高脂血症,冠心病患者建议看看最近一些病友来咨询一种新型的降脂药-PCSK9拮抗剂,他们听说打了这种降脂针可以不用再吃降脂药,而且降脂效果特别好,副作用也小,今天就跟大家科普一下PCSK9拮抗剂。 在讲PCSK9拮抗剂之前我们要强调一下降脂治疗的重要性,现代社会有很多人患有动脉粥样硬化性疾病,在我们心脏领域最常见的动脉硬化性疾病就是冠心病,它的发病机制主要是由于我们血液中的坏胆固醇(低密度脂蛋白胆固醇)含量太高,从而沉积在血管壁,先是形成脂质斑块,脂质斑块越来越大从而造成血管的狭窄,严重者斑块破裂造成血栓形成,最终导致冠状动脉完全闭塞从而引起心肌梗死。因此在冠心病的治疗方面,降脂治疗(主要是降低低密度脂蛋白胆固醇)是一个非常重要的环节,只有降低了低密度脂蛋白胆固醇,才能减少冠心病的发生。但是目前常用的降脂药(如他汀和依折麦布)降低低密度脂蛋白胆固醇的幅度最大幅度只能达到50-60%,无法使一些血脂水平特别高的人群血脂达标,因此对于这些人群我们需要有更强有力的手段来降低其胆固醇水平。 PCSK9是一种肝脏分泌的蛋白酶,其中文全称是前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9,它可以降低我们体内的低密度脂蛋白受体(LDLR)水平。我们体内的坏胆固醇主要是通过LDLR清除,如果PCSK9水平越高,LDLR水平就会越低,我们体内的坏胆固醇则会越来越多,通过降低PCSK9水平来降低胆固醇水平就成为了一个新的治疗思路。通过不断研究探索,科学家们研制出了PCSK9拮抗剂,它可以拮抗PCSK9的作用,从而降低体内胆固醇的水平。这种药与以往的降脂药物不同,它是一种生物制剂(他汀、依折麦布等都属于化学合成药物),对制药工艺要求更高,目前我国市场上能买到的只有美国安进公司和法国赛诺菲公司的两种PCSK9拮抗剂,在许多大医院都可以买到(阜外医院、协和医院等)。其使用方法类似于皮下注射胰岛素(胰岛素也是生物制剂,许多生物制剂都是皮下注射的方式),每2周注射一针(性价比更高)或者每月单次注射3针(方便但价格更贵),可以使低密度脂蛋白胆固醇降低60%,如果与他汀及依折麦布联用可以降低85%左右。在安全性方面,目前的研究并没有发现严重的不良反应,主要是注射部位的疼痛。个人认为它主要的缺点就是太贵,而且没有纳入医保,但是对于一些服用常规降脂药物降脂效果不明显的患者(主要是家族性高胆固醇血症患者)来说确实多了一种选择;另外给一些血脂水平虽然达标但是反复发生心血管事件的人群也带来了进一步降低胆固醇的希望。 最后要提醒朋友们的是,PCSK9拮抗剂虽然比我们常用的降脂药物更加强效,但没有必要高射炮打蚊子,对于大多数的患者,常规的降脂治疗配合饮食及运动完全可以使我们的血脂达到一个理想的水平,完全不用考虑使用PCSK9拮抗剂。只用对于使用了常规的降脂药物,血脂水平仍然没有达标的人群,才是使用PCSK9拮抗剂的适应证。
最近在门诊碰到几个高脂血症的患者,向我咨询“洗血”疗法,仔细一问,是某些美容院及医疗机构向其推荐,费用动辄几万块钱,疗效说的神乎其神,包治百病,可以治疗高血压、高血脂、冠心病、美容养颜、甚至对肿瘤都有奇效。几位患者朋友问我靠不靠谱,我详细询问了一下,才了解到其实所谓的“洗血”疗法就是在临床上常用的血脂净化治疗,我们常用来治疗难治性高胆固醇血症,特别是家族性高胆固醇血症,其疗效主要是降低体内胆固醇水平,从而降低心脑血管疾病的发生,在德国及日本已经广泛使用治疗难治性的家族性高胆固醇血症,只是目前在国内应用尚未普遍,公众对其并不了解,疗效也不像某些医疗机构说的这么神奇,今天和大家科普一下,也希望大家不要被人“忽悠”。 讲血脂净化之前先介绍一下血液净化的概念,血液净化(apheresis)一词来源于希腊语,原意为“分离”,是指将血液从体内引出,清除其中的致病物质后再回输体内的一种治疗方法,肾衰患者采用的透析治疗也属于血液净化的一种。我们心血管领域有一种疾病叫做家族性高胆固醇血症(FH),是由于遗传因素造成胆固醇水平显著升高(这个疾病以后会和大家介绍),许多FH的患者对降脂药物反应不好,往往年轻时就出现动脉粥样硬化,在临床上曾经见过8岁儿童患心肌梗死。对于这类患者来说,其致病物质为致动脉粥样硬化的低密度脂蛋白胆固醇颗粒(所谓的坏胆固醇),因此这种治疗方法又称为血脂净化,它是一种将含有载脂蛋白B(apoB)成分的脂蛋白【如低密度脂蛋白,极低密度脂蛋白等】从患者血浆中选择性清除的血液净化方法。对患者使用血液净化方法的最早报道见于1975年,Thompso等将FH患者的血液通过离心的方法分为血浆与血细胞成分,接着将含有高浓度脂质成分的血浆去除,然后补充新鲜冰冻血浆,同时将分离出的血细胞成分回输体内。这种方法对去除低密度脂蛋白有效,能使血浆胆固醇降低50-65%,但其缺点是不仅去除低密度脂蛋白胆固醇,也将血浆中高密度脂蛋白胆固醇等其它有益成分也去除,于是在1976年,Lupien等首次报道了一种特殊的血液净化方法,它使用肝素琼脂糖珠吸附的方法选择性的清除低密度脂蛋白,并减少了高密度脂蛋白的丢失。随着科学技术的不断发展,高选择性清除含有apoB脂蛋白的血液净化方法不断出现。对于FH患者,目前临床上常用的血液净化方法主要有四种:阴离子吸附柱法,肝素介导沉淀法,双重滤过血浆置换法(DFPP)和免疫吸附法。国内目前常用DFPP的方法治疗FH。 DFPP是从单膜血浆置换(plasma exchange,PE)发展而来,PE疗法需要使用新鲜冰冻血浆,为了替换所有血浆成分,除了需要大量血液制品以外,还要留意过敏反应和病毒感染。为了改善这些不足,DFPP将血浆分为两部处理,首先将全血通过血浆分离器(一级膜)分离出血细胞成分和血浆成分,分离出来的血浆成分再通过血浆成分分离器(二级膜)将过多的低密度脂蛋白与其它血浆成分(如白蛋白等)分离,最后从一级膜分离出的血细胞成分,以及从二级膜分离出的其它血浆成分回输至体内,达到清除体内过多低密度脂蛋白胆固醇的目的。其原理是由于二级滤过膜的孔径大小只能通过1000000Da的颗粒,而低密度脂蛋白颗粒较大,平均为2300000Da,无法通过二级膜从而被清除。使用这种方法的优势是无需补充置换液,减少了过敏反应及感染的机率。其实说白了就是利用不同物质颗粒大小的不同,通过滤过膜的孔径将有害物质清除,有点类似于我们家里用来筛东西的“筛子”。 随着科学技术水平的进步,血脂净化装置的效果日益得到改善,目前资料显示它可以降低低密度脂蛋白胆固醇50-80%。在接受一次血脂净化治疗后,几天内低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平会显著升高,一周后水平缓慢升高,通常在2周后其水平恢复到之前水平,因此至少2周接受1次血脂净化治疗才能疗效。另外在接受净化治疗的同时,应保持最大耐受剂量的降脂药物治疗,并根据患者的症状、血脂水平及其它指标等来调整净化的频率。血脂净化疗法已被证实是治疗FH的有效方法,有助于延缓动脉粥样硬化的形成和发展,在欧美、日本等一些发达国家,血液净化疗法已经成为治疗FH的一种常规方法并已纳入医保。但在我国并未普遍开展,单次治疗费用在国内约为6000元人民币(但也比某些医疗机构宣传的几万元便宜许多),故此临床应用时应考虑其效价比。需要注意的是血液净化疗法治疗FH并不能一劳永逸,其降低LDL的疗效只有每月进行2-3次方可维持。 但血脂净化治疗并不是人人都适用,对于绝大多数高脂血症患者,药物治疗完全可以满足其疗效,而且血脂净化需要穿刺静脉,存在一定痛苦及风险。血脂净化只适用于对药物反应不好的FH患者,这里简单的介绍一下美国FDA的标准,FDA推荐接受血脂净化治疗的FH患者的适应征为:经过饮食控制和最大药物治疗后,(1)纯合子FH患者,LDL-C>500mg/dl;(2)不伴有冠心病的杂合子FH患者,LDL-C>300mg/dl;(3)合并有冠心病的杂合子FH患者,LDL-C>200mg/dl。 相信通过上面的介绍大家应该对血脂净化有了初步的了解,它是临床上用来降低难治性FH患者的一种有效治疗手段,主要用来降低低密度脂蛋白胆固醇,对于绝大部分高脂血症患者不必要也不值得使用,没有某些医疗机构宣传的那么神奇,而且要长期使用才能维持疗效,单次费用约6000元。
许多冠心病患者都采用支架治疗冠状动脉狭窄,今天就跟大家聊一聊支架的前世今生。 冠心病是心脏的冠状动脉狭窄造成的心肌缺血,严重者可以造成心肌梗死甚至死亡。1958年,索恩斯(Sones)在进行主动脉造影时,无意中将导管插入到冠状动脉,成为了人类历史上第一次冠状动脉造影。在支架诞生之前,医生多采用药物来治疗冠心病,效果不理想。随着外科手术的进步,又出现了冠状动脉搭桥手术,大大改善了冠心病患者的预后,但搭桥手术需要开胸,患者创伤较大,恢复时间也较长,有些患者不愿意接受。 1977年,Gruentzig医生采用球囊导管为一位前降支狭窄的患者实施了世界上第一例经皮冠脉成形术(即PTCA手术),开创了冠心病治疗的新纪元。从此以后,许多需要开胸进行搭桥手术的患者,可以通过这种微创的方法,获得相似的疗效。不过,单纯球囊扩张后产生的血管夹层、血栓及再狭窄,一直是困扰心脏介入医生的难题。 从20世纪80年代初起,通过植入支架来改善PTCA疗效的努力一直没有中断过。1986年3月28日,Jacques Puel医生在法国进行了首例经皮冠脉支架植入术。但是由于早期抗血小板药物使用经验的不足,支架植入后血栓形成的风险很高。直到第一例冠脉支架术后快10年,人们才通过使用双联抗血小板药物将降低了支架内血栓的风险。1993年,美国食品和药品管理局(FDA)批准Gianturco-Roubin支架用于PTCA术中急性血管闭塞或严重夹层的紧急救治。1994年,Palmaz-Schatz支架被批准用于预防冠脉支架植入后的血管再狭窄。 早期的支架是裸支架,也就是支架表面不含抗血管增生的药物,其材质一般是不锈钢或者合金,虽然植入后的支撑作用解决了血管回缩的问题,但支架后会引起内膜增生,金属裸支架植入部位的血管再狭窄率在20-30%。为了解决这个问题,药物涂层支架(也叫药物洗脱支架)在21世纪初应运而生。药物支架在保留金属裸支架对血管支撑作用的同时,可以向血管壁释放抗内膜增生药物,以防止血管再狭窄。药物支架除了含有金属支架结构外,还包括了支架表面的聚合物,以及聚合物中所含有的抗增生药物(如雷帕霉素、紫杉醇及其衍生物等)。相比传统的金属裸支架,药物支架可以大大降低支架内再狭窄的概率。目前药物支架已经基本上取代了金属裸支架,在临床上广泛应用。随着科学的发展,药物支架上所载的药物也有了长足的进步,较之前的药物其疗效及安全性也更好。 但药物支架的金属结构不能完全被机体吸收,形成血管壁的“异物”,因此,研发“可吸收支架”成为支架发展史上的又一次革新。这种支架采用在体内能被降解的材料(如聚合乳酸,铁等)制成,可以被完全降解,使血管恢复的正常结构和功能。 由于可吸收支架的支撑能力和金属支架相比还有差距,其性能及安全性还未得到完全证实,目前还不能完全替代药物支架,但相信在不久的将来,可吸收支架将为更多冠心病患者带来福音。