温州医科大学附属第一医院疼痛科科普号

一个月前，市民李女士（化名）的右前臂在工作中不幸被机器卷入，当即疼痛昏迷。送到医院时，由于李女士的右前臂组织受到毁灭性损伤，立即对其实施了右前臂截肢术。但是截肢术后没多久，李女士的前臂疼痛并未减轻，反而愈发剧烈。挤压、撕拧、刀割、烧灼，撕心裂肺般的疼痛让李女士夜不能寐、心力交瘁，她甚至能清晰感觉到具体手指的剧烈疼痛。已经不存在的肢体怎么还会疼痛呢？我院疼痛科团队根据患者的病史、疼痛发作频率、性质和程度等情况，判断李女士得了“幻肢痛”。“幻肢痛”是截肢后最常见的并发症之一，患者会主观感知到已经被截除的肢体仍存在，包括肢体的形状、位置及相应的冷热和触感，并感受到不同性质和程度的疼痛。这类疾病的发生率为50-80%，通常发生在截肢后数月甚至数年，且多发生在残肢远端，往往在夜间安静时发作剧烈。疼痛科副主任（主持）林海，医师金元、张磊多次就李女士的病情组织多学科会诊讨论，并为患者制定了一系列综合诊疗方案。在调整药物治疗的基础上，经过完善的术前准备，团队成功为该患者开展了超声引导下周围神经调控术。同时，团队邀请我院康复科团队采用当前国际流行的“镜像疗法”，对患者开展积极的康复治疗。治疗期间，林海每次查房时都会耐心询问李女士病情，科室医护人员也格外关心李女士，常陪她聊天说话，以打消她内心的不安与烦躁。住院期间，李女士的疼痛不仅得到了极大的缓解，还感受到了家一般的温暖：“这些医生护士都像家人一样关心我，现在我的疼痛消失了，睡觉也踏实了。” 经过一周的治疗，李女士顺利出院。再经过一段时间的药物治疗和康复治疗，李女士就可以彻底摆脱“幻肢痛”的困扰，残缺的肢体将不再“哭泣”。目前对幻肢痛的治疗主要是综合性治疗，包括药物治疗、心理行为治疗、神经阻滞与神经调控（如射频和脊髓电刺激）治疗、康复治疗、手术治疗等。 本例幻肢痛治疗的成功离不开我院疼痛相关团队的早发现、早诊断、早治疗，也标志着我院疼痛科在慢性神经病理性疼痛的诊疗方面又上了一个新台阶。  

老百姓都知道腰椎间盘突出症的要么吃药，针灸，牵引，物理治疗等保守治疗，要么外科开刀手术治疗，包括椎间孔镜治疗。其实对于有些特定的腰椎间盘突出症，正规保守治疗无效，患者又不愿意手术治疗。其实还有一种方法，如果适应症选择恰当，也是接近椎间盘突出非常好的方式，那就是疼痛科采用CT引导下椎间盘靶点射频或是低温等离子射频消融术。我们自2017年开展这项技术以来，已为数百位患者解决疼痛问题，总体效果不错。今天患者男性，46岁，腰痛7月，伴左下肢疼痛2月。其实该患者手术适应症是有的，当我们和患者沟通时，患者表示手术不能接受，希望尝试用我们的方法试一下，如果效果不好在手术。我们根据临床表现，和患者影像学资料：突出虽然较大，但是基底较宽大，突出部位局限，整体张力较高，可以尝试使用靶点射频臭氧消融（内），结合安全三角入路盘内低温等离子消融（外）。

很多人在不知觉中患上颈椎病，病情又在不知不觉中加重，严重影响工作生活。 当颈椎病进展时，可能会损害神经组织，严重的甚至有瘫痪的风险。所以患上了颈椎病，一定要积极控制病情。 一、记住这3点，能避免颈椎病加重。 1 哪些症状提示有颈椎病？ 颈椎病分为神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型、混合型，不同类型的颈椎病症状也有差别，综合来讲，除了常见的颈肩背部疼痛，还有一些症状或许并不会让人一下联想到颈椎病，比如上肢的放射性疼痛或麻木、头晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、视物模糊、猝倒、上肢发凉、腹泻、心慌、胸闷、行走不稳、双足踏棉感、胸腹部束带感、步态笨拙、难以跨越障碍物、持物不稳并容易脱落等等，个别人可能还会有咽部异物感或者噎嗝感。 2 颈椎为什么容易发生疾病？ 1）退行性变： 退行性变指随着年龄的增长，人体各部位会出现轻重不同的老化、衰退。颈椎退行性改变是颈椎病发病的主要原因，其中椎间盘的退变尤为重要，是颈椎诸结构退变的首发因素，并由此演变出一系列颈椎病的病理解剖及病理生理改变。 2）特殊的生理结构： 颈椎的结构非常复杂，外有皮肤肌肉，内有韧带、骨与关节突关节；关节进一步由关节囊、滑膜、关节软骨等构成，椎间盘位于骨与骨之间，与后方的关节突关节协同起到椎间关节的作用，形成运动单位。这其中任何一个部位出现问题都有可能影响颈椎的稳定性。稳定性丧失是导致颈椎问题的关键。 3.易导致颈椎受伤的行为： 1）不良的生活方式：长时间低头看书、看手机是导致颈椎病的重要原因。头部重量是很大的，在低头的时候，颈椎前屈度发生变化，使得颈椎部受到的压力过大，同时颈椎就像一个吊车，后方肌肉就是绳索，如果长期低头，后方肌肉也不免会出现劳损，久而久之，颈椎病就出现了。 2）急刹车也会导致颈椎损伤：车内的人遭遇急刹车时，由于汽车行驶的惯性，人的脖子会先前屈后弹回，犹如鞭子挥动时的反应，此时颈椎内包裹的脊髓很容易受到牵张挤压受伤，医学上称为颈椎挥鞭损伤。损伤轻者出现头晕、头痛、颈部不适等相关症状，而重者则可能导致四肢瘫痪。 二、得了颈椎病，如何控制不加重？ 从上文中我们知道了导致颈椎病的原因，其中退行性变是我们无法阻止的，但是另外两点，我们在生活中完全可以进行有效控制，即增强颈椎的稳定性、杜绝不利于颈椎健康的行为。 1.增强颈椎稳定性 1)缩下巴：平视前方，颈肩放松。缓慢且平稳地向后移动头部，直到不能再向后为止。当头部向后移动到最大幅度后，双手放在下巴上，辅助头部慢慢地向后推。维持3-5秒后放松。每天3?4组，每组6?8次，组间休息10秒。 2）抱头后伸：双手抱头，手指交叉，双肘张开。稍低头，用力抬头，两手向前用力，与头对抗，维持3-5秒钟后放松。每天3~4组，毎组6~8次，组间休息10秒。 3）颈部侧弯：面向前，指尖放于耳侧，头向肩部倾斜，同时用手施加阻力，维持3-5秒后慢慢回复到正中位。每天3~4组，毎组6~8次，组间休息10秒。 4）颈部前屈：面向前，指尖放于额部，头向前曲，同时用手施加阻力，维持3-5秒后慢慢抬头面向前方。每天3~4组，毎组6~8次，组间休息10秒。 5）旋转：头向前，指尖放于颞部，转头看肩，同时用手施加阻力，维持3-5秒后转回。每天3~4组，毎组6~8次，组间休息10秒。 2.避免伤颈行为 养成良好的坐立姿势，减少长期低头的时间，如看手机可放在与视线相平行的方向。在工作中每45分钟到一个小时，活动放松5分钟。此外，注意减少颈部受凉、尽量不趴在胳膊上午睡等。 驾车时除要保持头脑清醒、时刻注意路况，且不论开车还是乘车都要紧系安全带外，最好在颈部放置头枕，预防颈椎挥鞭损伤。

一只腿的皮温测得33.5℃，另一只腿冰的连体温枪都测不出来。十个月前的一次轻微骨折也许是这位大姐噩梦的开始。几个月过去了，下肢疼痛依然没有缓解，各种仪器设备检查都没有发现特殊异常，很多医生告诉她骨折愈合没有问题，而这大姐却觉得脚越来越越痛，越来越冰。也许在疼痛科她能够找到答案，而她可能面临较漫长的复健之路。患者究竟是什么毛病呢？其实啊这种病叫复杂性区域性疼痛综合征。复杂性局部痛综合征（CRPS）指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。正常人群发生复杂性局部痛综合征（CRPS）极小;创伤后发生复杂性区域性痛综合征（CRPS）的患者，各家报道不一，一般在4%～8%。神经损伤后较其他组织损伤更易发生烧灼痛(CRPSⅡ型)，发病率为1%～15%，这依神经损伤程度而定;有观察显示，神经损伤患者中有20%出现短暂的烧灼痛症状，12天后仍有2%症状持续;另有报道显示，有臂丛、正中、尺、坐骨及胫神经损伤者，8.2%的患者有持久的Ⅱ型症状。在分布上，成年人趋向于上肢，而Ⅱ型病变2/3位于上肢;儿童患者出现复杂性局部痛综合征（CRPS）几率较低;年龄上以40～60岁之间居多;男女发病率一般认为女性居多，这可能与心理状态有关。患者表现1.疼痛：大多数病人因机械性、温热性、精神性、情感性刺激而诱发，此类疼痛包括自发痛、痛觉超敏及痛觉过敏等神经源性疼痛。有的病例在损伤后3～6个月甚至更久，仍可表现有顽固性疼痛，并向周围扩散2.营养障碍：在损伤部位及其周围组织，往往伴随有血管运动神经功能的障碍，出现浮肿。有时尽管浮肿并不明显，但常常主诉有肿胀感。皮肤开始发汗，多表现为湿润、潮红。皮肤温度可高可低不定，后期皮温呈下降趋势，表现为缺血性变化。随着疾病的进行性发展，毛发、指甲的生长速度由加快转为减慢，并逐渐出现皮肤菲薄、指甲卷曲失去光泽3.运动功能：早期即可出现握力下降和精巧运动功能降低。由于运动范围的减小，肌肉废用性萎缩而致关节变得僵硬。患者常在病程6个月以后，因皮下组织萎缩，皮肤变薄光亮，受影响的皮肤出汗增加或减少。若肌筋膜肥厚,还可导致关节挛缩、骨质疏松。X线检查可有骨质疏松表现。治疗方法：复杂性局部痛综合征（CRPS）治疗一旦被诊断，应尽可能地及早寻求减轻疼痛的方法，同时积极开展康复治疗。1.预防性治疗：受伤早期对创面的完善处理和充分的镇痛是很重要的。即把疼痛完善地控制在急性期，阻止其向慢性化方向发展，同时结合精神方面的治疗，一般认为可取得较好的疗效。2.经皮电刺激(TENS)：经皮电刺激是通过激活内源性阿片肽而镇痛，也可刺激疼痛部位的粗纤维神经，改变传入中枢神经系统的感觉冲动，达到减轻疼痛的目的。3.药物治疗：①抗忧郁药：常用的有阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等三(四)环类抗忧郁药。②抗痉挛药：代表性的药物有卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠，对神经电击样的疼痛有效。国外应用较为广泛的是加巴喷丁，可明显缓解糖尿病或带状疱疹引起的神经痛。③非甾体类消炎镇痛药、神经妥乐平、前列腺素制剂、激素、吗啡类药物等。4.神经阻滞治疗：以交感神经阻滞为主。常用的神经阻滞有：SGB、胸交感神经阻滞、腰交感神经阻滞、静脉内局部神经阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞。临床上所行的交感神经阻滞，主要通过阻断其介导的疼痛，扩张其支配区域的血管等来发挥作用。5.当局麻药阻滞后，疼痛症状未见改善或只是临时改善时，要考虑使用神经破坏性药物，进行神经毁损术或交感神经切除术。6.以上治疗无效时，可考虑镇痛起搏器或蛛网膜下腔镇痛泵植入术。

周围性面瘫又称Bell麻痹或面神经炎是一种临床常见病、多发病。为面神经茎乳突孔段的非特异性炎症致使患侧表情肌瘫痪，表现为患侧额纹消失，不能皱眉，眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅或消失，不能鼓腮或吹口哨，口角下垂并向健侧歪斜。部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏等症。目前，主要治疗方法为激素，抗病毒，神经营养等药物治疗，以及高压氧，康复治疗，中医针灸、手术等治疗手段，均有不同疗效，但都存在不足。少部分患者留有一定的后遗症导致患者面部美观受损，严重者对患者的日常工作和生活造成影响。因此，寻找一种安全简便快速的治疗方法显得尤为重要。温州医科大学附属第一医院疼痛科2018年始对周围性面瘫实施CT引导茎突孔面神经干脉冲射频治疗，已经为多位周围性面瘫患者治疗，取得满意效果。

带状疱疹性是皮肤性疾病，但往往伴有疼痛，叫带状疱疹性神经痛，对于老年人以及高危人群如肿瘤，糖尿病，肾病、免疫抑制剂使用患者，极易演变为带状疱疹后遗神经痛。这种神经痛是灾难性的，给患者、家庭及社会带来巨大沉重负担，患者苦不堪言。在此，我们正告患者，不要轻视带状疱疹性神经痛，不要忍，也不要胡乱用药，尤其是相信所谓祖传偏方草药，延误病情。带状疱疹性神经痛，重在早期诊断，尽早来疼痛科行神经调制介入治疗，尽早控制疼痛，避免疼痛慢性化。重要的事情说三次，疼痛科有处理带状疱疹性神经痛独特的治疗技术，尽早处理，尽早治愈，降低带状疱疹后遗神经痛的发生！越早治疗越简单，越迟治疗越棘手很重要！

骶髂关节炎是产生腰痛的原因之一，其约占腰痛来源的5%-10%。虽说骶髂关节炎在腰痛中的发病率相对较低，临床症状与常见的腰椎小关节综合症和椎间盘源性腰痛很相似，因此它常常被人们所忽略。骶髂关节顾名思义是连接骶骨和髂骨之间的关节，该关节活动度较小，但其承受了全部上半身的重量，因此也比较容易产生退行性变。红色区域为骶髂关节▍临床表现骶髂关节炎所致腰痛常位于腰臀部，呈持续性痛，有时疼痛会向大腿后侧放射，但不超过膝关节。臀周肌肉会有肌痉挛表现。疼痛常常在举重物的时候加重，这种体位会增加骶髂关节的压力。▍X线、CT对诊断是否有价值？人们在做X线或CT时可能会看到“骶髂关节退行性变”这样的诊断，而“骶髂关节退行性变”就是“骶髂关节炎”吗？答案是否定的。研究显示约有65%的骶髂关节退行性变患者并没有腰痛等相关症状，这就意味着X线或CT诊断的骶髂关节退行性变不能确定就是骶髂关节炎。骶髂关节退行性病变▍如何准确诊断？目前明确骶髂关节炎最准确的方法：骶髂关节内注射。也就是在骶髂关节内注射局麻药，如果疼痛缓解，就可以明确骶髂关节是腰痛产生的原因。骶髂关节注射术▍治疗方法冷敷、热敷、休息骶髂关节炎的起始治疗可以从冷敷开始，每次冷敷15-20分钟，减轻局部炎症，此时应注意减少运动。根据疼痛的程度，冷敷疗法可以持续2天至2周时间，当疼痛减轻局部炎症消退后，可逐步增加运动，并配合局部热敷，但应注意在急性疼痛发作期或疼痛非常剧烈时不要热敷。口服药物针对骶髂关节炎没有特异性药物，在疼痛影响生活时可以口服布洛芬等止痛药物。骶髂关节注射和射频术前面诊断中提到过骶髂关节注射，骶髂关节注射也同时具有治疗意义，在注射液中加入少量激素可消除关节内炎症。关节内注射可以帮助患者早日开始活动和腰腿肌肉锻炼。因此骶髂关节注射术是该病的首选治疗方式。另外，如果患者想获得相对长期的疗效，在诊断明确的情况下，可以选择骶髂关节射频术。以上内容来自网络。

今天晚上两位周围性面瘫患者接受了我们CT引导下面神经脉冲射频。一位是60岁的张大爷，突发嘴角歪斜，闭眼不全5天，诊断周围性面瘫。另一位是30多岁的小王姑娘，因为劳累过度出现耳部疱疹伴周围性面瘫又称亨特综合征。我们采用CT引导下面神经脉冲射频，将射频针尖在CT引导下精准抵达茎突孔面神经管开口部位，通过脉冲射频产生脉冲电场对神经元产生调制作用，同时对神经进行脉冲刺激，从而达到镇痛和消除神经水肿作用，从而大大促进面神经修复，缩短面瘫恢复病程。该技术在CT引导下操作，便捷安全，精准有效，除了一个穿刺针眼，没有任何手术疤痕，因此，是一种治疗周围性面瘫促进康复非常有用的技术，我科林海团队采用该技术已经为近百位周围性面瘫患者提供治疗服务，为国内最早开展该项技术的单位之一（2019年开始开展）。CT引导下面神经射频除了对治疗周围性面瘫有效外，对带状疱疹引起的亨特综合征及面肌痉挛均有效。

紧张性头痛又称为肌收缩性头痛，是一种最为常见的原发性头痛，约占头痛患者的70%～80%。表现为头部的紧束、受压或钝痛感，更典型的是具有束带感。作为一过性障碍，紧张性头痛多与日常生活中的应激有关，但如持续存在，则可能是焦虑症或抑郁症的特征性症状之一。病因紧张性头痛是由于头部与颈部肌肉持久的收缩所致，而引起这种收缩的原因有：①作为焦虑或抑郁伴随精神紧张的结果；②作为其他原因的头痛或身体其他部位疼痛的一种继发症状；③由于头、颈、肩胛带姿势不良所致。临床表现本病多见于青、中年，儿童也可患病，女性略多见。病初症状较轻，以后渐渐加重。紧张型头痛的临床特征是头痛部位不定，头部呈钝痛，无搏动性，头痛位于顶，颞，额及枕部，有时上述几个部位均有疼痛，头痛程度属轻度或中度，不因体力活动而加重，常诉头顶重压发紧或头部带样箍紧感，另在枕颈部发紧僵硬，转颈时尤为明显，无畏光或畏声症状，少数患者伴有轻度烦躁或情绪低落，许多患者还伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。查体包括神经系统检查无阳性体征，颅周肌肉如颈枕部肌肉，头顶部及肩上部肌肉常有压痛，有时轻轻按揉，患者感到轻松舒适，脑部CT或MRI（磁共振成像）应无异常，不伴有高血压及明显的耳鼻咽喉等疾病。检查1.脑电图、肌电图检查。2.眼科特殊检查。3.放射性核素（同位素）检查、X线检查、核磁共振（MRI）检查、CT检查。诊断根据患者的临床表现，排除颅颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症等疾病后，通常可以确诊。鉴别诊断1.偏头痛属血管性头痛常见于中青年和儿童，头痛位于单侧颞额的眶部，呈搏动性跳痛，常伴恶心及呕吐，为发作性头痛。头痛前可先有视觉障碍如视物模糊视野，视物有盲点或偏盲等先兆，也可无任何先兆，即开始偏头痛一般历时数小时或数天而缓解，极少数患者呈偏头痛持续状态。少数患者偏头痛可能和紧张型头痛同时存在，以致两者难以区分。2.丛集性头痛属血管性疾病，和下丘脑功能障碍有关。头痛位于单侧颞额的眶部，重者波及整个头部，头痛发作呈密集性，剧烈且无先兆。头痛发作迅速并可突然停止，发作时伴结膜充血，流泪，流涕，及多汗。少数出现上睑下垂，每天发作数次，并可在睡眠中发作，每次发作历时数十分钟至数小时，并可连续数天至数周。但缓解期可长达数月至数年之久，经对患者详细询问病史和发作观察不难与紧张型头痛鉴别。3.三叉神经痛是面部三叉神经分布区的发作性短暂剧痛。每次疼痛仅数秒钟，每天发作数次至数十次。疼痛如刀割，烧灼或针刺样。常因洗脸、刷牙、说话、咀嚼而诱发。患者常可指出诱发疼痛的位置，称为“扳机点”。本病好发于中老年人，以三叉神经第2，3支受累较多。4.颅内占位性疾病引起的头痛此类疾病包括颅内肿瘤，颅内转移癌，脑脓肿及脑寄生虫病等症。此类头痛系由于颅内压增高所致。随病程进展常伴有喷射性呕吐和眼底水肿，但早期可被误诊为紧张型头痛。对病程较短的头痛患者，除应注意眼底改变外，还应进行仔细的神经系统检查。如发现病理反射等体征出现，常提示并非紧张型头痛。而应及时采用脑CT或MRI等检查以助鉴别。5.颅内慢性感染引起的头痛此类疾病包括结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、猪囊尾蚴病（囊虫病）性脑膜炎及梅毒性脑膜炎等。这些脑膜炎均以头痛为早期症状，一般皆伴有发热，但部分不典型患者，初期只有低热，而且脑膜刺激征阴性颇易被误诊为紧张型头痛。6.自身免疫性脑膜脑炎引起的头痛此类疾病包括贝赫切特综合征、Vogt-小柳-原田综合征及中枢神经系统结节病。这些疾病累及脑膜或脑主质时可引起炎性反应而出现头痛，且不一定伴有发热。故易被误诊为紧张型头痛。7.颅内压力异常所致的头痛此类疾病包括颅内低压综合征、良性颅内高压症及正常颅压脑积水。此类患者均以头痛为主，酷似紧张型头痛。此类疾病可通过腰椎穿刺测量颅压以及脑CT检查以兹鉴别。治疗1.药物治疗由于紧张型头痛的发病机制并不清楚，所以在药物选择上多采用温和的非麻醉性止痛药，借以减轻症状，其中主要是非甾体类抗炎药物（NSAIDs）。其他药物包括适量的肌松弛药和轻型的镇静药，抗抑郁药也常根据病情应用。一般多以口服方式给药，并且短期应用，以免引起药物的毒副作用。本病的许多治疗药物与偏头痛用药相同。急性发作期用对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药，麦角胺或二氢麦角胺等亦有效。对于频发性和慢性紧张型头痛，应采用预防性治疗，可选用三环类抗抑郁药如阿米替林、多塞平，或选择性5-羟色胺重摄取抑制剂如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、巴氯芬等。伴失眠者可给予苯二氮卓类药如地西泮口服。紧张性头痛使用止痛药物需要遵循原则：①在头痛的初期足量使用。②对每月发作少于15天的偶发性紧张型头痛和频发性紧张型头痛可在头痛发作时酌情使用止痛药物。对每月发作大于15天的慢性紧张型头痛不建议使用止痛药物，而用预防性药物替代。2.非药物治疗物理疗法可使紧张性头痛得到改善。有学者采用的治疗方案包括四部分：（1）训练坐位、站立、睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势。（2）在家中练习改善头部位置和俯卧位练习，加强颈后部肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋。（3）在背和肩部进行中至深部按摩2分钟。（4）被动伸展斜角肌、斜方肌上部、提肩肌和胸肌5分钟。预后与偏头痛类似，常可反复发作持续多年，一般预后良好。