仁济医院儿科科普号

儿童过敏性鼻炎和哮喘其实是同一气道内的过敏性疾病，二者密切相关。目前超过80％的哮喘患儿同时患有过敏性鼻炎，而在普通人群里大约只有15％左右，过敏性鼻炎患儿中伴有支气管哮喘的有38％，而在普通人群中只有2％～5％。过敏性鼻炎是哮喘的高危因素，鼻炎可以加重哮喘的发作，使哮喘的风险增加三倍，可使哮喘患儿入院的风险增加50％。如能在发病早期对过敏性鼻炎采取有效的防治措施，则可以改善共存的哮喘，减少哮喘的反复，甚至可以避免哮喘的发作。 近年来国际上针对上述情况提出了过敏性鼻炎-哮喘综合征的医学诊断名称，它就是指同时发生的临床或亚临床的上呼吸道过敏（过敏性鼻炎）和下呼吸道过敏性喘息（哮喘）。由于鼻腔和支气管在解剖结构和生理功能上的连续性决定了过敏性鼻炎与哮喘病的关系，因此过敏性鼻炎-哮喘综合征患儿的上、下呼吸道的免疫学和病理学改变分别表现为在鼻黏膜和支气管黏膜的过敏性炎症。这种过敏性炎症在发病诱因、遗传学改变以及机体免疫功能异常和发病机制等方面均非常相似，由此早有学者提出了“联合呼吸道”、“过敏性鼻、支气管炎”和“全气道炎症综合征”等概念，认为上下呼吸道过敏性疾病需要联合诊断和联合治疗。 过敏性鼻炎和哮喘病均通常由相同过敏原所致，其发病机制均与Ⅰ型变态反应有关，病理学均是以呼吸道嗜酸性粒细胞增高为特征的过敏性炎症。过敏性鼻炎-哮喘综合征患儿对过敏原的易感性，是儿童哮喘病发病的主要因素，而体现过敏性哮喘病患儿童特应征的主要指标是体内的总IgE和特异性IgE水平增高。由于过敏性鼻炎-哮喘综合征在病因、免疫学和发病机制等方面均十分相似，因此两者的诊断手段和治疗方法有许多相似之处，借助过敏性鼻炎-哮喘综合症这一新的诊断名称对两病进行联合诊断和联合治疗，可同时提高两病的诊断准确率和减少药物的重复使用，从而大大减少了误诊率和提高了临床疗效。 儿童过敏性鼻炎-哮喘综合征患儿主要表现为上、下呼吸道的过敏症状，其中包括鼻痒、喷嚏频频、流清鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等症状，有的患儿还可以表现为揉鼻子和眼睛或挤眉弄眼，不断发清咽声。这些症状可突然发作，也可自行缓解或经治疗后较快消失。鼻部症状往往在早晨加剧，而哮喘往往在夜间加重。某些患儿往往还伴有过敏性结膜炎的症状如眼痒、流泪等。对于有这些症状的患儿，还需要通过血清学检测或过敏原皮肤点刺试验尽可能找到过敏原，针对有喘息或过敏性咳嗽患儿同时做鼻黏膜或支气管激发试验等，这些特异性免疫试验不仅为过敏性鼻炎-哮喘综合征患儿的诊断提供佐证，也可以对判断患儿的过敏原种类和对过敏原的过敏程度提供帮助，更可以为该综合征的防治瞳孔循证医学的依据。 关于过敏性鼻炎-哮喘综合征的诊断即是过敏性鼻炎和哮喘病的联合诊断,所有过敏性鼻炎和/或鼻窦炎患儿均应通过仔细询问病史、症状和体征来判断有无合并下呼吸道症状，怀疑者应进行气道反应性测定或支气管扩张试验来判断是否同时伴有哮喘。对于以哮喘为主要表现的患儿也应询问有无间歇或持续的鼻部症状，同时应进行窥鼻镜检查来判断有无过敏性鼻炎存在。对于这类病儿，除了上述检查明确儿童过敏性鼻炎-哮喘综合征的诊断外，还要注意同时检测肺炎支原体、衣原体等诱发或加重该综合征的病原体和有关的免疫学检查。儿童过敏性鼻炎-哮喘综合征一旦确诊就可以将过敏性鼻炎和哮喘病进行联合治疗，同时控制上、下呼吸道炎症，可借助特殊的口鼻两用雾化罐，采用经鼻吸入糖皮质激素同时进行上、下呼吸道的联合抗炎治疗。这样可使患者避免药物的重复使用，降低了吸入糖皮质激素的剂量和减少副作用，从而大大提高治疗指数，降低医疗费用。同时由于简化了治疗程序，提高了治疗的依从性。更为重要的是，通过联合治疗一个阶段后，可以仅仅通过控制过敏性鼻炎来预防哮喘的发作，使哮喘病的防治更为主动和简单。 在联合用药治疗中， 除了吸入糖皮质激素必须进行上、下呼吸道的联合抗炎治疗外，由于过敏性鼻炎-哮喘征为过敏性疾病，一旦确诊就应该尽早给予抗过敏药物。对于那些常规药物治疗无效的患儿可以进行脱敏治疗，这也是过敏性鼻炎-哮喘综合征的重要治疗方法之一，其疗效已经得到证实。临床上主要针对尘螨和各种花粉进行脱敏治疗。近年来，许多学者主张舌下脱敏治疗，由于舌下脱敏治疗避免了反复注射的麻烦和痛苦，特别适合儿童。 由于儿童过敏性鼻炎-哮喘综合征是一个慢性疾病，对于慢性病的预防显得特别重要。尤其冬季寒冷季节反复发作的患儿, 可以联合中西医结合的方案，其中的祛风散寒类中药具有良好的抗炎抗过敏作用，温阳益气类中药具有明显的调节机体免疫的作用。另外对该类综合征患儿的预防中要注意，重视耐寒锻炼: 试着从秋天开始就用冷水洗鼻，进入冬季仍需继续坚持，不失为一种简便易行的脱敏疗法，以提高对冷环境的适应能力。

儿童学习困难病因儿童学习困难病因目前研究认为与中枢神经系统结构异常、功能失调有关，不良教养方式是重要诱发因素。智商是人智力水平的比值，韦克斯勒认为智力就是学习能力，与学生学习成绩有很高的相关性。临床医生对大量学习困难儿童通过智商评定研究后发现：他们智商均在正常范围，但语言智商相对落后，语言表达、理解、概括及记忆、计算能力存在缺陷。语言智商和操作智商是智商主构，两者分布不均衡提示有脑功能失调存在。学习困难儿童智商结构不平衡者多，出现语言智商与操作智商分离现象，提示学习困难儿童不但有脑发育迟缓，且存在左右大脑半球功能失调。表现为脑部功能轻微障碍症状。Bannatyne依据韦氏智力量表，将智力结构分为言语理解、空间知觉、不分心三个因子，不分心因子主要反映儿童的长短时记忆力，注意力和数字推理和计算能力，学习困难儿童三个因子存在缺陷，特别是不分心因子，临床表现为注意力集中困难。智商单项量表中，学习困难儿童译码、算术、背数、理解量表分低下，而这些常被认为是原发性大脑皮质损害或基底节神经功能所致，学习困难儿童脑发育迟缓。单项学习技能障碍者多。如书写、计算、空间感知觉等障碍。综上所述，学习困难儿童智商及智商结构上有一定的缺陷，存在某种特殊学习技能障碍。临床诊治儿童学习成绩差时，应详细询问病史，拟诊为学习障碍儿童应常规进行WISC- CR和注意力测试，早期发现学习困难儿童智商结构缺陷，尽早有针对性地进行相关训练和行为干预。