福州市第二医院骨科科普号

这周一共完成5台脊柱内镜，每位患者手术时间1小时，术后就能下地活动，术后第二天出院，恢复满意。

老牛舐犊，父母都是疼孩子的。21岁的大学生通过短视频对脊柱内镜手术了解很多，愿意手术。但父亲还是很谨慎，犹豫了近2个月，从术前的担心、怀疑到术后的释怀、感恩，可见微创手术的优势。周五局麻手术，周六出院。

1.注意体位：术后患者需要选择硬板床休息，第1周要绝对卧床，并在可以忍耐的限度内做被动直腿抬高训练，以保障神经根不受粘连。患者翻身不宜自行强力扭转翻转，以保证腰部筋膜、肌肉、韧带愈合良好，头部与下身同时转动。病人出院时如需远途乘车返回的，最好取平卧位，可起到缓冲手术部位受颠簸震荡的外力作用，且必须用腰围保护。（如果为小轿车，可副驾放倒或在后排屈髋屈膝并将小腿放在家属大腿上。如果坐火车，绝对坐卧铺）。术后半年搬东西时，物体要靠近身体，取下蹲屈髋屈膝姿势，术后一年内不能提举重物，防止腰部扭伤。2.适当休息：出院后应做到3个月内少弯腰，同时应正确使用腰围（腰围一定要在起床前戴好，卧床后摘除），而且要每天间断使用，睡觉时可取下，起床后，工作前适当活动腰部，以增加腰肌的协调和脊柱关节的灵活性。3.功能锻炼：术后3周起应加强腰背肌的功能锻炼（如下图），以防止腰背肌萎缩，力求锻炼成自身的“肌肉腰围”，一般为每天做3-4组，每组20-30次，每次做的时候频率不要求快，但要求每次都到位，并在最高点时停留瞬间，中间休息一下，不要一口气做完。恢复后（3个月后），腰围只用于久坐和弯腰负重时。 上腹肌 燕飞 下腹肌 拱桥4.预防感冒及便秘：增强身体抵抗力，预防感冒、咳嗽，尤其是要避免剧烈咳嗽、打喷嚏等，多吃粗纤维食物，适当活动，预防便秘至用力排便，因为上述的动作均可腹压，而导致椎间盘重新脱出而使手术失败。5.卧硬板床：在术后的4-6周仍应尽可能地卧床休息，但可以在腰围保护下下地吃饭和大小便，出院后仍应卧硬板床，3个月内尽可能多卧床，这样有利于术后康复。6.恢复工作时间：手术后，脑力劳动者2-3个月后即可逐渐恢复工作，体力劳动者则可在3-4个月后才能开始工作，而真正恢复体力劳动需要半年，工作应由轻到重，工作时间由短到长，避免做强烈的弯腰负重活动。感谢选择我院脊柱外科就诊治疗，我院骨科为国家级和省级双重点专科，为华东地区规模最大的骨科，拥有500多张床位，脊柱外科为其中重要组成专业，我院脊柱外科每年手术诊治病例数位全省之最，且以脊柱微创和畸形矫正手术为特长，拥有最先进和成熟的微创技术和设备。欢迎各位患友对我们的治疗工作满意，请上“百度”吴建军大夫个人网站发表您的就医经验或感谢信，这是对我们工作最大的褒奖，我们将非常乐意接受您胡鼓励和支持：亦可通过个人网站留言咨询或预约诊察。另告各位患友：出于生命本身的复杂性，医疗措施不可能与修理汽车一样简单，医护人员作为人，也是一个也可能发生错误个体，像任何人一样。人非机器，有时会劳累，有时会疏忽。无论是多么有经验的医生，都会在他一辈子行医中出现这样或者那样的错误，更何况您的疾病不是医生造成的。所以我只能保证我会尽最大努力去设法为您解决疾病，但我真的不能保证您完全满意，身体完全恢复到疾病之前的状态，甚至有加重的可能，因为我常常要冒着风险去挽救您本已经损坏的脊髓神经，感谢您务必理解配合，共同战胜疾病！详细内容请扫描二维码或登陆“好大夫”网站咨询（百度搜索：好大夫吴建军福州市第二医院）。您的主诊大夫：吴建军

1、腰椎内镜下微创术后的病人为什么要休息，康复治疗，功能锻炼？厦门大学附属福州第二医院骨科吴建军 腹部肌肉功能锻炼（图1） 背肌锻炼（图2） 术后第1天开始直腿抬高锻炼（图3） 拱桥（图4）因为镜下摘除髓核组织后，虽然神经症状解除了，但原先破裂的纤维环需要4-6周的时间修复。这段时间内: 1）患者需要多卧床休息，让纤维环在休息状态下才能获得恢复，术后3天内绝对卧床休息。 2）为避免腰背部萎缩，卧床1个月以后开始进行腰背肌功能锻炼（图1.2.4），使腰背肌力得到恢复，增加肌肉协调性，有助于增强脊柱稳定性。 3）为避免术后神经根粘连，建议术后第1天就开始行直腿抬高功能锻炼（图3），并坚持4周。 4）患者若要起身站立、坐位、大小便必须用腰围固定保护缓慢起身，时间1个月左右。5）患者卧床休息1个月以后，要在床上绑好护腰再起床，用3-5天时间训练起床，速度不可以太快。 6） 康复锻炼最好由康复医师指导，如果患者无法配合以上治疗，可能会引起后期腰部失稳，局部出血、疼痛、麻木等症状加重。所以患者不能认为术后无症状，病就好了，术后腰部要细心保护，才能不引起复发，巩固治疗效果。． 2、为什么有的患者术后下地症状立即解除，但2-3天后开始出现腰背部酸痛、腿麻等症状？ 原因是神经虽然解除压迫了，但神经局部炎症及血肿刺激在术后2-3天后会出现， 进而出现臀区、腿部麻木疼痛等症状，神经炎症消退较慢，须经过一段时间逐渐消除。 3、微创镜下手术会复发吗？ 微创镜下手术只是咬出突出物，消除神经压迫，并不能重建椎间盘，使椎间盘恢复完好无损，仅是修整，不是更换重建，所以有可能复发。即使开放性手术也会引起本节段或邻近节段复发，但开放手术后复发，医生会束手无策，而微创手术后复发，医生仍可以进行二次治疗。4、伤口缝线一针，是可吸收线，不需要拆线，自动掉落。回家后可每隔2-3天用创可贴更换敷料。5、出院时坐车绑护腰，平躺后排或放平前排副驾驶座。腰椎内镜下微创手术是目前国际最先进的镜下手术方式，2007年才进入中国，目前国内仅少数几家医院在开展此类手术，本人是华东地区第一个开展此手术的医生。感谢选择我院脊柱外科就诊治疗，如果您对我们的治疗工作满意，请上百度搜索《吴建军大夫个人网站》发表您的就医经验或感谢信，这是对我们工作最大的褒奖，我们将非常乐意接受您的鼓励和支持；亦可通过个人网站留言咨询或预约诊察。就诊提示：每位做完腰椎内镜的患者，除了后期自我康复保健外。如需咨询问题，可以预约脊柱微创方面 周二上午专家门诊。详细内容请扫描二维码或登陆“好大夫”网站咨询（百度搜索：好大夫吴建军福州市第二医院）。 您的主诊大夫：吴建军

腰椎间盘突出后的重吸收指在没有化学融核和外科干预的情况下,突出之髓核自发消失或缩小的现象。1984年，Guinto等对腰椎间盘突出症患者保守治疗的结果随访时,首次用CT观察到突出椎间盘的重吸收现象。我的几位门诊腰椎间盘突出症患者，经过正规的保守治疗后，腰腿痛的症状几乎缓解，复查CT或磁共振MRI发现腰椎间盘突出后重吸收，从而避免了手术。根据文献报道，以下几种类型的髓核突出容易发生重吸收：巨大破裂、游离型突出Komori分型3型MSU分型3B型或3AB型增强MRI为牛眼征Iwabuchi分型1型或5型相邻椎体终板无Modic改变椎管形态呈椭圆形

文献报道，腰骶部移行椎（lumbosacral transitional vertebrae，LSTV）在正常人群中发生率为10.02%~18.1％[1-3]，而并发腰痛人群中的发生率为4.6%~35.6% [4, 5]，发生率的不一致可能与不同研究间病例数量、地区、种族和对LSTV的判定标准存在差异有关。脊柱的最后一个活动节段被定义为具有发育完整的椎间盘，双侧小关节和横突不与骶骨或骨盆相连[6]，而LSTV常常表现为横突肥大并与骶骨形成假关节或融合，改变了腰骶部解剖，导致脊柱骨盆生物力学的变化，降低了腰骶部的稳定性，引起各种相关疾病。1 LSTV的解剖及变异1.1 LSTV椎骨形态目前对于LSTV的分型，临床上以Castellvi分类方法最为常用，主要根据横突形态及其与骶骨、髂骨是否融合或形成假关节而分型，每型再根据单、双侧分为a、b亚型。I型：横突肥大、宽度＞19mm，Ⅱ型：横突与骶骨形成假关节，Ⅲ型：横突与骶骨发生骨性融合，Ⅳ型：混合型，即一侧为横突与骶骨形成假关节，另一侧则形成骨性融合[6]。根据LSTV的形态可分为腰椎骶化和骶椎腰化，两者的发生率之比约为4:1[6, 8]。女性人群中Ⅲ骶椎腰化及Ⅱ型腰椎骶化更常见，男性人群中Ⅲ型、Ⅳ型腰椎骶化更常见[9]。在腰椎骶化过程中，L5椎体在矢状面逐渐呈一个梯形体；而在骶椎腰化过程中，S1则逐渐呈一个矩形体[10]。正常人群腰椎椎体高度较高、宽度较小，而LSTV椎体高度较小、宽度较大[11]。杜心如等[12]研究发现I型LSTV的横突长宽高均明显大于正常第5腰椎横突，但椎体的前/后高度比值、椎弓根纵横径、椎体、椎板、关节突等结构测量均无显著差异，因此研究者认为将I型LSTV作为LSTV的一个类型并无特殊临床意义。此外，所有I型LSTV的人字嵴出现率为100%，I型腰骶移行椎患者在行椎弓根螺钉内固定时可参照正常第5腰椎的标准进行[12]。陈崇文等[1]研究认为S1移行椎上关节突不对称率高，但V形槽（横突后结节与上关节突后外缘形成V形槽）出现恒定，以V形槽外缘3mm处为纵线，以上关节突关节面下缘水平线为横线，其交点作为椎弓根螺钉进钉点可达满意手术疗效。Mahato等[11]通过对比无LSTV和 L5-S1形成假关节、L5-S1单侧或双侧形成骨融合的腰痛人群椎体差异，发现三者L5/S1椎间盘高度及腰椎椎弓根高度依次减小，腰椎椎弓根宽度则依次增大，因此行腰椎融合术时应注意螺钉与椎间融合器的尺寸选择。1.2 LSTV的周围组织解剖变异张铁峰等[6]研究65例LSTV患者中发现15例存在神经根支配变异。在腰椎骶化时，受压神经根表现为正常个体的同一神经根或下一神经根的功能（例如L5神经根受压表现为L5或S1的症状和体征）；而在骶椎腰化时，受压神经根表现为正常个体的同一神经根或上一神经根的功能[6, 13]。正常双侧的髂腰韧带（iliolumbar ligaments，ILL）均起自腰5的横突，每侧都有两个分支，均止于同侧髂嵴；LSTV患者的ILL并不一定起自L5，而大多起自最后一个腰椎[14]。ILL起自L4横突多为腰椎骶化（4个腰椎），而起自L6横突多为骶椎腰化（6个腰椎）[15]。因此，ILL也可作为判定LSTV类型的依据[15, 16]。Josiah等[17]的研究发现LSTV人群的髂静脉于L4/5椎间盘上方8mm处汇入下腔静脉，而正常人群则在L4/5椎间盘下方2.7mm处汇入下腔静脉；LSTV人群的髂动脉分支位于L4/5椎间盘以上23 mm处，而正常人群位于L4/5椎间盘以下11 mm处。在LSTV人群中，腰大肌常起自椎体前外侧，使髂静脉也处于更外侧，导致14%的髂静脉位于侧前方入路的安全区域内，增加了腰椎侧前方入路血管损伤的风险。与正常人群相比，腰椎骶化者的下腔静脉汇合、腹腔干、右肾动脉、肠系膜上动脉、主动脉分叉和脊髓圆锥位置明显较高，而骶椎腰化者则较低。因此，手术前应行CT或MRI检查以了解局部的解剖变异，避开重要组织器官[10, 18-20]。2 LSTV对局部力学的改变2.1椎体椎体的强度与其高度成反比，与其横截面积成正比。与正常人群相比，LSTV人群的腰椎椎体高度较小、宽度较大，其强度和承重能力相应较大。其中，Ⅱ型LSTV椎体高度对于Ⅲ型LSTV椎体高度[11]。2.2 骶髂关节研究发现，LSTV的形成与HOX10/HOX11基因[21]、人体直立行走的功能需求[5]等有关。骶骨位于脊柱底部，主要负责承受脊柱的载荷，并通过骶髂关节传递到下肢。骶骨传递载荷的能力取决于骶骨的大小和骶髂关节面积[5]。在骶骨的形成过程中，骶骨节段的增加或减少取决于正常骶骨（S1-S5）在其形成初期的承载力，一般小骶骨的骶髂关节面积不足，腰5与骶骨合并以提高承载力而形成腰椎骶化；而当骶骨载荷过高，骶骨则释放出S1移形为腰椎而形成骶椎腰化[22]。LSTV改变了骶髂关节的结构及受力情况。其中，Ⅱ型LSTV骶髂关节面位置相对骶骨较高，脊柱向下传递分散至骶髂关节的力方向较水平，骶髂关节受到的剪切力较大，此时，LSTV与骶骨通过横突形成的假关节分担一定比例的力直接或斜向传递至骶髂关节，从而减少了骶髂关节的剪切力；对于Ⅲ型LSTV骶髂关节面（腰5完全骶化、骶1部分腰化），耳状面相对整个骶骨位置偏下，脊柱向下传至骶髂关节的力方向较倾斜，从而减少了骶髂关节的剪切力[9]。2.3椎间盘研究发现，Ⅱ型LSTV下方椎间隙为发育完全的正常椎间盘，Ⅲ型以上的LSTV下方椎间隙则为发育不完全的残存椎间盘。通常LSTV上一椎间盘更容易表现为退化和变性，可能与以下因素有关：①LSTV改变了腰骶部的结构及生物力学，移行椎的上一椎间盘局部承受的应力和剪切力增加，可加速椎间盘的退化[23, 24]；②Ⅲ型以上的LSTV总体椎间盘高度均较低，也容易导致椎间盘的磨损和纤维环撕裂[23, 24]；③LSTV常合并腰椎侧弯和旋转，当腰骶间呈骨性融合或假关节时，双侧受力不平衡，可产生腰部疼痛，机体为了保持身体平衡，缓解疼痛，而继发脊柱侧凸，使LSTV上一椎间盘承受异常应力，加速椎间盘退变和髓核突出[6, 25]。2.4关节突关节生物力学上，关节突关节是传递载荷的重要结构，同时还限制屈伸、旋转和侧屈功能。LSTV的关节突关节软骨甚薄，无关节囊及滑膜，称为幼稚关节。这种关节不能吸收震荡，抵抗外力能力低。LSTV椎体不稳可导致小关节的过度活动，加重小关节的磨损和反应性骨质增生。此外，LSTV上一椎间盘的退变突出和椎间隙变窄，使上下两椎体靠近，小关节重叠程度加大，也可导致关节突退变[12, 26, 27]。腰椎完全骶化时，存在4个腰椎，腰椎矢状面前凸减小，形成新的腰骶关节突关节（L4/L5），其关节面多为矢状位，形成新的传导负荷的关节，同时腰椎屈伸、旋转和侧屈活动度减小。骶椎完全腰化时，存在6个腰椎，腰椎矢状面前凸增大，腰骶关节突关节（S1/S2）关节面多呈冠状位方向，关节突关节面及骶髂关节面通常比正常人群的面积要小，同时腰椎旋转和侧屈活动度增大（屈伸角度则因椎旁肌的限制而无明显变化），导致腰骶部稳定性降低[26, 27]。2.5软组织髂腰韧带和腰骶韧带限制了L5/S1的过度活动，对L5/S1 的稳定起重要作用。而LSTV的腰骶部形成新的L4/5或S1/2连接，原本连接于L5/S1的韧带将失去原有的稳定作用。LSTV上方的髂腰韧带更薄弱，腰骶韧带亦没有与骶骨形成很好的固定，两者均导致腰骶部不稳。因此，LSTV和骶骨之间通过横突形成假关节或骨融合可能代表一种补偿机制，以弥补韧带的薄弱和保持稳定性[15, 23, 27]。黄韧带作为脊柱后部的重要连接结构，在邻近椎节间传递载荷，并限制邻近椎节间的过度或异常活动。LSTV影响相邻运动单元的应力，导致椎骨间异常活动增加，从而使黄韧带代偿性增生肥厚；同时LSTV椎间隙高度降低，可使关节囊松弛，黄韧带皱褶[11, 28]。此外，LSTV人群的腰大肌、腰方肌、棘间韧带和横突韧带受力方向同样发生了改变，亦可使下腰部的稳定性下降[27]。3 LSTV对脊柱力线的改变3.1 LSTV对骶骨矢状面力线的改变骶骨倾斜是维持人体直立姿势的重要因素，用于评估骶骨矢状面形态的有骶骨斜角（sacral tilt，ST），是指骶骨后侧切线与地面垂直线的夹角。Benlidayi等[8]研究发现Ⅱ型以上LSTV人群的ST小于无LSTV人群，骶骨位置更加垂直化。LSTV的腰骶部改变了原有的力学平衡，骶骨向垂直方向倾斜可以提高其承重能力。此外，LSTV上方的关节活动增加，而LSTV与骶骨之间的活动减少，限制了骶骨相对垂直方向的倾斜。Mahato等[11]提出与骶骨矢状面形态相关的4个角度：①骶骨倾角（sacral inclination angle，SIA）：指S1后缘的切线与垂直方向之间的角度；②腰骶角（lumbosacral angle，LSA）：指L5下终板和S1上终板间的夹角；③骶骨水平角（sacral horizontal angle，SHA）：指水平线与S1上终板的夹角；④总前凸角（total lordotic angle，TLA）：指分别测量在L1和S1的之间4节段前凸角，从L2、L3、L4、L5椎体上缘依次到S1椎体上缘的角度之和。该研究对腰痛人群的测量发现，Ⅱ型LSTV人群中SIA、SHA最大，而Ⅲ型LSTV人群SIA、SHA最小；SIA、SHA与TLA呈正相关，表示Ⅱ型LSTV骶骨较倾斜、腰椎前凸最大，而Ⅲ型LSTV骶骨则较垂直、腰椎前凸最小，但该研究未对腰椎骶化与骶椎腰化人群进行细化。Yokoyama等[11]测量发现无症状骶椎腰化人群的骶骨倾斜角（sacral slope，SS）大于正常人群。腰椎骶化时，骶骨向前倾斜角度减小；骶椎腰化时，骶骨向前倾斜角度增大。陈崇文等[29]测量国人腰椎骶化人群发现，I型LSTV的LL（腰椎前凸角）、SHA、LSA和LCI（腰椎曲率指数）均明显小于Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ型，但与正常人群无明显差异。3.2 LSTV与全脊柱力线的改变在测量LSTV人群的脊柱骨盆参数时，选择S1还是第一个非活动的骶椎作为基准目前仍存在争论。Khalsa等[30]的一项研究显示16名经验丰富的脊柱外科医生分别测量20张LSTV X片（4张为S1腰化，16张为L5骶化）的脊柱骨盆参数，每张X片中S1被选取为基准测量的概率为6.3% ~85.7%，说明不同医生对应选取哪个椎体作为基准的意见不一。大多数学者认为，选择第一个非活动的骶椎是测量LSTV全脊柱力线的基准[5, 31]。但陈崇文等[29]认为I型腰椎骶化者应以S1作为基准，而Ⅱ型及以上腰椎骶化者则应选择L5。Crawford等[32]则认为即便是LSTV人群也应选取S1作为基准，并报告了一位61岁的男性LSTV（S1腰化）患者行L3-L4椎板切除融合内固定术后，出现腰椎管狭窄和腰椎生理曲度变直，作者认为主要原因是术前以S2作为测量基准测出PI为61°，按此推算LL需要被矫正至30°以适应此PI。实际上，应以S1作为基准测量PI结果为48°，LL则需被矫正至21°以适应PI，按照此测量进行腰椎翻修手术后患者症状缓解，随访18月X片示脊柱矢状面平衡稳定。但Crawford的报道样本量少，需要在更大样本的研究以证实其结果。骶椎腰化者常伴随脊柱骨盆参数的增大。Yokoyama等[5]研究29名无症状的6个腰椎的LSTV日本成人志愿者，测量发现LSTV人群的骨盆指数（pelvic incidence，PI）、骶骨倾斜角（sacral slope，SS）和骨盆倾斜角（pelvic tilt ，PT）均大于正常人群，但其腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、C7 SVA、胸1倾斜角（T1 slope）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）、C2–C7 SVA，颈椎前凸角（C2–C7 lordosis）与正常人群无明显差异。因此，作者认为骶椎腰化时PI、SS和PT变得更大，但对上腰椎及以上的椎体影响不大。Price等[31]研究了142名法国与136名日本无症状人群得出了类似的结论， LSTV人群的PI、SS、PT和LL均显著大于正常人群，且骶椎腰化者的PI与LL呈线性关系，即LL=1.16×PI19.39。腰椎骶化者常伴随脊柱骨盆参数的减小。陈崇文等[29]用类似方法测量LL（腰椎前凸角）、LCI（腰椎曲率指数）与骶骨倾斜的关系，I型LSTV与无LSTV骶骨倾斜与脊柱曲度的变化无明显差异，Ⅱ型以上LSTV的LL、LCI、SHA、LSA均小于正常人群。因此，在手术重建时应考虑LSTV的类型及分型，并通过矢状面力线关系调整合适的LL以匹配PI。3.3 腰骶部力线对诊断LSTV的意义正确地辨别LSTV、腰椎骶化、骶椎腰化和第一个非活动的骶椎对测量脊柱骨盆参数、评估病情和规划手术至关重要。反之，也可以利用腰骶部矢状面参数的测量反过来辅助判断LSTV。Chalian等[33]通过研究对比50例LSTV患者与50例正常患者的矢状位MRI，提出预测LSTV的A角和B角：A角是指S1上终板平行线与扫描床垂线的夹角，B角是指L3上终板平行线与S1上终板平行线的夹角。研究认为当A角或B角大于39.8°与 35.9°时，应怀疑可能存在LSTV。为确定LSTV是否存在骨性融合（Castellvi Ⅲ型或Ⅳ型），Farshad等[34]通过矢状位MRI或侧位X线片分别测量最后一个发育完全的椎间盘（指椎间盘前后径等于椎间隙前后径）下一椎体和上一椎体的椎体中心垂直角（vertical mid-vertebral angles，VMVA），如果两者之差（diff-VMVA）≤+10°则提示LSTV的后部存在骨性融合。但遗憾的是，该方法不能区分腰椎骶化还是骶椎腰化。为此，Farshad-Amacker等[35]对LSTV人群提出了髂脊切线征，即在MRI冠状面（以LSTV上一椎体后半部分为切面）作双侧髂脊相切的直线，如有大于1.25个椎体在切线下方，则为髂脊切线征阳性，考虑骶椎腰化；如少于1.25个椎体在切线下方，则为髂脊切线征阴性，考虑腰椎骶化。此方法可确定LSTV来源于腰椎还是骶椎。需要注意的是，在判定LSTV时，仅靠腰椎X线平片记数腰椎还不能完全确定，如同时存在胸腰移行和腰骶移行，需要行全脊柱X线片定数方可确认，有助排除颈胸椎发育异常导致的“假性LSTV”。4 LSTV与脊柱疾病的关系LSTV改变了腰骶部的正常解剖结构及生物力学平衡，从多方面影响腰骶椎的正常生理结构，引起下腰痛、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等。1917年，Bertolotti首先提出LSTV可导致下腰痛，称Bertolotti’s综合症[36]。据估计，该综合症占成人下腰痛患者的4.6%- 7.0%，30岁以下的下腰痛患者占11%以上[37]。所以医生在鉴别诊断下腰痛时应考虑Bertolotti’s综合症，尤其是年轻患者。关于LSTV引起腰痛的机制目前尚未达成共识，主要包括腰5横突过大而压迫神经根，腰骶部不稳、骶椎形成假关节并有关节退变、关节炎等[3, 13, 37]。Nardo[2]和Tang[3]等认为Ⅱ型和Ⅳ型则存在假关节，是造成腰骶部的异常活动而产生腰痛的主要原因。Muir等[38]报告1例Ⅲa型并伴有患侧脊柱侧屈患者，通过手法松解和屈伸腰部，病人主观上的腰痛及活动受限有70%的改善，LSTV引起的L5/S1关节点活动能力异常常导致骶髂关节和腰骶处软组织的受力不平衡。Shibayama等[37]报告1例因误诊为腰椎间盘突出压迫神经根而行椎管减压术，术后坐骨神经痛症状却无明显减轻，行选择性造影才明确移行椎横突过大压迫神经根所致。Mitra等[39]报告1例IIb LSTV患者，在其横突-骶骨关节注射糖皮质激素，1月后Oswestry评分从33分改善至26分，说明Bertolotti’s综合症与假关节继发的关节炎有关。LSTV对其相邻远端椎间盘及椎体有一定的保护作用，但对相邻近端椎间盘及椎体的影响较大，特别是Ⅲ型和Ⅳ型LSTV。腰椎曲度的改变、椎骨间应力太大、关节突关节的承载能力降低、韧带肌肉的稳定作用降低，均可导致腰骶部退行性变及相关疾病。这些因素常导致纤维环破裂，这常常是青少年与成年人腰椎间盘突出的内在因素[23-24]。Oguz等[40]采用CT扫描测量了LSTV人群和正常人群的椎管矢状位直径、椎弓根距离、椎间隙距离和侧隐窝直径，发现两者无显著差异，认为LSTV与椎管狭窄无关。而刘春生等[41]研究91例LSTV患者发现，由于Ⅱ型LSTV与骶骨之间存在异常活动及退变，因此L5/S1节段椎管狭窄发生率最高；而Ⅲ型、Ⅳ型LSTV与骶骨之间形成骨性融合，其上一间隙承受较大的应力，L4/5椎管狭窄发生率最高。异常应力[42]以及LSTV 关节突关节面呈线性、表面光滑、关节面冠状角度变大[27]，亦可增加LSTV上一椎体峡部裂滑脱的发生率及程度，导致腰椎滑脱。——黄清奇, 刘少强*, 梁珪清. 腰骶部移行椎的解剖及生物力学研究进展. 中华外科杂志, 2019, 57(2): 156-160. （*通讯作者）

随着社会人口老龄化现象的加重和脊柱外科领域的发展，伴有疼痛表现的脊柱退行性疾病患者的手术量逐年增加。由于脊柱手术创伤大、时间长、失血多等特点，脊柱手术患者术后谵妄（postoperative delirium，POD）的发生也日趋增加[1]。POD常表现为急性发作的识混乱，伴注意力不集中、思维混乱、不连贯以及感知功能异常，可导致创伤后应激障碍、影响患者生活质量、延长住院时间、增加住院花费，并与术后短期及远期的死亡率呈正相关。随着手术技术和围手术期管理的进步和发展，脊柱手术患者术后谵妄的发生率正逐步下降，但如何及早识别、合理预防和治疗脊柱手术患者术后谵妄在临床上仍较为棘手。1、脊柱手术患者术后谵妄的发病情况及社会经济问题根据美国《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》（DSM-Ⅳ-TR）的定义：谵妄是急性发作的意识混乱，伴注意力不集中、思维混乱、不连贯以及感知功能异常[2]。各指南中谵妄的定义略有差别，但均有四个明确的特点：急性发病和病情波动性变化、注意力不集中、思维混乱、意识水平改变，这也是谵妄的四个诊断标准[2-4]。以往的指南给出谵妄的发生时间为术后1~3天，但2017年欧洲麻醉学会的《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》提出术后谵妄应包括麻醉苏醒期谵妄，其发生时间为麻醉苏醒期至术后第5天[3]。根据谵妄临床表现可将其分为三种类型：活动亢进型、活动抑制型和混合型[3]。脊柱手术患者术后谵妄的诊断基于筛查量表，目前常用的有：意识模糊评估法（confusion assessment method，CAM），ICU意识模糊评估法（intensive care unit-CAM，ICU-CAM），护理谵妄筛查量表（nursing delirium screening scale，Nu-DESC），谵妄观察筛查量表（delirium observation screening scale，DOS）和NEECHAM混淆量表（NEECHAM confusion scale，NCS）等[3, 5, 6]。CAM需由训练有素的医生或护士针对谵妄的4个特征分别进行评估，简单易行，但容易受临床经验及主观因素的影响。ICU-CAM在CAM基础上加入了重症病人特点的具体内容，适用于气管插管不能说话的患者，每天评估一次，可掌握重症患者谵妄的变化情况。Nu-DESC 不需要专业培训，评估快于CAM和CAM-ICU，尤其适用于评估在苏醒室发生的谵妄。DOS量表亦无需医护特别培训，可以较好评估谵妄的严重程度，得分在3分或以上就可快速诊断术后谵妄，但该量表要求患者意识清醒，具备一定的表达和配合能力。NCS不仅可以评估患者是否存在谵妄，而且可以早期筛查出存在谵妄风险的人群，有助于提早防治。由于不同研究间诊断标准、患病人群和手术类型存在差异，文献报道脊柱术后谵妄的发生率为0.84% ~40.5%[7-11]。李宏等回顾性分析1216 例年龄大于 70 岁的脊柱手术的患者，其中出现术后谵妄的发生率为9.5%（116/1216）[12]，北京协和医院老年患者术后谵妄的流行病学调查结果显示，65岁及以上脊柱、关节手术术后谵妄发病率为15.2％[2]，Fineberg等[10]对美国住院病人样本数据库中578457例腰椎手术患者进行分析，发现每1000例患者中有8.4例发生了术后谵妄。Brown等[11]研究89例平均年龄70岁的脊柱患者，发现术后谵妄发生率为40.5%，其中术后第1~4天谵妄患病率分别为18.0%、28.1%、20.2%和7.9%。日本脊柱外科医师协会（JASA）等[9]研究262例80岁以上老年脊柱手术术后患者的术后谵妄发生率5.7%。尽管高龄仍是脊柱手术患者术后谵妄的高危因素，但谵妄可以发生于任何年龄。对于5~7岁的学龄前儿童，术后谵妄也是较为常见的并发症，有文献报道小儿术后谵妄总体发生率为2.0% ~80.0%[13]，这可能与幼龄精神问题或大脑炎症反应有关。但目前单独探讨小儿脊柱手术术后谵妄的研究相对较少，2017年Meyburg等[14]报道了93例术后入住重症监护的患儿（其中5例脊髓栓系、2例脊髓脊膜膨出），有61例发生了术后重症监护谵妄，且谵妄的发生随着年龄减小反而增高。脊柱手术患者术后谵妄可造成因认知状态异常引起的术处二次损伤、住院时间和医疗费用增加、护理负担加重、养老院安置率提高，甚至造成长期认知功能损害并危及生命等[9, 10]。据估计，美国医疗保险每年支出69亿美元用于治疗住院患者术后谵妄[15]，而我国尚未有权威数据报道谵妄的疾病经济负担。有文献报道，我国老年患者术后并发谵妄的死亡人数约4％[16]，相比无谵妄患者，平均住院时间更长（分别为10天和8天），谵妄患者术后并发症的总发生率升高[17]；国外有文献报道确诊为脊柱手术术后谵妄的患者死亡率明显高于无谵妄的患者（每1000例分别为3.5例和1.1例死亡），术后谵妄的患者住院总成本大于无术后谵妄的患者（分别为29970美元和16578美元），平均住院时间亦更长（分别为7.9天和3.4天）[10]。脊柱手术患者术后谵妄可并发肺炎、褥疮等与长期卧床相关的并发症[10]，而在ICU机械通气患者并发谵妄可造成意外脱管、脱机困难或拔管后再度气管插管等，各种并发症发生率及病死率增加多种不良后果[18]。2、脊柱手术患者术后谵妄的危险因素目前研究表明脊柱手术患者术后谵妄与患者术前的身体状况、合并基础疾病、术前准备、手术麻醉操作、术后治疗等因素有关。基于现有的文献，可将这些危险因素分为术前因素、术中因素和术后因素（表1）[1, 7-10, 12, 19]。2.1术前因素Fineberg等[10]通过多因素Logistic回归分析得出高龄是发生腰椎手术患者术后谵妄的重要危险因素，其中术后谵妄患者平均年龄70.0岁，无谵妄患者则为55.0岁。这可能是由于老年人各项功能退行性改变，机体代偿能力减弱，脑容积和重量减少，脑内乙酰胆碱及突触前胆碱受体减少，导致递质传递障碍，应激反应增强[9, 10]。老年人年龄增长还与血管疾病（主动脉、颈动脉、脑动脉粥样硬化）的高发相关，而血管狭窄又与低脑氧饱和度相关，可造成术后谵妄[8]。Kobayashi等[9]亦采用多因素Logistic回归分析显示患者术前合并高血压、脑血管疾病是发生术后谵妄的危险因素。一项前瞻性研究表明在接受脊柱矫形手术的患者中，骨密度（t＜-2.5）的患者术中失血量是骨密度（t＞-2.5）患者的9倍[20]，同时贫血与骨质疏松的严重程度呈正相关[21]，贫血、骨质疏松均可加重脑灌注不足而引起脊柱手术患者术后谵妄。精神病史亦是脊柱手术患者术后谵妄的危险因素。Adogwad等[22]对82例因退行性脊柱侧弯行手术治疗的患者进行研究，发现术前认知障碍患者发生术后谵妄的概率是无认知障碍患者的2倍。Elsamadicy等[23]通过多因素Logistic回归分析，发现抑郁是脊柱减压融合手术术后谵妄的独立危险因素，其中患有抑郁症患者与正常人的术后谵妄发生率分别为10.59%与5.84%，这可能与精神疾病导致脑内的神经递质和代谢改变有关。2.2术中因素有学者认为脊柱手术中脑缺氧可直接干扰神经传递或细胞氧化代谢，造成术后谵妄[8]；但Soh等[24]对脊柱患者的研究发现，脑血氧饱和度无论是下降的程度还是从基线下降到80%以下的持续时间，都与术后谵妄的发生无关。两项研究得出的结论相反，可能与脊柱手术无明显的血流动力学改变、脑血氧饱和度并不能准确反映脑灌注的瞬时变化有关。Brown等[11]研究89例行脊柱手术的老年患者，手术时间小于3小时、3~5小时和大于5小时的患者谵妄发生分别为18.7%、40.7%和47.8%，表明手术时长与术后谵妄有关，这可能是由于手术过程越复杂，微栓塞及全身炎症反应越强，炎症因子可能通过破坏血脑屏障和脑功能而导致谵妄。有研究报道，术中出血量大（> 300ml）、术中低血压持续时间过长（收缩压＜80mmHg）、术中输注红细胞4单位以上都是术后谵妄的危险因素，出血量大、术中低血压均可引起脑灌注和脑氧饱和度不足，而输血后缺血再灌注损伤可引起脑结构和功能改变[8, 9, 25]。Deiner等[26]对205例手术患者进行回顾性研究发现，俯卧位患者发生低脑血氧饱和度的概率是仰卧位患者的两倍多。可能原因是多数脊柱手术常为俯卧位，俯卧位可引起下腔静脉的挤压，导致心输出量减少；当患者头部处于中性位置时，头颈部动脉静血流速度最佳，而俯卧位患者可能因泡沫头枕的压迫或髂脊放置位置不当导致颈部动静脉压迫阻塞，两者均可引起脑灌注不足而发生脑血氧饱和度降低。此外，脊柱手术的部位和方式也是术后谵妄发生的危险因素。日本脊柱外科医师协会报道[9]，颈椎术后谵妄的发病率（11%）明显高于胸椎（7%）和腰椎（3%）。亦有研究报道，颈椎手术刺激到颈髓及周围组织（如颈动脉窦）可增加迷走神经张力，使患者术后出现谵妄的风险增高[1]。Fineberg等[10]发现腰椎融合手术术后谵妄的发生率（1.2%）明显高于腰椎单纯减压手术（0.5%），这可能是由于腰椎融合通常需要更充分的暴露，导致手术时间、麻醉时间和失血量增加。麻醉方式的选择可能与脊柱手术患者术后谵妄有关，李泽民等[27]研究42例全身麻醉和47例硬脊膜外麻醉行单节段腰椎融合术，发现全身麻醉术后谵妄发生率（9.5％）明显高于硬脊膜外麻醉（0%）。麻醉药物的选择亦是术后谵妄的危险因素：常用的全身麻醉药如七氟烷会破坏大脑内皮细胞，扰乱大脑内稳态及神经功能，从而导致术后谵妄[28]；地佐辛由于其受体广泛分布于大脑、脑干和脊髓，可引起脊髓镇痛和轻度镇静而被广泛应用，但同时亦可造成认知受损而发生谵妄[25]；某些镇静、镇痛药物如劳拉西泮，咪达唑仑，哌替啶和吗啡，它们与异丙酚、右美托咪定、芬太尼相比，具有更长半衰期及更大肾损害，是导致术后谵妄的不良因素；多巴胺和抗胆碱能活性的药物也与术后谵妄密切相关，大脑中多巴胺活性的增加与精神病相关，抗胆碱能药物可能干扰神经传导或神经控制炎症，从而增加术后谵妄发生率，常用抗胆碱能药物血脑屏障通过率从小到大依次为格隆溴铵、阿托品、东莨菪碱、戊乙奎醚，围术期应尽可能选择血脑屏障通过率低的抗胆碱能药物[12, 29-31]。2.3 术后因素脑脊液漏是脊柱手术患者术后谵妄发生的危险因素，这可能与颅内压改变使脑内血流分布改变、颅内血肿压迫有关[12]。颈、胸、腰椎手术均有报道过因脑脊液漏而引起颅内硬膜下血肿，继而引起术后谵妄[32]。而脊柱术后颅内硬膜下血肿形成机制尚不清楚，有可能是由于脑脊液渗漏导致的脑脊液压力降低，导致桥静脉破裂。脊柱术后疼痛往往很常见，但如果术后疼痛控制不充分，可致应激反应和神经传导改变，从而诱发术后谵妄[11]。脊柱术后发热和发热持续时间与谵妄风险增加有关：体温升高可使大脑代谢活动加快，脑部耗氧量增加；部分发热的原因为细菌感染，可引起细胞因子、细菌毒素和脑代谢变化[8]。脊柱术后引流失血或抗凝处理，使得患者血红蛋白、红细胞压积减少而造成贫血，造成大脑血氧饱和度降低，从而引起谵妄。颈椎术后往往需要颈托固定制动，但此举有可能增加术后应激反应，从而诱发术后谵妄[9]。脊柱术后为预防脊髓水肿和继发性损伤而常规应用的甲基强的松龙是引发术后谵妄的高危因素，它会增加神经系统的兴奋性，影响昼夜节律[12]。文献报道，使用苯二氮卓类药物、H2阻滞剂、二氢吡啶类药物和抗组胺药物均可使术后谵妄的风险增加[2, 33]。ICU监护亦可导致脊柱手术患者术后谵妄。ICU室内正常的昼夜交替消失，各种医疗电子工具和医疗操作发出的嘈杂声、医护人员之间的交流声等都会导致患者睡眠障碍，引起谵妄；ICU特殊的环境容易使患者感到恐惧、紧张、孤独、使患者处于谵妄的高风险状态[18]。ICU中骨科术后气管插管亦可以导致机体的应激反应，引起患者神经、循环和内分泌等系统的一系列变化，如动脉的收缩及气管平滑肌痉挛，增加循环阻力、影响氧气供应，ICU中镇静和止痛剂的使用毒性作用亦是发生谵妄的危险因素[35]，可抑制了中枢神经系统，影响痛觉信号的传递，可能引发谵妄有关。3、脊柱手术患者术后谵妄的预防由于脊柱手术患者术后谵妄的原因尚不明确，因此目前尚无单一预防措施可以阻止术后谵妄的发生。但值得庆幸的是，高达40.0% 的术后谵妄是可以预防的[4]。3.1控制危险因素临床上，许多脊柱疾病患者术前通常并存一些发生术后谵妄的危险因素。这些危险因素可分为不可控和可控性两类，其中可控性危险因素包括：高血压病、糖尿病、中枢神经系统疾病、脑血管疾病、听力受损、胃溃疡、营养状况差、电解质异常、贫血、酒精、药物滥用、充血性心力衰竭、骨质疏松、肺部疾病、肾衰竭等。术前应建议患者积极戒酒；对于酒精滥用者，术前可使用长效的苯二氮卓类药物、α2受体激动剂、抗精神病药物和酒精预防术后谵妄[3]；对于全身性疾病如高血压病、糖尿病、充血性心力衰竭、肺部疾病和营养状况差等，在术前应调整到最佳状态。3.2 麻醉管理考虑到脊柱手术的复杂性，用硬膜外麻醉代替全身麻醉并将手术时间控制在3小时以内并不可行，因此更多学者倾向于通过调整麻醉的深度和用药来预防术后谵妄。老年患者麻醉中常出现深度麻醉，并诱发术后谵妄。Sieber等[36]报道使用脑电双谱指数（BIS）监测麻醉深度，可以减少不必要的深度麻醉及麻醉药物的神经毒性。麻醉药物如丙泊酚用于麻醉诱导及麻醉维持，能有效维持人体正常的睡眠-觉醒周期，减少术后谵妄的发生[37]。此外，Acharya等[28]研究认为右美托咪定可以抑制手术刺激的应激反应，从而降低术后谵妄的发生，但其在脊柱手术麻醉中是否能同样降低术后谵妄尚缺乏证据，仍需进一步研究。3.3术中管理Wang等[38]报道术中平均动脉压每下降10mmHg，术后谵妄将会增加2.3倍。因此，术中应尽可能减少出血，尤其是老年患者，以保持循环稳定、保证脑血流量，避免低氧血症的出现。此外，脊柱手术过程中精细操作、保持硬脊膜完整性、降低脑脊液漏的发生，若出现硬脊膜撕裂应尽量进行修补。而在颈椎手术时，应尽量避免与颈动脉窦接触。3.4 合理的围手术期处理由于术后疼痛是脊柱术后谵妄的危险因素之一，因此术前超前镇痛（如布洛芬、帕瑞昔布钠等非甾体抗炎药）不仅能减少阿片类镇痛药物的使用，提高术后镇痛效果，还能预防由炎症反应引起的术后谵妄[39]。Vochteloo等[40]还提出了谵妄风险模型评分以识别术后谵妄的高危患者，对于这些高危患者可术前预防性使用药物如：氟哌啶醇、非典型抗精神病药（喹硫平、奥氮平、利培酮）、苯二氮卓类药物（氟硝西泮、劳拉西泮）、加巴喷丁、褪黑素、胆碱酯酶抑制剂（利斯的明、多奈哌齐）等[3, 41, 42]。2016年《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》指出药物是导致术后谵妄最常见的原因之一，建议避免开具新处方胆碱酯酶抑制剂以预防术后谵妄，避免使用导致术后谵妄的高危药物如：苯二氮卓类药物、抗胆碱能药物、抗惊厥类药物、H2阻滞剂、阿片类药物等[2]。但对于这些高危药物是否真正引起术后谵妄仍存在争议，因为在某些研究中高危药物与预防药物为同一类，具体药物还需要进一步研究证实。为了减少脊柱手术患者术后谵妄的发生率，有学者建议术后应早期下地活动，在保证手术部位稳定的前提下，身体频繁的运动和姿势的改变对手术后的病人是有益的[19]。Ushida等研究发现术后减少或不用甲基强的松龙可明显降低术后谵妄发生率，除非术后48小时内出现神经症状，否则应慎用大剂量激素类药物[19]。研究报道，年龄相关的褪黑素分泌减少会影响昼夜节律，因此术后快速恢复昼夜节律对预防谵妄有重要意义。4、脊柱手术患者术后谵妄的治疗脊柱手术患者术后谵妄是多种因素共同作用的结果，目前尚无治疗谵妄的有效药物。对于已出现谵妄状态的患者首选非药物治疗，迅速寻找并处理导致谵妄的潜在诱因，常见的干预措施包括：止痛、恢复昼夜节律、提高氧合水平、增加脑血流灌注、稳定颅内压、纠正电解质紊乱和贫血等[12, 19]。对于非药物治疗无效的严重谵妄患者，可选择药物治疗。多种抗精神病药物、镇静药物均有诱发谵妄的可能，并且增加患者死亡和痴呆患者卒中的风险，因此建议谨慎使用，应遵循单药物、小剂量、及时停药、积极处理病因、非药物治疗持续干预的原则。《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》提出术后谵妄的药物治疗通常包括使用典型（如氟哌啶醇）和非典型（如奥氮平、喹硫平、齐拉西酮）抗精神病药物[3]。《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》推荐使用氟哌啶醇和奥氮平用于控制谵妄患者的激越行为；抑制型谵妄患者，应避免使用抗精神病药物或苯二氮卓类药物治疗谵妄[2]。关于谵妄的药物治疗的大型随机对照试验仍然很少。目前使用最广泛的药物是第一代抗精神病药氟哌啶醇，其存在Q-T间期延长、尖端扭转型室速、低血压、锥体外副作用等风险[43]，指南建议氟哌啶醇应小剂量口服或肌内注射，静脉使用会引起Q-T间期延长，应同时监测心电图[2]；亦有研究认为，与口服或肌肉注射相比，静脉注射氟哌啶醇可减少锥体外副作用[44]。奥氮平的锥体外副作用小于氟哌啶醇，但应小剂量短期使用[2]。右美托咪定也可用于治疗术后谵妄，其镇静、镇痛和抗焦虑作用范围广，其优点是诱导一种没有呼吸抑制的睡眠状态，但应注意其对周围交感神经活动的抑制导致的血压和心率下降[45]。Devlin等[43]研究对比36例成人重症监护病房谵妄患者，发现与单独使用氟哌啶醇相比，在氟哌啶醇中添加另一种抗精神病药奎硫平，可以缩短谵妄的消退时间（约4.5和1天）。而在一项对101名内科和外科的ICU谵妄患者的研究中，使用安慰剂与氟哌啶醇、齐拉西酮的对比显示，三组患者无谵妄的时间、无使用呼吸机、住院时间等无明显差异[46]，因此，仍需进行大规模的试验，以确定使用抗精神病药物治疗谵妄是否有效。此外，需要指出的是，尽管苯二氮卓类药物是临床常用镇静药，但在使用时要极为谨慎，因其存在药物蓄积、呼吸抑制、血流动力学负性效应及诱发谵妄等缺点。除非是酒精及苯二氮卓类药物戒断导致的术后谵妄，否则应避免使用苯二氮卓类药物治疗术后谵妄，尤其是谵妄激越行为[2, 3, 47]。——黄清奇, 刘少强*, 梁珪清. 脊柱手术患者术后谵妄的危险因素及临床防治研究进展. 中华外科杂志, 2019, 57(6): 476-480. （*通讯作者）

目前全脊柱矢状面力线的研究取得了巨大进展，但研究主要集中在腰椎-骨盆区和全脊柱，对颈椎矢状面力线与平衡的研究相对较少。近年来，越来越多的研究者开始探索颈椎矢状面力线在颈椎疾患中的改变及对手术的影响，初步结果令人满意。本文着重对颈椎矢状面参数的测量、颈椎疾患中的颈椎矢状面力线的改变及对手术的影响展开综述。正常脊柱在矢状面上具有一定的生理曲度，人体在直立和行走时常以消耗能量最小的代价获得相对稳定的姿势，因此维持脊柱矢状面平衡至关重要[1]。颈椎作为其中运动最灵活及支撑着头部的节段，在全脊柱中起着关键作用。Louis等[2]首先提出了颈椎三柱理论，头部的重心在矢状面通过枕髁到C1及C1-2联合，在C2平面上应力分别分布到一个前柱和两个后柱，前柱由椎体和椎间盘组成，两个后柱由后方的小关节组成。颈部的负荷主要分布于两个后柱，占64%，而前柱仅占36%，这恰恰与腰椎相反。任何使头部重心偏离正常位置的因素，均可导致生物力学的不平衡和颈部椎旁肌的能量消耗增加，导致各种疾患及并发症的发生，而其中许多最终需要外科干预。1.颈椎矢状面力线的测量及正常变化范围1.1颈椎曲度的测量全颈椎曲度（C0-C7角或C1–C7角）可分为上颈椎曲度（C0-C2角或C1-C2角）和下颈椎曲度（C2-C7角）[3]。颈椎侧位片摄片时受检者应取保持舒适的站立体位，双上肢自然放松，双眼平视前方，X线管在C4-5水平[4]。在X光片上评估全颈椎曲度和上颈椎曲度主要采用Cobb角测量法，而评估下颈椎曲度的方法较多，包括Cobb角测量法、Harrison后切法、Jackson生物应力线法、颈椎曲率指数（Ishihara法）、颈椎椎体质心测量法（CCL法）和Borden 法[5, 6]。研究认为，Harrison后切法在测量局部曲度时比Cobb角法更可靠、直观，而Cobb角法具易用性及良好组内、组间可靠性而被更广泛使用[6]。王涛等[5]研究认为Borden法可信度及可重复性均较Ishihara法及CCL法好，而CCL法既能反应整体曲度情况又能兼顾颈椎局部曲度改变。不同的地区、人种、年龄及摄片方式所测得的颈椎曲度存在差异。Lee等[7]测量77例健康韩国人的C0-C2角约为22.4°（前凸角度为正数，后凸角度为负数，下同），C2-C7角约为9.9°。而赵文奎等[8]测量132名健康成年国人的C0-C2角约为15.13°，C2-C7角约为12.03°。颈椎生理性前凸的75%~80%位于C1-C2，而下颈椎只占前凸很小的部分。Hardacker等[9]对100名健康美国人成年人的研究得出C0-C2角平均约为30°，C2-C7角约为9.6°。一项对1230名无症状日本成年人的研究表明不同年龄段的颈椎曲度存在差异，C2-C7角从20~30岁到70~80岁逐渐增加，两年龄段角度分别约为8.0°与19.7°[10]。1.2颈椎矢状面平衡的测量颈椎矢状面平衡通常用颈椎矢状面轴向垂直距离（C2-C7 sagittal vertical axis，C2-C7 SVA）来评估，是指经过C2椎体几何中心（或齿状突）的垂线至经C7后上角垂线的水平距离。正常健康成人C2-C7 SVA约为20mm左右，而当C2-C7 SVA超过40mm时，患者的健康相关生活质量评分（HRQOL）较低[1, 11]。1.3 颈椎矢状面参数的测量颈椎矢状面参数主要包括：①胸廓入口角（thoracic inlet angle，TIA）：胸1椎体上终板中点与胸骨上缘连线与经胸1上终板中垂线的夹角；②胸1倾斜角（T1 slope，T1S）：胸1上终板延长线与水平线的夹角；③颈部倾斜角（neck tilt，NT）：胸1上终板中点与胸骨上缘连线与垂直线的夹角。④颈7倾斜角：C7上终板延长线和水平线的夹角。⑤颈椎倾斜角：胸1上终板中点与齿状突尖的连线与胸1上终板中点垂线的夹角，反映了颈椎倾斜。⑥颅骨倾斜角：胸1上终板中点与齿状突的连线与铅垂线的夹角，反映了颅骨倾斜[1, 7, 12]。从几何图形可知，TIA=T1S+NT，T1S=颈椎倾斜角+颅骨倾斜角。TIA在成年后保持稳定，不随体位、姿势与脊柱的退变而改变；而T1S会随SVA和上胸椎固有后凸曲度的变化而改变；通常，大TIA需要匹配大T1S和小NT来维持颈部生理曲度，反之亦然[1, 7, 13]。Lee等[7]测量77名无症状韩国成年志愿者得出TIA平均约为69.5°，T1S为25.7°，NT为43.7°，颈椎倾斜角为18°，颅骨倾斜角为7.7°，分别占T1S的70.2%与29.8%。Iyer等[12]回顾性分析120名无颈背部症状的美国成人志愿者，测量得出TIA平均约为79.8°，T1S为 26.1°，NT为51°。张奎渤等[4]测量67例轻微头颈部症状国人TIA平均约为72.8°，T1S为 22.3°，NT为49.7°。1.4 枕颈部矢状面参数的测量2011年，Kim等[15]首先提出了枕颈部矢状面参数：①枕骨入射角（occipitalincidence，OI）：颅骨中点和枕骨大孔中点连线与枕骨大孔平面垂线的夹角，其中颅骨中点为额窦前缘与枕骨后缘连线的中点；②枕骨斜率（occipital slope，OS）：眼眶中点和枕骨大孔中点的连线与水平线的夹角；③枕骨倾斜角(occipital tilt，OT）：颅骨中点和枕骨大孔中点的连线与铅垂线的夹角。正常人OI、OS和OT的平均值分别为34.3°、24.3°和10.8°。随着年龄的增长，OI保持不变，OS变小，OT变大。于宪贵等[16]对接受颈椎后路手术患者的研究发现，OI与C0-C2角呈显著正相关，即OI越大，C0-C2角越大。这可能是因为OI值越大，枕骨大孔越倾斜，人体通过调节与枕骨大孔相连的上颈椎序列，上颈椎代偿性前凸来保持视线水平，上颈椎前凸角度与枕颈部的矢状面形态有相互调节作用。2016年，Iyer等[12]提出了新的枕颈部矢状面参数：①枕骨入射角（occipital incidence，OI）：眼眶中心和枕骨大孔中点连线与枕骨大孔平面垂线的夹角；②枕骨倾斜角（occipital slope，OS）：枕骨大孔前后缘中点的连线与水平线的夹角；③眼眶倾斜角（orbital tilt，OrT）：眼眶中心和枕骨大孔中点的连线与铅垂线的夹角。这些参数将颈椎和枕骨力线联系起来，三者之间还存在几何关系，即OI=OrT+OS（图1）。随着颈椎曲度前凸减小或后凸加大，OS减小而OrT增加，以保持视线水平。但OS与颈椎曲度之间的这种相关性并不强，这是因为枕颈部是代偿链的最后一步，在枕颈部变化之前，脊柱及下肢已经发生调整以保持矢状面平衡。正常人OrT、OS和OI的均值分别为68.4°、9.4°和67.9°。研究认为，为获得理想的水平视线，OrT应维持在70°左右。因此，新的枕颈部矢状面参数可以在制定颈椎矫形手术时提供更直观的测量方式用于确定眼眶位置。而评估OrT发生明显变化时是否将导致功能障碍，有待进一步的研究[12, 14]。目前关于枕颈部矢状面参数的研究相对较少，其研究仍处于初期阶段，上述两种测量颈枕角方法亦未获得脊柱外科界的广泛认同。1.5 颈椎水平视线的测量患者伸髋、伸膝位直立，颈部自然俯屈拍摄照片，测量下颌与眉毛连线与铅垂线的夹角即为颌眉角（chin-brow to vertical angle，CBVA）。CBVA是对水平视线的评估，这种测量在严重僵硬型颈椎后凸畸形的评估中特别重要，因为平视功能的丧失将严重影响患者的生活质量。颈椎矫正手术时CBVA的最优数值尚存在争议，有研究认为CBVA －10°~10°是取得最优平视能力的目标度数，但该研究忽视了病人的满意度、外貌、社会和生理功能等与CBVA的关系[17]。其后，Song等[18]综合患者视野功能及满意度，得出自然站立位下CBVA最佳矫正度数应为10°～20°。2. 颈椎疾患中的颈椎矢状面力线改变2.1 颈椎后凸畸形颈椎后凸畸形是指因退变性、特发性、医源性、损伤性和炎症性等因素造成颈椎常生理前凸消失、形成成角后凸或弧形后凸，从而导致颈椎正常序列破坏，并引起局部和（或）神经刺激、压迫症状和体征的一种症候群。颈椎后凸角度多少能判定后凸畸形，尚无明确标准，通常认为Cobb角＞－5°代表颈椎丧失了正常弧度，向后凸出，即可称为颈椎后凸畸形[19]。当颈椎出现后凸时，脊柱-骨盆-下肢作为一个整体倾向于自我代偿，包括胸椎后凸减小、骨盆后倾、屈膝等以保持身体的直立姿势及眼睛的平视功能，其他颈椎矢状面参数则表现为T1S增大、NT减小、C2-C7 SVA增大、CBVA增大等[1]。上颈椎作为颅骨与下颈椎之间的连接，是大多数颈椎畸形代偿的一部分，通过调节C0-C2角度来维持水平视线，当颈椎后凸畸形时，C0-C2角前凸将增加[20]。而在全脊柱矢状面力线上，Diebo等[21]研究发现脊柱矢状面畸形的老年患者会先启动颈椎代偿来维持双眼平视功能，而年轻患者则先通过胸椎、骨盆、下肢代偿来维持全脊柱矢状面平衡，这可能与年龄增长导致肌张力和全脊柱适应能力变化有关。2.2 颈椎退行性疾病在无症状人群中，C2-C7 SVA与C2-C7角显著相关，而两者在颈椎退变患者中并无显著相关性，这可能因为颈椎退变患者在发生颈椎前凸减少时，机体通过增加NT、减少胸椎后凸等代偿机制，以减少T1S，以维持正常的C2-C7 SVA[22]。Jun等[13]比较颈椎退变性滑脱人群和正常人群的颈椎序列，发现退变性滑脱组的T1S明显大于对照组，因此作者认为高T1S可能是发生颈椎退变性滑脱的危险因素。T1椎体的上终板是整个颈椎的基座，是应力集中的部位，高T1S可致颈椎矢状面序列失平衡，应力重新分布，加速了椎间盘和小关节的退变，从而导致滑脱的发生。研究认为，颈椎生理前凸是脊柱耦合运动的必要条件，可以减少内部轴向压缩负荷。轴向压缩负荷主要由椎间盘支撑，当椎间盘发生退变时，将影响颈椎的运动单位和整体运动。Miyazaki[23]等通过动态MRI将研究对象的颈椎矢状面形态分为5组（生理曲度后凸、变直、前凸减小、正常、过度前凸），研究发现颈椎前凸减小将导致C4-C5、C5-C6、C6-C7节段运动角度及灵活性减小，而C1-C2、C2-3、C3-C4节段增大，最大负荷的节段转移至颈椎上段并加速相应节段椎间盘退变。因此，颈椎矢状面形态的改变将影响运动学，导致整体运动时受到最大负荷的节段发生变化，并加速其退变。3. 颈椎矢状面力线对颈椎手术的影响3.1 颈椎畸形矫正术颈椎畸形矫正术的主要目的是维持、恢复平视，解除神经结构的压迫以及颈椎整体序列的恢复，目前尚无统一颈椎矢状面矫正标准，尽可能维持或重建矢状面力线，已成为公认的普遍规律[24]。Tang等[11]认为颈椎重建手术中，C1-C2角是调节平视的重要参数，术后C2-C7 SVA与生命质量评分（HRQOL评分）显著相关，T1S可影响颈椎序列，因此，颈椎重建手术应考虑C1-C2角、C2-C7 SVA、T1S。Lee等[7]认为TIA作为恒定的形态学参数可用来评估T1S，而T1S决定了维持头部重心在平衡位置所需的颈椎前凸曲度，使得应力分布平衡及保持双眼平视功能。因此，TIA和T1S是评估颈椎矢状位平衡以及颈椎与脊柱-骨盆关系较理想的参数，临床上可用于指导颈椎矢状面失平衡的矫正。亦有研究认为颈椎畸矫正中，TIS、TIA与CL显著相关；C2 SVA可反应头部中心与全脊柱矢状面平衡关系；C7 SVA可反应颈胸交界处与骶骨间关系；CBVA等比较直接地评估术前和术后平视功能，手术应综合颈椎及与全脊柱矢状面平衡参数[25]。但需要注意的是，颈椎畸形矫正术在提高患者生活质量的同时，应避免过度追求矫正矢状面力线而增加神经的损害。3.2 上颈椎手术研究认为由于C1-C2、Oc-C2角与C2-C7角存在负相关，寰枢关节融合固定术后，下颈椎会根据上颈椎曲度而发生相应变化[26]。Matsunaga等[27]报道类风湿性颈椎病行C1-C2融合手术，过度的C1-C2后凸角造成下颈椎的前凸及半脱位。Passias等[26]认为Oc-C2需要被纠正到15°，即正常健康人的度数，对于下颈椎曲度的影响最小。Kato等[28]通过研究28例因类风湿性关节炎导致的寰枢椎半脱位的患者，行后路寰枢椎融合术，通过分组对比术前术后C1-C2角与C2-C7角之间的相关性及代偿情况，发现术前C1-C2角＜0°者术中最佳融合角度应为（20°－C1-C2角的绝对值），术前C1-C2角在0°到20°之间的最佳融合角度为20°，而术前C1-C2角＞20°，最佳融合度数为术前原度数。目前，关于最佳C1-C2融合角度仍有争议，手术应充分考虑疾病、年龄、术式等对上颈椎生理性前凸的重构后下颈椎的曲度的影响。3.3 颈前路手术颈前路手术通过前方减压，避免了破坏颈椎后部组织，直接去除来自脊髓前方退变椎间盘、后纵韧带及骨赘的机械压迫，恢复椎间高度及内固定的塑形作用良好，对恢复C2-C7 SVA及颈椎Cobb角有良好效果[29]。Hung等[30]通过分组随访62例因神经根症状和（或）脊髓症状而行颈前路手术的颈椎病患者，发现行颈椎间盘切除融合内固定术患者术后C2-C7角与术前C2-C7 SVA、术前术后C7 slope呈正相关。在颈椎间盘置换术中，术后C2-C7角与术后C2-C7 SVA呈负相关，与术前C2-7 SVA角则无明显相关。两者术后C2-C7角与术后致病节段前凸角度呈正相关。因此，术中改善致病节段前凸角度有助于恢复C2-C7角，减小C2-C7 SVA。颈椎间盘置换术虽保留了颈椎的活动度，但对C2-C7角恢复效果较差，术后常导致较大C2-C7 SVA，适用于颈椎单节段病变者。多节段颈椎病变者可考虑颈椎间盘切除融合内固定术，以维持全颈椎曲度。大部分研究证实颈椎前路术后不正常的矢状面曲度（如后凸）将使颈部的负荷分布于两个后柱的比例发生改变，造成邻近节段疾病（adjacent segment disease, ASD）的发生率增加，而术后矢状位排列不良及临近节段承受更大的负荷和更多的运动，导致间盘退变，常导致ASD的发生[23, 31, 32]。Song等[31]随访200例颈椎前路融合手术患者，利用回归分析发现术前T1S小于19.50°可作为颈前路固定术后ASD的危险预测参数。Wang等[32]比较颈椎间盘退行性疾病和正常人群的颈椎矢状面序列，发现两组人群中TIA无明显差异，而NT和T1S明显不同，并提出颈椎间盘退变性疾病的患者行手术治疗的目的应包括恢复NT和T1S，以恢复理想的矢状面形态。颈前路术后常发生颈椎后倾，即NT增大，T1S减小，手术规划时，可使TIS适当增加，降低术后颈椎矢状面失平衡的程度及ASD发生率。3.4 颈后路手术颈后路术后颈椎矢状面参数常发生显著变化，主要表现为颈椎前倾，上颈椎前凸角度增加，颈椎活动度降低，T1S增加，术后出现轴性症状（颈痛、僵硬等）[16, 33]。颈椎的负荷分布主要集聚在后柱，生物力学研究已证实颈椎后部的肌肉、筋膜与小关节结构均是对抗畸形、维持生理前凸的重要因素。如何尽可能保留颈后路肌肉韧带复合体尚存在争议。有研究认为术中重建C2伸肌附着点、保护C2周围肌肉韧带及关节面，对维持颈椎前凸起着重要作用[34]。Michael等[35]对65例行椎管扩大成形术术后患者进行了5年以上随访, 发现术后相对术前C2-T1 Cobb角平均减少了7°, 其中，以C3为起点往下行椎管成形术者C2-T1 Cobb角下降9°, 而以C4为起点者仅下降3°，所以当病变节段不累及C3时，应尽量保留C3椎板及周围组织。Sakaura等[36]观察行C3-6椎管成形术患者，通过分组对比（仅保留附着于C7项韧带的索状部分组vs同时保留附着于C6、C7项韧带的索状部分组）的手术疗效，发现前组的颈椎前凸与C6-7角减少程度均明显高于后组，可能原因与C6和C7棘突上保留了颈韧带，从而增加了颈韧带的张力有关。现关于颈后路保留肌肉韧带复合体的手术研究较多，原则是在充分解除脊髓压迫的基础上, 尽可能保留肌肉韧带复合体。研究发现颈椎椎管成形术术前较大的T1S术后发生颈椎后凸畸形的概率是较小T1S的近2倍（15.4% vs 8.0%）[33]，这可能是因为T1S越大的患者所需要的颈椎生理性前凸角度也越大，为维持平视所消耗的能量也越多，所以术前T1S较高的患者单纯行颈后路手术的效果相对较差。也有研究认为[37]，颈后路手术造成颈椎前倾，但仍能获得较好的神经功能改善，即术后C2-C7 SVA的增加并未明显带来JOA评分的降低，这可能与手术充分的椎管减压为脊髓向后退让创造了条件，使脊髓向后漂移、横断面积增加，从而获得神经功能的改善，对于无法纠正满意的C2-C7 SVA患者可考虑此术式。——黄清奇, 刘少强*, 梁珪清. 颈椎矢状面力线与平衡的临床意义研究进展. 中华外科杂志, 2018, 56(8): 634-638. （*通讯作者）

↑小燕飞：头和胸部抬起，双腿也抬起。抬起后坚持5秒钟，然后放松、趴到床上休息5秒钟——算一次。循序渐进，直至每天做到共40-60次，可分早、晚两次完成。↑五点支撑：双膝屈曲，以足跟、双肘、头部作为支点，抬起骨盆，尽量把腹部与膝关节抬平，坚持5秒，然后缓慢放下5秒休息——算一次。循序渐进，直至每天做到共40-60次，可分早、晚两次完成。

（一）休息:术后1个月内以卧床休息为主，可进行必要的日常活动（坐起吃饭、如厕、洗漱等）。1个月后循序渐进增加活动量，3个月复查可完全恢复至正常的日常生活状态。（二）腰围:术后需佩带3个月或遵医嘱，只要离开床面都要腰围保护。躺在床上休息时解开腰围。（三）伤口管理:出院当天会伤口换药。回家后每隔1天，到社区或诊所换药。伤口不需要拆线，缝线为可吸收线，术后10~14天缝线会自行脱落。术后14天后可洗澡淋浴，但伤口不要用力揉搓。术后1个月后，伤口周围可用浴液清洗。（四）药物：出院时会带1-2周的药，共2-3种。这些药物服用完后，需要自行购买“甲钴胺片”（2周左右的量，直至术后1个月复查），其它药物不需要买了。术后1个月复查，医院门诊再决定是否开“甲钴胺片”。（五）预后：术后仍有麻木或轻微疼痛，属于正常现象。神经恢复较慢，术后1年都是恢复期。因为手术没有直接去修复神经，只是解除神经压迫，需要靠时间和药物让神经慢慢恢复。（六）复查:术后1个月、3个月、半年、一年来我院门诊复查。复查时间为周四下午，二楼骨科门诊第7诊间。复查时需带上医保卡或福州二院就医卡。需提前网络预约拿号，可通过微信小程序“厦门大学附属福州第二医院”或其它挂号软件app，搜索脊柱一科刘少强副主任医师。（七）饮食:多吃高蛋白、高纤维、高钙饮食（如鸡蛋，绿色蔬菜、牛奶、虾等）。糖尿病患者应进食低糖或无糖饮食。（八）功能锻炼:坚持进行踝泵练习和直腿抬高。术后4周如果无明显腰痛，开始练习“五点支撑”、“小燕飞”，锻炼腰背肌。要求:抬起后坚持5秒钟，然后放松5秒，循序渐进，由少到多，每天练习2-3组，每组10-30次。坚持6个月以上。（九）复印病历:可使用我院公众号（微信小程序：厦门大学附属福州第二医院）申请病案快递服务。（十）联系本人：微信扫描以下二维码刘少强，男，医学博士，副主任医师，助理教授。厦门大学附属福州第二医院脊柱外科秘书。福州市第四批引进高层次优秀人才，北京大学医学博士（八年制）。兼任中国医师协会骨科分会青年委员会脊柱微创学组委员、福建省医师协会疼痛分会委员、福建省海医会脊柱分会理事、德康骨科学院全国讲师等。任期刊《Spine》、《JOrthopSurgRes》、《BMCSurgery》和《BioMedResearchInternational》审稿专家。师从我国著名学者陈仲强教授，在北京大学获得医学博士学位，曾于泰国Siriraj医院等访问学习。从事脊柱外科的临床与科研工作，擅长椎间孔镜、UBE、MIS-TLIF等脊柱微创技术治疗脊柱疾病，以及严重脊柱畸形、脊柱感染、脊柱翻修的重建与治疗。对微创脊柱外科技术、青少年腰椎间盘突出症、退变性脊柱侧凸、脊柱术后感染等领域有较多研究。主持福建省自然科学基金、科技创新创业人才培育项目、福州市科技计划项目等多项科研基金课题。以第一作者/通讯作者发表英文及中文论文30余篇。参与编译专著《多靶点药物研究及应用》、《罗斯曼-西蒙尼脊柱外科学（第6版）》等。荣获福州市卫健系统优秀共产党员（2019）、闽宁合作对口帮扶工作先进个人（2019）、北京大学优秀毕业生（2014）等称号。