上海长征医院内分泌科科普号

一年一度的体检又要到了，体检的时候做超声，很多人都发现自己得了脂肪肝。什么是脂肪肝？脂肪肝，顾名思义就是脂肪在肝脏内蓄积，我们可以通过超声、CT、MRI等影像学检查看到这一现象，如果取出少许肝脏组织放在显微镜下看，就可以清楚的看到肝细胞脂肪变性这一病理学改变（见图1）。图1：肝脏脂肪变性，左为大体标本，中为HE染色，右为油红染色什么原因会引起脂肪肝？最直接的原因是酗酒（excessivealcoholconsumption）。俗话说的好，喝酒伤肝，一点儿也没错，酒中含有酒精，就是乙醇，90%的乙醇在肝脏代谢，因此对肝脏影响很大。过度饮酒可以引起一系列肝脏损害，包括酒精性脂肪肝、急慢性酒精性肝炎，严重者导致肝硬化，统称为酒精性肝病。那么，何为过度饮酒？美国肝病研究学会指南关于酗酒的定义是：男性平均每周酒精摄入量＞210g，或女性平均每周酒精摄入量＞140g，持续至少2年。拿啤酒来说吧，啤酒的酒精含量4%左右，那么每天喝啤酒不能超过800ml（约2罐）。红酒酒精含量12%左右，那么每天喝红酒就不能超过250ml（约1/3瓶）。白酒酒精含量40-50%，每天喝白酒不能超过70ml（约一两半）。如果每天饮酒超过上面这个量，持续2年以上，并出现脂肪肝、肝炎甚至肝硬化，就可以诊断为酒精性肝病。过度饮酒的人毕竟是少数，为什么很多不饮酒或仅少量饮酒的人也得了脂肪肝呢？我们将其称之为非酒精性脂肪肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD），是一类没有过度饮酒，也没有其他损伤肝脏的因素，仍然发生的脂肪肝。NAFLD的肝脏病理学和影像学改变与酒精性肝病表现几乎完全一样，不同的是，患者并没有过度饮酒，而是常常存在超重、肥胖、2型糖尿病和代谢综合征相关的表现。“非酒精性”的真实内涵其实是指营养过剩、胰岛素抵抗及其相关代谢紊乱引起的慢性肝损伤。我们身边常见的脂肪肝多属于这一类型。为什么要单独强调NAFLD？主要是因为这类患者实在是太多了。随着社会生活方式的转变，目前NAFLD已经成为全球爆发人数最多的肝脏慢性疾病，全球患病率高达25%。值得一提的是，我国NAFLD的患病率增长日趋严重，已成为一个重大的公共卫生问题。2018年的数据显示，我国NAFLD患病率为29.2%，也就是说接近1/3的中国人患有NAFLD，中国已经成为世界上NAFLD患者人数最多的国家。按照目前的发病率，到2030年，我国的NAFLD患者数量将达到惊人的3.15亿。那么，NAFLD到底有哪些危害呢？NAFLD可以细分为非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliver，NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）。NAFL是指无明显炎症证据的单纯肝脂肪变性；而NASH是肝脂肪变性同时伴有肝脏炎症（见图2）。图2：肝细胞气球样变和肝纤维化并存是NASH的组织学特征（NEJM377;21nejm.orgNovember23,2017）肝活检的研究发现，NAFLD中有25%会转变为NASH，而NASH与肝纤维化密切相关，NASH中又有约25%最终发展为肝硬化，甚至演变为肝细胞性肝癌（HCC）（见图3）。研究表明，一旦进展到中度肝纤维化，肝病死亡的风险增加50-80倍。更糟糕的是，在脂肪肝阶段只要控制饮食养成良好的生活习惯就能得到有效控制，但是，一旦非酒精性脂肪肝发展成NASH，就是不可逆的，而且目前人类尚无有效药物可以治疗。图3：NAFLD的自然病程（NEJM377;21nejm.orgNovember23,2017）非酒精性脂肪肝引起的严重后果如肝硬化、肝癌很少见于单纯性脂肪肝患者，但是，单纯性脂肪肝也不是无害。事实上，单纯性脂肪肝容易引发心血管、代谢性疾病，或者加快它们的进程，比如糖尿病、冠心病、脑中风、心梗等。心血管事件相关的死亡已经成为NAFLD患者最常见的死亡原因。事实上，脂肪肝经常是由非酒精因素（肥胖、代谢紊乱）和酒精因素共同导致。随着生活方式的改变及社交应酬需求的增加，高脂高热量饮食合并过量饮酒的情况并不少见，尤其是在酒文化源远流长的中国。因此NAFLD合并饮酒的疾病模式是真实世界的现状。脂肪肝是被严重低估的重大健康威胁，除了可以引发肝硬化、肝癌以外，还可能引发心血管和代谢性疾病，并加速这些慢性疾病的进程。对脂肪肝的致病机制、药物靶点的研究已刻不容缓，国内外都有了很多的新进展。待我们后面再向大家一一介绍。参考文献：1.DiehlAMetal.Cause，Pathogenesis，andTreatmentofNonalcoholicSteatohepatitis.NEnglJMed.2017;377:2063-722.ThediagnosisandmanagementofnonalcoholicfattyliverdiseasePracticeguidancefromtheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.AASLD.Hepatology.June28,20173.中华医学会内分泌学会.非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识（第二版）2018.08

甲状腺功能亢进症(甲亢)是内分泌系统的常见病，好发于20-50岁女性。其中Grave病占到全部甲亢的80%-85%以上，是一种自身免疫性疾病。甲亢可导致育龄妇女月经紊乱，如月经减少，影响排卵而受孕率会有所下降，但大部分患者通过治疗，甲状腺功能稳定后，多数可以受孕且妊娠结局良好。部分甲亢患者若甲状腺功能未得到控制就怀孕或者由于妊娠加重了患者心理和生理负担，有些患者害怕吃药影响胎儿而不服药或者用药不足等等都有可能使病情活动，而导致妊娠并发症如：早产、流产、低出生体重儿、先天性畸形率、妊娠期高血压发生的危险性增加，甚至诱发甲状腺危象，危及母婴生命。大量研究表明妊娠前及妊娠期持续监测和治疗，及时控制甲亢能明显降低上述并发症，对治疗妊娠合并甲亢尤为重要。一、那么，妊娠合并甲亢该怎么办呢？甲亢妊娠期自然病程是早期加重，晚期缓解，产后易复发。这是因为在妊娠的后六个月，妊娠处于免疫抑制状态，而需要的抗甲状腺药物的剂量也可能会减少。而分娩之后，免疫抑制解除，甲亢易于复发，ATD的需要量可能增加。针对这个特点，我们治疗妊娠合并甲亢的策略是：早期治疗且妊娠期间和分娩后应该持续治疗。胎儿前3个月内甲状腺尚未成熟，完全依赖母亲的甲状腺激素。患者必须明白早期治疗的重要性，尤其在妊娠第一个3个月，须将母体甲功降至正常或基本正常。对母体及胎儿不利的原因是甲亢未治疗或治疗过晚以及不恰当治疗。有些妊娠合并甲亢的患者过分强调ATD的不良反应，认定是药三分毒，甚至拒绝服用任何药物，造成甲亢不能控制，酿成重度妊娠高血压、心力衰竭、甲亢危象、死胎、母亡的严重后果。近年来研究认为妊娠期间在病情控制后仍持续应用维持剂量的抗甲状腺药物可有效预防产后甲亢复发或加重，而并不会增加新生儿甲减或畸形等的发生。妊娠合并甲亢的患者，治疗手段主要有2种：口服抗甲状腺药物（ATD）治疗和手术治疗。1、口服抗甲状腺药物（ATD）治疗妊娠合并甲亢。临床上常见的甲状腺药物主要有两种：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶（PTU）。由于ATD可以通过胎盘影响胎儿甲状腺功能，应尽可能地使用小剂量ATD实现控制甲亢的目的。丙硫氧嘧啶（PTU）因为半衰期短（60min）、进入胎盘和乳汁的量少，较少引起胎儿或新生儿甲减而被推荐为妊娠合并甲亢的首选。PTU初始剂量是300mg/L,维持剂量50-150mg/d对胎儿是安全的。实际上，即使在患者在得知怀孕后，将甲巯咪唑调整为PTU也是合理的。国内外的研究甚至表明怀孕期应用甲巯咪唑和PTU的安全性相当，并不增加胎儿畸形及异常发生率。患者应该定期检测甲状腺功能（一般一个月监测一次甲功、血常规、肝功能），由于孕妇本身有甲状腺激素增高，因此甲状腺激素的目标值可放宽到超过正常指标的10%以内。2、手术治疗治疗妊娠合并甲亢对个别药物不能满意控制病情又希望继续妊娠者，或对抗甲状腺药物过敏、白细胞减少等患者，可严密观察至妊娠中期（4-6个月）选择手术治疗。妊娠早期或晚期手术容易引起流产或早产。二、产后该如何哺乳？很多服用抗甲状腺药物的产妇害怕药物会通过乳汁而不敢给婴儿哺乳。甲巯咪唑进入乳汁量是口服量的0.1％～0.17％ ，而丙硫氧嘧啶只有0.025％，故应首选丙硫氧嘧啶。实际上服用小剂量的丙硫氧嘧啶完全可以哺乳。最佳服药方式为哺乳后立即服丙硫氧嘧啶，隔3～4 h以上后再哺乳。一般认为丙硫氧嘧啶300mg/d对哺乳胎儿是安全的。按丙硫氧嘧啶0.025%进入乳汁计算，若母亲服用丙硫氧嘧啶200mg，每日3次，将从乳汁中每日转给婴儿的丙硫氧嘧啶量为149 mg。若婴儿的体重为4 kg，则摄入的剂量相当于一个7O kg成人服用3 mg丙硫氧嘧啶，即相当于1／17片丙硫氧嘧啶。近年一项长达7年的前瞻性随访观察表明，服用丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑的甲亢妇女哺乳，对其下一代的甲状腺功能无不良影响，智商与同龄儿童也无差异。美国儿科学会认为丙硫氧嘧啶及甲巯咪唑均适用于哺乳期服用。

1、计算每日供给能量：合理控制总能量是糖尿病治疗的首要原则2、合理分配三大营养素3、注意其他营养素的补充维生素、矿物质：添加各种富含维生素、含锌、含铬的食物 膳食纤维：每日建议摄入25-30g 4、合理应用食品交换，食谱设计等方法举个例子：按成人每日摄入1800kcal为例，每日总共可摄入谷类11.5份、蔬菜1类、瘦肉类4份、豆乳类1.5份、油脂类2份 ----- 糖尿病患者饮食注意事项 -----1、糖尿病饮食是称重治疗饮食，一切食物均应在烹调前去皮、根、骨后，将可食部分称重、加工，然后进行烹调。 2、糖尿病饮食烹调原则上不加糖，不用糖醋烹调法，如一定要实用甜食可少量添加安赛蜜、木糖醇、阿斯巴甜等甜味剂。但葱姜调料不加限制。 3、糖尿病患者按规定数量摄入食品，不得任意添加其他食物，如饥饿感强烈，可添加体积大、能量低的食物，如青菜、黄瓜、冬瓜、番茄等。 4、禁食葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等纯糖食品。含淀粉高的食物如土豆、山芋、粉丝原则上不用。如要用应减少部分主食。 5、发生低血糖时可适量葡萄糖或蔗糖温开水冲服。出门时应携带病情说明卡并随身携带一些糖类食物（如：饼干、糖块）。 6、尽量减少外出就餐次数，如需外出就餐宜选用蒸、煮、炖、焖、凉拌等烹调方式的菜肴，不宜选用油炸、沾粉、勾芡、碎肉及浓汤等菜式。忌暴饮暴食。 7、糖尿病患者忌饮酒，饮酒对肝脏、心血管等刺激较大，长期饮酒可加重或提前发生并发症。 8、尽量选择GI低的食物，避免过多摄入GI较高的食物。

甲状腺功能亢进症(甲亢)是内分泌系统的常见病，好发于20-50岁女性。其中Grave病占到全部甲亢的80%-85%以上，是一种自身免疫性疾病。甲亢可导致育龄妇女月经紊乱如月经减少，影响排卵而受孕率会有所下降，但大部分患者通过治疗，甲状腺功能稳定后，多数可以受孕且妊娠结局良好。部分甲亢患者若甲状腺功能未得到控制就怀孕或者由于妊娠加重了患者心理和生理负担，有些患者害怕吃药影响胎儿而不服药或者用药不足等等都有可能使病情活动，而导致妊娠并发症如：早产、流产、低出生体重儿、先天性畸形率、妊娠期高血压发生的危险性增加，甚至诱发甲状腺危象，危及母婴生命。大量研究表明妊娠前及妊娠期持续监测和治疗，及时控制甲亢能明显降低上述并发症，对治疗妊娠合并甲亢尤为重要。一、诊断：妊娠合并甲亢的诊断有其特殊的地方。首先，妊娠合并甲亢要与妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）相鉴别。很多孕妇在怀孕之前没有甲亢，而在怀孕早期间会出现一些与甲亢相似的表现，如呕吐、食欲增加、多汗、心慌等；实验室检查有TT3、TT4的轻度增高，血清TSH轻微降低(尤见于妊娠前3个月) 但促甲状腺激素受体抗体阴性。这些改变与孕期HCG增加和雌激素增加引起TBG增高有关，是正常的生理变化，一般无需治疗而在妊娠中后期或分娩后自己恢复正常。甲亢合并妊娠时，如果妊娠前就有甲亢病史，诊断不困难。关键发生在妊娠期的妊娠合并甲亢，TT3、TT4的增高不能作为诊断依据，单纯的TSH 轻微降低(O.1-0.5 mU/L)也并不能诊断甲亢或亚临床甲亢。妊娠合并甲亢的诊断并无统一标准，妊娠期诊断甲亢应该比非妊娠期甲亢指标放宽：血清游离T3(FT3)、游离T4(FT4)增高超出正常指标的10%，TSH低于0.1 mU/L。眼征、甲状腺肿大明显及促甲状腺激素受体抗体(TRAB)阳性有助于鉴别诊断。二、治疗：甲亢妊娠期自然病程是早期加重，晚期缓解，产后易复发。这是因为在妊娠的后六个月，妊娠处于免疫抑制状态，而需要的ATD的剂量也可能会减少。而分娩之后，免疫抑制解除，甲亢易于复发，ATD的需要量可能增加。针对这个特点，我们治疗妊娠合并甲亢的策略是：早期治疗且妊娠期间和分娩后应该持续治疗。胎儿前3个月内甲状腺尚未成熟，完全依赖母亲的甲状腺激素。患者必须明白早期治疗的重要性，尤其在妊娠第一个3个月，须将母体甲功降至正常或基本正常。对母体及胎儿不利的原因是甲亢未治疗或治疗过晚以及不恰当治疗。有些妊娠合并甲亢的患者过分强调ATD的不良反应，认定是药三分毒，甚至拒绝服用任何药物，造成甲亢不能控制，酿成重度妊娠高血压、心力衰竭、甲亢危象、死胎、母亡的严重后果。近年来研究认为妊娠期间在病情控制后仍持续应用维持剂量的抗甲状腺药物可有效预防产后甲亢复发或加重，而并不会增加新生儿甲减或畸形等的发生。妊娠合并甲亢的患者，治疗手段主要有2种：口服抗甲状腺药物（ATD）治疗和手术治疗。1、口服抗甲状腺药物（ATD）的选择。临床上常见的甲状腺药物主要有两种：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶（PTU）。由于ATD可以通过胎盘影响胎儿甲状腺功能，应尽可能地使用小剂量ATD实现控制甲亢的目的。丙硫氧嘧啶（PTU）因为半衰期短（60min）、进入胎盘和乳汁的量少，较少引起胎儿或新生儿甲减而被推荐为妊娠合并甲亢的首选。PTU初始剂量是300mg/L,维持剂量50-150mg/d对胎儿是安全的。实际上，即使在患者在得知怀孕后，将甲巯咪唑调整为PTU也是合理的。国内外的研究甚至表明怀孕期应用甲巯咪唑和PTU的安全性相当，并不增加胎儿畸形及异常发生率。患者应该定期检测甲状腺功能（一般一个月监测一次甲功、血常规、肝功能），由于孕妇本身有甲状腺激素增高，因此甲状腺激素的目标值可放宽到超过正常指标的10%以内。 2、手术治疗对个别药物不能满意控制病情又希望继续妊娠者，或对抗甲状腺药物过敏、白细胞减少等患者，可严密观察至妊娠中期（4-6个月）选择手术治疗。妊娠早期或晚期手术容易引起流产或早产。 3、哺乳很多服用ATD的产妇害怕药物会通过乳汁而不敢给婴儿哺乳。甲巯咪唑进入乳汁量是口服量的0.1％～0.17％ ，而PTU只有0.025％，故应首选PTU。实际上服用小剂量的PTU完全可以哺乳。最佳服药方式为哺乳后立即服PTU，隔3～4 h以上后再哺乳。一般认为PTU300mg/d对哺乳胎儿是安全的。按PTU0.025%进入乳汁计算，若母亲服用PTU 200mg，每日3次，将从乳汁中每日转给婴儿的PTU量为149 mg。若婴儿的体重为4 kg，则摄入的剂量相当于一个7O kg成人服用3 mg PTU，即相当于1／17片PTU。近年一项长达7年的前瞻性随访观察表明，服用PTU或甲巯咪唑的甲亢妇女哺乳，对其下一代的甲状腺功能无不良影响，智商与同龄儿童也无差异。美国儿科学会认为 PTU及甲巯咪唑均适用于哺乳期服用。三、注意事项1、得到控制的甲亢患者是可以怀孕的。一般说来，当口服药物减量到适当剂量后（如甲巯咪唑减量至10mg）而甲状腺功能得到控制后，患者就可以准备怀孕。不少患者甚至医生认为甲亢时不宜怀孕，需治疗稳定后再停用ATD1年后方可妊娠。许多患者妊娠后因顾虑其风险而在医生建议下终止妊娠，一些患者已行人流多次。实际上，国外根本无此主张，只有经治疗而得不到控制者才考虑流产。2、不主张在抗甲状腺药物治疗时加用左甲状腺素片（L-T4，如优甲乐）。以往主张加用L-T4预防甲减，但由于L-T4几乎不能通过胎盘，也不能预防胎儿甲减及产后复发，反而会增加母亲ATD用量，对胎儿不利，故一般不加用L-T4。3、慎用β受体阻滞剂：有学者认为该类药物可通过胎盘，增加子宫敏感性，使子宫持续收缩，有引起胎儿生长受限、心动过缓及宫内窒息的危险，故不主张联合使用β受体阻滞剂。4、禁食海带、紫菜、海鲜等含碘丰富的食品，禁用同位素I131治疗。过量碘可加重和延长病程，甲亢患者应该限制碘的摄入。同位素I131治疗会使新生儿的甲状腺肿和甲状腺功能减退，妊娠期间不建议放射性同位素I131治疗。如果女性患者已用同位素I131治疗，需停药半年后方可妊娠。5、甲亢孕妇应定期在门诊随访，加强胎儿监护及产前保健。建议定期行胎儿B超检查，妊娠晚期行胎心监护，孕37～38周宜入院监护待产。同时，孕期应加强营养，注意休息，避免精神刺激和情绪波动，特别要注意有无出现水肿、血压升高及尿蛋白等妊高症的表现。根据具体情况和产科医生建议选择分娩方式，分娩时要注意预防甲亢危象的发生。甲亢合并妊娠剖腹产几率可达30％ ，国内资料为35．54％。6、新生儿出生时，一般会常规留脐带血检查甲状腺功能及相关抗体，Graves 病伴妊娠妇女的新生儿甲亢患病率仅1～2%,一般不需治疗，大多在出生后1～3个月自行缓解。偶有严重不缓解者需要治疗。

准妈妈的烦恼：当甲状腺疾病来敲门（甲减篇）2014年11月19日 23:33上期的《甲亢篇》曾提到：进入妊娠期后，为了满足孕妇和胎儿的日益增加的代谢需求，甲状腺不得不加班工作、扩大产能。那么问题来了，甲状腺功能哪家强？产能是说扩大就一定能扩大的吗？现实情况是：就有部分准妈妈无力合成更多的甲状腺素，“臣妾真的做不到啊！”分析个中原因，大致分两种：1. 妊娠之前就已明确诊断甲减最常见导致甲减的疾病----“桥本氏甲状腺炎”本来就好发于育龄期女性。因此，一边治疗甲减、一边备孕和妊娠的准妈妈们并不是少数，让一匹羸弱病马再身披重铠奔向疆场，其结果可想而知。2. 各种原因导致妊娠期间新发甲减这也好理解，由于甲状腺自身存在某些问题，虽然能勉强胜任日常工作，不表现任何异常，但无法承受妊娠状态下的高强度负荷。就好比甲午海战前的北洋水师，平时耀武扬威号称东亚第一，其实内忧外患危机重重，到了战时面对强大对手，很快就溃不成军土崩瓦解。不管是哪种情况，需要明确的是：必须纠正妊娠期甲减，否则有可能导致很多不良妊娠事件的发生，包括流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、新生儿低体重、死胎和胎儿智力心理发育损伤等等。首先说说妊娠甲减的预防：1. 对于正在治疗甲减、并计划怀孕的女同胞，医生的建议是：1.1 通过治疗将血清TSH控制到<2.5miu／l水平以后再怀孕，更理想的目标是让tsh处于0.1~1.5mIU／L之间；1.2 一旦怀孕，要把药物剂量在原来基础上增加25%-30%，最简单的办法就是每周额外多服两天的剂量（增幅29%），之后还要根据目标值进行调整。2. 对于没有甲减病史，换言之，也就是对于所有健康孕妇，虽然由于国情所限，我国尚未对妊娠女性开展甲功普查，但医生仍建议：2.1 推荐有条件的孕妇在妊娠早期筛查甲状腺疾病，筛查内容包括：血清TSH、FT4、TPOAb；2.2 筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在孕前。在“怀孕”这个特殊状态下，很多准妈妈对于“疾病”、“用药”这些词谈之色变、甚至畏之如虎。其实，只要及时诊断，“妊娠期甲减”一点也不可怕。对于它的治疗，甚至可以用三个词来概括：有效、安全、经济。这么简单、又这么便宜的疾病，大家千万别错过了。（咦，这句话怎么听起来怪怪的？）只要把握以下原则，不愁不顺利通关：1. “左甲状腺素（LT4）”是目前唯一正确的妊娠甲减治疗药物，如果有人还在用甲状腺片、LT3、或者LT4/LT3联合制剂，应该换药、换医生了；2. 血清TSH是最重要的治疗考核指标，目标值在妊娠各个时期不尽相同，具体说来：妊娠早期（0-12周）0.1~2.5 mIU／L、妊娠中期（13-27周）0.2~3.0 mIU／L、妊娠后期（28-40周）0.3~3.0 mIU／L；3. 妊娠结束后，要把LT4剂量调回孕前水平，并建议在产后6周复查TSH水平，以便进一步调整剂量。出现一堆专业词汇和许多数字，大家也许又看得烦了，其实，实际临床发生的情况远比以上轻描淡写的几句话要复杂得多。举个例子，在“正常”和“甲减”之间，还有个“亚临床甲减” 状态，这是个啥？所谓“亚临床甲减”，是指孕妇血清TSH水平高于妊娠正常上限，而FT4水平却还保持正常。这大致是甲状腺加班赶工、终于完成既定任务、但已累觉不爱的状态。越来越多的研究表明，这一状态也会增加妊娠风险，但治疗与否，还需要参考另一个重要指标：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。1. 如果TPOAb阴性，由于循证证据不足，治疗尚存在争议、不置可否；2. 如果TPOAb阳性，推荐给予LT4治疗，治疗目标同前，另外，只要TPOAb阳性，即使TSH、FT4都正常，也有必要定期复查甲功，这是因为它反映甲状腺正在遭受自身免疫损伤，从代偿到失代偿只是时间问题。除了正常、妊娠甲减、亚临床甲减，还有一个低甲状腺素血症状态，即TSH水平正常，而FT4低于下限切点。（画外音响起：够了，你有完没完？！）从情理上说，低甲状腺素血症似乎应该予以纠正，但现代医学的判断不靠推测而要看实证，就目前而言，尚缺乏这方面的循证证据，所以同样只能不置可否。又到总结时间，图省事的同学可以略过枯燥全文只看下面这张表格，并且牢记一句话：妊娠期甲减的治疗，有效、安全又经济。为了孕妇和宝宝的安全与健康，请各位准妈妈一定要在医生指导下检查、用药。（本文已授权丁香园首发于丁香医生）

2014年11月17日 11:09胎儿完全依赖孕早期妈妈提供的甲状腺激素来完成正常的大脑发育。准妈妈在整个孕期有足够的日常碘摄入，对保证甲状腺激素的产生必不可少，也影响到宝宝正常甲状腺功能的建立，大脑和神经的正常发育。在哺乳期，母乳喂养的婴儿也完全依靠妈妈的乳汁来获得碘营养。因此准妈妈们和哺乳妈妈的碘营养状况非常重要。建议所有的准妈妈们，在计划怀孕或刚发现怀孕的时候，做一个碘营养的检测。如果碘摄入低于每日250微克（即尿检结果碘在尿中的浓度低于150微克/L），应每日服用150毫克的碘补充剂——这也是世界卫生组织推荐孕产妇和哺乳期女性服用的剂量。原本有甲状腺疾病的准妈妈或哺乳妈妈们，在补充碘之前，应先咨询医生。为什么孕期和哺乳期妈妈特别需要碘？碘是我们需要量非常小，但又不可或缺的营养元素。在我们脖子的位子，有个腺体叫甲状腺，它需要碘来生成甲状腺荷尔蒙。这些荷尔蒙是胎儿、婴儿以及小朋友的正常大脑和神经发育所必须的。因此，确保准妈妈们和正出于哺乳期的妈妈们获得足够的碘，是非常重要的。我们身体里的碘储存在甲状腺，因为储量非常有限，任何一点的超过正常量的使用，就会导致不足。孕产妇和哺乳期妇女需要多少碘呢？世界卫生组织建议孕期和哺乳期女性每天口服碘补充剂来保证足够的碘摄入（确保每日的碘摄入为250微克）。孕期和哺乳期女性需要最大化她们的碘摄入，因为她们在孕期和哺乳期的碘需求增加，并且她们可能并不能从强化了碘的食物和日常饮食获得足够的碘。哪些食物中含碘呢？中国的绝大多数食物只含有极微量的碘，这使得孕产妇和哺乳期妇女很难从食物获得足够的碘。季节的变化和生产过程等的差异会导致食物中的碘含量差异会很大。加碘盐和海鲜是中国食物中主要的碘来源。而在中国的内陆地区，只有碘盐是食物中的主要来源。为什么孕产妇和哺乳期妇女需要比正常人更多的碘？人类把获取的碘存储在甲状腺中。怀孕期间，甲状腺会尤其活跃，产生比平常多50%的甲状腺激荷尔蒙。为了生产更多的甲状腺荷尔蒙来支持妈妈和胎儿，怀孕的母亲需要增加她的碘摄入。如果怀孕前碘摄入不足，妈妈体内的碘储存会不足以在后面的怀孕阶段满足未出生的宝宝的需求。甲状腺荷尔蒙的生产水平会在哺乳期的时候回到正常水平。但是仍然建议哺乳期的女性继续服用碘补充剂，因为母乳喂养的孩子完全依靠母乳作为碘获取的来源，孩子需要每日90到100毫克的碘。婴儿会用这些碘来建立和储存他/她自己的甲状腺荷尔蒙。中国的孕妈妈和哺乳妈妈是否获得了足够的碘呢？一部分没有。根据世界卫生组织的标准，认为中国人的是缺碘的，这是为什么我们需要用碘盐。关于中国孕产妇的碘含量情况的研究比较有限，但是从已有的之前的强化添加显示，中国的孕产妇很多是缺碘的。2002年中国居民营养与健康状况调查显示，我国居民平均每人食盐摄入，城市为10.9克，农村为12.4克。修订后的加碘盐标准为20-30毫克/千克。以下限计，10.9*20=218(微克)。根据2011年版的《中国居民膳食指南》，儿童的碘摄入上限是800微克，而18岁以上成人的碘摄入上限是1000微克。先不论食盐摄入量的地区差异很大，仅以这个全国平均值算下来，218-327微克/每天的碘摄入量是必要且安全的。WHO建议孕产妇和哺乳期女性每日的碘摄入量为250微克。因此，以这个平均食盐摄入水平而言，且不考虑任何烹饪过程中的碘损失，假定食盐中的碘被全部有效摄入了，中国的孕产妇和哺乳期女性仍然有很大的可能缺碘。一个在全国11个省的农村和城市做的调查发现，普通人群的碘营养适宜，而孕产妇哺乳期相对较低。在北京、上海、四川、新疆、辽宁、贵州等地的农村或/和城市，一半以上孕产妇或/和哺乳期妈妈碘摄入都不足。如果孕妈妈和哺乳期妈妈缺碘，会导致什么情况呢？关于孕产妇和哺乳期妇女缺碘的最主要的健康关注是，这可能会对未出生的宝宝、新生婴儿的大脑和神经发育造成负面的影响，特别是会降低孩子的智力。当碘摄入低于建议的摄入量时，甲状腺就不能生产足够的甲状腺荷尔蒙，并可能出现一系列的碘缺乏功能紊乱。怀孕期的碘缺乏受到特别的关注是因为妈妈的甲状腺功能异常会对胎儿的神经系统造成负面的影响，会增加婴儿死亡率。大脑和神经系统发育早期的损害通常是不可逆转的，并且会对今后孩子的智能造成严重的影响。食用了碘盐后，孕产妇和哺乳期女性还需要额外服用碘补充剂吗？是的。为了提供公众健康，中国市面上的盐都是碘盐。通过强制添加，大多数人将获得足够的碘，这意味着育龄期的女性在进入孕期之前，是有足够的碘摄入的。但是中国很多地区碘盐中的碘加上食物中的碘，并不足以提供怀孕期和哺乳期所需要的额外的碘。孕妈妈如果碘摄入低于每日250微克，即尿检结果碘低于150微克/L，应每日服用150毫克的碘补充剂。在哺乳期，一部分碘会进入乳汁，并通过乳汁给婴儿。哺乳期的妈妈如果检测到尿液中碘水平低于100微克/L，也需要补碘。服用碘补充剂是不是对所有女性都安全呢？对绝大多数女性是安全的，但是原本有甲状腺疾病的妈妈在服用碘补充剂之前，应向她的医生咨询。如果服用碘补充剂，孕妈妈或哺乳期妈妈会不会因此获得过量的碘呢？不会。服用建议的150微克/每天的碘补充剂，不会导致碘过量。担心已经吃了碘盐，再补充碘会超量的妈妈们，来做一个简单的小学算术。你平日里需要的碘是每天150微克，假设通过食盐和你的食物，你获得了平均每天200微克的碘。你是健康的，没有甲状腺疾病。你的摄入大于需求才能保证满足需求，你的摄入比需求高了50微克。很好。在孕期和哺乳期，你需要每天摄入250-270微克的碘，才能有足够的碘来满足胎儿/婴儿的需求。你现在的需求，比之前高了100-120微克左右。你的饮食仍然摄入200微克。你额外通过补充剂获得150微克的碘，你额外摄入的部分仅仅是胎儿/婴儿需要的那部分上浮了30-50微克，以确保能够满足胎儿的需求。你现在的摄入150（补充剂）+200（食物）=350微克，比起你的需求仍然是高了50（多50以确保满足你自己的需求）+50（以确保满足胎儿的需求）微克。换句话说，如果孕前碘摄入是没有过量的，那么你在孕期和哺乳期补充多150微克碘，也不会过量。你孕前吃碘盐，孕期也一样需要，还需要更多的150微克左右。另外，碘“不足”与“过量”之间的差异很大。根据2011年版的《中国居民膳食指南》，儿童的碘摄入上限是800微克，而18岁以上成人的碘摄入上限是每天1000微克。孕期和哺乳期妈妈的碘摄入最高限量也是每天1000微克。在前面提到的那个全国碘营养状况研究中，抽样调查的全国11个省的22个城市和农村里，没有一个地区的孕产妇和哺乳期女性的碘摄入是超过这个限量的。要知道碘不足的危害也远远大于过量的危害。有很多研究表明，如果碘摄入过量，在降低摄入后，碘过量带来的副作用便会消失。有没有哪些碘来源是孕产妇、哺乳期妇女或准备怀孕的妇女不应该服用的呢？有的。孕期或哺乳期不应该服用藻类（海带、海草、海苔）或藻类产品作为碘补充。因为它们的碘含量非常不稳定，并且可能含有重金属，比如汞。海鲜里生蚝的碘含量也比较 高，但是孕期吃带壳的海鲜都要特别小心，避免细菌或病毒感染。因此，建议妈妈们服用针对孕期和哺乳期的补充剂（复合营养素片），并且应检查你们的维生素和矿物质补充剂中是否含有建议含量的碘，最好是服用专门为孕产妇和哺乳期妇女专门设计的营养补充剂。应该在什么时候开始和结束碘的补充？碘摄入不足每日250微克的妈妈，即尿检中碘低于水平150微克/L的女性，应该从计划怀孕开始补充碘，一直持续到整个孕期和哺乳期结束。如果是意外怀孕，且发现碘摄入不足，准妈妈应该从发现怀孕后，尽快开始补碘。其他国家的妈妈们补碘的情况生活在沿海的妈妈也可以补碘，因为你补充的仅仅是胎儿需要的那部分。在澳洲，政府强制加碘不是通过食盐，而是通过面包。在这个几乎所有城市都临海，消费很多海产品的国家，从2010年起，国家健康与医学研究会就建议全国的所有孕产妇和哺乳期妈妈每天服用150微克的碘（有甲状腺异常的需要先咨询医生）。在美国和加拿大，尽管大多数孕期妈妈的碘营养是充足的，仍有很少部分妈妈缺碘，政府仍建议全美和加拿大的准妈妈服用适合孕期和哺乳期的营养补充剂，里面需要包含每日150微克的碘，并且需要从孕期一直服用到哺乳期结束。

2022年里，基于干细胞的糖尿病治疗取得了巨大进展（图1）。Vertex公司的异体胚胎干细胞胰岛（SCIs）VX-880，经由门静脉注入，使其第一个接受治疗的1型糖尿病患者摆脱了对外源性胰岛素的依赖。这一成果在科学年会上发布，《纽约时报》以“Acurefortype1diabetes?Foroneman,itseemstohaveworked”为标题进行了报道。时间刚刚好，距离1922年，人类第一次成功使用“胰腺提取物”（胰岛素）治疗糖尿病，过去整整100年。Vertex公司正在进行的另一项临床试验（VX20-880-101，ClinicalTrials.govNCT04786262）将决定这一成功能否被复制，并进一步研究在肝脏植入SCIs的安全性，相比于皮下，肝脏移植的SCIs不易被回收。ViaCyte公司（现已被Vertex收购）的两项开创性研究报告也同期发布。胚胎干细胞衍生的胰岛前体细胞（PEC-01）放置在一个小型装置（1.5cm×1cm）内，并外科移植在皮下。这两份报告显示，植入物安全，耐受性良好，无脱靶生长的风险。移植后3-12个月，63%存在β细胞内胰岛素表达，其中α细胞占主导地位，反映了移植物的成熟状态。26周时，餐后反应性C肽显现。在第二份报告中，1/3的受试者血清中可以检测到C肽水平，考虑到皮下的缺氧环境，这些结果令人印象深刻。2022年5月，Alberta大学团队发布了埃德蒙顿方案进行门脉内胰岛移植的20年随访结局，展示了来自脑死亡器官捐献者胰岛移植的最大的单中心治疗经验。255名随访患者中，70%的患者胰岛移植物功能持续存在，血清C肽阳性，血糖和HbA1c控制稳定。79%的患者达到任何时点胰岛素非依赖这一主要研究终点，该比例在移植后1年降至61%，5年降至32%，10年降至20%，20年降至8%。在移植后2周内，联合使用两种抗炎药物，能够显著改善移植物的功能，优势比为7.5（95%置信区间2.7-21.0，P＜0.0001）。90%的患者长期存活（中位数7.4年）。以上结果支持胰岛移植联合长期免疫抑制治疗，对严重和难治性低血糖患者人群有益的观点。Hering等人采用合作性胰岛移植登记数据，确定了4个改善原代人胰岛移植结局的有利因素：1、胰岛质量至少为325000个胰岛当量；2、诱导T细胞耗竭；3、雷帕霉素和钙调磷酸酶抑制剂治疗。4个条件都满足时，胰岛移植使73%的患者免于严重低血糖事件，并在移植后5年内HbA1c＜7.0%，且具有良好的安全性。该经验证明尽管面临器官供应有限且需免疫抑制的限制，细胞替代疗法是有效的。采用SCIs产品替代成人胰岛，能让更多的患者获得更加均一的治疗。由于存在潜在的恶性肿瘤、威胁生命的感染和肾毒性的风险，为防止免疫排斥，患者需要长期免疫抑制，这对胰岛移植和当前新型的SCIs临床试验来说仍然是一个巨大障碍。Wang等人的创新方法可能会改变这种局面：将保护性的、工程化改造的“护理”间充质质干细胞（MSCs）与胰岛共移植，可以在小鼠体内产生足够的局部免疫耐受环境，允许无免疫抑制的同种异体胰岛移植。这种MSCs被设计成为可临床转化的、高水平表达程序性死亡配体1（PDL1）和细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA4）免疫球蛋白融合蛋白的保护性间充质质干细胞，提供了一种缓解早期炎症和免疫激活的策略。需要考虑的是，保护性MSCs必须与胰岛在同一部位移植，肝门系统将面临巨大挑战。因此，该方法在具有异源免疫和抵抗性自身免疫记忆群体的人体中，可能不如在小鼠中有效。将胰岛来源从器官捐献者转向SCIs涉及到复杂的、强制性的体外胚胎发育过程重现，并带来脱靶生长、畸胎瘤、囊肿或潜在恶性肿瘤风险。Balboa等人强调，应该以成人胰岛为金标准对成熟SCIs的功能特性进行详细表征的重要性。双相胰岛素分泌、细胞结构重组和α细胞数量增加是胰岛成熟的标志。尽管代谢途径存在差异，在移植后6个月，SCIs能够显示出与原代胰岛相似的转录信号。优化的转化方案包括：胰腺祖细胞阶段的粘附条件，烟酰胺、表皮生长因子、activinA和ROCK抑制剂的增强作用，能够形成比其他SCIs转化方案更均一的细胞簇（80%PDX1+NKX6.1+）。毫无疑问，这些方案在效率和自动化方面的进一步提升，将为未来的临床移植提供更纯化的SCIs。基因编辑的进展已达到临床转化阶段。2022年1月，Alberta大学团队与CRISPRTherapeutics和ViaCyte公司（VCTX210A，ClinicalTrials.govNCT05210530）共同进行了首次CRISPR-Cas9基因编辑的SCIs移植。这项正在进行的临床试验涉及两个SCIs基因敲入和两个基因敲除的编辑，以降低SCIs免疫原性并提高生存率。希望有朝一日，SCIs移植能够在无需免疫抑制的条件下进行。Sintov等人还对SCIs与同种异体人外周血单个核细胞（PBMCs）混合物进行了详细的单细胞RNA测序和全基因组CRISPR筛查，这是模拟淋巴细胞反应的体外模型。研究确定了SCIs的“惊恐”种群，通过靶向干扰素-γ的CRISPR基因编辑，耗竭趋化因子配体10（CXCL10）后，与对照小鼠相比，重组的人源化小鼠中，SCIs存活率有所提高。人体完整的免疫系统比这些模型更加复杂，在患者中要实现持久的SCIs生存，可能需要多个基因目标的编辑。2022年对糖尿病细胞移植的发展来说是辉煌的一年，一句话总结：doingmorewithless，通过SCIs能够获得更多可用的胰岛，并且能够减少（或不需要）免疫抑制。总有一天，这项技术的发展将超越胰岛素，为疾病治疗开启一个细胞替代疗法的新时代。

Abstract糖尿病，正影响着全球4.63亿人，它是由自身免疫性消融，或分泌胰岛素的β细胞功能丧失引起的。预计在未来几十年内，糖尿病的发病率将继续上升。生产功能性β细胞，来缓解糖尿病异常的葡萄糖稳态，仍然十分困难。由人多能干细胞产生成熟的β细胞方面，取得了实质性进展。在体外，这些细胞能够对葡萄糖浓度的动态变化做出适当反应；在体内，这些细胞移植小鼠后能够快速发挥作用。产生功能性β细胞的其他潜在途径包括：来自相关细胞的转分化（例如，其他胰岛细胞，如α细胞，或其他来源于内胚层的细胞）；能够调节血糖的非β细胞的改造；以及模拟β细胞功能的合成“细胞”或颗粒的构建。Keypoints1.基于人类干细胞分化方案的最新进展所产生的成熟β细胞，具有类似于原代人类β细胞的动态胰岛素分泌和代谢特性。2.当前的分化方案下，除β细胞，还产生了表达其他类型激素的胰岛细胞。3.干细胞来源的β细胞和胰岛簇，将解决目前胰岛移植供体组织的稀缺性，复杂的基因编辑工具可以保护它们免受免疫攻击。4.内源性非β细胞向胰岛素分泌细胞的转分化，可以作为增加功能性β细胞/类似物的替代策略。5.生物反应器正在成为实现糖尿病细胞治疗的技术平台；这些平台允许对关键培养因素的精确控制，以大规模进行干细胞向功能性胰岛的分化。全球有超过4.63亿人受到糖尿病的影响，预计到2045年将增至7亿人。因此，糖尿病是一种全球性流行病，是一个紧迫且日益严重的健康问题。这种疾病不仅影响患者及其家人的生活质量，而且给世界各地的医疗保健系统带来巨大的负担。Introduction糖尿病是一种慢性疾病，其特征是由于胰岛素产生不足而导致的葡萄糖代谢异常。患者通常分为两大类：1型糖尿病（T1DM）是由产生胰岛素的β细胞的自身免疫破坏介导的，而2型糖尿病（T2DM）是由于β细胞无法满足对胰岛素增加的生理需求时发生的。目前，糖尿病尚无治愈方法，外源性胰岛素治疗对所有T1DM患者和晚期T2DM患者仍至关重要。尽管可以挽救生命，但当前皮下输注胰岛素的治疗方法并不能完全模拟胰腺内源性胰岛素分泌的β细胞和其他胰岛细胞所提供的精细的血糖控制。大量的人群研究表明，严格的血糖控制不仅可预防导致昏迷和死亡的低血糖，而且对预防长期高血糖引起的微血管和大血管并发症至关重要。持续血糖监测和人工胰腺技术，已改善了患者的预后，但如果以HbA1c测量的长期血糖控制为目标，这些工具仍显不足。一项多中心试验的结果表明，即使T1DM患者接受胰岛素泵治疗，血糖保持在目标范围内的时间百分比仍然不理想。这些技术的接受程度也相当低，因为患者对同时佩戴传感器、胰岛素泵和检测仪等多个笨重的设备仍犹豫不决。因此，尽管皮下胰岛素注射提供了一个挽救生命的短期解决方案，但从长远来看，永久重建生理性血糖稳态的疗法是非常可取的。因此，糖尿病治疗的核心组成部分应该是恢复缺失和/或功能失调的胰腺β细胞，这是T1DM和T2DM共同的潜在病因。胰岛移植的成功之处就是能够让T1DM患者获得持续数年的胰岛素非依赖，也为细胞替代疗法提供了概念验证；然而，鉴于供体的稀缺性，胰岛移植广泛应用是不切实际的。这些问题推动了人们通过诱导内源性再生或通过人类多能干细胞（hPSCs）分化来产生功能性β细胞的努力。除了其治疗潜力外，功能性β细胞还可以作为研究β细胞生物学的宝贵工具。

上次谈到非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliver,NAFL）不可怕，可怕的是非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis,NASH）。NASH是什么？NASH是指肝脂肪变性同时伴有肝脏炎症，伴或不伴肝纤维化。这句话听起来很枯燥，不好理解。打个比方来说吧，单纯性脂肪肝时，脂肪与肝细胞和平共处，互不干涉；而NASH时，脂肪和肝细胞却势不两立。一方面脂肪产生大量有毒性的脂质代谢产物，引起肝细胞损伤、影响肝细胞的正常功能。另一方面，损伤的肝细胞为了清除异己会释放细胞因子，招募炎症细胞，进一步产生大量炎症因子，并刺激新的炎症和损伤。俗话说“杀敌一千，自损八百”，最终肝细胞在清除异己的过程中发生程序性死亡，可以说是玉石俱焚，两败俱伤。但这时，故事还没结束，肝脏还留了一手。不要忘了，肝细胞是可以再生的。肝细胞凋亡的同时引发了组织再生反应，大量肝星状细胞、成纤维细胞、胆管细胞、肝脏祖细胞活化，死亡的肝细胞得以新生。可是，不要高兴太早，这恰恰是悲剧的开始。一个有序的组织修复反应可以使肝细胞成功再生，但是，反反复复的肝细胞再生在组织重构过程中会变得无序和紊乱，还伴随大量无用的纤维结缔组织产生。久而久之，无序的再生使肝脏“疤痕”累累，最终引起肝纤维化、肝硬化。与此同时，反复肝细胞新生的刺激使DNA复制过程中难免出现错配、突变和失控，使肝癌的发生风险大大增加。一步错，步步错，NASH、NASH肝纤维化、NASH肝硬化、肝癌就这么发生了（见图1）。虽然只有少部分脂肪肝患者会进展为NASH，但是25%的NASH患者会发生肝纤维化，继而肝硬化，甚至肝癌。更麻烦的是，目前，能够减缓、停止、逆转NASH进展的治疗药物还没有问世，一旦肝硬化这样的终末期肝病发生，患者别无选择，只能等待肝移植来救命了。图1：NASH的发病机制那么，哪些脂肪肝患者容易进展为NASH呢？可以说，一半靠天生注定，一半后天养成的。许多遗传和环境因素促进了NASH的发生。1、遗传因素全基因组学研究显示，PNPLA3基因多态性促进NASH相关肝纤维化的发展。PNPLA3编码一个同时能够调节甘油三酯和维甲酸代谢的脂肪酶。PNPLA3多态性（I148M）与脂肪肝、脂肪肝炎、纤维化和肝癌显著相关。PNPLA3多态性（I148M）的发生率有显著的种族差异：亚洲人和印第安人等黄种人发生率最高，北欧白人较少，黑人最少，这一点上中国人比较吃亏。然而，PNPLA3（I148M）既不是NASH发生的充分条件也不是必要条件。只是说，携带PNPLA3多态性（I148M）的人如果发生脂肪肝，更容易进展为NASH。明确调节肝损伤易感性的基因十分重要，因为双生子研究已经显示，遗传因素能够解释NASH相关肝纤维化患病率上将近50%的个体差异。2、表观遗传学因素表观遗传学事件在基因表达水平上引起可以遗传的改变，而不需要改变DNA编码本身。例如，小鼠妊娠时，如果被过度喂养或者过少喂养，都可以引起表观遗传学改变，干扰子代胚胎发育过程中胰岛素样生长因子轴，增加子代未来发生肥胖和代谢综合征的易感性。这一现象可以用来解释，那些在饥荒年代怀孕的妇女，她们分娩的孩子，在未来成长岁月中发生肥胖、脂肪肝、糖尿病的几率更高。回过头看，中国之所以现在NAFLD患病率高达将近30%，相当一部分人是出生于1960年代初三年自然灾害期间。3、后天因素如果说前面两点是我们无力改变的，那么这第三点就是我们完全可以自己掌控的，那就是我们每个人自己圈养的一只巨大的宠物——“肠道菌群”。在后天养成的NASH危险因素中，最重要就是肠道菌群。肠道菌群能影响肠道消化和吸收能力，抵御感染和调节自身免疫能力。有的人喝水都胖，怎么也瘦不下来，那是因为肠道内有一种帮助吸收更多热量的菌群，像厚壁菌、葡萄球菌都属于易胖菌群；易瘦菌群则相反，能让人只吸收食物中一小部分热量，像双歧杆菌、益生菌等。已有许多研究将肠道菌群失调和肝脏炎症信号通路联系起来，这些炎症信号通路都能促进胰岛素抵抗、脂肪肝和NASH发生。肠道微生物影响宿主对肥胖、脂肪肝、NASH和原发性肝癌的易感性。相反，宿主因素（如饮食组分、进餐频率和睡眠-觉醒周期）也能影响肠道微生物。所以，肠道菌群是可以改变的。其中均衡饮食更加重要，而且可以短期内迅速的影响你的肠道菌群。另外，规律的运动和作息，也能给益生菌营造最适合的肠道生存环境。小结NASH是非酒精性脂肪性肝病的严重类型，其病理特征是超过5%以上的肝细胞脂肪变合并小叶内炎症和肝细胞气球样变。依据是否合并肝纤维化，可以分为早期NASH、NASH肝纤维化、NASH肝硬化。脂肪肝是否进展为NASH，一部分由遗传因素决定，一份是后天环境造就。我们无法改变基因，但可以通过改变饮食习惯，规律作息和运动，照顾好肠道菌群，从而减少NASH的发生发展。参考文献：1.DiehlAMetal.Cause，Pathogenesis，andTreatmentofNonalcoholicSteatohepatitis.NEnglJMed.2017;377:2063-722.ThediagnosisandmanagementofnonalcoholicfattyliverdiseasePracticeguidancefromtheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.AASLD.Hepatology.June28,20173.中华医学会内分泌学会.非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识（第二版）2018.08