1、优甲乐应该每天服用。2、漏服:如果你漏服一次,可在第二天服用两倍的剂量。左甲状腺素的平均半衰期为7天。对甲状腺功能减退患者,本品的半衰期延长(9-10天)。如果你漏服不止一天,应该坚持多天服用两倍的剂量,直到补够漏服的剂量。3、时间:每天一次,空腹服用,服后30分钟到1小时进餐。4、抽血:空腹查血,查完后再服药。5、复查周期:第6周就需要抽血复查,以后一般3-6月复查一次,手术1年后,可以6月复查一次。另外只要服药剂量发生变动,6周后均需抽血复查,最少4周。6、 —与维生素、高血压药物、滋补品间隔 1小时;—与含铝、铁、钙食物或药物间隔 2 小时;—与奶、豆类食品间隔 4 小时;-与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。—左甲状腺素可能降低抗糖尿病药物的降血糖效应。应经常监测患者的血糖水平调整糖尿病药物的剂量。7、服药后极少数患者出现诸如“头痛、心悸、焦虑”等症状,请咨询医师。8、如果发生房颤、骨质疏松;影响血脂代谢和心血管疾病进展,请咨询医师。9、如果更换其它替代药品,如雷替斯,也应抽血检查评估TSH水平。10、女性患者在妊娠期及哺乳期需特别注意继续使用甲状腺激素进行治疗。妊娠期间本品的剂量可能需要增加。11、超过个体的耐受剂量或者过量服药,治疗开始时剂量增加过快,可能出现下列甲状腺功能亢进的临床症状,包括:心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛、潮红、发热、呕吐、月经紊乱、假脑瘤、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻。在上述情况下,应该减少患者的每日剂量或停药几天。一旦上述症状消失后,患者应小心地重新开始药物治疗。
DTC随访程序 1、服用碘131治疗后3天开始清晨空腹优甲乐,保持低碘饮食,1个月测定甲功(FT3、FT4、TSH),调整优甲乐剂量; 2、治疗后6个月,服用优甲乐状态下测甲功(FT3、FT4、TSH)、Tg、Tg-Ab。若Tg-Ab阴性:Tg1μg/L,则需停服优甲乐4~6周,保持低碘饮食,复查甲功(FT3、FT4、TSH)、Tg、Tg-Ab,若1<TG<10μg/L,颈部超声无异常,则无需碘131治疗,可优甲乐抑制治疗。若颈部超声提示有转移或Tg>10μg/L或TgAb持续上升,考虑转移,行二次碘治疗,行碘131全身扫描。 3、基于双风险评估和大规模前瞻性临床研究,2015年ATA指南将TSH目标值重新做了界定: (1)DTC复发与进展危险度高的患者TSH
每一天,「关爱甲状腺协会」社群里都有这样的声音:“你的TSH多少啊?我的怎么这么高啊!”“你的TSH太高了,医生说越低越好!”“听说TSH要在0.01以下才行!”“我怎么听说的是在低值附近就好了不必那么低的?”围绕着甲状腺癌手术后TSH到底多少的问题,患友们每日争论不休,也问号满满。今天我们就来谈一谈,甲状腺癌术后TSH真的是越低越好吗?TSH抑制治疗,是个啥子东东?促甲状腺激素(TSH)是由腺垂体分泌的内分泌激素,它有促进甲状腺滤泡细胞生长和促进甲状腺激素合成和分泌的作用。由于分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌)的细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能,在TSH的作用下,可促使癌细胞生长。因此,在分化型甲状腺癌术后,往往需要通过服用超生理剂量的甲状腺激素类药物(如优甲乐),将TSH抑制在较低的水平,来降低肿瘤复发的风险。TSH越低越好?真不是这样!以往的观点认为,只要是分化型甲状腺癌的患者,都应当将TSH抑制在0.1以下,甚至是测不出来的水平(亚临床甲亢或轻度临床甲亢),才能发挥降低肿瘤复发的作用。但是,是否对于所有甲状腺癌患者而言,TSH都是越低越好呢?答案是否定的!近年来已有大量的研究结果证实,过度的TSH抑制治疗并未能给患者带来更多的获益,而伴之而来的,则是心血管病变和骨质疏松等发生风险的升高。所以,TSH抑制并非越低越好,究竟控制在多少才合适,关键还是看肿瘤复发风险的高低。如何知道复发风险高还是低?可能有患友会觉得:我怎么知道我的复发风险到底是低还是高呢?医生都没有说过啊!分化型甲状腺癌术后复发风险的高低,主要跟肿瘤的病理类型、大小、有无肿瘤残留、有无淋巴结转移和血管侵犯等因素有关。根据以上这些特征,可以将甲状腺癌患者分为低危、中危和高危组。在这里,给大家简单地罗列一下2015美国ATA(美国甲状腺学会)指南的甲状腺癌风险分层。低危组无局部或远处转移的乳头状癌所有肉眼可见肿瘤病灶均已被切除的乳头状癌局部组织或结构未被肿瘤侵犯的乳头状癌肿瘤无侵袭性病理特征的乳头状癌(如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等)如已行碘131治疗,治疗后首次全身放射碘扫描(RAI)未发现甲状腺外存在异常碘聚集的乳头状癌无血管侵犯的乳头状癌临床分期为N0期或病理分期为N1期的乳头状癌(转移淋巴结≦5个,最大直径<0.2cm)局限于甲状腺内的包囊内滤泡亚型甲状腺乳头状癌局限于甲状腺内,伴包膜侵犯但没有合并血管侵犯或受侵犯<4个的高分化滤泡状癌< p="">局限于甲状腺内的微小乳头状癌,单发或多灶性,包括BRAFV600E基因突变者中危组显微镜下可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织术后首次全身放射性碘扫描(RAI)发现颈部异常碘聚集灶侵袭性病理组织学类型(如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等)合并血管侵犯的甲状腺乳头状癌临床分期为N1期或病理分期为N1期,转移淋巴结个数>5个,但淋巴结最大直径均<3cm< p="">局限于甲状腺内的甲状腺乳头状癌,原发肿瘤直径1-4cm,伴有BRAFV600E基因突变合并甲状腺腺外侵犯和BRAFV600E基因突变的多灶性微小乳头状癌高危组肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织(甲状腺腺外侵犯)肿瘤未完全切除术后血清甲状腺球蛋白(Tg)提示远处转移(Tg明显异常升高)病理分期为N1期且任一转移淋巴结直径≧3cm对于大多数没有医学知识背景的患者来说,上面的这一堆想必大家会看得云里雾里,依旧搞不清楚。但事实上大家了解一下即可,也不必搞得太清楚。这是因为,判断属于哪个危险级别是非常专业的事情,最好是询问医生,让医生来给出专业的判断。我不推荐大家自己给自己或者找患友给自己判断危险级别,以避免不必要的误导。TSH到底控制在多少才合适?许多患友都认为,TSH控制得越低越好,但这显然是不科学的。因为每一个患者的危险程度不同,自然不是都越低越好,那么具体怎么控制?就要根据危险度的分级来判断了。高危患者:推荐将TSH抑制在0.1mU/L以下。中危患者:推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间。低危患者并做了碘131治疗的:已经进行碘131清灶治疗,抽血复查血清Tg不能测及(<0.2ng/mL)的患者,推荐将TSH维持在正常参考值的下限(0.5-2mU/L)后继续观察。已经进行碘131清灶治疗,抽血复查血清Tg处于较低水平(<10ng/mL)的患者,推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察。低危患者但未做碘131治疗的:对于低危复发风险,但未行碘131清灶治疗,Tg水平较高的患者,同样推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察。未全切的低危患者:对于仅行腺叶切除(指一侧甲状腺全切)的低危患者,推荐将TSH抑制在参考范围的中-低水平(0.5-2mU/L)后继续观察。如患者不服用药物的情况下TSH可维持在该水平,就不需要再继续吃甲状腺激素抑制TSH了。TSH抑制治疗,不能一概而论!总之,TSH抑制治疗并不能一概而论,一味追求指标上的达标而忽略患者自身所存在的隐患和主观感受也是不可取的。试想一下,如果单单为了有个“漂亮”的指标搞到整天心慌、晚上睡不着觉,或是骨质疏松,稍微一磕一碰就骨折,甚至毫无生活质量可言,那想必也没有人乐意吧。因此,除了肿瘤的复发风险之外,TSH抑制治疗还应当结合患者自身的风险因素进行“双风险评估”。尤其是对于老年人,或是本身就患有心血管疾患(如高血压、心动过速、房颤等)、骨质疏松以及围绝经期的女性患者,需权衡治疗的利弊,选择TSH抑制的最佳目标范围。另外,对于需长期进行TSH抑制治疗的患者,也应当考虑酌情补充钙剂(1200mg/d)以及维生素D(1000u/d),以降低骨质疏松的风险性。我们是怎么做到的!目前我院核医学科和甲状腺外科会对每位患者进行治疗前评估和治疗后随访,针对患者的危险度分层和患者自身的风险因素实行“双风险评估”,制定个体化TSH抑制方案,密切随访,并随着时间延长和TG的变化实时调整TSH范围,该减低的减低,该放宽的要适当放宽,在减低复发的同时最大程度的保障患者的生活质量。尤其是对于老年人,或是本身就患有心血管疾患(如高血压、心动过速、房颤等)、骨质疏松以及围绝经期的女性患者,需权衡治疗的利弊,选择TSH抑制的最佳目标范围。另外,对于需长期进行TSH抑制治疗的患者,也应当考虑酌情补充钙剂(1200mg/d)以及维生素D(1000u/d),以降低骨质疏松的风险性。
放射碘(RAI)治疗已成为分化型甲状腺癌术后治疗的主要手段之一,其在降低患者复发率,改善生存方面起到了显著的作用。其重要的作用可以概括为「清甲」和「 清灶」,前者是采用放射碘清除术后残留的甲状腺组织;后者则是采用放射碘清除手术不能切除的甲状腺癌转移灶。 RAI 治疗常在手术后 3~6 周间进行。RAI 一般是通过胶囊或液体的形式给药。服用 RAI(I-131)后,通过血液到达甲状腺部位。RAI 释放出的短程射线会破坏甲状腺细胞(包括癌细胞和正常细胞)。 接受这样的放射治疗,为了增加治疗效果,减少伤害,您应该提醒您的的患者该注意哪些细节呢? 治疗前准备 1. 饮食 在接受放射碘治疗的患者,常要求低碘饮食,避免使用含碘药物及食物。这样做是为了消耗体内的储存碘,以增加组织对放射碘的摄取,增加放射碘的效力。 低碘饮食的时间通常是 7~14 天左右或稍长一些,低碘的要求是小于 50ug/d,不同的患者时间长短稍有差异。 尽量选择非碘盐食用。避免使用海鲜、海产品,尤其是裙带菜、紫菜、海藻、鱼贝类等,这些都属于高碘食物。还有市面上的熟食,它们通常是腌渍过的。还应避免食用乳制品、烘烤制品、巧克力、豆类及豆制品等。 鼓励患者制作低碘饭菜,避免在外饮食以及食用加工后的食物。 2. 升高(促甲状腺激素)TSH 水平 正常甲状腺滤泡上皮细胞和分化型甲状腺癌细胞的表面表达碘的转运体,在 TSH 的作用下可摄取 131I,所以在治疗前需要升高 TSH 水平,两种方法可以选择: (1)应用重组人促甲状腺激素(rhTSH)外源性补充; (2)患者在治疗至少两周前暂停服用优甲乐。 注意:中华医学会核医学分会建议将 TSH 升高至 >30 mU/L。 3. 预防不良反应 治疗后第一天有些患者会出现恶心症状,可以在治疗前给予患者对抗恶心的药物。 治疗后注意事项 1. 保护唾液腺 鼓励病人多饮水,可采用食用酸性糖果、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺以刺激唾液腺分泌,因为唾液腺也会吸收放射碘 。 2. 促排泄 没有被甲状腺组织摄取的放射碘,还可通过粪便、尿液、汗液排出体外。建议使用缓泻剂,减少患者胃肠道的辐射 [4]。经常喝水多排尿,多洗澡、洗头发,去除汗液排出的辐射。 3. 减少放射污染 如在住院期间,应要求患者尽量穿病号服,防止汗液污染患者的衣服。患者应尽量使用一次性消费物品,否则可能这些物品也会被污染。使用过的东西应当彻底并单独清洁、洗涤。 4. 减少对他人的辐射 美国甲状腺癌患者协会制定的甲状腺癌患者手册中给出如下建议:如患者家中有婴幼儿、孕妇,可建议患者治疗后短期住院,应与他人保持 2 米以上的距离,可短暂在 1 米以内。与儿童或孕妇应至少保持 2 米以上距离 8 天。 5. 怀孕和哺乳 处在哺乳期的患者,应推迟至哺乳结束后。 RAI 治疗期间,接受总剂量 ≥ 400mCi 的男性患者,可能有潜在不育的风险。有专家认为男性治疗后 3 个月可考虑生育,女性治疗后 6~12 个月可考虑生育。
甲状腺癌(thyroid cancer)是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一,占所有恶性肿瘤的 1%,多见于 20~40 岁的年轻人,特别是女性。 根据肿瘤的组织来源及分化程度,甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌,其中,乳头状癌和滤泡状癌又统称为「分化型甲状腺癌(DTC)」。 按患病率排序,依次是乳头状癌(75%)、滤泡状癌(16%)、髓样癌(5%)及未分化癌(3%);恶性程度由高到底则依次是未分化癌、髓样癌、滤泡状癌及乳头状癌。 值得庆幸的是,经过规范性治疗,绝大部分的分化型甲状腺癌患者预后良好,10 年生存率可以达到 80%~90%。如何降低这部分患者术后复发就成了大家最为关心的问题。 降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提 TSH 抑制治疗。 降低术后复发为啥要抑制 TSH?TSH 抑制疗法是啥? 为啥抑制 TSH: 分化型甲状腺癌(DTC)包括乳头状癌和滤泡状癌,这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达,甲状腺刺激素(TSH)与 TSH 受体结合后,可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。 怎么抑制 TSH: 分化型甲状腺癌(DTC)术后 TSH 抑制治疗,是指手术后给患者口服超生理剂量的甲状腺激素(L-T4,商品名「优甲乐」)将 TSH 一直在正常低限或低限以下,甚至检测不到的程度,从而达到抑制 TSH 效果。 抑制 TSH 目的: 其目的有二:1. 一方面是为了纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足;2. 另一方面也是更重要的目的,是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。 抑制 TSH 副作用: 同时也应该看到,长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用:1. 会造成亚临床甲状腺功能亢进;2. 加重心肌缺血,诱发心绞痛及房颤(尤其在老年患者),增加心血管疾病的死亡风险;3. 增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。 DTC 复发危险度分组 可以根据病情确定分组,判断复发的可能性。该分组对临床治疗具有指导意义。 TSH 抑制治疗的目标 TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌(DTC)的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切,特别是对高危 DTC 者,这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高,要求对 TSH 抑制水平越低。 2015 年美国甲状腺学会(ATA)新版分化型甲状腺癌(DTC)管理指南推荐: DTC 复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在<0.1mU/L 水平,但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应,可将 TSH 控制目标调整为 0.1~0.5mU/L。 DTC 复发与进展危险度低的患者,均推荐 TSH 控制在 0.5~2.0mU/L。 TSH 抑制治疗的时限 高危组推荐终生服用 L-T4(优甲乐)。 低危组可在术后 5 年内服用 L-T4,并严密随访,5 年后若无复发,可将 L-T4 调整为生理需要量,维持 TSH 在正常范围内即可。 TSH 抑制治疗具体怎么治 分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用 L-T4(优甲乐)。 优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定:在全甲状腺切除时,年轻患者直接启用 1.5~2.5 μg/kg/天;50 岁以上,如果没有心血管问题,初始剂量为 50 μg/天,如合并心血管问题,初始剂量应该减半,隔 4~6 周需要复查甲功,根据 TSH 的结果调整优甲乐用量,每次增加 25~50 mg。 达标后 1 年内每 2~3 个月测定一次;达标后 1~2 年内每 3~6 个月测定;2~5 年内每 6~12 个月测定一次。 同时,我们还需考虑抑制 TSH 治疗的利弊。对于 TSH 长期抑制的患者,需保证每日摄取一定量的钙(1200 mg/d)和维生素 D(1000 U/d)。 服用优甲乐注意事项 1. 优甲乐最好早餐前 1 小时一次性服用全天量,如有漏服,应服用双倍剂量,直到补足全部漏服剂量。 2. 若甲功正常患者,出现心慌、心悸等症状,无法耐受者,可以尝试将每天的药物分次服用,一般早餐前和晚餐后各服一次。 3. 部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐用量,冬天需加量,夏天要减量。 4. 为了不影响药物吸收,服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时,与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时,与奶、豆类食品间隔 4 小时,与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。 TSH 抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者 需要说明的是,不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达,对那些不表达 TSH 的甲状腺癌,如未分化癌,髓样癌,某些低分化的 DTC,即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。 本文系戴生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
关于甲状腺癌碘131治疗的几个问题 随着甲状腺癌发病率的逐年升高,甲状腺癌手术后的碘131治疗也越来越受到医生和患者的重视。但由于一些医生和患者本身对甲状腺癌的严重程度不够重视,或者还抱有“谈核色变”的陈旧观念,以及一些医生还不太了解其治疗方法等,使得许多甲状腺癌患者错过了碘131的治疗。临床上经常会碰到甲状腺癌患者在手术数年后出现复发和转移,有些患者甚至等到全身广泛转移了才想起来接受碘131治疗,实在邻人惋惜。 1、什么样的患者需要进行碘131治疗? 1)年龄超过45岁;2)已有肺、骨等远处转移;3)肿瘤突破甲状腺包膜;4)原发肿瘤直径超过2厘米;5)肿瘤虽然没有突破甲状腺包膜且直径介于1—2厘米,但有淋巴结转移、乳头状癌的不良病理亚型(高细胞,柱状细胞,弥漫硬化等)、多发性癌灶、血管侵犯、非乳头状癌(滤泡状、低分化)。 2、术后何时开始进行碘131治疗? 如符合条件术后伤口愈合后忌食含碘丰富食品(如海带、紫菜、海鱼、海参、鱼翅、鲍鱼等)和不要服用甲状腺素片一个月后可以进行碘131治疗。如已经在服用甲状腺素片,可以停服此类药物一个月后进行碘131治疗,同样也要忌食含碘丰富食品。此间最好也不用进行增强CT等检查和不吃含碘盐。 3、进行治疗需要做什么准备? 因含碘食物、甲状腺激素对甲状腺摄取碘131会有影响,因此一般应在治疗前停用甲状腺激素和含碘食物、药物4周以上。另外采取碘-131治疗前,患者需作甲功生化指标如TT3 、TT4、 FT3、FT4、TSH的测定,甲状腺球蛋白(Tg)及球蛋白抗体(TgAb)测定,必要时加做颈部B超及胸片或胸部CT平扫等。但不要做增强CT检查。 4、碘131治疗后的防护隔离有那些? 有文献报道在“公众1年内只接触1例甲状腺癌接受碘131治疗患者”的前提下做到以下几点即可:1)12天内须分床睡觉;2)3天内与家人保持1米以上间距(假设每天接触6小时);3)5天后可以上班(假设与同事间保持1米以上间距,每天接触8小时)。当然,以上是在“公众1年之内只接触1例甲状腺癌接受碘131治疗患者”的前提下的数据,为慎重起见,可以考虑将时间适当延长,但1个月后体内就无131碘,可以进行正常活动。另外服碘131后,前一周大小便以后,要多用水冲卫生间,因为很多碘131这段时间会从大小便排出,而照射家人。还有碘-131治疗后,避免接触孩子一个月为好,尤其是婴幼儿。 5、碘131治疗后有那些副作用? 这种治疗总体上很安全,与其他肿瘤的放射治疗和化学药物治疗有很大差别。接受放射性碘131治疗后,一般只有轻微胃肠道不适和颈部肿胀、疼痛感,一般不会引起呕吐、脱发、骨髓抑制和性腺抑制等严重的毒副反应;通常不会引起不孕及其他继发肿瘤发生的增加。
患者:全身无症状,只是在无意中拍胸片时发现肺部结节影。 活检发现甲状腺可能有问题,作甲状腺全切(同时清扫淋巴)并再次活检,病理确诊甲状腺乳头状癌。专家表示需作碘131治疗,但本地医院无隔离病房,让服药后自行回家,但提醒不接触小孩、孕妇即可。 想咨询下:因为碘131有辐射,有医生说对成人无明显影响,不需特别隔离。但有些资料却说需作隔离,对人影响较大。不知道哪种说法是正确的,如果需隔离,那么需要与成人保持多远的距离呢? 中山大学附属第一医院核医学科饶国辉: 根据国内外有关甲状腺疾病的诊治指南,分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌)行甲状腺全切或次全切术后常规应对患者进行碘-131治疗及后续服用优甲乐治疗,即“手术 +碘131 + 优甲乐”模式,已经在医学界广泛应用。优点是能够消灭原有和潜在的肿瘤细胞,患者可以长期存活,也方便病情追踪和复查。 131碘治疗甲癌按严格要求是需要住院隔离,3天就可出院。病人在特殊病房内,有专用卫生间,患者的衣物、被褥会放置衰变处理和单独洗涤。这些可以减少照射影响。患者体内滞留131碘量等于或低于1.11GBq(30mCi)可出院,一般在3天后就可出院,但仍不能到密集的公众场合,特别是不要近距离接触孕妇和儿童。也就是还是尽量做好放射防护,减少不必要人群的照射! 国内只有少数医院的核医学科设置住院病房,一般都是要求患者回家观察、处置。 碘-131的一种放射性同位素,物理半衰期为8.04天,8天之后,放射性自行减少一半。加上人体的生物排泄,8天之后,人体内的放射性就非常、非常低了。我们在临床检查测试发现:碘131以后, SPECT全身扫描只要患者无转移和病灶,5天后身体内的放射性95%以上已经排除,残留仅1至5%左右。131碘治疗以后,一般要求患者隔离时间是2周,2周以后是安全的,对其他人无任何影响。 建议患者 在服用碘131后3天,多饮水并反复排尿,以排除滞留体内的碘131,减少性腺照射,并多用水冲洗厕所。研究表明服用碘131没有发生影响生育或新生儿先天异常的证据,但患者需要生育、怀孕,应该在服用碘131以后一年。 放射性防护防护措施:时间防护,距离防护,屏蔽防护 。对患者来说,主要是时间和距离。延长和其他人的接触距离,以及缩短接触时间。特别对孕妇和婴幼儿更需要注意。 碘131治疗辐射安全问题,按照美国核管理委员会(NRC)的规定,符合以下三种标准,可解除隔离:1. 体内残留的放射性活度不超过33 mCi;2. 距离1米处辐射剂量率低于7mR/h (0.07mSv/h);3. 对成人的最大辐射剂量不超过5 mSv。 美国医学杂志报道了患者门诊口服碘-131剂量70-150 mCi之间,患者服药后回家。测量发现,辐射剂量最大(平均为0.58 mSv),对家庭成员的辐射剂量在0.001-1.09 mSv之间。辐射剂量远低于当代NRC规范所规定的剂量限值(5 mSv)。所以,你完全没有必要担心,和家人隔开3-5米,对家人辐射极微量,家人是在安全范围内.
【简介】 由于甲状腺内细胞有吸收并聚集碘的功能,放射性碘,也称碘131(I-131或RAI),用于分化型甲状腺癌的治疗已经有50多年的历史。摄入体内的碘131主要聚集在有甲状腺功能的组织里。当正常甲状腺组织被去除后,分化好的甲状腺癌组织能够摄取足量的碘131,利用碘131衰变发生的射线破坏肿瘤细胞,达到清除手术残余癌细胞、抑制复发或转移灶生长的目的。 手术之后,你可能要接受放射性碘消融治疗,以清除手术无法切除的分化型甲状腺癌细胞或正常甲状腺组织。消融治疗还有另外一个目的,即清除可能已经转移到身体其它部分的甲状腺癌细胞。 清除所有术后残留的正常甲状腺组织(清甲)会利于将来监测甲状腺癌是否复发。对于甲状腺癌细胞已经转移到颈部或身体其它部位的患者而言,RAI清甲能够改善生存率。 是否需要进行RAI治疗取决于与肿瘤分期相关的多个因素,包括癌组织的大小、是否有转移、组织周围是否有血管侵袭、甲状腺包膜是否完整等等因素。请与医生详细探讨治疗方案。 RAI 治疗常在手术后 3-6 周间进行(热门医院床位会相对紧张,因此治疗时间可能推迟)。 RAI 是通过胶囊或液体的形式给药的。 只有当甲状腺需要碘并能够从血液中摄取碘的情况下,RAI才会起作用。当你服用RAI后, RAI 会进入到你的血液,到达甲状腺部位。 RAI 释放出的短程射线会破坏甲状腺细胞(包括癌细胞和正常细胞),而对身体其它部位造成的影响很小。 【RAI 治疗前的准备】 一、升高促甲状腺激素(TSH)水平 要让RAI治疗有好的效果,必须将血中TSH水平提升到远远高于正常水平。这样做的原因在于TSH能够刺激甲状腺组织(正常或甲状腺癌)摄取包括RAI在内的碘。 另一个需要升高TSH水平的原因是:甲状腺癌细胞摄取碘的能力不如正常甲状腺细胞。升高 TSH 水平能够帮助癌细胞更好地摄取 RAI。 通过两种方法可以升高血中TSH的水平。两种方法效果相同。根据患者的具体情况,医生可能会更推荐其中的某一种方法: 1. 停用甲状腺激素治疗(撤药):RAI治疗前的3-6 周,患者暂停服用甲状腺激素(优甲乐等)。撤药后 TSH 水平可升高至 30mU/L 以上,远远高出正常范围。患者会有明显的甲状腺功能减退,可能会出现一些相关的不适症状。 2. 注射 Thyrogen?:Thyrogen?是重组人 TSH 的商品名(rhTSH)。 RAI治疗前几天注射它,能够很快提升 TSH 水平。因此,患者无需历经几周的甲状腺功能减退。 撤药期间发生甲状腺功能减退会有什么感觉? 尽管撤药引起的甲状腺功能减退状态只是暂时的、持续几周时间,但它可能会引发一些症状,包括疲乏无力、体重增加、易困倦、便秘、肌肉疼痛、注意力不集中、以抑郁为代表的情绪改变等等。有的患者症状比较轻微,有的则比较严重。 撤药期间,为了减轻甲状腺功能减退的症状,医生可能会为你处方一种作用时间较短的甲状腺激素类药物——T3。撤药后,先服用几周 T3,在 RAI 治疗前停用再停用 T3 两周,使 TSH 水平升高到满足 RAI 治疗要求的水平。 如前所述,两种升高 TSH 的办法得到的清甲疗效相似。因此,为了避免患者甲减, Thyrogen?的使用越来越多。 二、低碘饮食 短期低碘饮食是RAI治疗前准备的一个重要部分。美国甲状腺学会推荐:低碘饮食能够增加放射性碘治疗的疗效。 RAI 治疗前1-2周及治疗后1-2周,需要低碘饮食。(具体时间听医嘱) 低碘饮食减少了普通碘的摄入量,因此,当治疗给予放射性碘以后,甲状腺细胞对碘的“饥饿”状态会使它们更快吸收放射性碘。 低碘饮食是指每天摄入不超过50 微克的碘。低碘饮食不等于“无碘饮食”。 碘和钠没有关系,所以低碘饮食也不等于“低钠饮食”。正常推荐的碘摄入量是每天 150 微克。大多数美国人每天摄入的碘超过 150 微克。 患者摄入的食物和饮料中,含有的碘通常不超过 150 微克。 不同医生对低碘饮食的推荐有所差异。 简单介绍一下低碘饮食 在 www.thyca.org 上,能够下载免费的《低碘饮食食谱》,介绍了 340 多种低碘食谱、小吃和低碘饮食窍门。 不吃这些食物或食物成分: 碘盐、海盐、任何含有碘盐或海盐的食物(国内由于食盐中强制加碘,因此普通超市无法买到不加碘的食盐。常规购买方法是:先到医院开具病情证明,然后持证明到当地盐业公司购买无碘盐。) 海鲜和海产品(鱼、贝壳类、海藻、海藻片、昆布) 乳类制品 蛋黄或全蛋或以全蛋为原料的食品 市售的烘烤制品,避免食用含碘/碘酸盐发酵粉的面包,低碘产品可以食用 红色食用色素#3、赤藓红色素 大多数巧克力(因其中含乳制品)。可可粉和一些高纯度巧克力可以食用 大豆和大部分大豆制品。大豆油和大豆卵磷脂可以食用 含碘维生素和食物添加剂 含碘或红色食用色素的药物(需向医生咨询) 可吃这些食物或食物成分: 新鲜水果和蔬菜,不加盐的坚果和坚果黄油,蛋清,新鲜肉类(有时要求不超过 170 克/日),不含高碘成分的面食。 糖、果冻、果酱、蜂蜜、枫蜜和非硫化的糖浆。 黑胡椒、新鲜或干调料。 所有植物油(包括大豆油)。 不含红色色素的碳酸饮料、咖啡、茶、酒精类饮料、果汁等。 仔细阅读食物成分标签,与医生确认是否正在使用含碘药物。 注意:钠盐本身不是问题。但要避免食用碘化钠盐。 低碘饮食期间,最好避免食用熟食或半成品食物,因为这些食物生产商无需列出食物含碘量。因此,无法搞清其中是否添加了碘盐或其它含碘成分。 低碘饮食期间其实有许多东西是可以食用的。最好吃自己烹饪的东西,使用新鲜食材,包括水果、蔬菜和未经加工的肉类。 【以上内容来自美国甲状腺癌协会(www.thyca.org)“甲状腺癌手册”和网络。仅作参考学习,具体治疗请听医嘱。】
【RAI 治疗后:住院或呆在家中】 RAI 治疗后,有的患者立即回家,有的患者需要住院1 天至数天。这取决于多种因素,如患者接受的 RAI 剂量大小等。 在一些医院,患者接受 RAI 治疗后会在医院继续观察数小时,然后当天回家。 就诊的医院可能会给你有关出院后注意事项的书面材料。你家里的具体情况(如家中是否有婴幼儿)会影响患者做出 RAI 治疗后回家或是短期住院的决定。 没有被残留甲状腺组织摄取的 RAI,会通过汗液、唾液、粪便和尿液排出体外。 RAI 的放射性绝大多数会在一周后消失。 【第一天】 向医生咨询如何可以保护你的唾液腺,因为唾液腺也会吸收 RAI。保护方法包括含无糖柠檬糖或吃些特殊食物。医生还会指导你何时应当做什么。向医生询问应该喝多少量的水。 【RAI 治疗后的几天】 注意事项 RAI 治疗期间和治疗后应当注意一些事项, 它们有助于保护你、你的家人、你的同事和其他人,以免受到不必要的辐射。 以下是 RAI 治疗后的几天里的注意事项。更多的指导参阅 www.thyca.org 。 这些指导均由 ThyCa 的医学顾问、美国甲状腺学会指南和参考书《甲状腺癌:患者指南》给出。 请注意:不同医生、不同医疗机构可能有不同的规章制度和患者指导。请与医生详细咨询你所关心的问题。 1、住院隔离或居家隔离期间 你要呆在医院病房里,关好病房门,直到辐射安全相关人员通知你可以解除隔离。 如果你正在服用其它药物,请告知医生。 RAI 治疗 1-2 天后,你可能需要开始服用甲状腺激素。 你可能仍需继续低碘饮食。如果是住院观察,记得带来一些低碘食物如水果和不加盐的坚果,以防医院提供的配餐中有高碘食物。医院里的配餐可能不能随你所选,但可能会提供糖尿病餐等特殊饮食。用餐时的碗筷、器皿等应存放在病房提供的塑料袋中。 可以携带一些无需最终带出院的读物如报纸、杂志等。某些医院的隔离病房里可提供电视机。 可以携带眼睛、隐形眼镜或个人医疗相关设备。不要携带笔记本电脑,因为这类东西可能会被辐射污染而不得不存放在医院里一段时间后才能被带走。 RAI 治疗后的隔离期间,尽管没有身体上的疼痛,但你可能会觉得孤单难熬。 有备而来会帮助你顺利渡过这段特殊时期。我们鼓励你通过电话与你的家人、朋友进行沟通。 护士会常常通过电话或对讲机监测你的情况。 住院期间请穿病号服并使用医院提供的拖鞋,避免汗液污染你自己的衣服。 医生会指导你如何进行液体补充。 医生可能会建议你服用缓泻剂,以减少作用于消化道的辐射量。 医生可能会建议你经常洗澡、洗头发,以去除通过汗液排出的辐射。 2、返家途中,在家里 对距离、时间和卫生条件方面,请遵循下述建议: 回家后的 5 天内,与任何人 1 米以内的接触应少于 1 小时/天。大多数时候,应和他人保持 2 米以上的距离。 8 天以内,与儿童或怀孕女性保持 2 米以上的距离。和宠物也要保持距离。不要亲吻任何人。 医生可能会给你关于与他人保持距离的更多指导。这种保持距离需要持续多少天,取决于你家中及工作单位中是否有儿童和怀孕女性,以及其它一些因素。 在私家车和公共汽车上,不要和别人相邻而坐。如果可能,坐在车后排司机的斜后方。 单独使用卧室,或睡觉时与他人保持 2 米以上的距离。一周内,请使用个人专用的毛巾,单独洗涤毛巾和衣物。 使用个人专用的碗筷器具或一次性餐具。一周内,餐具要单独洗涤。不要与别人分食食物。 使用洗手池和浴盆后请彻底清洁,每天淋浴。 每次如厕后用肥皂和大量水仔细吸收,彻底冲洗便池,洁净座便盖。一周内,男性应当坐下排尿,以免尿液溅出。 与医生讨论治疗后多长时间可以怀孕(通常男性治疗后 2 个月,女性治疗后6-12 个月可以考虑要孩子)。 如果你还处在哺乳期, 接受 RAI 治疗后应当终止哺乳。 不过再次生孩子的话,分娩后可以正常哺乳。 如果治疗后需要搭乘飞机或其它交通工具,请随身携带医生给你的信息卡片或病情介绍信。这是因为机场、汽车站、火车站等处的放射线检查仪可能会检测到你体内低水平的辐射。 RAI 治疗后的三个月内,都最好携带上述信息卡片或病情介绍信。 更多信息,请参阅www.thyca.org 3、RAI 治疗后的居家牙齿护理 RAI 治疗后,牙齿护理非常重要,有助于中和唾液酸碱度。 如果发生味觉改变或唾液改变,停止使用市售牙膏和漱口液,更换为超柔牙膏和无酒精、无苯酚、无增白剂的漱口水。 另一个选择是使用小苏打来替代牙膏,用小苏打水(1 满茶匙加入约 300 毫升水)替代漱口液,每天使用 4-5 次。 每天使用牙线清洁牙缝很重要。 4、RAI 治疗后的扫描检查 RAI 治疗后 2-10 天之间,需要进行全身扫描,也叫 I-131 扫描。一般在医院的核医学科或影像学检查中心进行这项检查。 每次扫描大概需要 30 分钟到 1 小时。 扫描时不需脱掉衣服。患者躺在一张窄床上,缓缓移动通过扫描仪;或是床保持不动,扫描仪缓缓移动扫遍患者全身 在一些医院,扫描后核医学医生会告诉你检查结果;另有些医院,结果会转到家庭医生或内分泌医生手中,由他们通知你。 几乎所有的 RAI 治疗后扫描(98%)都会显示很少量的甲状腺组织,因为外科手术很难把所有甲状腺切除得干干净净。核医学科出示的报告中,会把这种图像描述为“颈部的正常摄取”。扫描还会显示唾液腺和胃肠道对放射性碘的摄取。 RAI 后的扫描还能提示是否以及哪里还残留有甲状腺癌。 【RAI 治疗的副作用】 RAI 治疗可能出现的副作用包括: 颈部烧灼感或压痛 恶心和胃部不适(极少时候,出现呕吐症状) 唾液腺肿胀和压痛 味觉改变(通常为一过性) 口干 泪液减少 疼痛、压痛或恶心症状常常发生在治疗后不久且持续时间不长。但是,有些副作用可能会持续较长时间(治疗后数个月)。 RAI 治疗后,常常出现口中金属味症状,即使不吃东西的时候也能感觉到;或是出现对某些食物的味觉发生改变。这些味觉变化通常逐渐消失。但是,某些患者的味觉变化会持续数个月之久,还有的患者症状先消失、然后几周后再次出现。 RAI 治疗的其它潜在副作用 暂时性或永久性血细胞减少: 可能没有任何症状。血细胞数量通常自行恢复至正常范围,但可能达不到治疗前的水平。 RAI 治疗几周后,应当进行血液化验以确保血细胞数量在正常范围内。 接受 RAI 治疗的任何人,将来发生某些癌症的危险性均有轻度的增高。医生们普遍认为:癌症风险增加者主要是 RAI 治疗累积剂量超过 500-600 豪居里的患者;单次剂量 RAI 治疗的患者风险并无明显增加。 男性的特殊问题: RAI 治疗累积剂量较大者,可能会出现精子数量减少,罕见不育。如果男性需要接受多次 RAI 治疗,可考虑在精子库预先储存精子。 女性的特殊问题: RAI 治疗后 1 年内,某些女性可能出现月经失调。许多医生建议女性患者治疗后 6-12 个月后再考虑怀孕。 如果诊断甲状腺癌时已经怀孕:如果诊断甲状腺癌时你已经怀孕,医生会针对这个情况给你特殊指导。怀孕期间和哺乳期间的女性禁止使用放射性碘(I-123 或 I-131)。大多数怀孕女性患者可以等到分娩后再做手术。如果需要尽快手术,最好安排在怀孕中期(22 周左右)。并且,怀孕期间,不能接受外照射治疗或化学治疗。 每个人的具体情况不同,疾病风险不一,应当向医生咨询,共同讨论个体化的诊治方案。 【以上内容来自美国甲状腺癌协会(www.thyca.org)“甲状腺癌手册”和网络。仅作参考学习,具体治疗请听医嘱。】
黄东航教授 (福建省立医院基本外科,福州) 碘131治疗是甲状腺癌术后重要的辅助治疗手段。我们经过多年的临床实践经验总结出甲状腺癌患者在对碘131治疗的认识上存在以下五个误区。 误区一、手术已经切除干净,不再需要碘131治疗 碘131治疗包括“清甲”(清除甲状腺组织)和“治疗”。“清甲”是指用碘131摧毁术后残留的正常甲状腺组织。其理论基础是:与其他癌症不同,甲状腺癌多数是多个中心发生的,即使通过CT、B超、手术等探测到甲状腺内只有1个癌结节,但是在甲状腺其他部位也可能有癌细胞,只是因为癌细胞较少而未形成明显的癌结节。有人认为好的外科专家会将甲状腺全部切除干净,不会残留有正常甲状腺组织或癌组织。这是误解,再高明的外科专家,只能做到肉眼切除甲状腺或癌组织,而不能做到显微镜下的完全切除,即术后仍有少量的甲状腺细胞或癌细胞残留,这些残留的甲状腺细胞或癌细胞必须由服碘131来消灭。 利用甲状腺乳头状癌、滤泡型癌细胞具有高度摄取和浓聚碘的能力,让患者口服碘131,碘131进入体内会被甲状腺癌细胞特异性地吸收,碘131释放的β射线会将隐藏于体内任何部位的甲状腺癌细胞消灭,因此碘131治疗甲状腺癌是真正意义上的靶向治疗,也使甲状腺癌成为第一个能被人类彻底治愈的恶性肿瘤,很多经过碘131治疗后的甲状腺癌患者预期寿命会像正常人一样。因此甲状腺癌患者手术后行碘131治疗会为患者带来极大的益处,会明显延长患者的生存期,减少癌症的复发。 当然,并非所有甲状腺癌病人用131碘治疗均有获益。一般而言,放射性碘治疗对乳头状癌及滤泡型癌较有效,可当作手术后及并发软组织转移的辅助疗法。但它对骨骼转移或肺部大结节性转移的治疗效果较差。 治疗前要了解其是否能浓聚碘131。如果不能浓聚碘131的癌组织,不论属于哪种病理类型,均不适合于碘131治疗。值得注意的是,有的开始时不能浓聚碘131,但经过各种预治疗后,病灶能浓聚碘131,仍可用碘131来治疗。至于未分化癌、髓样癌,则一般对放射性碘治疗无反应。早期的低危分化型甲状腺癌碘131治疗手术治疗加甲状腺素抑制治疗效果很好,再行碘131治疗并无获益。目前对那些并有远处转移但临床上并无症状的患者,是否应重复给予放射性碘治疗,也尚无一致的结论。特别是考虑到在每次给予放射性碘治疗前都必须先将患者调整处于血中高TSH浓度的环境下,是否反而会将加速癌细胞的生长,也是临床医师必须加以考虑的问题。目前主张分化型甲状腺癌癌灶直径在1厘米以下,且无淋巴结及远处转移者不需行碘131治疗。其他患者均可进行碘131治疗。对癌灶直径大于2厘米,或有淋巴结转移者推荐做碘131治疗。对癌灶直径大于4厘米,或有肉眼可见的甲状腺癌包膜外浸润,或有远处转移者一定要做碘131治疗。 误区二、有些甲状腺癌患者未服碘131也未复发,不必考虑碘131治疗 甲状腺癌是一种生长较其他恶性肿瘤缓慢的肿瘤,在3-5年内,如果不做ECT检查或抽血做甲状腺球蛋白化验,仅凭彩超或CT难以判断癌症是否复发,但是患者体内可能已经有了较小的癌症病灶。研究表明,甲状腺癌术后行碘131治疗的患者复发率是未行碘131治疗者的三分之一。在临床上我们经常发现,未服碘131的甲状腺癌患者在手术后3-5年,口服小剂量的碘131后行ECT扫描,发现在患者颈部淋巴结或甲状腺床部位出现了转移灶或复发灶,同时患者体内甲状腺球蛋白水平升高,经过服碘131治疗,患者痊愈,很多患者后悔当初不知道应该服碘131治疗。 误区三、服碘131副作用大 放射性碘的副作用不大。治疗剂量的碘131对甲状腺癌病灶、残留甲状腺组织、邻近组织和其他可摄碘的正常组织器官形成直接辐射损伤,可导致不同程度的放射性炎症反应。清甲治疗后短期(1-15天)内常见的副作用包括:乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。上述症状多出现于清甲治疗1-5天内,常自行缓解,无需特殊处置。有研究显示在碘131治疗期采用服用酸性糖果、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等措施,可减轻唾液腺的辐射损伤。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等措施可有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤,但需注意引发电解质紊乱的可能性。合并其他慢性疾病和/或高龄甲状腺癌患者,持续甲减加上清甲后碘131的损伤,基础疾病病情可能在短期内加重,需密切观察、及时处理。另外,清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变,如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等,这并非碘131的直接损伤,而是源于治疗实施过程的一些因素(如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等)。 在碘131治疗的早期,由于未重视最大安全剂量经验,可见一些严重的副作用的报道,如:白血病、生殖功能受抑制、第二原发癌、肺纤维化、退行发育转变等。现在,由于重视最大安全剂量经验,碘131治疗后的严重的副作用的报道大大减少。国际研究证实,服安全剂量的碘131不会对生育有长期影响(但需注意:妊娠期、哺乳期、计划6个月内妊娠者不宜碘131治疗),不会导致患者白血病等癌症的发病率增加,副作用明显低于化疗、放疗。服一次碘131,低于患者拍一次胸片所接受的辐射。服碘131的过程简单,患者只需拿起装有2毫升无色、无味液体的小玻璃瓶,喝下并用水漱口即完成了治疗。 误区四、术后先做ECT检查,再决定是否服碘131 对需要服碘131治疗的患者,不需要先做ECT检查。因为做ECT检查前,需要为患者口服小剂量的碘131,会影响到患者服大剂量碘131治疗甲状腺癌的疗效,学术界称此现象为“顿抑”。 误区五、甲状腺癌患者服碘131,术后不需要再到医院复查 因为甲状腺癌患者存在复发或转移的可能,服碘131能极大地减少复发、转移的概率,但仍有少数患者出现复发、转移。因此,在服碘131后ECT扫描证实痊愈的患者,应该1年复查,复查没有问题,2年复查,如没有问题,每5年复查。复查项目:甲状腺彩超、ECT全身扫描、血甲状腺球蛋白水平、甲状腺功能等。 附1 碘131治疗的注意事项 1. 碘131治疗前须停服优甲乐或甲状腺片2周左右,目的是使体内TSH升高,以促进病灶对碘131的摄取。 2. 碘131治疗前须低碘饮食(忌食海产品及含碘丰富的食品与药品) 2-4周,目的也是为了增加病灶对碘131的摄取。 3. 由于口服碘131治疗后,患者体内会有大量放射性,因此需要住院进行大剂量碘131治疗,服用碘131后通常需要隔离3-7天后方能出院。住院隔离期间,家属不能陪护。 4. 如伴有其它系统疾病,住院前请到相应专科诊治,只有当其它疾病稳定后,才能进行碘131治疗。 附2 碘131治疗甲状腺癌的步骤 第一步手术切除原发灶及转移灶,第二步用碘131消除残余正常甲状腺,第三步碘131全身显像及处理。如果仅发现剩余甲状腺摄取碘131,在彻底清除残余正常甲状腺组织后,定期随访;如果发现病人有转移灶,则可以开始治疗,一般情况下每隔3-4个月可重复治疗。 在彻底清除残余正常甲状腺组织后,甲状腺癌的复发率明显降低;5年生存率明显增高;定期复查是否复发项目就是抽血化验TG(甲状腺球蛋白)来判断,检查费用低,方便,能早期发现是否复发。