广安市人民医院科普号

每逢寒暑假期，很多家长会带着孩子来咨询“腺样体面容”“睡眠时打鼾”“张口呼吸”等问题。扁桃体、腺样体手术也成为寒暑假耳鼻咽喉科手术量的大半壁江山。现就扁桃体腺样体手术的相关常见问题做个总结，归纳如下：1.什么症状出现时要考虑扁桃体、腺样体肥大？扁桃体、腺样体肥大是小儿鼾症的主要原因之一。可表现出张口呼吸、睡眠时打鼾，此时肥大的扁桃体和腺样体占用了上气道的空间，根据占用空间的多少，呈现不同程度阻塞出现一些症状和体征。症状：鼻部症状：鼻塞、流涕和闭塞性鼻音。（腺样体刚好位于鼻咽部，肥大后向前伸入后鼻孔影响鼻腔通畅和引流，因为我们鼻腔的分泌物99%是经咽流下吞入胃里的，所以通道堵塞后就会向前流鼻涕、张口呼吸。）耳部症状：耳痛、耳闷、听力下降等分泌性中耳炎症状。（腺样体肥大后压迫两旁邻近的咽鼓管咽口，咽鼓管咽口是中耳通气引流的重要门户，堵塞会引起中耳炎。）咽喉症状：鼻腔异常分泌物后流入咽部，出现刺激性咳嗽，晨起时多见咳几声，平时不明显。因为小孩多数不会吐痰，不容易被发现。肥大的扁桃体会吞咽困难、言语含糊不清。经常咽部异物感、清咽或口腔异味。全身症状：厌食、呕吐和消化不良，长期发展会营养不良、认知功能障碍，睡眠多梦、遗尿、磨牙、夜惊等慢性营养不良和反射性神经症状。体征：“腺样体面容”（牙颌面畸形）：唇外翻上唇上翘、龅牙、硬腭高拱，下颌后缩。扁桃体肥大堵塞口咽腔的会有下颌前伸地包天的面容。口咽部检查：扁桃体2度以上肥大，咽后壁可见脓性或黏稠分泌物附着。2. 做什么检查可以判定腺样体扁桃体肥大？小孩张口发“啊”就能看见扁桃体，用压舌板压下舌前2/3更好显露，不需要其他特殊检查。但是腺样体长在鼻咽部，很隐蔽，需要借助鼻内镜或者鼻咽镜检查。确实遇到患儿不配合内镜检查的可以做鼻咽部侧位X片。内镜检查比X片检查更直观，可以根据检查者的经验排除一些鼻咽部血管瘤、囊肿等病变，通常推荐内镜检查。3.什么情况下需要手术？当患儿出现张口呼吸、睡眠时打鼾、妨碍吞咽、说话含糊不清、颌面部发育畸形或有趋势的、反复扁桃体炎、无明显原因反复发热、鼻窦炎、中耳炎考虑跟扁桃体腺样体肥大相关的情况时，需考虑扁桃体腺样体切除。4.手术后会影响免疫力吗？术后3个月内可能会有免疫力的略微降低，不会影响整体健康状态。5.什么时候可以预约手术？扁桃体发炎的必须感染控制好2周后，无感冒、发烧、咳嗽等症状。如果有鼻窦炎长期刺激性咳嗽，最好配合生理盐水鼻腔冲洗和鼻用激素等对症治疗，脓性分泌物减少后手术。避免术后脓性分泌物污染伤口导致感染。已经月经来潮的女孩需待月经期结束后才能接受手术。有严重的全身性疾病或凝血功能障碍的需基础疾病稳定后再评估手术。有些正在换牙的小孩，如果有松动非常明显的乳牙，建议手术前拔出，避免麻醉复苏期间患儿不清醒状态下乳牙脱落，有误吸、窒息的风险。6.手术是微创吗？目前基本上都是经口用低温等离子消融切除，外面看不到伤口。比起冷兵器和电刀、超声刀等热兵器，低温等离子的热损伤相对较小，且术中同步止血，术野清晰，同时缩短了手术时间。7.手术住院要多长时间？我院一般住院时间3天，基本上是入院第一天早晨10点前空腹办理入院，因为11点前医生需提交手术申请，过时不能申请择期手术。第一天完善术前检查，术前检查无特殊异常和手术禁忌症，拟第二天手术，预约第3天出院，出院前检查无高热、出血、伤口假膜白色均匀分布，进食顺利可执行出院医嘱。但术后出现高热或者出血的小孩，根据情况需延长住院观察时间。如果以后开展日间手术，可以24小时内完成入出院。8. 入院后还需要做哪些检查？全麻术前常规检查：血常规、凝血试验、输血前检查、电解质、肝肾功、心电图、胸片、大小便常规。手术室严格实行核查制度，择期手术没有完善术前核心检查项目是不能进入手术室的，所以不要给医生说我不做这些检查可以直接手术不？为了孩子的安全，请遵守医疗流程是必要的。9.手术都是全麻，会不会对孩子智力有影响？麻醉科医生说：不会的。麻醉医生在麻醉前会详细交代麻醉的风险，年龄越小，麻醉风险相对越大。在小孩手术过程中，麻醉医生都非常慎重、全程尽责守护。10.术前为什么禁食禁饮，等待手术太久饿了怎么办？全麻术前禁食禁饮6-8小时，避免麻醉时发生呕吐胃内容物误吸，引起吸入性肺炎，严重的会窒息甚至死亡。因此，为了患儿的生命安全，尽量不要瞒着医护人员给孩子进食。通畅情况下我们会按小孩年龄大小安排手术，小的排在前面做。特殊情况下等待时间太久，根据快速康复的指导意见，在遵得医生同意后，麻醉前2小时以上可以喝少量糖水补充能量，儿童一般控制在200ml以内的。11.手术过程有多长时间？通常情况下单纯腺样体或者扁桃体手术时间大约10分钟左右，腺样体+扁桃体同时切除，时间大约20分钟左右。但遇到包埋型扁桃体或者质脆的扁桃体等间隙不好暴露、术中等离子止血效果不好的情况下手术时间会有延长。加上术前核查，等待入室，器械准备、术前麻醉和术后麻醉复苏，孩子进出手术室的过程差不多1小时30分钟左右。12.术后需要注意观察什么？术后4-6小时尽量平卧、头侧位，可以在口角放白色毛巾，抿出口腔内分泌物，观察出血及呼吸情况，面色是否苍白，监测体温，观察伤口假膜形成及进食情况。小孩不自觉的频繁吞咽需要警惕出血。尽量安抚小孩，避免哭闹、咳嗽，预防感冒等。13.术后饮食有什么特殊要求？扁桃体术后：术2小时内禁任何饮食，术后2小时后可适当喝水，术后4小时可进流质饮食，术后当天以冷流质为主，术后第1天可改为半流质常温饮食，直至伤口愈合。可以根据小孩的肠胃接受力，适当进食雪糕、冰淇淋等冷饮，这些是小孩喜欢的食物，既可以减轻疼痛、也可以减少出血。每次进食后均需要适量饮清水和漱口，减少食物残留伤口处，导致感染。有些小孩因为疼痛，拒绝进食，需要鼓励尽早进食，说话，促进伤口愈合。根据伤口愈合情况，逐渐增加食物浓稠度，一般2-3周后可正常饮食。单纯腺样体手术麻醉清醒后2小时可进水，术后4-6小时可半流质饮食，术后1天根据患儿习惯正常饮食。14.手术后疼痛如何处理？单纯的腺样体手术术后一般疼痛不明显。扁桃体手术后大部分孩子都会在吞咽或说话时感到疼痛，但基本上可以承受。有些会出现耳部疼痛，这属于咽部神经放射痛，不需要特殊处理，咽部伤口充血水肿消退后耳痛会消失。疼痛程度轻、进食正常的可以看动画片、听故事、玩玩具等转移注意力。疼痛重，进食慢又少的可以冷敷下颌部、口服解热镇痛药。15.术后为什么监测体温，发热正常吗？有部分孩子术后会出现低热，多为吸收热，＜38.5℃，3天内退热，只需对症或物理降温。如果超过三天或者高于38.5℃，需复查血常规等感染指标，考虑感染的需合理使用抗生素控制感染，加强口腔清洁和漱口，减少感染引起伤口出血几率。如果已出院需复诊。当然如果发热持续，上述处理无明显好转，需要请儿科医生协助诊治，排查其他原因引起的发热，预防惊厥。必要时留取咽拭子培养＋药敏，及时调整抗生素。16.为什么术后鼻塞、打鼾没有立即缓解？手术后术区水肿，特别是悬雍垂会出现水肿的，甚至术后打鼾比术前重。一般1周左右水肿消退后可缓解。有部分小孩术前就有鼻甲肥大、鼻窦炎等鼻部疾病，需要术后继续鼻用激素及鼻腔冲洗等治疗后观察疗效17.术后还是张口呼吸、腺样体面容怎么办？孩子年龄较小的，术后在鼻腔通畅的前提下，可以慢慢纠正孩子张口呼吸的习惯。如果较大的孩子口腔颌面发育畸形，牙列不齐的需要到口腔科正畸治疗。18.扁桃体、腺样体手术后会影响声音吗？扁桃体、腺样体不是发声器官，切除后不会影响发声。有些孩子术前后声音会发生改变，可能跟术后鼻咽共鸣腔增大，咽部疼痛等相关，术后可能会出现闭塞性或开放性鼻音、男生女调、声音变细变尖，经过一段时间的重塑和练习会逐渐恢复。19.术后出现颈痛是什么情况？极个别孩子术后出现颈痛，可能跟术区局部感染或炎症反应导致寰枢椎关节不稳有关，一般抗感染同时去枕平卧1-2周可痊愈。20.咽部的白膜是什么，是不是感染了？多久脱落？术后6-12小时创面会出现一层白膜（假膜），均匀分布的薄的白膜就是正常的，跟我们皮肤结痂是类似的，对伤口有保护作用。如果白膜变厚、变黄或者灰褐色，周围黏膜充血水肿加重就需要警惕感染。白膜通常在手术后5-6天时开始逐渐脱落，一般术后2-3周左右可完全脱落。如果过早脱落，就跟我们撕下皮肤伤口上的新痂一样，有可能会引起出血。21.术后出血怎么办？一般扁桃体术后出血的少，但是发生后家长比较紧张。出血分原发性(术后24小时内)和继发性（术后24小时-3周内）。一般原发性出血基本在医院住院期间发现，可以及时处理。有一部分的孩子是在出院后脱痂期出现出血。我们一般术后常规的备3%的过氧化氢溶液带出院。如果唾液中有少许血丝，可以暂时在家里观察。手术后的脱痂期（术后5天-3周），如果吐出鲜红色血液，少量的，可以3%的过氧化氢溶液或者冰水含漱，下颌部冷敷一般会自行停止。此时需注意饮食需调整为稀薄的半流质。必要时联系主刀医生予以指导。如果出血量大、有血凝块吐出的，需要及时到医院就诊处理。22.术后小孩为什么会口臭？在手术后5天左右，有的孩子就会出现口臭，主要是手术部位的坏死组织分解，引起口臭。腺样体术后的可以用生理海盐水冲洗鼻腔和鼻用激素，扁桃体术后的进食后注意嗽口。动作轻柔，不能冲洗或者漱口过猛，引起白膜过早脱落导致出血。23.术后为什么流口水、干咳？手术后，有些孩子因为吞咽时疼痛，不敢吞咽，导致唾液潴留口腔，出现流口水。白膜开始脱落时，刺激到咽部，导致清咽动作频繁、干咳不适，随着白膜完全脱落和咽部水肿的消退，这种咳嗽会逐渐消失。24.术后什么时候来复查？术后2周来复查。之后如果没有特别情况，就不需要再复查。但对伴有鼻炎、鼻窦炎和分泌性中耳炎的孩子，要定期复查，继续治疗。对牙列不齐的需要到口腔科继续治疗。25.术后会复发吗？一般扁桃体全切后不会复发，但术后咽部的淋巴滤泡可能会代偿性的增生，出现咽部异物感，这不是复发，无需特殊处理。3岁以下幼儿及肥胖儿童腺样体切除术后存在复发可能，主要因为患儿年龄较小，腺样体仍然处于增殖期和反复呼吸道感染等导致再次增生。在低龄幼儿手术前，医生会充分告知。对于复发的患儿，可根据手术适应症决定是否再次手术。参考文献：中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会.儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术规范化治疗临床实践指南[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,35(3):193-199.DOI:10.13201/j.issn.2096-7993.2021.03.001.

治疗前患者男，54岁。因发现左肾结石10年入院。术前检查发现患者多囊肾、多囊肝。结石大小约73cm，结石CT值在1500-2000Hu。治疗方案采取左肾经皮肾碎石术，术中钬激光联合气压弹道碎石，耗时3小时，术中无明显出血。术毕复查无明显结石残留。术后第一天患者下床活动。治疗中术中在B超检查左肾，发现结石充填了整个左肾，肾实质内散在囊肿。人工肾积水后发现左肾中盏后组盏有微小空间穿刺并且与上下盏夹角大，有望能通过单一通道处理结石。穿刺成功后扩张至20F，中盏有结石充填大部分空间，先将盏没结石击碎后扩张鞘完全进去肾盏。治疗后治疗后0天手术持续三小时，无明显出血。术后复查无结石残留术后第一天正常下床，拟定3-5天拔管出院。

虽然男性备孕不像女性那么复杂，但这其中也有不少注意事项，备孕无小事。认真阅读此文，助你一生“好孕”。一男性“生育黄金期”：一般来说，25～35岁时，男性身体机能相对较好、精子质量较高，所以，最好在35岁之前是男性最佳生育年龄。二备孕时间：精子在睾丸曲细精管内的产生过程大约需要74天，之后进入附睾继续成熟大约需要16天时间，这样一个成熟精子的产生过程大约需要90天，因此建议提前3～6个月开始备孕。三备孕检查：夫妻两人有了“生育计划”后，要做的第一件事便是体检。因为孕前检查是预防出生缺陷的第一道防线。1.体格检查 了解生殖器官发育情况，如阴茎发育、睾丸大小、质地，有无精索静脉曲张，输精管缺如，附睾肿块或硬结等。2.精液分析 了解精液液化状态、精子活力、精子浓度、精子形态，初步判断生育能力。3.优生检查 支原体、衣原体，优生四项，了解是否有微生物、病毒的隐性感染等；ABO+RH血型检查，了解是否存在影响优生的血型因素。4.传染病筛查 有肺结核、乙肝等传染病等的人，还应去做相应的特殊检查，看看是否适合此时怀孕。5.遗传学咨询 有复发性流产及家族遗传病史的人也应找专业医生，看看是否适合生育后代。因此，备孕前，不仅仅是查个精液，看看精子数量和精子活力就可以，需要更详细地了解男性的健康状况。四远离精子“杀手”：孕育健康宝宝，优质的精子非常重要。而精子非常敏感，除长期抽烟、酗酒外，备孕男性还要注意远离以下几大精子“杀手”。（1）高 温 阴囊内比腹腔温度低1-2度，这是让睾丸内精子生长过程比较适宜的温度，但生活中，蒸桑拿、泡温泉、穿紧身裤、长时间骑自行车、把笔记本电脑放在大腿上等“加温”行为，都可能伤害睾丸，影响精子质量。（2）化学毒物 有毒有害物质也是精子的“敌人”。苯、甲醛、塑化剂、重金属等化学有害成分都要避免。其中甲醛、氡气、苯、二甲苯和某些放射性物质等是室内装修最常见的毒性物质，对男性精子质量和胚胎发育有很大影响，所以对新建和刚装修的房子，一定要通过有相关部门的检测，达标后方可入住，无论冬夏都要注意开窗通风。（3）生殖感染 夫妇双方的生殖健康是备孕的基本前提。前列腺炎、精囊炎、尿道炎、睾丸炎、附睾炎等生殖感染问题，会影响精液质量。因此，有此类问题的男性应尽早看医生，听从医生的建议。（4）特殊职业 特殊职业如油漆、电焊、皮革制造业、一些化工企业、厨师、加油工等，由于这些职业对男性的生殖功能有一定影响，建议未婚或未育者，要做好防护；对本来生殖能力就有所下降的男性，最好能够更换工作。避免得了“票子”，没了“孩子”这种情况的发生。五良好的生活习惯：（1）运动适度 研究发现，经常进行运动锻炼的男性，精液的多项指标都比不爱运动的男性强，尤其在精子活力方面，规律锻炼男性更好。建议每周运动3次，每次半小时至一小时，游泳、慢跑等都是不错的选择，但是运动不宜过量，有精索静脉曲张的男性应在医生指导下运动，有前列腺炎的男性应避免久坐、长时间骑车等。（2）少熬夜 睡得不好，可能连与爱人亲热的欲望都会减小，勃起功能也会受影响。长期熬夜、睡眠不足的男性，身体机能和抗病能力都会下降。建议每天11点前上床睡觉，睡够6～8个小时。（3）合理选用或者尽量少用护肤品 有些护肤品，尤其是女性化妆品中具有一定的雌性激素，长期使用会引起男性性腺轴功能紊乱，影响睾丸生精功能。（4）保持好心情 备孕期间，一定要保持良好的心态，因为紧张、焦虑反而会增加生育难度。哪怕现在的生育健康面临着一定的问题，也不用过于紧张。（5）规律性生活 研究发现，每周两次性生活的夫妻比偶尔性生活的夫妻，怀孕几率更大。如果你的妻子月经周期很规律，那么在排卵期受孕的可能性肯定更大。当然，大家也无需刻意追求怀孕的“最佳性爱时间”，这容易导致精神过于紧张，反而不利受孕。（6）尽早戒烟、戒酒 大量研究都表明，吸烟对男性睾丸和生殖细胞有不利影响，不仅会影响男性精子质量，破坏其DNA完整性，还会增加婴儿哮喘等呼吸系统疾病的风险，甚至可能影响下一代的生育能力；酒精会对睾丸内的生精细胞产生负面影响，易造成精子畸形率升高。虽然精子有一定生长周期，醉酒后3个月再怀孕，精子会新生，不会受到酒精伤害，但人体非常复杂，不良生活方式对人体的伤害是累积的、不可逆的，要趁早改掉生活中的坏习惯。六合理饮食：饮食应该丰富多样 备孕期间，最关键的不是多吃所谓的“养精食物”，而是要做到均衡营养：食物种类要丰富，各种营养素都要有。水果和蔬菜，肉类、奶制品、谷物等一个不能少。苹果、西红柿有助于改善精液液化状态，核桃等坚果对精子质量有帮助。两样东西得少吃 棉籽油中含有的成分“棉酚”，会损害生精细胞，影响人的生育能力，甚至可以用作避孕成分，因此应该避免摄入棉籽油；芹菜对男性生育有不利影响，打算生育的男性也应适当少吃。此外辛辣刺激性食物，易酿湿生热，也应少吃。

·经验交流· 延迟关胸术在危重患者心脏术后中的应用 杨宁 何佳鸿 冯永健 董斌 刘晓川熊朝辉 陈雪梅 延迟关胸(delayed sternal closure，DSC)主要是心脏术后因心肌水肿、心腔扩大等导致胸骨切口关闭困难，或者因心脏大血管切口存在难以控制的出血而采取的临时性措施。术后暂时撑开胸骨切口，待其血流动力学稳定、心肌水肿消退后，行二期胸骨缝合。广安市人民医院胸心外科从2008年6月至2011年5月共完成273例体外循环心脏直视手术，其中6例危重患者采取DSC，取得了良好的效果，现报道如下。1资料与方法 1．1一般资料本组共6例行DSC，占同期手术病例的2．2％。其中男性4例，女性2例，年龄5～47岁；病种为巨大室间隔缺损合并严重肺动脉高压1例，老年退行性主动脉瓣病变(关闭不全为主)2例，风湿性心脏病联合瓣膜损害3例。术前心功能分级(按照美国纽约心脏病学会的心功能分级)：II级2例，III级3例，VI级1例。1．2手术方式均在气管插管、全身麻醉、浅低温体外循环下行心脏直视手术。1例巨大室间隔缺损(3．0 cm)行补片修补术，2例主动脉瓣关闭不全行机械瓣置换术，3例联合瓣膜损害行二尖瓣及主动脉瓣机械瓣置换加三尖瓣成形术。1．3DSC原因①2例心脏巨大，关胸过程中出现心脏受压，心脏骤停；②2例术中主动脉切口止血困难；③2例术后出现急性心包填塞，再次开胸止血。1．4DSC方法：①决定行DSC后，更换儿童胸骨撑开器，缓慢撑开胸骨；②同时观察血压、中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)、心率和心律、心脏收缩力度、脉氧饱和度。胸骨撑开距离以血压稳定、心率不减慢或明显增快、无室性心律紊乱、CVP下降、心肌收缩有力、无心脏膨胀、氧饱和度上升为佳；③观察心脏及大血管表面切口渗血隋况，若渗血难以控制，使用医用生物蛋白胶涂喷，止血纱布覆盖，再用消毒纱布或绷带填塞，若发生在主动脉切口处，可将附近的心包包裹在纱布或绷带外缝合加压，其他部位心包敞开；④安置心外膜临时心脏起搏导线并起搏，维持心率在90～100次／min，清除心包内血凝块，反复用5％的碘伏溶液冲洗心包，放置心包和纵隔引流管；⑤使用消毒透明手术薄膜密封切口及撑开器。1．5 DSC后再次关胸①轻柔取出纱布或绷带，清除血凝块，反复用5％碘伏溶液冲洗心包；②观察血压、CVP、心率及心律、心脏收缩及膨胀情况、氧饱和度等2～3 min，等待各项指标平稳；③钢丝固定胸骨，使用碘伏反复消毒，最后皮下及皮肤缝合；④观察各项指标10～15 rain，同时适当提高血管活性药物的给药速度，保持循环稳定后再送ICU继续观察。2结果 本组病例无死亡。纵隔感染及气管切开1例，切口感染1例，肺部感染1例。延迟关胸时问是32～156 h，平均72．5 h。呼吸机支持时间26～168 h，平均86．3 h。ICU时间52～186 h，平均103．6 h。所有患者痊愈出院，随访5～28个月均生活自理。3讨论 心脏直视手术后DSC概念最早由RiahillJ在上世纪70年代提出，方法是在体外循环心脏直视手术后危重情况下，暂时不关闭胸骨正中切口、撑开胸骨、扩大纵隔容积以减少对心脏的压塞，以此达到稳定循环、呼吸的目的。最初多用于婴幼儿复杂及危重先天性心脏病术后，由于术前肺血管病变严重、心功能差、术中心肌缺血时间长、心肌保护不理想或心内畸形矫治不满意等导致低心排出量、循环不稳定、术后关胸困难等情况。Jogi等【2】在先天性心脏病术后关胸困难的情况下，观察8例4个月至9岁的患儿，发现闭合胸骨平均动脉压下降7％，心输出量降低14％，CVP增加2 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，认为胸骨闭合将增加对心室壁的外压，降低心室壁的跨壁压差和心室舒张末期容积，导致循环不稳定。近20年来，国内外学者将其扩大应用在其他心脏病术后难以关胸的情况，实践证明，DSC对体外循环心脏直视术后危重患者的救治效果十分显著，近期报道成功率达81．5％口I。本组6例极危重患者通过1～7 d的DSC后再次关胸均救治成功也支持该观点。DSC的适应证：目前尚无DSC的确切指征，大多数报道认为：心肌水肿，心肌功能降低，非外科性出血，心律失常，心外支持系统应用，以及尝试关胸后心率减慢，血压下降，动脉血氧饱和度及混合静脉血氧饱和度降低等状态，均应采取DSC闷。目的：①暂时改善心脏受压、稳定循环，待术后心肌功能恢复和组织水肿减轻后再次尝试关胸；②难止性出血时，通过术后补充外源性的凝血因子，加之自身造血系统的恢复以达到止血目的，同时可以观察渗血情况并有效引流。近年来，DSC的适应证有放宽趋势，国内有报道对于复杂先天性心脏病术后患儿，若出现低心排出量、出血、心律失常、心肌水肿、肺水肿等并发症，经体外循环辅助及积极治疗后无好转，或血流动力学虽趋于平稳但试行关胸时出现心脏受压、心排出量降低及顽固性心律失常，或术后广泛渗血，难以彻底止血等情况均应行DSC。而体外循环时问长、手术操作复杂、低龄低体质量的复杂先天性心脏病患儿，其DSC指征应适当放宽，即使未出现上述并发症，也可以采取DSC。Samir等吲指出，患儿体外循环时间大于185 min，主动脉阻断时间大于98 min，混合静脉血氧饱和度小于47％，年龄小于7d，特别是主动脉弓中断及完全性静脉异位引流者，均应行DSC。我们认为除上述情况外，对于出现以下情况者之一也应行DSC：①术后急性心包填塞，行胸内心脏复苏者；②术前巨大心脏，心功能差联合瓣膜损害，关胸时循环不稳定者。由于复苏过程中对心肌的挤压挫伤，心肌常常水肿，加之有再次出血的可能性，对于这类患者，仍主张行DSC，待循环稳定、渗血停止、内环境稳定后再次关胸比较安全。本组中2例患者并发急性心包填塞，床旁开胸心包减压，心脏按压复苏后进入手术室止血，其中1例关胸后5 h再次出现血压下降、心率增快、CVP升高、少尿、氧分压下降，考虑再次心包填塞，经开胸后DSC，补充凝血因子，加强心包引流，于术后36 h第三次关胸成功。而对于术前巨大心脏联合瓣膜损害的患者，常合并有肺动脉高压、体外循环时间和主动脉阻断时问较长、肝功能受损、凝血功能欠佳、术后出现低心排出量、严重室性心律紊乱、渗血不止等情况，如果关胸过程中出现血压下降、心率变慢、室性早搏、渗血严重、药物难以控制时，应放宽DSC的应用指征。DSC的方法：目前无统一的DSC方法，有使用硬质塑料管道修剪成“工”字形卡入胸骨中间，也有使用5～10 cm注射器内芯修剪成“Ⅱ”形后置于胸骨中间例。目的是暂时扩大纵隔空间，解除对心脏大血管可能存在的压迫。我们的经验是使用儿童撑开器，其优点是在手术室或ICU可以随时调节撑开距离，便于在ICU内清除血凝块。撑开距离以维持血压、稳定心率，CVP正常或偏高，氧饱和度维持正常为佳，尽量消除外科性活动出血。对于切口针眼渗血明显者，可以涂喷生物蛋白胶并使用一块止血纱布贴附在渗血部位，然后用消毒纱布或绷带压迫，若是主动脉切口针眼渗血，可利用心包上份间断缝合，加压包裹纱布或绷带达到止血目的。为了防治心包、纵隔、胸骨和皮肤感染，可以在心包内加入稀释的碘伏溶液或抗生素溶液，定期(24 h)更换心包内液体。用透明消毒手术贴膜密封切口，便于在ICU观察心脏活动、渗血及引流的情况。关于DSC后再次关胸时机目前不统一，有学者认为对于血流动力学持续稳定12 h以上、血气检查结果满意、血电解质在正常范围、出入量呈负平衡、心律紊乱得到纠正的患者考虑行二期关胸手术【7]；也有学者认为在血流动力学稳定24 h以上、动脉血气正常、连续3 d出入量负平衡、凝血功能正常的情况下可以考虑第二次关胸【4]。我们认为，除此之外，对于术中止血困难或术后出现急性心包填塞再次开胸后的DSC，再次关胸要更加审慎，特别是对于使用纱布或绷带填塞压迫止血者，除了保证血流动力学稳定、血气功能检查正常、内环境稳定外，还应对再次出血的可能性进行评估，一般是血细胞比容、血红蛋白、血小板基本恢复正常，出凝血指标正常，心包引流量明显减少及颜色变淡，有血凝块形成时方可小心取出填塞的纱布或绷带，观察10 min左右，若无渗血，可以尝试关胸。再次关胸过程中一定要采取实验性关胸，在逐渐收紧胸骨过程中，若发现左房压和CVP升高2 mmHg以上[101，收缩压(或平均动脉压)短期下降10 mmHg，心率变慢或频发室性早搏，应考虑重新行DSC，并仔细检查可能存在的压塞原因。本组1例先天性心脏病患儿在第二次关胸失败后，再入ICU观察3 d，于首次手术后第7天行第三次关胸时，发现两侧肋软骨断裂导致局部胸壁塌陷而压迫左心室，立即用克氏针穿越胸前皮下，并用胸骨钢丝悬吊肋软骨，最后关胸成功。DSC作为体外循环心脏直视手术危重患者的抢救措施，特别适用于术中止血困难、关胸过程中出现严重循环功能障碍、术后出现急性心包填塞等情况。对于这类频临死亡的患者，该救治方法起到了十分显著的作用。但是临床应用中，还应注意其并发症，特别是纵隔或胸骨感染、呼吸机使用时间被迫延长等问题。总之，DSC是救治心脏术后危重患者的有效措施，特别适合关胸过程中出现循环不稳定、难止性渗血、严重心律失常、巨大心脏合并心功能差、急性心包填塞行开胸心肺复苏后等情况。此外，该方法操作简单易行，适合缺乏优异的设备条件或新近开展心脏手术的单位机构。在缺乏主动脉内球囊反搏、心室辅助装置、体外膜肺或人工心脏的情形下，DSC就成为体外循环心脏直视手术最后的盾牌，其作用不容忽视。 参考文献（略）

风湿性心脏瓣膜病或少数先天性心脏病需要进行心脏人工瓣膜置换术，目前使用的主要是机械瓣膜和生物瓣膜两种，不论使用哪一种，术后都需要进行抗凝治疗，原因是这些瓣膜都是源于人体外的异物虽然在人体血液内没有免疫排斥反应，但是与血液成分直接接触，要引起血液细胞聚集形成血栓，脱落后可以引起全身各个器官的栓塞，甚至突然死亡或瘫痪。因此手术后尽快要开始抗凝治疗，否则手术就失去意义。一般手术后第二天就要开始抗凝治疗，逐渐加量，通过临床检测凝血酶原时间（PT）和国际敏感度指数（INR）的高低来调整服药剂量。术后出院时，主管医生会常规性在出院医嘱上指导病人如何服药，同时会千叮万嘱这类病人必须定期到医院门诊随访，复查PT和INR，并根据所检测数值，进行抗凝药物的调整。作者曾经在九十年代经历过少数偏远农村的换瓣病人，因为往返路途遥远和经济困难的原因，几个月没有复查导致突然死亡的惨痛教训。因此心脏瓣膜置换术后病人，当接受瓣膜置换术后，一定要将口服抗凝药作为你人生中最大事情牢记在心。我经常调侃病人讲：当地震、洪灾或战争来临，可以不要钞票、金条，但一定要记住千万要记住将抗凝药物抢出来放在自己口袋里，因为这对于你的生命维持太重要了，你可以缺乏食物和饮水的供应几天，但是这药没有了，几天你就会死亡，根本没法补救的，你可能逃出自然灾害或战争危险，但是你最终逃不过几片小小药片的缺乏。可见术后正确服用抗凝药物的重要性。但是记住一定要在专科医生的指导下正确服用才是硬道理，以为你的任性或忽略，将带给你和你家人巨大的灾难。以上方意见仅供参考，具体药品使用请结合自身情况在专业医生指导下用药，本人欢迎您随时咨询。

浅谈肾结石和输尿管结石患者术后 肾结石和输尿管结石目前绝大多数采取微创内镜或腔镜的治疗方法，如经皮肾镜（PCNL）、输尿管镜（URS）、输尿管软镜（RIRS）和腹腔镜（LP），外科治疗后相当一部分患者出现这样或那样的不适，另外，心里还有一些疑问想解开。现在，根据我多年的诊治经验，谈一谈患者术后比较关心的几个问题。 一、为什么手术治疗后肾脏里面还有碎石？ 1、回答这个问题前，我们先要了解一下肾脏的基本结构。我经常把肾脏比喻成一间三室一厅的房子，而每个房间（肾大盏）里面还有几个小房间（肾小盏），这些大小房间的空间分布和衔接是立体的和非常复杂的，具体到每个人的形状和分布都不一样。但这些房间最终就是将肾脏过滤血液产生的含有废物的尿液逐级引流到大房间，最后汇合到“客厅”（肾盂），再通过大门经过“下水道”（输尿管）输送到贮存尿液的地方膀胱。肾脏引流尿液的结构我们称之为集合系统（“空心的部分”），而生成尿液的部位为肾脏实质（“实心的部分”）。 2、一般来讲，肾结石都是生长在肾脏的房间里面即空心的部分，简单的结石可能就一个或两个孤立的结石，复杂的结石包括结石长满所有的大小房间，或者结石分散到不同的小房间。当然还有一些特殊类型肾结石，如①肾盏憩室结石：所谓肾盏憩室就是肾脏实质即实心的部分中间有一个空腔，这个空腔可能与大小房间相通，有可能不通，所以这个空腔里面容易生长结石。②海绵肾结石：所谓海绵肾就是发生在集合系统前一个称之为集合管结构的囊状扩张，肾脏实心部分呈现“满天星”样的多发的小结石，结石藏在内镜观察不到的粘膜下。③多囊肾结石：多囊肾是一种遗传性疾病，肾实质布满大小不等囊肿，肾脏体积显著增大，由于囊肿压迫集合系统，导致尿液引流不畅和感染，产生结石。常常出现疼痛和血尿。通过内镜处理结石比较困难。④马蹄肾结石：马蹄肾是一种先天性畸形，即左右两侧肾脏下极融合在一起，正常肾脏“房间”的立体分布空间结构有所变化，给结石的处理造成一定的困难。 3、通过前面关于肾脏基本结构和肾结石分布类型的介绍，我们就比较容易理解结石治疗后残留的问题。一般规律是结石分布越集中，体积越小，结石就越容易处理，术后残留结石的可能性就越小。如果结石分布越复杂，体积越大，就不容易清除干净，残留结石的可能性就大。这是由以下2个方面的因素导致的：①技术本身的因素，肾结石目前最常见的治疗方法是经皮肾镜，一般我们是从房间的窗户打孔进入房间碎石取石，有时候不能从一个房间的窗户绕过客厅进入另一个房间，这就需要在另外一个房间打孔，哪怕是那个小房间里面只有一点点小结石也要花打一个孔的代价，然而肾脏打孔多了，会对肾功能产生一定影响，再者肾脏出血的风险增加。除此之外，有些小房间的结石，目前的内镜方法由于路途曲折和狭窄都不容易到达。未来经皮肾镜联合输尿管软镜的方法可以最大程度清除复杂性肾结石。②碎石取石方法的因素，目前碎石方法包括超声、气压弹道和钬激光，除了超声碎石的同时可以负压吸引出碎石，但是后2种方法都是通过水流的虹吸作用冲出结石，在碎石和冲出结石的过程中结石容易漂移到其他房间，导致碎石残留。 4、残留碎石的处理：国内外比较一致的意见认为长径≤4mm的结石碎片定义为无临床意义结石碎片，也就是不需要进一步处理，但是需要长期随访。如果存在明显不适症状或结石碎片增大，则需要积极处理，包括体外冲击波碎石或输尿管软镜手术取石。 二、为什么结石清除后肾积水还存在？ 肾结石和输尿管结石最重要的危害就是结石堵住下水道后导致肾内压力增大，肾实质受压后萎缩，导致肾脏功能的丢失。说通俗一点，就是下水道长期堵塞后，肾脏实心的部分逐渐减少，肾脏中央空心的部分相应增加，即使下水道疏通后，萎缩的肾细胞也不会恢复，亦不会再生长出一些新的肾细胞以填补肾脏空心部分。从某种意义上来讲，肾积水只是肾脏外观上的一种变化，这种外观一旦出现明显改变后就很难“破镜重圆”。当然，肾积水内在的会导致肾脏功能的丢失。所以，我们应该在出现明显肾积水前处理结石。除此之外，肾结石导致的感染和本身存在的机体代谢异常都会导致一部分肾功能的丢失。总之，处理结石的目的是挽救肾脏功能的进一步丧失，对已经丢失的肾脏功能很难挽回，就连肾脏的“长相”也不能恢复。 三、为什么结石手术后会出现反复发热、腰腹部疼痛、血尿和排尿不适等症状？ 1、结石术后出现发热的可能原因包括：①原本存在的尿路感染没有治疗彻底；②任何小房间的碎石堵塞都会引起发热；③残留结石也是导致发热的因素，有一些结石里面含有细菌，残留碎石也会附着细菌；④肾结石治疗后我们经常放置一根连通肾脏和膀胱的内支架管，主要作用是防止碎石和炎症水肿导致的下水道堵塞。但是内支架管作为体内异物，导致尿路感染很难控制。处理包括应用抗生素，必要时需拔除内支架管。 2、腰部及下腹部疼痛：主要是由于术后碎石排出以及留置内支架管所致。处理包括多饮水和应用减轻输尿管痉挛的药物，必要时需拔除内支架管。 3、血尿：经皮肾镜术后出院回家短期内还可以出现明显的血尿，原因可能包括：①肾脏打孔的伤口还没有完全愈合，活动后会出现血尿；②内支架管留置导致的血尿；③感染导致的血尿大多数伴有发热、排尿疼痛等症状；④肾脏打孔导致肾脏假性动脉瘤和肾动静脉漏。所以经皮肾镜术后回家需要休养一段时间，如果出现明显的血尿需要立即到医院就诊。 4、尿频、尿急、尿痛和下腹部胀痛不适：多数是由于留置内支架管和感染所致。一般拔除内支架管后可以缓解，同时出院后应该常规服用有效抗生素。 四、肾结石患者术后应该怎样预防结石复发？ 有相当一部分肾结石患者治疗后一直不到医院复查，有的结石很快复发。关于预防结石复发的几点建议：①目前仍然认为多饮水是预防结石的最有效方法之一，饮水量每天2～3升；②动物实验显示绿茶可以抑制肾结石的形成，另外，枸橼酸（柠檬酸）是已知的尿液中抑制结石形成的因子，理论上推定柠檬水（含有柠檬酸和大量维生素C）可能有一定的预防结石形成的作用。但是，绿茶和柠檬水是否具有预防结石形成的作用到目前还没有相关临床研究；③饮食调整：忌食或限食含高草酸和高嘌呤食物，尿酸结石可以多食碱性食物，磷酸钙结石可以多食酸性食物。现在一般大型综合医院都可以行结石成分分析，术后可以知晓自己所患结石类型；④药物治疗：如果尿液中钙的排泄明显增加，可以服用双氢克尿噻；尿液草酸排泄增加可以服用维生素B6；尿液中尿酸排泄增加可以服用别嘌呤醇等；感染性结石需要服用抗生素控制尿路感染；⑤中草药：目前研究较多的有金钱草，认为可以抑制结石的形成，但大多是基于动物实验的结果；⑥还有最重要的一点就是坚持随访，肾结石是终生性疾病，坚持每年一次的B超随访是必要的。 五、肾结石和输尿管结石术后多长时间可以过夫妻生活？ 这也是一个经常被患者问到的问题，经皮肾镜手术后至少2月，输尿管镜手术后至少一月，内支架管和肾造瘘管均拔除，无血尿、发热、腰腹部疼痛及排尿异常，且整体恢复良好，方可以同房。

食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄是远期较常见的并发症，严重者患者进食困难，只能进食流质或软食，导致营养不良，出现消瘦、抵抗力低下、体力不支等。过去由于手术中采取手工吻合或术者技术不到位容易发生，近年来随着采用机械吻合和技术提升，发生率有所下降，但仍然是该类病人术后常见并发症之一。术后病人自己在医生指导下可以通过饮食锻炼，预防食管狭窄。 术后早期（7-14天）尽快进食，采取早期又少到多、食物又稀变干、后期有意思吞咽干硬食物进行自我扩张食管。术后2周内进食流质饮食或半流质饮食，3-4周进食稀饭面条，4周后进食干饭、馒头、点心，8周后每次先大口进食土豆、红薯、芋头（蒸煮）等干硬食物，或含长纤维蔬菜，不要同时伴饮汤水送服，每次要强咽到流泪为止，通过每天三到五次的食物扩张食管，在食管吻合口最容易形成瘢痕收缩而狭窄的术后3-6个月采取这种办法，保持每天食管得到扩张锻炼，同时口服抑制胃酸的药物防止反流性食管炎(化学性），每天进食后用温盐开水和庆大霉素口服，清洁食管吻合部位，预防细菌性或化学性吻合口炎症，通过这些措施防止吻合口因反复炎症导致的炎性组织增生而狭窄。总而言之，通过自我食物扩张和防止吻合口炎症的双重作用，几乎都能防止吻合口狭窄的发生。通常1-2年后几乎进食恢复到术前的习惯和通畅。否则，术后半年到一年最易发生吻合口狭窄，严重者只能进食稀饭或半流质饮食，需要多次做食管扩张术（十分痛苦，而且效果不佳）或长期只能进食软食，严重影响营养状况和美食的享受，生活质量低下，免疫功能下降，生存期也会受到影响。

2013年《大家健康》4期【摘要】 目的： 研究口服阿莫西林克拉维酸钾片治疗潜伏梅毒疗效，为基层医疗机构提供潜伏梅毒的治疗方案。方法：将93例潜伏梅毒随机分为2组。阿莫西林克维酸钾治疗的为治疗组（49例），用阿莫西林克维酸钾片0.375 Tid 口服，连续21天；用卞星青霉素针治疗的对照组（44例），用卞星青霉素针240万U im 1周1次，共3次；观察两组血清学TRUST及TPPA滴度的变化。结果：治疗组TRUST下降速度及转阴率均快于对照组（P ＞0.05)，治疗组TPPA转阴率高于对照组。结论：在卞星青霉素缺乏的基层医疗机构和流动人口不能完成肌注给药的患者。可选择口服阿莫西林拉维酸钾片作为卞星青霉素的替代药物，但要注意对治疗过程中必须严格给药时间以维持血药稳态浓度，对治疗过程中出现中断1天以上的患者应重新治疗 。【关键词】 潜伏梅毒；口服阿莫西林；卞星青霉素；血清学

正常的精液在射出时为液化状态，以后立即形成胶冻状或凝块状，经5～20 分钟又恢复液化。开始的液化状态是为了便于射精，接着变为胶冻状是为了让精液能在女性阴道内停留而不轻易流出，以后又液化是为了让精液中的精子充分活动，以便沿女性生殖道向输卵管部位游动，利于精卵结合和受精。如果精液射出后1小时仍不液化，则称为精液不液化症。精液不液化使精子活动受限，减缓或抑制精子进入子宫腔受精而引起不育症。精液粘稠度增高，将影响精子活力和存活率。同时精液中所含蛋白溶解酶可使稠厚的宫颈粘液液化，因此，精液粘稠度增高也会影响精子穿透宫颈粘液的能力，导致不育。大部分精液液化时间超过1小时，一般无临床意义，只有精液完全不液化才有一定意义，我们称之为“严重的不液化”，这样的精液在刚取出时即十分粘稠，类似于“粘痰状”或“粘鼻涕样”，大多数“发黄”。这样的患者如我们上边所讲，因为在没有液化的精液标本中精子密度分布不均匀，因此多次精液报告对比可能存在精子密度差距很大，且很多精子粘在一起，精液报告中报告为精子凝集。“未液化的粘稠精浆”会影响精子在其中游动的，往往检测出精子活动率很低。因此在被诊断“精液不液化”的患者，要注意观察精液刚取出时的性状，和报告单中有无合并精子活动率的明显降低，是否同时提示精子凝集，报告单中精子密度可能通常较低。精液不液化应当是一个病，而不是一句话所简单体现的一个指标。“疾病”往往又被称为“综合症”，也就是说精液不液化的“诊断”不是单靠精液报告开头的一句不液化，而应当伴有报告单中其他异常的临床表现。精液之所以精液凝固成胶冻状态，是由于精囊腺分泌的凝固蛋白造成的。而精液中由前列腺分泌的蛋白水解酶和纤维蛋白溶酶，可以分解这种凝固蛋白，促使精液液化。因此，精液不液化是凝固蛋白增多或蛋白水解酶、纤维蛋白溶酶减少造成的。在进行精液分析时，如精液呈不凝固状态，则可能是由于射精管缺陷或先天性精囊腺缺乏造成的。精液不液化影响精子的自由运动。不液化的精液在显微镜下可见精子凝集成团，不能活动或只缓慢蠕动。此种精液中的精子在女性生殖道内的运动明显受到阻碍，精子不可能上行进入宫颈管、子宫腔及输卵管，不能与卵子相遇，使受精发生障碍。精液不液化的常见原因1、微量元素的缺失:如果男性朋友体内的微量元素比如镁、锌等缺乏。这也是造成精子不液化的一个重要原因。2、先天性的疾病:很多先天性的疾病都会导致男性出现精液不液化的情况，当患者出现先天性前列腺缺失的话，就会影响到前列腺的产生以及蛋白分解酶等等，没有这些物质的催化就会导致精液出现不液化的情况。3、生活不规律:因为工作的原因，很多男性的生活时间都是不固定的，长期的熬夜，也容易直接的引起精液不液化，从而造成男性不育。精液不液化的临床症状1、精液会比较粘稠，或者会呈现胶冻的状态，会出现片状、块状和团状，在体外一个小时以上都不进行液化。2、出现射精困难的症状，伴有射精疼痛、血精等表现，甚至会出现阳痿、早泄、遗精等现象。3、导致精神状态不佳，神经衰弱，比如说失眠、心悸、头晕、易疲劳等，不仅如此，还会出现一些并发症。精子不液化的检查方法:一、精子不液化要做免疫学检查:免疫学检查可以确定是否存在自身免疫、染色体核型分析可确定是否存在染色体异常。测定血清FSH、LH、T、PRL是少精子症检查的重要方法，也有助于辨别是原发性睾丸功能衰竭还是继发性睾丸功能衰竭。二、精子不液化要做精液的生化检查:目前开展较多的是酸性磷酸酶、柠檬酸、果糖、蛋白质、微量元素、乳酸脱氢酶X等。三、睾丸B超:运用该项检查可发现睾丸大体病变，睾丸活检可提供更加确实的诊断治疗依据。精子不液化的治疗(1)彻底治疗前列腺炎、精囊腺炎等原发病变，恢复其正常功能。(2)用含4%α淀粉酶的生理盐水在性交前冲洗阴道，或在性交后注射1毫升于阴道内。也可将该酶50毫克混入可可脂内作成3厘米长的药栓，性交前塞入阴道内。这一方法的发现是因为有人观察到唾液具有液化精液的作用，并从中得到启发。α淀粉酶不仅具有促进精液液化作用，影响含糖原的阴道或子宫颈分泌物，而且还能成为精子活动的能量来源。因此，这种方法得到广泛应用。(3)在精液中加入正常人的精浆，促使液化。但是，首先要确定此精浆不含抗精子抗体，无感染，并且事先经过高速离心，去掉沉淀物和冻融3次的处理。(4)将精液射入盛有培养液的容器内，用带18、19号针头的注射器反复抽吸，直至精液稀薄，再经两次离心、洗涤，最后将精子重新悬入一定量的培养液中作人工授精。(5)如果精液粘稠度过高，可用分段射精方法，将头三下射出的精液留在阴道内，立即抽出阴茎，将其余精液射在外面。因为后段精液主要含精囊腺分泌液，所以粘稠度较高。备孕注意事项1、多参加锻炼。研究表明，男性身体过度肥胖，会导致腹股沟处的温度升高，损害精子的成长，从而导致不育。因此，体重控制在标准范围内可以提高精子的质量。2、放松心态。精神压力过大也对精子的成长有负面影响，所以男性应适当放松自己。3、经常去诊所体检。病菌感染也是男性不育的重要因素，应该经常到医师那里，接受衣原体、前列腺的相关检查。4、远离射线：射线是一种辐射污染，他的危害也是不可小视的，因为大量受放射线照射可引起精子染色体畸变。少去桑拿房、蒸气浴室。高温蒸浴直接伤害精子，还抑制精子生成。5、戒烟戒酒。数据显示，吸烟、饮酒是精子数量、质量下降的最主要因素。6、减少使用化妆品。研究表明，化妆品中所含的邻苯二甲酸酯等有害物质，是造成过去几十年来男性精子数量和生育能力下降的"罪魁祸首"。7、要养成科学的饮食习惯:精子不液化患者在日常饮食中要避免吃一些辛辣的刺激性比较强的食物，比如说辣椒、酒、茴香、胡椒等，这些都是要禁忌的。8、尽量少吃油腻食物:有些精子不液化患者一般是湿热比较大，尿液比较黄，气味很大，同时还会有大便恶臭、嘴巴苦、舌苔腻等症状，这类患者除了不能吃辛辣刺激的食物外，还不能吃太过的油腻食物。9、药物污染：经常使用镇静药、抗肿瘤药、化学药物中的白消安、呋喃类药、激素类药可引起精子生长障碍，精子染色体损害和断裂。不要滥服补药:精子不液化的男性患者不要在湿热比较重的时候滥服补药，这样的会不仅不会改善精子的液化情况，还会加重病情，如果需要补药的话，最好是在专业医生的指导下，进行开药。10、注意居室装修：甲醛对细胞内的遗传物质有很强的损伤作用，它是一种挥发性的有机物，各类装饰材料都不同程度含有。所以在选装饰板材时，一定要选合格的、甲醛含量低的材料。另外，苯(常含于油漆、涂料、黏胶剂)也是重要的污染源。注意不要购买含苯的涂料或黏胶剂。房子装修后，最好打开门窗过1个夏季，再搬进居住为宜。花岗岩中含有一种放射性的物质——氡。氡是稀有气体元素之一，是镭和钍等放射性元素蜕变的产物。从镭蜕变出来的氡是无色气体，半衰期为3823天。长期地接触氡有害健康，也能杀死精子，造成不育。

感染是人工关节置换术后最为严重的并发症，初次髋关节置换术后发生率为0.5%～1%[1]，初次膝关节置换术后发生率为1%～2%[2]。一旦发生后如不能及时控制，常引起关节疼痛、甚至病废或截肢，是一个灾难性并发症，给患者带来肉体上的巨大痛苦和高昂的医疗费用，对骨科医师的技术也是一个艰巨的挑战。2004年3月～2013年3月间我院发生人工关节置换术后早期感染9例（髋关节5例、膝关节4例），接受他院4例（髋关节4例），经治疗临床疗效满意，报道如下。1 材料与方法1.1 病例资料 本组13例，男9例，女4例，年龄57～77岁。人工全髋关节置换术9例、人工全膝表面置换术4例。原发疾病：股骨头无菌性坏死8例，股骨颈骨折1例，膝关节类风湿性关节炎3例，膝关节骨关节炎1例。感染发生时间：术后10～23d，参照髋关节假体周围感染的改良Tsukayama分型（2003）[3]，全部病例均为ⅠB型（即早期术后深部感染）。临床表现：13例均有发热（体温＞38.5℃）、切口局部疼痛或深压痛、肿胀，11例切口发红。深部穿刺：4例抽出黄色稀薄脓液，9例抽出淡黄色稀薄脓液。穿刺液细菌培养结果：其中金黄色葡萄球菌4例、表皮葡萄球菌3例、沃氏葡萄球菌2例和大肠埃希菌2例，无细菌生长2例。患者WBC、ESR和CRP检查均有不同程度升高。1.2 治疗方法 ①一旦确诊切口感染，立即行局部穿刺并将穿刺液送培养加药敏试验。②同时立即予以去甲万古霉素0.8g静滴Bid，待药敏试验结果出来后换成敏感抗生素，培养阴性2例2周后换用“头孢唑啉+左氧氟沙星”,全部病例疗程8周：静脉滴注4周，然后口服4周；全部病例全程口服利福平胶囊0.6g顿服8周。③同时在持续硬膜外阻滞麻醉下予以清创，术中发现13例患者假体周围都有大量脓液（100～200ml），彻底清除脓液及坏死组织，对难以判断有无失活的非重要组织结构果断切除直至血供良好为止，无需更换聚乙烯内衬或垫片，予以“双氧水-生理盐水-碘伏-生理盐水”反复冲洗3遍，最后1次碘伏浸泡15～30min，然后局部放入去甲万古霉素0.8g，安置冲洗管1根和引流管1～2根，缝合切口，试冲洗检测冲洗引流是否通畅和切口有无渗漏水。④术后予以（生理盐水500ml+庆大霉素8U）×10瓶/d持续冲洗，每天用碘伏20～40ml适当加压保留灌洗30分钟2次，连续11～14d，停冲洗后负压引流24～48h。⑤冲洗第7d、9d、11d取引流液行细菌培养，取标本前用500ml纯生理盐水冲洗，为了提高阳性概率，保留30min后再取，本组病例全部引流液培养结果都无细菌生长。 2 结果患者早期感染全部得到控制， 7～10d后开始无发热、疼痛缓解、局部切口愈合良好，但引流管内仍有少许坏死组织引出（涂片及培养均无细菌），11～14d后拔除引流管，拔除后5～7d置引流管口愈合，14～18d切口愈合拆除缝线。13例均获随访，时间1～10年，未见感染复发，关节功能良好。髋关节采用Harris疗效评分系统评价[4]：优6例，良3例。膝关节采用KSS评分法[5]：优2例，良2例。3 讨论3.1 早期强有力的抗感染治疗和足疗程的抗感染治疗非常重要 有研究认为有内置物存在的切口一旦感染，细菌常常会聚集粘附在内置物表面，不同的细菌在12h至数个星期即开始形成细菌生物膜[6]，成熟的细菌生物膜一旦形成，内部的细菌就能够逃避抗生素或机体免疫系统的作用，抗生素就很难杀死聚集黏附在内置物表面的生物膜内的细菌[7]。因此，一旦疑惑或确诊切口感染，早期采取强有力的抗感染措施就非常必要，如果早期没能抓住机会控制感染，成熟的细菌生物膜一旦形成，才想要控制感染则成功的可能性就大大降低。所以我们一旦考虑切口感染，除立即行局部穿刺并将穿刺液送培养加药敏试验外，不是等待结果出来才使用抗生素，而是同时立即予以去甲万古霉素0.8g静滴Bid，待药敏试验结果出来后再换成其它敏感抗生素。同样的道理，需要彻底地消灭细菌防止其死灰复燃，细菌一旦死灰复燃就会变异，就会变得更加难以消灭，所以足疗程的抗感染治疗对防止感染的复发就更加重要。我们的策略是敏感抗生素静脉滴注4周，然后口服4周，如有必要再延长4周。3.2 早期彻底的清创加持续灌洗引流是重要措施之一 一旦确诊切口感染，就应毫不犹豫打开切口，彻底清除脓液及坏死组织，对难以判断有无失活的非重要组织结构果断切除直至血供良好为止，同时进行持续灌洗引流，以达到继续去除坏死组织和细菌的目的，消灭主要病灶，为抗生素能成功消灭细菌打好基础和降低难度。3.3 碘伏间歇保留灌洗配合抗生素治疗促成局部无菌环境形成是成功的关键措施 我们采用碘伏20～40ml适当加压保留灌洗30min每天2次，让碘伏渗透到病灶的每个角落，目的是利用碘伏杀灭局部细菌，不给细菌在假体表面和坏死组织里潜伏生存的机会，消灭抗生素消灭不到的细菌，配合抗生素彻底消灭细菌，促成局部无菌环境形成，防止细菌死灰复燃。我们认为此举是抗感染治疗成功的关键。孙旭等[8]就曾报道采用碘伏术中冲洗和术后间断冲洗治疗人工关节置换术后早期感染取得了良好的效果。曹力等[9]报道在人工关节置换术后感染一期翻修术中采用碘伏浸泡5min以上取得良好效果。 总之，采用“抗生素全身治疗、局部彻底清创、持续灌洗引流和碘伏间歇保留灌洗”多重措施对细菌进行“围追堵截+赶尽杀绝” 综合治疗模式治疗人工关节置换术后早期感染疗效确切。该治疗方案值得推广应用，完全可以推广到骨科其它内固定术后切口早期感染的治疗。参考文献：[1] 吕厚山. 现代人工关节外科学[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 599-613.[2] 裴福兴. 关节外科手术操作与技巧[M]. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 488-493.[3] 张先龙, 吴海山. 人工关节置换临床实践与思考[M]. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 133-135.[4] 戴尅戎. 现代关节外科学[M]. 第1版. 北京: 科学出版社, 2007: 98-151.[5] 戴尅戎. 现代关节外科学[M]. 第1版. 北京: 科学出版社, 2007: 1226-1233.[6] 唐俊妮, 史贤明, 王红宁, 等. 细菌生物膜的形成与调控机制[J]. 生物学杂志, 2009, 26(02): 48-53.[7] 顾 昕, 吴海山, 赵 辉, 等. 人工关节置换术后假体周围感染的生物膜研究进展[J/CD]. 中华关节外科杂志(电子版), 2012, 6(6): 940-945.[8] 孙 旭, 蒋 青, 陈东阳, 等. 碘伏间断冲洗治疗人工关节置换术后早期感染[J]. 江苏医药杂志, 2004, 30(8): 620-621.[9] 曹 力. 人工全膝关节置换术后假体周围感染的处理. 北京: 中华医学会第十三届骨科学术会议暨第六届COA国际学术大会教程汇编[C]. 2011:129-134.