阳谷县医院消化呼吸内科科普号

降尿酸药物可引起胃肠道反应、肝功能损害，甚至致命的别嘌醇过敏综合征等，无症状高尿酸血症患者首选非药物治疗，如调整饮食、控制体重等。临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）。痛风患者可选择别嘌醇、非布司他或苯溴马隆；无症状高尿酸血症患者可选别嘌醇或苯溴马隆。别嘌醇：黄嘌呤氧化酶抑制剂，使用别嘌醇之前均建议进行HLA⁃B5801基因检测，如无法进行基因筛查，应从最小剂量开始使用。非布司他：特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，FDA黑框警告其可能增加患者心血管死亡风险，在用药之前建议由专科医生充分评估患者病情和心血管事件风险后确定。苯溴马隆：促尿酸排泄药物，禁用于CKD≥3期患者或有肾结石高危风险的患者。罕有暴发性肝坏死报道，合并慢性肝病患者应谨慎使用苯溴马隆，使用过程中密切监测肝功能。

肺栓塞（PE）因为发病急、病情重且进展迅速等特点，一直受到临床医生的关注。其中肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的肺栓塞类型。在疑诊、确诊、求因后，对于肺栓塞的治疗，如何选择最佳治疗方案、疗程的长短对于患者的预后至关重要，现针对以上问题进行简短梳理。治疗的前提是对肺栓塞患者的病情进行危险分层，根据不同的危重程度选择不同的治疗方案。一、溶栓＆抗凝1.溶栓：一旦诊断（或强烈怀疑）高危PE，选择最佳再灌注方案（全身溶栓，栓子切除术或导管内定向治疗）。对于中高危PE患者，需综合考虑，可先行抗凝治疗，如病情恶化再行补救性再灌注治疗。常规用药：常用的药物有尿激酶、链激酶及rt-PA，推荐rt-PA50~100mg持续静脉滴注2h，溶栓治疗结束后，每2~4h测定APTT，水平低于基线值的2倍（或＜80s)时，开始规范的肝素治疗。2.抗凝：对于中低危及低危的肺栓塞患者，建议尽早启动抗凝治疗。常规用药：①初始抗凝治疗（前5~14d的抗凝治疗）：常用的药物有普通肝素、低分子量肝素及磺达肝癸钠。推荐低分子肝素，简单剂量算法：每10kg/0.1mL。②口服抗凝药：常用药物有华法林，及新型直接口服抗凝药（DOACs）包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。因华法林起效时间缓慢，需与初始静脉抗凝剂重叠一定的时间后方可单独使用，对于华法林起始剂量及重叠时间，我国与其他国家的指南共识有细微差别：而对于DOACs需说明的是，如选用利伐沙班或阿哌沙班，初期需给予负荷剂量（利伐沙班15mg，2次/d，3周；阿哌沙班10mg，2次/d，1周）；如选择达比加群酯或依度沙班，应先给予静脉抗凝药物5~14d。二、疗程1.溶栓时间PE发病的48小时内开始溶栓治疗效果最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6~14天内溶栓治疗仍有一定的作用。2.抗凝时间所有PE患者治疗性抗凝至少3个月，3个月后，根据不同情况的患者决定是否延长抗凝治疗时间。三、问题与总结（1）华法林需与静脉抗凝药重叠至少5天以上，直到INR值达标或PT延长至正常值的1.5~2.5倍时，并持续至少24小时后可停用静脉抗凝药。（2）PE发病的48小时内开始溶栓治疗效果最好，有症状的急性肺栓塞患者6~14天内溶栓仍有一定作用。（3）抗凝治疗方案不仅是循规蹈矩，更是因人而异的个体化诊疗。

随着CT分辨率越来越高，临床上发现肺结节越来越多，对于医生来说，肺结节切除手术不难，真正考验技术水平的是如何正确识别肺结节的所在位置和性质——了解所在位置不仅是做手术的基础，更是有助判断性质的重要辅助依据，以避免将良性结节误当恶性切除，以及误把恶性结节当做良性而延误。先来看一份真实病例，而且这样的病例时常就出现在你的身边，如果不掌握相关知识，很容易漏诊，甚至是会误诊，所以很有必要来了解一下。真实病例患者女性，41岁，因反复咯血曾先后两次在某医院住院，无其他不适症状，无基础病史。两次住院查肿瘤标志物、结核菌素试验均未见异常，支气管镜检查及灌洗液抗酸染色、脱落细胞学也均未见异常，胸部CT除了存在右中叶少许斑片状密度增高影外，影像报告里忽视了一个很重要的病灶——右上叶结节。在分析病灶所处的部位和性质之前，先介绍一下胸部CT成像和右上叶尖段、前段和后段的影像位置。胸部CT的成像右上叶尖段、前段和后段的影像位置要想知道右上叶尖段、前段和后段在胸部CT上的影像位置，首先要了解其解剖，为了帮助大家更好的掌握，在一张经典图片上做了标识。因为右上叶尖段支气管的走形是向上，所以沿水平面切割时，尖段支气管在CT上呈圆形；因为在右上叶开口层面，前段和后段支气管走形较平，因此沿水平面切割时，两者的支气管在CT片上均呈条状。介绍完胸部CT的基础，回到今天的重要问题和知识点。这个结节位于右上叶的哪个段？要想判断病灶的性质，先确定它所在的位置非常重要，因为可以帮助我们判断是哪种疾病可能性大，如右上叶尖段、后段常见于结核等良性疾病，而前段的恶性率相对高，而且万一是恶性结节需手术切除时也是必须弄清楚病灶所在的分段，所以要尽量看明白这个结节是来自右上叶的尖段还是前段。相信有很多人会误以为这个结节是在尖段，从片上乍一看确实像是在尖段，但实际上是在右上叶的前段。这个结节的性质是什么？一般来说，右上叶前段的占位和结节恶性率均相对高，但也不是绝对，因此要小心识别。分析一个结节是良性还是恶性，除了看所在的部位外，还要看结节的内部密度、形态、边缘、周围组织情况，以及综合患者年龄、性别等内容进行分析。从结节边缘上来说，良性肺结节多数无分叶，恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束等征象——需要注意的是，尽管“分叶、毛刺、胸膜凹陷征”是恶性病变的特点，但小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以不要只通过结节的边缘来“以貌取人”，还需要通过内部特征（如密度）等来协助鉴别诊断。根据密度通常将肺结节分为三类：实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节，后两者又合称为亚实性结节。从这个结节所属的密度分类来说，可能有人误以为这是纯磨玻璃结节，其实你如果仔细看或者有足够经验就会发现是有混杂成分的，即属于部分实性结节，而在肺结节中，部分实性结节的恶性率最高，之后依序是纯磨玻璃样结节、实性结节。从结节的周边组织来看，无卫星灶、实变等关于结核或感染的影像，也帮助排除结核或者细菌感染的可能。那么如果是癌，病理类型是什么可能最大呢？我们怎么从胸部影像中预判病理结果呢？患者为女性，病灶在肺的外周，类圆形部分实性结节，根据常见肺癌的类型特点，基本上可以断定是腺癌。右中叶的病灶考虑什么？右中叶的病灶表现为少量渗出灶，呈粗条状，部分病灶呈偏类似纤维增殖改变，且有囊性支气管扩张改变，因此考虑为感染所致的炎症、支气管扩张，而且患者咯血的罪魁祸首考虑是来自右中叶，因为右上肺的小结节一般不至于引起咯血。如果想进一步明确出血部位，可以在患者有少量咯血时进行支气管镜检查，因为当出血完全停止后才检查就不一定能看到出血点了，此外，也可以考虑做血管造影。公布结果：这位患者后来因为反复咯血而做了外科手术，将右上肺结节和右中叶病灶切除，果不其然，证实了我的分析是完全正确——右肺上叶结节为肺微浸润性腺癌，右肺中叶为支气管扩张。结束语：现在经常有人体检发现有肺结节而非常恐慌，担心自己是不是得了肺癌，事实上90%以上的肺结节是良性的，往往不需要处理，只需要做好随访就行了，但也有不到10%是恶性的，因此要懂得识别结节的良恶性，不要一味地“遇结就切”。为什么现在有肺结节的人越来越多呢？其中一个重要原因是因为以前的胸片和CT分辨率都很低，而现在的CT非常高清。绝大多数肺结节是良性的，不需要特殊处理，因此不必惊慌，但也不要大意，因为毕竟也有一小部分的肺结节是恶性的。正确的分析是患者获益的前提。肺结节手术并不难，最能体现医生水平的不是手术，而是如何识别肺结节的位置和性质，避免不该手术的做了手术，应该手术的却误以为良性而错过了最佳处理时机！

我们先了解两个概念：复发与再感染：①复发：根除成功后6-12个月，复查阳性；②再感染：根除成功后12个月以上，复查阳性。治疗后再次感染的几率到底有多大？由于幽门螺杆菌感染及治疗后，也会产生抗体，但这个抗体并不能保护机体再次被感染，加上我国独特的就餐习惯（共餐），是不是治疗等于白治呢？2020年3月，《mergingMicrobes&Infections》杂志发表了我国幽门螺杆菌和消化性溃疡学组等发表的一项重要研究——首次根除幽门螺杆菌（Hp）后再感染的长期随访及其危险因素，该研究是一项全国性多中心、前瞻性、大样本队列研究。研究结果表明，幽门螺杆菌根除成功后的年再感染率低于1.5%。

1.莫西沙星进口的莫西沙星注射液，说明书这样写：肝功能Child-Pugh分级A、B级的患者，不需要调整剂量！说明书都为你保驾护航了，肝损伤的患者（Child-Pugh分级A、B级），可以使用莫西沙星。那么，C级呢？不推荐用！需要用的时候怎么办？只能看着办了！2.左氧氟沙星左氧氟沙星的说明书就写得：云里雾里、飘忽不定、似懂非懂的，只可意会不可言传！我尽量言传！首先，说明书给了我们一个小眼神，在暗示我们，肝损伤可以用左氧氟沙星！因为左氧氟沙星主要是以原型从泌尿系统排泄。既然主要是以原型从泌尿系统排泄，那么理论上一般没有肝毒性！但是，说明书继续暗示我们：肝损伤可以使用左氧氟沙星。再换一个说明书！另外，大规模的研究，左氧氟沙星一般也是安全的，发生严重肝损伤的可能性极小！

一提到Ⅹ线、CT、B超、核磁（MRI）等检查，很多人因为担心“辐射问题”就望而却步。1.Ⅹ线检查的辐射剂量差不多是0.02-0.1mSv（毫希弗），跟坐一次飞机接受的辐射差不多。一般而言，X线检查是安全的。2.胸部普通CT检查的辐射剂量差不多是2-5mSv，胸部低剂量CT检查的辐射剂量大约是0.2-0.5mSv，差不多是10张胸片的剂量，所以是非常安全的。3.B超检查是利用声波反射成像，没有辐射！4.磁共振是人造了一个磁场，利用电磁波信号成像，没有放射线，所以，核磁没有辐射！

包括根除幽门螺杆菌药物、叶酸等营养元素、可延缓萎缩进展的中成药。1、根除幽门螺杆菌药物对于幽门螺杆菌（Hp）阳性的患者，根除HP是慢性萎缩性胃炎最基本的治疗，可以逆转萎缩，延缓肠化进展。中国山东的随访研究显示，根除HP可使胃癌发生风险降低39%。按照我国Hp共识意见，推荐PPI＋铋剂＋2种抗菌药物组成的四联疗法，疗程为10或14天。2、补充叶酸等营养元素补充叶酸、维生素C、β-胡萝卜素等可作为慢性萎缩性胃炎预防胃癌的方法，但仍有争议。叶酸：对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎病理组织状态而减少胃癌的发生。维生素C、β－胡萝卜素：属抗氧化剂，有研究认为可降低胃癌的发生。但多项抗氧化剂预防胃癌的研究存在争议。在我国胃癌高发区山东临朐，通过补充维生素C、E、硒，发现并不能降低胃癌的发生风险。3、可减缓萎缩进展的中成药中成药有助于改善胃部不适症状，甚至有助于改善胃黏膜病理情况。临床上有很多专家不认为萎缩性胃炎、肠化等病理情况能够逆转。

1、不吃早饭胆汁帮助消化，它来源于肝脏，却盛放在胆囊里。打个比喻，肝脏是自来水总公司，胆囊就是蓄水池。肝脏每天为我们制造胆汁，不吃饭的时候，胆汁储存在胆囊里，胆囊把稀薄的胆汁浓缩90%；吃饭的时候，胆囊把浓缩后的胆汁排进小肠，帮助我们消化食物中的脂肪（油脂）营养。不吃早饭，那胆囊里的浓缩胆汁就排不出去了。2、胆结石人在早晨空腹时，胆囊内胆汁经过一夜大约12小时的贮存，使胆汁中的胆固醇的饱和度较高。如果不吃早餐，由于空腹时间过长，胆囊内胆汁贮存时间过久，导致胆汁中的胆固醇过饱和，进而引起胆固醇沉积，逐渐形成结石。3、胆囊炎胆囊里有了结石，动来动去就会刺激到胆囊内壁。一旦结石阻塞胆囊管后，还会引起胆汁淤积、胆囊肿大，胆囊血管受压，引起胆囊缺血、抵抗力下降，如果细菌再乘机“兴风作浪”，发生细菌感染，那就会导致胆囊炎了。4、胆囊癌胆囊癌与胆结石、胆囊炎关系密切，并有日渐递增的趋势。有数据显示，90%以上的胆囊癌患者伴有胆囊结石，而且更让人担心的是，近年来我国胆结石、胆囊癌发病率均持续上升。胆囊癌并不是好对付的疾病，它具有恶性程度高、转移早、进展快等等特点，由于它与肝脏的紧密毗邻关系，很容易发生扩散。

莫西沙星具有抗菌性强、抗菌谱广、不易产生耐药并对常见耐药菌有效、半衰期长等优点。近年来，随着临床上的广泛使用，莫西沙星的不良反应也时常被报道，主要有胃肠道反应、神经系统反应、肝胆系统等不良反应，严重情况下可能对患者的生命安全构成威胁。 本文现对莫西沙星使用不当的情况进行汇总，以期促进该药的合理使用。 1. 禁忌症用药 对莫西沙星和喹诺酮类药物过敏的患者禁用；18 岁以下患者、妊娠期及哺乳期妇女禁用。 另外，莫西沙星的心脏毒性表现为 Q-T 间期延长 (特别是低血钾症患者)、心悸、心动过速、血管扩张等，罕见的引起室性快速心率失常、晕厥、高血压、低血压等。 因此，基于安全考虑，下列患者应禁用莫西沙星：先天性或证明有获得性 QT 间期延长患者；电解质紊乱，尤其是未纠正的低钾血症患者；有临床意义的心动过缓患者；有临床意义的心力衰竭并伴有左心室射血分数降低患者；既往发生过有症状的心律失常患者。 对于以上患者使用莫西沙星，有产生心脏毒性的可能，来看下面这个病例： 患者李某，女，65 岁，68 kg，162 cm，因左侧腰骶部疼痛伴发热 2 日入院。患者高血压病史 3 年，长期服用珍菊降压药 1 片/次，bid，无药物过敏史。 入院检查电解质示：钾 3.0 mmol/L，心电图示：窦性心动过速，QTc 430 ms。 考虑患者可能为急性感染，使用莫西沙星静脉滴注抗感染。患者于早上 9：30 起静脉滴注莫西沙星注射液，约 15 min 后，滴注量约 40 mL 时，患者出现胸闷、气促，不伴心悸。立即暂停给药，给予吸氧 30 min 后，患者自诉胸闷、气促症状缓解， 并主动要求继续输液。故调慢滴速，嘱出现任何不适立即通知医护人员，约 2 h 滴完剩余药液。下午 4：20 患者开始出现胸闷、气促、心悸等不适，端坐呼吸。 此时查体，患者双肺呼吸音粗，左下肺可闻及细湿啰音，心率 110 次/min，心律不齐，床旁心电图结果示窦性心动过速，频发房早，短阵房性心动过速，T 波低平，QTc 488 ms，心肌酶正常范围；电解质：钾 3.41 mmol/L。 处理：立即予以吸氧，继续补钾；停用患者自备药物珍菊降压片，调整降血压方案，并进行护心治疗；抗感染治疗方案调整为注射用亚胺培南西司他丁钠 0.5 g ivgtt q8 h，2d 后患者胸闷、气促、心悸等症状基本消失，4d 后左侧骶髂疼痛明显好转；复查心电 图示：窦性心律，QTc 427 ms，心率 75 次/min，予以出院。 病例分析：该患者入院时血钾低至 3.0 mmol/L，心电图与低钾血症相符。该患者一直服用珍菊降压片，且服药期间未进行相关的监测及检查，考虑低钾原因与此有关。应用莫西沙星后 7 h 左右，QTc 升高至 488 ms 左右，并伴有气促、胸闷、心悸等症状，急查血钾为 3.41 mmol/L；此时 QTc 相比入院延长 58 ms。 不良反应发生时，莫西沙星为当日第一组输液；首次不良反应发生在莫西沙星用药过程中，症状为胸闷、气促，不伴心悸；第二次不良反应则发生在用完该药 7 h 后，症状为胸闷、气促，并伴有心悸，症状加重；该药的应用时间与不良反应发生时间呈现较强的相关性。 2. 不符合特殊病理、生理状况下用药原则 有中枢神经系统疾病或癫痫史的患者不宜使用莫西沙星；重症肌无力、肝肾功能不全、G6PD 缺乏的患者应慎用。 莫西沙星为 8-甲氧氟喹诺酮类抗菌药，化学结构中含有氟原子，脂溶性高，易透过血脑屏障。中枢神经系统不良反应为该药已知不良反应，主要表现为精神错乱、幻觉、情绪稳定、多梦、睡眠失调、癫痫发作，这可能与喹诺酮类药物可阻断中枢抑制性递质 γ-氨基丁酸（GABA）与受体结合，导致中枢神经系统兴奋性增高有关。 因此，对于有癫痫病史者、老年人尤其是伴脑动脉硬化者应慎用此类药物，来看下面这则病例： 患者女，79?岁，因反复腹痛 4?年，伴有尿频、尿急、尿痛 10?余天入院。患者无精神异常史、家族精神异常史，有癫痫史。 入院按照泌尿系统感染治疗，2d 后患者体温突然升至 38.7℃，双下肺可闻及湿啰音。胸部 CT 检查示双下肺新增病灶，考虑为医院获得性肺炎，给予莫西沙星 400 mg，1 次/d 静脉滴注抗感染治疗。当晚患者出现自言自语、神经质、焦虑，血压 135/85 mmHg。医嘱建议复查头颅 CT，并继续应用莫西沙星。此后患者精神症状加重，表现为不认识家人、应答不切题、幻觉、大喊大叫、时哭时笑、手舞足蹈。血压 190/110 mmHg，体温 39.6℃，脑电图无异常，精神科医生会诊意见考虑是药物性精神症状。遂于当日停用莫西沙星，改用美罗培南 0.5 g，1 次/8 h 静脉滴注。改变用药方案 2d 后患者精神症状缓解，体温及血压均恢复正常，泌尿系统症状消失，患者要求出院。 病例分析：本例患者有癫痫史，但此次就医因泌尿系统感染、医院获得性肺炎静脉滴注莫西沙星，当晚出现精神症状，随后逐渐加重，第 6 天停用莫西沙星，换用美罗培南，2d 后其精神症状缓解，考虑精神异常是莫西沙星的不良反应。另外患者入院时血压正常，既往无高血压病史，应用莫西沙星 5d 后血压高达 190/110 mmHg，分析患者血压升 高可能与焦虑及狂躁等症状有关，精神异常造成神经和血液激素分泌异常，刺激全身小动脉暂时性收缩，引起血压一过性增高。 3. 存在相互作用的不合理用药 （1）抗酸药、硫糖铝、复合维生素和其他含有多价阳离子的物质 喹诺酮类药物会与碱金属和过渡态金属阳离子以螯合物形式结合，当莫西沙星与上述药物合用，可能大大影响其吸收，同时也导致血浆中的莫西沙星的浓度远低于预期。因此，应在使用这些药物至少 4 小时前或 8 小时后再口服盐酸莫西沙星片。 （2）华法林 莫西沙星有增强华法林或其衍生物对患者的抗凝效果，此外，患者所患的感染性疾病及其伴随炎症过程、年龄和一般状态都是抗凝活性增加的危险因素。因此，如果莫西沙星与华法林或其衍生物合并使用，必须严密监控患者的凝血酶原时间、国际标准化比值或其他合适的抗凝测试。 （3）糖尿病治疗药物 莫西沙星可能会影响患者的血糖，因此，当对糖尿病人使用莫西沙星时应密切监测血糖，如发生血糖波动，如低血糖反应，需立即停用莫西沙星并开展适当治疗。 （4）非甾体抗炎药 甾体抗炎药可降低患者兴奋阈值，诱发癫痫，因此应避免与莫西沙星联用。 （5）可能引起 Q-T 间期延长的药物 抗心律失常 ⅠA 类、Ⅲ 类药（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔）、西沙必利、红霉素、三环类抗抑郁药等均可能导致患者 Q-T 间期延长，与莫西沙星联用会使心脏不良事件发生的风险增高。 （6）皮质类固醇药物 老年患者若在接受皮质类固醇治疗时使用莫西沙星，则其发生肌腱断裂的风险将会增加。因此，在向老年患者，尤其是同时使用皮质类固醇的老年患者开具处方时应谨慎，应告知患者，并嘱咐患者如发生任何症状的肌腱炎或肌腱断裂应停用莫西沙星并及时就医。 4. 超适应症用药 莫西沙星片用于治疗成人（?≥ 18 岁）敏感细菌所引起的感染：急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎、非复杂性皮肤和皮肤组织感染、复杂性皮肤和皮肤组织感染、复杂性腹腔内感染、鼠疫、不伴有输卵管-卵巢或盆腔脓肿的轻至中度盆腔炎性疾病。超出上述适应症范围以及对于非细菌感染性疾病的用药，属于超适应症用药。 5. 给药剂量和速度不合理 莫西沙星静脉给药时需要注意避免输液过快，增加药物浓度或加快给药速度可能增加 Q-T 间期延长的幅度。静脉滴注推荐剂量为一次 0.4 g，一日 1 次，滴注时间为 90 分钟。另外，莫西沙星部分经过肝脏代谢，长期大剂量应用可产生明显的肝毒性，尤以静脉给药为重，因此应根据感染的类型选择药物的治疗时间和剂量。 【用药指导】 以莫西沙星不良反应相关因素及特点为依据，提出以下几个安全用药意见及建议： 1. 用药过程中严密观察患者神情动作，特别是针剂治疗的患者, 因为吸收迅速、起效快, 更应多加关注, 以便及时发现异常采取有效处理措施。 2. 以每例患者个体差异为基础，尤其是对有基础病、合并症、过敏体质、高龄等典型特征的患者，应严格用药指征，给药前准确预估，给药过程中密切关注。 3. 初次使用莫西沙星的患者，用药后严密观察患者反应，若实施静脉滴注应严格将滴速控制在合理、患者耐受的范围内。 4. 若发现患者出现明显血压、血脂、血糖波动，并表现出心率紊乱、神经等症，应立即考虑患者发生了药物不良反应，马上停止给药，并进行有效对症治疗。 5. 严格用药指征，明确划分避免使用人群，比如肝肾功能不全、妊娠妇女、儿童、老年体弱患者等。 6. 熟练掌握莫西沙星药理特性，详细阅读药物说明书，严格按照上述标准配药，不和配伍禁忌药物一起使用。

幽门螺杆菌是致病菌，它持续存在会导致胃炎、溃疡，甚至胃癌。2017年修订的根除幽门螺杆菌指征，将“个人要求治疗”修改为“证实有幽门螺杆菌感染”，推荐根除。根除幽门螺杆菌可以减少口臭、打嗝、上腹不适等消化不良症状，能够降低胃癌发生风险，益处多多。 那么，治疗好了会不会复发？研究表明，每年只有不到2%的成年人治愈后会再次感染幽门螺杆菌。因此根除成功后，只要养成良好生活习惯，就不用太担心幽门螺杆菌会卷土重来。