北医三院血液内科科普号

PET-CT是近年发展起来的一个比较新的检查技术，在淋巴瘤诊疗等方面，其发挥的作用越来越得到肯定。但因为PET-CT检查价格相对较高，很多患者在面临是否做PET-CT时会犹豫不决。对淋巴瘤患者来说，PET-CT是否一定要做呢？今天简单地和大家来聊一下。一. 诊断肿瘤大小，判断肿瘤代谢活性我们都知道，淋巴瘤诊断中，常用的诊断技术有CT、核磁、超声、彩超等。但是这些诊断都是一些平面诊断，比如CT，它可以诊断出淋巴结的大小，但它是一个平面的，不是一个立体的。而且，关于这一部位肿瘤代谢的活性，它也没有办法判断。近年发展起来的PET-CT是一个非创伤性检查技术，通过PET-CT三维立体成像技术，我们不但可以诊断出肿瘤的大小，同时还可以看到局部代谢活性的高低。特别是对于初发的淋巴瘤患者，在治疗中期如治疗两个周期之后或者化疗结束后，可以进行PET-CT检查，并同初期的PET-CT做对照，进而评估疗效，所以经济条件允许的初发的患者，建议去做PET-CT。二. 判断淋巴瘤分期淋巴瘤分期主要是基于肿瘤的侵犯部位、范围、大小、数目等指标。PET-CT主要推荐用于霍奇金淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤的分期。有的患者会感到疑惑，CT检查也可以进行淋巴瘤分期的判断，那还有没有必要做PET-CT呢？毕竟和费用昂贵的PET-CT相比，CT的价格大家更容易接受。有些情况下只进行CT检查是没有问题的，但是某些部位的肿瘤单纯通过CT检查很难被发现。以我们治疗的1例中枢神经受到侵犯的患者为例，患者中枢神经受到侵犯，然而在进行头颅的核磁、CT检查之后，未发现异常，因为病灶比较小，只是压迫了一定神经的传导部位。而通过PET-CT，我们找到了这个位点，可见同CT相比，PET-CT敏感性更高。再以骨骼上的病变为例，有骨髓瘤的患者去做骨扫描，发现骨头上没有病变，而通过PET-CT可以发现很多病变。总的来说，PET-CT可以帮助发现CT或者核磁难以发现的病灶，且相对于传统影像学检查，能更准确地进行分期。三. 评估疗效 指导后续治疗对于霍奇金淋巴瘤，通过PET-CT检查来做分期或者疗效评估，得到了NCCN指南的推荐；对于一些高度侵袭性的肿瘤，如伯基特淋巴瘤、弥漫大B中的一些高侵袭B，PET-CT检查报告中的SUV值，即代谢活性的一个指标（临床上通常取SUV值的大小来鉴别恶性肿瘤与良性病变，并提示肿瘤的恶性程度）会非常高。但是对惰性淋巴瘤，由于其代谢活性比较低，这类患者做完PET-CT检查报告中的SUV值会比较偏低，参考价值打一定折扣。结合以上，在用PET-CT评估淋巴瘤治疗后的疗效时需考虑淋巴瘤的具体病理分型。此外在治疗的过程中，医生可以用PET-CT来评估疗效，指导后续治疗。当然，情况不同，判断也会有所区别。有些高代谢的肿瘤，比如T淋母，有些患者胸纵膈大包块，在两个周期化疗之后，大小也不一定有特别明显的变化，但是SUV值可能会明显的下降，这种时候，我们要更多的去关注SUV值。还需要引起注意的是，在有包块残留时，有些患者纵膈的包块打到最后，还剩下四、五厘米打不动了，但是他SUV值是阴性，也就是说PET-CT检测是阴性，这种情况就可能给他判定为CR或CRU了。四. 患者做PET-CT的部位及时机该如何选择？PET-CT一般是通过静脉打药，基本上是做全身检查，如果只是做一两个部位，不能充分发挥其作用。什么时候来做PET-CT？一是初发病时去做PET-CT，既能帮助患者判断分期，也可留下一个基础资料。二是治疗中期，患者可以在两个疗程化疗以后第三个疗程化疗前做PET-CT，这样可以评估病人的肿瘤对化疗是否敏感，有些敏感的患者可能两个疗程的化疗就达到完全缓解了。如果两个疗程化疗这个患者基本无改变，肿瘤基本上没打动或治疗效果不明显，那么就应该调整化疗方案，此时PET-CT的作用一是评估对化疗的敏感性，二是为下一步治疗是否调整化疗方案提供参考。另外，在化疗结束后一般是六个疗程后，患者还会做一个PET-CT，主要用来帮助决定患者是否应该结束化疗。这时需要注意细胞增殖对PET-CT的影响。比如有的患者，打完化疗没有多少天，就去做PET-CT检查。这个时候因为患者骨髓细胞处于增殖活跃期，可能会导致假阳性结果。因此，患者如果在化疗间期做PET-CT，应该在进行下一步化疗开始之前做。如果是化疗已经结束，那么一般来说应该是化疗结束后两三个月来做更为合适。五. 患者在哪做PET-CT都一样吗？现在能做PET-CT的医院很多，但PET-CT检查结果质量并不太一样。影响PET-CT拍片和读片水平参差不齐的因素，一是机器方面，有的地方是很新的机器，有的地方可能是比较旧的，而不同的机器做出来的影像清晰度对比度都不太一样。其次是为患者进行PET-CT检查的技师，以及对检查结果进行判读的阅片人，最好是有经验的。所以如果要做PET-CT，建议患者在做PET-CT之前，最好还是选择比较有经验的PET-CT中心。

1983年Isaacson和Wright提出了黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤的概念。2001年世界卫生组织淋巴造血系统肿瘤分类(Jaffe，2001)将该肿瘤命名为MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤。由于MALT淋巴瘤的特殊性，除局部胃MALT淋巴瘤以外，目前尚未在其他MALT淋巴瘤的标准起始治疗方面达成共识。本文就近年来对于MALT淋巴瘤治疗的共识与争议进行阐述，供同道参考！Hp的清除治疗2013年NCCN指南指出对于Hp阳性的ⅠE、ⅡE期的早期胃型MALT淋巴瘤，病变局限在黏膜层首选三联抗Hp治疗，清除Hp后肿瘤一般在4～6个月内消褪，并内镜随访。而对于Hp阴性或进展期的胃MALT淋巴瘤，可采用放疗、利妥昔单抗单药或抗Hp治疗后内镜随访。超声内镜确定黏膜下浸润及t(11；18)/API2-MALT1融合基因是Hp清除治疗抵抗的独立预测因子MALT淋巴瘤侵犯黏膜下层的患者，对Hp清除治疗的反应性较差，提示病变侵犯深度作为一个预后因子。因此，除了评估幽门螺杆菌的状态，肿瘤浸润深度及t(11；18)也应该在根除治疗前仔细考虑。研究表明t(11；18)、t(1；14)对治疗有指导意义，伴任一染色体易位患者对于Hp清除治疗反应不佳。CagA蛋白对于抗生素治疗胃MALT淋巴瘤的指导意义尚存在一定争议一种说法认为抗生素对携带CagA染色阳性的Hp患者无效，且这种患者多伴有t(11；18)或其他染色体易位；另一研究表明，CagA阳性对于Hp清除疗法反应优于CagA阴性患者。CR后的监测问题应引起重视有数据显示在Hp清除治疗后微小残留病变的患者90%以上仍有良好预后且不需进一步治疗干预。胃MALT淋巴瘤一般不发展为系统受累，大多数患者经抗生素清除Hp达到长期缓解，继续化疗并不能改善临床结果。化疗多保留给进展期或有系统症状的MALT淋巴瘤患者。但也有证据显示抗生素治疗存在晚期复发，因此应进行长期内镜随访。对于胃型MALT淋巴瘤一项研究指出，DLBCL成分，黏膜下浸润深度和年龄在单因素分析中表现出显著的关联，而在多因素分析中，仅有EUS的黏膜下浸润深度与EFS显著相关。最近欧洲及日本研究建议胃MALT淋巴瘤反应残余病灶和无变化状态可以接受为期两年的观察和等待的姑息治疗，并且此种治疗可继续延长除非证实病情进展或内镜下复发。放射治疗NCCN指出病变在ⅠE期或Ⅱ期局限性的Hp阴性MALT淋巴瘤，首选放疗，也可采用利妥昔单抗单药治疗。研究表明，淋巴瘤治疗后局部复发的，放疗仍可取得理想疗效。Nan TK等对48例胃MALT淋巴瘤患者回顾性分析，其中34例接受单纯放疗，其余患者则联合抗HP、化疗、手术治疗。单纯放疗组均达pCR，5年OS为90.3%，EFS为85.2%。因此，放疗可作为Hp阴性或根除Hp治疗无效患者的首选或挽救性治疗手段。Memorial肿瘤中心对1134例胃MALT淋巴瘤患者回顾性研究中发现21%的患者接受放疗和24%患者接受了化疗作为初始治疗。在347例ⅠE期患者中，单独放疗被证明有更好病因相关生存率。Hancock等回顾性研究也表明早期胃MALT淋巴瘤放疗能取得较好生存率，加入细胞毒药物或利妥昔单抗作为初始化疗方案并不能增加生存获益。对于非胃早期MALT淋巴瘤，放疗也有着良好的疗效。Jayant S等对167例接受放疗治疗的早期MALT淋巴瘤患者进行研究，并依据部位调整照射剂量，单纯放疗总反应率100%，其中CR/Cru 99%。中位随访7.4年，至随访结束时17例死亡，其中14例死于其他疾病，3例死于淋巴瘤。另一研究对48例眼及附属器官MALT淋巴瘤患者进行观察：52处病灶中46处CR、6处PR。3例患者分别在CR后第34、48、52个月原位复发，挽救性放疗均达CR；10年RFS为93.1%，OS为86.9%。因此，对于早期胃和非胃MALT淋巴瘤，放疗均显现出了良好的疗效。但是对于放疗剂量及放疗后局部复发的问题，应引起充分的重视。化疗对于Ⅲ及Ⅳ期的MALT淋巴瘤，淋巴结或器官广泛浸润有治疗指征时，应当给予系统化疗。CHOP、COP、氟达拉滨、苯丁酸氮芥等均为常用化疗方案或单药。Ⅰ、Ⅱ期非胃型患者化疗多用于复发后处理，胃型患者可选用利妥昔单抗单药治疗。其中最常用的全身化疗为CHOP方案，其疗效也较为肯定。北医三院对49例MALT淋巴瘤临床资料分析显示化疗总反应率100%，3年生存率92.7%。研究显示，利妥昔单抗单药反应率为70%，毒性较为局限，对于Hp阴性的胃MALT淋巴瘤，尤其是老年或不适宜手术、放疗等治疗手段的患者，可取得满意疗效。多中心、非随机研究证实，利妥昔单抗联合化疗可将胃MALT淋巴瘤CR率、总体反应率、5年OS分别提高至92%、100%和89%。目前，治疗MALT淋巴瘤的各种新药及方案的临床试验研究引人瞩目。瑞士南部肿瘤研究所比较了苯丁酸氮芥与苯丁酸氮芥联合利妥昔单抗用于治疗MALT 淋巴瘤的随机对比试验，经治疗后，联合组患者的5年无事件生存率(EFS)与苯丁酸氮芥组相比明显较好，完全缓解率较高。两组患者的5年整体OS均为89%。尽管苯丁酸氮芥联用利妥昔单抗未能改善患者整体生存率，但在有效率及无事件生存率方面取得较好的结果。对于进展期患者使用利妥昔单抗联合Flu改善利妥昔单抗单药治疗的PFS，一项前瞻性研究发现尽管FR方案是高度有效的，研究表明对于淋巴结MZL或Ⅳ期MALT淋巴瘤，FR联合方案反应率达85%，3年PFS达79.5%。然而，其短期和长期的血液和感染的毒副作用是人群使用的主要限制，多项研究表明治疗的风险性较高，主要为血液学和过敏毒性，以及在治疗期间及治疗后的高感染率，粒细胞缺乏、治疗相关皮疹。另一项前瞻性研究也证实4~6个周期FR方案，第三个周期后，62%患者CR，38%患者PR，原发非胃型MALT淋巴瘤为达到CR的不利因素。治疗结束后，总反应率100%，90%患者CR，胃型和非胃型MALT淋巴瘤患者2年无进展生存率分别为100%和98%。有报道包含克拉屈滨的化疗方案CR达84%，中位无进展生存期达到27个月。硼替佐米为新型蛋白酶体抑制剂，在Ⅱ期临床研究中整体反应率80%，43%患者完全缓解，37%患者部分缓解，也已经显示出有效性，部分患者因腹泻、神经病变需要减量。一项多中心临床研究表明苯达莫司汀，治疗利妥昔单抗耐药的难治复发惰性B细胞淋巴瘤可取得较好反应率，毒性也可控制在一定范围内。来那度胺作为新型免疫调节剂，在MALT淋巴瘤中Ⅱ期临床试验显示其总反应率61%，其中CR 33.3%，PR 27.8%。此外，ibrutinib、去甲基化药物、细胞治疗等新药物、新疗法仍在探索之中。手术治疗手术治疗因为治愈率高、可获得正确的病理的特点，曾是早期MALT淋巴瘤的首选。但随着对疾病研究的深入、治疗手段的丰富、对疾病认识的差异、手术并发症及影响生活质量，其地位受到威胁。但在消化道出血、穿孔及梗阻以及经其他治疗后仍有局灶残留时，手术治疗显示出了优越性。目前，关于手术治疗的地位仍有争议。北医三院研究显示化疗联合手术组较单纯化疗组生存趋势好，且差异存在统计学意义；化疗组联合手术组与化疗组的3年OS分别为92.9%、74.3%。而李晓武等对103例胃MALT淋巴瘤研究表明，非手术治疗组和手术治疗组患者的5年OS率分别为78.9%和60.4%(P=0.072)；非手术治疗组患者的5年PFS率为52.8%高于手术治疗组的31.7%(P=0.023)。因此，手术治疗尚需进一步研究，应根据患者病情决定治疗方式。小结MALT淋巴瘤是一组组织学、免疫表型、发病机制及临床表现特殊的疾病。由于疾病本身复杂的特点，除局部胃MALT淋巴瘤外，其首选治疗尚无定论。因此，临床医生应全面把握患者情况，实施“个体化治疗”，使患者受益。来源：《肿瘤医学论坛》201505期作者：克晓燕 仵菲斐 北京大学第三医院血液科

一、淋巴瘤是目前治愈率较高的肿瘤之一，初始治疗很重要淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤。在所有实体肿瘤中，与其他恶性肿瘤相比，淋巴瘤预后较好，特别是某些类型的淋巴瘤，很多病人是可以获得长期生存的。比如我国最常见的弥漫大B淋巴瘤，50%~60%的病人，只要治疗得当，都可以彻底治愈。所以，淋巴瘤的初始治疗非常重要。淋巴瘤一旦复发，预后2年的生存率低于20%-30%，复发难治的淋巴瘤，实际上是我们目前仍需要努力的目标。令人惋惜的是，有很多病人在一期治疗时，第一没有很好的去做病理检查等系统性的全面检查；第二没有做预后分析；第三没有选择个性化精准治疗，甚至在治疗的过程中，也没有依从性。在治疗几个疗程之后，有的病人自己认为好了，他就不再看病了。这种情况，一旦出现复发难治，病人就失去了生存的机会。二、影响淋巴瘤治疗的关键点1.前期全面规范的检查病人全面的病理诊断、检查分期以及预后分析同样重要。淋巴瘤初诊时需要靠病理明确诊断，这是很正确的，但还有一些检查在初诊时也是很有必要做的，包括流式检测细胞免疫表型、融合基因、染色体、荧光原位杂交技术等。2016年WHO分类继续强调细胞起源分类及其与临床相关的重要表型和分子遗传学特征。这些检查不仅可以帮助做出更精准的诊断，还可以预测患者的预后，今后还能有助于判断患者是否需要做造血干细胞移植。有的患者因为检查费用问题，初期的检查可能会不全面，这里要告诉大家的是，这些检查对治疗周期及治疗模式的选择是非常重要的。一旦患者化疗效果不佳，这些检查可以帮助患者选择其他治疗方案，包括选择靶向治疗的药物。这样做不仅可以增加患者的缓解率，还能从整体上判断患者的病情发展。比如双打击或三打击淋巴瘤，如果只有MYC、Bcl-2、Bcl-6免疫组化阳性，而不做FISH检测就无法确诊；再比如患者P53基因缺失，即使做异基因造血干细胞移植也是很容易复发的。2.及时评估、调整治疗方案淋巴瘤的治疗需要及时评估疗效，并基于此调整治疗方案。比如淋巴瘤化疗，并不是一直沿着一个治疗方案走到底，而是2-4个疗程之间一定要进行疗效评估，如果评估了以后，病人的治疗效果不好，就要及时调整方案。如果不能及时评估，沿着一个方案一直打6-8个疗程，最后病人的治疗效果不好时再换方案，但此时病人的脏器、骨髓已经承受不了更高剂量的化疗。这种情况下，越晚换方案就越被动。而且化疗产生的并发症如急性肺损伤，这是一个很需要引起注意的并发症，在早期没及时发现，那这个病人会迅速出现呼吸衰竭。因此，有条件的情况下，建议病人选择有经验的医院和医生进行个体化的精准治疗。在这里还要澄清一个误区，就是在门诊会遇到许多病人来询问一个治疗方案是否正确，实际上这是不可取的。淋巴瘤的治疗是个体化治疗，医生需要根据初发病的情况，治疗过程中对药物的反应，治疗的疗效进行综合全面评估并及时的调整方案，而且每个人的个体情况是不一样的，所以不建议大家片面地询问一个治疗方案是否正确。三、复发难治的淋巴瘤治疗策略一旦出现复发难治，病人需要做病理穿刺、二代测序，主要是因为有的时候复发的病理类型和初发病时的病理类型不一定一样，有的时候还可能出现两个肿瘤。很多病人在复发了以后，基因会出现多发突变，因此通过二代基因测序可以明确基因突变位点。以此为依据来选择下一步的治疗方案，或者选择相应的靶向药物。

1、现阶段靶向治疗面临的问题有哪些？所以靶向治疗会遇到很多问题。第一就是说靶向治疗的药物用了以后很多人缓解，缓解的时间偏短，包括CAR-T治疗，我们说三个月到半年，这是一个平均数，所以很多病人，我们现在都是把它作为一个桥接，就是说我们用这种靶向药让他先缓解，缓解之后去做移植，然后让他彻底缓解。另外，靶向药物或者免疫治疗都是有毒性，再一个是我们大家需要探索，它怎么这个剂量和疗程。另外就是说，比如说27个基因突变，我不可能选27个靶点，但是哪一个是起主要靶点的呢？那么现在正是我们在研究，所以呢我们现在就是说，必须借助这个，再借助人工智能来帮助大家选择，就是哪一种靶向药更好使一些，怎么联合更好使一些，但是这个现在都没有成熟，都是在探索中。2、造血干细胞移植治疗难治复发DLBCL的情况如何？那么自体干细胞移植，刚才我们说了，就是高剂量的化疗，实际上呢你不管怎么治，二代方案换来换去，一旦复发，二代方案换来换去。两年的生存率实际上是不足20%，说乐观点不足30%。就是说二代的这个化疗方案差不了多少，所以移植是一个提高剂量的一个方法，所以，对于一些高危的病人我们会在一期劝这个病人做移植，来提高他的生存率。能提高多少？提高15-20%差不多。所以很多病人在问，是不是我一做完移植就彻底好了，它提高了15-20%的生存率。所以，这是自体造血干细胞的移植，那么异基因造血干细胞，一般在弥漫大B里，我们不把它作为一线，因为一般的自体干细胞，还有刚才加上前头那些绝大多数病人是可以得到很好的缓解的。3、未来肿瘤治疗的趋势是什么？向大家介绍一个免疫治疗，那么免疫治疗、靶向治疗是未来肿瘤治疗的趋势，所以我们现在过去呢，是咱们的化疗是越打越高，敢于打高的，那么病人的可能存活率能够明显的提高。但是现在，由于有了新的这些治疗手段，我们就开始把这个化疗剂量开是往下放，在这个免疫治疗和靶向治疗的配合下，使病人达到更大的获益，那么现在有的人提出来，就是说我们未来的目标就是去化疗。去这种细胞毒的化疗，利用靶向药物让他彻底治好。但是暂时还不行，所以CAR-T治疗可能是大家，不是特别熟的，但是CAR-T是治疗非常精准的一种，而且，和其他的免疫治疗相比，刚才我们说的CIK，那么它的作用要更持久，靶向更精准。4、CAR-T现在它总疗效是什么情况呢？答：在美国、在北医三院、在博仁医院，那么CAR-T治疗急淋白血病差不多80-90%，复发的急淋白血病，80-90%的疗效。那么治疗淋巴瘤效果还没有那么好，一般是50-60%的疗效。另外还有一个，大家可能也非常关心，就是咱们所谓的抗癌神药PD1。PD1它在恶性肿瘤中是表达的，可以作用于多种的肿瘤，特别是黑色素瘤，在我们淋巴瘤里是霍奇金淋巴瘤，效果非常好，原发纵膈大B效果还是很好的。所以它在其他的非霍奇金淋巴瘤里不是特别常见，但是效果，很多大夫因为多在摸索这个药，因为刚上市没多久，发现NKT，一部分NKT的病人用这个药是不错的。刚才我们说原发纵膈大B，EB病毒阳性的淋巴瘤，病毒可以导致PD1上调，还有T细胞富组织细胞型的弥漫大B，就是富T的弥漫大B，还有淋巴浆等这些活化B，这些地方呢，PD1可能都会表达的稍微高一些，都是一些有可能的治疗靶点。所以我们现在关于霍奇金淋巴瘤的PD1，这个实验马上开始治疗霍奇金，复发难治霍奇金；然后治疗原发纵膈大B的临床实验马上开始。治疗外周T和NKT的临床实验已经开始，所以现在PD1来治疗淋巴瘤的实验很多，但是结论还得等这些结果全出来之后，但是比较肯定的是霍奇金淋巴瘤。5、关于DLBCL 的一些看法？40%的弥漫大B它可能是难治或复发，最终不能被治愈，在2016版的淋巴瘤分类里头提出了高侵袭B的概念，所以我们在刚开始诊断的时候，一定要弄清楚要把这个类型鉴别出去，因为这种类型需要高剂量的化疗。另外我们的弥漫大B实际上分成了7种亚型、16个亚类，不同的亚型有一些亚型它治疗是有特色的，所以呢，在化疗之前最好要弄清楚，另外对于原发耐药、不能达到CR的患者就要借助新的技术力量，你最好能做一个测序，用新的靶向药物来治疗。那么如何根据基因通路选择合适的靶向药物，现在都是在临床实验的过程中，还没有确切的结论。靶向治疗、免疫治疗、造血干细胞移植以及多种治疗手段为我们现在复发难治的淋巴瘤患者提供了一个治愈的希望。我刚当住院医的时候，我们病房里没几个淋巴瘤，他们老问我说，你们那时候病房里有多少，一年我能见着两三个，现在病房里全是，发病率可能是增高的，我们有特色可能是一点，但是发病率显然是增高了。但是在那个年代我们治疗手段极其少，只有COP方案、CHOP方案，所以在当年在二十世纪60年代之前，得了这个肿瘤基本上很有罕见治愈。到了1972年，国外的一个专家就报道了联合化疗，少数的病人可能能达到治愈，后来发现阿霉素这一类的药物,就用到淋巴瘤治疗以后，治愈率提高了,30%-40%的病人可以治愈。美罗华出现以后，进一步提高了治愈率，我们想现在各种新的包括CAR-T治疗，包括各种靶向治疗，我们期待着最终把这个病治好。谢谢大家！本文根据2018年11月14日淋巴瘤医患交流会活动克晓燕教授《难治复发DLBCL的治疗》主题演讲录音整理

2018年11月14日畅想淋巴瘤治疗无化疗时代在北京召开，期间谈到了关于弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗相关，现分享给大家。1、 弥漫型大B细胞淋巴瘤的基本情况我们知道弥漫大B是发病率最高的一个病种了，它占据所有淋巴系统疾病的比例是25%，在非霍奇金淋巴瘤里占到了40%，所以是发病率最高的一个病种。弥漫大B咱们一说，可能以为它是一个病，其实不是，现在已经给它分成了16种亚类主要是3大类，一个是非特指型，这一型占得最多，占到了95%，还有一些独立的亚型，还有一些特殊的类型。2016年WHO新分类又分出了一个高级别B，实际上临床治疗效果不好的，最多的就是咱们这个新分的，提出来的高级别B，所以我们在病理诊断上首先要把这一个类型给分出来，否则也按照常规的方法去打，可能常规的效果不是太好。弥漫大B咱们说是一个病，实际上这底下分了这么多的类型，但是常规的类型见得不是特别多，其他独立的类型。我们说了95%是非特指型的。还有一个比较常见的就是原发纵隔大B，还有一些老年人，可能原发的皮肤弥漫大B，腿型的，这些是我们临床上见得比较多的，剩下的就比较少了。这两年，高侵袭B，由于认识的进步，所以我们现在也是把这一类的病人鉴别出来。2、现在关于弥漫大B治疗的总效果是怎么样的及精确诊断的重要性50%—60%的病人，用各种治疗可以达到彻底的治愈，这个疾病就彻底战胜了。有20%—30%的病人还会复发，就是在治愈之后会复发，还有15%—25%的病人是根本就没治好，就是说他从来也没有达到彻底的缓解。这样说来，我们有40%几的病人，最终在这个病上可能是没被治好。所以，这就要求我们第一要精确分类，精确诊断，对不同的疾病的亚型，作出很好的判断之后，因为他们治疗的方法不是完全一样的，我们刚才说了，比如说弥漫大B，他和伯基特淋巴瘤，大家可能有点经验吧，伯基特淋巴瘤是一个高度侵袭性的淋巴瘤。这两个类型之间是可以混的，所以叫做一种灰区，这种类型的灰区如果你只按R-CHOP去打，效果是不好的。另外，这种淋母淋巴瘤，有的时候也可以，还有弥漫大B可以跟霍奇金淋巴瘤之间也有灰区，所以你打的过程中，可能不一定真正的，就是说它具有这是两个都有的特点，所以打起来是比较困难的。我们首先就是要给他做一个正确的诊断，这个正确的诊断光靠病理的组化不够，还要借助新的分子生物学，甚至咱们说的FISH，大家可能已经听说过了，就是染色体的方法。借助这些方法，能做一个非常精确的诊断。病友中常犯的错误，就是在一开始不仔细，他可能得了病以后，诊断了行了就开始治了，匆匆忙忙就跑去治了，治到后来效果不好了，他再去会诊，实际上已经把最好的机会给丧失了。所以，诊断一定要走在化疗之前。3、那么我们再来谈一下整个淋巴瘤治疗的历程是什么样的？1895年是100多年前了，首先人们发现了放射性，后来伦琴教授就用这个治疗霍奇金淋巴瘤，发现放疗对淋巴瘤治疗效果还是不错的。二次大战的时候，由于有芥子气、毒气弹，毒气弹使用的过程中，人们发现有些得淋巴瘤的病人，那个淋巴结的包块反而缩小了，这样在二次大战之后，就是在50年代、60年代，化学治疗飞速发展，所有我们现在的R-CHOP，ABVD这些化疗方案实际上都是那个年代产生的，60年代，甚至有的是70年代产生，这种多药的治疗。现在很多人的思维可能还在那个时间，比如我用这个化疗方案效果不好，那我找下一个化疗方案，甚至很多病人来会诊的时候说大夫你能不能再给我出一个更好的方案。但是我要告诉大家的是化疗无论怎么去排列组合，因为所有的这些化疗方案不是现在的，全是那个时代的，这么几十年没有特别好的进展，一会儿后面我会告诉大家结果是什么样的。到了80年代，上个世纪80年代，人们发现常规的化疗不行了，我们要用高的化疗剂量来治疗，所以就产生了造血干细胞移植，高剂量很多病人是体验到的，打完了以后你那个血象、粒细胞才剩了300，甚至有的到了100去了，那么及其容易感染。尤其是干细胞移植，干细胞我们是要求把这个白细胞打到0的，中性粒细胞达到0。所以他就需要自体的血 、骨髓去支持，先分到体外，我们把他的骨髓给打空了，然后再把血输回去，。除了这个自体干细胞移植，因为自体干细胞移植毕竟受限制。所以呢，后来又异基因造血干细胞移植。异基因造血干细胞移植其实也发展了很多年，很多年了。实际上呢，好像是从上个世纪60年代吧，还是什么时候，就已经开始有人开始尝试。但是，这项技术真正的成熟，自体干细胞移植是在差不多在转世纪的时候，就是上个世纪90年代之后，然后异基因的干细胞移植实际上现在近十几年的事，技术上相对成熟一些。那么后来发现我们不论是用放疗、化疗、造血干细胞移植确实提高了治愈率，但是还有那么百分之差不多二十多的人，三十多的人通过上面化疗的手法达不到治愈，还是不行。那么这样子呢，在就是上个世纪90年代靶向药出现了，大家最熟悉的美罗华，美罗华这个药到现在差不多20多年了，这个药的出现以后呢，就是明显的提高了治疗的有效率，提高了15%左右。别小看这个15，这15是很重要的。用了靶向治疗之后呢，虽然提高了有效率，但是还有少数的病人的不到治愈。后来就是最近飞速发展的免疫治疗，也就是我们所说的CAR-T。那么免疫治疗也是走过了一个漫长的路程，大家可以看到，1982年那时候是做LAK细胞，咱们全国当时也是叫什么莆田系，到处都在走这个LAK细胞，后来发现LAK细胞效果不好，就被限制了。那么以后就改进，变成CIK，CIK其实现在还是在临床应用的，包括魏则西事件用的也是CIK，其实CIK确实对一部分病人是有效的，包括我们医院一个老教授，他是晚期肺癌，经过了化疗，经过了靶向治疗，都不行，然后最后用CIK，现在三年还存活的不错，但是CIK的特点就是说作用缓慢，作用不是那么显效。最近就是CART，CART大家可能都知道奥巴马接见的那个小女孩，那个小女孩经过化疗、经过其它的治疗已经没有办法了，正好这个时候CAR-T出现了，她就应用了结果到现在5年了吧，这个孩子还活着。但是呢，她是非常幸运的，因为一般的CAR-T，大多数的CAR-T持续不了那么长的时间。所以整个我们的治疗就经过了放疗、化疗、干细胞移植，分子靶向治疗、细胞免疫治疗。那么现在靶向药大家可能都很熟悉，因为美罗华大家都很熟悉，对吧。那么目前开发的靶向药物有800多种，正在临床实验和临床前的实验中，而SDA，美国SDA批准用的新的靶向药物只有10多种，那么现在更多的靶向药涌向临床，那么对于一个复发难治的病人你可能有很多的靶向药可选，我们怎么来选这个靶向药，因为非常贵对吧。4、现在的靶向药有哪些呢？一个是作用于免疫微环境，大家最熟悉的就是来那度胺，来那度胺它实际上是作用免疫的微环境，所以作B细胞淋巴瘤，刚才还有一位病人来问我呢，就是说这个到底是弥漫大B来那度胺，还是惰性淋巴瘤用来那度胺，实际上我们在很多的淋巴瘤肿中都用这个来那度胺，因为它对免疫这个微环境有一定的调节作用。那么还有一些是靶向的通路，这个是我们大家目前还不太熟的，比较熟可能是这个去甲基化的药物。包括去乙烯化的药品，比如说西达本胺大家可能比较熟，这是一个去乙烯化药物。那么西达本胺不但是用于T细胞淋巴瘤，现在人们发现用在B细胞淋巴瘤上也有可用的，那么包括BCL-2抑制剂，现在我们在临床实验中，mTOR抑制剂在临床实验中，就是实际上我们有大量的这个抑制剂，虽然大家在医院里买不到，但是在市场上可能是能找到的，在临床实验中是找得着的。那么还有一些就是作用与细胞表面的marker，各种单抗包括大家熟悉的20、22、30各种单抗。本文根据2018年11月14日淋巴瘤医患交流会活动克晓燕教授《难治复发DLBCL的治疗》主题演讲录音整理

直播时间：2022年11月01日12:02主讲人：景红梅主任医师北京大学第三医院血液内科问题及答案：问题：主任你好！结核性心包炎，心包积液有结核，糖尿病，走路经常会有气喘，心率100，这个该怎么处理视频解答：点击这里查看详情>>>问题：t淋巴母细胞淋巴瘤，要做什么检查，前期，可以治好吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：高钙血症神志不清出现幻觉了，整天迷迷糊糊，自己所做所为也没印象！对化疗很排斥！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：惰性T细胞淋巴瘤，要观察血常规哪几项？需多长久做一次检查和骨穿？平时要生活上注意事项和生存时间？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：景主任好，castleman日常生活中，注意什么，检查什么项目视频解答：点击这里查看详情>>>问题：景主任好，女56岁，霍奇金淋巴瘤四期化疗了五次，中途耽搁了两次两个月没继续化疗，肿块又长了，该怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好！我是刚才那个套细胞母细胞，br三疗了，怕损伤t细胞，后续换什么方案比较好？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：病理不明确，MALT和套淋巴瘤这两个之间在鉴定中，治疗前需要做个全套二代基因检测吗，北三可以做全套吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：景主任你好！，我左锁骨上淋巴结开刀病理后做免疫组化是低级别滤包淋巴瘤怎么治视频解答：点击这里查看详情>>>问题：br三疗了，后续想换方案，请问换什么方案比较好呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：cart回输之后没有反应是不是不好呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好！低级别滤包淋巴瘤怎么治视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问套细胞母细胞，有tp53突变，9p21纯合缺失，11q22纯合缺失，atm杂合缺失。目前用br视频解答：点击这里查看详情>>>问题：景主任好，男，52，多中心，混合型castleman病，目前患者没有症状，先观察还先治疗，谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：景主任，您好，自体移植的话，是中期评估cr后就要动员采干吗？还是等到结疗后再考虑采干？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：接上次，二个月前颈部腋窝腹股沟淋巴结肿大酸胀，不硬，腹股沟最大236，没有低热消瘦盗汗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任，非霍奇金淋巴瘤化疗后存活期有多久视频解答：点击这里查看详情>>>问题：景医生做异基因移植的话，不考虑血象吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：中枢移植塞替派报销吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：景主任好！不是淋巴瘤不是转移癌，多处淋巴结肿大16毫米也不是感染，还会是什么？比超血常规都是好的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：原发性免疫缺陷肝脾肿大肺感染严重移植几率多大视频解答：点击这里查看详情>>>问题：t淋巴母细胞淋巴瘤视频解答：点击这里查看详情>>>

流鼻涕，十有八九是被感冒缠身；夜间尿频，可能是被前列腺疾病盯上……生活中，身体会用各种各样的症状来提示我们“生病了”。其实，人体内有许多对疾病敏感、能及时发出“信号”的器官，淋巴结就是其中的一种。然而，淋巴却很“脆弱”，一旦淋巴细胞出了问题，就可能患上各种疾病，甚至淋巴瘤。恶性淋巴瘤早起症状十分隐匿，被称为“最会伪装”的癌症。已故著名播音员罗京、漫画家熊顿均患淋巴癌……如果能及时发觉淋巴结的细微变化，就能及早揪出疾病，不给疾病可乘之机。小小淋巴结，身体“健康探测器”形态：淋巴结是淋巴系统中一些大小不一、形如蚕豆的组织，正常人浅表淋巴结很小，直径多在0.5厘米以内。它们表面光滑、柔软，遍及全身各个部位。位置：大多数都位于人体的浅表部位，如颈部、腋窝、腹股沟等处最多，并集结成群。功能：通过淋巴管收集人体各处的淋巴回流，过滤淋巴液、消灭细菌、清除细胞残屑等异物。当细菌、异物或癌细胞通过淋巴结时，淋巴细胞会“奋起反抗”，同它们“英勇作战”。在作战过程中，淋巴结发生的变化，就构成了报警信号。7个部位淋巴结异常，当心是病正常人体的淋巴结像米粒一样大小，它们质地较软，光滑且可移动，很难触摸到。如果淋巴结出现肿大、疼痛、质地变硬或变软、破溃或触及波动等，实际上就是机体通过淋巴结向我们发出了疾病警报。不同部位的淋巴结异常往往预示着不同的意义。1、颌下淋巴结肿大多与口腔、面颊部炎症相关，在鼻、咽、扁桃体等上呼吸道细菌感染，以及结核、白喉、猩红热等疾病时常见。2、枕部淋巴结肿大枕部即我们常说的“后脑勺”区域。多见于头及头皮疾病，也可见于风疹、麻疹等疾病。3、耳前淋巴结肿大常由眼睑、颊、耳颞部发炎引起。4、锁骨上淋巴结肿大左侧锁骨上淋巴结肿大，多见于消化道肿瘤转移，如：胃癌、肝癌、胰头癌、胰体癌。右侧锁骨上淋巴结肿大，可见于支气管肺癌、食道癌的淋巴结转移。5、腋下淋巴结肿大常见原因多是乳房、上肢、肩背部出现炎症，或乳腺癌的淋巴结转移。6、腹股沟淋巴结肿大多是下肢、下腹部、外阴部炎症，或腹腔肿瘤的淋巴结转移。7、腘窝淋巴结肿大腘窝是指膝后区的菱形凹陷。多由足或小腿部位的皮肤炎症引起。需要重视的是，各部位淋巴结无痛性、进行性肿大，表面光滑，质地较韧，抗炎治疗无效时，要高度警惕淋巴瘤的可能。一个手法教你自查淋巴健康多数部位的浅表淋巴结可以通过触摸进行自检，如：颈部、腋窝、腹股沟的淋巴结。检查方法可以概括为一个手法：将食指、中指、无名指三指并拢，指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊（指腹按压的皮肤与皮下组织之间滑动）。滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动。通过触摸自检，可尽早发现淋巴结的异常。特别是淋巴结明显肿大或迅速变大时，一定要及时就诊。当然，即便发现淋巴结肿大也不要过分担心，多数炎症性的淋巴结肿大，通过抗炎治疗可很快好转。如果抗炎治疗无效或伴有原因不明的高烧，特别是伴有消瘦时，有可能是癌症预警，要及时排查。文章来源：《生命时报》（记者张杰）

大剂量化疗-ASCT 治疗原发中枢神经系统淋巴瘤可清除残除残留病灶大剂量甲氨蝶呤为基础的化疗是治疗原发中枢神经系统（CNS）淋巴瘤的标准方案，然而大部分患者接受此方案仍会复发。一般认为大剂量化疗联合自体造血干细胞移植（HCT-ASCT）能够克服血脑屏障的作用，并可清除中枢神经系统的残留病灶。德国弗赖堡大学血液肿瘤及干细胞移植科的 Illerhaus 教授对 HCT-ASCT 治疗初治原发 CNS 淋巴瘤患者的安全性和有效性进行评估，研究结果发表于近期的 The Lancet Haematology 杂志。该研究为前瞻性、单臂、2 期临床试验，共纳入德国 15 所医院 81 例 18～65 岁初治 CNS 淋巴瘤患者，所有患者免疫功能正常，且临床体能状态不受限。患者接受 5 疗程利妥昔单抗静注 375 mg/m2（在接受大剂量甲氨蝶呤首个疗程后的 7 天前开始，之后每 10 天一次），并接受 4 疗程的大剂量甲氨蝶呤 8000 mg/m2（每 10 天一次），再接受 2 疗程利妥昔单抗静注 375 mg/m2（第 1 天），阿糖胞苷 3 g/m2（第 2、3 天）和噻替派 40 mg/m2（第 3 天）。在化疗最后一个疗程的 3 周后，患者接受 HCT-ASCT 治疗：静注利妥昔单抗 375/m2（第 1 天），卡莫司汀 400 mg/m2（第 2 天），噻替派 2 × 5 mg/kg（第 3、4 天），无论处于何种诱导化疗后反应状态，均输注干细胞（第 7 天）。研究者对在接受 HCT-ASCT 后未达到完全缓解的患者进行放疗。研究的主要终点为接受 HCT-ASCT 达到完全缓解，对象包括所有接受至少 1 天研究方案治疗的患者。81 例患者中有 2 例（2%）被排除，最终由 79 例（98%）纳入分析。所有患者均进行诱导治疗，其中 73 例（92%）接受 HCT-ASCT 的患者中 61 例（77.2%）的患者达到完全缓解。诱导治疗中，最常见的 3 级和 4 级毒性分别为贫血（37 例，47%）和血小板减少（50 例，63%）。在 HCT-ASCT 中，最常见的 3 级和 4 级毒性分别为发热（50/73 例，68%）和白细胞减少（68/73 例，93%）。治疗相关死亡共 4 例（5%），包括诱导治疗中 3 例（4%）和 HCT-ASCT 4 周后 1 例（1%）。本研究显示 HCT-ASCT 联合噻替派和卡莫司汀是治疗初治原发 CNS 淋巴瘤年轻患者的有效方案，该方案需要进行比较性研究加以证实。文章来源：《淋巴瘤诊疗手册 克晓燕主编 人民卫生出版社》

问：近年来，双打击/双表达弥漫性大B细胞淋巴瘤是一个热点话题。请您介绍一下，什么是双打击？什么是双表达？具体有什么区别呢？克晓燕教授：双打击淋巴瘤和双表达淋巴瘤是两种弥漫大B细胞淋巴瘤的亚型，接受标准免疫化学治疗后其预后不良。前者是从FISH基因水平检出MYC与BCL2/6基因易位，后者是从免疫组化检出MYC/BCL2抗原。双打击淋巴瘤绝大部分来自于生发中心来源（GCB亚型），而双表达淋巴瘤多来自于ABC亚型。因此，其细胞来源是有明显区别的。问：双打击患者的预后较差，多是年龄较大，多晚期，分化指数高，常见结外侵犯，缺乏有效的标准治疗方案。就目前研究现状，这类患者的治疗都取得了哪些进展呢？克晓燕教授：常规的R-CHOP化疗方案对这类患者并不适用，疗效欠佳。国外研究显示，EPOCH疗效较好，并且该方案已成为一线治疗方案。另外，HyperCVAD、CODOX方案等也成为常用的一线治疗方案。问：近来研发的一些新型靶向药物如：BCL-2/BCL-6抑制剂、MYC抑制剂和PD-1抑制剂等在临床试验中表现出很好的疗效，请您谈一下PD-1/PD-L1抑制剂的应用前景？克晓燕教授：这些新药的治疗前景目前看来还不确定。就关注度极高的PD-1/PD-L1抑制剂而言，在多种实体瘤中都表现出很好的疗效，尤其是治疗霍奇金淋巴瘤时，取得了比较肯定的疗效。然而，这类PD-1/PD-L1抑制剂在其他淋巴瘤中的疗效仍处于临床试验阶段。有研究报道PD-1/PD-L1抑制剂治疗NK/T细胞淋巴瘤的疗效也不错，所以未来也是很有希望应用到临床当中，只是目前还缺乏真正的临床数据。文章来源： [第四届天津血液肿瘤高峰论坛]克晓燕教授专访│双打击/双表达淋巴瘤的定义及一线治疗

目前，北京大学第三医院血液科正在进行一项“初治多发性骨髓瘤受试者中比较万珂-美法仑-泼尼松（VMP）和Daratumumab联合VMP（D-VMP）的多中心、随机、对照、开放性III期研究”在国家食品药品监督管理总局药品审评中心登记信息如下：登记号： CTR20171002 试验状态：进行中首次公示信息日期： 2017-09-30申办者名称： Janssen Research & Development, LLC/Janssen Research&Development, LLC Cilag AG/Cilag AG 西安杨森制药有限公司/XIAN-JANSSEN PHARMACEUTICAL Ltd本试验适应症是未经治疗且不适于高剂量化疗的多发性骨髓瘤患者。主要的入选标准：1 年龄≥18岁2 记录患有符合(CRAB)血钙升高、肾功能不全、贫血和骨异常诊断标准的多发性骨髓瘤，骨髓中单克隆浆细胞≥10%或活检证实存在浆细胞瘤，根据中心实验室的评估有可测量疾病，定义为以下任何一种情况：血清M-蛋白≥1g/dL（≥10 g/L），如果为IgA、IgD、IgE或IgM多发性骨髓瘤受试者，则≥0.5 g/dL（≥5 g/L）；或尿M-蛋白水平≥200 mg/24小时；如果受试者的血清和尿液样本均无可测量的M蛋白，血清免疫球蛋白游离轻链（FLC）≥10 mg/dL且血清免疫球蛋白κ/λ FLC比值异常。3 新诊断的且因下列原因认为不适于接受高剂量化疗联合干细胞移植（SCT）的患者： 年龄≥65岁，或 ＜65岁的受试者：有导致很可能无法耐受高剂量化疗和干细胞移植的合并症。在随机前需要申办方审查合并症并批准。4 筛选期间，治疗前临床实验室检查值符合以下标准：血红蛋白≥7.5 g/dL （≥4.65 mmol/L；允许既往红细胞[RBC]输血或使用重组人红细胞生成素；筛选期实验室检查前14天内，不允许输血）中性粒细胞绝对计数（ANC）≥1.0 x 109/L（允许使用粒细胞集落刺激因子[GCSF]）在浆细胞占骨髓有核细胞比例＜50%的受试者中，血小板计数≥70x109/L；其余受试者血小板计数≥50x109/L（不允许输注以达到最小血小板计数）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）≤2.5×正常值上限（ULN）丙氨酸氨基转移酶（ALT）≤2.5xULN总胆红素≤1.5xULN，先天性胆红素血症受试者除外，例如Gilbert综合征（直接胆红素≤1.5×ULN）估算肌酐清除率≥40 mL/min（Cockcroft-Gault公式或EGFR肾病膳食改良[MDRD]或CKD-EPI）校正血清钙≤14 mg/dL（≤ 3.5 mmol/L）；或游离离子钙≤6.5 mg/dL（≤1.6 mmol/L）受试者将会接受的治疗：治疗组A：万珂（硼替佐米）、美法仑和泼尼松或等效药物（“VMP”）治疗组B：Daratumumab + 万珂、美法仑和泼尼松或等效药物（“D-VMP”）以上为部分重要入选标准，最终是否能入选需要由研究医生判定该临床研究遵从相关的国家法规，您的隐私权亦会得到保护。欢迎有意参加者咨询。联系人邮箱：jinghongmei17@163.com