秦皇岛市第一医院乳腺外科科普号

很多患者在被诊断乳腺癌之后第一反应就是“先保命，赶紧切掉乳房”，“保乳治疗容易复发，切除乳房更干净，更彻底”，“保乳可能有复发可能，还是切除的更好”……，别说患者，很多医生都有这个观点，觉得都切了自然更安全了。——然而这个想法，一直没有被学术界证明其正确性，只是大家一直都这样认为；然而，不幸的是，就在这一周，这个结论被证明是错误的——临床试验证明：保乳+放疗的患者，能获得比乳房切除更高的生存率。 肿瘤学界最权威的杂志之一——《Cancer》杂志的一篇文献显示，与乳房切除术相比，早期乳腺癌患者接受保乳治疗（局部病灶切除术+放疗）可获得更高的生存率，更长的生存时间。该文作者是美国杜克癌症研究院的Shelley Hwang，他说：“虽然我们还没有搞明白为什么乳房切除的患者会比保乳的患者具有更高的死亡风险，但研究结果显示：即使对于早期乳腺癌，保乳治疗仍不失为一种极有希望的有效治疗手段。” 在过去的很长一段时间内，有很多乳腺癌患者选择乳房切除术，即使是早期乳腺癌患者也经常选择切除乳房。有些是出于病情需要，而有些则是出于心理恐惧或者谣传。而没有经过认真准备的患者们总是先入为主地认为乳房切除术的生存机率大于保乳手术。 有研究表明，在术后头三年中，相比较于接受保乳治疗的患者，接受乳房切除术的患者更可能死于心脏疾病或其他疾病。或许行保乳治疗的患者健康状况更佳。整个研究期间，接受保乳手术+放疗的患者比接受乳房切除术患者生存率更高。事实上对于任何年龄组别和肿瘤类型的患者，保乳+放疗组的生存率均要优于乳房切除术。 龄在50岁以上的雌孕激素受体阳性的乳腺癌患者通过保乳治疗的获益最大。研究人员观察到，随访期中患者死于乳腺癌的风险比相似临床状况下行乳房切除术的患者低14%——也就是说，保乳治疗降低了14% 的死亡风险。 对于保乳治疗的疗效优于乳房切除术的原因和机制问题，研究者并未展开深入探究。患者需做出的治疗选择关系到他们的病情是否复发，我想，当患者知道早期乳腺癌保乳术后的生存率更高，他们的选择无疑会受到影响。 这里说的保乳治疗不是简单的不切除乳房治疗，而是比乳房切除更精致、更复杂的标准流程的“保乳手术”，需要在较大的具有专门的乳腺影像科、乳腺外科、乳腺病理科、乳腺内科的综合性乳腺中心进行的标准化保乳手术流程，而不是随便切一下的简单手术。

随着精准医学的发展，我们已经不再满足于只使用化疗。化疗药物最大的问题不是无效，而是副作用太强。化疗药物治疗效果欠佳，并不是因为它无法杀死癌细胞，而是它无法在不杀死病人之前杀死癌细胞。所谓杀敌一千，自损八百。 幸运的是，靶向药物开始在临床上显现出重要力量。它的优势不是杀死癌细胞能力更强，而是杀死癌细胞的时候，尽量不杀死正常细胞。这样有两个大的优势：第一，副作用小，病人生活质量高；第二，能给病人使用更高剂量的药物，杀死更多的癌细胞。 要使用靶向药物，必须先确认患者的靶点状态，有的放矢，否则即使使用靶向药物也没有效果。 那么乳腺癌有哪些治疗靶点呢？ 目前，临床应用的乳腺癌分子分型主要是基于免疫组化检测的ER、PR和HER2三种蛋白的表达状态，分为Luminal A亚型（ER+/PR+, HER2–）、Luminal B亚型（ER+/PR+, HER2+）、HER2阳性（ER–/PR–/HER2+）和三阴型（ER–/PR–/HER2–）。 ER/PR激素受体阳性乳腺癌是最常见的一类，它占乳腺癌中大概60%~70%，而且也是发展最缓慢的一种亚型。对于它的治疗主要是手术+化疗+内分泌治疗。 因为这类乳腺癌的生长离不开雌激素，因此通过药物抑制体内雌激素活性，就能很好地抑制癌症生长。最常用的药物是抗雌激素（他莫昔芬）或芳香化酶抑制剂。其它治疗后即使检查不到肿瘤，维持性内分泌治疗也一般需要持续5到10年，以保证完全杀灭残余肿瘤细胞，这类病人的治愈率很高，同时是乳腺癌患者中的大多数，因此乳腺癌整体存活率比较高。 HER2阳性乳腺癌占大概20%。这种亚型的乳腺癌过量表达癌蛋白HER2。这类癌症比上一种生长更快，也更容易转移。幸运的是，在过去10年有几个新型靶向药专门用于治疗HER2阳性乳腺癌，效果很不错。 其中包括1998年上市的大名鼎鼎的第一代HER2靶向药曲妥珠单抗（赫赛汀），2012年上市的第二代靶向药帕妥珠单抗（Perjeta）等。目前对于这类病人的标准治疗就是手术+化疗+HER2靶向治疗。 今天就主要聊聊针对HER2基因的靶向药物。 HER2蛋白位于细胞表面，在正常乳腺细胞表达量很低，但在一部分乳腺癌中表达量大大增加，这类就叫HER2阳性乳腺癌。重要的是，研究发现这类癌细胞不仅HER2表达量高，而且生长依赖于HER2，因为HER2蛋白给细胞传递了生长信号。因此，科学家很早就开始开发针对HER2的新药，来阻断HER2的活性，这样就可以选择性地杀死HER2表达高的癌细胞。 曲妥珠单抗（赫赛汀）1998年上市，对很多HER2阳性乳腺癌病人效果很不错，和其他靶向药物一样，一部分病人一段时间后会出现抗药性。经过研究，发现这些病人的癌细胞激活了另外一个通路——HER3。HER2和HER3蛋白属于一个家族，长得很像。平时癌细胞主要依赖HER2，来控制生长，但当HER2被抑制住的时候，一部分癌细胞就启动了平时不太用的HER3。 癌细胞也知道有个“备胎”的重要性。 由于赫赛汀对HER3没有作用，因此这些病人出现了耐药性。这就像一个人平时只吃米饭，不吃馒头，但没有米饭的时候，馒头也可以吃，也足够让他活下去。要彻底饿死癌细胞，就得同时抑制HER2和HER3。 知道了这个机理，药厂又开发了针对“备胎”HER3的第二代靶向药物，这就是Perjeta。Perjeta主要有两种用法，一是用于治疗四期转移的HER2阳性乳腺癌，二是作为手术前使用的辅助治疗药物，用于三期以前的HER2阳性乳腺癌。 对于晚期转移的乳腺癌患者，当把Perjeta加入化疗+赫赛汀的治疗方案后，确实有明显效果。首先，更多病人受益：HER2阳性病人有70%左右响应赫赛汀，加上Perjeta以后，则有80%病人响应。 更重要的是，同时使用三种药物，病人的生存期显著延长，中位生存期延长了16个月左右（56.5 vs 40.8）。高质量延长病人寿命，这才是最关键的数据。而作为手术前辅助药物的时候，效果也很好。使用“化疗+赫赛汀+Perjeta”的HER2阳性乳腺癌病人里面，有近40%是“完全响应”，也就是肿瘤检测不到了！相比之下，“化疗+赫赛汀”比例为21.5%，“化疗+Perjeta”比例是17.7%。值得一提的是，如果不用化疗，只用“赫赛汀+Perjeta”，效果最差，只有11.2%完全响应，还不如化疗的组合。这是菠萝一直强调的点：不能简单说新型靶向药物比化疗好，关键是怎么组合起来用。 最后，有一个很重要的点，就是Perjeta必须和赫赛汀、化疗联合使用，单独使用Perjeta基本是无效的。这其实容易理解，首先得把米饭拿走（赫赛汀抑制HER2），控制馒头（Perjeta抑制HER3）才有价值。在米饭还在的时候，直接拿走馒头，这个人就继续吃米饭，没用。

科学家认为，女性早年体内的雌激素状态，可能是绝经时或老年后乳腺癌发病的祸根，因此建议女性尽可能从小就选择预防过高雌激素状态的饮食，防患于未然。即使得了乳腺癌，若注意选择合理的饮食，也有一定的改善预后的效果。这是因为，过高的雌激素水平能刺激乳腺细胞增殖，诱发癌变。科学家经大量研究指出，常食以下食物有预防乳腺癌发生的危险。1大豆制品：每20克大豆含有20毫克植物性雌激素，能跟体内的雌激素“争抢”与雌激素受体结合，从而阻遏或削弱雌激素效应。动物实验发现，饲喂大量大豆饮食的动物，较一般饮食者乳腺癌发生率下降65%。新加坡的一项调查也发现，吃大豆量是一般人2倍的女性，患乳腺癌的风险仅为一般人的一半。常食黄豆及豆制品的人，尿液中含有染料木因化合物，该物质能抑制肿瘤供血微血管的生长，断绝肿瘤的营养来源，可预防癌细胞扩散。每天喝一杯豆浆或吃100克左右的豆腐，有一定预防乳腺癌效果。2大枣：大枣可以抑制乳腺癌细胞的形成。这是因为大枣中含有大量的环式一磷酸腺苷和能增强机体免疫功能的丰富的维生素。3大蒜：美国纽约斯隆凯特林癌症研究所发现，大蒜不仅可以预防乳腺癌，甚至还可以治疗乳腺癌。这是因为大蒜中富含一种叫“要力克”的无味物质，它对乳腺癌细胞的形成具有明显的抑制和杀灭作用，还能激活和增强人体的免疫系统，并通过促进正常细胞的生长达到消灭癌细胞的目的。4全小麦：含有麦胚、麦麸及糠的全小麦，能降低血循环中雌激素水平。每天吃小麦麦麸及糖30克连续2个月，可使妇女血中雌二醇水平下降17%，而雌二醇水平升高与乳腺癌的发生密切相关，因此全小麦有预防乳腺癌作用。5蔬菜：菜花、茴香、菠菜、冬瓜、小白菜、胡萝卜和西红柿等蔬菜可以明显地降低绝经前妇女乳腺癌的发病率，这主要是因为这些蔬菜中含有的大量胡萝卜素具有抑制和杀灭癌细胞的作用。十字花科蔬菜：如卷心菜、花椰菜、球芽甘蓝、萝卜等含有吲哚化学成分，能促使雌激素在体内被代谢与清除。卷心菜能使雌激素代谢灭活的速度增快50%，从而使血中过高的雌激素水平自然下降。以上蔬菜稍加烹饪或生食，防癌效果更好。值得一提的是，绿花椰菜(又称西兰花)含有萝卜硫素，可刺激人体细胞制造抗癌酶。6植物油：由于花生油、玉米油、菜籽油和豆油中含有大量的不饱和脂肪酸，具有保护绝经前妇女免受乳腺癌侵袭的作用，所以专家们建议妇女平常应有意识地多摄入一些植物油。7海产品：据27个国家妇女乳腺癌调查显示，乳腺癌低发的国家妇女每天吃鱼类海产品较多。哈佛大学乔治教授认为，鱼脂能阻碍癌细胞在非原发部位的附着，能抑制乳癌细胞的转移。此外，富含维生素D的鳗鱼、鳟鱼、马哈鱼、沙丁鱼、鲭鱼、金枪鱼，被发现有抑制癌细胞增长的作用。应避免：1免饮酒：饮酒对于女性来说，其危害要比男性大得多。饮酒妇女患乳腺癌的危险性较很少饮酒者高，每日饮酒1杯或ｌ杯以上者，患乳腺癌危险性比很少饮酒者增高45％以上，这种危险性在绝经前妇女中最为显著。2少喝咖啡：咖啡、可可、巧克力，这类食物中含有大量的咖啡因，黄嘌呤可促使乳腺增生，而乳腺增生又与乳腺癌发生有关。女性特别是绝经前妇女，如果过多地摄取这类食物，乳腺癌发生的危险性就会大大地增加。据国外资料，蜂胶(propolis)，蜂蜜(honey)，蜂王浆(royaljelly)都只是在实验室的研究如在细胞或小鼠模型中显示主要具有抗菌和抗病毒的作用和可能具有抗肿瘤的作用，但在乳腺癌的研究中很少。蜂王浆的成分相当复杂，由于蜂王浆含少量的雌激素，曾有“蜂王浆会引发女性乳腺癌”的说法。蜂王浆中确实含有性激素，如有作为人类生殖激素雌二醇、睾本酮和孕酮等。每100克中含雌二醇0.4167微克、含睾酮0.1082微克、含孕酮0.11666微克。一般每人每日补充性激素量为5000－7000微克，然而一公斤蜂王浆含激素为8微克。国内最新的研究资料（具体的研究方法是否正规不清楚）认为每克蜂王浆冻干粉所含的雌二醇只有每克鸡蛋的几十分之一，仅相当于能够引起人体生理作用计量的五百万分之一，是否服用过蜂王浆，与女性乳腺癌的发生无关。许多“蜂王浆”商品宣传的功能如降低血脂、预防动脉硬化、提高机体免疫机能，防感冒、肝炎和癌症都缺乏真正在人体大型正规的研究资料支持。可以作为保健，但有关“把蜂胶(propolis),蜂蜜(honey)，蜂王浆(royaljelly)当作药物来预防乳腺癌或致癌”的说法都是缺乏根据的。

对乳腺门诊就诊的患者，无论有无临床症状、是否存在异常体征，均应该考虑排除乳腺癌的诊断。门诊医生需要仔细询问病史、进行乳腺查体、明确患者对自身乳腺的了解程度、进行乳腺癌风险评估，根据患者的具体情况进行进一步的检查。随着乳腺筛查和乳腺照相的逐步推广，越来越多的乳腺癌患者在临床前期就得到诊断，这意味着需要组织学活检诊断乳腺癌的情况也会越来越多。临床需要从乳腺癌的症状、体征和影像学表现，根据乳腺癌的生物学原理和乳腺解剖的特点，对乳腺癌的生长和播散进行全面细致的分析.1 症状乳腺疾病患者最常见的三大症状为乳腺肿块、超声或者乳腺照相显示的异常病灶和乳腺疼痛。乳腺疼痛是乳腺疾病患者的主要原因之一。对绝经前患者，询问乳腺疼痛在月经前后的变化情况。大多数乳腺疼痛和激素刺激、乳腺肿胀有关。疼痛可以放射到肩部、上肢，如果存在肌紧张则会出现烧灼感。超过50%的育龄妇女出现乳腺周期性疼痛。对乳腺疼痛的患者，进行解释、并建议理疗，可以获得一定的效果。症状严重时可以对证治疗。有的乳腺疼痛表现为压痛，良性纤维囊性病变和恶性肿瘤都可能出现这种症状，恶性肿瘤常常合并比较明确的乳腺肿块。大多数原发性乳腺癌的首发症状表现为可触及的乳腺肿块，往往首先由患者自行发现。多数乳腺癌表现为单个、无压痛的实性肿物。纤维囊性肿块，有时表现为肿物时大时小、时而界限清晰时而模糊等特点。对无法定性的年轻女性的乳腺肿物，观察1-2个月经周期，也有助于鉴别诊断。乳腺癌也可以出现皮肤增厚、脱色素改变、腋窝肿块、乳头溢液等症状。乳头溢液可以为浆液性、水样、乳汁样、黄色、绿色、血性。血性溢液常常提示导管内乳头状瘤，偶尔也出现血性溢液合并乳头状腺癌的情况。下列情况下乳头溢液往往提示为良性：1，溢液清亮、或者浆液性溢液，累及2个或者2个以上的大乳管；2，非自行溢液，需要挤压乳头触发溢乳，溢液非血性。正常情况下，乳管也会分泌少量液体，如果集合管以上的乳腺导管因为纤维化或者液体浓聚块引起乳管杜塞，临床则出现乳管扩张、囊肿形成等征象。弥漫性皮肤红斑多于哺乳期乳腺，哺乳期患者出现这类症状，最好进行全身抗菌素治疗+局部理疗。非哺乳期乳腺如果出现弥漫性皮肤红斑、白细胞计数异常升高、发热，乳腺脓肿的可能性较大，可以全身使用抗菌素治疗、切开引流、或者两者联合使用。如果皮肤弥漫性红斑的患者没有感染征象，需要进行乳腺照相或者切取活检，除外炎性乳腺癌。由于乳腺筛查的广泛开展，越来越多的无临床症状、影像学检查异常的患者门诊就诊。建议对影像学检查进行分类、按照不同的分类类别进行进一步检查或者随访。2 体征门诊医师应该告知患者如何进行乳腺自查，乳腺自查出现哪些问题时应该去医院就诊。但是一项包含266064例妇女的大规模临床随机试验表明，随访的第10-11年之间，乳腺自查组135例乳腺癌患者死亡、对照组131例死亡，乳腺自查不能降低乳腺癌的死亡率；乳腺自查大幅度地增加了乳腺良性病变的检出率。乳腺自查不能替代常规乳腺癌筛查，门诊时需要向患者阐明这一点。乳腺查体的目的是发现和评估乳腺异常。通过视诊和触诊进行乳腺查体。阳性体征包括：可触及的乳腺肿物(或者包块)、腺体增厚(或者结节感)、乳头溢液(不伴有乳腺肿物)、皮肤异常。视诊时要观察乳腺的外形、是否存在皮肤和乳头的异常，同时进行双侧对比。局部隆起和局部凹陷(酒窝征)均提示存在异常，尤其是后者，常常提示表浅的恶性肿瘤。皮肤异常包括橘皮样外观、红肿、破溃。弥漫性乳腺红肿一般考虑乳腺炎症，但是炎性乳腺癌也常表现为皮肤红肿。乳腺水肿、橘皮样外观、破溃是局部晚进展期乳腺的特殊表现。需要仔细观察乳头，乳头回缩、脱屑、湿疹样改变均应除外乳头Paget病。乳腺触诊时，按照顺序对双侧乳腺荷叶下进行全面检查。患者一般采取作为或者立位，也可采取平卧位。不要抓捏乳腺，检查下垂乳腺时，可以将乳腺托起进行检查。乳腺触诊最常见的和乳腺癌相关的异常体征是乳腺肿物。记录乳腺肿物其所在的部位，一般按照内上、外上、外下、内下、中央(乳晕)区记载。肿物位于乳腺边缘区如腋下、胸大肌外侧缘、锁骨下、胸骨旁时需要加以说明。描述肿物的个数、形状、边界、大小、活动度和质地。乳腺腺体增厚(乳腺结节感)和乳腺肿物不同，范围可大可小、边界不清晰。肿物活动度良好常提示良性肿瘤，但也有例外。需要仔细观察肿物和皮肤、胸大肌筋膜、Cooper韧带之间的关系。乳腺癌由于存在浸润，没有完整的包膜，推动肿块时常随周围的乳腺组织一起活动。体积较大的乳腺癌常常较为固定，临床鉴别不难。乳头触诊时检查是否存在乳头溢液，记录溢液管的数目(单管、多管，单侧乳头、双侧乳头)及溢液的性状(无色透明、浆液性、乳汁样、棕色、血性)，溢液需要进行细胞学检查。需要仔细检查腋窝、锁骨下等乳腺引流区淋巴结。淋巴结肿大可能指示转移，对乳腺癌的治疗方案和手术方案有一定的指导意义。患者出现乳腺癌相关症状，或者自行乳腺检查、临床乳腺检查发现乳腺肿物时，需要从病史、体检、影像学检查、组织学检查等方面进行良恶性肿瘤的鉴别和诊断鉴别。翔实的病史可以提供线索。发现乳腺肿物的时间、生长的速度、月经周期中肿瘤的变化情况、肿物表面皮肤是否存在炎症表现、是否发现区域淋巴结肿大、乳头搔痒和湿疹样改变、乳头溢液的颜色形状等都可能提示恶性肿瘤的诊断。注意询问患者的既往史、家族史、月经生育时，了解是否存在乳腺癌的危险因素，如胸部放射治疗史、乳腺癌家族史、是否存在个体遗传倾向(brca基因)、Gail乳腺癌风险评估模型确认的危险因素(年龄、初潮年龄、第一胎生育年龄或者未生育、既往乳腺良性肿瘤活检次数、既往乳腺活检证实的不典型增生和/或小叶原位癌、种族)等.随着乳腺癌筛查在全国的逐步开展和妇女乳腺自查意识的增加，肿瘤在直径较小时就可能得到诊断，此时肿瘤良恶性的鉴别诊断主要参照影像学、组织学检查的结果。1乳腺肿物对临床发现乳腺肿物或者乳腺肿块的患者，按照患者的年龄按照不同的检查顺序进行诊断。NCCN推荐的年龄分组为30岁以下组、30岁及30岁以上组。1) 30岁及30岁以上组30岁及30岁以上乳腺肿物的患者，乳腺癌的风险显著增加。仅进行临床观察是不够的，推荐先进行双侧乳腺照相。根据病变的BI-RADS分类分别进行处理。对BI-RADS 1、2、3类病变，进行乳腺超声检查。对4、5类病变，仔细分析临床查体和影像学检查之间的相关性。如果临床查体发现的肿物和乳腺照相显示的病灶之间无相关性，按照BI-RADS 1、2、3类病变继续检查。如果临床查体和乳腺照相发现的病灶相一致，通过粗针穿刺或者细针定位肿物切除获得组织学诊断。BI-RADS 1、2、3类病变，超声检查为可疑恶性、或者良恶性无法确定时，建议粗针穿刺或者细针定位肿物切除获得组织学诊断。组织学检查确定为良性、和超声结果相符合时，建议每个6-12个月进行一次临床查体、随访1-2年(随访方案 1)，可以联合超声检查。随访期间肿物逐渐增大，建议手术切除；肿物变化不显著，进行乳腺癌常规筛查。组织学检查难以定良恶性、不典型增生、良性病变但是镜下出现异型性、LCIS时，手术切除后需要密切随访。对不典型增生、LCIS的患者，建议服用药物降低乳腺癌的风险。组织学检查确定为恶性时，按照乳腺癌治疗规范进行处理。超声检查为单个良性病变时，可以进行外科切除、粗针穿刺或者临床观察。建议只对直径2cm以下的良性病灶的患者，按照随访方案 1随访，可以联合超声或者乳腺照相评估肿瘤的稳定性。外科切除确定为良性病变的，按照常规乳腺癌筛查方案随访。对不典型增生、LCIS的患者，建议服用药物降低乳腺癌的风险。组织学检查确定为恶性时，按照乳腺癌治疗规范进行处理。粗针穿刺组织学检查为良性病变时，按照随访方案 1随访，可以联合超声或者乳腺照相评估肿瘤的稳定性。随访期间肿物逐渐增大，再次进行组织学检查。如果病变难以定性、不典型增生、良性病变合并细胞异型，建议进行肿物切除。超声检查提示为无症状的单纯囊肿，可以观察2-4个月，患者出现症状是需要进行临床处理。如果超声检查提示为复杂囊肿(complicated cyst)，建议先进行穿刺、随后接受短期的临床随访(随访方案 1)+乳腺超声检查(±乳腺照相)。随访期间如果肿物逐渐增大，需要进行组织学检查。如果穿出血性液体、穿刺后肿物消失，需要进行2-4个月的临床随访；如果乳腺查体无法触及肿物，按照常规乳腺癌筛查方案随访。如果穿出血性液体、穿刺后囊肿不消失，或者超声提示为囊实性肿物(complex cyst)的，建议进行影像学引导下的组织活检或者手术切除。如果组织学检查提示为良性病变、无明显的细胞异型性，按照随访方案 1进行随访，可以联合超声检查。随访期间肿物逐渐增大的需要再次进行组织学检查；如果肿物比较稳定，按照常规方案进行乳腺癌筛查。如果组织学检查提示为良性病变但是出现细胞异型性、难以定性、不典型增生、LCIS，建议进行切除活检。切除活检后组织学检查提示为良性的，按照常规方案进行乳腺癌筛查；提示为不典型增生、LCIS的，查了常规筛查外，还要服用药物降低乳腺癌的风险；恶性肿瘤按照乳腺癌治疗规范处理。如果超声检查没有发现乳腺异常，可以进行组织学检查、也可以进行临床随访：3-6个月1次、连续随访1-2年(随访方案 2)。随访期间如果肿物逐渐增大，建议进行组织学检查；如果肿物稳定，按照常规乳腺癌筛查方法随诊。2）30岁以下组30岁以下的乳腺肿物的患者，首选乳腺超声检查。超声检查后的鉴别诊断按照30及30岁以上组的方法进行。特别指出的是，乳腺照相只在某些特殊的情况下才予以考虑。30岁以下的患者恶性可能性小，对临床检查提示为良性的乳腺肿物最好先进行1-2个月经周期的随访。1-2个月经周期后肿物消失的，按照常规方法随诊；如果肿物持续存在，再进行超声检查。不推荐在超声检查前穿刺活检。2 乳头溢液，不伴有乳腺肿物双侧乳头溢液，溢出乳汁样液体，需要排除妊娠和内分泌疾病。有些药物也可以诱发双乳腺溢乳，这些药物包括：精神类药物、降压药、阿片类药物、口服避孕药、雌激素等。40岁以下双乳头多管溢液的女性患者，临床随诊即可，同时告知不要挤压乳房、如溢液性状发生改变立即就诊。40岁以上的患者，先进行乳腺照相，再根据BI-RADS分类进行处理。持续的单侧乳头单乳管自发性溢液需要引起临床重视。无论溢液的形状如何(清凉、浆液性、血性等)，都需要进行guaiac test和细胞学检查。建议对所有的患者进行乳腺照相，根据BI-RADS分类进行处理。也可以超声检查。对BI-RADS 1、2、3类病变，进行乳管造影，根据造影结果选择手术方式。对BI-RADS 4、5类病变，进行乳腺癌的标准治疗程序。如果诊断为良性、或者无法确定良恶性，进行乳管造影、根据造影结果选择切除方式。如果诊断为恶性，按照乳腺癌治疗规范处理。如果乳管造影结果为阴性，应考虑诊断性手术。3 不对称性增厚(asymmetric thickening)、结节感(nodularity)乳腺局部增厚、结节感、不对称和乳腺肿物有所区别，乳腺检查时很难界定病变范围。如果患者30岁以下、没有乳腺癌的危险因素，先进行超声检查。如果临床需要除外恶性，也可以进行乳腺照相。由于乳腺密度难以显示、乳腺癌风险较低，此时很少需要诊断性乳腺成像。30岁及30岁以上的患者，先进行乳腺照相，也可以联合乳腺超声。根据乳腺照相的结果评判乳腺增厚、结节感和不对称性。乳腺照相、超声检查均未见异常时，3-6个月再次进行临床评估。如果病变变化不大，推荐每年进行一次筛查。如果病变出现进展、或者出现恶性可能、乳腺照相提示BI-RADS 4-5类病变，建议进行组织学检查。4 皮肤改变乳腺皮肤出现异常改变，是一种危险的征象，需要进行临床评估。先乳腺照相，可以联合超声检查。根据乳腺照相的结果决定下一步处理。即使乳腺照相无异常发现，仍需进一步检查。对BI-RADS 1、2、3类病变，超声检查无明显异常或者仅提示为单纯囊肿的，需要穿刺活检或者乳头活检。根据临床表现决定是否使用抗生素，但是使用抗生素期间不能停止对病变的进一步诊断。一次活检后提示为良性病变的，再次追问病史和乳腺检查后、再此进行组织学检查，必要时乳腺专家会诊和进行乳腺MRI检查。BI-RADS 4、5类病变，或者超声检查提示为实行病灶、非单纯囊肿的，需要进行组织学检查。此时组织学检查要通过粗针穿刺或者手术切取活检获得。囊壁增厚的囊肿、囊实性病变需要切除活检。如果皮肤组织学检查提示为恶性，按照乳腺癌治疗规范治疗。5 小结对乳腺病变的临床判断是选择最佳治疗方案的重要一环。如果乳腺体检、影像学检查和病理学结果相互之间不一致，临床医生需要重新评估患者可能存在的问题，通过进一步的处理使患者受益。

浆细胞性乳腺炎，我们简称“浆乳”英文缩写PCM，又叫乳晕旁脓肿、瘘管，导管炎。肉芽肿性小叶性乳腺炎，我们简称“肉芽肿”英文缩写GLM，是肉芽肿性乳腺炎这含混名称中最常见的一种，也叫特发性肉芽肿性乳腺炎。这两个病有时外表十分相似，不少医生分不清楚，经常统称为浆细胞性乳腺炎，诊断说是“浆乳”，实际上不少就是“肉芽肿”，甚至在出院小结的文件中出现明显的概念错误。病人就更不明白了，不知网上咨询那一条？实际上这两个病完全不同，浆乳发病过程类似粉瘤感染，肉芽肿则是自身免疫性疾病，治疗上差异更大，如果你看见过肉芽肿那散在的烂肉馅样病灶，你就会明白局部切开引流是多么无能为力。为了让大家分清这两姊妹，我简单概述如下：1、年龄与哺乳：浆乳发病年龄小，常是未婚少女，多是20多岁。肉芽肿多为经产妇，产后3—5年内发病，平均30岁以上，与哺乳障碍，激素类药物等有关。从年龄上看浆乳是妹妹，肉芽肿是姐姐。何以称其为姐妹？因为二者同属于非哺乳期慢性炎症家族，都与自身物质（大导管内脂性物质或腺泡内乳汁）的刺激有关，都有自身免疫性的肉芽肿形成。只是反应的程度和性质不同（刺激性炎症和超敏反应），妹妹较为温柔，发病稍缓。姐姐性子暴戾，突然发病或闪电般加重。妹妹是局部炎症，姐姐是全乳性炎症。请参见我们的“浆乳术前大同小异，肉芽肿术前千姿百态和术中千变万化”三篇文章及组图。 2、病因与发病过程：浆乳与乳头畸形有关，乳头内翻、分裂形成藏污纳垢的场所，得不到清洗，乳头下大导管扭曲阻塞，内容物外溢，诱发浆细胞、淋巴细胞侵潤，逐渐形成小肿块，继之发红、破溃出脓，虽然反复，但可以暂时缓解或短期治愈。肉芽肿是对以前积存乳汁的超敏反应，腺泡小叶是分泌和积存乳汁的地方，故炎症反应以小叶为中心，散在而广泛，互不连接，一旦发病不会停止，后期大片病灶坏死、融合、红肿、化脓，此起彼伏，不得消停。3、首发部位：浆乳总在乳晕周围，肉芽肿以腺叶为中心，首先发病部位在各个象限，远离乳头，如果肉芽肿位于乳晕附近，二者就很像，一时难以分清。4、主要症状：二者均是以肿块、疼痛、红肿、破溃出脓为主要表现，全身症状都不明显，彩超、X线均无特异性改变，针吸都是炎性细胞，一般临床医生只注重与乳癌的鉴别，忽视这两个病的诊断，常笼统的称其为浆乳。但浆乳肿块小，疼痛可忍，发病相对较慢，多是乳晕旁小脓肿，只当继发细菌感染才脓肿较大，形成单个脓腔，周边腺体脂肪正常。肉芽肿初起肿块如果不痛，误诊为癌的比例更高。但肉芽肿常突然变大，或远距离发病，多发脓肿，剧痛难忍，印象深刻，因此病人能记住发病的具体日期和发病经过。5、治疗难度：浆乳虽然容易复发，但只要乳头下病灶清除彻底，就不会再发，但可能影响乳头血运，发生部分坏死。肉芽肿早期彻底切除效果尚好，当病变波及全乳，局部切除无济于事，病灶分散，互不相通，全部切净只能凭肉眼辨认。全切对乳房外形影响必然很大，所以医生面临艰难的选择，手术费时费力，出血也多，手术的难度比浆乳大的多。

辅助化疗，又称术前化疗、诱导化疗、初始化疗等，是指在手术前给予全身的化疗药物治疗。新辅助化疗并不是一种新的治疗方法，而是指在全身治疗的时间点上与辅助化疗不同[1]。乳腺癌的新辅助化疗始于20世纪70年代。随着辅助化疗在乳腺癌治疗中地位的确立，新辅助化疗就开始用于不可手术的局部晚期乳腺癌，通过化疗缩小肿瘤，从而使不可手术的患者获得手术治疗的机会，大大提高了这些患者的生活质量，新辅助化疗在这部分患者中的应用获得了广泛的认同[2]。之后新辅助化疗在临床试验中也被证实可使肿瘤缩小从而达到保乳目的。我院从80年代开始在不可手术的局部晚期乳腺癌中应用新辅助化疗，取得了很好的疗效[3]。在不可手术的局部晚期乳腺癌以及提高保乳率方面的成功，再加上有动物试验报道似乎新辅助化疗有更好的全身治疗作用，于是，逐渐有人提出是否可以将新辅助化疗的适应证进一步扩大到可手术的早期乳腺癌[1]？为了在循证医学水平证实这个问题，从80年代中期开始，陆续进行了一系列的前瞻性随机对照研究，其中规模最大的试验为NSABP B-18和B-27试验[4]。NSABP B-18试验的研究目标有3个：①多柔比星+环磷酰胺（doxorubicin + cyclophosphamide，AC）术前新辅助化疗与术后辅助化疗相比，能否提高患者的无病生存率（disease-free survival，DFS）和总体生存率（overall survival，OS）；②肿瘤对新辅助化疗的反应是否与预后相关；③新辅助化疗能否提高保乳率。在B-18试验中，751例患者接受AC新辅助化疗，742例患者接受AC术后辅助化疗。目前最新公布的数据为中位随访时间16年的研究结果：新辅助化疗与辅助化疗的DFS和OS没有显著性差异，但是新辅助化疗中获得病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）患者的预后优于非pCR患者；对于随机前就准备进行保乳手术的患者，新辅助化疗能提高这部分患者的保乳率[4]。B-27试验共入组2 411例患者，随机分成3组：AC新辅助化疗后手术（AC→手术），AC序贯多西紫杉醇（docetaxel，T）新辅助化疗后手术（AC→T→手术），AC新辅助化疗后手术并继续T辅助化疗（AC→手术→T）。B-27的研究目标为评价新辅助化疗在AC的基础上加用T能否提高可手术乳腺癌的DFS和OS。最新公布的数据为中位随访8.5年的研究结果：新辅助化疗方案在AC的基础上加用T能使患者的pCR率从13%提高到26%，但并不能改善患者的DFS和OS [4]。对11项临床试验共3 946例患者进行的荟萃分析结果也表明：新辅助化疗与辅助化疗相比，并不能提高患者的DFS、OS、无远处转移生存率，反而增加了局部复发的风险[5]。当然，新辅助化疗局部复发风险的增加可能与保乳率的提高以及部分临床完全缓解（complete response，CR）的患者只进行了放疗而未行手术治疗有关。总而言之，虽然有假说认为，新辅助化疗能使患者尽早接受全身治疗，从而可能改善预后，但是，至今仍然没有大型随机对照试验能证实这个假说，所以目前认为，新辅助化疗和辅助化疗在DFS和OS方面是没有差异的[6]。对于新辅助化疗的优点和缺点目前还有很多争议，国际上已经基本达成共识的优点主要是能缩小肿瘤便于手术，提高不可手术局部晚期乳腺癌的切除率，增加部分肿瘤体积较大患者的保乳成功率；缺点则包括延长体内带瘤时间，无效者延误了手术时机，取材有限而造成的诊断误差，预后较好的肿瘤可能造成过度治疗，而且影响预后判断和方案的选择。新辅助化疗是乳腺癌治疗领域研究的热点和焦点，每次会议只要涉及新辅助化疗，都能引起激烈的讨论。下面是国内会议上经常讨论的10个有关新辅助化疗的热点问题。1B-18和B-27已经证实新辅助化疗达到pCR就可以提高生存，所以pCR是我们追求的目标？B-18和B-27试验都发现新辅助化疗中获得pCR者预后明显优于非pCR者，因此有些学者认为达到pCR的患者可以提高生存率，在新辅助化疗中应该将pCR作为追求的目标，只要患者有可能达到pCR，就不要停止新辅助化疗。对于这个问题的理解首先要明确一点，参与比较的pCR和非pCR患者都接受了新辅助化疗，也就是说，是新辅助化疗中2个亚组之间的比较，而不是新辅助化疗与辅助化疗之间的比较，因此,不能通过pCR与非pCR的比较得出新辅助化疗与辅助化疗孰优孰劣的结论。B-18和B-27试验同时也证实，新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差异。对于pCR患者是否通过新辅助化疗而提高了生存率可以通过两种可能性进行理解。一种可能的情况是，达到pCR的患者确实通过新辅助化疗提高了生存率，但是，患者的总体生存率并没有改变，那么，结果只能是非pCR的患者由于新辅助化疗使之的生存率降低了。如果有人获益，那么肯定有人受损，才能保证总体没有变化。如果上述推论成立，那么pCR患者的获益则是建立在损害大多数非pCR患者利益的基础之上的。另一种可能的情况是，对新辅助化疗中获pCR的患者自身而言，术后化疗效果也一样是好的，自身的生存率并没有改变。从这种意义上说，新辅助化疗仅是一个筛选试验，把对化疗敏感的、预后好的患者挑选了出来，而这部分患者通过辅助化疗同样也能获益，新辅助化疗并没有增加生存人群的数量。从伦理上来说，更希望是第2种情况，因为“不伤害”是行医的最首要原则。而且，临床试验也提示：获pCR的患者从辅助化疗中同样可以获益，提高pCR率并不能提高总生存率。在B-27试验中，第二组为AC→T→手术，第三组为AC→手术→T。第二组由于新辅助化疗方案中加入了T，pCR率为26%，第三组将T用于辅助化疗，而新辅助化疗中仅用AC，pCR率为13%，虽然第二组比第三组的pCR率升高了1倍，但是两组的8年DFS都为62%，OS都为75%，这表明第二组pCR率的提高是因为加入了更加有效的T，将T用于辅助化疗患者同样也能获益，pCR并不能提高患者的总生存率。乳腺癌治疗的目标是提高患者的生活质量和生存率。患者能否获得pCR是由肿瘤对药物的内在特性决定的，并非所有pCR的患者都不会复发，也并非所有非pCR的患者都会复发，pCR不能代表DFS和OS，所以，乳腺癌治疗的终极目标并非pCR，pCR“不需要追求”！2只要适合辅助化疗的乳腺癌都可以行新辅助化疗？“所有适合辅助化疗的乳腺癌都可以行新辅助化疗”的说法最早源于国际专家委员会（International Expert Panel）2006年共识[7]。国际专家委员会会议每2年举行1次，与会专家主要来自欧美等发达国家，会议制定的共识主要基于专家观点。首先，辅助化疗的指征和新辅助化疗的指征是否一致？根据NCCN最新指南，辅助化疗的指征为肿瘤 ＞ 1cm或者存在淋巴结转移或者肿瘤大小为0.6~1cm的高危患者。St Gallen共识认为辅助化疗的指征为中危或高危患者。根据最新的NCCN指南和St Gallen共识，新辅助化疗的适应证为不可手术的局部晚期或者有保乳期望但因肿瘤太大无法保乳的患者。由此可见，辅助化疗和新辅助化疗的适应证是完全不一样的。其次，术前判断是否需要辅助化疗是非常困难的。术前无法准确判断淋巴结转移状况，粗针穿刺结果可能没有代表性，也无法判断脉管瘤栓情况，有些体积较大但以原位癌为主的肿瘤可能术后不需要辅助化疗。事实上，2008年的国际专家委员会共识对此已经进行了修改，认为新辅助化疗的适应证为不可手术或者有保乳期望但因肿瘤太大无法保乳的患者，与目前的NCCN指南和St Gallen共识保持了一致[8]。3 三阴性乳腺癌应行新辅助化疗？ 三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer, TNBC）中由于大部分为基底样乳腺癌（basal-like breast cancer），预后较差，化疗是目前主要的治疗手段，而且TNBC新辅助化疗pCR率高[9]，因此有些学者认为TNBC都应该进行新辅助化疗。目前还没有TNBC新辅助化疗与辅助化疗比较的前瞻性研究。但是，一些研究已经表明，虽然TNBC中pCR的患者预后较好，但是，大部分非pCR的患者会因肿瘤进展更快而失去手术机会[9]。如果TNBC中的pCR患者通过新辅助化疗“获益”了，那么他们的“获益”是以部分患者的无效或者快速进展为代价的！事实上，TNBC只是影响pCR率的一个因素，TNBC中获pCR的患者对化疗敏感，行术后辅助化疗的效果也很好。而且，TNBC并非都能获得pCR，同样存在很大比例的非pCR，甚至无效的患者，而且这部分患者比其他类型肿瘤的非pCR患者进展更快，因此，TNBC不能作为新辅助化疗的指征。有些学者认为，人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）阳性乳腺癌患者的预后差，pCR率高也应进行新辅助化疗，同样存在与TNBC一样的认识误区。预后差、pCR率高并不是新辅助化疗的指证。4新辅助化疗是乳腺癌的最新治疗理念与旧的治疗模式的碰撞？虽然新辅助化疗有个“新”字，但并不代表是一种“最新的治疗理念”。随着20世纪70年代环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（cyclophosphamide + methotrexate + fluorouracil，CMF）化疗方案在乳腺癌辅助化疗中地位的确立，就已经在不可手术的局部晚期乳腺癌患者中应用新辅助化疗了。新辅助化疗的方案也随着辅助化疗中蒽环类药物、紫杉类药物以及曲妥珠单抗等靶向药物的不断涌现而不断更新。新辅助化疗和辅助化疗都是乳腺癌综合治疗的重要内容，新辅助化疗不是“最新的治疗理念”，辅助化疗也不是“旧的治疗模式”。5新辅助化疗对患者尽早地进行了全身治疗，所以它比辅助化疗效果更好？Fisher等[10]在动物模型中发现，切除乳腺癌原发病灶会导致“肿瘤生长因子”的释放，从而促进远处“转移灶”的生长，而原发灶切除前给予局部放疗或者全身化疗或者内分泌治疗则可以抑制这种“肿瘤生长因子”的释放，抑制“转移灶”的生长。因此，有人认为新辅助化疗比辅助化疗更早地针对全身微转移灶进行了治疗，从而判定新辅助化疗的治疗效果会更好，甚至有人认为新辅助化疗能“降危”，复发转移的高危人群都应该接受新辅助化疗。那么，这个在试验动物中获得的结论适用于临床吗？新辅助化疗能比辅助化疗更好的降低患者复发转移风险吗？其实，在Fisher动物模型中，通过分别在裸鼠的左腿和右腿种植数量不同的肿瘤细胞，使右腿形成5~7mm大小的移植瘤，左腿形成3~5mm大小的移植瘤，将位于右腿上的较大移植瘤定义为“原发灶”，而将左腿较小移植瘤定义为“转移灶”或者“残留病灶”，然后将右腿切除来观察左腿上移植瘤的增殖情况[10]。因此，所谓的“转移灶”并非由“原发灶”转移而形成的，与临床中患者的实际情况并不相符。事实上，新辅助化疗的全身治疗时间并没有比辅助化疗提前多少。新辅助化疗前获得病理学证据（核心针穿刺活检或者麦默通活检及肿瘤组织石蜡切片苏木精-伊红染色及免疫组化分析）通常需要1周，如果进行了前哨淋巴结活检，需要的时间可能会更长。而采用术后辅助化疗，术后恢复、伤口拆线需要2周，两者最多仅相差1周时间。然而，新辅助化疗却推迟了局部治疗的时间。新辅助化疗通常需要几个月，甚至半年或者更长的时间，明显延长了机体带瘤时间，同样也增加了肿瘤细胞从原发灶释放入血的机会。而且，新辅助化疗无效患者可能永远失去手术和治愈的机会。更重要的是，大规模的随机对照临床试验B-18、B-27以及荟萃分析结果都明确证实：新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差异，新辅助化疗并不能“降危”[4]。因此，新辅助化疗比辅助化疗更好的说法是不合适的。6新辅助化疗是最好的体内药敏试验手段，患者可以从中获益，尤其是第一种方案失败的患者，更可以从中获益？与辅助化疗相比，新辅助化疗存在可评估疗效的病灶，因此可以进行体内药敏试验，这种说法听起来非常迷人，也正是一部分学者选择新辅助化疗的重要原因。然而，目前的临床试验都表明新辅助化疗的“体内药敏试验”在实践中是不可行的。在德国进行的一项前瞻性研究GeparTrio试验中，受试者达2 090人，所有受试者先进行2个疗程的多西紫杉醇+多柔比星+环磷酰胺（docetaxel + doxorubicin + cyclophosphamide，TAC)新辅助化疗，然后进行疗效评估，对TAC无效的患者随机分成2组，一组继续4个疗程的TAC，另一组换成没有交叉耐药的长春瑞滨＋卡培他滨（vinorelbine ＋ capecitabine，NX）[11]。结果表明：对2个疗程TAC无效的患者，继续TAC原方案，采用最佳手段（超声或查体）评估的总体有效率(CR + 部分缓解[partial response, PR]）仍可达到69.5%，pCR率为5.3%；而换药为NX后总体有效率为62.5%，pCR率为6%，两者没有统计学差异。在保乳率方面两者也没有差异。这个结果表明：对于初始治疗无效的患者，如果继续原方案仍有有效的可能，但是，即使换成没有交叉耐药的方案，仍然很有可能无效。另一项在英国进行的有关新辅助化疗药敏试验的前瞻性研究Aberdeen试验中，所有的受试者先接受4个疗程的环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+泼尼松（cyclophosphamide + vincristine + doxorubicin + prednisone，CVAP)后，无效者换成多西紫杉醇，有效者随机分成多西紫杉醇或者继续CVAP化疗4个疗程，然后进行手术[12]。结果表明：对于初始治疗有效的患者，换成多西紫杉醇后pCR率从15%增加到31%，也就是说，原方案有效的患者，换成其他方案后可能更有效；而CVAP失败的患者，即使换成多西紫杉醇，pCR率仍只有2%，这与Gepartrio的结果也是一致的。而且，Aberdeen试验还发现，CVAP初始治疗有效的患者，如果继续原方案进行新辅助化疗，总体有效率仅64%，而且有3.5%的患者甚至疾病进展（progression disease，PD），也就是说，1/3初始治疗有效的患者，如果继续原方案治疗将会变成无效，甚至出现PD。上述两个前瞻性研究用确凿的数据证实：新辅助化疗的体内药敏试验听起来很美好，但在临床实践中却是行不通的[13]。7新辅助化疗可以避免过度化疗，避免无效化疗？辅助化疗的劣势在于不存在靶病灶，疗效评估困难，而这正是新辅助化疗的优势。但是之前的分析已经表明：新辅助化疗的“药敏试验”并不能指导临床从而避免低效或者无效的化疗方案。事实上，新辅助化疗比辅助化疗更具有盲目性。首先，术前取材可能不具有代表性，且淋巴结状态和脉管瘤栓情况不明，从而导致术前诊断误差；其次，为了追求有效率，新辅助化疗通常都采用蒽环类药物+紫杉类药物联合方案，对于部分预后较好的患者以及以导管内癌为主的肿瘤造成过度治疗；再次，新辅助化疗改变了肿瘤的原始信息，影响预后判断和后续治疗方案的选择。而辅助化疗能获得更准确的病理分期及肿瘤生物学特征，制定更加个体化的治疗策略。8新辅助化疗需要用足疗程，才能达到目的？对于新辅助化疗的疗程，目前还有许多争议，有些学者认为新辅助化疗需要6~8个疗程，甚至更长，才能达到目的。乳腺癌治疗的目的应该是提高生存率和改善生活质量。之前提到的GeparTrio试验对这个问题也进行了研究[11]。在GeparTrio试验中对2个疗程TAC有效者随机分成2组，分别继续4个疗程的TAC或者延长至6个疗程，来确定用更多的疗程能否提高pCR率或者保乳率。研究结果表明：延长新辅助化疗的疗程并没有提高pCR率和保乳率，反而增加了化疗毒副作用，影响患者的手术及术后恢复。对于新辅助化疗能获得pCR的患者，即使术前的疗程不足而没有达到pCR，在术后的辅助化疗中，同样也能从化疗中获得相同的疗效。然而，不必要的延长疗程，可能导致一部分开始对化疗敏感的肿瘤细胞出现继发耐药，使本来已经缩小的肿瘤再次长大，甚至失去手术机会。新辅助化疗的“目的”不是pCR，而是为了提高手术切除率，提高保乳率。所以，一旦肿瘤缩小到可以手术或者保乳的程度，就应该停止新辅助化疗进行手术，在术后的辅助化疗中继续完成疗程。9新辅助化疗的效果与辅助化疗没有差别，所以可以选择新辅助化疗？虽然新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差别，但是对于患者个体来说，一旦新辅助化疗后肿瘤进展，就会失去保乳或者手术机会，早期乳腺癌就会变成局部晚期，甚至出现转移，而且不必要的新辅助化疗增加了病理分期及后续治疗的复杂性。“不伤害（do no harm）”是《希波克拉底誓言》中最首要和最基本的原则，既然跟术后化疗相比，患者不可能获益，为何还要承担失去保乳或手术机会、延误治疗的风险？而且，目前医患关系紧张，“举证倒置”，对于早期可手术乳腺癌，一旦新辅助化疗过程中肿瘤进展，甚至出现转移，如何“举证”？尤其对于基层医院，盲目地进行新辅助化疗可能带来的法律问题，也需要引起高度重视。10新辅助化疗是比较两种不同治疗方案的最好手段？乳腺癌治疗的终极目标应该是提高OS，但是OS的随访需要十几年甚至几十年的时间，耗时太长，成本太大。在辅助化疗中可以用DFS作为OS的替代指标，但DFS的数据也需要数年的随访。在新辅助化疗中，pCR可作为OS的替代指标，而pCR数据几个月即可获得，大大提高了效率，节约了成本。这些优势条件使新辅助化疗成为筛选治疗手段的最佳试验场。但是，仍有一些问题需要引起重视。首先，作为临床试验，必须通过伦理委员会的同意，进行风险告知，并获得患者的知情同意书。其次，并非所有获得pCR的患者都不会复发，也并非所有没有pCR的都会复发，所以，pCR不能取代OS，新辅助化疗筛选出来的治疗方案还需长期随访的OS结果来确认。综上所述，新辅助化疗的适应证应该是：①不可手术的局部晚期乳腺癌，用于提高切除率；②可手术的早期乳腺癌，患者有强烈的保乳意愿，除了肿瘤大小外，其他条件均符合保乳标准，用于提高保乳的成功率；③设计严谨，符合正规程序的临床试验。这也是目前最新的NCCN指南和St Gallen共识中关于新辅助化疗的原则。对于新辅助化疗，人们必须保持清醒的头脑，严格遵循原则，不要滥用，不要让能手术的失去手术机会，不要让能保乳的失去保乳机会。

美国《新闻周刊》报道，根据美国进行的一项新研究，乳腺癌的治疗效果会因外科医生的技术水平不同而存在明显差异。根据研究人员的估计，如果所有外科医生在实现阴性切缘和实施放疗方面的技术能够达到中等水平，患者5年内的癌症复发几率将降低22%。更令人感到吃惊的是，外科医生的重要性甚至有可能超过治疗本身。想说找对医生很难对于任何接受乳腺癌手术的女性来说，她们在恢复室里最希望听到的话就是“我们已经完全切除肿瘤”。换句话说，就是阴性切缘。所谓的阴性切缘是指被切除的组织边缘几毫米范围内没有任何癌细胞，能够降低乳腺癌复发的可能性，进而提高患者的存活几率。此外，在乳房肿瘤切除术或者其他保留乳房手术之后接受放疗同样能够提高无癌生存率。然而，乳腺癌患者要想找到一位技术高超的外科医生为自己实施手术并非易事。正如《新闻周刊》在2009年的一篇报道中所指出的那样，乳腺癌患者在寻求理想治疗效果过程中面临的难度多年来就是一大丑闻。一项新研究发现，对于乳腺导管内癌患者来说，难于获得理想治疗效果构成的威胁超过任何人的想象，其中一大障碍就是专业医疗机构和医保部门拒绝公布相关信息。此外，外科医生的职业操守良莠不齐，有些人根本不考虑患者的经济承受能力，甚至存在道德问题。阴性切缘+放疗=低复发风险非侵袭性乳腺癌通常采用保留乳房手术或者乳房切除术治疗，患者在接受保留乳房手术之后可能接受放疗，也可能不接受这种治疗。根据《国家癌症研究所杂志》（JNCI）1月3日刊登的一篇论文，治疗效果同样取决于具体由哪位外科医生为患者实施手术。根据美国兰德公司的安德鲁·迪克负责的一项分析，防止乳腺导管内癌患者在治疗后复发的两个最重要因素是阴性肿瘤切缘以及在乳房保留手术之后接受放疗。这两大因素究竟有多重要？据研究人员对994名乳腺导管内癌患者的医疗记录进行的分析，在乳房保留手术之后接受放疗的女性癌症复发几率大约在5%左右，而没有接受放疗的女性则高达14%。实现阴性切缘同时接受放疗的女性复发几率在3%左右，阳性切缘同时接受放疗的女性复发几率为15%左右，实现阴性切缘但未接受放疗的女性复发几率在13%左右，阳性切缘同时未接受放疗的女性复发几率则高达25%。显而易见，手术后未接受放疗将提高乳腺癌复发风险，阳性切缘同样会产生这种不利影响。更令人感到吃惊的是，这两大决定治疗效果的因素也会因不同的外科医生而存在明显差异。差异到底有多大？根据研究人员的估计，如果所有外科医生在实现阴性切缘和实施放疗方面的技术能够达到中等水平，患者5年内的癌症复发几率将降低22%。医生或比治疗更重要研究人员在论文中指出：“治疗效果因外科医生技术不同而存在明显差异。外科医生的技术差异及其对长期治疗效果的影响是一个令人困扰的问题，这种无法解释的差异能够对治疗效果产生重要影响。”对于患者而言，她们很难了解自己的医生如何实施治疗。在与论文一同发表的一篇社论中，明尼苏达州大学流行病学家贝丝·沃尼格和外科医生托德·塔特尔提出这样的疑问——如果得知外科医生可导致治疗效果的差异率高达35%，女性又该如何选择外科医生呢？这种选择绝非易事。沃尼格表示，患者无法获取相关信息，更令人感到吃惊的是，外科医生的重要性甚至有可能超过治疗本身。她说：“如果一名医生为患者实施乳房保留手术，另一名医生为患者实施乳房切除术，前者为患者带来的治疗效果可能优于后者，虽然在通常情况下接受乳房切除术的患者无癌生存率更高。”信息公开仍需等待沃尼格指出，一种帮助患者选择理想外科医生的方式就是将所有外科医生实施乳腺癌手术的数量对外公布。但对于任何人来说，整理出这些信息都是一项艰巨任务。美国医保部门拒绝公开任何与医生治疗特定疾病的病例数量以及所实施手术数量有关的信息。非盈利性机构Consumers’Checkbook曾试图让医保部门公布这些信息，但在2009年的法庭交锋中，这一要求最终遭到回绝。2010年，《新闻周刊》也曾试图说服美国临床肿瘤学协会为患者建立一个数据库，提供协会成员过去几年治疗特定癌症的病例数量，是否通过专业认证，拥有多长时间临床实践经验等信息。《新闻周刊》用了几个月时间与临床肿瘤学协会磋商，最后还是被拒之门外。在这个问题上，《消费者报告》的出版方消费者联盟取得一项重大突破。消费者联盟的约翰·桑塔对《新闻周刊》表示，2010年，他们成功说服胸外科医师学会公布一些关键信息，其中包括30天死亡率，严重感染等并发症，实施手术数量以及患者是否接受适当药物治疗。为了说服胸外科医师学会公布这些信息，他们整整努力了两年之久。但在其950个成员组（这里的“组”代表一名或者几名外科医生）中，只有221个组同意公布他们的数据。在政府或者医疗机构公布医生的相关信息前，患者仍将处于黑暗之中。对于癌症外科手术，当前最理想的数据库是由美国外科医生学院癌症委员会整理创建的一个数据库。进入这个数据库并选择“详细信息”，可以看到具体的城市、州或者邮编等信息，同时找到附近的癌症治疗机构以及他们每年通过外科手术治疗的不同类型和阶段的癌症病例数量。了解这些信息之后，患者至少不会让那些从未治疗过自己所患癌症的医生为其实施治疗。但这个数据库仍无法提供患者最希望获得的信息，即在选择外科医生治疗其所患癌症前需要了解的全部信息。

应用激素替代疗法来减轻绝经后妇女更年期症状的争论一直持续着。雌激素和孕激素联合疗法比单独给予女性雌激素是更好还是不好?对于一个有子宫的妇女(那些没有行子宫切除的人)、孕激素可以抵消单独给与患者雌激素时增加的子宫癌风险,但是以比单用雌激素时增加乳腺癌患病的风险为代价。现在在加州大学洛杉矶分校的Jonsson综合癌症中心的一个研究发现,联合应用雌激素和孕激素的激素替代疗法的女性中，经历新发乳腺触痛的比那些没有经历乳腺触痛的女性发生乳腺癌的后续风险要大33%。相反,在单独使用雌激素的妇女中,那些经历了乳腺触痛的人没有更高的患乳腺癌的后续风险。“该研究显示,激素替代疗法开始后，只有在应用雌激素加孕激素联合治疗的女性中,乳房触痛与乳腺癌风险的增加有关,在单独应用雌激素治疗的女性中则没有这种联系。该研究第一作者，加州大学洛杉矶分校Jonsson综合癌症中心的科学家和普通内科医学教授卡洛琳.克兰德尔博士说。该研究发表在2011年11月17日的网络版权威期刊《乳腺癌研究和治疗》上。此前一项克兰德尔上个月发表的研究,发现雌激素和孕激素治疗开始后新发乳腺触痛比单独应用雌激素治疗的女性更显著。新发乳腺触痛和乳房密度的改变之间的联系在应用联合激素替代疗法的女性中也更显著。“我们这些研究一致的主题是,雌激素和孕激素联合比单用雌激素对乳腺组织有更显著的作用”克兰德尔说。”一个学说是,当女人采取联合治疗时，可能会有更多的乳腺组织增生,使乳房密度增大。”多群体研究表明乳房密度的增高与患乳腺癌的风险有联系。女性的极致密的乳房，比不致密的女性乳房发生癌症的风险要高4—6倍,克兰德尔说。女性服用雌激素的确有乳房触痛,但不会比那些应用联合治疗的一样多,并且没有信号清楚地表明其增加乳腺癌的危险性。克兰德尔警告说,总的来说女性应用激素疗法一般来说只有轻微的患乳腺癌的风险。此前的一项研究估计,10000个采用雌激素加孕激素联合治疗一年的妇女中,8个额外的妇女比通常预期的应该得这个疾病的人患了乳腺癌。

乳腺癌的杀伤力可谓是有目共睹，看看之前由于乳腺癌而去世的明星们，让我们寒寒而立，乳腺癌，真的太可怕了，那么对于乳腺癌预防，我们应该做哪些工作呢?生生专家称，乳腺癌预防固然很重要，平时女性要定期做妇科检查，争取做到早发现，早治疗，而且在平时要养成良好的饮食习惯，生活作息要有规律，少喝咖啡，多吃豆制品及鱼类也是预防的好方法。 大多数病人是在无意中摸到乳房肿块才来院检查诊断，这是乳腺癌最主要的症状。 乳腺癌诊断根据病史、症状、体征，通过x光片、B超及病理检查即可诊断。本病应与病、纤维腺瘤、浆细胞性鉴别，根据病史、临床表现、结合B超引导下的穿刺结果可资鉴别。如果诊断为早期乳腺癌，也不必过于担心，因为癌细胞尚未扩散，并且不需要切除整个乳房。通常医师会用局部手术和放射线、化学治疗、激素疗法来治疗，生存率几乎达100%。 专家表示，除了饮食因素外，影响乳腺癌发生的因素，还有乳腺的某些良性疾病，如囊性小叶增生、导管内乳头状瘤;遗传倾向性;婚育史等。 乳腺癌的病理类型很多，有的以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌;有的以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌;有的以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌;有的以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌。 乳腺癌通过临床分期，可使得患者依照其分期选择最佳的治疗方案。第Ⅰ期，局部治疗(手术和放疗)就已足够，没有必要全身治疗。第Ⅱ期，一般选用手术和辅助化疗。第Ⅲ期，应考虑规范化的根治手术，而不是仿根治术，甚至考虑先作放疗。 民间秘方治疗乳腺癌：1、蟹壳用砂锅焙干研未，每服3克，黄酒送服。每天3次，连续服用。2、乳腺癌初起，将拘橘李焙燥研细末，以黄酒送服，每服3克，一日两次。 乳腺癌预防对女性来说至关重要，专家强调，女性除了从饮食上要加以控制之外，还要学会自我检查，一旦发现有不明原因的疼痛或异常情况，就要及时去医院做检查，同时保持一个乐观的心态也是很重要的。

在所有的乳腺疾病当中，乳腺增生最为常见，占到乳腺门诊患者90%以上，所以保护胸前健康就从预防乳腺增生开始。好心情：没错，乳腺增生最怕的就是你心情好!因为心情好了，卵巢的正常排卵就不会被坏情绪阻挠，孕激素分泌就不会减少，乳腺就不会因受到雌激素的单方面刺激而出现增生，已增生的乳腺也会在孕激素的照料下逐渐复原。睡觉规律规律：睡眠不仅有利于平衡内分泌，更给体内各种激素提供了均衡发挥健康功效的良好环境。团结的力量大，各种激素协同合作自然能打败乳腺增生。和谐性生活：和谐的性生活首先能调节内分泌，刺激孕激素分泌，增加对乳腺的保护力度和修复力度。当然，性爱也会刺激雌激素分泌，不过在孕激素的监督下，雌激素只能乖乖丰胸，没有机会使乳腺增生。另外，性高潮刺激还能加速血液循环，避免乳房因气血运行不畅而出现增生。妊娠、哺乳：妊娠、哺乳是打击乳腺增生的好方法，孕激素分泌充足，能有效保护、修复乳腺;而哺乳能使乳腺充分发育，并在断奶后良好退化，不易出现增生。调理月经：临床发现月经周期紊乱的女性比其他人更易乳腺增生，通过调理内分泌调理月经，同时也能预防和治疗乳腺增生。低脂高纤饮食：遵循“低脂高纤”饮食原则，多吃全麦食品、豆类和蔬菜，增加人体代谢途径，减少乳腺受到的不良刺激。还有，控制动物蛋白摄入，以免雌激素过多，造成乳腺增生。补充维生素、矿物质：人体如果缺乏B族维生素、维生素C或钙、镁等矿物质，前列腺素E的合成就会受到影响，乳腺就会在其它激素的过度刺激下出现或加重增生。