内容摘要 本文精选了近15年来国内关于肺癌中医药临床研究的主要文献,从舌诊、辫病辫证、治法方药、临床疗效等方面进行了综合归纳。并通过文献时照,结合临床实践,对上述方面作了分析述评。肺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一。据WHO有关专家分析,2000年肺癌的发病将由目前的60万人升到400万人,居各类癌病之首。肺癌防治将成为癌病研究的重点。近20年,国内中医及中西医结合界在肺癌的临床研究方面开展了多项工作,取得较大进展,但也存在一定间题。现将国内肺癌中医临床研究主要文献综合述评如下:舌诊穴诊舌诊 舌诊是最具中医特色的诊断方法之一。研究表明,肺癌患者的舌象具有一定特点。李氏①发现肺癌患者以红舌为多,占44%,而健康人红舌仅占21%;舌苔以黄苔、腻苔为多,常和红舌同时出现。病期同舌色有关,早期癌以淡红舌为主,随着病情发展,舌色有向红舌和紫舌发展趋势。晚期癌以紫舌为多或/和有淤斑;舌苔早期多为薄白,晚期趋向于腻苔或滑润少苔。有人②归纳本病舌象特点为舌质紫暗,舌体胖大,舌面有裂纹,边有齿印,舌苔厚腻。邵氏等③则注意到舌象与疗效有一定关系,疗效越好,舌象转变越明显。穴诊 人体脏腑经络是一个有机整休,脏腑有病常反映于有关经络瑜穴,为穴位诊断提供了理论依据。国内有人④用DTC一1型探穴测温仪在恶性肿瘤定性穴一新大郗寻穴定位测温差及穴温,并结合病史检查相关穴位进行穴诊研究,发现有一定诊断价值。李氏⑤用x一20型信怠诊断仪对肺癌肿瘤进行耳穴诊断,普查245人,诊断符合率达91.6%。上述研究的结果有助于肺癌的早期诊断与临床辨治。尤其是舌诊,对揭示肺癌的病因病理及其发生发展规律与临床立法遣方择药有重要应用与理论价值。观察结果有一定差别,可能与对象的病理分期多少不一有关。今后如能将肺癌舌诊的研究与四诊现代化研究中舌诊仪等研究密切结合,进一步注意观察对象病理分期的均衡性和舌象变化与肺癌病情病期、临床症状、方药疗效的相关性,以及开展流行病学研究,扩大样本,将大大增强其科学性与实用性。辫病辫证辨病求机 黄氏⑥综述70年代中医治疗肺癌研究概况,认为肺癌属本虚标实之病,因虚而得,因虚而实。虚以肺气虚、肺阴虚为主,实则不外乎气滞、血淤、痰凝、毒聚。白氏⑦则将近十年有关肺癌病机认识概括为阴虚热毒,痰淤结聚。亦有人认为⑧、⑨本病乃邪毒积聚,痰气郁结,聚积成块,阐述病机主要从邪实着眼。辨证分型 辨证分型论治是中医治疗肺癌的主流,但各地分型的数量、证名、辨证依据多不统一。综观十几年来肺癌辨证分型的主要文献⑧、⑾–⒅并根据证型及类似证型出现频率高低,肺癌临床常见证型可依次归纳为以下几类:1.阴虚毒热类:包括阴虚毒热型、阴虚内热型、阴虚痰热型、肺虚痰热型、肺阴虚型、肺肾两虚型、痰毒壅盛型等,症见咳嗽,无痰或痰黄稠或痰中带血,气促胸痛,口渴心烦,便秘尿黄,舌红、苔黄,脉细数。2.气阴两虚类:包括气阴两虚型、气阴两衰型、气血双亏型等,症见干咳,或咳嗽少痰,喘促气短,乏力消瘦,口干纳差,自汗盗汗,舌淡红或红绛,脉细数无力。3.痰毒淤滞类:包括痰毒淤滞型、气滞血淤型,痰毒入络型、痰淤热毒型、湿热淤毒型、淤毒气滞型、肺郁痰结型等,症见咳嗽不畅,痰多气促,或痰中换淤血块,胸闷胀痛,痛有定处,舌紫黯或有淤斑、苔厚腻,脉弦滑或弦涩。4,气虚痰阻类:包括气虚痰阻型、脾虚痰湿裂、肺脾气虚型、气虚型、肺气虚型等,症见咳嗽咯痰.胸闷气短,倦怠乏力,纳差便溏,易感冒,舌淡胖、苔白腻,脉濡滑。5.阴阳两虚类:包括阴阳两虚型、脾肾两虚型等。症见咳嗽气短,动则喘促,神疲乏力,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌淡胖边有齿痕,脉沉细。辨证分型与病理分型分期关系:瞿氏(19)发现阴虚内热型的鳞癌所占比例最高,气滞血淤、气阴两虚型则分别以腺癌、未分化癌较多见。气虚型为周围型肺癌的较早期证型,71%病例属Ⅰ、Ⅱ期;气滞血淤型与阴虚内热型80%以上为Ⅱ、Ⅲ期;气阴两虚型和脾虚痰湿型80%以上为Ⅲ、Ⅳ期。402例中,阴虚内热型197例,占46.7%;气阴两虚型118例,占28;气滞血淤型61例,占14.5%;脾虚痰湿型13例,占3.0%;气虚型17例,占4.0%。目前对肺癌的实质认识及辨证分型虽有不同,但结合辨证依据、治法方药分析,病机及辨证集中在热毒、痰凝、淤结、阴虚及气虚等方面。中医辨证分型与西医病理分型分期关系的研究结果表明二者有一定规律性。因此,有必要在肺癌中医辨证证名、辨证依据初步规范统一的前提下,参考西医病理分型分期,进行严格的前瞻性临床与流行病学研究,探讨各病机要点的先后因果、主次轻重关系,以揭示肺癌的中医病因病机及辨证规律。治法方药辨病论治 系以对肺癌主要病因病机的认识为依据,立法择药组方或选方加减。多数立法为扶正与祛邪并举,即养阴、益气、清热解毒、涤痰软坚,化淤散结等综合运用,但各有侧重。滋阴清解为主:如肺复方(20)(百合、熟地、生地、玄参、当归、麦冬、白芍、沙参、桑皮、黄等、臭牡丹、蚤休、蛇舌草),月华汤加减方(21)(沙参、麦冬、天冬、茯苓、生地、山药、川贝、知母、桑叶、三七、阿胶、甘草、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草)等。养阴益气为主:如扶正养阴汤(22)(生地、熟地、麦冬、天冬、玄参、生黄芪、潞党参、漏芦、土茯苓、鱼腥草、升麻)等。清热解毒为主:如清热化痰方(23)(鱼腥草、黄毛佛草、白毛藤、蛇舌草、蒲公英、山豆根、山海螺、浮海石、百部、百合、天冬、麦冬、仙鹤草、南沙参、紫草根、怀山药,黄精、野乔麦根)、肺四号⑨(八角金盘、干蟾皮、黄芪、蛇莓、八月扎、半枝莲、鱼腥草、蚤休、丹参)等。涤痰软坚为主:如陈氏基本方⑧(鱼腥草、猫爪草、仙鹤草、蚤休、山海螺、天冬、浙贝、葶苈子)、五生涤痰饮(24)(生草乌、生附子、生半夏、生南星、生一枝蒿、昆布、冰片、肉桂、生甘草、轻粉、蜈蚣、蜘蛛、斑蝥)等。化淤散结为主:如活血化淤方(25)(三棱、较术、留行子、大黄度虫丸,桃仁、丹参、海藻)平消片(26)(仙鹤草、净火硝、积壳、白矾、郁金、千漆、五灵脂、制马钱子)等。应当指出,临床辨病论治常与辨证论治相结合,以上述作为基本方,辅以辨证加减,其具体立法用药与下述辨证立法用药类似,故不赘述。上述方中如生附子、生草鸟、生一枝蒿、马钱子、轻粉等,均属有毒之品,应特别注意其用量及炮制方法,以保征用药安全。辨证论治 系以辨证分型为依摒,立法择药组方或选方加减,常见治法方药有:1.养阴清肺法:适用于阴虚毒热证类。常以百合固金汤、沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤加减,主要药用南沙参、北沙参、天冬、麦冬、生地、玄参、百合、花粉、百部、桑皮、鱼腥草、蛇舌草、黄芩等(11)-(13)(16)。2.养阴益气法:适用于气阴两虚证类。常以生脉散、阿胶补肺汤加减,主要药用黄芪、党参、人参、太子参、沙参、麦冬、百合、黄精、五味子等⑧(13)(17)(27)。3.益气化痰法:适用于气虚痰阻证类。常以六君子汤加减。主要药用党参、白术、茯苓、黄芪、法夏、陈皮、扁豆、苡仁、昆布、瓜篓皮等(11)(16)(17)(28)4.化瘀消痰法:用于痰毒淤滞证类。常以血府逐淤汤、千金苇茎汤加减,主要药用三棱、莪术、桃仁、红花、丹参、青皮、枳壳、昆布、海藻、泽漆等⑧(11)(29)。5.温阳养阴法:适用于阴阳两虚证类。主要药用仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、锁阳、生地、熟地、沙参、山萸肉等(11)(15)(28)。以上各法临床运用时,扶正各法多加解毒抗癌、涤痰软坚、化淤散结之药,如蛇舌草、半枝莲、蚤休、夏枯草、昆布、海藻、三棱、莪术、丹参等;祛邪方中亦加养阴益气如沙参、百合、麦冬、党参、黄芪等药。对症处理 肺癌病情复杂,变症较多,故各地多在辨病辨证论治基础上,对其主要症状进行处理。黄氏⑥、李氏等(30)曾就此作过归纳。咳嗽:加桔梗、前胡、杏仁、百部、瓜篓皮等;痰多:加生半夏、生南星、白芥子、礞石、竹沥、葶苈子等;咳血:加白茅根、茜草根、仙鹤草、白及、侧柏炭、生地炭、牛膝炭、花蕊石等;喘促:加苏子、佛耳草、蚕蛹、平地木、白石英等;发热:加银柴胡、青蒿、地骨皮、生石膏、银花、黄芩等;胸痛:加五灵脂、乳香、没药、赤芍、三七、玄胡、露蜂房、丝瓜络、全蝎等;胸水:加葶苈子、龙葵、苡仁、赤小豆、车前仁、白癣皮、川椒目等。中西医结合与单味药提取物治疗 有关中西医结合治疗肺癌的临床报道较多(15)(31)-(34),其立法用药的思路主要有两种:其一是中医辨病辨证论治与西医放疗、化疗双管齐下;其二是以中医药扶正固本,西医药抗癌祛邪。其中中医辨病辨证立法用药与前述大同小异,西医治疗则迳用各类放疗、化疗标准方案。单味中草药提取治疗肺腐间有报道,如猪苓多搪胶体丸(36)、猪苓提取物注射液(36)、鸦胆子乳注射液(37)、中华干蟾皮注射液(38)、大戟狼毒注射液(39)等。辨病脉证并治是中医的传统方法。近年随着研究的深入,临床向这方面的回归趋势非常明显。分析70-80年代各地治疗方案、处方用药大同小异,基本上处于同一水平重复状态。要防止这种状态的持续,就必须在方法学上有所突破,系统客观地统计分析肺癌病证用药频率、筛选有效药物,继而通过临床试验验证并评估疗效,进而研究有效药物的最佳组合、量效关系并揭示其作用原理,这是提高中医药辨治肺癌疗效水平的重要保证。临床疗效评析笔者统计十余年来中医药治疗肺癌例数较多的临床文献10篇共计1043例,生存期超过1、2、3、5年以上者分别占39.5%、11.2%、6.5%、1.5%,平均总有效率64%。其中辨证分型论治782例,生存期超过1、2、3、5年以上者分别为40.66%、9.8%、5.5%、2.0%;总有效率57%;辨病专方或基本方辨证加减者261例,生存期超过1、2、3、5年以上者分别为36%、15.3%、13.7%、6.5%,总有效率71%。另统计中医药与西医化疗结合治疗肺癌资料5篇242例,有效率为50-70%,平均56.0%。单味药提取物治疗的资料不多,且其中肺癌例数少,或疗效判断标准不一,无法统计比较。张氏等(40)运用中医药辨治95例晚期肺癌,疗效与同期文献对照,优于联合化疗。谭氏(33)等认为肺癌的疗效与证型有关,以阴虚内热型、气阴两虚型疗效为佳。有人(41)分析疗效与病理型期的关系,认为鳞窟有效率最高达56.52写,皿、那期肺癌有效率分别为65.26坏、31.42线。刘氏等(42)运用karhofsky评分、瘤灶与体重变化评估肺癌患者带瘤生存质量,结果显示中药组明显优于化疗组。证实中医药治疗不仅能延长生存期,而且能提高患者的生存质量。肺癌的治疗主要有手术、放疗、化疗、中医药及免疫治疗等。由于手术、放疗患者多为早中期,而中医药治疗多为中晚期,二者缺乏可比性。多数人认为中医药治疗优于化疗,其作用主要在延长患者生存期与生存质量,临床疗效尤其是远期疗效很不令人满意。从以上统计结果来看,辨病专方或基本方加减疗效略高于辨证论治,中医药疗效略高于中医药与西医化疗结合治疗。提示今后应当重视辨病基本方结合辨证加减方面的研究。疗效与病理型期的关系也值得注意,结合前述舌诊、辨证研究结果,似表明阴虚毒热可能是中晚期肺癌的主要病理实质。