石河子大学医学院第一附属医院...科普号

俗话说，流水不腐，户枢不蠹，适当的运动是强身健体、延年益寿的有效方法。有的学者说“生命在于运动”，揭示的生命的一条规律——动则不衰。巴甫洛夫长寿的秘诀，一是靠劳动锻炼，二是靠遵守生活制度，三是节制烟酒

1、鼻饲阶段术后1～5天，病人刚好处在手术的创伤期，吻合口尚未愈合，胃肠功能也未很好恢复，消化功能差。其间只能采取鼻饲。就是经鼻放置一根很细并且是特制的营养管直达空肠以输送营养。鼻饲阶段可喂病人混合奶、菜汁、果汁、米汤等，注入量可由第一天的500毫升，分2～3次滴注，以后每天根据病人的耐量增加至1500～2000毫升。滴入时的温度以与体温近似为宜。要求鼻饲营养液尽量达到含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、盐和水比例适当的要求。2、流食阶段指术后5～10天。此间，病人已基本度过了手术创伤期，胃肠功能开始逐步恢复，表现为有食欲、肛门排气(俗称放屁)。可以先给予白开水少量(3～5汤匙)，逐渐增加至30～50毫升，如无明显不适，可给予米汤、蛋汤、鲜奶、鱼汤和各类家禽煨的汤，每次100～200毫升，每天5～7顿。3、半流饮食阶段从术后第二周开始。此间，病人术后留置的各种引流管已拔除，静脉输注液体也渐停，除个别高龄或超高龄患者不能下床活动外，大多都可以行走活动，食量逐渐增加。但此期只能少食多餐，以易消化的无渣食物为主(如稀饭、面条、鸡蛋羹、豆腐等)，尤其是一些术前食量大的病人切忌大量进食，以免引起消化道并发症或吻合口瘘。4、正常饮食阶段此阶段一般从术后的第四周开始。此间，大多数病人已出院在家休息，由自己的亲人照顾。这时可尽量扩大饮食范围(除油炸和甜食)，除医师出院时特别强调不能食用的食物外都可进食，并可指导病人做一些适当的体力活动，以利消化吸收。该期有少数病人可能会出现上腹饱胀、腹泻、吐酸水等症状，可服用吗丁啉20毫克(2片)，一天3次;复方苯乙哌定2片，一天3次。如用药后症状仍不缓解，患者可到医院诊治。二．食管癌术后饮食原则1、饮食防治：食道癌的饮食治疗重在预防。首先必须禁烟酒，注意防止粮食发霉，吃新鲜的蔬菜水果，改变以前的不良的饮食习惯。要用漂白粉处理饮水，使水中亚硝酸盐含量减低，经常服用维生素C以减少胃内亚硝胺的形成。另外给蔬菜施肥时2，要避免亚硝酸盐的积聚，可施钼肥。对有食管上皮细胞中度或重度增生者应给予核黄素，纠正维生素A缺乏，要尽量做到早检查、早诊断、早治疗。2、补充营养：食管癌与其他肿瘤不同，不是食欲差，而是吞咽困难、不能进食，造成机体的消耗，所以应尽量多吃半流食和全流质食物，注重半流食和全流的质量，不要限制热量，要做到营养丰富，饭菜细软，容易消化和吸收，必要时可做匀浆膳，要素膳及混合奶等饮食。匀浆饮食是将正常人的饮食去刺和去骨后，用高速组织捣碎机搅成糊状，所含的营养成份与正常饮食相似，但在体外已粉碎，极易消化和吸收，可避免长期单一的饮食，并可预防便秘。匀浆膳食的热能和营养要求可根据病情和个人的饮食习惯自行配制多种配方，可选择米饭、粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、白菜、胡萝卜、油菜、白萝卜、冬瓜、土豆，以及适量的牛奶，豆浆、豆腐、豆干等食品。匀浆膳的配制方法：将鸡肉、瘦肉、鱼、虾、蔬菜等清洗干净，去骨、去皮、去刺，切成小块煮熟或炒熟，馒头去掉外皮，鸡蛋煮熟去壳分成块，将每餐所需要的食物全部混合，加适量水一起捣碎搅匀(可用医用组织捣碎机或食品捣碎机捣碎)，待全部搅成无颗粒糊状再加食盐1～2克/餐即可。或者把菜炒熟后与碎馒头混合在一起，再用组织捣碎机捣碎，然后口服或管饲，要鼓励多进食。3、术后饮食：食管癌饮食需要禁止，一般3～4天后，肠蠕动恢复，拔除胃管，第五天可进无渣流质饮食。以水为主，每次50毫升，每2小时一次。第六天进流质饮食，以米汁为主，每3小时一次，每次100毫升。第七天以鸡蛋汤，稀饭为主，每次200毫升。每4小时一次。一般于术后第十二天进半流质饮食，以清淡、易消化的食物为主。手术后的食管不同于正常食管，更应注意饮食卫生，避免食用刺激性食物及调料，少量多餐食物不宜过热、过硬等。

保持良好的心态，遵从医生的医嘱，耐心等待术后病理检查结果返还。医生会根据术前对患者病情的评估、术中肿瘤切除情况及其术后病理检查结果为患者制定下一步治疗方案，方案确定后会告知患者及家属是否需要进一步的辅助治疗（放、化疗）。需要进一步辅助治疗的患者遵医嘱定期返院放、化疗。肺术后如何进行饮食营养指导?患者麻醉清醒6小时后可饮少量温开水，术后第一日可给予清流质（如汤），如无不适可逐渐过渡到半流质（如稀饭）、软食以及普食。术后饮食要以清淡、细软、易消化吸收为宜。尽量选用高蛋白、高维生素、粗纤维类食物，少食高脂肪，尤其油腻、油炸食物，多食蔬菜、水果。肺术后如何进行功能康复锻炼?肺癌术后患者肺功能必定受到一定影响，术后应坚持做深呼吸训练。引流管拔管前可坐起做适当的肢体运动。引流管拔除后可下床活动, 要有意识的活动患侧上肢,锻炼胸大肌,活动时宜循序渐进,以不感疲劳为宜。患者出院后,根据喜好选择合适舒缓的运动方式,如散步、太极拳等。肺癌术后患者多久复查一次？对于肺癌术后患者而言，术后2年内每3～6个月复查1次，2～5年内每6个月复查1次，5年后每年复查1次。术后复查虽不能阻止肿瘤的转移，却能早日发现肿瘤，尽早采取治疗措施，这对于延长患者生存期和减轻患者痛苦具有重要意义。肺癌术后复查的项目是什么？肺癌术后复查是为了全面的监测和评估肺癌患者术后的复发转移情况。因此复查项目主要包括：血生化检查，血肿瘤标志物检查，胸部CT，头颅CT，腹部彩超和全身骨扫描(ECT)等。血生化和血肿瘤标志物检查：对肿瘤复发转移有预警和评估作用胸部CT：评估患者术后肺部情况及肺部有无新发肿瘤，转移肿瘤，有胸内无淋巴结转移等。头颅CT：评估患者头部有无肿瘤转移腹部彩超：评估患者腹腔脏器有无肿瘤转移全身骨扫描(ECT)：评估患者肿瘤有无骨转移肺癌术后患者如何随访?肺癌患者的随访在完成手术后即开始，术后2年内每3～6个月复查1次，2～5年内每6个月复查1次，5年后每年复查1次。每次随访的内容包括：详细了解病史，有无新发的胸痛、血痰、呼吸困难、体重减轻或骨痛等；详细查体，完善肿瘤标记物、腹部彩超、CT等检查。术后每年至少要做一次胸部CT复查，有助于发现肺部微小病灶转移。一旦查到有问题，就要及时治疗。术后需要进行辅助化疗的病人，每次化疗期间都要常规进行一些检查，如果发现了复发，就需要及时处理。

一、肺内磨玻璃结节是否都不是好东西？ 答案是否定的。磨玻璃结节既可以是良性病变，也可能是恶性病变。良性病变如炎症、出血和腺瘤样增生都可以表现为磨玻璃结节的形态，而恶性病变主要是早期肺癌也常以磨玻璃结节的形式存在。虽然良性病变和恶性病变在CT表现上有一定的区别，但当病变较小时(比如1cm以下)呈现的特征不明显，所以首次检查往往难以鉴别，需要随访复查以观察病变的变化情况以便做出判断。 二、纯磨玻璃结节好还是部分实性结节好？ 答案是纯磨玻璃结节好！首先，炎症、出血如果呈结节形式，大多表现为纯磨玻璃密度，部分实性的情况很少。其次，肺癌或者癌前病变(腺瘤样增生)，磨玻璃成分所占比例越大，则病变处于早期的可能性越大；相反，实性成分越多，恶性的可能越大且病变的侵袭性越大。但是，完全实性结节另当别论，并不是说完全实性结节就一定是恶性的！实性结节也有很多是良性病变，特别是较小的实性结节。 三、磨玻璃结节是否都需要频繁随访复查？ 答案是否定的。应该根据病灶的大小和实性成分的多少以及危险因素的大小综合判断。5mm以下的磨玻璃结节几乎不需要常规随访；5mm以上的纯磨玻璃结节半年至一年首次复查，如果有缩小或消失则判断为良性，无需继续随访，无变化则1至2年复查一次；5mm以上的部分实性结节3-6月首次复查，如有吸收也判断为良性，如无变化则6-12月复查一次。随访过程中发现病灶明显增大或病变内实性成分明显增多，则病变为恶性的概率大大增加，应尽早手术切除！ 四、随访复查是否会延误磨玻璃结节的治疗时机？复查是否越频繁越好？ 答案均为否定。首先，如前所述，磨玻璃结节有很多可能是良性的，如不问青红皂白一概切除，显然很多人会白挨一刀，属于过度治疗。其次，影像上难以判定性质的磨玻璃结节即使是肺癌，绝大多数也是早期肺癌或癌前病变，其稳定期也是相当长的，可以2-10年没有明显变化；按正规随访，即使发现了变化再进行切除，其效果也是很好的，几乎100%可以长期生存。所以，随访间隔应该按医生的要求进行，不必过于频繁的复查，一来会导致患者短期内接受过多辐射，二来这样焦虑不安的心态对患者的健康是有百害而无一利的！ 总之，肺内发现磨玻璃结节，既有可能是良性病变，也可能是恶性病变，如果首次CT检查不能判断病变性质，则应该按医嘱正规随访复查，既不能过于大意，听之任之，也不必过于担心焦虑，频繁复查，而要保持良好心态，积极配合诊断和治疗。

食管癌是指发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。发病部位以食管中、下段居多，各占食管癌40%以上。中老年易患本病，我国的80%的患者发病在50岁以后，男性高于女性。全世界每年大约有20余万人死于食管癌，我国每年死亡达15万余人，占据世界食管癌死亡人数的绝大部分。我国以太行山地区、秦岭东部地区、大别山区、四川北部地区、闽南和广东潮汕地区、苏北地区为高发区。食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。病因食管癌的人群分布与年龄、性别、职业、种族、地域、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有一定关系。经已有调查资料显示食管癌可能是多种因素所致的疾病。已提出的病因如下：1，化学病因：亚硝胺。这类化合物及其前体分布很广，可在体内、外形成，致癌性强。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中，测亚硝酸盐含量均远较低发区为高。2，生物性病因：霉菌。在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种霉菌，其中某些霉菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。3，缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。4，缺乏维生素：缺乏维生素A、维生素B2、维生素C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点。5，烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素。长期饮烈性酒、嗜好吸烟，食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿等均可能与食管癌的发生有关。6，食管癌遗传易感因素。有人总结为三个三分之一。三分之一因素为生活习惯，如喜欢吃腌制食品，例如酸菜，腌制食品中含有亚硝酰胺，亚硝酰胺在特定条件下转化成强致癌物质，从而导致食管癌；吸烟及重度饮酒，同时吃过热、过烫也会致食管癌；三分之一因素为生活环境，如水、土壤中含有致癌物质；三分之一因素为遗传易感性。临床表现早期食管癌主要表现为三感一痛：吞咽哽噎感、异物感、胸骨后不适感及胸骨后疼痛。但由于这些症状并没有特异性，症状时轻时重，进展缓慢。因此，食管癌早期症状不是很明显，容易被忽略。中晚期食管癌的典型症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。并逐渐出现消瘦、脱水、无力，最后出现恶病质状态。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。诊断方法主要诊断手段为上消化道钡餐、电子胃镜+病理检查。钡餐造影：该方法除极早期食管癌不易显示外，有经验的放射科医师充分调好钡剂，令病人分次小口吞咽，多方位仔细观察和气钡双重造影，大多能发现食管黏膜增粗、迂曲或虚线状中断；或食管边缘毛糙；或小的充盈缺损；或小的龛影；或局限性管壁发僵；或有钡滞留等较早癌的征像。胃镜或者超声胃镜：食管内镜的优点是非常直观，可以发现较早期的病变，并定位食管病变的部位。其中超声胃镜还可以比较精确测定病变在食管壁内浸润的深度，测量出壁外异常肿大淋巴结，指导食管癌的临床分期。治疗手段食管癌的治疗原则是多学科综合治疗，即包括手术、放射治疗及化学治疗。1，极早期食管癌病变，病变范围小，可以采用氩离子束凝固术或者内镜下粘膜切除术。2，手术治疗是食管癌治疗首先考虑的方法。食管癌患者一经确诊，全面检查没有远处转移、未侵犯邻近重要脏器，在身体条件允许下即应采取手术治疗。经胸食管癌切除+区域淋巴结清扫是目前常规的手术方法。胃是最常用的食管替代物，其它的还有空肠和结肠。值得一提的是，以前食管癌根治术都是胸部大切口，多数还要切断肋骨，术后患者疼痛难忍，不仅增加了患者痛苦，还导致术后相关并发症升高；近年来随着微创胸外科的发展，全腔镜下微创食管癌根治术已经非常成熟。无需开胸，仅仅在胸、腹部“打几个小孔”就可完成手术。与传统的“开大刀”手术相比，微创手术具有创伤小，恢复快，并发症少等优势。3，放射治疗及化学治疗。对于晚期患者、不愿手术或不能耐受手术的患者，可以行放疗和（或）化疗。采用放疗或化疗与手术相结合的综合治疗，有时可以提高疗效，延长患者的存活期。预防疾病应重在预防。平时注意形成健康的生活方式，不吸烟、不饮烈性酒及酗酒；不吃发霉变质食物；不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以50℃以下为好；防止水源污染、改善水质；补充人体所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄入；普及防癌知识，提高防癌意识。食管癌发病高危人群主要有四类：1，40岁以上人群。2，来自高发地区人群：太行山系地区，如河南省林州市、山西省阳泉市、河北省磁县、陕西省佳县等；沿海地区；新疆哈萨克地区也属于较高发的地区之一。3，嗜烟酗酒、爱吃腌制食物、喜热食热饮等不良生活习惯人群。4，家族有患食管癌的患者。食管癌早期发现最可靠方法是做食管内镜筛查，费用仅需200多元。因此，建议高危人群一年做一次内镜检查。显而易见的是，发现得越早，治疗效果也越好。

冠脉搭桥术的标准名称是“冠状动脉旁路移植术”，是冠心病的一种手术治疗方法。就像在堵塞的道路上架一座桥，让原本无法通行的车辆顺利通过，搭桥手术也是这样使血液绕过狭窄部位到达远端，从而改善心肌缺血、缺氧状态，在冠心病严重时或急性心梗时有效缓解患者症状，甚至挽救患者生命。我国现有超过4万例患者接受心脏搭桥手术，手术成功率达97%-98%，已达到国际先进水平。但心脏搭桥手术不能根治冠心病，出院后如果不进行疾病管理，不稳定性心绞痛或心梗可能会复发，因此患者在出院后要进行长期的自我管理。那么，自我管理应该怎么做呢？一．按医嘱服药，切忌自行调整用药心脏搭桥术后的患者应遵医嘱使用抗血小板药、降脂药和保护心脏的β受体阻滞剂，也就是美托洛尔、比索洛尔等“洛尔”类药物。合并高血压和糖尿病的患者还应同时使用相应的降压、降糖药物。心脏搭桥术后需长期用药，自行停药、减药、换药可能会引起病情反复，因此调整用药前应与医生商议，由医生评估患者病情后决定是否调整。二.适当进行体育锻炼术后要尽早下床活动，运动方式可以散步为主，时间和距离应以自己能承受为准，最初可在室内或房子周围走动，逐步增加活动量。运动和锻炼过程中如出现胸痛、气短、哮喘应停止运动，并及时就诊。三．科学安排饮食多吃水果蔬菜，注意增加高蛋白(如肉类、蛋类等)，不饱和脂肪酸（如玉米油、橄榄油等）及维生素的摄入，避免高糖、高脂肪饮食。四．注意休息，避免情绪激动术后4~6周为恢复期，应多休息，每天保证8-10小时睡眠。术后要注意放慢生活和工作节奏，避免因精神压力过大和情绪激动而加重病情。五．定期随诊出院后第1个月、3个月、6个月和12个月时应回到医院复诊，一年后每年复诊一次，或遵医嘱，定期复查。随诊时需要进行常规检查，一般包括超声心动图、心电图、胸片及相应肝肾功能、血常规、血脂化验等，医生酌情考虑是否行血小板功能测试、冠脉CT或冠脉造影等检查。随诊可以了解身体康复情况，如果病情发生变化，争取做到早发现，早处理，避免发生更严重的后果。心脏搭桥术后的自我管理包括遵医嘱坚持用药，进行适当的体育锻炼，科学饮食，调整情绪以及定期随诊，是促进疾病康复的重要环节，应长期坚持。

最近很多人来问：我体检发现肺部结节了，我能不能吃海鲜，能不能吃鸡肉等等问题。网上也有很多关于发现肺部结节后应当注意怎么样饮食的文章，包括清单饮食啦，流质食物啦，甚至还有推荐人参、蛤蚧、川贝粉、红花、冬虫夏草等等五花八门。今天写一篇介绍体检发现肺部结节后饮食的问题。首先，正常成人体检约25-30%的人会发现肺部结节，高危人群筛查，约有2%的人会发现恶性肺部结节。因此，多数人体检发现肺部结节是良性肺部结节。1.肺部良性结节弄清楚良性结节饮食上注意什么之前，先要弄清楚良性结节是什么？良性结节，前面科普文章也多次描述，多数为肺内淋巴结影，炎症瘢痕灶，炎症病灶、包括腺瘤样增生。如果是肺内淋巴结影，多数是过去感染过结核、炎症等，使得局部淋巴结增大。炎症瘢痕灶，就如同你体表皮肤上，可能会有很多几毫米到几厘米的瘢痕。这两个是不会给人体造成不适和危害。因此不会因为你吃海鲜、鸡，而让这个瘢痕灶变成癌症；又或者说吃人参、蛤蚧等等，让这个瘢痕灶消失。你所有做的就是，正常饮食，绝不要专门流质饮食什么，也不要什么素质主义、清淡饮食。如果有肺部结节的人都不能吃海鲜、不能吃鸡肉，那世界一下子少了25%-30%的消费量，对那鲜界和鸡界确实是好事，不过对肺部结节没影响。此外，还有一些随访中的5mm磨玻璃结节，考虑有可能是良性阶段的腺瘤样增生（如下图），这里面有一部分可能会随着时间的推移，变成原位腺癌、微浸润腺癌，也有一部分可能一辈子都不会变化。目前没有任何证据说什么饮食可以使这种腺瘤样增生磨玻璃结节增大、或者消失。这种磨玻璃结节变化非常缓慢，倍增时间甚至要10年，只要做到定期复查，肯定是安全的。2.肺部恶性结节，也就是考虑早期肺癌的结节这种结节，当然最好的方式就是手术切除，没有任何一种药物或者饮食可以让早期肺癌转为良性。如果谁跟你说他可以，那他就是下一任诺贝尔奖获得者。体检筛查的早期肺癌手术后都是根治性的，Ia期无需任何术后治疗，回归正常生活，正常饮食。Ib期肺癌术后，根据有无危险因素（脉管癌栓、胸膜侵犯、微乳头、实性成分等等）选择是否需要术后辅助化疗。随后也回归正常人生活状态，正常饮食，没有什么饮食可以减少肿瘤复发；同样，也没有报道认为正常饮食如吃海鲜会促进肿瘤复发。

随着人们生活条件的改善，越来越多的朋友对自己的健康问题逐渐重视起来，每年一次的查体成了常规的项目。在查体报告中，最令人胆战心惊的莫过于肿瘤标志物数值后面的那个上升箭头，很多朋友看到结果后会骤然产生一股巨大的恐慌，我是不是得了癌症？是否还有治疗的可能？要不要马上开刀？还能活多久？其实，肿瘤标志物的升高并不一定意味着罹患癌症，也不是一份简单的生死判决书，下面，让我们一起来揭开肿瘤标志物那神秘的面纱。 1、什么是肿瘤标志物？ 肿瘤标志物是指存在于恶性肿瘤细胞，或由其异常产生的物质，或是人体对肿瘤的各类刺激所产生的物质，能够在一定程度上反映肿瘤在人体内的存在情况，随着肿瘤负荷的改变和治疗的进行，其在体内可以出现明显的波动。肿瘤标志物存在于患者的组织、体液和排泄物中，能够用免疫学、生物学及化学的方法检测到，正常人体中也能够检测到该类物质。常见的肿瘤标志物包括AFP、CEA、CA-199、CA72-4、CYFRA、PSA、CA-125、CA-153等等。 2、肿瘤标志物的临床意义 1）肿瘤的早期发现：当体内开始出现正常细胞癌变时，患者往往没有任何症状，而CT、MRI、X线等检查有一定的最大分辨率，早期肿瘤往往在影像学上无法显示，这个时候肿瘤标志物的检测可以作为一种筛查手段，较早地发现体内肿瘤的存在。 2）肿瘤的诊断、鉴别诊断：每一种肿瘤标志物都有其所代表的一种或者几种肿瘤，当体内存在这些肿瘤时，其所对应的肿瘤标志物有较大的可能会出现异常增高，从而为临床判断提供参考和依据。如甲胎蛋白AFP持续高水平最常见于原发性肝癌和非精原细胞的睾丸肿瘤；癌胚抗原CEA异常升高最常见于结肠癌，若结肠癌发生转移，CEA升高更明显，其他消化道肿瘤也可检测到CEA阳性，如胰腺癌、肺癌以及胃癌等；糖类抗原19-9即CA-199，部分胰腺癌患者血清CA19-9水平明显增高，肝胆系癌、胃癌、结直肠癌的CA19-9水平也会升高。 3）肿瘤患者手术、化疗、放疗疗效监测：当体内存在较大的肿瘤负荷时，肿瘤标志物往往处于较高水平，患者进行手术、放疗和化疗等抗肿瘤治疗后，体内肿瘤负荷会明显下降，肿瘤标志物水平也会随之下降，从而判断治疗的疗效。 4）肿瘤复发的监测指标：手术切除肿瘤后往往需要定期复查，而复查中最为简便也是最为重要的指标即是肿瘤标志物，若肿瘤出现复发转移，随着肿瘤负荷的急剧增加，体内肿瘤标志物水平也会显著上升。 3、肿瘤标志物升高不等于患癌 在最理想的情况下，肿瘤标志物一旦增高就应该可以确诊癌症，即灵敏度应100%；如果正常则又可以明确地排除癌症，即特异性100%。可是，在临床实际中，没有任何一种肿瘤标志物可以做到灵敏度和特异性达到100%，也就是说，肿瘤标志物增高，并不意味着一定患了癌症，而肿瘤标志物正常，也并不表明一定没有患癌症。 首先，并不是所有的恶性肿瘤都会引起肿瘤标志物升高，例如绝大多数胃癌患者CA72-4和CA-242都会明显升高，可是胃肝样腺癌患者这两项指标有可能就正常。其次，虽然肿瘤标志物大多是由恶性肿瘤细胞所产生，但是正常人体内同样可以存在一定水平的肿瘤标志物，而且一些良性疾病诸如炎症发生时，肿瘤标志物同样有可能升高，例如乙型肝炎患者AFP可能明显升高，而腹膜结核存在时，CA-125可能会出现异常升高，这些情况并不意味着罹患原发性肝癌及卵巢癌。另外，我在临床上曾经遇到一例患者，AFP明显升高引起了患者家庭的巨大恐慌，几番周折之后发现他并没有罹患肝癌，那究竟是什么原因引起的AFP异常呢？原来该患者的血液在抽取之后并没有马上送检，而是耽搁了2天导致了血液浓缩，闹出了一个大乌龙，所以标本样品的保存对于检验结果也有着很大的影响。 值得注意的是，肿瘤标志物阴性也不能完全排除罹患肿瘤的可能。例如在原发性肝癌患者中，其所对应的特异性肿瘤标志物甲胎蛋白AFP的阳性率仅70%-90%，这意味着有10%～30%的原发性肝癌患者AFP是正常或只有轻度升高。因此，肿瘤标志物正常只能作为一个参考，尚需要全面检查以明确诊断，如果仅仅凭借肿瘤标志物检验结果就判断没有问题，那往往会引起更为严重的问题。 4、如何正确解读肿瘤标志物 目前临床上适用的肿瘤标志物非常多，单独使用敏感性或特异性往往偏低，难以作为有效的参考依据，如果能够将多种肿瘤标志物组合使用，往往能够提高诊断的敏感性和特异性，诸如在进行胃癌筛查时，往往将CEA、CA72-4、CA242、CA-199、CA-125组合起来称之为胃癌肿瘤标志物组合，通过这种组合能够多方面印证肿瘤的存在及负荷的大小，还能够与一些易混淆的肿瘤进行鉴别诊断，从而收到奇效。 肿瘤标志物使用方便简易，通过抽血即可检查，患者痛苦、花费较小，但是其仅仅只是一项癌症的筛查参考，并不能作为癌症诊断的金标准，癌症的诊断需要结合临床症状、影像学检查等其他手段综合考虑。癌症确诊最为重要的依据仍然是病理学检查，只有有明确的病理学证据，才能够最终确诊。 每个人都存在一定的个体差异，疾病的发展转归也各不相同，肿瘤标志物的结果要结合临床实际综合解读，才能得出真实的结论。切不可以偏概全，也不应疏忽大意，最后，让我借用一下刘备告诫阿斗的名言来总结，那就是“勿以恶小而为之，勿以善小而不为”。

1、什么是靶向治疗？和化疗相比有什么不同? 靶向治疗针对传统的化疗来讲是作用在新的位点的药物治疗，其实化疗跟靶向治疗都是药物治疗，化疗是作用在细胞内的各个位点上，比如每个细胞都有的有丝分裂不同的时相等。但是现在化疗这条道上，原有的细胞毒药物的路走到瓶颈了，再往上很困难很多新药没有出来。其实肿瘤增长不仅有细胞内的有丝分裂过程还有其他过程，比如说细胞周围的血管生成、细胞周围的环境改变对肿瘤的影响。恶性肿瘤需要启动、信号传导等引起无限增殖过程，如果阻断这个信号传导，即可阻止细胞增殖，针对这些靶点研制的药物就是现在比较热的靶向药物。 2、目前为止靶向治疗在肺癌治疗当中的地位是怎样的？ 目前大家对肺癌靶向治疗最熟悉的就是易瑞沙、特罗凯、凯美纳这三个药物。这三个药物其实作用机制大同小异，基本机制是一样的，他们给EGFR（表皮增长因子）突变的病人（有此靶点病人）的治疗生存期带来了巨大的变化。使他们的中位生存期从原来的一年左右一下提高到两年半到三年的生存期。这类药物对有这类基因突变的患者生存期的延长是非常明显的，是革命性的变化。 3、靶向治疗能不能明显提高患者的生存率？能否提高所有肺癌患者的生存率？ 一部分肺癌，比如EGFR突变阳性的病人对易瑞沙、特罗凯、凯美纳统称对TKI的药物敏感的病人，生存期的改善那是非常明显的，基本可以使病人的生存期一下子翻了两倍到三倍的时间。但是对于基因突变阴性的没有突变的病人我们到今天为止的治疗还是进步有限，但是也在进步，进步相对来说有限，这样的病人生存期在一年到一年半。 4、是不是所有的肺癌患者都推荐去做基因检测，首先要检测什么样的基因？ 各种条件都允许的话，我们建议是所有的患者都做检测。首先应该检测EGFR基因，其突变阳性的概率在我国非小细胞肺癌人中能够达到30％以上，等于1/3的病人一线就适合吃TKI药物。患者等待基因检测可能需要较长的时间（两周），但是这个等待是值得的（为决定治疗方案）。还有EML4-ALK另一类融合基因的检测，如果这个细胞发生融合基因表达阳性的话，另有靶向药物治疗，疗效类似于现在的易瑞沙、特罗凯、凯美纳对EGFR突变阳性病人治疗，但是发生率在我国加起来不过10％，我们优先做EGFR基因检测，再做EML4-ALK检测。 5、哪些人群比较容易突变，跟性别、年龄、种族有没有关系？ EGFR基因突变在白种人群里面，整体突变的机会低于百分之十几，而我们中国人全部非小细胞肺癌有30％多，纯腺癌能达到50％的突变。虽然易瑞沙、特罗凯是西方公司发明的药物，但是实际上真的是给我们中国人带来的利益远远大于给西方人，有人称之为上帝给中国人带来的礼物。从人群来说，一般就是女性、不吸烟、腺癌这一类的病人突变率甚至能高达百分之六七十，这一类是高突变的，另外年纪大的一些人可能突变率要比年龄小的一些人突变率高一点，70岁以上的突变率要高于50岁以下的突变率。 6、目前为止肺癌靶向治疗常用的药物都有哪些？ 肺癌靶向药物有几类，一类是TKI类药物。这其中最典型的是EGFR基因突变类的药物，包括刚才说的易瑞沙、特罗凯还有国产的凯美纳。还有一类被大家忽略的单抗类的药物，作用在细胞膜外的单克隆抗体，也是阻断这一条通路的药物。还有抗血管生成的药物，比如安维汀。但是这些药物都需要和化疗联合在一起，要严格限制。任何药物都要在专业医生指导下，有它相关的毒性和副反应。医生一定会跟你讲你在其中获得的利益和相关副反应及风险，权衡完了以后而且要在监测之下才去治的，不是简单用药。 7、肺癌靶向治疗的疗程是如何确定的？ 靶向治疗目前传统的以一天一片易瑞沙、特罗凯、凯美纳这样的药物为代表，它的流程是目前吃一个月看疗效，看肿瘤有没有增长，如果一个月肿瘤长大了我们认为这个药是没效的，肿瘤没增长和肿瘤缩小这一类的病人我们主张一直吃到肿瘤进展为止。还有抗血管生成的这些药物跟化疗联合在一起，只要做化疗它同时会用，当化疗打到一定周期不做了以后，经济条件允许又没有不能耐受的副反应，一个月用一次一直用到疾病进展，这叫做维持治疗。 8、肺癌靶向治疗能和放化疗同时进行吗？ 先化疗还是先靶向药物治疗，由医生，患者商讨后决定，但目前不主张同时使用，主要是不增加疗效。另外，目前尚未发现先打化疗，无效后再吃TKI类的药物会降低了TKI类药物的疗效，放疗也是同样的，不会影响。抗血管生成药物，还有单抗类的药物必须要跟化疗联合在一起才有效才能起到明显的效果。至于放疗，有些药物是可以的，没有看到严重的不良反应。肺的放疗跟TKI类的药物联合会不会增加放射性肺炎相关的研究，目前为止并没有看到明确的数据增加，但是毕竟目前的相关数据和相关的资料还不够特别充沛，但是在某些特定的病人某些在医生觉得需要的时候这样做我觉得是没有问题的。 9、放化疗刚刚结束的时候，有的病人有肿瘤缩小的趋势，这样的病人有医生建议服用靶向药物，这样的方式是否合适？ 这是非常值得争论的问题，在医生之间也有争论。原则上如果有瘤负荷比较多，我们考虑提前把TKI类药物加上去，如果疗效非常好或者病人耐受比较差或者各种各样的其它情况我们可以休息一段时间，等疾病进展了再吃TKI类的药物。还有分期不同，比如放化疗ⅢAⅢB期的放疗化疗同时做的病人，病灶局限在放射野之内，这一部分病人放化疗结束以后其实目前并不主张用TKI类药物。有一些Ⅳ期的病人在某种情况下换药维持，那个是需要医生根据病人的具体情况来具体是不是用，不能一概而论是还是不是，还需要专业医生做分析。 10、靶向治疗常见的副作用有哪些？ 主要副反应就是皮疹、腹泻、皮肤瘙痒这些问题。但是这些问题轻的没有什么特别的处理。皮肤科抹一些带有激素抗生素的软膏，如果实在难以耐受需要停药，我们先在停药之前一天一片改成隔天一片看一下，这都是没办法的办法。实际上我们并不主张这样，并不愿意让病人停药，毕竟肺癌是要人命的我们还是愿意足量足疗程给药。而实际上因为不能耐受副作用而停药的患者非常少，可能在3％—5％左右。 11、吃了靶向治疗药物几个月以后疗效下降，这个是不是证明已经耐药应该换药了？ 这个也是很有争议的问题，疗效下降指的是什么？可能有些病灶增大了，有些病灶没有变化，有些病灶缩小了。举个例子，比如病人吃TKI类药物，肿块5公分变3公分变2公分一直2公分，就认为对病人有效，我们一直吃下去。但是肿瘤从最小2公分一下子长到3公分我们就认为是肿瘤进展了。但是是不是就应该立刻停药或者换药，目前还有争论。

近年来，随着分子生物学技术的提高和在细胞受体及增殖调控的分子水平对肿瘤发病机制的进一步认识，人们开始了针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的治疗，并称之为“分子靶向治疗”。与传统化疗无选择性杀伤细胞相比，分子靶向治疗针对肿瘤细胞发挥作用，提高肿瘤治疗的精确性。 分子靶向性药物不是将杀伤肿瘤细胞作为目标，而是将肿瘤细胞膜上或细胞内特异性表达或高表达的分子为作用靶点，这不仅能更加特异地作用于肿瘤细胞，阻断其生长、转移或诱导其凋亡，而且还同时降低了对正常细胞的杀伤作用。近年来，在肺癌治疗中针对信号转导、生长因子及其受体的新型分子靶向药物，已经展现出值得期待的疗效。 一、以EGFR为靶点的肺癌靶向治疗 表皮生长因子受体是原癌基因C-erbB-1的表达产物。40％-80％的非小细胞肺癌过度表达EGFR。EGFR与配体形成二聚体能激活酪氨酸激酶，使肿瘤细胞增殖分裂和永生化，因此目前针对EGFR的靶向治疗在肺癌治疗领域中运用广泛。 吉非替尼 吉非替尼是一种可口服的EGFR TK小分子抑制剂，主要使癌细胞阻滞于G1期。吉非替尼用于治疗NSCLC起效快，效果客观。但吉非替尼的临床研究也带给我们很多问题：为什么只有部分患者有效而且效果特好？为什么疗效只能持续一段时间？什么患者适合吉非替尼？什么样的生物学指标可预测疗效及实用性？这值得今后继续深入研究。 厄洛替尼 厄洛替尼是一种有效、可逆、选择性HER1/EGFR TK抑制剂。一项大样本Ⅲ期临床试验显示，晚期NSCLC患者接受厄洛替尼单药治疗后在中位生存期、无疾病进展期、疾病缓解期方面均较安慰剂组明显延长；1年生存率、缓解率明显提高。该项Ⅲ期试验让人们看到了厄洛替尼单药口服在难治性晚期NSCLC 治疗中的价值。 厄洛替尼联合化疗用于一线治疗是否同样有效？有两项Ⅲ期临床研究，前者以卡铂和紫杉醇，后者以顺铂和吉西他滨为基础联合厄洛替尼与安慰剂组比较，结果提示，在缓解率和生存期等方面，联合方案没有显示出优越性。目前联合方案不作为一线治疗的推荐方案。 厄洛替尼治疗后的不良反应最常见的是皮疹、腹泻，最严重的是ILD，严重时危及生命。如果ILD被确诊，应中断厄洛替尼治疗，并采取相应的治疗。 伊马替尼 伊马替尼是一种TKc-kit抑制剂，最近一项含68例患者的Ⅱ期随机临床试验，研究伊马替尼联合化疗在进展期小细胞肺癌一线治疗中的作用。卡铂+伊立替康+伊马替尼用于受试患者，结果缓解率为66％，PFS为5.7个月，中位生存期为6.3个月，3度和4度粒细胞缺乏症分别为10％和6％，提示伊马替尼联合化疗用于广泛期小细胞肺癌安全有效。 西妥昔单抗 西妥昔单抗是一种EGFR单克隆抗体，在一项随机Ⅱ期临床试验中，Rosell等将62例既往未接受化疗的ⅢB和Ⅳ期EGFR+的NSCLC患者分为两组，分别给予NP方案（顺铂+长春瑞宾）化疗及NP方案联合西妥昔单抗治疗，结果显示化疗组与联合组的有效率分别为32％及59％，目前Ⅲ期临床研究正在进行中。 二、以肺癌血管生成为靶点的靶向治疗 血管内皮生长因子在原发肿瘤的生长、转移肿瘤的形成及血管生长中都起重要作用。在大多数人体肿瘤组织中（包括肺癌），VEGF的表达大大高于其他正常组织。 贝伐单抗 贝伐单抗是一种重组人源化抗VEGF单克隆抗体。2005年美国临床肿瘤学会报告的一项Ⅲ期随机临床试验中，将NSCLC患者随机分入接受一线化疗药物联合或者不联合贝伐单抗。结果发现接受贝伐单抗治疗组的有效率、PFS和稳定期都显著优于对照组，总生存期从10.2月提高到12.5月。因此，美国FDA批准贝伐单抗联合含铂的新药两药方案作为标准的一线治疗方案。该研究结果改变了NSCLC一线治疗标准方案，意义深远，引起广泛关注。 Zactima ZD6474是一种合成的苯胺喹唑啉化合物，具有较高的溶解度和生物活性作用，能选择性抑制VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3，并对EGFR也有一定程度的抑制。临床Ⅱ期试验推荐此药的口服剂量是100-300mg/d。 舒尼替尼 舒尼替尼是一种小分子TK抑制剂，能和VEGFR酪氨酸残基磷酸化后结合，抑制信号传导。该药主要由肝脏代谢，有较长的半衰期，但却没有累积效应。目前，临床Ⅱ期试验推荐口服剂量是50mg/d，连续4周，并有2周的休疗期。 索拉非尼 索拉非尼既能抑制Raf激酶，还能抑制VEGFRs，包括VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR、c-Kit。 血管内皮抑素 血管抑素及内皮抑素是新发现的高效、特异血管抑制因子。为验证重组人血管内皮抑素联合化疗在晚期NSCLC中的作用，2003年4月至2004年6月由孙燕等中国学者进行了随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心Ⅲ期临床试验，评价NP方案联合血管内皮抑素与NP联合安慰剂治疗晚期NSCLC的有效性和安全性。结果提示血管内皮抑素与NP方案联合，能改善晚期NSCLC的反应率及中位肿瘤进展时间且安全性较好，有较好的临床应用前景。 目前，多数抗血管生成的治疗措施尚处于实验研究或临床试用阶段，还存在着不少问题。如用抗血管生成治疗后，肿瘤细胞可以产生耐受性，停止用药后，肿瘤便又开始复发生长等，且其疗效的综合评价也还有待于长期的临床观察证实。虽然目前抗血管生成治疗尚处于初期尝试阶段，但随着血管生成与肿瘤发生发展机制研究的深入，人们可以乐观地预计抗血管生成在肺癌治疗中会受到日益重视，成为肺癌综合治疗的重要措施之一。 三、总结 回顾肺癌靶向治疗的进展，诸多问题需要解决：靶向治疗药物怎样才能只作用于肿瘤细胞靶点，而不作用于正常细胞的相同靶点？临床上怎样通过检测一些指标了解“靶向药物”对肺癌产生作用？怎样选择“靶向药物”与其他治疗方法联合应用才能产生相加或协同作用？怎样确定“靶向药物”的最佳生物学剂量？由于晚期肺癌化、放疗研究进展缓慢，人们越来越关注肺癌的靶向治疗，这是肺癌治疗新的领域，随着基础研究、临床试验技术和相关技术的不断发展，肺癌靶向治疗药物的开发和临床应用会更加成熟。