泌尿外科进修总结进修总结报告尊敬的院领导:您好!本人于2014年3月至2015年3月在中南大学湘雅二医院泌外脱产进修学习一年,现进修结束,借此向院领导汇报一年来的学习进修情况。我在湘雅二医院泌外进修期间,师从赵晓昆教授。科室配备钬激光、1.8微米连续激光、经皮肾镜、软性及硬性输尿管镜和膀胱镜等先进设备。主要从事泌尿系结石、泌尿系肿瘤和肾上腺肿瘤的治疗。目前处于省内领先的是经皮肾镜钬激光碎石术,输尿管镜钬激光碎石术,后腹膜肿物腹腔镜切除术,肾移植手术等。在进修期间,我积极参与了膀胱镜的广泛临床使用,包括膀胱肿瘤复查、DJ管的植入和取出、膀胱镜的广泛临床普查。通过学习,我认识到膀胱镜在临床工作中的重要作用,今后工作中要加强对膀胱镜的利用;通过本次学习,使我认识到泌尿系结石的严重危害性、复杂性以及治疗的困难性,泌尿系结石因大小不同、所在位置不同、结石成分不同,会对人的肾脏功能造成严重损害甚至是肾脏无功能、尿毒症。还有其好复发的特点,这些均成为目前治疗的重点和难点。大兴安岭地区也属于泌尿系结石的好发区,我在学习中着重于经皮肾镜、输尿管镜治疗尿石症的适应症、禁忌症方面。在倪少滨教授的指导和帮助下学习、领会输尿管镜的操作,能够独立完成简单输尿管镜手术。熟悉、了解经皮肾镜的手术方法。学习期间还参观和了解了气压弹道碎石的相关知识和操作事项。由此对目前治疗尿石症的各种常用技术都有了充分的认识。重点掌握了输尿管镜的手术方法。相信会对我院将来的工作有很大的帮助。通过学习我认识到腹腔镜技术在泌尿外科领域的广泛应用前景。学习了腹腔镜肾切除、腹腔镜肾上腺肿瘤切除、腹腔镜输尿管切开取石等手术,锻炼了自己的腹腔镜基本功。今后工作中将进一步加强这方面的理论和实践训练。争取早日开展腹腔镜在我院泌尿外科领域的应用。另外,在女性压力性尿失禁的诊断和手术治疗、前列腺癌的规范化治疗、肾或肾上腺肿瘤开放手术、输尿管切开取石、膀胱肿瘤的规范化治疗等方面都有了很充分的认识和掌握。这些理论和实践方面的积累,会对我个人及医院今后的工作起到很大的帮助、产生良好的经济和社会效益。总之,一年的进修学习,我个人在知识理论、手术操作、诊疗理念等方面都有了非常大的收获。在今后的工作中,我将致力于开展输尿管切开取石、腹腔镜肾囊肿去顶减压术、女性压力性尿失禁无张力吊带术、输尿管镜钬激光或气压弹道碎石术等手术。希望能够得到院领导的支持和帮助。最后,衷心的感谢院领导给了我这次珍贵的、难得的学习机会。谢谢!
后腹腔镜肾癌根治术:1,患者体位:全麻后,上导尿管,健侧完全侧卧位,患肾弓起,不仅有利提高患肾,且可将肋下和髂嵴间的空间最大化。有必要可将患者的体外解剖标志标出:11和12肋尖端,腰大肌,髂嵴上缘和Trocar的位子。2,后腹腔径路:利用开放技术在12肋下1.5cm和腰大肌缘上1.5cm点进入后腹腔,手指钝性分离,扩大潜在间隙,从腰大肌表面至Gerota筋膜后,为下一步球囊充气准备。3,球囊括张厚腹腔:在后腹腔气囊头斜向上,正确地将肾朝前中方向推挤旋转,留出直接从后进入肾门的径路,通常需500毫升左右气体。需要注意的是这种推挤旋转会将肾后侧的肿瘤推向前侧,术中需留意。4,穿刺点的位置:后续穿刺点的位置很重要,如果位置选择不当,将导致操作器具在狭窄的空间里‘打架’。另外两点分别位于腋中线髂嵴上缘1.5cm和腋前线平齐第一点位置,第三点注意勿损伤腹膜。通过这样一个等腰三角形的建立使手术中心尽量落在其中线上。第一Trocar的位置要紧密缝合,避免形成皮下气肿,后腹腔气压在12-15mmHg。5,分离和结扎肾蒂:后腹腔径路使术者可直接进入肾门,腰大肌是体内最要的解剖标志,术中使腰大肌处与水平位置,肾血管与之垂直,而肾门往往与第一Trocar的位置平行。其他的解剖标志包括:肾的轮廓,主动脉和下腔静脉的搏动以及输尿管。通常主动脉的搏动是单向的而下腔静脉的搏动是双向的,与之行程鲜明对比。越靠近主动脉处分离肾动脉其分支越少。肾静脉位于肾动脉的前面。6,肾脏的游离:当肾蒂完全切离后,通过钝性和锐性分离依次分离整个肾脏。分离从肾上极开始,除非肾肿瘤位于下极,严格上肾上腺要求与肾整个切除。由于左肾上腺静脉直接汇人肾静脉,故左肾上腺较右肾上腺切除容易。然后分离肾Gerota筋膜与腹膜间间隙,根据个人经验此分离在背侧完全分离前因具有一定张力而较容易,当然此处需注意保护腹膜,因为腹膜破裂穿孔会导致后腹腔压力减少,此时不要盲目修补,须在适当游离腹膜后修补,腹部穿刺减压,否则转经腹腹腔镜。接着分离背侧,从腰大肌向上至膈肌。最后分离肾下极,包括输尿管和生殖静脉,结扎输尿管。7,装袋和取标本:通过不透水的袋将标本完整取出,保护穿刺点以免肿瘤种植。取出标本的位子依其大小,患者的体型,既往手术史及其性别而定,除以上三个穿刺点外还可经腹和阴道。8,止血和关孔:在正常大气压条件下检查肾窩有无出血并留置引流管。技巧和心得:1,进入后腹腔后通过手指正确分离肾Gerota筋膜反折的后侧与腰大肌筋膜前侧间外科手术平面。2,充分利用三穿刺点使手术空间最大化,如果患者体型矮小可增加侧屈的角度,腋后线点与腰大肌上缘1.5cm,腋中线与髂嵴上缘1.5cm,太近不利操作杆移动,太远减少操作空间。3,由于肾脏会向前旋转并移动,术中肿瘤的位子会有所变化,术者应注意。4,寻找肾蒂在腋后线穿刺点水平位置,观查血管的特征性搏动,当肾动脉完全结扎后肾静脉应塌瘪,否则说明还有动脉分枝。5,分离肾Gerota筋膜与腹膜间间隙时尽量避免使用电凝以免损伤肠管。并发症的预防1,腹膜破裂和穿孔:在球囊扩张和分离过程中都可发生,通过仔细的手指分离,避免球囊过度扩张,辨清后腹膜解剖标志可预防减少其发生。如果在操作早期发生腹膜破裂和穿孔,可考虑转向。2,皮下气肿,气胸,纵膈气肿的预防:首先保持二氧化碳的输入12-15mmHg,其次缝合紧密使后腹膜与皮肤间不漏气,再者注意勿损伤12肋下胸膜反折。3,肾蒂出血:细心地分离,整个圆周地控制肾血管,肾动脉地结扎尽量不影响肾静脉的分离,分离左侧肾静脉时由于其属枝多尤其当心。静脉破裂修补时由于后腹膜压超过静脉压,二氧化碳气栓有可能发生,须用无损伤钳压扁后缝合。右肾静脉有时与下腔静脉不易区分,左肾动脉与肠系膜动脉混淆,术中特别注意。4,周围脏器的损伤:包括肠,12指肠,胰腺,小肠,肝脏等,术中辨清方向,认清解剖标志加上细心可以避免。总结1,后腹腔镜肾癌根治术技术已成为一种标准肾癌根治术。2,后腹腔镜肾癌根治术适应症与开放肾癌根治术相同。3,正确建立腰大肌与肾Gerota筋膜后层间间隙相当重要。4,正确放置Trocar的位置,最大化后腹腔空间同样重要。5,早期腹膜穿孔可考虑转向经腹。6,最有效防止二氧化碳扩散的方法是维持二氧化碳压在12-15mmHg。7,避免肾蒂出血需整周地分离和控制血管。8,术中正确定位,辨清后腹膜解剖标志及细致分离可减少周围脏器的损伤。
20世纪90年代后,腹腔镜开始在泌尿外科领域得到应用,并在21世纪得以普及。我科于近几年开始率先在陕南开展腹腔镜手术。现已较广泛应用于治疗泌尿外科疾病。腹腔镜手术的基本特点是以套管针为进入腹腔的通道,用人工CO2气腹造成观察和操作空间,凭借腹腔镜及摄录像系统显示手术视野,采用专用手术器械代替术者双手完成手术。腹腔镜手术设备包括摄录像监视系统,二氧化碳气腹系统,电切、电凝和手术器械系统。适应症:随着腹腔镜技术的发展,目前几乎所有泌尿外科的手术都可以在腹腔镜下完成。我科已成功开展的手术有:肾囊肿去顶术,肾上腺肿瘤切除术,精索静脉高位结扎术,肾切除术,肾癌根治术,输尿管切开取石手术,肾盂输尿管癌肾输尿管全切除术,肾盂成型术。即将开展的有肾部分切除术,以及腹膜后淋巴结清扫术和下尿路更复杂的根治性膀胱全切术,回肠膀胱术,根治性前列腺切除术等。优点:1. 手术损伤小,切口小,体壁神经和肌肉免遭切断:腹部外科传统的开放手术切口多数不可避免地要伤及体壁神经,撕开或离断腹壁肌肉。而内镜手术因其戳口微小且分散,则一般不会伤及体壁神经,肌肉损伤也微乎其微。另外切口疼痛轻微,一般也没有因体壁神经切断遗留的小切口周围麻木不适。上述切口方面的优点在越是肥胖的病人越是突出。2. 手术效果肯定:可达到开放手术的效果,出血少。放大的图像、优良的光照,使之颇有点类似显微外科手术之处,解剖更精确。电刀、超声刀等高精尖武器也使出血更少。3. 脏器干扰小,术后恢复快:腹腔镜手术不仅使切口创伤大大减轻,而且也使手术本身的内在创伤有所降低。腹腔镜手术由于没有纱垫对脏器浆膜面的磨损,没有水份的挥发,没有手术室尘埃和滑石粉等异物的散落,没有因牵压过度影响脏器血运,所以它对脏器的干扰大为减轻,术后脏器功能性麻痹期大大缩短。加上术后疼痛轻,能早下地活动,脏器功能恢复快,脏器粘连的机会大为降低。术后肺部感染、深静脉血栓等并发症减少。腹腔镜手术的脏器功能较开放手术要早恢复24小时以上,术后住院日也能缩短至原来的一半。4. 腹腔镜手术在体内进行外科操作,处于全封闭状态下进行手术,因此引起腹腔感染的机率比开放手术小得多。术后用抗生素的时间也短。因而由应用抗生素而引起副作用也减少,同事节省了费用。5. 腹腔镜手术通过电子摄录系统将整个手术过程显示在电视屏幕上,手术成员均可观察,并可随时对疾病及手术方法进行讨论。6. 手术途径:经腹腔:于腹壁上做三个5-10mm的小孔。经腹膜后:于腰部做三个5-10mm的小孔。经腹膜外耻骨后:于腹壁上做三-五个5-10mm的小孔。腹腔镜手术过程输尿管癌根治术后标本(患肾、全长输尿管及膀胱壁内段)20世纪90年代后,腹腔镜开始在泌尿外科领域得到应用,并在21世纪得以普及。我科于近几年开始率先在陕南开展腹腔镜手术。现已较广泛应用于治疗泌尿外科疾病。腹腔镜手术的基本特点是以套管针为进入腹腔的通道,用人工CO2气腹造成观察和操作空间,凭借腹腔镜及摄录像系统显示手术视野,采用专用手术器械代替术者双手完成手术。腹腔镜手术设备包括摄录像监视系统,二氧化碳气腹系统,电切、电凝和手术器械系统。适应症:随着腹腔镜技术的发展,目前几乎所有泌尿外科的手术都可以在腹腔镜下完成。我科已成功开展的手术有:肾囊肿去顶术,肾上腺肿瘤切除术,精索静脉高位结扎术,肾切除术,肾癌根治术,输尿管切开取石手术,肾盂输尿管癌肾输尿管全切除术,肾盂成型术。即将开展的有肾部分切除术,以及腹膜后淋巴结清扫术和下尿路更复杂的根治性膀胱全切术,回肠膀胱术,根治性前列腺切除术等。优点:1. 手术损伤小,切口小,体壁神经和肌肉免遭切断:腹部外科传统的开放手术切口多数不可避免地要伤及体壁神经,撕开或离断腹壁肌肉。而内镜手术因其戳口微小且分散,则一般不会伤及体壁神经,肌肉损伤也微乎其微。另外切口疼痛轻微,一般也没有因体壁神经切断遗留的小切口周围麻木不适。上述切口方面的优点在越是肥胖的病人越是突出。2. 手术效果肯定:可达到开放手术的效果,出血少。放大的图像、优良的光照,使之颇有点类似显微外科手术之处,解剖更精确。电刀、超声刀等高精尖武器也使出血更少。3. 脏器干扰小,术后恢复快:腹腔镜手术不仅使切口创伤大大减轻,而且也使手术本身的内在创伤有所降低。腹腔镜手术由于没有纱垫对脏器浆膜面的磨损,没有水份的挥发,没有手术室尘埃和滑石粉等异物的散落,没有因牵压过度影响脏器血运,所以它对脏器的干扰大为减轻,术后脏器功能性麻痹期大大缩短。加上术后疼痛轻,能早下地活动,脏器功能恢复快,脏器粘连的机会大为降低。术后肺部感染、深静脉血栓等并发症减少。腹腔镜手术的脏器功能较开放手术要早恢复24小时以上,术后住院日也能缩短至原来的一半。4. 腹腔镜手术在体内进行外科操作,处于全封闭状态下进行手术,因此引起腹腔感染的机率比开放手术小得多。术后用抗生素的时间也短。因而由应用抗生素而引起副作用也减少,同事节省了费用。5. 腹腔镜手术通过电子摄录系统将整个手术过程显示在电视屏幕上,手术成员均可观察,并可随时对疾病及手术方法进行讨论。6. 手术途径:经腹腔:于腹壁上做三个5-10mm的小孔。经腹膜后:于腰部做三个5-10mm的小孔。经腹膜外耻骨后:于腹壁上做三-五个5-10mm的小孔。
2009年8月作为北京大学泌尿外科培训学院“将才工程”学员,赴宝岛台湾参观访问,参观台北荣民总医院、高雄长庚医院。并在高雄参加台湾泌尿外科年会。在年会上看到了这本台湾泌尿学会编写的小册子,读后有很大收获。感觉不论专业还是非专业人士都能从中获益,转化成简体中文,强烈推荐。 前言从第一版增修多次改版至今,此本泌尿道保健手册一直都是医院诊间的“畅销品”,可见得泌尿道保健的确是国人很注重的话题!坊间流传很多种治疗方法,但讯息正确与否常令人质疑,因此本次特别集合所有泌尿科医学会一是资源,以最严谨的态度编审,希望呈现给国人最正确的卫教讯息。本人把这本改版手册是为上任泌尿科医学会泌尿道感染委员会主任委员会的首要工作!也感谢每位委员们愿意牺牲自己的休息时间,费心费时的审慎阅读修改。手册除了结合每位医师的专精领域、宝贵的临床经验外,更站在一般民众的角度撰写,使专业知识能透过简易的诠释方式,深入浅出的呈现给读者。秉持这种传递正确保健知识的使命感,委员们历经3个月来来回回数十次的沟通,才终于定稿成就此本“心血结晶”!这种成就感比起办任何学术活动还来得有意义。而手册改版过程,让平时忙碌的理事委员们,得以交流并且彼此教学相长!在此,本人也非常感谢各方的批评指教,以期此本《泌尿道保健手册第八版》,能树立未来医学会在出版相关卫教刊物上的最佳典范!台湾泌尿科医学会生殖泌尿道感染学术委员会主任委员 杨绪棣什么是泌尿道感染?泌尿系统的功能泌尿系统是指人体中从肾脏、输尿管、膀胱到尿道等所有器官,除了负责排泄人体代谢废物之外,对于电解质平衡、造血、骨质代谢、内分泌调节、血压及水分控制都扮演着重要的角色。为什么有泌尿道感染?尿液在正常健康的泌尿系统中是无菌的,但是因为我们的尿道口是人体对外的自然开口之一,避免会有细菌或其他微生物由此进入泌尿道。尿道口离肛门很近,因此从肛门来的大肠杆菌很容易逆行至膀胱造成泌尿系统的细菌感染。就像感冒一样,每个人都有可能会得到,所以泌尿道感染并不是什么难言之隐的疾病。另外导尿或长期放置导尿管等在泌尿系统内也会引起膀胱炎、尿道炎等等。细菌也可以由血液循环系统导致肾脏。总而言之,泌尿系统的细菌感染主要来自尿道口的上行性感染,但是也还有其他不同的感染途径。正视泌尿道感染的严重性对于一般健康的成人而言,泌尿道感染或许不是严重的疾病,只会因身体不适造成生活的不方便。但若是儿童或老人发生泌尿道感染,就需要积极治疗,因为很可能会造成肾脏发炎。例如儿童的尿路逆流,多次急性肾盂审验则可能会造成“急性肾盂肾炎”,留下肾脏疤痕,影响肾脏发育或造成青年期的高血压。老人、长期卧床病人、或糖尿病患者的泌尿道感染,如果未作适当的处理,可能会引发败血症,甚至有致命危险。什么样的人容易发生泌尿道感染?妇女、孩童、老年人、长期卧床病人,或是患有先天性泌尿道或神经系统疾病、泌尿道结石,肾脏病、糖尿病等的病人,都是泌尿道感染的高危险群。有些人因为工作的因素不能随时去上厕所,例如司机、股市营业员、老师、护士、门市销售员等等,也都是泌尿道感染的高危险群。此外,经常便秘的人也是泌尿道感染的高危险群之一,妥善处理便秘,也有助于预防泌尿道感染。生活习惯不佳容易导致泌尿道感染有不良生活习惯,例如非常在意公厕清洁而常憋尿、泌尿少喝水的人都是泌尿道感染的高危险族群,女性因先天构造尿道短,尿道口与肛门的距离很近,更容易有泌尿道感染问题。所以日常清洁的方向应该由前面尿道口往后面肛门的方向擦拭,避免将肛门附近的大肠杆菌带到尿道而造成感染。养成正确的就医态度由于泌尿道感染的复发率相当高,倘若小看了这个不舒服的征兆,不好意思或置之不理而没有即使就医治疗,很可能会使得症状变本加厉,引发尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、尿路结石,甚至引发排尿困难及肾脏发炎。因此,日常的泌尿系统保健是相当重要的。预防方法首先要摄取足够的水分,依据个人的工作性质、场所、每天排汗量等等水分消耗量而调整喝水量,一般而言成人约每日1500-2000cc。其次,不要常常憋尿,减少尿液停留在膀胱里的时间,并借着排尿冲出泌尿道里的细菌,降低感染几率。如果常常憋尿,就会使尿液一直停留在膀胱里,而成为病菌生长的温床。泌尿道健康的自我检查泌尿道感染的症状正常的尿液呈现淡黄色或接近透明的干稻草色,而且刚排出来尿液多半没有臭味。但是泌尿道感染时,小便看起来很浑浊甚至出现血尿。常见症状有频尿、尿急、少尿、背、腰或腹部疼痛,以及排尿时尿道疼痛或灼热感等。这种症状或许不会同时出现,但当具有其中几项症状时,就要赶紧就医,才能及早治疗。如果有寒颤、发烧、头晕、想吐等症状,可能是肾脏受到感染,必须立刻就医治疗。频尿不一定是泌尿道感染频尿的定义:频尿顾名思义是指每日排尿超过八次。若是每天排尿次数超过十次就要赶紧咨询医生。频尿的可能原因1 泌尿道感染——频尿、急尿且伴随小便疼痛、烧灼感、下腹痛等,可能是细菌已经进入泌尿道造成感染了。2 水喝太多了——当一个人喝下大量的汤汤水水时,身体多余的水分会排泄出去,当然解尿的次数就会增多,这是正常的生理反应。3 膀胱过动症——如果排尿的次数非常频繁,没有明显的疼痛感,而且每次尿量都只有一点点,好像一点点小便就内急的不得了,这可能是膀胱过度收缩的结果。4 间质性膀胱炎——频尿、急尿、下腹痛,但是尿液检查多为正常时,可能是这个难缠的疾病,需请教专家做进一步的诊断与治疗。女性比男性容易发生泌尿道感染女性容易发生泌尿道感染的原因男女性由于生理构造的差异,女性的尿道口距离肛门很近,再加上女性的尿道只有三公分左右,不若男性的尿道约有十八至二十公分,因此病原菌,尤其是来自肛门的大肠杆菌,很容易经由尿道逆流进入膀胱,使得女性比男性更容易收到泌尿道感染。根据统计,百分之二十五的女性一生当中至少会感染膀胱炎一次。女性一生当中也有一些时期特别容易泌尿道感染,例如怀孕期、更年期因为荷尔蒙变化改变了泌尿道及阴道内的酸碱值及正常菌业生态,使得病菌更容易在泌尿道里滋生。更年期女性除了荷尔蒙改变之外,假使还有糖尿病、高血压等慢性病时,也会增加泌尿道感染的风险。女性性行为与泌尿道感染的关系性行为影响泌尿道健康的原因性行为时很容易把阴道和肛门间的细菌带进尿道、甚至膀胱里。性交也可能造成会阴部之充血和局部肿胀,因而较容易遭受感染。一般而言,健康的膀胱中尿液是无菌的,但是在肛门一带的细菌,特别是大肠杆菌,很容易经由尿道上行至膀胱。造成泌尿道的感染,性行为是女性发生泌尿道感染的原因之一,通常蜜月期间的新婚夫妻性生活次数频繁,很容易造成女性泌尿道感染,因此在医学上也称这种情形为“蜜月期膀胱炎”。性行为频繁的女性是泌尿道感染高危险群美国有一项针对女性未婚大学生所做的研究发现,性行为频繁的女性比没有性行为者泌尿道感染的几率高出九倍以上。许多妇女因为性行为后随之而来的泌尿道不适,会因而排斥与另一半的亲密关系,所以体贴另一半的男性应该要更加重视女性泌尿道保健。感染症状泌尿道感染常见的症状有频尿、解尿时有灼热感、下腹部不适等,若是感染部分波及肾脏,则可能产生发烧、腹部疼痛、甚至演变成败血症,需要更积极地诊断及治疗。正确就医态度在发现有上述症状后,千万不要到药局随意买药吃。泌尿道感染经过正规治疗很快就能痊愈,如果讳疾忌医或怕麻烦而胡乱用药,可能会使病情恶化。性行为导致的泌尿道感染防治之道女性为了预防感染,除了要加强个人卫生之外,性行为前双方要洗澡而且可以饮用约250cc-300cc的液体。性行为后最好能喝一两杯水,并好好的上个厕所,将可能存在的细菌冲离膀胱,并且清洗阴部以降低感染的几率。清洗时用洗澡的香皂或沐浴乳轻轻洗去双方的分泌物,不要过分洗涤,以免过度清洁阴道,反而破坏阴道酸碱值与粘膜,不见得有益。如果常在性行为后发生感染,则需请医师给予适合的建议。轻微泌尿道感染时,医师通常会开立抗生素治疗,虽然服药之后一两天症状就会改善,但一定要按照医生指示定时服药知道药物吃完为止,以免病菌没有完全被杀死而反复感染。孕妇的泌尿道保健怀孕与泌尿道感染的关系由于怀孕中的荷尔蒙变化,会使得泌尿道系统较为脆弱。而且变大的子宫会压迫膀胱、输尿管,导致尿液滞留于肾脏或膀胱内,因而增加细菌滋生的机会。阴道酸碱值的改变使得孕妇特别容易感染阴道炎,这种情况也会增加泌尿道感染的几率。孕妇若有糖尿病、镰刀贫血症、泌尿道异常或结石等疾病,更是泌尿道感染的高危险族群。怀孕期泌尿道感染的严重性怀孕时期出现的泌尿道感染,不但会影响到母亲的健康,例如造成子痫前症等严重情形,对胎儿也会有不良的影响。如果恶化成急性肾盂肾炎,发生流产或早产的几率也会提高。定期产检并随时注意泌尿道保健的重要根据统计,约有3-9%的孕妇会有无症状菌尿的现象;而其中有13.5%-65%会演变成急性肾盂肾炎。无症状菌尿症一旦经过治疗,演变成急性肾盂肾炎的机会就会大幅降低。怀孕期妇女泌尿道保健良方随时补充水分,不要等到口渴才喝水,并养成有尿意就上厕所的好习惯。每天要喝1500cc-2000cc左右的水,或者以达到小便量每天1500cc为参考。多注意个人卫生习惯也是泌尿道保健最有效的方法。根据最近的相关研究报告显示,蔓越莓的果子含有A型初花青素,其化学构造可预防大肠杆菌粘附泌尿道的粘膜上皮细胞,每天饮用250cc-300cc蔓越莓果汁可有效降低泌尿道感染。另外多喝优酪乳也能帮助维持体内菌业生态及正常酸碱值,对预防泌尿道感染也很有助益。急性肾盂肾炎通常是经由膀胱而感染肾脏,容易造成肾盂肾炎的原因包括膀胱输尿管逆流、输尿管阻塞、结合、糖尿病等。急性肾盂肾炎除了常见的膀胱炎症状外还会有寒颤、发高烧、全身虚弱、腰痛、恶心呕吐等情形出现,少数病患甚至会出现败血性休克,有生命危险。一般病患都需要住院治疗。更年期妇女的泌尿道保健更年期与泌尿道感染的关系女性因为生理结构上的关系很容易得到泌尿道感染,而更年期女性更因为女性荷尔蒙降低,使泌尿道及阴道粘膜变得干涩、脆弱。阴道酸碱值的改变,促使菌业生态的改变,而导致附着在肛门附近的细菌更容易滋生,进而增加更年期妇女泌尿道感染的风险。更年期妇女泌尿道感染症状女性罹患泌尿道感染症,绝大部分是因为细菌由尿道口往上进入泌尿系统,且大部分细菌来自肠道,尤以大肠杆菌最常见。停经后妇女泌尿道感染的症状有小便灼热感、夜尿、解小便要用力、尿急、尿解不干净、上厕所时来不及脱掉裤子就失禁等现象。泌尿道感染也会加重尿失禁的症状。尿失禁虽然不至于有生命危险,但这些症状却都十分令人困扰。正确就医态度老年人有时往往因为不好意思而延误就医,再加上年纪大免疫力不如年轻人,感染容易波及肾脏,因此更需要晚辈关心。更年期妇女泌尿道保健良方更年期妇女常有便秘的问题,便秘会影响膀胱排空,间接使得膀胱里的余尿成为病菌生长的温床。有时候微量粪便渗到肛门外,再被带进尿道或阴道造成细菌感染。所以更年期妇女最好能每天喝1500-2000cc的水,多吃蔬果及优酪乳,做好体内环保,养成天天解便的好习惯,就是保养泌尿道的好方法。更年期妇女的特殊健康状况1 有解尿困难的情形,应该及早就医,确定病因,若泌尿道感染已经治愈,仍有解尿困难的现象,可能是还有其他排尿功能障碍的问题,需要进一步检查。2 持续性尿失禁或骨盆松弛以及曾做过子宫切除术的患者,若有反复行泌尿道感染或排尿困难的问题,应尽快寻求专业医师采用合宜的治疗来改善症状。3 糖尿病与高血压患者,因为体质因素更容易感染,因此更应注意个人卫生,并养成多喝水、不憋尿的习惯4 行动不便的妇女,最好能准备可以随时就近使用的移动式马桶或便盆;防止跌倒。根据统计,更年期糖尿病妇女罹患无症状泌尿道感染的比例是一般更年期妇女的三倍。糖尿病患者的尿液含有糖份,是病菌生长的温床,所以一旦泌尿道感染很容易波及到肾脏。因此,控制血糖、随时注意泌尿道保健,若发现有感染的可能就要赶紧就医,才能有效避免泌尿道感染,保护肾脏不受伤害。此外,应改喝低糖低热量的蔓越莓果汁等,或不含糖分的蔓越莓萃取物,以免影响血糖控制。男性泌尿道保健男性专属的泌尿道问题男性虽然比女性得天独厚,在生理构造上比较不容易发生泌尿道感染,可是大部分年过50岁的男性或多或少会有前列腺(摄护腺)肥大的问题,当前列腺持续肿大时会压迫尿道。膀胱为了让排出的尿液通过受压迫而缩小的尿道,必须更用力的工作,进而造成膀胱壁变得又厚又敏感,比以往更容易受刺激,即使膀胱内只有一点点的尿液也会增加收缩的次数,造成频尿以及小便迟缓。如果置之不理,可能会造成膀胱无力,尿液将滞留在膀胱而造成感染、结石、甚至肾脏衰竭,乃至尿毒症。前列腺肥大自我检测前列腺肥大会造成以下症状: 膀胱很胀却解不出尿来。 要等很久才尿得出来(等5秒钟以上) 解尿时间超过40秒,或者小便断断续续。 要用力才尿得出来或者小便无力速度变慢 小便解完后还滴个不停 常有尿不干净的感觉 小便次数一天超过8次 强烈急尿感或无法憋尿 半夜也必须常常起床解尿,即使限制睡前饮水也没改善 尿失禁、尿床 血尿前列腺保健秘方由于密度高的小便会刺激前列腺,所以平常多喝水、远离咖啡因、辛辣及酒精等刺激物、常常运动抒解情绪压力,并且有足够睡眠,另外可以多摄取南瓜子、十字花科植物如深色系的花椰菜、番茄、蔓越莓等,都对前列腺保健很有帮助。而中老年人且拥有规律的性生活者,或许也可以预防与缓解前列腺疾病。其他要注意的情况有:服用感冒药、气喘药、酒精,以及避免在寒风中待太久,或没有规律运动习惯等。小朋友的泌尿道保健小朋友泌尿道感染的症状小儿泌尿系统感染是小儿科里仅次于呼吸道感染与肠胃炎的常见疾病。小朋友泌尿道感染的症状跟大人不太一样,因为小朋友受限于表达能力,没有办法清楚告诉大人哪里不舒服,所以只能依照一些症状表现来判断。小朋友因为不会表达疼痛不舒服,所以多以哭闹不休、精神食欲不佳来表现。而体重不升反降、延迟性黄胆、小便混浊带有腥臭味、高烧、不明原因的呕吐或拉肚子等症状也可能是得到了泌尿道感染。婴儿时期的男宝宝比女宝宝容易泌尿道感染,但是三岁以后则是女宝宝较容易泌尿道感染。比较大的幼儿或学龄期的孩童其症状和大人泌尿道感染的症状相似,如频尿、解尿困难、腰痛等。少数儿童还可能不会出现症状,所以不能以为没症状就没事。小朋友泌尿道感染的原因泌尿道感染的主要感染途径是大肠杆菌或其他杂菌经由尿道进入膀胱甚至输尿管或肾脏,小朋友的感染原因往往和先天性泌尿道畸形很有关系。一岁以下宝宝的泌尿道感染,约有百分之五十会合并有尿液逆流症。这是一种先天的泌尿道畸形,轻微的尿液逆流症在宝宝长大一点会自然痊愈,而严重的尿液逆流经过手术后也可以治愈。不过由于尿液逆流症的宝宝很容易得畸形肾脏炎,造成肾功能损坏,因此在确定诊断后就算不需手术治疗,也必须定期回诊。小朋友泌尿道感染的治疗方式治疗的方式不简单,需要验尿得知究竟有没有感染。如果小朋友有高烧、畏寒等症状,在确定诊断后通常需要住院接受静脉注射抗生素的治疗。之后追加口服抗生素治疗,合计10——14天才可以痊愈。因为小婴儿泌尿道感染时很容易波及肾脏,而且小儿肾脏感染常会造成肾脏结痂甚至萎缩。最近有研究报告指出,一旦出现肾脏结痂,在三十岁前约有一半的人会出现高血压现象,因此在症状控制后通常会安排肾脏超音波等相关检查,除了坚持肾脏有没有并发症的发生之外,也可以得知泌尿系统是否有先天的异常或是畸形。在小朋友泌尿道感染期间,如果需要口服抗生素治疗,爸爸妈妈千万不要以为烧退了、症状解除就是病好了。抗生素的治疗有一定的疗程,在没有过敏反应的情况下,一定要按时将医师所开的药物吃完,以免病菌对抗生素产生抗药性,使宝宝反复受到感染,甚至对肾脏造成不可恢复的影响。如果小朋友对所吃的抗生素有过敏情形,应立即就医,与医师讨论后续治疗计划。而预防性抗生素的使用,在近期有一些争议,请和主治医师讨论后再使用。一般而言,高度尿液逆流者仍建议长期使用预防性抗生素,以保护肾脏。在居家照顾上,泌尿道感染的小朋友比健康的小朋友更需要多喝水、多上厕所,以及营养的饮食及充足睡眠。还在包尿布的宝宝更需要比平时勤换尿布,而已经完成大小便训练的小朋友也更需要时时提醒上厕所。倘若小朋友已经完成大小便训练,却在感染后又会尿床需要包尿布,爸爸妈妈也不必太心急,宝宝在生病时常会有退行性行为,多包容他们,给他们足够的安全感,在疾病痊愈后情况也会大幅改善。小朋友的泌尿道保健良方多喝水、少憋尿,不论是大人还是小朋友都是最好的保健良方。如果小朋友不爱喝水,让小朋友多喝汤或富含维生素C的果汁也很有帮助。爸爸妈妈可以先用稀释三倍的果汁充当开水,在小朋友可以接受的情况下渐渐减少果汁的浓度,让小朋友慢慢习惯喝白开水。同时,多喝蔓越莓汁对减少细菌粘附及预防泌尿道感染也可能会有帮助。小朋友的泌尿道感染多半与卫生习惯有关,女宝宝在大小便后的清洁,应有前方尿道口往后方肛门的方向擦拭,以免将肛门口周围的大肠杆菌带到尿道;而男宝宝在洗澡时也应彻底将生殖器洗干净,以免病菌入侵。若无法清洗干净时,可以考虑使用类固醇药膏使包皮褪下以利于清洗,但使用方式及剂量必须向医师咨询。此外,不论男宝宝还是女宝宝,都应该要从小养成多喝水不憋尿的好习惯,在如厕训练时爸爸妈妈不要操之过急,以免小朋友对上厕所这项行为产生恐惧心理。长期卧床病人的泌尿道保健为何长期卧床病人容易泌尿道感染?正常人解小便时采取站立的姿势,或蹲坐方式,都可以帮助将尿液排空,但是卧床的病人可就不一样了。大部分限制下床的病患,必须在床上使用便盆或包上尿布在床上解尿。这样的姿势容易解不干净,小便积存在膀胱内容易造成感染;如果是插上留置导尿管的病患,泌尿道感染的几率就更高。长期卧床病人尿路感染的症状有l 感染早期有频尿、尿急、解尿困难的现象出现l 发烧、畏寒、排尿时疼痛(无法表达不适感的病人,在排尿时有痛苦表情)l 尿液混浊、有臭味治疗方式卧床病人的泌尿道感染症状在初期往往不明显,有时是因为病患没有办法表达不舒服而被忽略,需要照顾的人特别留意才能早期发现早期治疗,如果是无留置导尿管的病患,应该经济积极治疗;而有插上留置导尿管的病患,则需与医师讨论是否应该接受治疗。高血压或血管疾病会使流经肾脏的血液减少,也会加重泌尿道感染的程度。此外,泌尿道感染若没有及早医治容易波及肾脏,造成肾脏损伤,进而引起肾病性高血压。预防卧床病患泌尿道感染的方法 如果没有特殊限制,尽早鼓励病患下床活动,就算是做轮椅也要多活动。 除非有水分限制,否则应大量喝水以淡化尿液,尽可能维持每日小便量有1500cc左右。 所使用的便盆或便盆椅能随时保持清洁,并放在方便病患随时取用的位置。 女性病患应每天会阴清洗,特别是大便过后,并注意如厕后的清洁方向要由前往后,以免将肛门口附近的病菌带到尿道。 洗澡用淋浴或擦澡,若需温水坐浴,必须加强坐盆的清洁 感染期间要配合医师嘱咐服药,抗生素一定要按时服用直到药物吃完或医师指示停药后才可停药,以免养出抗药性病菌。 多喝酸性果汁,例如蔓越莓汁或果醋,可以酸化尿液,减少泌尿道感染几率。 有留置导尿管的病患一定要每天清洁消毒,并更换胶带黏贴的位置,以不会被拉扯到并不影响正常活动的地方最好。泌尿道保健让自己及家人更健康平日泌尿系统的保健憋尿会使膀胱收缩力下降,余尿量增加而尿不干净。一旦产生细菌感染,容易使肾脏受到波及,而感染发炎。所以不憋尿、不便秘是泌尿道保健最重要的一件事。出门在外多问问另一半或小朋友,提醒他们要上厕所,是最体贴家人的举动哦!另外,不论在家还是出门在外,多喝水准没错!每天八杯水(约2000cc)可以让泌尿道常保健康。大量的水可以将细菌冲离泌尿道,因此在家身旁要多准备一只水杯,而出门别忘了带个小水壶,保健不需花大钱,养成良好的生活习惯,为泌尿系统保健加分。其次,要注意个人卫生习惯,从小养成如厕后由前往后清洁步骤,是帮助小女孩泌尿道保健的第一步;男孩则要从小教导他们彻底清洁生殖器,特别是包皮褶皱处的清理。此外,不论是男孩还是女孩,都要尽量少穿太紧的内裤或束腹,以免通风不良让细菌滋生。泌尿道感染的治疗如果自己觉得身体不舒服,或是发现明显的泌尿道感染症状,无论是会影响到日常生活作息的频尿、解尿疼痛,或只是小便混浊有异味,一定要尽速就医寻求专业的医疗协助,不要私自购买成药服用。症状轻微之膀胱炎者,医师通常会开立三至七天的口服抗生素,严重或复发性的感染者,则会开立七至十天的药量。即使服药之后一两天症状有所改善,但仍一定要按照医生指示定时服药,以确保疾病能被完全控制。如果经常发生重复感染的症状,除了确实服药之外,应就诊察明原因。根据《新英格兰医学期刊》1998年的研究报道,发现蔓越莓内含一种其他水果罕见的初花青素(PACs),可以防止大肠杆菌附着在泌尿道的管壁上,降低感染的几率,减轻感染的不适感。每天喝300cc的蔓越莓汁可以降低泌尿道感染的几率,并减少重复感染的发生。
马蹄肾积水的腹腔镜整形手术是输尿管重建手术中技术要求非常高的一种。经腹腔途径是最佳的选择。本例马蹄肾积水经腹腹腔镜手术患者是我在北大泌尿科进修医讲课中的一例示范病例,现对其进行总结,分享经验体会。患者,男性,24岁,主因:左腰部疼痛1年,发现马蹄肾双肾肾积水40天入院。利尿肾动态检查:GFR: 左 17 ml/min 右59ml/min。术前CT:马蹄肾,左肾重度积水。逆行造影:左肾盂输尿管连接部梗阻,左肾重度积水。手术方法:经腹腹腔镜左肾盂V-Y成形术,手术时间1.5小时,出血约20ml。图为成型术后,肾盂输尿管连接部成宽敞漏斗型。手术效果良好:术后一个月拔出D-J管,三个月复查,左腰痛消失,左肾积水消失。术后CT:左肾积水消失。
在世界范围内,腹腔镜手术越来越多的被用于治疗上尿路尿路上皮癌。目前国外内开展的腹腔镜肾输尿管全长切除术多以腹腔镜切除肾脏,其后再应用开放小切口或者电切的方法进行输尿管及膀胱袖状切除。目前国内还没有经腹腔完全腹腔镜肾输尿管全长切除术的临床报道。本文作者于2010年5月至2011年4月进行经腹腔入路完全腹腔镜肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌患者25例,效果满意,报告初步结果如下。该文章后来发表在《北京大学学报医学版》上。1 资料与方法1.1 临床资料 本组25例患者,男10例,女15例,年龄41~88岁,平均55.5岁。肾盂癌14例,输尿管癌11例,右侧14例,左侧11例。22例为无痛肉眼血尿就诊,3例为膀胱癌术后复查发现上尿路肿瘤。1.2 手术方法术前无需留置胃肠减压,仅留置导尿管。采用全身麻醉,患者取健侧45°斜卧位。取患侧锁骨中线肋缘下1cm小切口,Veress法置入气腹针,注气压力至14 mmHg,穿刺10mm套管,置入0°或30°腹腔镜观察镜。探查气腹建立过程中无腹腔脏器损伤。监视下分别于脐上3cm患侧腹直肌外缘、脐下3cm患侧腹直肌外缘、髂前上棘内上方3cm置入10mm、10 mm及5mm 套管,并置入相应的腔内操作器械(图1)。肾脏切除:用电钩或超声刀切开升(降)结肠旁沟的侧腹膜,切开范围尽量向下至髂血管及盆腔腹膜。右侧从升结肠旁沟向上游离至肝结肠韧带,显露其后方的肾周筋膜,Kocher手法将十二指肠及结肠牵至内侧,显露下腔静脉及生殖静脉。左侧于降结肠外侧腹膜切开,上至脾脏外上方,将脾脏、结肠脾曲及降结肠推向内侧。显露其后方的肾周筋膜,游离至肾蒂水平。在肾下极水平,右侧于下腔静脉外方,左侧于腹主动脉外方游离显露输尿管,将输尿管及肾下极挑起,沿下腔静脉或主动脉向肾蒂游离。左侧可以沿性腺静脉找到肾静脉,右侧沿下腔静脉找到肾静脉。显露肾脏动静脉同时,将肾蒂周围脂肪和淋巴组织保留在肾脏一侧。充分游离肾动静脉,用Hem-o-lock处理,或腔镜用切割缝合器处理,肾动静脉分别离断或同时离断(图2)。游离肾脏上极时保留同侧肾上腺。在肾周筋膜外游离肾脏背侧。完整切除肾脏、肾周脂肪、Gerota筋膜及肾蒂周围淋巴结。输尿管切除:下腹部正中另置入1个10 mm套管,助手到患者头侧持镜,将性腺血管在髂窝水平用hem-o-lock夹闭后离断。切开髂血管水平的腹膜向下至侧盆壁膀胱的外侧,沿输尿管周围分离直至输尿管膀胱开口。女性注意游离、钛夹夹闭并切断子宫动脉。游离输尿管周围的逼尿肌,切开部分膀胱逼尿肌,将输尿管向头侧牵拉将输尿管开口及部分膀胱粘膜拉出膀胱壁外,用12mm Hem-o-lock夹闭部分膀胱壁及膀胱粘膜后将其切断(图3)。全部手术过程中尿路系统在完全封闭状态下,无尿液外渗。将肾脏装入直径130mm标本袋,无菌盐水冲洗术区,将气腹压调低至4 cm H2O,观察创面无活动性出血,扩大下腹部正中切口平均5.5cm(3.5-7cm),将标本取出。腹腔留置一根F20多孔硅胶管引流。缝合、钉合或粘合腹壁切口(图4)。图1 套管位置及相应腔内操作器械图 2腔镜用切割缝合器处理肾动静脉 图3 12mm Hem-o-lock夹闭部分膀胱壁图4 腹壁各切口2、结果25例手术均在完全腹腔镜下完成,无中转开放。手术时间120~180 min,平均手术时间150 min。术中出血量20~100 ml,平均40ml,均未输血。无腹腔脏器损伤并发症出现。患者术后6小时饮水,术后第1天离床活动,进清质流食。术后2~4天拔除腹腔引流管。无肠梗阻、肠黏连并发症出现。术后平均住院5.5(4~6)天。术后病理均为尿路上皮癌。3、讨论根治性肾输尿管全长切除及膀胱袖状切除术是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准,其经典的手术方法是开放性肾、输尿管包括膀胱壁内段全切除术。但此手术一般采用腰部切肾切口和下腹部切输尿管两个切口,创伤较大。Clayman等 [1]于1991年进行了第一例腹腔镜肾输尿管全长切除术,此后有多篇临床研究将开放手术与腹腔镜手术进行对比,并确认了腹腔镜肾输尿管切除术的安全性、治疗效果及优势 [2-4]。目前虽然国内外已广泛地应用腹腔镜技术来处理上尿路尿路上皮癌,但手术入路、输尿管末端处理、标本取出等步骤的具体方式仍有所不同。目前,国内外多以腹腔镜切除肾脏,其后再应用各种开放或者内腔镜方法进行输尿管及膀胱袖状切除。比如,最早应用的经尿道输尿管剥脱术,是Mcdonald等在1952年创立,可以减少了下腹部的手术切口[5]。但该方法存在失败率高、复发率高、适用范围窄等问题,因此并未得到广泛应用。Shalhav等[6]首先描述了膀胱镜“去顶”联合使用EndoGIA完成袖状切除的方法。其优点在于降低了肿瘤细胞外渗、种植的风险,弊端在于金属吻合钉可能导致结石形成,且吻合钉之间的组织是活的,可能成为肿瘤复发的病灶[7],此外,有文献报道此术式的切缘阳性率、术后复发率均较开放手术高[8]。Gill等[9]报道了经膀胱腹腔镜切除末端输尿管的方法。在肾切除之前,患者先采取截石位,留置输尿管导管,从耻骨上将两个2mm的套管放入至膀胱,牵拉输尿管开口,用套扎器结扎输尿管口和输尿管导管以形成一个封闭的系统,用 Collins刀切开输尿管口周围一圈,牵拉输尿管口以方便切除壁段输尿管,直至膀胱外间隙,Gill及其同事认为此方法临床效果好,切缘阳性率、复发率均低;但该方法技术难度大,学习曲线困难,对于肥胖、盆腔解剖结构较困难的患者更加不适用[10]。经尿道输尿管口切除最初是由McNeill [11]等人描述的,国内亦有学者 [12,13]采用此方法联合后腹腔镜技术行一定数量的手术,取得较好效果,但该方法需要重新摆体位,耗时较长。而且术中冲洗液外渗,增加肿瘤种植的风险。Alexander Tsivian等[14]报道了完全腹腔镜的手术方法,他们采用LigaSure离断输尿管全长及部分膀胱壁,避免了EndoGIA吻合钉之间藏有活的肿瘤细胞的可能性。近期Agarwal等 [15]又创立了一种改良的处理远端输尿管的方法, 他们应用特制的套囊直接在膀胱镜下结扎远端输尿管, 手术过程满意。本研究中沿输尿管分离直至输尿管膀胱开口。游离输尿管周围的逼尿肌并切开部分膀胱逼尿肌,将输尿管向头侧牵拉将输尿管开口及部分膀胱粘膜拉出膀胱壁外,用12mm Hem-o-lock夹闭部分膀胱壁及膀胱粘膜后将其切断,这种方法达到了切除全段输尿管及输尿管开口周围膀胱黏膜的目的, 简化了膀胱袖状切除再缝合的步骤, 同时没有缩小手术切除范围。1970年HOWERTON[16]首先报道在处理输尿管口周围膀胱壁时, 仅切除输尿管口周围膀胱黏膜, 可以达到同切除输尿管口周围膀胱壁全层同样的效果。同时本术式还具有一些特点:①完全经腹腔途径腹腔镜下完成肾、输尿管全长切除及膀胱袖状切除,术中无需改变患者体位;②经腹腔操作空间大,解剖标志清晰;③经腹入路完全腹腔镜的手术在封闭状态下切除肾脏和输尿管,避免了肿瘤种植;④完全腹腔镜的手术操作在密闭的腹腔中进行,仅取肾时打开腹腔,内脏暴露时间短,对内环境干扰小,且胃肠未暴露于体外,术后胃肠功能恢复快,住院时间短;⑤采用下腹部正中小切口取出标本,不切断肌肉,不损伤肋间神经,患者术后疼痛少,下床活动早,有利于尽早康复。综上,我们的25例经腹入路完全腹腔镜肾输尿管切除术初步经验显示本术式术中及术后短期效果满意,是一种安全有效的微创方法。今后还需要进行长期的随访获得肿瘤学结果。
本篇文章翻译自STUDER教授的手术图谱,我目前的原位新膀胱手术基本参考这个蓝本进行改良。临床效果良好,供同行及患者参考。术前计划和准备。患者选择和手术指征原位新膀胱手术具有一些禁忌症。与膀胱癌行根治性膀胱切除术的指征相似,术前必须排除骨、肺和淋巴结的转移,以确定手术的必要性。存在严重的肝,肾或小肠功能不全,或尿道括约肌功能障碍的患者必须采用其它的尿流改道方式。如果存在尿道癌或术前后尿道精阜旁活检提示将来吻合口的边缘有肿瘤存在,是绝对的禁忌症。决定原位膀胱术成功的最重要因素是患者能接受长期随访的依从性。患者身心必须健康,能够认识理解新膀胱,以及新膀胱是如何发挥功能的。如果没有这些先决条件,只能考虑选择其它尿流改道方式。如果要获得良好的长期疗效,术后患者的管理比手术操作要来得重要。患者准备和体位术前肠道准备只需要进行两次清洁灌肠即可。术前一天的晚上开始给予上肢皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓,也有助于预防术后盆腔淋巴囊肿的形成。患者可使用弹力袜,并且术后第一天就开始下地活动。术中开始给予阿莫西林/克拉维酸,氨基糖苷类和甲硝唑预防感染,其中氨基糖苷类和甲硝唑持续使用48h,而阿莫西林/克拉维酸直到拔除所有的引流管和尿管后才停止使用。患者在即将进行手术时才进行备皮,手术采用轻度过伸仰卧位。手术时使用膀胱全切和回肠膀胱的操作器械就足够了。弯的Babcock钳用于处理阴茎背静脉复合体,制作储尿囊不需要特殊器械。术中采用的缝线包括: 0号可吸收线, FSL针——结扎背静脉复合体 0号可吸收线,UR-5针——缝合背静脉复合体 4–0可吸收线,V-5针——吻合输尿管和新膀胱 4–0可吸收线,RB-1 plus针——将输尿管导管固定到输尿管 2–0可吸收线,SH针——新膀胱的缝合 2–0可吸收线,UR-6针——尿道吻合术前计划和准备清单包括:患者同意术后长期随访精神心理状态良好,肢体活动良好血肌酐水平<150 mmol/L 良好的肝功能良好的肠道功能尿道远端,精阜旁(男性)或膀胱颈(女性)位置没有肿瘤良好的控尿功能预防深静脉血栓预防性使用抗生素过伸仰卧位图 1构建储尿囊所需的回肠肠段长度约54cm,取自距回盲部25cm处,采用4-0 可吸收线单层连续浆肌层吻合恢复肠道连续性。采用尺测量回肠肠段的长度,沿肠系膜缘一次量取10cm或15cm的肠段,量的过程中不要拉伸肠管。冲洗肠管。避免硬膜外麻醉,因为这样会导致肠管的痉挛从而使得肠管“缩短”,当肠管松弛后就会显得太长。远端肠系膜可以横断至一级弓血管,而近端肠系膜切开不要太多,要保护好一级弓血管从而使得将来储尿囊有较好的血供。图 2采用2–0可吸收线连续缝合关闭肠系膜裂孔。当缝到储尿囊的肠系膜时必须缝得比较表浅,以保护新的血供。采用 4–0可吸收线单层连续浆肌层缝合关闭回肠肠段的两断端。回肠肠段的远端40-44cm的肠壁沿对系膜缘打开。图 3将输尿管远端劈开1.5-2cm,用4-0可吸收线将输尿管和储尿囊的输入襻按Nesbit法连续缝合进行吻合。即采用端-侧吻合法将输尿管与储尿囊回肠输入襻的对系膜缘正中旁纵向切口吻合,两个输尿管分别吻合。将7F或8F输尿管导管置入输尿管。为了防止输尿管导管的滑脱,在吻合口近端3-4cm处用快速可吸收4–0缝线的将输尿管和支架管缝合在一起。打结要很松,以免影响输尿管血供。将输尿管最远端的周围组织缝合到回肠输入襻以减轻吻合口的张力。图 4将输尿管导管从输入襻最远端有肠系膜覆盖的肠壁穿出。这样肠壁瘘管在术后5-8天依次拔除输尿管支架管后可自行封闭。将打开的肠管折叠成U-形,然后采用2-0可吸收线将中间的两边连续缝合以构建储尿囊。图 5然后将U形肠襻两端对折形成一个包含4段折叠回肠段的球形储尿囊。图 6将前壁开口的下半部分完全关闭,上半部分关闭一半时,手术者将手指从开口处插入储尿囊找到储尿囊的最低点。在储尿囊的最低点开一直径为8-10mm开口,开口要靠近肠系膜,离回肠折叠边缘2-3cm,注意离开缝线处。出口要与盆底平行,不要形成漏斗形,防止发生扭转。图 7用6根2-0可吸收线将新膀胱下端开口和膜部尿道进行吻合。最后方的2根旁正中缝线要穿过Denonvilliers’s筋膜,只带上3-4mm的膜部尿道外组织。最前面的2针只带上很少一点尿道组织并且要穿过阴茎背深静脉复合体。侧面的两针要带上尿道外3-4mm组织,只带上尿道粘膜的边缘少量组织。通过在储尿囊肠壁出口边缘和尿道粘膜之间缝合,能使两者完美对合,这样储尿囊的浆肌层和尿道括约肌就能够很好的贴合。这样可以防止小肠的粘膜位于肌层之间,减少术后吻合口瘘的几率。通过缝合时带上背侧的Denonvilliers'筋膜和腹侧结扎的阴茎背深静脉复合体能够减少吻合口的张力。在将6根缝线打结前将18F的尿管插入,先将腹侧1点和11点的两针打结,然后是中间的3点和9点,最后是背侧的5点和7点。图 8在彻底关闭储尿囊之前,将10F的膀胱造瘘管经过肠系膜有脂肪的部位放置入储尿囊。然后冲洗储尿囊,清除各种凝块并检查有无渗漏。术后护理每6小时采用生理盐水冲洗尿管和耻骨上造瘘管以防止导管堵塞引起新膀胱的破裂的风险。当肠道功能恢复并且仍留置尿管时,这样的风险最大。术后第一天开始采用肠外营养,患者恢复饮食后立即停止。为防止出现术后腹胀和促进肠道功能恢复,从术后3天开始可以加用拟副交感药物(如皮下注射0.5mg 新斯的明,持续 3-6天)。如果怀疑有输尿管堵塞可以冲洗外置的输尿管导管。术后5-8天依次拔除输尿管导管。术后8-10天储尿囊造影排除漏尿后可拔除耻骨上造瘘管。拔除造瘘48小时后再拔除尿管,利于耻骨上造瘘口的愈合。拔除尿管后患者出现代谢性酸中毒的风险显著增加。如果患者出现酸中毒,可能主诉有嗜睡,疲劳,恶心,呕吐、厌食和腹部烧灼感等症状。通过静脉血气分析监测碱剩余从而了解酸中毒情况,最开始2-3天一次,随后可根据血气情况适当延长间隔时间。如果碱剩余是负值则需要矫正。实际上所有患者都需要采用碳酸氢钠治疗(2–6 g/day),持续2-6周。储尿囊引起的盐丢失综合症会引起低血容量,脱水和体重下降。因此要确保术后每天2-3L液体入量,同时还要增加患者饮食中盐的摄取;每天还要监测体重。患者自行排尿的早期可以采用坐位排尿,白天2h一次,晚上设闹钟3h一次。排尿时要放松盆底肌,然后稍微增加腹压。可以通过手压下腹和向前弯腰协助排尿。残余尿早先采用导尿结合耻骨上超声检查的方式测定,目前只需使用超声测量。患者出现的尿路感染和菌尿症都要积极处理。如果血气分析结果显示机体代偿良好,可以逐渐延长排尿间隔(每次延长1小时),由2h逐渐上升至4h。患者必须延长排尿间隔从而使膀胱容积增加到500ml的理想容量,即使出现尿失禁也应该坚持。储尿囊容积的增加可以明显改善患者的控尿能力。Laplace's 定律 (压力 = 张力/半径)指出随着储尿囊半径的增加,储尿囊内的压力可以随之降低,形成一个低压系统。术后控尿能力与以下因素相关:手术技术(术中尿道及盆底神经的保护情况),盆底肌训练及患者的年龄。可采用直肠指诊的方法来教会患者进行有效的括约肌训练,检查者可以通过手指对括约肌收缩力的感知来指导患者调整括约肌收缩训练,让患者能够只收缩肛门括约肌,这样能够保证患者将来能够进行满意的括约肌训练。盆底括约肌训练应每天坚持,每小时收缩10次,每次收缩持续6秒,直到获得较为满意控尿能力。难点矮胖患者由于盆腔较窄,行原位膀胱手术的难度最大。这些患者用于做储尿囊的回肠系膜较厚。因此将回肠段折叠成球形的难度较大,但是通常还是能够成功的。由于这些患者的肠系膜也较短,导致储尿囊和尿道之间的距离比预计的要长。为了获得足够的长度以达到无张力吻合,必须使远端肠系膜进行最大程度的切开松解,但又不能损伤储尿囊或回肠的血供。小心的切开储尿囊肠系膜表面的腹膜,切开方向要垂直于肠系膜血管方向,从而使得肠系膜进一步延长。在将储尿囊与尿道吻合前,必须将储尿囊肠系膜和骶骨岬间的乙状结肠或小肠移除。可以适当拉伸或弯曲骨盆从而缩短储尿囊和尿道之间的距离。可以在吻合口的两侧各缝一针将储尿囊和盆底带上,以减轻吻合口张力。通过这些方法,构建无张力吻合口通常是可以达到的。
文章内容转自北大医院泌尿外科本文主要写给我本人做过的原位新膀胱患者及其家属。另外在北大医院泌尿外科及其他医院接受原位新膀胱的患者也可参考。1、定时排尿因新膀胱没有原来膀胱的感觉功能,需要养成定时排尿的习惯。切记,长时间不排尿是原位新膀胱术后严重并发症的原因。随着术后时间的延长,新膀胱容量会逐渐增加,可以白天2小时排尿一次,晚上要设闹钟3小时一次。如果血气分析结果显示机体代偿良好,可以逐渐延长排尿间隔,比如每次延长1小时,由2小时逐渐上升至3-4小时。患者必须锻炼延长排尿间隔从而使膀胱容积逐渐增加到400-500ml左右的理想容量,即使出现尿失禁也应该坚持。储尿囊容积的增加可以明显改善患者的控尿能力。但不能让膀胱容量超过500毫升。如果出现代谢方面的问题,需要缩短排尿时间,减少新膀胱对尿中毒素的吸收并降低感染的风险。2 排尿姿势患者自行排尿的早期可以采用蹲位或者坐位排尿,如果排尿通畅,可以试行站立排尿。排尿时要放松盆底肌,然后稍微增加腹压。可以通过手压下腹和向前弯腰协助排尿。无论哪种方法,都要求排空膀胱,因此要监测残余尿量。根据以往患者的经验,推荐蹲位和坐位排尿。请新膀胱患者切记排尿时要先放松盆底肌,再增加腹压排尿,很重要。3、每天饮水2000-3000毫升新膀胱引起的盐丢失综合症如果程度较重时会引起低血容量,脱水和体重下降。因此要确保术后每天2000-3000液体入量(包括饮水、饮料、汤等流质饮食),同时还要增加患者饮食中盐的摄取。建议经常监测体重。4、尿中的絮状物肠道会分泌粘液,因此新膀胱术后患者的尿中会有一定量的絮状物,不是尿路感染,通常新膀胱肠粘膜分泌的粘液量会随着时间的延长而逐渐减少,而且很少引起尿路梗阻。但如果出现尿路感染和菌尿症需要积极处理。5、定期复查新膀胱术后的复查可以对患者进行正确的指导,早期发现不良反应,是保证膀胱功能和避免严重并发症的关键。新膀胱患者术后有出现代谢性酸中毒的风险,如果出现酸中毒时,可能表现为嗜睡,疲劳、恶心、呕吐、厌食和腹部烧灼感等症状。通过静脉血气分析监测碱剩余可以了解酸中毒情况。有些患者需要一段时间服用碳酸氢钠治疗(2–6 克/天)进行纠正。术后还需按期进行相关检查。比如(1)超声检查:监测残余尿量、肾脏形态;(2)膀胱尿道造影、反流造影:了解新膀胱形态、容量,有无尿道狭窄,有无输尿管反流;(3)静脉尿路造影:有无肾积水;(4)尿动力学检查:了解新膀胱压力、容量、顺应性;(5)膀胱尿道镜:了解有无尿道肿瘤复发。如果出现尿线细、排尿困难、下腹膨隆、腰痛、发热等症状要及时就诊。医生会根据具体情况采取治疗措施,延误诊治可能会导致严重后果。
阴茎癌发生淋巴结转移一般首先转移至腹股沟淋巴结,开放淋巴结清扫术已成为治疗阴茎癌腹股沟区域淋巴结转移的金标准,很大程度上改善了患者的预后,但是开放腹股沟淋巴结清扫术切口较大,术后易发生皮瓣坏死、淋巴漏、淋巴囊肿、延迟愈合甚至不愈合等并发症,极大的增加了患者痛苦。近来,有国内外学者报道了腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术,在保证手术效果的前提下,很大程度上减少了术后并发症,提高了患者生活质量。本文作者近期参考国外学者的经验,开展了阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术的腹腔镜手术,效果良好。 患者,男,56岁,主因“发现阴茎冠状沟肿物伴疼痛2周余”入院。患者两周前发现阴茎冠状沟背侧一直径约0.5cm大小质硬肿物,5天前患者就诊于外院行包皮环切术+阴茎肿物切除术,术后病理提示高分化鳞状细胞癌,行双侧腹股沟B超检查提示淋巴结肿大。后患者就诊于我院,我院病理科会诊示:阴茎高-中分化鳞癌,浸润上皮下组织。患者为行进一步治疗,以“阴茎癌术后,双侧腹股沟淋巴结肿大”收入我科。辅助检查:我院B超示双侧腹股沟区多发肿大淋巴结,右侧最大2.35cm×0.76cm,左侧最大1.48cm,外形尚规则,可见血流信号。血常规、生化等常规检查未见异常。术前给予口服抗生素两周,之后全麻下行“腹腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫术”。2、腹腔镜手术方法 患者全麻后取平卧位,术侧大腿屈曲外旋(图1)。 常规消毒铺巾。取左侧股三角下方2cm小切口,手指沿Scarper筋膜层分离(图2)。 置入10mm套管,注气压力至14mmHg,引入腹腔镜,监视下于其两侧各穿刺引入10mm及5mm套管,借助手指按压及腔镜头端的光线,确定清扫的范围(图3)。 引入超声刀及分离钳,清扫Scarper筋膜深方至筋膜表面的淋巴脂肪组织,上界至腹股沟韧带上方3cm,外侧至阔筋膜,内侧至内收肌,下方至股三角顶端。用Hemolok钳夹后切断大隐静脉,Hemolok夹闭后离断小血管及淋巴管。打开股动静脉鞘,清扫卵圆窝内的淋巴脂肪组织,于大隐静脉汇入股静脉处用Hemolok钳夹后切断大隐静脉。清扫范围与开放手术一致,而且视野清晰(图4)。 取出清扫的淋巴脂肪组织送病理(图5)。 留置2根F10多孔引流管接负压吸引,清点纱布器械无误后缝合各切口。同法清扫右侧腹股沟淋巴结。二、结果 该患者手术顺利,左侧手术时间120min,右侧110min,术中出血50ml,未给予输血,未中转开放。患者术后第1天排气并下床活动,给予进食半流食,逐渐过渡至正常饮食。第2天拔除尿管,术后顺利出院。随访至今,无手术相关并发症,未见明显复发迹象。术后病理示:(左侧腹股沟淋巴结):淋巴结(0/11)可见反应性增生,未见转移癌。(右侧腹股沟淋巴结):淋巴结(0/22)可见反应性增生及脂肪化生,未见转移癌。 通过本例患者的诊治经验及相关文献复习,作者认为腹腔镜手术与开放手术的淋巴结清扫范围可以达到相同的范围,并且可以明显的降低手术后并发症,达到很好的肿瘤控制效果,是比传统开放手术更有发展前景的微创治疗方式,值得推广和应用。 同时我们还得到一些体会及启示:(1)建立操作空间时,在Scarper筋膜层进行分离扩张,把脂肪全部分离下来,而不是悬于操作视野的上方,这样既保证了操作视野及空间,降低了手术难度,有利于手术的顺利进行,也保证了皮瓣血供,减少术后发生皮肤坏死的可能。(2)建立操作空间、置入穿刺套管时注气压力为14 mmHg,随后将注气压力调至12 mmHg,以减少皮下气肿发生的可能性。(3)清扫Scarper筋膜深方至筋膜表面的淋巴脂肪组织,上界至腹股沟韧带上方3cm,外侧至阔筋膜,内侧至内收肌,下方至股三角顶端,保证淋巴结清扫的彻底性。(4)术前用记号笔在皮肤表面划出手术范围,术中可以通过手指对表面的皮肤界限进行间断按压以协助定位,保证清扫范围。(5)术中行腹股沟淋巴结快速病理检查,如发现肿瘤转移,则同期行盆腔淋巴结清扫。(6)每侧给予放置引流管两根以保证术后引流。建议放置比较粗的引流管,避免堵塞,比如F18或F20的引流管。(7)术后一周内嘱患者尽量减少下床活动,腹股沟给予弹力绷带加压,减少皮瓣漂浮的可能性。(8)术后引流管接负压吸引,既可以保证引流,同时也可以减少皮瓣漂浮的可能性。(9)术后根据病理结果决定是否需要进行后续放化疗。(10)术前给予抗炎治疗两周以除外炎症性淋巴结肿大。 总之,腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术是安全可行的,既保证了淋巴结清扫范围,达到与开放手术相同的肿瘤治疗效果,又可以在很大程度上减少传统开放手术的术后并发症,值得推广应用。参考文献:(略)
两年前《现代泌尿外科杂志》主编贺大林教授向我约稿,我提出了专家经验加手术视频栏目的建议。贺教授马上拍板第一期由你李学松来做。于是就有了下面的文章。第一次光盘出版形式发表在去年第一期的《现代泌尿外科杂志》上。是我近年来经腹腔入路上尿路手术的经验总结。我相信每一位优秀的外科医生都是在不断的磨砺中成长的,我敬爱的郝金瑞教授曾经说过:“只有会处理所有并发症时才能说你会做手术了”。近期不断有认识或不认识的泌尿外科医生向我讨要这方面的文字和视频。所以把文字放在个人网站上和全国同道们分享,需要手术视频的同道可以联系《现代泌尿外科杂志》社。在此感谢贺大林教授的赏识.【摘要】 本文对经腹腔途径腹腔镜肾癌根治术的肾蒂血管处理技巧进行改进及总结。并对其中大血管损伤所致出血性并发症的腔镜下处理经验进行介绍。【关键词】 肾肿瘤;腹腔镜手术;肾根治性切除术;经腹腔;并发症 Experience of Vascular Control in transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: Techniques and Laparoscopic control Bleeding from renal vascular complicationsLI Xue-songDept. of Urology, Peking University First Hospital, Institute of Urology, Peking University, National Urological Cancer Center, Beijing 100034, P.R.China【Abstract】 The author introduce the experience of Vascular Control in transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. Highlight the techniques and laparoscopic control bleeding from renal vascular complications.【Key words】 kidney neoplasms; laparoscopic surgery; radical nephrectomy; transperitoneal approach; complication分类号:R699.2肾脏手术一、引言自Clayman等[1]开展第一例经腹腹腔镜肾根治性切除术以来,腹腔镜肾切除手术在泌尿外科领域逐步推广,目前已经成为肾癌根治术的标准治疗方法。腹腔镜肾癌根治术可以采用经腹腔和经腹膜后腔两种手术入路,这两种手术入路各有优缺点[2]。欧美国家大多采用经腹腔入路,而我国医师多习惯于经腹膜后入路。本文作者认为应该对两种手术入路都要熟悉和掌握,根究患者具体情况选择相对合适的手术入路。因此本文作者将其2010年3月至1012年9月期间的142例经腹腔腹腔镜肾蒂处理经验进行总结,对经腹腹腔镜肾癌根治术中如何处理肾蒂血管这一关键步骤进行技术改良和经验介绍。结合手术视频对其中涉及的一些重点问题及大血管损伤所致出血性并发症的腔镜下处理进行总结。期望能对国内同道提供借鉴。二、经腹腔途径腹腔镜显露肾蒂的特点经腹腔入路的优势是腹腔空间较大,解剖标志清晰,trocar穿刺位点选择范围大,器械的操作范围大,可获得较充分的术野暴露 [3];此外,还可以方便的增加trocar,让助手协助对抗牵引改善显露。尤其对体积较大的肿瘤以及肾门解剖结构复杂的困难手术具有明显优势。本文作者经腹腹腔镜切除最大肾脏肿瘤直径长19cm。经腹腔途径还可以较方便的进行腔镜下的肾癌根治术+静脉瘤栓取出术,腹膜后淋巴结清扫术、以及完全腹腔镜肾输尿管全长切除术等手术操作[4,5,6],这些难度较大的手术方式在经腹腔镜途径中可以相对安全的进行。 由于绝大多数肾动脉位于肾静脉后方,因此经腹膜后入路在肾蒂处理上的优势是可相对直接快速的显露并处理肾动脉,相比较而言,经腹腔途径在显露和处理肾动脉方面稍微增加了一点难度[3]。<!--[if !supportLists]-->三、<!--[endif]-->如何改善经腹腔途径肾蒂的显露经腹腔途径处理肾蒂时,大多首先显露肾静脉,由于肾动脉通常位于肾静脉上后方,需要一定的技巧才能更安全、方便的显露肾动脉,并先将肾动脉结扎。我们总结如下经验有助于肾蒂血管的显露及处理。<!--[if !supportLists]-->1、 <!--[endif]-->患者体位采取45°半斜卧位, 处理肾蒂前将手术床倾斜,使患者体位呈60°-70°斜卧位,利用重力,减少肠管对手术区域干扰,改善肾蒂显露。<!--[if !supportLists]-->2、 <!--[endif]-->以“性腺血管”或“输尿管”为解剖标志,向上游离显露下腔静脉(右侧)或肾静脉(左侧)。<!--[if !supportLists]-->3、 <!--[endif]-->首先游离肾脏下极及肾脏背侧,让助手将肾脏下极挑起,30°窥镜从下方trocar进镜,借鉴腹膜后入路的观察角度从肾脏下方及背侧方向观察肾蒂。可以从容的游离显露90%以上病例的肾动脉。对肾门广泛粘连的患者尤其有助于显露[7]。(参见视频一)<!--[if !supportLists]-->4、 <!--[endif]-->肾动脉位于肾静脉上方的病例,可以先游离肾脏上极,从肾静脉上缘直接游离显露肾动脉。(参见视频二)<!--[if !supportLists]-->5、 <!--[endif]-->显露困难或者需要清扫腹膜后淋巴结的病例还可以将肾脏背侧充分游离,将肾脏完全牵至腹侧,可以和经腹膜后入路一样从背侧显露肾动脉[7]。(参见视频九)<!--[if !supportLists]-->6、 <!--[endif]-->左肾下极巨大肿瘤以及肿瘤和结肠粘连的病例,可以直接在Treitz韧带水平从降结肠系膜根部入路显露肾动脉,早期将肾动脉结扎后再行肾脏切除[8]。<!--[if !supportLists]-->四、<!--[endif]-->经腹腔途径肾蒂的处理方法<!--[if !supportLists]-->1、<!--[endif]-->常用处理方法及优缺点腹腔镜肾癌根治术以及供肾切除术中肾动脉及肾静脉的处理通常采用带锁血管夹(Hem-o-lok夹,Weck Closure Systems,(参见视频四)或者腔镜用直线切割缝合器(ETS, Ethicon Endosurgery; Endo-TA,U.S. Surgical)(参见视频三)。正确的使用两者都很安全,但两者各有优缺点。Hem-o-lok夹在医疗费用上具有很好的优势,但需要将血管游离充分,带锁的部分跨过血管才能保证安全的夹闭。腔镜用直线切割缝合器不需将血管游离特别充分,夹闭和切断血管可以分两步进行,因此可以进行多次的调整,对于血管粗大,以及肾动脉硬化严重的病例安全性更好[9]。<!--[if !supportLists]-->2、<!--[endif]-->特殊手术技巧的运用(1)电钩的运用 电沟在肾蒂的精细解剖中有时比超声刀更便利,因此深受一部分医生的喜爱。游离肾血管时可以用电钩钩住组织,将其牵拉离开下方的血管结构,再接通电切将其切断[7]。特别是在粘连严重的病例中更具有优势,但要小心运用。 (参见视频五)(2)血管吊带的应用 血管吊带技术处理肾蒂在国外的一些医学中心里是标准操作流程。将游离出的肾蒂血管用血管阻断带绕过并提起,保证Hem-o-lok跨过血管而且Hem-o-lok锁止结构间没有组织后再夹闭。作者认为合理应用可以增加安全性。特别对于Hem-o-lok处理肾静脉宽大的病例具有很大优势。(参见视频六)3、作者肾蒂血管处理的经验总结作者认为应该根据患者肾蒂血管具体条件选择相对适宜的处理方法。本文作者在2010年3月至1012年9月期间共进行了142例经腹腹腔镜肾脏切除手术,其中108例(76.1%)肾动脉和肾静脉静脉均用Hem-o-lok处理;有30例(21.1%)患者肾动脉用Hem-o-lok处理,肾静脉用腔镜用直线切割缝合器(ETS)处理;2例(1.4%)患者肾动脉用ETS 处理,肾静脉用Hem-o-lok处理;2例(1.4%)肾动脉和肾静脉一起用ETS 处理,但第2例患者出现肾蒂残端出血,因此不推荐肾动静脉同时用ETS处理(参见视频十一)。<!--[if !supportLists]-->五、<!--[endif]-->关于腹腔镜肾癌根治术肾蒂血管处理中Hem-o-lok失败腹腔镜肾癌根治术肾蒂血管处理中的Hem-o-lok失败临床少见,但一旦出现可能导致严重后果,包括中转开放、输血、甚至有时可以导致无法控制的大出血而致患者死亡[9-12]。因此近些年来Hem-o-lok失败受到广大泌尿外科医生的关注,故放在此单独讨论。Meng MV在2006年荟萃分析了2005年7月之前的27篇有关Hem-o-lok失败报道。有13篇报道为泌尿外科腹腔镜手术,其中77% 为出血性并发症,38% ( 5例)需要二次手术探查;1例患者(8%)即刻中转开放;有2例(15%)患者因大出血导致死亡。这2例患者术中肾血管均应用了多枚Hem-o-lok,而且开始时血管似乎控制良好。分析结果认为Hem-o-lok失败的原因可能为器械缺陷或者术者使用方法不当所致,在处理肾血管时应小心正确的使用Hem-o-lok[11]。随后Friedman AL [13]以及Hsi RS等[9]陆续报道了Hem-o-lok失败的研究。在其中一例死亡患者的尸解中,肾动脉残端的Hem-o-lok完好的保持在原位,但其近端发生了断裂出血。基于上述报道,Hem-o-lok生产厂商泰利福公司在2006年提出禁止在活体供肾手术的肾动脉处理时应用Hem-o-lok [12]。作者认为应用Hem-o-lok处理肾蒂血管时需要注意如下方面:(1)血管要游离充分;(2)上Hem-o-lok前要看到锁止结构横跨过血管;(3)Hem-o-lok锁止结构间不能含有组织;(4)要选用合适大小的Hem-o-lok;(5)用大号的Hem-o-lok夹闭小血管时,移除施夹器时要轻柔,避免撕裂小血管;(6)距离保留侧Hem-o-lok夹2mm以上剪断肾血管,防止Hem-o-lok滑脱;(7)肾蒂血管保留端至少用2枚以上的Hem-o-lok夹;(8)肾动脉钙化或者粥样硬化严重的患者慎用Hem-o-lok。<!--[if !supportLists]-->六、<!--[endif]-->血管变异情况的处理多数人肾脏主要供血动脉只有一支,但人群中仍有23%的人其单侧肾脏,10%的人的双侧肾脏为多支肾动脉供血,多支肾静脉的情况相对少见,发生率约为6%(参见视频八)。肾动脉的标准走行部位是在静脉后方,右肾动脉走行在下腔静脉后方。相关文献报道大约2%的左肾静脉可以走行在腹主动脉后方(后胡桃夹综合征),1.6%的患者还有双下腔静脉变异[14]。在极少见情况下右肾动脉可以在下腔静脉前方走行。对于视频中病例右肾动脉多支,且位于下腔静脉前方,同时右肾静脉三支的血管变异病例,经腹腔途径优势明显(参见视频七)。因此熟悉肾脏血管的解剖学变异对于手术的安全非常重要。需要在术前详细的分析影像学资料和术中仔细解剖确认血管变异并正确的处理,才能避免出现严重的并发症。<!--[if !supportLists]-->七、<!--[endif]-->经腹腹腔镜肾癌根治术的腹膜后淋巴结清扫术对于发生淋巴结转移的低危肾癌患者是否行腹膜后淋巴结清扫清目前还存在争议[15]。但对于发生淋巴结转移的高危患者而言,腹膜后淋巴结清扫可能有益,此类患者包括T3-T4肾癌,高Fuhrman分级,肿瘤有肉瘤样变,肿瘤有坏死等不良因素。此外,术前影像学检查提示淋巴结肿大以及术中触及或者看到有肿大淋巴结患者,不论肾脏原发肿瘤大小,都应该进行腹膜后淋巴结清扫。多数研究结果认为对上述患者进行腹膜后淋巴结清扫不仅有利于准确的肿瘤分期 ,患者还可能得到长期生存获益[16]。研究认为,在经腹腹腔镜途径下进行肾癌根治,同时进行腹膜后淋巴结清扫是安全可行的[17]。故作者对临床分期T2以上,术前影像学可疑淋巴结肿大患者常规行腹膜后肾门区域的淋巴结清扫。因左右侧腹膜后大血管的解剖存在明显差异,经腹腔途径腹膜后淋巴结清扫术的手术操作右侧和左侧也有很大区别(参见视频八和视频九)。八、经腹腹腔镜肾癌根治术中肾蒂区域大血管损伤的腔镜下处理在早期的报道中,腹腔镜肾癌根治术中血管损伤的发生率高达6.6%[18]。随着手术技术的改进,其发生率有降低的趋势。其中大血管损伤的发生率很低,只有0.05%,但是一旦发生,常常导致中转开放、输血甚至患者死亡[19]。腹腔镜肾癌根治术中的大血管损伤最常见于处理肾蒂血管过程中。文献报道以及临床实践中肾动脉、肾静脉及其分支以及下腔静脉的损伤相对常见。由于腹膜后途径暴露不足,解剖标志不易辨认,时有下腔静脉横断等严重并发症的报道[20]。在腹腔镜肾切除手术中发生肾蒂血管损伤时,正确的判断以及合理的处理是泌尿外科医生成熟的标志。经腹腔途径由于操作空间较广,进行腔镜下缝合等操作较为容易,为腔镜下处理大血管损伤提供了一定的便利条件。在此,作者结合具体肾蒂血管损伤病例总结腔镜下处理肾蒂血管出血的经验及教训,供国内同道借鉴。腔镜下血管损伤的通用处理措施:(1)保持镇定 ;(2)正确判断是否转开放手术或腔镜下处理;(3)改善显露,可以通过增加套管,增加助手,协助吸引等方法;(4)初步止血,通过压迫止血 或者暂时增加气腹压力至18-25mmHg降低出血量;(5)配血、补液;(6) 应用血液回吸收装置;(7)彻底止血,根据出血的具体情况,选择相应的止血措施,比如应用钛夹、ETS、或者腔镜下缝合止血。通常在视野不佳的情况下避免应用Hem-o-lok。在止血的过程中应操作轻柔,避免二次损伤,加重出血。如果腔镜下处理困难,需要尽快中转开放止血。作者腔镜下处理的肾蒂血管损伤病例包括:(1)肾动脉损伤,参见视频十;(2)ETS同时处理肾动静脉失败,肾动脉残端出血,参见视频十一;(3)肾静脉损伤,参见视频十二;(4)下腔静脉损伤,参见视频十三。九、总结 通过技术改良,经腹腔途径腹腔镜肾癌根治术中肾蒂血管可以比较容易的进行显露及处理。处理肾蒂血管时要小心正确的使用Hem-o-lok或者腔镜用直线切割缝合器。相对于腹膜后途径,经腹腔途径对体积较大的肿瘤、肾门解剖结构复杂的困难手术、肾门血管变异、需要同时清扫腹膜后淋巴结以及进行出血性并发症的处理上可能具有一定的优势。参考文献:1.Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. 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