北京301医院第六医学中心神经外科科普号

最近一周，各大媒体平台都在宣传着“120万一针抗癌药”的新闻，朋友圈、短视频基本都被攻陷。更是有无良的媒体大肆的宣传、无底线地开始鼓吹这款疗法的功效，“一针治愈”、“治愈癌症”接踵而来，这种夸大功效的宣传真的是令人瞠目结舌。那么，到底120万元一针，能让癌细胞消失的CAR-T技术，究竟是什么？是不是癌症患者都可以使用呢？火爆的CAR-T疗法到底是何方神圣？CAR-T疗法说起来其实并不陌生，美国早在2012年就已开展CAR-T细胞疗法的临床试验，年幼的Emily成为第一个吃螃蟹的受益者！在2010年，Emily被诊断出患有B细胞急性淋巴性白血病，由于病情进展十分凶猛，医生表示无能为力，后来她的父母放手一搏，决定试试CAR-T细胞免疫疗法。令人难以置信的是，CAR-T疗法奏效了。迄今为止，Emily已被成功治愈9年，她也成为这一史诗级疗法的代言人而载入史册。CAR-T细胞疗法在血液系统恶性肿瘤的治疗中取得了重大成功。 作为一种“活的”药物，CAR-T疗法与传统药物有着很大的区别。它与PD-1类似，是一种治疗肿瘤的新型免疫疗法，只不过机制比PD-1更复杂。 首先，该疗法需要从患者体内分离出T细胞，并在体外利用嵌合抗原受体（CAR）进行修饰，相当于装了个GPS系统，使其能够特异性识别癌细胞，将T细胞这个普通“战士”改造成“超级战士”，最后再将改造后的T细胞扩增、回输至患者体内。目前，全球已有5款CAR-T细胞疗法在美国获FDA批准上市。直到今年，中国上市了两款CAR-T产品——阿基仑赛注射液、瑞基奥仑赛注射液，正式迎来细胞免疫治疗元年。CAR-T疗法能治疗哪些癌症？目前CAR-T疗法在血液系统恶性肿瘤的治疗中取得了重大成功，仅对于部分血液肿瘤，比如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤的治疗效果比较好，而对于在实体肿瘤方面如肝癌、胃癌、胰腺癌等消化系统肿瘤中也取得了一定的疗效，但是少之又少，疗效也差强人意。事实上，不只是CAR-T疗法，所有细胞疗法用于实体瘤，都还在临床试验阶段，目前没有取得突破性的进展。但是就目前的发展势头来看，攻克癌症并不是天方夜谭！一针120万到底咋回事？为啥这么贵？CAR-T疗法之所以这么贵，主要是这并不是一种药，而是一种细胞疗法，而且主要是个人定制，并不是批量生产。美国FDA获批的5款CAR-T产品定价在37.3--47.5万美元（折合人民币为240.8--306.6万元）。目前上市的CAR-T疗法针对什么癌种？使用后就能完全治愈吗？目前中国上市的首款靶向CD19的CAR-T产品阿基仑赛注射液（也就是120万定价的产品），用于既往接受二线或多线系统治疗的复发性或难治性大B细胞淋巴瘤（LBCL）成人患者的治疗，包括弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、原发纵膈大B细胞淋巴瘤（PMBCL）、高级别B细胞淋巴瘤（HGBL），以及源于滤泡性淋巴瘤（FL）的DLBCL（即转化型FL，TFL）。第二款获批上市的为药明巨诺靶向CD19的CAR-T产品瑞基奥仑赛注射液，适应症为用于治疗经过二线或以上系统性治疗后成人患者的复发或难治性大B细胞淋巴瘤（r/r LBCL）。在疗效方面，阿基仑赛注射液的4年生存率为44%，可以说疗效很不错了，但并非疯传的“所有癌症完全治愈”，CAR-T疗法的发展任重道远。那实体瘤患者有机会采用CAR-T疗法吗？目前针对两款已经上市的CAR-T疗法有条件且符合临床适应症的患者可以考虑使用。而其他的血液肿瘤及实体瘤CAR-T疗法，正处于临床试验阶段，符合招募条件的患者有机会以受试者的身份参加。尽管目前已经取得了不少积极结果，但相关研究大多为临床前或临床早期，数据证据十分有限，还需要进一步的探

颅内肿瘤局部放疗或全脑放疗后的伽玛刀治疗问题患者以前进行过常规分割放疗，无论是全脑放疗(WBRT)还是部分脑部放疗(PBRT)。伽玛刀放射外科（GKRS）可以对一个或多个靶区进行放射外科推量，也可以再在肿瘤复发后进行再次伽玛刀治疗。研究表明，伽玛刀治疗多发性脑转移瘤时对全脑的剂量影响并不取决于治疗的病灶数量，而是取决于所治疗的病灶总体积。颅内新发肿瘤再次伽玛刀治疗问题由于伽玛刀是设计作为一种局部型治疗，所以在转移性患者中，以及胶质瘤和其他原发恶性脑肿瘤的照射野外的失败患者中，总有可能出现新的肿瘤。在许多这样的情况下，患者要么已经接受了全脑放疗（WBRT）(以及伽玛刀治疗)，要么全脑放疗（WBRT）被尽可能地推迟。在某些情况下，应用这种策略可以推迟患者的治疗时间，当新的肿瘤出现时，可以重复使用伽玛刀，这种方法可以达到局部控制的高度可能性。随着伽玛刀治疗在神经外科医疗中的作用不断扩大，患者越来越有可能通过技术组合进行治疗，并可能在一段时间内经历多次伽玛刀治疗，包括遇到各种再程放射的情况。当临床有指证时，目前的伽玛刀型号能够以灵活的治疗方法，从而得以进行再程放射。伽玛刀系统的演变使对接受多次单次分割程序的患者连续跟踪治疗计划、使用咬块辅助创建多次治疗，可重新定位的头架系统，开发能全面管理再程放射情况使用机载图像引导和由ICON型伽玛刀平台实现分割内移动管理系统成为可能。关键的是，这种演变维持着较低的提供治疗的不确定性，保持一个安全的边缘扩展而有助于再程放射的情况。 因需要个体化治疗，需要咨询请把详细资料发至好大夫网站，通过网站和我交流。

一、ROS1 重排阳性ROS1 酪氨酸激酶结构域由基因 3- 端部分编码，故分离信号形态和含有单一的 3- 信号形态的细胞都可归为重排阳性细胞，而含有单一 -5信号状态的细胞不应被判读为重排阳性细胞。二、BRAF V600E 突变阳性BRAF 基因是 RAF 家族的一员，1%-3% 的非小细胞肺癌会出现 BRAF 基因突变，这其中有 50% 是 V600E 位点突变，常见于女性和不吸烟的患者中。三、NTRK 基因融合阳性NTRK 是神经营养因子受体络氨酸激酶，据估计，有 0.2% 的 NSCLC 患者存在 NTRK 融合，通常不与其它致癌驱动因子（如 EGFR、ALK 或 ROS1）同时存在

回顾病例，不谈手术，聊聊患方的信任与医生的担当。病例不复杂，脑出血术后出现脑积水在外院行分流手术，术后反复调设压力效果不理想来院。入院时压力设置为90mm水柱，入院检查发现分流泵按压下陷、复充盈快速有力，提示分流装置通畅；图2、4同样提示分流装置良好通畅；遂调压后拍X线（图3）验证调压的准确性无误；经过大胆假设，小心求证，最终将压力调设至0，患者症状有所好转，6月随访生活可自理，癫痫仅发作一次。分流失败的原因有多种，医者的仔细梳理不可忽视。通过认真排查，大胆调整压力避免了患者的二次手术痛苦和经济负担。

肺癌是目前全世界范围内发病率与死亡率最高的恶性肿瘤，80% 以上的非小细胞肺癌 (NSCLC) 在确诊时已经为晚期。间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合是非小细胞肺癌的常见驱动基因之一，常见于肺腺癌、不吸烟、年轻女性。下表为2020年NCCN指南推荐内容。

在我国，约 50% 的非小细胞肺腺癌患者携带 EGFR 基因突变，其中最常见的突变类型为 19 外显子缺失突变（Del19）或 21 外显子L858R 点突变。症状评分基于：5 项与肺癌相关的临床表现（咳嗽、咳血、胸痛、发热和呼吸困难）；1 项转移灶相关的临床表现（如骨转移疼痛）；无症状为 0 分，稳定为 1 分；任一症状恶化或新发均为 2 分。1. EGFR 突变阳性患者的一线治疗中，如果系统性治疗方案中包含免疫抑制剂，则应注意此类药物的半衰期较长，应重点关注免疫抑制剂与奥希替尼联合使用时的不良反应2. EGFR/ALK/ROS1 阳性的患者，若停用口服靶向药，要谨防「复燃现象」，即靶向治疗有效时，患者停药后，突然出现病情急剧反转，快速进展的现象。 这种现象的原因尚不明确，所以为了防止它发生，不建议患者擅自停用靶向治疗，一旦出现，必须重新启用该靶点的靶向药，根据不同情况选择相应药物，并叮嘱患者不得随意停药