临沂市人民医院消化内科科普号

专家简介：彭利军，医学博士，毕业于复旦大学附属中山医院，师从于著名消化病专家王吉耀教授，现为临沂市人民医院消化内科副主任医师，主诊医师，门静脉高压内镜介入微创治疗专业组组长，硕士研究生导师，奥地利维也纳多瑙医院访问学者。山东省医学会消化学分会青年学组委员，山东省抗癌协会肿瘤内镜学青委会委员，临沂市消化学会委员，临沂市抗癌协会肿瘤内镜学分会委员。擅长肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血、胆管结石胆管梗阻、胃肠息肉早期癌变等的内镜下诊治，对重症胰腺炎、消化道出血有丰富的诊疗经验，在肝硬化食管胃底静脉曲张出血的急救止血和内镜治疗方面成绩显著。主持省自然科学基金、省医药卫生发展计划、市科技发展计划，参加国家自然科学基金。以第一作者在SCI收录期刊（Cochrane Database Syst Rev，J Dig Dis，Tissue Antigens，Genet Test Mol Biomarkers，Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，Medicine）、中华肝脏病杂志、中华消化杂志等发表10余篇专业论文。“内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的循证医学评价”获临沂市科技进步二等奖。我国有超过7000万的肝硬化患者，在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化等。肝硬化有很多并发症，其中有一个最严重的叫做:食管胃静脉曲张破裂出血，主要表现为呕血、黑便等，很多人可能因为去医院不及时而丢掉了性命。什么是肝硬化、食管胃静脉曲张破裂出血？肝硬化临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。肝硬化的肝脏里面会有大量的纤维组织的增生，导致血液在里面流通不畅，这就会造成血液淤积在门静脉里，从而引起门静脉高压，表现为腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进和腹水等，其中最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最严重的并发症，是常见的消化道出血的原因，患者死亡率高。静脉曲张破裂出血往往出血量大，病情变化快，如果出血得不到及时控制，将因大量出血致休克而死亡，因此病情凶险，是多数肝硬化患者的主要的死亡原因。一旦发生静脉曲张破裂出血，1年之内再出血可达60%-80%。食管胃底静脉曲张破裂出血该如何治疗？胃镜是诊治食管胃静脉曲张破裂出血等消化道出血疾病的首选重要手段。首先，胃镜检查可以很直观地看到食管胃底的情况，可以明确食管胃底有没有静脉曲张以及全面评估和判断食管胃静脉曲张的分型和严重程度；其次，如果内镜下发现食管胃底静脉曲张且有出血点或者出血风险高的话，可以胃镜直视下予以套扎治疗、组织胶精准注射、硬化剂精准注射等措施，达到即刻止血和消除静脉曲张的目的，预防再出血。特别是急诊内镜止血，可以最大程度的挽救患者生命。内镜治疗术后要注意些什么？休息对康复非常重要，术后卧床休息24小时，1周内休息为主，2周内轻便活动，避免剧烈活动。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽和搬运重物，以免腹压增高。饮食也很关键，术后72小时内禁食任何食物和水，然后吃温凉流食直至第7天，逐步过度到半流质和软食。少量多餐，细嚼慢咽不过饱，避免坚硬、粗糙、高纤维饮食，避免造成套扎圈过早脱落而引起创面出血。部分行曲张静脉套扎术患者会出现胸痛，常发生于术后2-3天，持续2-3天后自行缓解，一般不需特殊处理。有行内镜下治疗的患者均应定期复查。经首次治疗，1～2 周进行内镜复查，根据曲张静脉情况可行第 2、3 次内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失后，一般每隔 6～12 个月复查一次。肝病患者怎样预防消化道出血的发生？ 预防本病首先要重视病毒性肝炎等肝病的防治。早期发现和隔离病人给予积极治疗。注意饮食，合理营养，节制饮酒，加强劳动保健等也是预防的积极措施。对于有上述病因而疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查，争取在代偿期得到合理积极治疗，防止向失代偿期发展。定期体格检查，同时避免各种诱因，预防和治疗可能出现的并发症。胃镜检查是上消化道静脉曲张和出血诊断的金标准，按照我国门脉高压食管胃静脉曲张的治疗规范要求，诊断肝硬化的患者建议常规进行胃镜检查，如果无静脉曲张，建议2-3年进行胃镜复查；如果有轻度的静脉曲张，无红色征，建议1-2年进行胃镜复查；如果发现有中到重度静脉曲张，或者有明显的红色征，提示近期出血的风险较大，建议使用药物或者胃镜下的治疗，以预防出血的发生。 健康就是幸福，祝您早日康复！

胃病是人群中很常见的疾病，消化科门诊经常会接到「胃不舒服」的患者，胃病通常的症状是：反复的上腹痛、上腹胀、餐后饱胀、胃灼热、反酸、嗳气等等。对于胃病患者，往往要开胃镜检查。而做胃镜检查时，又通常可以看到胃粘膜不同程度地充血。因此，绝大多数胃病患者被顺理成章地诊断为「慢性胃炎」，于是按照慢性胃炎开药吃。 但是许多慢性胃炎患者出现长期吃多种胃药也不见好转，另外有一些在吃药期间症状好转或消失，一旦停药之后症状又会复发。 其实，这种情况的出现可能是以下几个方面的原因造成的： （1）引起胃病的原因未去除：比如吸烟、饮酒等不良嗜好，熬夜、进食不规律等不良生活习惯，以及长期精神紧张、心理压力大等都可造成消化道功能紊乱，表现为「胃」不舒服。如果这些负性的影响不去除，只想着吃药彻底治好胃病，无异于「扬汤止沸」了。 （2）幽门螺杆菌未清除：幽门螺杆菌专门生长于胃粘膜中，并引起多种胃病，包括「慢性胃炎」。因为它是引起「胃炎」的元凶，不彻底清除之，只服用一般的胃药（如抑制胃酸药、保护胃粘膜药）等，就只能见效于一时。停药后不久，细菌又再度引发炎症，症状复发。 然而，更普遍的原因是：很多「胃病」病人并不是「胃炎」惹的祸，他们患的是一种名叫「功能性消化不良」的病。这个病症状与「胃炎」相似，很多消化科医生对这个病都没有认识，所以造成误诊误治。 「消化不良」并不是吃得太多或吃得太油腻而导致的食物不消化，它是一种疾病，主要表现为：来自于上腹部的疼痛或烧灼感，或饱胀感，或食欲欠佳、嗳气、打呃、餐后呕吐等症状。这些症状通常长期存在，时轻时重，或有时缓解、有时发作。 因为病程长，患者通常会就诊多次，经过化验血液、腹部 B 超、胃镜等多种检查，却无明显异常（也可能胃镜诊断为「慢性胃炎」）。此外，这种疾病还有一个特点，就是各种药物似乎都没有太好疗效，服药时也许缓解一些，但停药后很容易复发。 消化不良的发病率很高，据国内的调查数据，消化科门诊的 50% 患者是因为上述症状就诊的，而经过诊断，约有 28% 是「消化不良」。只要是长期存在上述症状，各项检查又没有明显异常，就很可能是这个病，需要有经验的医生进行专门的问卷调查以明确诊断。 那么，这个病究竟是怎么回事呢？近些年来，医学人员不断对它进行研究，但是现在还没有完全弄清楚它的发病原因。只是揭示了一些相关的因素： 1. 胃肠运动功能障碍：胃肠道在正常情况下是按照一定节奏蠕动的，以推动食物向远端移动。如果这个节奏混乱了，这会感到各种不舒服。 2. 胃肠敏感性增高：这是进食后胃肠道对容积扩张过度敏感，产生胀满、饱胀等感觉。 3. 胃酸分泌增加：这是产生上腹部疼痛或烧灼感的主要原因。 4. 幽门螺杆菌感染：大量资料表明，消化不良患者中 Hp 感染率较高， Hp 感染可能是通过影响患者胃肠动力、内脏感觉异常、胃酸分泌增多及神经内分泌异常等途径参与了消化不良的发生发展。 Hp 阳性的消化不良患者行 Hp 根除治疗可能对其症状改善有利。 5. 心理异常：可别忽视这个问题。其实很多患者就是因为心理异常而出现腹部不适，而自己却不知道！ 诊治建议 首先，要根据症状对消化不良进行进一步分型，可分为两大类型：餐后不适综合征、上腹痛综合征。 其次，医生与患者应进行细致交流，提高患者对疾病的正确认识，排除紧张情绪，改善其生活习惯、饮食习惯、调整饮食结构，尽量去除病因。 因为餐后不适综合征常表现为餐后上腹胀、嗳气，原因多为胃肠功能障碍，用药多使用促胃肠动力药物，如吗丁啉、莫沙必利等，也可辅助使用助消化药。而上腹痛综合征常表现为上腹痛或烧灼感，与进食关系不大，原因多系胃酸过多，因此用药多采用抑制胃酸药，如奥美拉唑、雷贝拉唑、达喜等。 存在幽门螺杆菌感染者，采用正规治疗方案清除细菌后，有部分患者的「胃病」症状可能长期缓解，甚至得到根治。 诸种治疗无效，经过心理测试存在心理异常的患者，应在医生指导下使用抗焦虑、抗抑郁的药物，也可能很好地控制「胃病」。

来源：医脉通更新：2017年05月15日 本文由作者投稿，转载请务必注明来源及出处。 来源：医脉通 作者：惠州市中心人民医院临床药学室钟德胜 肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有排便习惯[频率和（或）性状]的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。 我国普通人群IBS总体患病率为6.5%，患病率因地域、调查方法、调查对象和诊断标准不同有较大差异，大学生和中、小学生患病率较高。女性IBS患病率略高于男性；各个年龄段均有发病，但中青年更为常见，老年人IBS患病率有所下降。饮食因素可诱发或加重IBS症状，饮食因素主要包括免疫性（食物过敏）和非免疫性（食物不耐受）两方面；国外研究认为，发酵性寡糖、双糖、单糖及多元醇（fermentable oligosaccharides，disaccharides，monosaccharides and polyols，FODMAP）在IBS的发病中起重要作用。FODMAP饮食在小肠难以被吸收，升高肠腔渗透压，在结直肠中易被发酵产气，从而引起腹痛、腹胀、腹部不适等IBS症状。国内外研究均表明肠道感染是IBS重要发病因素，国人患痢疾或肠炎时腹泻的病程越长，以后发生肠功能紊乱的风险性就越高。IBS给个人和社会带来很大影响，严重影响患者的工作、学习和生活，降低患者的生命质量。 世界范围内包括欧美、亚太、日本和中国等对IBS发病机制的研究发现，遗传因素、精神心理异常、肠道感染、黏膜免疫和炎性反应、脑-肠轴功能紊乱、胃肠道动力异常、内脏高敏感、食物不耐受和肠道菌群紊乱等多种因素参与IBS发病。IBS的各种病理生理机制并非各自独立，而是相互作用、相互联系，其中，胃肠道动力异常和内脏高敏感是IBS主要的病理生理基础。 IBS的治疗是一个棘手的过程，目前仍以改善症状，提高患者的生命质量为目标。需制定个体化的治疗方案。下面就扒一扒目前临床上可以用来治疗IBS的药物： 一、解痉剂（IBS治疗的一线药物，不良反应较多，明显高于安慰剂组） 1.选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂 （1）匹维溴铵，常用推荐剂量150～200mg/d，少数情况下，如有必要可增至300mg/d，切勿咀嚼或掰碎药片，宜在进餐时用水吞服。不要在卧位时或临睡前服用。 （2）奥替溴铵，每天2～3次，每次40～80mg。 （3）西托溴铵，每天2～3次，每次50mg。 （4）美贝维林，每天3次，每次135mg，饭前20分钟服用为宜。服用时，应用水吞咽，勿咀嚼。 （5）阿尔维林，成人（包括老年人）：每天1～3次，每次60～120mg。12岁以下小孩不建议使用。麻痹性肠梗阻或对本品之各成份过敏者禁用。 2.离子通道调节剂 曲美布汀，每次0.1～0.2 g，每日3次或遵医嘱。 3.抗胆碱能药 阿托品、溴丙胺太林、崀菪碱等能改善腹痛等症状，但应注意不良反应。 4.薄荷油，可以显著地改善IBS的症状，为IBS治疗的一线用药，且不良反应和安慰剂组差别不大。 二、止泻药（二线用药） 1.吸附剂 蒙脱石散，轻症者可以选用，成人一次3g，一日3次。 2.阿片受体激动剂 （1）洛哌丁胺，每天早上服用2mg或每天2次。国际指南和共识意见推荐适用于有进餐后腹泻和（或）排便失禁症状患者，或腹泻症状发作前1～2h预防性短期服用。但洛哌丁胺对腹痛和腹部不适症状的疗效与安慰剂无差异，对腹泻型IBS总体症状疗效不优于安慰剂，且有关洛哌丁胺治疗IBS的研究较少，样本例数少，尚无长期应用的报道。 （2）复方地芬诺酯，成人每次1～2片，每日2～3次，首剂加倍，饭后服。至腹泻控制时，应即减少剂量。 （3）eluxadoline（Viberzi），推荐每次100mg，每天2次，与食物同服。如不能耐受100mg、或同时使用OATP1B1抑制剂、或轻中度肝功能不全时，建议剂量调整为每次75mg，每天两次。有以下情况的患者禁用：无胆囊；已知或怀疑胆道梗阻，或Oddi括约肌疾病或功能障碍；酗酒，酒精滥用，酒精成瘾，或喝超过3含酒精饮料/天；胰腺炎病史，胰腺结构疾病，包括已知或怀疑胰管梗阻；严重肝功能不全(Child-Pugh评分达到C)；严重便秘或便秘后遗症，或已知或怀疑机械性胃肠道梗阻。该药为选择性μ-阿片类受体激动剂/δ-阿片类受体拮抗剂，可以改善患者腹痛和腹泻症状，2015年被美国FDA批准用于腹泻型IBS的治疗。 3.5-HT3受体拮抗剂 阿洛司琼，可显著改善腹泻型肠易激综合征（IBS-D）患者腹痛、腹泻症状，但因缺血性肠炎的严重不良反应，美国FDA批准用于常规治疗无效的女性，且症状持续时间大于6个月的IBS-D患者。开始剂量每次1mg，1次/d。用药4周后，如能良好耐受并且IBS症状未得到控制，剂量增加到每次1mg，2次/d。按该剂量治疗4周后病情未得到控制者应停止用药。可单用或与食物同服。昂丹司琼可以改善IBS-D患者的急诊情况、胃肠胀气、腹泻情况，但对疼痛无任何效果。雷莫司琼应该作为IBS-D患者的二线用药。 三、广谱肠道抗生素 利福昔明（二线用药），每天4次，每次550mg，疗程14天，利福昔明可以改善IBS-D患者总体症状和腹痛、腹胀、腹泻等症状，疗效显著优于安慰剂和新霉素等其他肠道不吸收的抗生素，安全性与安慰剂无差异。对有腹胀和（或）肠道产气增多等菌群失调症状的患者疗效更佳，利福昔明治疗IBS的机制可能与调节肠道细菌有关。美国FDA已批准利福昔明用于临床治疗IBS-D。 四、泻药 1.渗透性泻药（二线用药） （1）聚乙二醇，可以显著增加便秘型肠易激综合征（IBS-C）患者自主排便频率，降低粪便硬度，有效缓解患者便秘症状，安全性高，美国FDA已批准聚乙二醇用于临床治疗IBS-C，但渗透性泻剂不能改善腹痛、腹胀和总体症状。 （2）乳果糖，可改善便秘的症状，但会增加腹胀症状。 2.容积性泻药（包括欧车前制剂、车前子制剂、麦麸等），可能加重腹胀和腹痛症状。（二线用药） 3.刺激性泻药（包括酚酞片、比沙可啶、蒽醌类等），可能导致腹部绞痛。 4.肠道促分泌药 （1）肠道氯离子通道（CIC）激活剂 鲁比前列酮，属于前列腺素衍生的双环脂肪酸，每次8μg，每天2次，餐中服用，严重肝功能受损需调整剂量。美国FDA已批准其用于18岁以上IBS-C女性患者，但是在我国尚未用于临床。 （2）鸟苷酸环化酶C激动剂 利那洛肽，其可显著增加IBS-C患者自主排便频率，缓解腹痛症状，美国FDA已批准用于18岁以上IBS-C女性患者。餐前至少30分钟空腹服用，每天一次，每次290μg。腹泻是其最主要的不良反应。 五、益生菌 益生菌可以改善IBS患者腹胀、腹痛、腹泻、便秘和总体症状，且安全性与安慰剂相似，但目前益生菌的治疗机制尚不明确，具体起效的细菌种属和菌株也不清楚，具体的剂量、组合、疗程等也未达成一致的结论。2015年耶鲁/哈佛研讨会《益生菌的应用共识意见》推荐的菌株是婴儿双歧杆菌35624、VSL#3、动物双歧杆菌、植物乳杆菌299V。2016年版《中国消化道微生态调节剂临床应用共识》建议，应根据患者的病情，选择针对性的益生菌制剂，同时尽量选择乳杆菌、双歧杆菌等人体原籍菌较为安全有效，并且根据患者的病情适当调整剂量，益生菌可作为IBS治疗的辅助手段，但作为主要治疗药物加以推荐还需要更充实的临床依据。 六、抗抑郁、抗焦虑药（二线用药） 小剂量三环类抗抑郁药物（tricyclic antidepressants,TCA）和5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRI）可以缓解IBS总体症状和腹痛症状，即使对于没有明显伴随精神和心理障碍表现的患者也有效。IBS-C患者应避免使用TCA。TCA不良反应常见，如嗜睡、头晕眼花。SSRI用于IBS-C患者，目前不建议IBS患者常规使用。也有研究显示，TCA和SSRI对IBS排便相关症状的改善并不优于容积性泻剂和解痉药物。抗焦虑药物或镇静剂亦能够有效改善IBS症状，但只推荐短期应用于有显著焦虑情绪或行为的患者。 1.三环类抗抑郁药物（tricyclic antidepressants,TCA） （1）米替林，起始剂量10mg/d，目标剂量25-50mg/d，睡前服用。 （2）地昔帕明，起始剂量50mg/d，目标剂量100-150mg/d，睡前服用。 2.5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRI） （1）帕罗西汀，10～60mg/d。 （2）西酞普兰，5～20mg/d。 七、止痛药 如果需要使用止痛药时，应首选对乙酰氨基酚，应避免使用阿片类药物，因为会成瘾和导致慢性便秘。 参考文献： [1]Irritable Bowel Syndrome:a Global Perspective,World Gastroenterology Organisation Global Guidelines,2015,9. [2]中国肠易激综合征专家共识意见，2015年。 [3]Enrique Rey,et al.Optimizing the Use of Linaclotide in Patients with Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome:An Expert Consensus Report.Adv Ther.2017;34(3):587-598. [4]Weinberg DS,et al.American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Use of Pharmacological Therapies in the Treatment of Irritable Bowel Syndrome.Gastroenterology.2014;147(5):1146-8. [5]Mearin F,et al.Clinical Practice Guideline:Irritable bowel syndrome with constipation and functional constipation in the adult.Rev Esp Enferm Dig.2016;108(6):332-63. [6]相关药物说明书。 [7]Recommendations for Probiotic Use—2015 Update Proceedings and Consensus Opinion.J Clin Gastroenterol.2016 Oct;50(9):800. [8]中国消化道微生态调节剂临床应用共识，2016年。

慢性萎缩性胃炎因为和胃癌具有关联性而被很多人畏惧。这种理论基于病变发展的基本思路：慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生、胃癌。胃黏膜随着年龄的增长而衰老呈现萎缩表现。萎缩性胃炎不会都变成胃癌。只是萎缩性胃炎变成胃癌几率，比一般人正常人高一点。如果治疗得当，采取的保护措施好，大部分慢性萎缩性胃炎病人是不会癌变的。要尽量避免这种疾病进展的风险，可考虑：1.定期胃镜检查，特别是年龄40岁以上，已经有萎缩性胃炎者，争取早期发现，早期内镜下切除。2.根除幽门螺杆菌。有萎缩性胃炎、胃癌家族史、消化性溃疡等建议可考虑根除幽门螺杆菌治疗。3.多吃新鲜果蔬，通过摄食大量的新鲜水果和蔬菜补充维生素C，已被多个国家写入癌症预防的膳食指南中。大蒜生吃对于预防早癌显示一定的作用。4.少吃腌制食品如萝卜肉类腌制品、烟熏和油煎食物、霉变食物、高盐食物。烟酒要戒。总之，遵循循证医学，关注健康，早诊早治，萎缩性胃炎绝不等同于胃癌!本文系彭利军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2017年04月12日 本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。 来源：中华内科杂志 作者：曾之晅 汪欢 杨新 侯晓华 肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是以腹部不适或腹痛伴随排便习惯改变为特征的一种常见的功能性胃肠道疾病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs）。基于目前较为公认的罗马III诊断标准，IBS可进一步分为腹泻型（diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）、便秘型（constipation predominant irritable bowel syndrome，IBS-C）、混合型（mixed irritable bowel syndrome，IBS-M）和不定型（unsubtyped irritable bowel syndrome，IBS-U）4个亚型。IBS发病机制尚不完全清楚，目前尚缺乏根治性方法。现对近年来IBS的治疗进展进行归纳总结。 一、IBS各亚型的治疗方法 1.生活方式干预：生活方式的干预包括运动、饮食等方面。一项随机对照试验显示，运动能够显著改善IBS患者的总体症状。许多IBS患者存在明显的食物诱发因素。目前研究显示，一些食物中常含有一类称为“可发酵的寡糖、双糖、单糖和多元醇 ”（fermentable oligosaccharides，disaccharides，monosaccharides and polyols，FODMAPs）的成分，是一类重要的可促发IBS患者饮食相关症状的因素。 一项随机对照试验显示，相比于澳大利亚饮食，低FODMAPs饮食使IBS患者总体症状评分降低。低FODMAPs饮食与粪便中pH值降低、细菌数量的减少、菌群多样性的增加相关，而对短链脂肪酸无明显影响。目前尚缺乏长期低FODMAPs饮食的有效性和安全性研究。 2.作用于精神/神经的治疗：IBS患者常伴随着焦虑-抑郁状态，作用于中枢的治疗常常作为中-重度IBS的治疗选择，其治疗方法包括多种抗抑郁药及多种心理治疗。一项抗抑郁药及心理治疗对IBS的治疗有效性的Meta分析显示，与空白对照组相比，抗抑郁药物使用后IBS症状未改善的相对危险度为0.67，其中三环类抗抑郁药与5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂治疗有效性相近。不同类型的抗抑郁药可能有不同的不良反应谱。基于作用机制及不良反应谱，不同类型的抗抑郁药可能适用于不同的患者，三环类抗抑郁药物可产生便秘，更适用于IBS-D患者；5-HT再摄取抑制剂有促动力作用，更适用于IBS-C患者。此外，认知行为治疗、催眠治疗、多元心理治疗、动态心理治疗也被认为可改善IBS症状。 3.益生菌治疗：益生菌是临床上治疗IBS的常用药物之一。目前研究认为，益生菌可通过与病原菌相竞争、促进肠上皮之间紧密连接的产生以降低黏膜通透性、刺激杯状细胞产生黏液加强肠道屏障功能、恢复肠道运动、降低内脏高敏感性等机制改善肠道功能。一项基于35种益生菌治疗IBS的随机对照试验的Meta分析显示，益生菌总体上显著改善了IBS患者的症状。但是目前并没有哪一种特殊类型的益生菌被推荐用于IBS治疗。 4.抗炎治疗：IBS发病过程中可能存在异常免疫激活。因此，近年来有研究对美沙拉嗪治疗IBS的效果进行了评估。美沙拉嗪又称作54氨基水杨酸（mesalazine，5-ASA），是一种广泛用于炎症性肠病的抗炎药物，口服或经肛门给药后能在消化道黏膜富集，可能通过抑制肥大细胞功能发挥抗炎作用。近年来，对美沙拉嗪治疗IBS的临床药物试验结论尚未达成一致。有研究者认为美沙拉嗪只对部分特殊类型的IBS患者，如感染后IBS患者可作为治疗的选择。 二、用于IBS-C的治疗方法 1.促泌剂：促泌剂是一系列可以促进肠道分泌液体的药物。利那洛肽（linaclotide）是一种口服不吸收的鸟苷酸环化酶激动剂，目前巳经被应用到IBS-C治疗上。鸟苷酸环化酶激动剂可以促进环磷酸鸟苷（cGMP）产生，在肠上皮细胞内cGMP可通过激活囊性纤维化跨膜调控因子，增加肠道Cl-及HCO3-分泌，增加肠道内液体以及促进肠道传输；而在细胞外则可减少内脏传人痛觉神经的激活。美国一项第3期临床试验研究显示，利那洛肽组患者腹痛、腹胀、排便频率等指标较安慰剂组明显改善。而在另一项800例患者12周利那洛肽治疗并4周随机撤药的第3期临床试验中，治疗组患者不仅在腹部及肠道症状改善上明显优于安慰剂组，并且长期使用无耐药，停药后无反弹。在美国胃肠病协会指南中，该药被列为具有最高证据级别的强烈推荐用于IBS4的药物。目前利那洛肽在中国的第3期临床研究巳经结束，将在国内上市。 鲁比前列酮（lubiprostone）是一种通过激活氯离子通道2促进肠道液体分泌的药物。据2项基于1711例IBS-C患者的第3期临床试验显示，每日2次，每次8mg鲁比前列酮可以对总体症状、排便情况以及腹部症状产生效果。有 研究显示，鲁比前列酮可以显著改善IBS-C患者大便性状，而对肠道传输时间以及感觉阈值并没有产生效果，患者获得的腹痛改善可能继发于大便性状的改善。由于数据主要源于女性，目前鲁比前列酮仅批准用于女性患者。 2.影响胆汁酸系统的药物：目前改善IBS-C患者便秘症状并影响胆汁酸系统的药物主要是胆汁酸补充剂鹅脱氧胆酸（chenodeoxycholic acid，CDCA），它是一种初级胆汁酸，曾用于胆囊结石的治疗，当剂量达到750～1000mg/d时会通过促进结肠分泌而诱发腹泻。一项基于36例女性IBS患者的临床试验显示，CDCA可以显著加快结肠传输速度、改善粪便性状、增加排便频率。回肠胆汁酸转运体抑制剂通过阻断胆汁酸的肠肝循环，增加结肠内胆汁酸浓度而达到促进结肠分泌和运动的目的，其口服不吸收的制剂 A3309已在功能性便秘研究中取得一定效果，目前尚缺乏其治疗IBS～C的资料。 3.泄剂：泄剂包括容积性泄剂、渗透性泄剂、刺激性泄剂及大便软化剂，常在临床上被用于治疗便秘。纤维属于容积性泄剂，补充纤维对于IBS4-C而言常作为一线治疗。纤维治疗便秘型IBS的Meta分析显示，纤维治疗可以使IBS患者总体症状改善，其中可溶性纤维（如车前草）能使患者症状改善，而难溶性纤维（麦麸）由于含有FODMAPs，应当避免使用。聚乙二醇是一种常用的渗透性泄剂。药物临床试验显示，聚乙二醇可以显著改善大便形态及排便频率，而对于腹痛及腹胀的缓解与对照组无明显差异，最常见的不良反应是可诱发腹痛和腹泻。其他泄剂如乳果糖、刺激性泄剂等在IBS-C当中的应用尚缺乏充足证据。 三、用于IBS4-D或非便秘型IBS的治疗方法 1.抗菌药物：近年来一系列临床试验对抗菌药物治疗IBS-D或非便秘型IBS进行了研究。利福昔明（rifaximin）是一种口服难以吸收的利福霉素衍生物，不良反应较少，通过抑制细菌DNA依赖性RNA聚合酶的β亚基，抑制细菌RNA 合成发挥广谱抗菌作用。目前对利福昔明治疗IBS的机制尚不完全清楚，推测是通过其抗菌效应影响肠道菌群，也有研究者认为除抗菌效应之外利福昔明还可直接发挥抗炎作用。一项基于5项随机对照试验的Meta分析显示，利福昔明可使非便秘型IBS患者获得总体症状缓解和腹胀缓解。但许多对利福昔明有反应的IBS患者最终还会复发。近期1项大型利福昔明再治疗试验显示，重复治疗时利福昔明的有效性与初次使用相近。2015年美国食品药品管理局（FDA）巳批准利福昔明用于治疗IBS-D。 2.抗痉挛药物：解痉药通过阻断胆碱受体或钙通道，舒张平滑肌发挥缓解IBS症状的作用。一些IBS患者可能存在放大的胃结肠反射，导致餐后腹部疼痛，这些反射部分由胆碱能神经介导。美国胃肠病协会功能性胃肠病特别小组认为，某些解痉药如奥替溴铵、东莨菪碱、西托溴铵、匹维溴铵、双环胺可以使IBS患者在短期内获得症状的缓解，这些抗胆碱能药物可能适合于餐后腹痛以及松散样粪便患者。另外，一些研究显示，具有钙通道拮抗剂性质的薄荷油可使部分IBS患者受益。 3.阿片受体激动剂：肠道内存在μ、δ、κ3种阿片受体，通过对这些受体的作用可以影响肠道动力及肠道分泌。伊卢多琳（eluxadoline）是一种口服难以吸收的混合性μ阿片受体激动剂以及δ啊片受体拮抗剂。体外研究显示，伊卢多啉可以缓解肠道组织的收缩性，同时抑制神经递质介导的肠道分泌。据一项第2期临床试验表明，伊卢多啉可以使IBS4-D患者的排便频率、急迫感、总体症状、生活质量等均 较对照组明显改善，受试者对伊卢多啉耐受性良好，少有便秘等不良反应。美国FDA近期批准了伊卢多啉用于IBS-D的治疗。另一种目前正在研究用于IBS-D治疗的阿片受体激动剂是阿西马多啉（asimadoline），它是一种κ-阿片受体激动剂，难以透过血脑屏障。药物临床试验也显示出阿西马多啉使IBS-D患者获得腹痛、腹部不适、排便急迫的缓解，排便频率的下降。 4.影响5-HT系统的药物：5-HT是1种主要由胃肠道嗜银细胞和肠神经元合成的内分泌物质，对消化道的感觉、分泌、动力起重要作用，对IBS的研究也显示出5-HT系统存在异常。目前，一系列影响5-HT系统的药物应用于IBS的治疗。既往对5-HT3受体拮抗剂阿洛司琼（alosetron）的临床研究显示，阿洛司琼可改善IBS-D的症状，其主要不良反应是存在发生缺血性结肠炎以及便秘的风险。近期，研究人员对另一种同类药物雷莫司琼（ramosetron）治疗IBS～D的效果进行评价，发现不论在男性还是女性患者中，雷莫司琼都能显著改善大便性状，缓解腹部疼痛或不适，提高生活质量，而发生便秘及其他不良反应的可能性较小。 色氨酸水解酶4抑制剂通过抑制5-HT合成影响5-HT系统，一项第2期临床试验对该类药物中一种口服难以吸收的代表药物LX-1031治疗非便秘型IBS的作用进行了研究。 结果显示，LX-1031对非便秘型IBS患者的症状和粪便性状有不同程度的改善，但其安全性和耐受性需进一步研究。 5.氯离子通道抑制剂：氯离子通道抑制剂可非雷默（crofelemer）是一种从植物中提取的前花青素寡聚物，通过抑制肠上皮细胞环磷酸腺苷（cAMP）激活的氯离子通道蛋白和钙激活的氯离子通道蛋白表达，从而抑制肠道分泌达到止泻目的。一项基于236例IBS-D患者的临床试验显示，可非雷默并未使IBS-D患者的总体症状、排便频率及粪便性状获得缓解，但较大剂量（500mg/次，2次/d）能够增加女性IBS-D患者腹部不适或腹痛的缓解天数。目前需要更大规模的临床试验评估其有效性及安全性。 6.吸附剂：克里美净（kremezin，AST420）是一种口服肠道内吸附剂，可吸附肠道内毒物，以往用于治疗慢性肾脏病。有研究发现，AST420可使非便秘型IBS患者腹痛或腹部不适的时间减少，粪便性状也获得改善，同时没有发现显著不良反应。AST420改善IBS的机制尚不清楚，可能通过吸附作用减少肠道内外源性物质对肠道的刺激作用，降低内脏高敏感性和肠道通透性。 综上所述，IBS是一种常见的、发病机制复杂的肠道功能紊乱性疾病，目前尚无能够完全控制该疾病的方法。最新出版的罗马W功能性胃肠病诊疗指南也强调了结合患者个人的情况，如诱因、临床特征、伴随心理疾病及菌群变化特征，给予合适的个体化治疗方案的必要性。随着规范化诊断方法的进一步推广及个体化治疗的实施，今后可以更好地控制这种疾病，减少不必要的就诊和医疗资源浪费，提高患者生活质量。 文献来源：中华内科杂志，2017.56(2)

益生菌厉害了，既能改善肠道症状又能改善心理问题？ 来源：医脉通更新：2017年05月24日 医脉通编译整理，转载请务必于开头注明来源。 麦克马斯特大学研究者发现，益生菌或能缓解抑郁症状，并改善胃肠不适。 发表在美国《胃肠病学杂志》的一项研究中，Farncombe家庭消化健康研究所的研究人员发现，肠易激综合征（IBS）成人患者中，服用特定益生菌的患者中获得共存抑郁缓解的人数是服用安慰剂患者的两倍。 “这项研究为肠道微生物群环境与大脑的直接联系提供了进一步的证据，”资深作者、麦克马斯特大学医学副教授Premysl Bercik博士说。“这项研究表明，食用特定的益生菌可以改善肠易激综合征患者肠道症状和心理问题。这不仅为功能性肠病患者的治疗开辟了新的治疗途径，也为原发性精神疾病患者提供了新的治疗途径。 IBS是世界上非常常见的胃肠道疾病。它影响大肠，患者常出现腹痛和排便习惯改变，如腹泻和便秘。他们也经常受慢性焦虑或抑郁困扰。 试验研究涉及44名成人IBS和轻度至中度焦虑或抑郁患者。随访10周，一半患者每天服用一定剂量的益生菌（双歧杆菌NCC3001），其他患者则服用安慰剂。 在六周时，服用益生菌的患者中，22例患者中有14例（64%）的抑郁评分降低了，而安慰剂组患者中只有7例（约32%）抑郁评分降低。 功能性磁共振成像（fMRI）显示，抑郁评分的改善与涉及情绪控制的多个脑区变化有关。 “从确定益生菌、在临床前模型中进行测试和研究肠道信号到达大脑的途径，这是一个长达10年的漫长过程。”Bercik说。 这项试验研究的结果是非常有前景的，但他们必须在较大规模试验中进行证实。 文献来源：Probiotic Bifidobacterium longum NCC3001 Reduces Depression Scores and Alters Brain Activity:a Pilot Study in Patients With Irritable Bowel Syndrome.Gastroenterology 2017 May 5 医脉通编译自：Probiotics could help improve gut symptoms and psychological issues in IBS，news-medical，study shows，May 23，2017

更新：2017年05月02日 本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。 作者：方莹 来源：中华消化内镜杂志 消化道异物是指在消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体。第1例儿童消化道异物记载于1692年，4岁的Brandenburg王子吞下了1枚皮鞋扣件。此后，儿童吞入异物的相关报道越来越多。孩子们对他们生活的世界以及自己身体上的开口感到好奇，当这两者发生碰撞，异物常会卡在身体的各种孔洞。因此，儿童摄入异物非常常见。有报道称，美国每年有1500人死于消化道异物，而且这些紧急事件中80%发生于儿童。儿童消化道异物大多数为硬币、玩具、磁铁和电池等。消化道异物一经确诊，须及时了解异物的大小、形状、种类、数量等以拟定处理方案。既往消化道异物需外科手术治疗，随着内镜技术的日益发展，内镜下取异物因其简便廉价、创伤小、成功率高等优点目前巳被临床广泛接受和应用。 一、发生率及危险因素 70%～75%的上消化道异物滞留于食管（以食管入口处最为多见），其次为胃和十二指肠。儿童吞食的常见物品有硬币、小玩具、首饰、纽扣、骨片、塑料片、果核、磁铁、电池或切成小块的食物等。硬币是最常保留在食管中的异物。6月龄至6岁为消化道异物的高发年龄段。我国吞入消化道异物的儿童大多为健康儿童，多由误吞引起；部分患儿，如有吞咽反射受损、食管狭窄、食管运动障碍、食管炎等，则异物容易嵌顿。此外，年龄较小的儿童较易出现异物嵌顿，因为与年龄较大的儿童、青少年及成人相比，他们的食短直径相对较小。 二、临床表现 在大多数儿童消化道异物病例中，患儿是无症状的。Arana等进行的回顾性研究发现，确认有异物吞入病史的儿童中，50%均是无症状的。而当症状出现时，这些症状往往也是非特异性的，是基于异物类型、障碍物的位置、物体的大小和持续时间的影响。常见的体征和症状包括吞咽困难、呕吐、流口水、呕吐、咳嗽、呼吸困难和拒食，其他症状包括哭闹或烦躁、痰中带血、异物感、或咽喉、颈部、胸部或腹部疼痛。如果患儿出现发热、发育停滞、反复的呼吸道感染或肺炎，说明异物出现穿孔或病情进一步进展。 三、诊断 结合病史、临床表现和辅助检查可诊断上消化道异物。消化道异物的诊断比较明确，通常患儿均有异物吞入病史。患儿可能出现突发的吞咽困难，常伴有胸痛、吞咽疼痛、无力处理分泌物等。如果患儿及家长均无法提供病史，但小婴儿突然出现拒食、流口水，或者呼吸道症状如咳嗽、喘息等，应怀疑异物摄入可能。接诊医生应行仔细的体格检查评价是否有穿孔迹象，如有皮下气肿、纵隔气肿或腹膜炎等则提示穿孔。流口水则提示完全性食管梗阻。 因为大多数食管异物的儿童最初是无症状的，所以疑似异物摄入的儿童均应行胸部正位及侧位片检查，胸部正、侧位可以提供异物大小、形状、位置等信息。此外，X光片应该提供从口到肛门（包括颈部及腹部）的完整消化道的视图，仅进行胸片检查将遗漏高于胸腔或巳通过幽门的异物。 大约有2/3的儿童消化道异物不透射线，是可以通过胸片显示的。胸片不显示的物体通常为食团、塑料、玻璃、铝制品。此外，尖细物体如针在胸片中不容易显示。如吞入异物在胸片中不显影，但有明确异物吞入病史或高度怀疑消化道异物，CT检查可帮助诊断。因为胃肠道积气的影响，超声在消化道异物诊断中使用很少。同样，怀疑消化道异物的患儿不推荐使用钡剂造影，这将使内镜处理更加困难。 四、处理原则 消化道异物一旦被诊断，均应以积极的态度进行处理，必须立刻确定相应的治疗方案，决定是否需要干预，是紧急处理还是择期处理。治疗方案的确定受多种因素的影响，包括患儿的年龄、临床情况，异物的大小、形状，摄入物体的类型、解剖位置，停滞时间，是否嵌顿等。 消化道异物的处理方式主要包括自然排出、内镜处理及外科手术。80%～90%的消化道异物可自行排出，10%～20%的病例需要内镜处理，仅有1%的病例需要外科手术。我国与西方国家相比，消化道异物种类有差异，内镜处理比例也相对较高。与传统的外科手术相比，内镜处理兼具诊断和治疗的双重价值，原则上无并发症出现的普通上消化道异物均可行内镜处理。口咽部及食管入口上方的异物，首先应使用喉镜，失败者再进行胃镜处理；食管中上段异物可在胃镜下处理；虽然某些胃内或十二指肠内的异物可等待其自然排出，但存在长期滞留于体内造成并发症的危险，故临床上也可胃镜下取出。 五、内镜处理 一般来说，高危异物以急诊内镜处理为主，普通异物常于择期内镜下进行处理。 1.急诊内镜：如有以下情况必须行急诊内镜下消化道异物取出：（1）尖锐异物；（2）腐蚀性异物；（3）食管内异物停滞时间大于24h；（4）多个磁性异物或磁性异物合并金属；（5）食管内异物出现吞 咽困难、流涎等食管完全梗阻表现；（6）食管内异物出现呼吸困难、气促等气管受压合并梗阻表现；（7）胃或十二指肠内异物出现胃肠道梗阻表现。 2.择期内镜：如存在以下情况应在24h内尽早 安排内镜手术：（1）直径＞2.5cm的异物；（2）长度＞6cm的异物；（3）单个磁性异物；（4）自然排出的异物；（5）未达到急诊内镜指征的食管异物；（6） 出现临床表现但未达到急诊内镜指征的胃或十二 指肠内异物。 六、特殊上消化道异物的内镜处理 儿童特殊上消化道异物主要包括硬币、尖锐异物、电池、磁铁，其内镜处理方式有所不同。 1.硬币：硬币是最常见的儿童消化道异物，容易嵌顿于食管。临床症状与硬币位置有关：硬币处于近端食管，孩子可能出现呼吸道阻塞症状，如咳嗽、喘鸣、呼吸窘迫；处于中间或远端，儿童可能出现胸 部疼痛、流口水、吞咽困难。硬币的处理方式与其位置有关：若硬币嵌顿于食管，建议急诊内镜取出； 若硬币处于胃内，可等待其自然排出。父母需要仔细观察患儿大便中异物排出情况，3～4周未排出者需要内镜下处理。 2.尖锐异物：赛核、鱼刺、牙签、耳环、针等尖锐异物易损伤黏膜及血管导致穿孔，应急诊内镜处 理。尤其赛核，应引起足够重视。嵌顿于食管的赛核两端尖锐，较短时间内即可导致黏膜损伤、出血、 甚至穿孔等严重并发症，应急诊处理。胃内及十二指肠内枣核也建议尽早内镜干预取出。排入肠道内的枣核，绝大多数可在48h内排出体外，应严密观察是否有穿孔可能。 3.电池：纽扣电池是5岁以下儿童常见的腐蚀性异物，在食管等潮湿而有分泌物的环境下，异物一旦停留，很容易造成短路，开始放电，容易造成食管损伤甚至坏死。而食管的3个狭窄部位很容易使纽扣电池嵌顿停留，食管周围毗邻大血管、纵隔等，容易出现严重并发症。食管穿孔、食管狭窄、食管瘘等为其常见并发症，严重者可危及患者生命。因此，对于食管纽扣电池，早期发现，早期诊断,及早取出异物，减少异物在体内存留时间，有效保护被腐蚀的创面，是治疗的关键。后期需要定时复查内镜，如出现食管狭窄，应尽早行内镜下扩张治疗。 4.磁铁：如果在不同时间吞入多个磁铁,磁体之间的吸力足够大会导致磁体隔着肠壁吸在一起，持续压迫肠壁导致压迫坏死，引发穿孔、腹膜炎、肠瘘、肠梗阻等。如果压迫肠系膜血管可造成腹腔内出血。如患儿有腹部症状，在腹部平片见到金属异物时，一定高度怀疑多个磁性异物，必须急诊剖腹探查。如患儿无任何症状，X线检查发现患儿体内有1个以上的磁铁，若在胃内，建议通过胃镜取出；如果磁铁巳通过幽门，经X线证实磁铁未吸在一起，可密切观察，一旦发现磁铁吸在一起则应立即行外科手术。 综上所述，消化道异物是儿童常见的急诊，自然排出、内镜处理和外科手术是消化道异物的3种主要处理方式。内镜治疗作为首选，具有创伤小、安全性好、成功率高、并发症少等优势。随着内镜技术的不断发展，某些原先需要外科手术处理的患 儿可以实现内镜下微创治疗，这将成为未来的研究 热点及发展方向。 文献来源：中华消化内镜杂志，2017.34（2）：80-82

知识整理：胆囊结石怎么治？ 来源：医脉通更新：2017年05月18日 医脉通整理，转载请务必注明来源。 胆石症是指胆道系统（包括胆囊和胆管）的任何部位发生结石的疾病，病因不明，考虑是由营养代谢因素、胃肠道疾病、感染和基因等多种因素导致。根据构成成分不同，胆结石分为：胆固醇结石、黑色胆色素结石、棕色胆色素结石。目前认为，胆石症的自然病程有三个阶段：无症状阶段、有症状阶段和并发症阶段。下面我们来总结一下，该如何治疗胆囊结石。 图1 1.无症状的胆囊结石患者 不建议行胆囊切除术，因为术后带来的并发症风险大于预防结石并发症出现带来的益处。但对于直径＞3cm的胆囊结石，由于发生胆囊癌的风险增高，可以考虑行胆囊切除术。 2.胆绞痛 可以应用解痉药对症处理。 3.胆囊切除术 可以彻底治疗胆囊结石，并且能预防以后结石复发以及并发症的出现。有两种方法：腹腔镜和开腹胆囊切除术。 （1）开腹胆囊切除术：在65岁以下患者中的死亡率是0.03%，65岁以上患者死亡率是0.5%，是安全的治疗方法。但对于超过75岁合并胆囊穿孔和胆源性腹膜炎需要行急诊手术的患者以及需要行胆总管探查术的患者，开腹胆囊切除术死亡率增高。因此对于有症状的胆囊结石患者，尤其是高龄患者，建议早期手术治疗。疑似胆总管结石者，应行开腹胆囊切除术，术中应用胆道镜探查胆总管，减少结石的遗漏率。 （2）腹腔镜胆囊切除术：该术在全麻状态下进行，向腹腔内吹入CO2，置入腹腔镜，仔细辨认夹闭胆囊管和血管，应用电凝或激光止血，将胆囊从胆囊窝内分离出来。 腹腔镜胆囊切除术有如下优点：可以减少术后疼痛以及并发症发生率，如胸痛和感染；手术住院时间短，康复期短；手术切口小。因此腹腔镜手术目前应用广泛，有取代开腹手术的趋势，但是对于腹腔镜手术失败或者不能行腹腔镜手术治疗的患者，仍需要行开腹手术，如急性胆囊炎合并脓肿。腹腔镜胆囊切除术手术并发症发生率为1.6%～8%，有切口感染、胆道损伤和胆管结石遗漏；死亡率＜0.1%，低于开腹手术。与开腹手术相比，腹腔镜手术时胆道损伤的发生率并没有增加。胆囊切除术中胆道损伤包括：①小胆管瘘：可自行愈合；②胆管狭窄：可于内镜下置入支架；③胆道完全梗阻：需要再次手术治疗；④严重的胆瘘：需要手术治疗。胆囊结石进入腹腔镜内可引起脓肿，应尽量取出。 图2 4.ERCP 约15%胆囊结石患者同时合并胆总管结石，如果出现黄疸、胆管炎、胰腺炎、肝功能异常、胆道扩张等高度疑似胆总管结石的佐证时，建议术前行ERCP检查，乳头肌切开后可以取石。如果疑似胆总管结石的证据不是特别充分，可行MRCP检查。 5.药物溶石治疗 胆囊结石时机体胆盐池含量减少，因此溶石治疗的机制是减少胆汁中胆固醇的含量。适应证是：症状轻度至中度者，胆固醇结石直径不超过15mm，尤其是＜5mm，且不适合或不愿意手术治疗的胆石症患者，无症状结石不适宜用药治疗。用药前建议行CT检查评估结石钙化程度，CT值小于100Hu结石容易溶解。患者需要做好长期用药的准备，至少2年。药物治疗的有效率为40%。直径＜5mm，含钙量少的结石用药治疗12个月后完全溶解率可达80%～90%。结石复发率约为25%～50%，每年有10%患者复发。复发常见于用药的前2年。胆囊多发结石者容易复发。 （1）鹅去氧胆酸：西方国家常用的剂量是：①非肥胖者12～15mg/（kg·d）；②肥胖者18～20mg/（kg·d）。从500mg/d开始，逐渐加量，睡前给药。副作用有：腹泻和肝功能转氨酶升高，后者呈剂量依赖性，会逐渐好转。因此，用药期间需要监测肝功能，最初3个月每个月查一次肝功，然后在第6个月、12个月、18个月和24个月的时候监测肝功能。 （2）熊取样胆酸（UDCA）:从熊中提取，是鹅去氧胆酸的7β差向异构体。生理条件下，胆盐池中UDCA的含量少，不到10%，UDCA可以减少肠道中胆固醇的吸收，减少胆汁中胆固醇的分泌，增加胆固醇的溶解度。应用UDCA治疗的副作用少于鹅去氧胆酸，约10%的患者可能会出现腹泻，并未发现严重副作用。 6.体外冲击波碎石治疗（ESWL） 主要是针对体积较大的结石，将其碎裂成为小结石，从而使其可以自行排出或者应用UDSA溶石治疗。只有20%～25%的患者适合ESWL治疗，即胆囊结石≤3个，透光，总直径＜30mm，胆囊造影检查显示胆囊功能正常，有症状，无其他伴随疾病。治疗时，用超声将胆囊结石定位于最大能量发射处，冲击波经过软组织时基本不吸收，绝大部分能量被结石吸收，从而达到碎石目的。冲击波应该避免经过肺部和骨骼。现在ESWL无须应用麻醉药物和止痛药物。ESWL治疗9～12个月后，碎石率可达76%～85%。胆囊收缩功能良好，直径＜50px，且CT值小于84HU的结石最适合应用ESWL。不足之处：①约36%的患者出现胆绞痛；②5年后复发率高达31%～60%，10年后高达80%；③可能会出现并发症，如胆绞痛、皮肤瘀点、血尿、急性胰腺炎和一过性胆汁淤积。由于腹腔镜胆囊切除术损伤小，效果好，因此ESWL不是最佳的治疗方法。 相关阅读：知识整理：是什么引起了胆石症？

不久前，一位中年男性因呕血1小时于中午12:30来到急诊室，在家呕血500ml左右，护士快速监测生命体，建立静脉通道，初诊时BP 110/70mmHg, P 80次/分，接诊医师迅速了解病情，立即给予积极药物止血、输血治疗。急查血红蛋白 59g/L。在急诊室治疗后，下午3-4点仍反复出现呕吐大口鲜血，BP 95/60mmHg，P 100次/分，家属万分焦燥。患者入急诊药物治疗3小时仍有活动性出血，生命体征不稳定。患者近期诊断肝硬化，既往虽无出血史，从患者的表现看，考虑食管胃静脉曲张破裂出血可能，药物效果不佳，眼看着有休克死亡危险，需进一步考虑三腔二囊管压迫、内镜、介入或外科手术，正直我当班，经与家属沟通，果断建议行急诊胃镜检查。5点到胃镜室，我和同事一起进行胃镜检查，见食管多条淡蓝色曲张静脉，偏后壁可见一破口柱状喷血，用聚桂醇及组织胶注射，血止，胃内大量血痂。紧张的过程顺利完成。患者后续住院继续进一步巩固治疗，未再发生出血。这例患者，通过急诊内科、胃镜室各位医师及护士的积极配合，争分夺秒，开通绿色通道，成功的进行内镜下止血，避免了病情进一步恶化，体现了急诊内镜诊治绿色通道的优势。食管胃底静脉曲张破裂出血占全部上消化道出血病因的第二位，是肝硬化最常见的并发症。一旦发生静脉曲张破裂出血，1天之内再出血的风险是30%-50%，1年之内可达60%-80%。静脉曲张破裂出血往往出血量大，病情变化快，输血及补液速度远不及出血速度，如果出血得不到及时控制，将因大量出血致休克而死亡，是多数肝硬化患者的主要的死亡原因。因病情凶险，在出血初期，我院多年来倾向于药物保守治疗，有部分患者因出血量凶猛而丧失了生命。这例患者，经过家属的积极配合和医护共同的努力，避免了病情进一步恶化甚至死亡。作为消化内镜医生，我们不断进修学习，遵循循证医学的理念，掌握最新治疗方法，对急性消化道大出血特别是食管胃底静脉曲张破裂出血患者争取早期内镜干预，明确出血原因，在内镜下注射药物等，达到止血目的，减少了输血用量、降低了住院日，降低了短期死亡率。这例患者进行了更为积极的处理，从发病5小时、急诊就诊4小时就在急诊科和胃镜室各位护士、医师的积极配合下进行了内镜治疗，体现了急诊内镜绿色通道的优势，成为真正的“绿色生命线”。