青岛市第六人民医院科普号

肝硬化腹水饮食要注意什么 一般肝硬化腹水的患者由于肝脏代谢功能有所下降，如果平时饮食不注意的话，还有可能会加重肝脏的损伤，还有会可能造成其它严重的并发症，所以说，肝硬化腹水的患者对饮食要特别的注意，下面给大家介绍肝硬化腹水饮食要注意什么? 1、肝硬化腹水饮食宜柔软、不宜粗糙：肝腹水时多伴有食道及胃底静脉曲张(门脉高压引起)，如进食粗糙、坚硬的食物极易刺破或划伤曲张的静脉而发生破裂、出血现象，所以应避免食用带刺带骨以及芹菜、韭菜、老白菜、黄豆芽等含粗糙纤维的食物;此外伴有食道静脉曲张者宜给流质饮食，如菜泥、肉沫、烂饭等，上消化道出血时应禁食。 2、肝硬化腹水饮食要严格控制蛋白的摄入量：肝硬化腹水时肝脏功能较弱，合成、分解蛋白功能相对较弱，如此时蛋白量摄入过多的话，不仅会增加肝脏负担，而且还可在体内产生大量的氨，从而诱发肝昏迷危及生命，这对肝硬化腹水病情是十分不利的。 3、肝硬化腹水饮食结构要多样化：肝硬化病人不仅消化功能较差，而且多合并有食欲不振，所以肝硬化腹水饮食要注意食谱的变化，以保证饮食色美味香、软烂可口、易消化，从而增加病人食欲。 4、肝硬化腹水饮食应绝对忌酒：酒主要通过肝脏代谢、解毒，对肝脏有直接毒害作用，这对肝硬化腹水的病情是极为不利的，所以为防止病情恶化，肝硬化腹水饮食应绝对忌酒(包括含酒精的饮料以及碳酸饮料)。 5、肝硬化腹水饮食宜少食多餐：暴饮暴食不仅会加重肝脏负担，而且还会诱发不适症状，这对肝硬化腹水病情的恢复是极为不利的，所以肝腹水饮食忌暴饮暴食，以少食多餐为宜。 6、肝硬化腹水饮食要严格控制纳盐和水的摄入量：得了肝硬化腹水，患者体内抗利尿激素会分泌相对减少，此时极易造成水、钠在体内潴留，如此时水、钠盐摄入量过多的话，会加重病情，这对肝硬化腹水病情的恢复是极为不利的，所以肝硬化腹水饮食要严格限制钠盐、水的摄入量。 　　除此之外呢，小编还要提醒所有患有肝硬化腹水的患者，在平时的饮食中，还需要多吃一些新鲜的水果以及蔬菜，这样可以促进肝细胞的再生能力以及修复能力，对提高患者机体的免疫力有很大好处，而且还利于病情的恢复。

脂肪肝饮食“十五禁忌” 脂肪肝治疗的关键是减轻体重，重点在控制脂肪肝饮食，同时要加强体育锻炼、经常进行户外话动。 下面介绍的15条措施，在脂肪肝的自疗自养中是非常重要的： 1、绝对禁酒。 2、选用去脂牛奶或酸奶。 3、每天吃的鸡蛋黄不超过2个。 4、忌用动物油；植物油的总量也不超过20克。 5、不吃动物内脏(即下水、下货)、鸡皮、肥肉及鱼籽、蟹黄。 6、忌食煎炸食品。 7、不吃巧克力。 8、常吃少油的豆制品和面筋。 9、吃水果后要减少主食的食量，日吃一个苹果，就应该减少主食50克。 10、山药、白薯、芋头土豆等，要与主食米、面粉调换吃，总量应限制。 11、葱、蒜，姜、辣椒等“四辣”可吃，但不宜多食。 12、经常吃鱼、虾等海产品。 13、降脂的食品有：燕麦、小米等粗粮，黑芝麻、黑木耳、海带、发莱以及菜花等绿色新鲜蔬菜。 14、晚饭应少吃，临睡前切忌加餐。 15、如果肪肝引起肝功能异常，或者转氨酶升高时，应在医生指导下服用降脂药、降酶药物和鱼油类保健品，但不宜过多服用。 以上就是十五大脂肪肝饮食禁忌，患者应该注意这些禁忌，避免因为自己的失误而导致病情恶化的现象。

一、为什么会得肝囊肿这个病？ 肝囊肿分为： ①先天性肝囊肿； ②创伤性肝囊肿； ③炎症性肝囊肿； ④肿瘤性肝囊肿； ⑤寄生虫性肝囊肿（肝包虫病）。 其中，先天性肝囊肿最常见（90%以上）。先天性肝囊肿是先天性发育异常引起了肝脏长“水泡”。通俗易懂地说就是生下来肝脏上就已经播种了一些肝囊肿的种子，由于一些刺激因素，种子就生根发芽，最终形成肝囊肿（肝脏“水泡”）。 二、得了肝囊肿这个病会有什么表现？ 小的肝囊肿（＜5cm）：一般没有任何症状，往往是在体检时被无意中发现。 大的肝囊肿（＞5cm）：因为突出于肝表面或者压迫到周围临近器官，可能有上腹部胀痛不适。 特别大的肝囊肿（＞10cm）：在肝区可能摸得到包块。 三、如何判断是否得了肝囊肿？ 通过以下检查方可知晓： 常规体检：腹部彩超； 术前检查：腹部CT或MRI。 四、得了肝囊肿怎么办？ 1、肝囊肿直径小于5厘米，若没有症状，不需要治疗。每隔3至6个月复查腹部彩超，动态观察肝囊肿变化。 2、肝囊肿直径大于5厘米而小于10厘米，以下几种情况可考虑手术治疗： （1）有上腹部胀痛等不适症状； （2）肝囊肿继发感染，引起发烧、腹痛、肝脓肿； 3、肝囊肿直径大于10厘米，不管有无症状，均可以考虑手术治疗。 如不积极治疗会有如下三种危害： （1）肝囊肿压迫到周围临近器官可能有上腹部胀痛不适； （2）肝囊肿“吃掉”正常的肝脏，引起肝功能不好； （3）极个别病人因为外伤或者挤压引起肝囊肿破裂出血。 五、肝囊肿常见的治疗方案有哪些？ 1、肝囊肿去顶开窗引流手术； 2、肝囊肿穿刺硬化手术； 3、肝切除手术； 4、其他治疗。 六、各种治疗方案有哪些优缺点？该怎么选择？ 肝囊肿去顶开窗引流手术 全身麻醉，找到肝囊肿，将肝囊肿的“脑顶帽”去掉，开一个大大的窗口，肝囊肿囊液经腹腔引流而治愈。 通俗易懂地说是把“水泡”刺破，开一个大口子，水泡里面的水流出来就好了。 优点：手术简单，仅处理囊肿壁，不伤肝。理论上如果开口足够大，效果会很好，短期复查就会达到理想中的治疗效果（囊肿明显变小）。 缺点：需要全身麻醉；肝囊肿囊腔还在，还是会分泌囊液，如果开口被周围的器官组织（比如网膜）覆盖而堵住，囊肿又会变大。 适用于：囊肿位于肝脏表面，进入腹腔后一眼就能看到肝囊肿。 关于肝囊肿去顶开窗引流手术手术，开刀和打洞（腹腔镜）手术均可选，肝胆外科主任刘会锋推荐打洞（腹腔镜）手术。 因为打洞（腹腔镜）手术是微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小，伤口不容易感染等优点。 当然也有一些不足，比如以前多次开腹的病人由于腹腔粘连严重不适合打洞手术。 肝囊肿穿刺硬化治疗 用超声显示出肝囊肿的位置，局部麻醉后，在超声实时监控下放一根穿刺针到肝囊肿的中心，抽吸完肝囊肿的囊液，再通过穿刺针向肝囊肿囊腔里面注射一定量的无水酒精或高渗盐水，无水酒精或高渗盐水使肝囊肿囊腔壁凝固性坏死，破坏肝囊肿产生囊液的囊腔壁。如果囊腔壁被破坏彻底，就不会产生囊液，肝囊肿就治疗好了。 优点：局麻就可以，不需要全身麻醉；仅仅在腹部打一个小洞就可以完成，手术简单，风险和费用较低；创伤小，恢复快，病人痛苦小。 缺点：肝囊肿穿刺硬化治疗后，一般要3-6月才会达到理想中的治疗效果（囊肿吸收或明显变小）；部分病人可能对酒精过敏；如果无水酒精意外进入血管和胆管会引起严重的后果；如果囊腔壁被破坏得不彻底，仍然产生囊液，肝囊肿就会复发。 适用于：位于肝脏深面（肝脏里面）的囊肿，由于有肝脏组织覆盖，进入腹腔后在肝脏表面看不到肝囊肿，无法去顶开窗，这类病人首选肝囊肿穿刺硬化治疗。 肝切除术 优点：囊肿和部分正常的肝组织一锅端，治疗彻底，复发概率最低。 缺点：需要全身麻醉，中等偏大手术，麻醉、手术风险、费用较其他方案都高。 适用于：不适合肝囊肿去顶开窗引流手术和肝囊肿穿刺硬化治疗的病人或者肝囊肿去顶开窗引流手术和肝囊肿穿刺硬化治疗效果不好的病人。 其他治疗 有一种特殊的先天性肝囊肿叫多囊肝。多囊肝是一种遗传性疾病（家族中有许多人都有这个病）。如果患有多囊肝，唯一有效的办法是肝移植，不建议其他方法治疗。 七、各种治疗方案的风险和费用怎么样？ 风险：肝切除手术＞肝囊肿去顶开窗手术＞肝囊肿穿刺硬化手术。 主要风险有出血、感染（肚子、肺部、切口发炎）、胆漏（胆汁漏到肚子）、肝囊肿复发。总的说来出现上述并发症的概率较低。 八、需要多久才能康复？ 住院时间：肝切除手术（开刀10天，腹腔镜7天左右）＞肝囊肿去顶开窗手术（开刀7天，腹腔镜5天左右）＞肝囊肿穿刺硬化手术（3-5天）。 完全康复时间为术后3月左右，每个病人略有差别。 九、肝囊肿会复发吗？肝囊肿会癌变吗？ 肝囊肿如果彻底切除了不会复发。如果切除手术后复查发现其他部位又长了肝囊肿，这个新长的肝囊肿与原来切除的肝囊肿没有任何关系。 其来源是肝脏上的其他部位之前没有发现的肝囊肿种子又“开花结果”长成肝囊肿。如果遇到这种情况不用紧张，一般不需要立刻治疗。 每隔3至6月复查腹部彩超，动态观察肝囊肿变化就可以了。治疗原则和方法同前。 肝囊肿去顶开窗手术和肝囊肿穿刺硬化手术由于仅仅是去除了囊液，而肝囊肿的囊腔还在，存在着复发的可能性。 复发风险：肝囊肿穿刺硬化手术＞肝囊肿去顶开窗手术＞肝切除手术。 此外，值得提醒的是肝囊肿是一种良性疾病，不会癌变，可以治愈。 十、肝囊肿的患者饮食需要注意什么？吃药能使肝囊肿变小吗？ 手术以后的饮食要听主治医生的指导，一般从水、稀饭、牛奶、蒸蛋、鱼肉、瘦肉（鸡、鸭、猪、鸽子）、普通饮食过渡。优质蛋白、蔬菜、水果的摄入有助于术后快速康复。 患者平常的饮食注意： 肝囊肿患者的饮食没有特殊的限制，但尽量不要吃伤肝的食物和药物。 目前没有治疗肝囊肿的药物，所以吃药不能控制肝囊肿变大，更不能使肝囊肿变小。

一、慢乙肝治疗目标慢乙肝治疗目标是延缓慢乙肝的进展，降低肝硬化、肝细胞癌的发生率，提高患者的生存率。2015年美国肝病研究学会（AASLD）[3]、2015年亚太肝脏研究协会（APASL）[4]、2015年中华医学会肝病学分会[5]、2017年欧洲肝病研究学会（EASL）[6]慢乙肝指南均强调慢乙肝治疗的理想终点是持久的HBsAg清除伴或不伴血清学转换。特别是中国新版慢乙肝指南首次提出了临床治愈的概念。即停药后HBV DNA持续阴性，ALT复常，HBsAg消失，肝组织学改善。血清HBsAg定量水平与肝内共价闭合环状DNA呈正相关，是受感染肝细胞的替代性指标，HBsAg清除可实现慢乙肝的完全缓解与长期预后改善[1]。根据Tseng等[7]在中国台湾进行的一项长期随访研究，以及Liu等[8]的荟萃分析显示，HBsAg低水平或清除患者疾病进展风险较小、HBsAg清除者发生HCC的风险显著降低。这些研究均提示HBsAg定量水平是慢乙肝进展的独立预测因素，HBsAg定量低水平提示患者预后良好。建议1：对有抗病毒治疗指征的慢乙肝患者，如果条件适宜，即基线HBsAg水平较低或（和）治疗过程中HBsAg应答良好者，应尽可能追求理想终点，从而达到临床治愈，即HBsAg阴转和（或）血清学转换。二、慢乙肝的治疗时机把握建议2：慢乙肝患者，无论HBeAg阳性或阴性，只要处于免疫活动期和再活动期，且无Peg-IFN禁忌证，均可以选择Peg-IFN抗病毒治疗。三、个体化治疗应用原则建议3：个体化治疗方案：根据患者对药物的耐受性和应答情况决定患者的药物用量和疗程，以及是否停止治疗。治疗前和治疗过程中应定期进行HBV DNA、HBeAg和HBsAg定量检测，特别是HBsAg在指导治疗方案调整中起重要作用。四、初治患者个体化治疗应用策略建议4：Peg-IFN治疗可能获得较好临床疗效的人群即根据基线水平选择治疗方案的原则：基线时ALT高水平或波动、HBV DNA < 2×106-8IU/ml或波动、HBsAg定量相对较低（低于25 000 IU/ml）。建议5：治疗期间调整治疗方案即根据治疗应答调整治疗方案的原则和停药原则HBeAg阳性患者：Peg-IFN治疗24周时，若HBsAg定量≤20 000 IU/ml继续治疗至48周。治疗48周后再评价: 若HBV DNA降至检测下限并发生HBeAg血清学转换且HBsAg降至低水平（< 200 IU/ml）可延长治疗至72周，原则不超过96周，争取实现HBsAg清除；若48周HBV DNA降至检测下限，仍未发生HBeAg血清学转换但HBsAg稳定下降或清除的患者，继续延长治疗至72周，争取实现HBsAg血清学转换；若48周仍未发生HBeAg血清学转换且HBsAg未明显下降的患者，停用Peg-IFN，使用NAs长期治疗。Peg-IFN治疗24周时，若HBV DNA下降< 2 lg IU/ml，则建议联合NAs治疗。Peg-IFN治疗24周时，若HBsAg定量> 20 000 IU/ml且HBV DNA下降< 2 lg IU/ml，建议停用Peg-IFN，使用NAs长期治疗。HBeAg阴性患者：Peg-IFN治疗24周时，若HBsAg下降≥1 lg IU/ml，继续治疗至48周。若24周时HBV DNA下降< 2 lg IU/ml，则建议联合NAs治疗。Peg-IFN治疗24周时，若HBsAg下降< 1 lg IU/ml且HBV DNA下降< 2 lg IU/ml，建议停用Peg-IFN，使用NAs长期治疗。对Peg-IFN治疗48周HBV DNA降至检测下限且HBsAg降至10 IU/ml的患者，可延长治疗至72周或更长，追求临床治愈；否则停用Peg-IFN，使用NAs长期治疗。五、核苷（酸）类似物（NAs）经治患者Peg-IFN个体化应用策略建议6：对于NAs经治的患者，在以下部分人群中应用序贯联合Peg-IFN策略，有机会实现满意、基至理想治疗终点，从而追求临床治愈。HBV DNA持续低于检测下限且HBeAg < 100 PEIU，序贯联合Peg-IFN可实现较高的HBeAg血清学转换率。在此基础上根据患者情况可进一步追求HBsAg清除。HBV DNA低于检测下限，HBsAg < 1 500 IU/ml且HBeAg消失，序贯联合Peg-IFN可实现较高的HBsAg清除率。治疗过程中需根据应答情况及时调整方案，参见建议7。建议7：NAs经治患者联合/序贯Peg-IFN治疗后，若24周HBsAg < 200 IU/ml或下降≥1 lg IU/ml，则建议继续Peg-IFN治疗至48周；若24周HBsAg≥200 IU/ml且降幅< 1 lg IU/ml，则根据HBeAg变化情况决定是否继续治疗，若HBeAg明显下降或清除/血清学转换，则继续Peg-IFN治疗至48周，否则停用Peg-IFN，并使用NA长期治疗。Peg-IFN治疗48周时若获得HBsAg清除，则停药随访；48周时若未实现HBsAg清除可以选择Peg-IFN治疗至72～96周，若获得HBsAg清除或HBeAg血清学转换，则可停药随访，否则停用Peg-IFN，并使用NAs长期治疗。六、肝细胞癌高危人群Peg-IFN应用策略建议8：慢乙肝是HCC的危险因素，乙肝相关的肝硬化是HCC的高危因素。对于HCC高风险人群，若无干扰素禁忌证，建议可以选择Peg-IFN进行抗病毒治疗建议9：对于HBV相关性HCC的患者，接受手术、介入、消融等综合治疗后，若无干扰素α使用禁忌，建议可选用干扰素α（包括Peg-IFNα）作为辅助治疗，以期减少、预防肝癌术后复发的可能。七、儿童慢乙肝患者建议10：儿童慢乙肝抗病毒治疗，可以选择干扰素α包括Peg-IFNα为主的治疗方案。儿童慢乙肝抗病毒治疗由于其不同年龄段、不同个体、不同个体依从性和病变的差别等，抗病毒药物的选择和个体化针对性治疗显得比成人期更为重要。对于肝脏有活动性病变而非干扰素α治疗禁忌证或慎用者，干扰素α包括Peg-IFNα类均可作为一线治疗。ALT升高（> 2×ULN）、低HBV DNA载量、女性以及< 5岁的患儿对IFN应答更理想。八、Peg-IFN治疗中的监测、随访和不良反应的处理慢乙肝抗病毒治疗过程中的监测和随访是临床实践中的重要问题，有关技术规范中都有明确阐述。由于不同患者对于干扰素治疗的应答时间、药物耐受情况等诸多不同，在干扰素治疗过程中密切监测和随访非常重要[2，5]。在实施干扰素治疗前，要做基线重要指标的测定，包括疗效预测指标及安全性指标，如HBsAg精确定量、HBV DNA 水平、转氨酶水平正常，B型超声、FibroSan对肝脏的评估，也应对患者进行包括精神状况、眼底病变、甲状腺功能及相关抗体、肺部病变等在内的整体病情程度评估[47]，这对于临床判断治疗中不良反应严重程度及是否出现治疗应答有重要意义。治疗过程中应定期进行包括不良反应和疗效指标在内的监测，治疗初期以监测不良反应为主，治疗后期应结合疗效指标进行监测[2，5]。对于治疗初期出现的ALT升高，要结合HBsAg定量及HBV DNA水平的变化来具体分析、正确认识。对于干扰素治疗过程中出现的ALT升高往往是具有免疫应答的反应，不宜轻易单纯采用“降酶”治疗，以免影响疗效观察。并要与患者及时沟通、获得理解与配合。一般来说，发生应答的患者在出现HBV DNA下降及HBsAg定量下降的同时可伴有ALT升高。因此ALT升高与否是重要的疗效监测指标，应密切监测。对于达到治疗终点的患者，应当做好定期随访工作，开始每3个月随访1次，超过6个月未复发者可逐渐延长随访间隔时间。随访中出现复发，再治疗依然有效[2，5]。干扰素的不良反应是影响治疗依从性的重要因素。关于干扰素的不良反应及处理，我国《慢性乙型肝炎防治指南》中有明确阐述，对临床有重要的指导和参考作用。临床医师在实践中也积累了丰富经验[2，5]。干扰素治疗初期的不良反应主要是流感样症状和一过性外周血常规的改变。流感样症状诸如发热、肌肉或关节酸痛等全身不适反应，持续时间较短，可随治疗时间延长逐渐减轻甚至消失。严重者可对症处理，很少患者会因此中断治疗。治疗过程中出现的外周血白细胞计数（包括中性粒细胞）和血小板减少现象，是较常见的不能坚持治疗的主要原因。应对症处理或调整治疗剂量[5]，通常可以缓解依据一些临床专家的经验，我国患者相对欧美患者体质量要轻，因此不能照搬标准剂量，对于体质量轻的患者可选择剂量较小或通过延长给药间隔，来达到有效性和安全性的兼顾。建议11：关于Peg-IFNα治疗中的监测和随访治疗前应作重要指标的基线水平测定，包括HBV DNA定量、HBsAg和HBeAg定量或半定量、ALT和AST、TBil和DBil、血常规等，应进行肝脏超声或CT检查、双肺影像学检查、眼底检查，检测空腹血糖、甲状腺功能或甲状腺自身抗体［促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）］等指标。对于ALT水平明显升高（> 10×ULN），TBil和DBil正常的患者考虑干扰素治疗时，应当由具有丰富干扰素临床应用经验的专家实施或指导实施。使用干扰素时，应先密切观察病情变化，同时适当给予护肝等对症和支持治疗。一旦ALT 水平开始下降，或已下降至< 10×ULN，不伴有明显胆红素升高则可采用干扰素治疗。可根据患者具体情况按正规剂量或先从小剂量开始。开始治疗后每周监测1次血常规，并根据变化适当处理（见建议12中不良反应的认识和处理），指标稳定或改善后可逐渐延长检测间隔时间，直至每月监测1次。治疗开始后的前3个月，应每月1次监测ALT、HBV DNA、HBsAg和HBeAg，明显下降后或复常后可延长监测间隔时间，直至每3个月1次。HBeAg阳性患者应同时监测HBeAg和抗HBe的定量或半定量变化，同时还可检测HBsAg和抗-HBs的定量变化。同时监测其有无干扰素不良反应的发生。每6个月进行B型超声检查。对于达到治疗终点后结束治疗的患者，应密切随访，起初每月1次，3个月后逐渐延长随访间隔时间。维持应答和病情稳定的患者可每3～6个月随访1次。建议12：关于Peg-IFN的不良反应的认识及其处理如出现流感样症候群，表现为发热、头痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射Peg-IFN，或在注射的同时服用解热镇痛药。密切监测外周血常规变化：如中性粒细胞≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L，应降低Peg-IFN剂量，1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量；如中性粒细胞≤0.5×109/L和（或）血小板< 25×109/L，则应暂停使用Peg-IFN。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗。要高度关注干扰素治疗期间患者可能出现的精神异常。可表现为抑郁、妄想和重度焦虑等症状。出现轻度抑郁者，可对症处理；对症状明显的患者，应与精神科医师共同诊治；对严重精神异常患者，应及时中断干扰素治疗。一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮综合征等，应请相关科室医师共同诊治，严重者应停药。应定期监测甲状腺功能或甲状腺自身抗体等相关指标（见建议11）及与甲状腺疾病相关症状。对于TSH正常和甲状腺自身抗体阴性的患者，应每3个月监测1次，直至干扰素治疗结束；对于TSH异常患者应查明原因，及时处理。一般而言，对于甲状腺功能减退患者，可在甲状腺素治疗同时继续干扰素治疗，对于Grave病轻症患者可在抗甲状腺素治疗同时继续干扰素治疗，但均应密切监测。治疗中出现的严重甲状腺疾病患者应与相关专科医师共同诊治，必要时可停止干扰素治疗。其他不良反应：包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止Peg-IFN治疗。九、Peg-IFNα应用尚待解决的问题目前多数证据为来自高加索人群，而关于B/C基因型HBV感染的乙型肝炎治疗的证据不足，当前特别应注意Peg-IFNα的适用人群，方案调整，停药原则等问题。目前根据已有的循证医学证据，首次提出并推荐了NA经治人群序贯Peg-IFNα的基本原则，其目的是为了更加规范的在这一特殊人群中使用干扰素α。因此，当前需要更多在我国人群中的研究以回答下列问题：（1）追求HBsAg清除的过程中，Peg-IFN治疗48周甚至72周时，对是否需要延长治疗有指导意义的HBsAg定量应设为多少？（2）对于HBeAg阴性者，可准确判断治疗应答的HBsAg下降幅度应为多少？（3）初始NA和Peg-IFN联合是否有价值？NA经治患者序贯Peg-IFN治疗的需加强药物经济学研究；（4）Peg-IFN的疗程延长方案应如何实现个体化？（5）非活动性HBsAg携带者是否需要治疗？（6）干扰素治疗是否在降低肝癌发生率中比NA抗病毒治疗更有优势？（7）肝癌术后Peg-IFN的治疗剂量和疗程是多少？

宝宝出生后是否可以母乳喂养，是乙肝妈妈非常关心的问题。很多乙肝妈妈在这个问题上非常纠结。一方面，母乳喂养的好处众所周知，包括增强免疫力，提升智力，减少儿童期肥胖，减少宝宝患过敏性疾病的几率等等，因此，母乳喂养应该大力提倡。 另一方面，由于乙肝是传染性疾病，乙肝妈妈担心母乳喂养会导致宝宝感染乙肝。在临床工作中，也经常会遇到乙肝妈妈咨询类似问题，还有一些乙肝妈妈被告知不可以进行母乳喂养。可见，在这个问题上还是存在认识上的误区。 乙肝妈妈母乳喂养宝宝得规避的三大误区 误区一：只要是乙肝妈妈就不能母乳喂养宝宝 真相：并非不能 其实，乙肝妈妈母乳喂养的问题在学术界早已形成共识，即乙肝妈妈所生宝宝，出生后经过规范的免疫接种后，可以进行母乳喂养。我国2015年版的慢性乙型肝炎防治指南的推荐意见3，明确指出，宝宝在出生12小时内注射HBIG（乙肝免疫球蛋白）和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。这条推荐意见告诉我们，所有HBsAg阳性母亲，不论是大三阳还是小三阳，都可以母乳喂养，前提是宝宝出生后12小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。 误区二：乳汁检测HBV DNA 阳性的妈妈不能母乳 真相：切勿划等号 有些医院会给乙肝妈妈检测乳汁中的乙肝病毒（HBV DNA），如果是阴性，建议母乳喂养，如果是阳性，不建议母乳喂养。实际上这是没有必要的，因为母亲乳汁中HBV DNA阳性并不是母乳喂养的禁忌。对母乳喂养问题的正确认识是建立在两个重要的事实基础之上：一是乙型肝炎不通过消化道传播；二是乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗的联合免疫是阻断乙肝母婴传播的有效措施。 误区三：妊娠期服用抗病毒药物的孕妈不能母乳喂养 真相：具体问题具体分析 由于一部分乙肝孕妇在妊娠期服用了抗病毒药物，这就给母乳喂养带来了新的问题，即妊娠期服用抗病毒药物的母亲，产后是否可以进行母乳喂养？回答这个问题，首先要明确妊娠期服用抗病毒药物的目的。 如果是处于预防母婴传播的目的在妊娠晚期服用抗病毒药物者，分娩后即可停药，然后可以母乳喂养；然而，如果是因为在妊娠期出现肝炎活动，出于治疗的目的而服用抗病毒药物者，产后需继续服用抗病毒药物，这种情况就不建议母乳喂养了。 原因是服用抗病毒药物的母亲，其乳汁中存在少量的抗病毒药物，少量的抗病毒药物进入婴儿体内，对婴儿会造成何种影响，目前尚不明确，因此出于安全考虑，不建议服用抗病毒药物的母亲进行母乳喂养。 [肝胆小编]：这是一个争议性话题，目前各国指南相关母乳说法也不尽一致，下面是一些小编要补充的点，供大家参考。 a.如果母亲接受了替比夫定治疗，不建议在服药过程中母乳喂养 b.正在服用阿德福韦酯的母亲不要进行母乳喂养 c.不推荐服用恩替卡韦的母亲对新生儿进行母乳喂养 d.拉米夫定是目前唯一一个可以查证到的“哺乳期比较安全”的抗乙肝病毒药物 e.婴儿长期乳母喂养从母乳中摄入替诺福韦的安全性还需要更多研究证实。目前2017EASL指南意见为边服用替诺可以边哺乳 f.需要长期治疗的乙肝母亲不建议冒着停药导致肝病加重的风险而停药喂奶 g.不建议服用恩替卡韦、替比夫定的母亲为了给孩子母乳，自行换用抗病毒作用偏弱的拉米夫定治疗。 乙肝妈妈母乳喂养宝宝相关注意事项 乙肝妈妈母乳喂养宝宝应该注意这八点： 1、如“误区一”中提到的那样，接受母乳喂养的宝宝，必须在出生12小时内，接受一针乙肝疫苗和免疫球蛋白（HBIG）的注射。同时在宝宝1个月、6个月大的时候，妈妈一定要及时给宝宝接种第二针和第三针乙肝疫苗，这样可以有效降低将乙肝病毒传染给宝宝的风险。　 2、定期监测宝宝血中的乙肝病毒标志物和HBV DNA滴度，如果表面抗体阴性或滴度较低，表示宝宝缺乏保护性抗体，应考虑停喂母乳，及时进行乙肝疫苗接种，等到保护性抗体产生后才可母乳喂养。　　 3、如出现感染的情况，应及时停喂母乳，并咨询专业医生进一步处理意见。　　 4、由于乙肝病毒主要通过血液传播，消化道是不传染乙肝的，但在婴儿消化道如口腔、咽喉、食道、胃肠黏膜等处有炎症、水肿、破损、溃疡时，母乳及母亲血液中的（比如母亲 *** 有破裂）乙肝病毒可进入毛细血管，再进入血循环而可能引起乙肝病毒感染。所以这时则应暂停母乳喂养。　 5、母乳喂养要规律。一般3～4小时一次，喂哺时间一般在10-20分钟内喂完。喂完奶后，建议妈妈把孩子抱起来拍奶嗝，将吃奶时吞入的空气排出，避免吐奶。乙肝妈妈如果按需喂养、时间不规律，孩子的胃排空时间不够，特别是有的孩子可能还是混合喂养，这种情况下不规律喂养,可能会造成孩子消化紊乱、腹泻、吐奶，呕吐可能会引起胃食道返流性食管炎，而导致食道黏膜损伤，增加了乙肝病毒感染的风险。　　 6、母乳喂养时间不宜过长，建议喂养到孩子出生后的第6个月。在出生6个月以后，孩子该添加辅食喂养了，这时候就可能出现一些食物过敏、消化不良等喂养不耐受，可能会造成胃肠道炎症。这时候再母乳喂养，感染的机会就会增加。另一方面也考虑到在6个月的时候，第三针乙肝疫苗刚刚打完，孩子体内可能还没有产生保护性抗体，或抗体水平低，喂养也就有一定的风险性。如果在第7个月检查的时候孩子抗体滴度很高，没有发生胃肠道不耐受等问题，也可以考虑继续喂养，但我们强调，孩子一定要坚持长期随访，监测乙肝表面抗体滴度，一旦抗体滴度很低，则及时停喂母乳。　　 7、哺乳时应注意：妈妈喂奶前应洗净双手、清洁 *** ，以减少接触传播的机会，也可以减少孩子胃肠道细菌感染。　　 8、妈妈应注意避免吃一些引起婴儿过敏的食物，比如突然发现孩子起湿疹了，可能就是由于妈妈刚吃过某种食物，如鱼、虾、鸡蛋、牛奶、花生、海鲜，或其他动物蛋白或植物蛋白造成的。因此妈妈的饮食也要注意，回避造成婴儿过敏的某种饮食，以免造成孩子过敏性肠炎，增加感染风险

腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率约为44%。而大量腹水或顽固性腹水患者预后更差，1年病死率高达60%。现结合国内外肝硬化腹水指南及最新临床研究证据，阐述肝硬化顽固性腹水的定义、药物治疗的理论依据、治疗新模式以及未来的发展趋势。一、顽固性腹水的定义及诊断标准1996年国际腹水俱乐部、2010年欧洲肝病学会（EASL）、2012年美国肝病研究学会（AASLD）推荐的肝硬化顽固性腹水诊断标准基本一致，主要包括以下几点：（1）强化利尿剂及限盐（螺内酯400 mg/d联合呋塞米160 mg/d和限钠饮食（< 90 mmol/d）治疗至少1周无应答反应。治疗无应答反应的标准：①4 d内平均体质量减轻< 0.8 kg，并且尿钠的排出量（< 50 mmol/d）少于钠摄入量。②4周内腹水早期复发，腹水量增加至少1级。（2）出现利尿剂相关的严重并发症，如肝性脑病、严重电解质紊乱及急慢性肾损伤，限制利尿剂的应用或剂量增加。经过近20年临床实践，仅以对利尿剂的治疗反应作为顽固性腹水的定义一直存在争论。2014年肝硬化顽固性腹水的诊断标准：（1）强化利尿剂（螺内酯160 mg/d联合呋塞米80 mg/d）至少l周或大量放腹水（4000～6000 ml/d）2周无治疗应答反应。（2）因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。根据上述定义和诊断标准，大量或张力性腹水、或因利尿剂停药或减量导致的复发性腹水，临床不能认为是顽固性腹水。二、顽固性腹水的新治疗模式醛固酮拮抗剂是治疗肝硬化腹水的主要药物，欧美指南推荐螺内酯最高剂量400 mg/d，或联合呋塞米（最大剂量160 mg/d）。也有研究报道最初螺内酯与袢利尿药联合，并逐渐增量的效果更好。但是，药品说明书显示螺内酯、呋塞米常规用量上限分别为100、80 mg/d。且肝硬化腹水患者单次静脉注射呋塞米40 mg后，肾小球滤过率显著降低。因此，肝硬化腹水患者螺内酯、呋塞米的最适安全应用剂量一直存在争议，为了避免大剂量利尿药物的不良反应及肾脏损伤的风险，当肝硬化腹水患者接受强化利尿剂（螺内酯160 mg/d联合呋塞米80 mg/d）治疗1周无应答反应，被认为是顽固性腹水可能是合理的。除了螺内酯、呋塞米外，临床也一直努力探索肝硬化顽固性腹水新的治疗模式。1.高度选择性血管加压素2型受体（V2）拮抗剂主要包括利伐普坦、托伐普坦、萨特普坦、考尼伐坦等。迄今，仅托伐普坦是被日本及中国等国家批准为治疗肝硬化腹水的新型排水药物，也是目前治疗腹水伴有低钠血症的最理想药物。应用托伐普坦（7.5～15 mg/d）治疗肝硬化腹水和（或）伴低钠血症患者证据显示，短期（< 14 d）应用是安全、有效的，并且对89%的顽固性腹水患者仍有很好的效果，未见明显肝肾功能恶化。因此，托伐普坦的应用，将改变以大剂量螺内酯、呋塞米为核心的肝硬化腹水治疗方案，而以消除腹水、保护肾功能为重要目标。但是，托伐普坦长期治疗肝硬化顽固性腹水患者的安全性及疗效仍需要进一步验证。2.腹腔穿刺大量放液腹腔穿刺大量放腹水（large volume paracentesis，LVP）是治疗顽固性腹水的有效方法。在20世纪60年代，由于强效和安全利尿剂的应用，而LVP可能引起严重的不良反应，如肝性脑病、心脏功能障碍、低钠血症、肾功能衰竭等，该治疗方法逐渐被废弃。LVP最常见的并发症是有效循环血容量降低和肾功能损伤，称为穿刺后循环功能障碍（PPCD）。随机对照试验结果显示，强化利尿剂（螺内酯200～400 mg/d +呋塞米40～240 mg/d）和LVP同时输入人血白蛋白（8 g/L）治疗顽固性腹水相比，LVP加输入白蛋白比利尿剂更有效，而且并发症少。迄今大量临床证据显示，LVP同时静脉白蛋白扩容对全身循环动力学、肝肾功能、生存率无不良影响，并且与利尿药相比，可缩短住院时间，显著降低肝性脑病、肾功能障碍、电解质异常等并发症的发生率。因此，LVP在欧洲及美国的指南中也得到了一致的推荐。在一项未双盲的研究中，半量白蛋白剂量（4 g/L）预防PPCD一样有效。顽固性腹水患者常常需要频繁穿刺，2次穿刺之间的间隔时间根据腹水复发的速度、患者对限盐摄入的依从性、自我感觉以及对腹水的耐受程度确定，一般2～3次/周。3.收缩血管的活性药物从肝硬化腹水的病理生理学机制，内脏血管扩张是肝硬化腹水，特别是顽固性腹水、肝肾综合征或PPCD发生的关键因素。因此，理论上讲血管活性药物可以防治顽固性腹水及PPCD。随机试验研究比较了特利加压素（2～4 mg/d）与白蛋白（8g/L腹水）预防PPCD，效果相似。血管活性药物治疗应答反应指标：（1）完全应答：尿量显著增加（至少1 000 ml/d），72 h内血清肌酐较基线值下降至少0.3 mg/dl或较用药前下降50%以上。（2）部分应答：尿量增加（至少500 ml/d），72 h内急性肾损伤分期下降及血清肌酐较基线值下降至少0.3 mg/dl或用药前下降> 25%。（3）无应答：腹水及肾功能无改善。4.经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）TIPS是治疗肝硬化顽固性腹水的有效方法之一,作为需要频繁进行腹穿放腹水（> 3次/周）或频繁住院（> 3次/月）或肝移植患者的过渡治疗。TIPS同样可以缓解60%～70%难治性肝性胸腔积液患者的症状。TIPS术后，尿中钠排泄量显著增加，但肝性脑病、肝功能衰竭进展、高动力循环状态恶化引起的心力衰竭等已成为主要问题，且治疗费用也较高。因此，肝性脑病、心肺疾病、肾功能衰竭（肌酐3.3 mg/dl以上）、肝功能衰竭（胆红素5.8 mg/dl以上）、败血症及门静脉血栓被认为是TIPS的绝对禁忌证，2012年AASLD治疗指南中，还将70岁以上高龄、Child Pugh评分12分以上作为TIPS的禁忌证。收缩5.腹水超滤浓缩回输及肾脏脏替代治疗腹水超滤浓缩回输（CART）是临床治疗顽固性腹水的方法之一。CART始于20世纪70年代，是对腹水中的蛋白进行再利用的方法。到目前为止已经对设备进行了改良，CART安全性优于以往的腹水回输或腹腔-静脉分流术（P-V分流术），且疗效与LVP联合白蛋白相当，生存率和腹水复发率方面差异无统计学意义。CART可引起低血压，但对肝功能、凝血动力学、血小板计数等没有显著影响，不能改善肾功能。CART较大的优点就是能够减少对白蛋白的需求。但是，CART存在设备成本高、操作繁琐的问题，还可能会出现纤维蛋白原减少及发热等并发症。因此，推荐腹水处理为1000 ～2000 ml/h左右、超滤浓缩腹水回输量为100～150 ml/h。另外，血液透析或持续静脉血液滤过均有治疗肝硬化顽固性腹水及肝肾综合征的报道，但是其疗效及安全性仍需要更多病例验证。6.肝脏移植Child C级肝硬化合并顽固性腹水患者应该优先考虑肝脏移植。肝脏移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染，否则会严重影响肝移植效果。在等待肝移植的患者中，对血管活性药物治疗有反应者，可能避免肝移植或推迟肝脏移植时间。三、展望总之，在临床实践中采用以上治疗新模式或理念，对于绝大多数肝硬化顽固性腹水患者是有效、安全的，是否能改善这些患者的预后，提高远期生存率仍需要设计优良的临床研究。少部分肝硬化顽固性腹水患者存在一些难纠正的诱因或病理生理状态，如门静脉系统血栓或静脉闭塞、癌性腹水、严重器质性肾脏损伤、心功能不全，以上治疗方法的效果及安全性仍需要进一步评估。中华肝脏病杂志王淑珍 丁惠国

在门诊室的窗户上，不知何时又多了几张卡片，仔细看时，发现卡片一面赫然印着：“包治丙肝，疗效 100%，无效退款！”另一面则印有：“DAA 吉二代，吉三代……”等字眼。看到卡片，不由让我陷入深思…… 2015 年，中国境内“海外药品代购的第一案”引发了关注。江苏无锡的陆勇在 2002 年被查出患有慢粒性白血病。而当时中国国内对症治疗白血病的正规抗癌药品“格列卫”系列系瑞士进口，每盒需人民币 23500 元，在国内高价专利药 *** 迫下，陆勇走上了海外代购的道路。因为代购仿制药，陆勇被湖南省沅江市检察院以涉嫌“妨碍信用卡管理罪”和“销售假药罪”提起公诉。事件发生之后，近千名白血病患者联名写信，请求司法机关对陆勇免予刑事处罚。 2015 年 1 月 27 日，沅江市人民检察院向沅江市人民法院撤回起诉，人民检察院认为，陆勇违反了金融管理法规，但其目的和用途完全是白血病患者支付自服药品而购买抗癌药品款项，情节显著轻微，危害不大，根据《中华人民共和国刑法》第十三条的规定，不认为是犯罪。今年 2 月 26 日，决定对陆勇不起诉。 陆勇是白血病患者，近千万丙肝患者也有这种困境。 患者高某，是位来自甘肃的进京务工人员，男，56 岁，因腹胀来我院就诊。患者四肢消瘦，下肢浮肿，尤其腹部高高隆起，犹如即将临盆的产妇，让人过目难忘！仔细询问，患者 20年前曾经卖血，即单采血浆后返输血球，由于交叉污染而感染上了丙肝。如今患者已经发展成了肝硬化腹水、脾功能亢进，化验显示反映病毒复制的 HCVRNA 明显升高，而白细胞、血小板明显下降。由于我国大陆目前抗丙肝病毒的主要药物依然是干扰素联合利巴韦林，而干扰素和利巴韦林副反应大，肝硬化失代偿期等肝功能差、白细胞、血小板低的患者是禁忌症，不适合用，因此，老高难以进行抗病毒治疗。“我该怎么办才能抗病毒啊？有没有好药啊？我家可还有老母亲和未结婚的孩子啊！”。看着老高充满期待的目光，我犹豫了，一下子不知说什么好…… 是啊，到底有没有好药，能用于丙肝肝硬化晚期等特殊患者的抗病毒治疗呢？ 答案是：有，那就是 DAA 药物！ 大家接下来不禁要问：什么是 DAA 呢？其治疗丙肝有什么优势？我国有药吗？目前 DAA 治疗存在哪些问题？ 所谓直接抗病毒药物 (Direct acting agents，DAAs)，其实是针对丙型肝炎病毒 (HCV) 生命周期中的病毒蛋白，通过抑制其活性而特异性清除体内 HCV 的小分子化合物。根据靶向的丙肝病毒的蛋白的不同，又分为 NS3 ／ 4A 蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂、NS5B 聚合酶核苷类似物抑制剂、NS5B 聚合酶非核苷类似物抑制剂等类型。DAA 这一类堪称“神药”的出现，使根治丙肝基本变为现实！ 为何 DAA 那么神奇呢？原来 DAA 有很多独特的优势：第一，适用范围广，抗病毒疗效高。对于不同基因型的丙型肝炎病毒、处于肝病不同阶段，甚至肝硬化晚期的 HCV 感染患者，恰当使用 DAA 药物都可以取得较好效果。临床实践已经证明，以 DAAs为基础的口服疗法可使 HCV 清除成功率达到 95％以上！甚至对于某些特殊类型的患者，如干扰素不能耐受或治疗失败的患者、已出现肝硬化的患者，对干扰素或利巴韦林存在禁忌的患者等，也能获得较高的丙肝病毒清除率。第二，药物副作用较小，免于注射、可以口服，疗程较短。干扰素联合利巴韦林疗程常需要 24 周到 48 周，且不良反应较多。例如干扰素需注射给药，使用后常常出现发热、乏力、食欲不振、外周血白细胞、血小板下降等不良反应，利巴韦林也易导致贫血。以上情况都可能导致患者治疗中断、延误病情。而基于 DAA 药物的治疗方案，可以避免使用干扰素及利巴韦林，有效克服了这些弊端。除给药方便、副反应少外，而且疗程短 ( 多需三个月，个别如肝硬化患者需半年 )，极大地方便了患者。 DAA 这么好，那么我国有没有呢？自 2011 年第一代 DAA 药物出现以来，DAA 发展十分迅猛，至今已有多种 DAA 在美国、欧盟以及部分亚太国家，以及我国的台湾、香港、澳门地区被批准上市。然而令人遗憾的是，我国大陆目前尚未批准 DAA 上市，还没有正当途径在境内获得 DAA 药物。[注：目前中国大陆已经陆续上市DAA药物] 而且，目前 DAA 治疗还存在很多问题。第一，药物价格高。例如以 12 周的标准疗程计算，一种称为索非布韦的药物在美国一个疗程的价格高达 84000 美元。对于我国这样的发展中国家，这种价格是绝大多数患者根本难以接受的。第二，存在耐药问题。国内目前有部分患者通过网上代购等途径购买印度版、孟加拉版等多个版本的 DAA，价格甚至只有原产药的 1/20 ～ 1/30，很多患者趋之若鹜。然而，并不是所有患者都知道，HCV 有多种基因型，而一些 DAA 治疗丙型肝炎的疗效是受病毒的基因型影响的。不恰当应用可能导致丙肝病毒耐药，使后续治疗更为困难。第三，合法性及伦理问题。严格来讲，通过网购等途径销售 DAAs 是违法的。然而，我国又的确存在众多诸如高某这样的肝病晚期、难以耐受干扰素和利巴韦林的患者，迫切需要 DAA治疗来延缓肝病的进一步进展。不让患者网购这些 DAA 药物，会耽误患者治疗，也不符合伦理要求。如何平衡临床需求、合法性、伦理这三者之间的关系，也成了摆在医务人员和患者面前的一个现实而又无奈的头痛问题。 所以，当我面对高某这样的问题时，不自觉间心情变得沉重，间或感到不安，甚至有点手足无措……“治病救人、违法、伦理”，这些词不断在脑中反复出现，该如何办呢？ 令人欣慰的是，丙肝治疗中的这种囧境已经引起了我国政府的高度重视，现在我们国家也有了自己的DAA药物，虽然价格贵一点儿，但是已经进了一大步，降价也指日可待!

“想不通”一：“本来好好的，怎么生了点气，病就加重了？” 问题关键：”怒“与肝密切相关。 “解析：人们经常用“肝火旺”来形容一个人爱生气、易着急、动辄发脾气。中医认为：七情（怒、喜、思、悲、忧、恐、惊）过极，均可致病，其中尤以发怒对人体伤害最大，有“怒伤肝”之说。人的精神状态对肝病的影响非常重要，《黄帝内经》指出：“百病皆生于气也”，情绪过激导致肝病加重者屡见不鲜。古语说“怒则气上，甚则呕血及飧泻”，肝硬化病人生气大怒，可引起呕吐、呕血和腹泻；有的肝病患者生气之后可出现肝功能异常。因此，肝病患者要尽量做到不过思、不过急、不过悲，不过忧。人只有在精神放松，心情舒畅，免疫系统才能调整到一个健全稳定的状态。良好的精神状态对肝病患者来说非常重要。患者本人要尽量调整好心态，避免“大动肝火”，家人和亲友也要尽量关心、理解他们，创造良好的生活氛围。 “想不通”二：“用了这么多药，花了那么多钱，病为啥还是不好？” 问题关键：治疗肝病要适当用药、针对性用药。 疑惑 解析：肝病治疗过程中适当用药、针对性用药，不仅能少花钱，还能避免药物性肝损伤。但少花钱并不是最终目的，肝病是慢性病，需要长期保肝护肝，临床医生一般是根据患者病情针对性选择用药。肝脏是药物代谢的场所，用药太多，特别是静脉输液过多，会增加肝脏负担，使转氨酶增高、黄疸加重，甚至可能诱发腹水、呕血或便血。 “想不通”三：“只是用了点感冒药，怎么就发生了肝衰竭？” 问题关键：一次错误用药，可能会改变肝病患者的一生。 “解析：有些患者本来病情控制得很好，因感冒、发热，用了几片退热药，或口服、静脉滴注了某种抗生素，病情就急转直下，重者甚至因发生肝衰竭而死亡。究其原因，是因为用了“易引发肝损伤的药物”。急慢性肝病、肝功能不全患者，若再用“伤肝药”，可谓“雪上加霜”或“引狼入室”。很多患者长期精心调治的成果，就这样毁于一旦。肝病患者应少用或不用肝毒性药物是避免药物性肝炎的关键办法;对原有药物过敏史及肝功能不全的病人，用药更要谨慎，尽量少用药。就诊时应把肝功能受损的病情告诉医生，以便医生根据情况减小药量、延长用药间歇期或者选用对肝脏影响较小的药物。 最常见的肝损伤药物主要有：抗生素、抗结核药物、解热镇痛药、抗精神病药、抗焦虑抑郁药等。肝病患者选用以上药物时，一定要慎之又慎。 ” “想不通”四：“转氨酶为何越治越高？” 问题关键：不了解何时为清除或抑制病毒的最佳时期。 解析：转氨酶升高的原因很多，主要原因有以下几点： 一、肝胆本身的疾患可引起不同程度的转氨酶升高。 二、多种药物和化学制剂都能引起转氨酶高，但停药后可恢复正常。大量或长期喝酒者也会引起转氨酶高。 三、健康人也可能暂时出现转氨酶升高。剧烈运动、过于劳累或者近期吃过油腻食物，都可能使转氨酶暂时偏高。 部分乙肝患者在治疗期间无明显不适，但在检测肝功能时发现转氨酶增高，甚至增高很多，为此对医生颇有怨言。其实，这大多是机体免疫系统攻击病毒时所导致的肝损伤，此时也是机体免疫力增强后抑制或清除乙肝病毒的阶段。这时的治疗往往是“釜底抽薪”，也是辨证用药等措施抗病毒治疗的最佳时期。肝病患者此时不要害怕或恐慌，一定要相信医生，坚持一个阶段的治疗使会乙肝病毒标志物、HBV DNA载量有所改善。此后肝功能可逐渐好转或恢复正常，达到治疗目的。 “想不通”五：“听说中医治肝病效果好，试过一些验方、秘方，却毫无效果？” 问题关键：不了解中医药治疗肝病的真正优势。 解析：肝病确实是中医药治疗的优势病种，但其优势不在“秘制、速效”，而在于其安全性、有效性、稳定性、廉价性的综合特点。不了解这些科学性而轻信一些不负责的广告，怎么可能不上当？ 中医药治疗提倡个体化治疗，须根据患者的不同表现，随症加减，从而大大提高治疗的有效性。同时，中医药能针对患者的整体情况进行调理，从而改善症状、增进饮食、促进肝功能恢复，使病情长期稳定。另外，肝病治疗是一个长期的过程，中医药价格较低，也能在一定程度上减轻患者的经济负担。 “想不通”六：为什么抗病毒药物不能擅自停药？ 问题关键：不了解抗病毒药物的特性及副作用。 解析：抗病毒药物目前临床使用的是核苷类药物，核苷类药物能抑制乙肝病毒的复制，需要长期服用，该药物不是不能停药，而是要科学停药，如果在不合适的时机停药，会使病毒反弹，造成肝炎活动，这比药物不良反应更严重。 由于核苷类抗病毒药有一定的不良反应，引起部分乙肝患者擅自停药。其实，没有不良反应、绝对安全的药物是不存在的。只要能够保证药物不良反应是一个低概率事件、危害可控，就可以使用，这就是所谓的是药三分毒的含义。对于每位肝病患者来说，对于服药后可能出现的不良反应要心中有数，细心体会，如有不适，及时就诊，大多数药物不良反应是可逆的，经过处理或无需处理即可自行消失。对于较严重的药物不良反应，患者可以咨询有经验的专科医生，切不可随意采取不当的停药措施。 “想不通”七：肝病患者为什么谨慎应用营养保健品？ 问题关键：不了解营养保健品的特性及副作用。 “ 解析：在电视或杂志广告中，我们经常会看到各种各样的营养保健品的宣传广告，这些宣传介绍往往只突出了其有益作用，而并没有说明其潜在的副作用或风险。虽然大多数补品很多来自于天然的植物，但这并不是意味着他们就是安全的，也的确有一些植物已经被证明对肝脏是有毒性的，而且很多营养补品并未经过严格的证实其安全性和有效性，因此，对于肝病患者来说应当特别注意，千万不可盲目使用保健品。如果需要服用营养品、保健品，也一定要经过检查，在医生的指导下服用。病人或家属在挑选营养保健品时应注意配合自己身体状况或疾病阶段，谨慎选择营养保健品。专家提醒病人或家属切忌盲目跟着广告走，以免走入误区。 ” “想不通”八：肝病患者为什么不能盲目补充维生素？ 问题关键：不了解维生素的特性。 解析：维生素对维持机体正常机能和肝脏面对应激等都非常重要，但过多的摄入维生素尤其是维生素A和D也是有害的，甚至可能会造成对肝脏的损伤。只要日常注意多食用新鲜的蔬菜水果和饮食均衡基本上都可以保证维生素的供应，不要盲目补充维生素，必要时可以咨询您的医生。

说到肝病，大家都会想到肝炎、脂肪肝、肝硬化甚至肝癌，但是却很少有人知道肝纤维化。其实，肝纤维化处于“肝炎-肝纤维化-肝硬化-肝癌”四部曲的重要位置。对于慢性肝病患者而言，肝纤维化程度的进展直接影响到治疗方案及预后，治疗及时得当，肝纤维化是可以实现逆转的，否则，纤维化最终会发展为肝硬化，失去治疗的最佳时机，因此，千万不能忽视肝纤维化的危害，实施动态监测、及时发现早期肝纤维化并进行合理治疗，显得十分重要。 什么是肝纤维化 　　肝纤维化是一种组织病理学概念，指肝组织内细胞外基质成分过度增生与异常沉积，导致肝脏结构和（或）功能异常的病理变化，结构上表现为肝窦毛细血管化与肝小叶内以及汇管区纤维化；功能上可以表现为肝功能减退、门静脉高压等。它不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝脏疾病均可引起肝纤维化。 肝纤维化的病因 　 肝纤维化的病因有很多，临床上多见于病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病、药物和毒物等。临床表现有疲倦乏力、食欲不振，有时伴恶心、呕吐、腹胀气、肝区隐痛、面色晦暗、舌质暗红等，部分患者可无明显的慢性肝病史，不明原因出现上述消化不良症状，经进一步检查才发现；许多慢性肝炎患者出现返酸、嗳气、呃逆、上腹部隐痛及上腹饱胀等胃病症状；有的表现为蜘蛛痣、鼻衄、牙龈出血、皮肤和粘膜有紫斑或出血点、女性常有月经过多等。患者出现上述症状时一定要到正规医院诊疗，早发现早治疗，相反，不及时治疗会发生纤维化进展，肝脏纤维组织增多积聚，最终进展为失代偿期肝硬化和出现危及生命的终末期肝病并发症，后悔莫及。 如何应对肝纤维化 抗肝纤维化治疗疗程需6个月以上，一定要到正规的医院找专科医生进行诊治，根据病情进行个体化综合治疗，坚持治疗，定期复查。特别是有危险因素存在的人群最好三到六个月检查一次，正在治疗的患者每一到三个月复查一次。Fibroscan（瞬时弹性扫描仪）检查,患者无痛苦、无并发症，操作简便，可在门诊进行，量化结果客观而可靠、重复性好。诊断肝纤维化、肝硬化等肝脏疾病与肝脏活检结果一致性强，准确性高，既减轻了患者的痛苦，又能够及时监测疾病进展程度和治疗效果。

肝硬化是多种急慢性肝病发生发展的后果，在此基础上，肝脏炎症及纤维化的反复发生及持续进展则导致肝功能失代偿、门静脉高压及腹水、食管胃静脉曲张（GEV）及出血、肝性脑病（HE）、急性肾损伤（AKI）/肝肾综合征，甚至肝细胞癌等相关并发症。根据其病因、病期及严重程度，采取适宜、有效、防治结合的综合措施是减缓疾病进展、改善预后的重要策略。近年来，肝硬化并发症的概念、诊断标准及治疗方案多次更新，精准诊治成为未来发展的方向。一、肝硬化病因治疗肝硬化的致病因素包括嗜肝病毒感染、药物及毒物、酒精及肝内脂肪沉积、遗传代谢及自身免疫紊乱等。2015年世界卫生组织及各地区协会修订了慢乙肝、丙肝等疾病的防治指南，中华医学会肝病学分会及感染病学分会联合更新的慢性乙型肝炎防治指南与国际接轨，优先推荐恩替卡韦、替诺福韦为肝硬化患者抗病毒治疗药物，并提出长期治疗的意见。国内外研究均已证实恩替卡韦、替诺福韦长期治疗可逆转肝纤维化。直接抗病毒药物（DAA）的应用使得慢丙肝的治愈成为现实，目前的hovarni（索非布韦+雷迪帕韦）、索非布韦联合达卡他韦及Viekira Pak 3D方案针对基因1型及索非布韦联合利巴韦林治疗基因2型等慢性HCV感染均可获得94%～100%的持续病毒学应答（SVR）率，并亦证实，随着SVR的获得，肝纤维化有不同程度的逆转。酒精性及非酒精性脂肪性肝病患者需改善生活方式，同时积极保肝、抗肝纤维化治疗；对于目前发病率逐年上升的药物性肝损伤，避免药物及膳食补充剂的滥用、及时发现与停用可疑损肝药物是防止严重药物性肝损伤的重要措施，保肝药物的疗效有待进一步进行临床队列研究证实。自身免疫性肝炎的推荐方案仍为糖皮质激素长期治疗，熊去氧胆酸仍为治疗PBC及PSC的一线药物，必要时联合应用硫唑嘌呤等免疫抑制剂，获得并维持生物化学应答是防止肝硬化及相关并发症的重要策略。有关遗传代谢性肝病相关肝硬化，如Wilson病、先天性肝纤维化等，重在早发现、早治疗，最大限度阻止疾病的进展。二、降低门静脉压力是防治肝硬化并发症的关键门静脉压力增高是肝硬化腹水、食管胃静脉曲张及出血等并发症的主要致病机制，因此，有效降低门静脉压力是防治肝硬化并发症的关键。美国肝病学会于2016年颁布的《肝硬化门静脉高压出血的风险分层、诊断和管理实践指导》根据是否存在显著的临床并发症（腹水、静脉曲张出血、肝性脑病），将肝硬化分为代偿期和失代偿期，并依据不同分期进行描述、分析和管理。代偿期肝硬化所致门静脉高压分为轻度门静脉高压和临床显著性门静脉高压（CSPH），CSPH可分为伴有或不伴有GEV两个亚阶段，门静脉高压的治疗根据肝硬化分期和亚阶段加以区分。肝静脉压力梯度（HVPG）是目前公认的测定门静脉压力的金标准，CSPH定义为HVPG≥10 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。GEV患者，HVPG＞12 mmHg具有出血风险，应采取有效降低门静脉压力的措施，HVPG降至或维持12 mmHg以下，可减少GEV及腹水等肝硬化并发症的发生。鉴于HVPG有一定创伤性，难以常规开展及多次应用，有研究报道，静脉注射普萘洛尔（0.15 mg/kg）后一次性评估急性血流动力学变化即可评估治疗应答，但确切效果需进一步观察。近年来，肝脏瞬时弹性成像技术在临床广泛应用，多项研究结果显示，单项肝脏硬度值（LSM）＞20～25 kPa或联合血小板计数及脾脏大小，可鉴定CSPH及评估患者是否具有高危静脉曲张，准确度＞90%，有望作为临床评估肝硬化门静脉高压症严重程度及治疗效果的方法之一。非选择性β受体阻滞剂（NSBB）、生长抑素和血管加压素可分别通过阻断β2-肾上腺素受体和收缩内脏血管减少门静脉血流而降低门静脉压力。此外，门静脉血栓发生是加剧门静脉高压的重要因素，超声影像及门静脉血流动力学检测可确诊门静脉系统血栓的形成及监测低分子肝素抗凝治疗后的血栓消退情况。三、针对肝硬化不同并发症及疾病进展的精准诊治肝硬化并发症的处理需在病因治疗基础上，针对不同并发症的发病机制及进展阶段采取有效的防与治的措施。1．腹水:约有15%的肝硬化患者并发腹水，其主要病理生理基础为门静脉高压、内脏血管扩张和肾钠、水潴留。诊断性腹腔穿刺及血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）是鉴别是否门静脉高压性腹水的主要方法，≥1.1 g/dl确诊率97%。美国腹水俱乐部、欧洲肝病协会、日本胃肠病学会等制定了一系列关于肝硬化腹水的临床实践指南，将肝硬化腹水分为无并发症的腹水和顽固性腹水。并根据腹水量分为1、2、3级，限钠（≤4～6 g/d）和利尿为基本治疗方案，醛固酮拮抗剂螺内酯（100～400 mg/d）为首选利尿剂，应答不佳（每周体质量下降＜2 kg）或出现高钾血症者可联合袢利尿剂（如呋塞米40～160 mg/d）。大量腹水（3级）多伴有低钠血症（＜125 mmol/L），合理限水及利尿是预防严重低钠血症的关键。严重低钠血症（＜110 mmol/L）者可考虑适当补充高渗氯化钠溶液，但快速补充钠盐可能导致更多的水钠潴溜，加重腹水，因此补钠问题仍存在争议。近年来，精氨酸加压素V2受体阻滞剂托伐普坦被批准用于肝硬化低钠血症，2013年1月，美国食品和药品管理局发布托伐普坦有潜在肝损伤风险的警告，但国内外研究均提示，短期（30 d以内）应用托伐普坦安全有效。萨特普坦、考尼伐坦等普坦类药物因为临床获益和永久性后遗症的问题均未被推荐。关于托伐普坦治疗肝硬化腹水的适宜人群、应用疗程、长期效果及安全性尚需进一步临床研究探明。顽固性腹水包括利尿剂耐药性腹水和难治性腹水，占肝硬化腹水的16.1%，20%利尿剂耐药性腹水肝硬化患者进展为HRS或危及生命。补充白蛋白、反复腹腔穿刺大量放液、腹水超滤浓缩回输、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植均为防治顽固性腹水的重要措施。关于人血白蛋白的用量，一般为20～40 g/d，并发自发性细菌性腹膜炎及急性肾损伤者，欧美指南推荐1～1.5 gkg-1d-1，该剂量在临床应用中有增加门静脉压力及心力衰竭的风险，值得进一步临床研究提供可靠的循证医学依据。对于＜5 L腹水量的穿刺术中，是否补充白蛋白，或改用血浆增容剂，尚存在争议，19世纪80年代即有研究证实，腹腔穿刺术后输注人血白蛋白预防穿刺后循环功能障碍。2016年意大利肝病学会、输血医学及免疫血液学会关于"肝硬化患者中白蛋白的合理应用"立场声明中推荐：抽放腹水＜5 L时，为避免晶体或人造胶体扩容剂造成不良发反应（如容量负荷过重、肾衰竭、凝血障碍），可使用人血白蛋白（8 g/L）。有研究结果显示，放腹水后人血白蛋白减量方案（4 g/L）与8 g/L方案穿刺后循环功能障碍、低钠血症和肾衰竭发生率差异无统计学意义，关于白蛋白用量及相关因素需进一步探明。TIPS能否改善顽固性腹水患者生存率尚无定论。近年来，血管活性药物联合白蛋白治疗肝硬化腹水取得满意效果，美国肝病研究学会2012推荐应用米多君，特利加压素亦在多项研究中显示获益良好，但仍需大规模的临床研究加以证实。肝移植为Child C级肝硬化顽固性腹水优选治疗方法，随着我国器官捐献、获取与分配规范化体系的完善，供肝匮缺问题将逐步得到解决。2．门静脉高压食管胃静脉曲张及出血：食管胃静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压症最常见的急症。2015年中华医学会肝病学分会联合消化病学分会、消化内镜学分会制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，提出了食管胃静脉曲张的分级诊断标准、一级、二级预防及出血的救治措施。一级预防主要针对中度以下静脉曲张，以β-受体阻滞剂或联合内镜下食管静脉套扎、食管胃静脉硬化为主要措施。食管胃静脉曲张出血选择血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物，或急症胃镜下治疗食管曲张静脉出血多采用套扎和硬化剂治疗，而胃底静脉出血以组织胶及硬化剂夹心法疗效更佳。上述治疗方法时机的精准选择、治疗后门静脉血栓形成及脱胶期再出血等严重并发症仍然是备受关注的难题。优化内镜治疗方法及新的内镜止血技术（如止血泡沫、止血粉及覆膜食管金属支架）的应用，无创肝静脉压力梯度早期预测内镜治疗的效果及安全性，对进一步提高内镜精准治疗与预防肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的效果具有重要意义。近年来，多项临床研究证实，NSBB联合内镜治疗可作为二级预防的首选方案。我国肝硬化患者普萘洛尔的应答率及最大耐受剂量仍不清楚，作为新型NSBB卡维地洛联合内镜治疗作为二级预防的可行性亦有待深入研究。3．肝性脑病（HE）：HE病因复杂，包括肝功能障碍、动静脉分流、肠道菌群失调、消化道出血等。2010年印度国家肝病研究学会发布关于轻微型肝性脑病（MHE）的诊疗共识。MHE症状隐匿，常规临床检查多无异常，尚无统一诊断标准。目前HE诊断进展主要集中在MHE的诊断和临床评估，智能手机应用程序的开发，作为无创快速诊断MHE以及隐匿性HE的标准方法具有较好前景，但需大量临床病例研究进一步验证。2014年欧洲肝病学会和美国肝病学会联合发布了《慢性肝病肝性脑病实践指南》，根据基础疾病类型、临床表现严重程度、时程以及诱发因素对HE进行定义及分类，有助于明确诊断及判断预后。HE治疗多采取饮食控制，应用促进肠道毒物排泄药物如乳果糖、拉克替醇，非吸收抗菌素如利福昔明的应用，以及门冬氨酸鸟氨酸治疗。研究结果显示，利福昔明可代替甚至优于传统一线药物乳果糖。2010年3月，美国食品和药品管理局批准利福昔明用于年龄≥18岁存在显性HE复发风险的终末期肝病患者，2013年《中国肝性脑病诊治共识意见》也将利福昔明列为预防HE复发的一线药物。既往研究中利福昔明治疗HE的剂量、疗程、治疗方案不尽一致，在我国尚未得到广泛应用，有必要开展大规模临床试验探讨其最佳剂量及疗程，并明确其防治肝硬化其他并发症的疗效及安全性。营养支持是改善肝硬化患者生存质量的重要手段，但由于限制蛋白饮食的方案被广泛应用，营养支持的理念与方案有待通过临床研究予以阐明。4．AKI/肝肾综合征：自1996年肝硬化并发肝功能衰竭的诊断标准颁布，之后其概念及标准已进行了多次更新，2012年11月国际腹水俱乐部在意大利威尼斯就肝硬化并发AKI的新定义及诊断标准召开了专题会议，以血清肌酐（Scr）在48 h内升高≥0.3 mg/dl（26.5μmol/L）或7 d内比基线升高≥50%定义为AKI。肝肾综合征1型为AKI的特殊类型，进展迅速、死亡率高。2015年国际腹水俱乐部在AKI诊断标准基础上提出了肝肾综合征新标准：（1）明确肝硬化腹水诊断；（2）根据ICA-AKI标准确诊AKI；（3）停止利尿剂以及应用白蛋白扩容（1 g/kg）连续2 d后无反应；（4）无休克；（5）近期无肾毒性药物的使用（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类、碘造影剂等）；（6）无器质性肾损伤的体征（无蛋白尿、无血尿、肾脏超声显示正常）。新标准剔除了SCr＞2.5 mg/dl的诊断依据及扩血管药物的应用。特利加压素联合白蛋白被推荐为肝肾综合征一线方案。此外，多巴胺、去甲肾上腺素联合白蛋白亦可获得良好疗效。关于血管活性药物应用的最佳时机、剂量及疗程仍待大宗临床病例深入研究。治疗应答不佳者，可采用肾替代治疗、TIPS和肝移植。5．肝细胞癌：肝细胞癌是肝硬化患者严重的并发疾病，2015年我国原发性肝癌发病人数为46.6万人，死亡42.2万人，超过世界发病总数的50%。随着影像学诊断及微创治疗技术水平的提高，早期肝细胞癌的发现及精准诊治在肝细胞癌治疗中取得了良好的效果，治疗模式由单一治疗阶段步入了多学科综合系统治疗，治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融、肝动脉栓塞化学治疗、分子靶向治疗、中医中药、生物治疗等。分子靶向药物索拉菲尼的临床疗效已证实，新型分子靶向药物研发与应用仍为目前研究的热点。6．肝肺综合征：肺内血管扩张引起的氧合异常及一系列病理生理学变化和临床表现，其主要由肝病晚期门静脉高压及门体静脉分流所致。2002年，欧洲呼吸学会肝肺疾病学组发布关于肝肺综合征的诊疗指南，至2016年国际肝移植学会基于此指南制订了肝肺综合征与门静脉性肺动脉高压的诊断与管理实践指南。肝肺综合征以支持治疗为主，尚无特效治疗策略，在发展至重度和极重度之前，应考虑肝移植。7．总结与展望：肝硬化并发症的预防及早期诊断、早期治疗可改善患者的预后。病因治疗是防止肝硬化进展及防止并发症的根本措施。慢性乙型肝炎是全球及我国发病率高的慢性肝病，其治愈将为乙型肝炎肝硬化并发症的防治带来新的前景。DAA治疗慢性丙型肝炎取得满意效果，并可逆转肝纤维化，我国DAA的上市与广泛应用将有利于减少肝硬化及其并发症。此外，抗肝纤维化中药的研发与应用亦是未来发展的重要方向之一。失代偿期肝硬化门静脉高压症的有效处理是防治严重并发症的关键。HVPG是目前诊断门静脉高压症的最可靠方法，无创性肝脏硬度测定或联合脾脏大小、血小板计数等可作为HVPG的替代方法之一。降低门静脉压力、预防肝硬化并发症进展的一线药物仍为以普萘洛尔为代表的非选择性β受体阻滞剂。血管活性药物或联合白蛋白为食管胃静脉出血及急性肾损伤的有效方案。药物治疗不佳或进展者可考虑内镜下治疗、TIPS及肝移植。中华肝脏病杂志南月敏