每到春暖花开之时,在康复医学科门诊,足跟痛的患者便多了起来,仔细询问病史,发现他们都有一个共同的爱好:快走。快走是时下最流行的健身方法之一,不仅具有良好的改善心肺功能、增强血管调节机能、促进机体免疫机能和内分泌功能等诸多作用,而且方法简单、不受年龄、时间和场地的限制,因而备受各年龄人群青睐。但是,快走也可对身体造成损伤,足底筋膜炎便是其最常见的损伤之一。那么,足底筋膜炎是怎么回事呢?一、足底筋膜炎是足底筋膜的无菌性炎症, 主要表现为晨起、久站、较长时间步行后足跟底疼痛足底筋膜顾名思义就是位于足底的筋膜,也被称为“跖筋膜”,它起于跟骨止于五趾掌面、贯穿足底,具有一定的延展性;在负重、步行等活动中起着吸收应力、减轻震荡、维持足弓等作用。当长期、反复遭受各种不良刺激,如久站、长时间步行、爬山等活动时,足底筋膜会发生充血、水肿、机化,进而形成无菌性炎症,即“足底筋膜炎”。足底筋膜炎最常发生在足跟底部;早期表现为足跟底部疼痛,后期可出现全足底疼痛;疼痛在早晨下床时最为明显,行走一段时间后可缓解,但较长时间行走后,疼痛又会再现;行走过度时疼痛程度加重,严重者甚至休息时也感疼痛。医生检查时可在足跟内侧触到明确的压痛点,往上牵拉患者脚趾,或请患者用脚尖站立时,会引发足跟乃至全足底疼痛。一般根据久站、长时间步行等运动史和上述表现即可判断足底筋膜炎。二、足底筋膜炎常见于年龄大、体型偏胖、扁平足、高弓足者,常由久站、长时间步行、跑步、登山等活动所诱发退变、承受过大应力和压力是足底筋膜炎的主要诱因。随着年龄的增长,足底筋膜逐步发生退变,使其减震作用减弱;体型肥胖者、扁平足、高弓足、足底肌力量弱者则使足底筋膜承担压力过大;久站、长时间步行者、登山等活动使足底筋膜反复遭受过度应力和压力,这些因素均可导致足底筋膜炎的发生,尤其是存在上述两种或以上因素时,其发病风险更高。另外,骨盆异常旋转、腓肠肌(小腿后方的主要肌肉)、腘绳肌(大腿后方的主要肌肉)紧张, 也因导致足底筋膜紧张而引起足底筋膜炎。三、足底筋膜炎重在预防保持正常的体重,进行科学的快走、爬山等健身活动,加强足部保健等措施是预防足底筋膜炎的重要措施。1.进行科学的快走、爬山等活动 对于快走、爬山等活动爱好者,首先应选择一双专业的徒步鞋;一般情况下,鞋应满足下列条件:足跟高度在3-5cm,足后帮质硬,足底稍厚足弓具有支撑,第一跖趾关节处可弯曲(足底其他部位不可弯曲),穿上鞋后最长足趾距离鞋帮应有1cm长的间隙。对于扁平足、高弓足、既往存在足底筋膜炎病史的人群,需要制作专业鞋垫。快走前应进行充分的准备活动;快走时注意保持正确的姿势(脊柱中立,腰腹收紧,双臂前后摆起)步行速度和时间适度(120-140步/分,持续40-60分钟,快走时感觉稍累但仍可与同伴说话);活动结束后进行放松练习,尤其是足底筋膜的放松,小腿肌肉的拉伸练习。2.积极治疗扁平足、高弓足、踇外翻等足部疾病。3.平常加强足内在肌的练习。四、一旦发生足底筋膜炎,需及时寻求专业医生帮助,配合医生尽早进行综合康复治疗足底筋膜炎具有自愈性,但容易反复发作,尤其对于快走爱好者,如没有得到及时治疗,往往病程迁延。因此,一旦发生,应尽早治疗。治疗措施包括1.减少活动:疼痛剧烈时应减少活动、注意休息,严重者,夜间睡眠时可使用支具或夹板使足处于中立位。2.接受系统康复治疗:医师在对足底筋膜炎者进行系统评价后常会采取足跟部冰敷、毫米波、超短波、超声波、深部肌肉刺激等物理治疗以消炎止痛,松解粘连;采用手法治疗以放松足底筋膜、腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌;口服、外用非甾体类消炎镇痛药物;病程长病情顽固者还会进行局部注射、冲击波治疗。3.除了上述治疗,患者自己在医师和康复师指导下进行医学运动康复是防治足底筋膜炎必不可少的方法,具体包括:(1)肌筋膜松解练习:利用泡沫轴行大腿、小腿后方肌筋膜松解练习;利用高尔夫球进行足底筋膜松解练习。(2)肌肉拉伸练习:每次维持15秒钟,重复4次,每天可重复2-4次。1)足底肌肉拉伸:①坐位,屈膝,一手固定足跟,另一手握住前足掌及脚趾往上扳至足底筋膜明显牵张感(图2-49)。②坐位,膝伸直,拿一条宽带子置于足掌前端,二手分别握住带子两端用力牵拉,直至足底筋膜有明显牵张感。(2)跟腱拉伸练习:①弓箭步站立,患足在后,慢慢将重心前移使患侧小腿与地面角度变小,保持足底不离地面。②面墙而立,双手扶墙,健侧下肢伸直置于后方,患侧足掌贴于墙面,足跟尽量靠近墙面,重心前移,屈曲患侧膝关节,直至感到跟腱拉紧。③患足前脚掌置于楼梯的底层台阶站立,慢慢降低后跟,直至感到跟腱拉紧。(3)足内肌肌力练习:赤足在地面抓小积木、毛巾、踮脚尖步行等。医学运动康复是防治足底筋膜炎的重要方法,但须持之以恒、循序渐进;且因为足底筋膜炎病程迁延,反复发作,需进行综合康复治疗,才可取得较好疗效。需注意的是,除了足底筋膜炎,跟骨高压症、脂肪垫变薄也是引起足跟底疼痛的原因,这两种情况主要见于中老年人,主要表现为负重时足跟痛,但压痛范围广泛,尤其是跟骨高压,足跟底及内外侧均有压痛,治疗上基本同上,严重跟骨高压症经系统康复治疗无效者需行手术治疗。
靠墙静蹲练习可以同时激活腘绳肌、股四头肌、小腿周围等肌群,对骨科术后下肢肌肉萎缩、想要提高膝关节稳定性的患者是一个有效的肌力训练方法。同时,对于膝关节术后粘连的患者,在练习过程中,也有助于关节活动度的改善。 (注意:下肢骨科术后的患者要在医生指导下,明确可以负重后再逐渐开始练习。) 具体练习方法如下。 上身直立,双足与肩同宽,足尖及膝盖面向前方,不发生偏移,左右腿负重均匀状态下,缓慢下蹲30°左右(无痛且相对轻松角度),如图,维持1-2min为一次。 注:训练时间以自身耐受逐渐调整,2min仅为建议时间。下蹲角度以自身可耐受无痛即可,不需寻求过大角度,同时静蹲时双膝不要出现内扣,如无法维持正面向前,可轻微向外调整,膝盖的垂线不要超过脚尖,减少因过度屈曲对半月板的压力。力量增强后可逐渐增加下蹲角度,同时增加与墙的距离。若着重练习患侧且患侧力量已增强至一定程度,可将健侧腿前移增加难度,此时重心逐渐转移至患侧。力量更好时,可将健侧腿抬起,做单腿静蹲练习。
直抬腿仰卧位,将大腿伸直抬离床面10cm左右,维持10-15秒为一次,若在抬起时出现疼痛,可尝试先将大腿绷紧(股四头肌收缩),再抬起。力量增强后可在脚踝处加沙袋负荷强化练习。 侧抬腿(1)外侧抬腿(以
膝关节是人体较大而复杂的滑车关节,也是人体负重最大的关节,既要求稳定性的支撑,又有灵活性的功能需求。日常生活中膝关节的疼痛时有发生,膝关节内的复杂结构中的任何一环出现问题都会引发疼痛。究竟是什么问题导致的疼痛呢?主要分为以下几种:一、半月板损伤 半月板损伤是运动爱好者的一种常见损伤。可由外伤引起,亦可由退变引起。常表现为膝关节局限性疼痛,或有膝盖打软伴关节绞索等现象。需引起重视的是,半月板周围的血供较少,仅红区范围有少量血液供应,在损伤后无法为其提供营养以恢复生长,因此半月板的损伤大多为不可逆的。二、十字韧带损伤 十字韧带分为前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL),协同可限制膝关节的过度运动,维持膝关节的稳定性。ACL损伤多见于篮球、足球等非接触性运动损伤,患者受伤是常有“啪”的一声,明显疼痛不能站立,之后膝关节迅速肿胀并可感觉到膝关节的不稳定。后交叉韧带是膝关节内最大、最强韧的韧带,其损伤主要原因多见于膝盖弯曲时,胫骨上端向后的暴力或膝过伸暴力所致,常见于车祸伤和高强度体育运动。三、髌股关节综合征 髌股关节面的关节软骨由于急性损伤或慢性劳损而引起的磨损、局部软化、纤维化、龟裂、软骨缺损、骨质裸露、碎裂软骨脱落形成游离体引起膝关节慢性疼痛的疾病。既往膝部损伤或劳损史,常在活动、受凉后发作,常表现为膝盖前方痛(髌骨后方、下缘、内外侧缘疼痛),打软腿,以蹲起和上下楼时为重;蹲起无力。在晚期膝关节X线片可见髌骨与股骨髁部间隙变窄,髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。 四、膝关节几种常见炎症1、膝骨关节炎 多种因素引起的关节软骨退变伴骨质增生为特征的疾病。常见于年龄较大中老年人群,表现为膝关节长时间持续性疼痛(大于1个月),清晨膝盖僵直明显,X光显示有骨性膨大和关节间隙变窄,查体可有骨摩擦音。诊断思路结合下图。 骨关节炎的诊断思路2、膝关节滑膜炎 可见于各种运动,尤其是强度较大的跑跳、长距离行走、爬山等活动。膝关节表现为明显的肿胀伴疼痛,活动受限。B超、核磁可显示关节积液、滑膜肿胀,关节镜检示滑膜病变有助于明确诊断。3、髂胫束综合征 见于自行车、登山、长跑和竞走等活动爱好者,主要表现为膝盖外侧疼痛。因膝关节反复在一定范围内屈伸,髂胫束前后活动过程中与股骨外髁反复摩擦,引起髂胫束、膝外侧副韧带上下的滑囊、腘肌腱及其周围软组织的慢性炎症。4、鹅足炎 常见于长跑、马拉松、快走运动者,主要表现为膝关节内侧疼痛,屈、伸膝时明显。缝匠肌、股薄肌、半腱肌肌腱炎或其下的滑囊炎,主要因反复过度的屈伸膝引起。5、髌腱炎 常见于久站、跑跳、踢球、长跑和越野等爱好者,主要表现为坐、蹲、跳时髌腱止点处疼痛。因膝关节反复多次屈伸而引起的髌腱的慢性炎症,尤其是髌腱在髌骨下极的起点处,故又称为髌腱末端病。6、髌下脂肪垫炎 脂肪垫的以充血、水肿、肥厚、机化、与周围组织粘连等病理改变为特征的无菌性炎症,临床上主要表现为膝前疼痛、酸胀不适伴活动受限。多见于中老年人、运动员、军人及膝关节活动多者,常由膝关节外伤、爬山、蹲起、越野等活动诱发。治疗手段一、制动休息 减少活动,症状重者需膝关节制动1~2周,症状减轻后避免上下楼、爬山等活动; 必要时可配合冰敷缓解症状;二、药物治疗 外用扶他林或活血化瘀的中药、口服非甾体类抗炎药,如芬必得、塞来昔布等,三、手术治疗 有外伤造成的膝关节应力性损伤,应及时就医,根据损伤程度,判断是否需要手术。四、康复治疗1、物理治疗(促进血液循环,消炎镇痛) 超声波、超短波、半导体激光、红外线、偏振光、深部肌肉刺激2、康复手法治疗 根据患者主诉,结合症状与查体,准确评估,明确功能障碍和损伤原因,对具体引起疼痛的原因做手法处理。(如PNF、MET、筋膜松解等) 上述治疗手法需专业治疗师进行,若自行居家可尝试利用泡沫轴放松下肢肌肉缓解症状,如下图。 放松大腿内侧肌群 放松大腿外侧肌群 放松大腿前侧股四头肌 放松小腿后侧,同理可放松大腿后侧腘绳肌部分。3、运动康复处方 在上述几种方法已缓解疼痛的前提下(或在不诱发膝关节疼痛的体位下),制定相应的个体化运动处方,通过康复训练,逐步强化膝关节的稳定性、本体感觉、灵活性等功能,同时规避二次损伤风险。
肩痛就一定是肩周炎吗?肩痛是临床上常见的慢性疼痛之一,当发生肩痛的时候,人们往往都会想到“肩周炎”;事实上,肩痛的原因很多,如:冻结肩、肩袖损伤、肩峰下撞击综合征、颈椎病、胸廓出口综合征、肩部创伤感染肿瘤、心绞痛、胆囊炎等,其中,较为常见的是肩袖损伤,但却常被认为是肩周炎,以致延误治疗。什么是肩袖损伤?肩袖是指由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头上形成的袖套样结构,其主要作用是维持盂肱关节的稳定性,并使之产生不同方向的运动。图1 肩袖肌肉 (图片来源于医学百科)肩袖损伤故名思义就是指组成肩袖的肌腱的损伤,由于肩关节是人体活动度最大的关节,故肩袖很容易受伤, 其中以冈上肌腱损伤最常见。研究显示:肩袖损伤占肩痛的50-60%, 既往认为, 肩袖损伤主要因外伤所致, 但是,近年的研究显示,40岁以后,肩袖损伤的发病率逐年增长,在70岁以上人群中,发病率达80-90%, 因而肩袖损伤被认为是一种功能性疾病, 由于这部分人群没有明确的外伤史,主要表现为肩痛和活动受限,因而 ,常被误认为是肩周炎。图2 肩袖损伤 (图片来源于医学百科)肩袖损伤是怎么发生的?肩袖损伤的发病机制不清,推测可能主要与以下因素有关:1.撞击:如前所述,肩袖的作用之一是维持肱骨头的位置,防止其在活动过程中过分移位,但是,随年龄增长,因退变、创伤、劳损等原因使肩袖肌力下降,维持肱骨头位置的能力降低, 导致肩关节活动时肱骨头过分移位,与周围组织发生撞击,造成肌腱的水肿钙化,久之导致肌腱损伤, 尤其是起于肩胛冈上、止于肱骨大结节上部的冈上肌腱穿过喙弓肩这一狭窄区域,最易受撞击,因而最易发生损伤; 2.缺血退变:解剖学研究显示,冈上肌腱距止点50px处是血管缺乏区, 因而该区域易发生缺血、退变、损伤,且发生损伤后不易修复; 3.生物力学失衡: 研究显示,肩袖维持着肩关节冠状面和水平面的力学平衡, 在冠状面上,三角肌维持上方稳定性,肩袖维持下方稳定性;在水平面上,冈下肌、小圆肌维持后方的稳定性并使肩外旋,肩胛下肌维持前方稳定性和肩关节内旋,但是,冈上肌前方和肩胛下肌间存在一间隙,该间隙在肩关节内收位对抗肩外旋和肱骨头下移时承担维持肩关节稳定性作用,很易受伤。肩袖损伤有哪些表现?肩袖损伤主要表现为肩痛和肩关节活动无力、受限。肩痛主要位于肩关节前外侧,一般在肩关节活动到某一个位置时疼痛出现或加重,主要特点是间歇痛,夜间痛明显,常常不能向患侧卧。 肩关节活动无力、受限主要以上举、外展、外旋受限明显,但是,一般是自己主动活动受限,而他人帮助进行被动活动时活动正常;肩袖全层断裂者,无法进行主动活动。如何判断是否存在肩袖损伤?根据病史、临床表现和相应的辅助检查一般可明确肩袖损伤的诊断。但是,要注意鉴别肩周炎、颈椎病、胸廓出口综合征等疾病。在病史方面, 年轻患者一般有明确的外伤史或过度、剧烈运动史,如游泳、羽毛球、攀岩等;对于年龄在40岁以上者,当肩痛和肩关节活动受限经过3月以上的系统治疗无明显好转时,应怀疑肩袖损伤。在临床表现中,除了上述的肩痛和活动受限外,还有一些特殊的临床检查有助于肩袖损伤的诊断,比如:痛弧征:让患者主动作肩外展,当活动到60-90度时出现疼痛,提示冈上肌损伤。图3 痛弧征 罐头瓶试验:患者双肩外展90度前屈30度双手拇指朝下,给与前臂向下阻力,让患者双上肢抗阻力上抬,患者无法上抬且出现疼痛者,提示冈上肌损伤。图4 罐头瓶试验拿破仑试验:屈肘手置于腹部,抵抗外力保持原位,如出现疼痛,不能保持手的位置,提示肩胛下肌损伤。图5 拿破仑试验抗阻外旋试验:上臂贴于体侧屈肘90度,抗阻外旋,如出现疼痛,怀疑冈下肌、小圆肌损伤。一系列辅助检查如超声、MRI、造影有助于肩袖损伤的诊断和鉴别诊断,其中,MRI检查即可确诊,肩关节造影对于细小撕裂诊断的敏感性最高。 怎样有效治疗肩袖损伤?肩袖损伤损伤的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗适宜于损伤较小者,病程在3个月以内者,年龄大且对肩关节功能要求不高者;肩袖巨大撕裂、经保守治疗无效者需行手术治疗。无论是非手术治疗还是手术治疗,系统的康复治疗是减轻症状、促进功能恢复的重要措施。主要治疗措施包括:1.患肢肩胸带胸前悬吊,以防止损伤进一步加重。2.理疗:可酌情选用磁疗、半导体激光以消肿止痛,脉冲短波、冲击波以促进肌腱修复。3.药物:口服非甾体类消炎药,局部注射糖皮质激素以消炎止痛,促进愈合。4.手法治疗:手法治疗的目的是缓解疼痛、改善肩关节功能,方法包括软组织松解和关节松动。软组织松解主要是松解肩关节周围的短缩肌肉如胸小肌、背阔肌、斜方肌上部等;关节松动术需在肩袖愈合的前提下进行(一般经系统治疗后症状明显减轻或手术6周以后)。 5.运动康复:早期进行循序渐进的肩袖肌肉的静力性练习,无痛范围内的关节活动练习,后期加强肩关节功能、稳定性练习。自我运动康复是恢复肩关节功能的重要措施,但必须严格按康复医师和治疗师的指导进行练习,以防止影响愈合甚至加重肩袖损伤。肩关节功能练习、肩关节稳定性练习我们将在后续文章中进行描述。 综上所述,肩袖损伤是引起肩痛的常见原因之一,与“肩周炎”相似,它也表现为肩痛和肩关节活动受限,不同的是肩袖损伤患者的活动受限特点为患者主动活动受限,而他人帮助进行被动活动可正常,而“肩周炎”患者的肩关节活动受限特点则为患者主动活动和他人帮助进行被动活动均受限;另外,“肩周炎”具有自限特点,而肩袖损伤如不经系统治疗,会进一步发展;因此,当发生肩痛时,应及时到正规医院就诊,在医师指导下进行系统治疗。
颈背痛是办公室族最常见的疾病之一,研究显示,50-70%的成人一生中发生过颈背痛,办公室人群颈痛的发生率高达95%;近年来,随着电脑、手机的普及,青少年颈背痛的发生率也逐步升高。在颈背痛中,70%者为非特异性颈背痛,非特异性颈背痛是指既找不到确切的组织结构病理改变,又无法明确病因的颈肩背痛,主要原因包括颈背部肌肉的劳损、肌筋膜炎、椎小关节紊乱等,常在较长时间固定姿势(如低头、伏案)、受凉、或异常活动、异常受力后发生,表现为颈、背局部酸、胀、钝痛或刺痛,无力或发沉;如未得到及时合适的治疗或反复发作,易导致疼痛慢性化,伴发头痛、上肢牵涉痛以及颈背功能障碍,严重影响工作能力和生活质量。在急性发作期,需去医院就诊,在排除特异性颈痛(肿瘤、结核、感染、颈椎病,等)后,需给予物理治疗、药物、手法等治疗,疼痛减轻后需进行运动康复,尤其是在指导下进行自我运动康复治疗。一、物理治疗:可遵医嘱选择超短波疗法、调制中频电疗法、半导体激光、磁疗等治疗,这些治疗的作用是改善局部血液循环,促进局部代谢,降低局部肌肉张力,缓解疼痛;有条件者可进行深部肌肉刺激治疗,以松解肌筋膜、放松紧张肌肉,激活受抑制的肌肉,从而缓解疼痛,改善姿势。二、药物治疗:疼痛严重时,可按医嘱短期口服非甾体类消炎药,外敷活血化淤或非甾体类消炎药,以消炎止痛。三、手法治疗:主要包括颈背部肌筋膜松解、关节松动术、软组织松动术,需要具有相应资格的专业人员进行。四、运动康复治疗运动康复治疗是预防和治疗非特异性颈背痛的主要方法,主要作用包括:松解肌筋膜、平衡协调肌肉、增强颈部稳定性,从而减轻症状,防止复发;具有简便、实用、安全、有效、利用自身生理功能进行,不受时间场地限制等特点,但需在康复医师、康复治疗师进行全面评价后按指导进行。常用的自我运动康复治疗包括:1.泡沫轴或网球练习:利用泡沫轴对下背部、上背部、颈部、背阔肌、胸大肌进行肌筋膜松解、肌肉放松练习。2.肌肉拉伸练习:主要作用是放松紧张的肌肉;方法:每个维持15秒,每次重复4个,每天进行2次。拉伸的肌肉包括:肩胛提肌、斜方肌上部、斜角肌、胸大肌、胸小肌等。3.颈部稳定性练习:主要作用是激活颈肩部稳定肌,增强颈肩部稳定性;方法:每天2次,每次3组,10个/组,每个维持6-10秒。主要包括:颈深屈肌、肩外旋肌肉、前锯肌、斜方肌下部等激活、肌力练习。上述练习需在康复医师、技师对患者进行全面评价后、在指导下进行。五、自我保健自我保健是预防非特异性颈背痛、防止其复发的重要措施。1.日常生活、工作中保持正确姿势(避免头前伸、含胸驼背、耸肩挺肚),避免长时间保持固定姿势,在工作中,每隔40-60分钟需变换姿势一次。2.避免劳累、受凉,保持正常的体力活动。3.正确使用枕头(枕头高度合适,仰卧时需垫在颈部,侧卧时枕头需与肩同高,以保持颈椎正常曲度)。本文系叶超群医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。