邵怡医生的科普号

泌尿结石外科是上海市首批获得国家卫生部重点学科称号的学科之一、同时也是上海市重中之重的重点学科。是上海市率先开展泌尿系结石标准化、规范化、微创化检查、诊断、治疗、预防等一体化、专业化的泌尿结石重点专科之一。是华东地区及上海市最早开展泌尿系结石微创外科手术特别是微创经皮肾镜钬激光碎石取石术（PCNL）、输尿管镜钬激光碎石术及输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石的学科之一。目前泌尿结石外科成熟开展世界上所有治疗结石的微创手术：1.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石：在麻醉无痛状态下输尿管镜通过尿道逆行进入输尿管内，发现结石后采用钬激光将结石粉碎，可以立即解除梗阻，保护肾功能。由于是经自然腔道内手术，术后无疤痕，恢复快。2.微创经皮肾镜碎石取石术治疗较大的肾结石及输尿管上段结石：医生利用B超或X线定位，经腰部皮肤用细针穿刺到患者肾脏内，经过扩大至0.5cm左右的穿刺通道，用钬激光将结石粉碎，并吸出体外，具有创伤小，仅0.5cm创口，恢复快的优点。3.输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石及输尿管上段结石:输尿管软镜纤细柔软，能大角度弯曲，钬激光也具有随意弯曲的性能，因此二者结合治疗肾结石或输尿管结石时，无须开刀打洞，直接通过尿道、膀胱、输尿管等自然通道进入，可到达肾脏内任何一个盏内，找到结石，安全和几乎无创伤地将结石彻底粉碎。 4.经皮肾镜联合超声碎石清石系统治疗完全性鹿角状结石及复杂性大结石：通过B超引导，在患者腰部建立1个直径约1厘米的由皮到肾的皮肾通道，在肾镜的监视下，粉碎并吸出肾内的结石，手术时间短、创伤小、手术安全性高。为复杂、巨大肾结石患者提供了安全、微创治疗的新途径。

输尿管支架管（简称“双J管”）已经成为泌尿外科不可缺少的一部分，被广泛应用于临床，包括①开放手术后，如输尿管切开取石术、肾盂成形术、输尿管膀胱再植术；②良性或恶性梗阻导致肾积水；③输尿管损伤；④输尿管结石急性发作引起的顽固性肾绞痛；⑤妊娠后肾积水，妊娠后肾绞痛；⑥腔内碎石取石术后等。留置输尿管支架管的目的是保持上尿路引流通畅，解除梗阻，减少腰背部疼痛，减少感染，预防输尿管狭窄等。虽然现在制作工艺，材料选择不断改进，但是在临床上有很多患者留置输尿管支架管后出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多、尿不尽感；肉眼血尿；侧腹及耻骨上不适；排尿时出现腰背部疼痛；发热、急性肾盂肾炎等。长期留置输尿管支架管后出现支架管移位、支架管断裂、支架管结垢、结石形成等。膀胱刺激征：有报道称放置输尿管支架管后78%患者出现尿路刺激症状，包括尿频、尿急、夜尿增多、尿不尽感等症状，尿失禁。可能为膀胱内双J管过长、过硬刺激膀胱三角区所致。多饮水，一般不需要特殊处理，等双J管拔除后症状即会消失。如果症状明显者可给予解痉治疗，也可以使用α受体阻滞剂（如坦索罗辛、多沙唑嗪等）来缓解症状。有部分患者放置双J管后出现尿失禁症状，其中一部分为双J管刺激膀胱导致的急迫性尿失禁症状，另外一部分为双J管末端越过了尿道括约肌水平导致的尿液漏出，需要及时调整双J管的位置。排尿时腰背部酸胀不适：约30%的患者会出现排尿时腰背部酸胀不适症状。留置支架管后，肾盂和膀胱在尿动力学上成为一体，排尿时膀胱压力明显升高，可造成膀胱内尿液反流至肾脏，造成腰背部酸胀不适。留置支架管后应避免加压排尿；也可以使用α受体阻滞剂（如坦索罗辛、多沙唑嗪等）使排尿更为通畅减少反流；同时多吃蔬菜水果，以保持大便通畅；治疗结束后及时取出双J管。血尿：主要是置双J管后因异物刺激输尿管及膀胱黏膜充血、水肿，活动时在双J管的刺激下导致血尿的发生。轻微的肉眼血尿无需特殊治疗，鼓励多饮水，注意休息。若有严重血尿，要及时到医院就诊，行输液、抗感染、止血治疗，必要时也需要提前拔除双J管。感染、结垢和结石形成：为预防泌尿系统感染，术后应多饮水，每天饮水2000ml-3000ml，以达到尿路自洁的作用；定期X线复查，及时换管与拔管。通常认为置管时间以2-4周为宜，一般不超过3个月。如果病情需要长期留置双J管，需要选用能长期放置的双J管，并且需要定期复查及更换。患者带双J管出院后，一定要按医嘱返院检查和按时拔除双J管，以免造成严重并发症。术后常规定期行B超、X线尿路平片检查了解有无结石复发。若有腰痛及发热症状，应及时到医院就诊，行抗感染治疗。支架移位；一般很少发生。输尿管蠕动减弱或消失，而膀胱受双J管刺激发生痉挛，频繁收缩上推双J管缩入输尿管；导管的弯曲度和弹性欠理想，导管质量差；双J管长度选择不当；呼吸与活动对支架管的移位可能也有关。留置双J管期间不进行突然的下蹲动作及参加重体力劳动与剧烈运动，防止双J管上下移动或滑脱。当发现双J管脱出后，及时复查尿路平片了解双J管的确切位置，如治疗结束可拔除，必要时需要重新更换双J管。

泌尿系结石又称为尿石症，包括肾结石、输尿管结石、膀胱和尿道的结石。我国泌尿系结石发病率为1％～5%，南方高达5％～10%；年新发病率约为150～200/10万人，其中25%的患者需住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成和复发。结石静止不动，可能会没有任何不适症状，或者偶尔有患侧腰酸胀痛，并且不为患者所重视，而此种情形对肾功能影响较大，甚至因为没有及时就诊处理结石而导致患侧肾脏无功能，如果双侧上尿路结石梗阻导致肾脏积水没有及时处理，肾实质萎缩导致尿毒症，在这种情况下，即使取尽结石也无法恢复双肾功能，只能依靠定期血液透析维持生命。较小的结石容易往输尿管内活动，常诱发肾绞痛。肾绞痛表现为腰背部剧痛，或者为一侧的腹痛，疼痛难忍，伴有面色苍白，大汗淋漓，恶心，呕吐等症状，有时伴有肉眼血尿，这类患者多会及时就医。结石合并感染时有发热，尿痛、尿频、尿急等症状。如果两侧同时出现结石引起急性输尿管梗阻，可表现为急性无尿导致急性肾功能衰竭，需要急诊手术治疗。目前检查尿路结石最常用的方法是B超。超声检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。此外，超声波检查还可以了解肾脏积水的情况。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低，部分输尿管结石B超检查不能发现。CT检查诊断结石的敏感性比B超高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断。CT尿路造影（CTU）能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，可以诊断出绝大多数泌尿系结石，并对选择治疗方案有帮助。

目前治疗肾结石、输尿管结石的措施有非手术治疗及手术治疗，较小的结石（小于0.6cm）可采用解除疼痛及促进结石排出的药物进行非手术治疗，小于0.4cm的结石绝大部分能自行排出。对于较大的结石，根据结石的不同部位，治疗结石的手术方式也可不同。对于发作时间短，结石体积不大，肾积水轻的肾结石或者输尿管上段结石，可以采用体外冲击波碎石术。体外冲击波碎石治疗的目的是将结石粉碎，使之易于排出，病人必须定期到医院复查进行随防，一直随防到结石完全排出为止。建议体外冲击波碎石治疗治疗次数不超过2次，每次体外冲击波碎石间隔的时间以10～14天为宜。对于中下段输尿管结石的治疗，目前最主要的治疗措施是输尿管镜下钬激光碎石术治疗。输尿管镜通过尿道逆行进入输尿管内，发现结石后采用钬激光将结石粉碎，可以立即解除梗阻，保护肾功能。由于是经自然腔道内手术，术后无疤痕，恢复快。较大的肾结石或者输尿管上段结石可采用经皮肾镜碎石取石术。手术时医生利用B超或X线定位，经腰部皮肤用细针穿刺到患者肾脏内，经过扩大至0.5cm左右的穿刺通道，用钬激光将结石粉碎，并吸出体外。在大型三甲医院，这项技术已经完全代替了传统的开放性手术，具有创伤小，仅0.5cm创口，恢复快的优点。对于小于2cm的肾结石或者输尿管上段结石，现在可以采用输尿管软镜碎石术。输尿管软镜是一项新兴的腔镜技术，镜体纤细柔软 ，镜体末端可上下弯曲180度至275度。由于输尿管软镜镜体纤细柔软，能大角度弯曲，钬激光也具有随意弯曲的性能，因此二者结合治疗肾结石或输尿管结石时，无须开刀打洞，直接通过尿道、膀胱、输尿管等自然通道进入，可到达肾脏内任何一个盏内，轻松找到石头，安全和几乎无创伤地将石头彻底粉碎。

泌尿系统结石具体发病原因不明，根据结石的化学成分可分为如下几种：草酸钙类结石、尿酸类结石、磷酸钙类结石、胱氨酸结石和磷酸镁胺类结石。采用红外光谱自动分析系统，进行结石的理化分析，可以明确结石成分，进而可有针对性预防。通过药物治疗或饮食调理，人为地改变尿液的酸碱环境，有助于患者最大限度的减少及预防结石的发生。据统计，尿路结石复发率在10%以上，如果是感染性结石，结石复发率可高达78%。那如何减少结石的复发呢？（1） 饮水防石 有结石后，看医生时医生说的最多的一句话就是多饮水，那怎样的饮水量才算多呢？一般的建议就是饮水后，应保证24小时的尿量超过2500ml。关于饮水的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。应避免过多饮用热巧克力、浓茶、胡萝卜汁、番茄汁和可口可乐。多饮水为主，饮水量要分布全天，因此除白天大量饮水外，睡前、睡眠中起床排尿后也须饮水300-500毫升。（2） 饮食防石 维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。饮食钙的含量：摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。成人每天钙的摄入量应为1000～1200mg。但对于吸收性高钙尿症患者应摄入低钙饮食。限制饮食中草酸的摄入：草酸含量高的水果主要有：树莓、橙子、枣子、牛油果、猕猴桃、柚子、柑桔、无花果。草酸含量高的蔬菜主要有：菠菜（草酸含量极高）、大黄（草酸含量非常高）、甜菜、秋葵、山药、笋、大头菜、萝卜、蚕豆、橄榄、芹菜、甘蓝、胡萝卜（生）。另外，坚果类食物的草酸含量也较高：杏仁、腰果、核桃、花生、开心果、南瓜子、碧根果、葵花子。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。限制钠盐的摄入：高钠饮食会增加尿钙的排泄，每天钠的摄入量应少于2.3g。限制蛋白质的过量摄入：避免过量摄入动物蛋白质，每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。其中，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80 g。控制体重。减少维生素C的摄入：维生素C经过自然转化后能够生成草酸。限制高嘌呤饮食：伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食。富含嘌呤的食物有：动物的内脏（肝脏及肾脏）、家禽皮、带皮的鲱鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等。参考文献：叶章群．尿石症诊断治疗指南[M]／／那彦群．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，2011版．北京：人民卫生出版社，2011：233-237．

尿石的形成与饮食营养有一定关系,。部分食品能促进结石的形成, 如富含嘌呤的动物内脏, 富含草酸的菠菜、茶叶和巧克力等。长期饮酒者高尿钙和高尿磷明显, 易发生结石; 而大量饮水则可明显减少结石的发生。 尿结石中钙盐为主要成分。一般认为摄入钙增加则增加肾结石形成的危险性。但过分限制摄入钙，不但不能减少反而会增加肾结石的发生。对于草酸钙类结石，需要保持正常的钙摄入量，成人每天1000-1200毫克。 由于大部分尿结石含有草酸盐，因此降低尿草酸必将减少结石的发生。体内草酸的大量积存，是导致肾结石的因素之一。大剂量维生素C，浓茶，大量食用巧克力、树莓、橙子、枣子、牛油果、猕猴桃、柚子、柑桔、无花果；菠菜（草酸含量极高）、大黄（草酸含量非常高）、甜菜、秋葵、山药、笋、大头菜、萝卜、蚕豆、橄榄、芹菜、甘蓝、胡萝卜（生）；杏仁 、腰果、核桃、花生、开心果、南瓜子、碧根果、葵花子含草酸较高的食物，会增加尿草酸水平，增加泌尿系结石的发生。 高蛋白、高糖和高脂肪饮食，会增加结石形成的危险性。各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，肾结石很可能就在这种情况下形成。平时应适当多吃水果和蔬菜。糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。蛋白质里除含有草酸的原料——甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样，得肾脏结石、输尿管结石的条件就形成了。 长期大量饮酒者高尿钙和高尿磷更明显，容易形成结石。 动物内脏、海产品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤进入体内后，要进行新陈代谢，它代谢的最终产物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。如果一次过多地食用了含嘌呤丰富的食物，嘌呤的代谢又失常，草酸盐便在尿中沉积而形成尿结石。 另外与结石有关的药物，如维生素C、阿斯匹林、磺胺类药物，经常服用后也容易形成泌尿系结石。

乙酰唑胺（治疗青光眼的常用药）：长期使用可致低血钾和酸中毒，尿中枸橼酸盐排出减少，导致磷酸钙结晶沉淀而产生肾结石。维生素D：过量的维生素D可能导致身体各部堆积钙质。维生素D的每日摄取量最好勿超过400IU。 维生素C：如果你容易形成草酸钙结石，应限制维生素c的用量。一天超过3克～4克，可能增加草酸的制造，因而提高形成结石的几率。勿摄取高效力的维生素c补充物。 糖皮质激素：糖皮质激素有轻度抑制骨质，减少肾小管对钙、磷的再吸收而增加其排泄的作用。长期使用糖皮质激素可使尿钙、磷排出增加，产生高尿酸尿症，引发肾钙化、肾结石。 磺胺类药物：长期服用磺胺类药物最易形成结晶的是磺胺嘧啶，也可引起肾脏结石。 阿斯匹林：阿斯匹林也有增加尿草酸的作用，长期服用可增加草酸类结石发生概率。

谷类、蔬菜、食物纤维的消费量与泌尿系结石的发病率成反比。有学者提出在工业发达国家，动物蛋白和食糖摄入过多，而蔬菜和食物纤维摄入过少，是泌尿系结石发病率高的一个重要原因。素食者的尿钙一般较低。用米糠、麦麸（高纤维）治疗高钙尿有效，特别是吸收性高钙尿，可使尿钙明显下降，起到预防含钙性结石复发的作用。另一方面，素食可使尿中草酸盐增高，特别是菠菜草酸盐含量高，在搭配饮食时应予注意。食物纤维素的摄入与泌尿系结石的发病率呈负相关, 其摄入可抑制泌尿系结石的发生。其作用机制是: １、结合肠管中的钙; ２、减少肠管的排空时间,改变肠道的吸收环境; ３、改变肠道对激素的反应性; ４、多纤维食物热量含量低。这些作用的综合结果可减少尿草酸、钙和尿酸的排泄,增加尿中结石抑制物的含量，抑制了结石形成。所以食用食物纤维素是有益的, 但要注意避免食用含草酸高的食物纤维。水果、蔬菜和菌藻类食物中含纤维较多,应鼓励患者食用,但有的蔬菜和水果中草酸含量较高,应注意避免食用。大多数水果、各种果汁和蔬菜为碱性食品,可以降低尿液酸度,最有利于草酸钙、尿酸结石患者。

3月3日（星期一）天气阴沉外面下着中雨，与昨天天气相比真是天埌之别，但我还是心情蛮激动，因为我终于要出院了… 早上邵主任带领他的团队来病房进行查巡，对我说手术很成功，恢复的很好。並告知回家后应该注意的事项。一定要多喝水，多休息。稍走路。两周后来医院拔掉放在输尿管里的管子。若有什么情况可通过好医生平台上进行沟通… 在这六天住院的日子里，邵怡主任的精糂医术、认真负责态度、对病人关爱精神。让我很感动。谢谢邵怡主任！谢谢他领导的团队！及第一人民医院泌尿科B的全体白衣天使！有你们真好！

人的输尿管直径一般来讲是4-5mm，另外肾盂输尿管连接处，输尿管跨过髂血管处，膀胱壁间断输尿管的直径还要更小一些。我们的临床资料总结：＜5mm以下的输尿管结石通过多喝水药物治疗能够排出可能性大概在70%多5-7mm排出可能40-50%7mm-10mm排出可能15%左右>10mm排出可能性极小 常用的药物治疗方案：多饮水，保持每天尿量在2000ml以上；服用排石颗粒；坦索罗辛0.4mg，一天一次；四周后复查。期间有疼痛发作的话，急诊止痛处理。药物治疗的方案，它的优点就是讲简单方便，一般药物治疗1个月左右再复查，药物治疗的不足之处：就是通过1个月治疗以后有可能这个结石没有排掉，还需要微创治疗。另外治疗期间有可能再次出现疼痛，甚至发热，需要急诊处理。