西安市中医医院眼科科普号

视神经炎是一个总称，因病变部位的不同而分为球内段的视神经炎和球后视神经炎两大类。视神经炎的病因：1、全身性传染疾病：如：脑膜炎、肺炎、流行性感冒、败血症、腮腺炎、结核病、梅毒等。2、糖尿病、贫血、妊娠哺乳维生素缺乏、烟、酒及药物中毒。3、临近组织感染的蔓延，如：口腔、眼眶、鼻窦炎性感染。4、视神经脊髓炎、多发性硬化等脱髓鞘性疾病及Leber视神经病变也可表现为视神经炎。5、约相当数量的病历、目前仍无法查出确切的病因，或仅表现为短暂和轻度感冒症状。临床表现：1、单眼或双眼视力急剧下降，短时间内可完全失明。2、出起时，可有前额或眼球转动时牵扯样疼痛。3、双眼失明者双眼瞳孔散大，直接或间接对光反射均消失；视力严重障碍者瞳孔对光反射明显减弱或迟钝；单眼患者受累程度严重的一侧可有相对性传入性瞳孔障碍或称：Marcus Gunn瞳孔。4、眼底检查：早期视盘充血、水肿、边界模糊不清，隆起度常为2-3个屈光度；视网膜静脉稍充血增粗，动脉改变不大，视盘或视网膜可见小片点状出血，炎症影响至黄斑可见水肿放射状皱折或扇形星芒状渗出。晚期炎症消退后，视盘出现颜色淡白，视网膜动静脉变细。5、视野检查：常有中心暗点，旁中心暗点，或向心性缩小，甚至全盲。6、VEP检查：出现波形潜伏期延长或波幅降低。治疗上：1、病因治疗。2、应用肾上腺皮质激素。3、由感染引起者，可用抗生素或用抗病毒药物。4、神经营养药：如B族维生素、肌酐、ATP、胞二磷胆碱等。5、血管扩张剂及改善血循环药物：如血栓通注射液、复方丹参注射液、妥拉苏林等。6、中药治疗。

一、定义：老年性黄斑变性是发生于中老年人眼底黄斑部的一种退行病变，常一眼先发病，最终双眼受累。本病的发生主要与黄斑区长期慢性光损伤、脉络膜血管硬化、视网膜色素上皮细胞老化有关。 二、分类：临床上分为两型： 1 ．是萎缩型，视力常为缓慢进行性下降 , 眼前出现黑点、视物变形； 2 ．是渗出型，常为一眼突然发生视力障碍，另一眼正常或处于病变早期。几年或几个月后也发生同样病变。 三、如何自我测试？ 用一只手遮住一只眼，另一只眼注视远方景物，检查各眼视力是否比以前下降了，例如看有条栅格的窗框或其它有线条、四方格的器皿，各眼是否有线条变弯、方格变小、变形等，另外还要注意眼前有无黑影阻挡，一旦自我测试发现视力有进行性下降、线条变弯、方格变形变小、眼前黑影等异常情况出现，就应及时到医院就诊。 四、患者要做哪些眼部检查？ 检查视力、眼前部的角膜、晶状体、玻璃体情况，最好散瞳后检查眼底，以便确定病变的部位、范围、性质，眼底荧光血管造影、视网膜电生理检查是很必要的。 五、老年性黄斑变性怎样治疗？ 老年性黄斑变性与年龄密切相关，一般发生在 40 岁以后，随着人口的老龄化，发病率越来越高，渗出型是目前中老年人失明主要原因，国内外眼科宣布为不可逆反应为疑难病症。目前现代医学采用激光、光动力、热疗等方法治疗，只限于渗出性中晚期，对视力不会改善。近几年的临床探讨研究，老年性黄斑变性经中西医治疗是可以阻止病程发展，改善视功能，但必须早期发现，早期治疗，以免发展到中晚期新生血管和疤痕形成，再治疗视力也不会改善。平时应注意以下几点： 1 ．戴深色眼镜保护，减少光损伤； 2 ．禁止吸烟，吸烟是增加患病的因素之一； 3 ．摄入足够的维生素 C 、 E 的食物，减少或避免导致衰老的一切因素； 4 ．监控血压、血糖； 5 ．防治动脉硬化减少发展因素。 老年性黄斑变性可以治第四军医大学西京医院眼科致力于老年性黄斑变性等脉络膜新生血管疾病的防治研究，在西北地区独家引进先进的810nm半导体红外激光器，经瞳孔温热疗法治疗老年性黄斑变性等脉络膜新生血管病例近千例，取得了满意疗效。 老年性黄斑变性已经成为西方老年人群中的首位致盲原因，在我国其发病率和致盲率也逐年升高。老年性黄斑变性是发生于中老年人眼底黄斑部的一种退行病变，随着年龄的增加，患病的危险性显著提高；通常一眼先发病，最终双眼受累，严重破坏中心视力。老年性黄斑变性的发生主要与黄斑区长期慢性光损伤、视网膜色素上皮细胞老化、缺氧、遗传、代谢和营养等因素有关。其治疗多围绕在黄斑区周围进行，治疗存在局限性，很难提高视力。

视网膜色素变性（retinitis pigmentosa ）是一组进行性遗传性营养不良性退行病变。临床特点主要为进行性视野缺损，夜盲，色素性视网膜病变和视网膜电图异常。本病是一种致盲性眼病。患病率大约为1/4000。该病一般发病于儿童或少年早期（10—20岁），至青春期症状加重，视野逐渐收缩；至中年或老年，黄斑受累致中心视力下降，甚或严重障碍而失明。发病愈早愈后愈差。常伴有近视，白内障及青光眼。 眼底检查蜡黄色视乳头，视网膜血管狭窄及骨色素样细胞散布，成为视网膜色素变性三联征。 主要的仪器检查是视电生理和视野，视电生理的表现为EOG和ERG振幅降低和消失，视野改变最早为中心暗点，暗点相连为岛状，岛状相连为弧状，弧状融合为典型的环形暗点，随病情发展暗点向后极部及中心凹进行，形成管状视野，最后失明。 病因为遗传所为，四种遗传形式均可能，（常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传，性连锁遗传及孤立型）其中性连锁遗传的病人病情重发展最快，常染色体显性病人病情轻而发展最慢。中医此病属于高凤内障范畴，分为禀赋不足（肝肾不足），目失温矄。肝肾阴虚，阴虚不能济阳，阳气不能为用。脾胃虚弱，养目之源匮乏，目不能视物。 治疗：西医认为属于遗传疾病，没有缺切的治疗。口服维生素A,避免维生素E以及对症治疗。我们认为，虽然此病属于遗传，禀赋不足，我们不能改变。但是从眼底检查看，视网膜血管收缩变细，视网膜脉络膜逐渐萎缩，使神经萎缩，呈现眼底血液循环差，营养不良状态。据此我们提出以下中西医结合治疗：(1)静脉注射扩血管药物和营养药物，改善视网膜血液循环及营养，对抗此病的损害。（2）针对病人病情病型，选用补肝补肾，健脾益气，温补肾阳等中汤药。（3）根据中医经络学说，采用穴位注射，达到疏通经络，使眼部经络通畅，营养增加。同时采用球后注射和耳穴。（4）局部超声波离子导入治疗，增加局部血循和抗病能力。据我们临床观察，病变早期疗效甚佳，视力和视野都有不同程度的好转，病变晚期也能保持原有状态，使病情趋于稳定。 典型病例：患者高新凤，女，33岁，西安市长安区王莽乡江村，以双眼夜盲伴视力下降5年主诉于2010.10.20收住院，查视力，左眼0.25，右眼0.25，视野呈管状，检查后以视网膜色素膜变性诊断行以上治疗，于2010.11.5出院，视力为双眼0.5，视野有约扩大5—10度。我们分析患者视力视野能提高，主要是就诊早，以上疗法突然改善了视网膜血液循环，增加了营养，提高了视网膜脉络膜抗病能力，阻止了病情的进一步发展。

视网膜静脉阻塞的中西医治疗预后良好 视网膜静脉阻塞（Central retinal vein occlusion, CRVO）是常见的有致盲并发症的视网膜血管病。平均年龄60岁，90%发病于50岁以上，男女比例6：4。分为视网膜中央静脉阻塞和分支静脉阻塞，荧光素眼底血管造影中根据毛细血管无灌注区的大小分为缺血性和非缺血性两种。主要表现为视力障碍，常突然发生，视力可降至手动或指数，中心视野中心暗点和旁中心暗点。眼底检查有视乳头水肿，边界模糊，血管扩张，扭曲，视网膜大小不等出血，浅层为火焰状，深层为片状，严重者有视网膜前出血及玻璃体出血。黄斑囊样水肿，视网膜渗出斑。 主要合并症（1）黄斑水肿，是影响预后视力的主要原因（2）新生血管形成和新生血管性青光眼，约30%发生率，新生血管性青光眼一般在发病后3—4个月，难于用药物控制，成为难治性青光眼，预后极差。 主要原因为高血压，动脉硬化，高血脂，血液粘稠度增加，血管炎症及其它如口服避孕药，眼压增高，情绪激动，过度疲劳等。 中医属于络损暴盲范畴，临床上分为（1）情志内伤，肝气郁结的气滞血瘀证，（2）肝肾阴亏的阴虚阳亢证，（3）过食肥腻，痰湿内生的痰瘀互结证，（4）过度疲劳阴血暗耗，心血不足的心脾两虚证。 主要检查为荧光血管造影和OCT检查，以确定中央和分支静脉阻塞，缺血性和非缺血性及黄斑水肿的程度。 治疗：西医治疗较为单一，我们根据以往治疗经验，把西医和传统中医相结合，治疗率高，预后良好。简述如下：一 静脉注射扩血管药物和营养药物，使视网膜血管扩张，改善血液循环，帮助出血吸收，减少新生血管形成，黄斑水肿消退，视力恢复。二 中药口服，根据中医辨证，针对性用理气解郁，化瘀止血，滋阴潜阳，化瘀通络，益气摄血等。三 根据中医经络学说，穴位主射疗法，达到疏通经络，活血明目作用。同时加用耳穴贴敷，协助治疗。四 局部超声波治疗，促进眼局部血循，增加局部抵抗力，帮助血液吸收，减少水肿。五 球后注射扩血管和少量激素药物，局部浓度加大，消炎，消肿，减少新生血管形成。六 眼底毛细血管无灌注区大于六个视盘面积，积极行激光治疗，预防新生血管兴生成。通过以上治疗，病人视力恢复，出血吸收，水肿消退，基本未见新生血管形成的病例。预后良好。如果您不幸患有此病，请与我们联系

患者：宋某某，女，54岁，住址：和平门外建西街，接诊时间：2010年11月08日患者右眼视力下降1周， 于西安是第一医院行视网膜血管造影诊断：右眼球后视神经炎，并西医激素治疗1周后病情加重，右眼视力：0.01，左眼视力：1.0后来我院。入院后根据患者病史、病情辨证分型，诊断：右眼暴盲（气滞血瘀型），给予中汤药治疗日1剂，中医穴位注射日1次，中药离子导入治疗日1次，耳穴治疗周2次，配合西医营养视网膜，促进视网膜血液循环治疗后视力恢复至0.8，随诊1年视力稳定。

该病是一种发病急、可累及双眼，视功能损害较重的常见眼病。以视力突然减退，扇形或半侧（以上下水平为主）视野缺损和视盘水肿为临床特征的急性眼病。最早于1879年由Cowers和1924年uhfhoff报告。Hayreh SS等於1971～1975年依据荧光素眼底血管造影（FFA）进行了报告。本病系供养视盘的后睫状动脉循环障碍引起视盘的急性缺血所致，因此而得名。此前命名甚多甚乱，以往也称缺血性视乳头病变、急性缺血性视盘病变、缺血性视乳头炎、动脉硬化性视乳头炎、血管性假性视乳头炎等，俗称眼中风。现逐步统一认识，规范称为前部缺血性视神经病变。由颞动脉炎所致者称动脉炎性前部缺血性视神经病变，国外较多见，国内罕见报告。非颞动脉炎所致者称非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）。在美国NAION发生率为1.02:10000~1:15000，国内徐亮等首次报告国人每年发病率为1:16000。由于我国地域辽阔，各地人群体质、饮食习惯差异，加之眼科临床医生对其认识不足，实际发生率可能更高。尽管NAION 的病因还不是很清楚，但一些全身与局部因素在发病机制上与NAION的发生密切相关，对相关因素的深入研究有利于增加对病因的了解及治疗方案的选择。随着对NAION临床认识和研究的加深，及早诊断和治疗，能显著降低本病的致盲致残率。临床表现为：1.发病年龄：国外以老年患者居多，平均60岁或更高，近年国外有年龄低于50岁患者的报告。国人以40～82岁居多，平均49岁或53岁，35岁以下者很少。性别差异不大。2.多双眼受累，但常间隔数周到数年。国外有研究认为另眼5年内14%发病，作者观察到对侧眼无视杯者3年内发病占48%。3.发病较快，多在晨起发生，初为上方，下方或区域性暗影，数时或数日暗影扩大至眼前弥漫性模糊，中心视力下降。发病初期，几乎一半以上患者视力超过0.6，国内统计报告51%~61%患者中心视力在0.2以上，有23%患者人群视力0.1以下，部分视力低下甚至指数或光感。4.视盘水肿，可呈视盘整个水肿或区域性水肿，也可初为区域性、数小时到数日后成全视盘水肿；起初视盘水肿高起＜1D，数日可隆起2～3D，视盘色泽基底淡或上方、下方、及区域性相对色淡。视盘边缘可有放射性条状、线状出血。视盘水肿消退后其色泽区域性或全部变淡，部分呈白色萎缩性改变。5.部分患者发病前或发病时伴患侧头额或眉弓部闷胀不适，但无眼球转动痛。大部分患者则无任何不适感。6国外研究认为自然病程从发病到病情稳定需6个月，水肿消退平均在7.9周。 通过认真的跟师学习，从西医诊断上系统全面的诊断该病，为中医辨证论治治疗提供科学的依据和基础，避免误诊等发生。治疗关键——迅速消退视乳头水肿。由于缺血而引起缺血区及临近组织水肿，非缺血区的视神经纤维因水肿而发生功能性障碍时，即可出现视功能损害，如损害因素及时缓解或去除水肿，则视神功能恢复，其中心视力和视野损害具有可恢复性；如损害持续，进而导致RNFL缺损，则视野缺损为不可逆性。大部分缺血区神经纤维变性、坏死呈不可逆性，而没有完全坏死的部分缺血区神经纤维因水肿而失去功能，如水肿迅速消退，尚有部分神经纤维不同程度的恢复视功能，临床上部分患者由缺血区的绝对视野缺损变为相对缺损也说明了此点。因此，根据不同病情对患者的持续治疗和随访观察是必要的。(1)糖皮质（类固醇）激素。优点：糖皮质激素对于减轻水肿有明显效果，而且对内皮素-1的表达有抑制作用。缺点：NAION患者均有不同程度的原发性疾病（高血压、高血脂、糖尿病等），激素的大剂量、长期使用会加重患者的原发病，反而不利于NAION水肿的恢复。我们提倡早期短期应用。(2)扩血管药物 优点：改善循环，缺点：由于视乳头狭窄的生理结构，NAION水肿期使用，患者的视盘会由于血管的扩张处于一种拥挤状态，导致轴浆运输受阻而发生进一步的水肿，造成病情恶化，建议水肿期慎用。(3)脱水剂 优点：提高血管内胶体渗透压，脱水、利尿、降低颅内压，加快水肿的吸收和消退 缺点：临床使用中发现，用药期间部分病人水肿有加重趋势，同时对于肾功能具有副作用，如血液粘稠度高者肾功异常者勿用。 (4)改善细胞能量代谢类药物—小牛血去蛋白提取物优点：增强细胞对氧和葡萄糖的摄取、利用, 使葡萄糖的无氧代谢转向有氧代谢, 促使能量物质ATP的合成增加，同时促进和改善血流, 有利于神经功能恢复，在NAION水肿期应用效果明显.缺点：价格昂贵，部分患者无法承受。(5)高压氧舱 是辅助治疗手段，对加快水肿吸收有积极的作用。 (6)视神经鞘减压术 实践证明效果不佳，亦很少应用。(7)植物神经调节剂 复方樟柳碱可加速恢复缺血区血管活性物质的正常水平。但在水肿期或水肿消退期何时应用疗效较佳有待于进一步研究。(8)降眼压药物 对预防发病有积极作用。(9)神经恢复剂的应用 常用的有：.胞二磷胆碱， 脑蛋白水解物，神经节甘酯，三磷酸胞苷二钠，神经生长因子等，在视乳头水肿基本消退后应用为最佳时机。(10)其他疗法。NAION的发生，与高血压、糖尿病等全身性疾病以及血流动力学、局部解剖(小视盘、视杯狭窄) 、高血黏度、眼灌注压较低等生理、病理状态关系密切。对于这一多因素疾病，单纯使用某一种或某几种药物往往难以取得令人满意的疗效，根据患者自身病情特点，积极治疗原发性疾病，如调整血糖、血压、血脂；载氧、高压氧改善血流变切变率，采用地平类药物等方法是获得更好疗效的基础。因此在局部治疗的同时进行全身基础治疗，通过药物改善全身异常血流变后NAION患者中心视力恢复显著。这些西医治疗方法需要结合中医整体观念，而且在该病的治疗中也体现出全面的系统的治疗思路和方法，可见该病的治疗在医理上是密切联系的，作为眼局部，是全身整体的一个缩影，这些无不体现中医的认识思维和辨证论治的观点。

视神经萎缩不是一个疾病的名称，而是指任何疾病引起视网膜神经节细胞和其轴突发生病变，致使视神经全部变细的一种形成学改变，为病理学通用的名词，一般发生于视网膜至外侧膝状体之间的神经节细胞轴突变性。视神经萎缩是视神经病损的最终结果。表现为视神经纤维的变性和消失，传导功能障碍，出现视野变化，视力减退并丧失。一般分为原发性和继发性两类，针灸主要治疗原发性和炎症引起的继发性视神经萎缩。视神经萎缩在中医上称“青盲”。视神经萎缩多由视瞻昏渺、高风内障等瞳神疾病日久失治演变而成。以眼外观端好，而眼神呆滞，视力逐渐下降，终致失明为主要表现的内障类疾病。病因及危险因素 临床上根据其发病情况将其分为下述二大类：1．原发性视神经萎缩某些颅内占位性病变或视神经损伤者为原发性或单纯性视神经萎缩。2．继发性视神经萎缩其中包括炎性、变性或遗传性三类。主要包括视乳头炎或视网膜炎后的上行性萎缩。球后病变的下行性萎缩，视网膜色素变性，缺氧性视乳头水肿，视网膜中央动脉阻塞等变性萎缩，以及遗传性视神经萎缩。症状表现 症状主要是视力减退，严重者可完全失明，视野缩小或有中心暗点，并有色觉障碍。原发性视神经萎缩，视乳头呈苍白色，其境界和筛板的小孔清晰，视网膜血管变细，毛细血管消失。继发性视神经萎缩，视乳头呈灰白色、蜡黄色或淡红色，境界模糊，生理凹陷消失，筛板孔不清晰，视网膜血管变细，有时动脉伴有白鞘。中医病因：1、肝气郁结，玄府闭塞 肝为怒伤，则气机郁滞。五脏六腑之精上注于目，有赖肝之疏泄，肝气郁结，脉道阻闭，津精不能上荣于目，目失濡养而为青盲。2、肝肾阴亏，清血不足 肝藏血，目得血而通用视;肾藏精，精血充沛则目能视万物。肝属木，肾属水，水能生木，故有已癸同源。若素体弱，或房劳不节，可致肝肾阴亏，清血不足，而致神光无根，目无所见。3、气血两虚，目无所养 多见于重病久耗精血，或外伤气血，或手术后创伤尚未复原，而致气血两虚，目无所养，而成青盲。4、肾阳不足，神光衰废 神光乃目中自然视物之精华，神光源于命门，通于胆，发于心。若因禀赋薄弱，素体阳虚，或久病不愈，伤及肾阳，致肾中命门真火衰微，不能温煦脏腑，致神光衰废，目盲而不见。治疗：具体依据辨证论治，多结合病机施治。其中，原发性视神经萎缩者往往病因不明，但常与脏腑经络失调有关，通过调理，部分病人的视功能很快得到恢复。总的看来，不管是哪种原因引起的视神经萎缩，其根本都在于脾肾阳虚，精微不化，肝肾两亏及精血虚少。所以，对于视神经萎缩的治疗，最好的办法就是重新让患者气血充盛，润养神经，使死亡之神经纤维得以再生，濒临死亡之神经节细胞得以苏醒，就完全吸以达到治愈的目的。在具体用药方面，先用益气药使气血充盛，润养神经。然后再针对病因适当配用通络开窍药物。治疗手法上再配合针灸、按摩、西药综合治疗，一般能收到满意疗效。如果视神经已经开始萎缩，要使之痊愈是难之又难。但是只要能针对病因进行治疗，使其残余的神经纤维恢复或维持其功能是完全可能的。因此，使患者建立起足够的信心坚持治疗就显得非常重要。

眼内组织结构的脏腑配属(以下简称内眼脏腑配属) 一直是中医眼科学术界比较关注的命题。现代已故眼科学家陈达夫教授在二十世纪六十年代就结合西医眼部解剖知识,在中医理论指导下建立内眼结构与六经相属的学说,阐明了内眼组织结构与脏腑之间的相属关系,并用于指导临床,取得确切效果。该学说得到当代中医眼科同仁的普遍认同。笔者查阅有关资料,发现对该学说的研究几乎没有。鉴于此,继续深入细致的进行研究,提出内眼结构与脏腑配属关系中一些遗漏和不妥并给予补充和修正。愿与同道讨论,求证,使这一学说发扬广大。1. 陈达夫教授内眼脏腑相属学说的内容四川著名中医眼科学家陈达夫教授生前在详细分析眼内结构,藉内眼各组织的特点,在《内经》有关理论的指导下,对内眼组织结构与六经的相属关系做出大胆的探讨,曾先后写成“西医学眼球内部组织与内经脏象的结合”和“中西串通眼球内容观察论”二篇论文,建立内眼结构与六经相属的学说,他认为:虹膜属于足厥阴肝经,睫状体属于足厥阴肝经,睫状体小带属于足厥阴肝经,脉络膜属于手少阴心经,前房角属于足厥阴肝经,房水属于足少阳胆经,玻璃体属于手太阴肺经,视网膜属于足厥阴肝经,视网膜黄斑区属于足太阴脾经,眼内一切色素属于足少阴肾经,视神经属于足厥阴肝经。以上观点较全面系统的提出眼内各组织的六经配属。因六经冠名中包括脏腑,也即阐明了眼内组织与脏腑之间的相属关系。陈达夫教授创立的内眼脏腑配属学说,既有中医理论依据,又较符合各种生理病理现象,用于指导临床实践取得显效,验证了该学说的正确性。他的这一学说开创了内眼疾病全面系统脏腑辨证论治的先河,为中西医结合眼科的发展做出贡献,具有重要的理论和实践意义。2. 内眼脏腑配属学说的再认识我在学习和研究内眼脏腑配属学说的过程中。做深入细致的讨论和研究后,提出该学说内容的明显遗漏和相属欠妥的配属关系,并试从中医理论及临床做出较完善和正确的认识。现代西医眼内结构包括虹膜、睫状体、脉络膜、视网膜、视网膜血管、视网膜黄斑部、房水、晶状体、玻璃体、前房角各组织。中医眼科对眼内组织也有较初步的认识,如房水称神水,晶状体称晶珠,玻璃体称神膏,视网膜称视衣。陈达夫教授的眼内结构脏腑配属学说中没有对晶状体、视网膜血管做出理论配属。我们认为:晶状体属于肺。从理论上讲,晶状体结构独立,清莹透亮,一旦失养或有损则呈白色翳障,现代临床称为白内障,白为肺金本色,故属肺。临床上我们根据金文亮教授的治疗早期老年性白内障的经验,其中应用大量的清肺、润肺、养肺之品取得显效以佐证。视网膜血管应属心。血为红色,心主血脉,其归属理解不难。陈达夫教授认为玻璃体属肺,房水属胆,前房角属肝。我们认为不妥。依据中医理论,玻璃体具有一定结构,粘滞清亮,居于眼球之黑洞内,似精液类《, 证治准绳》也说“内包黑稠神膏一函”“真精者,乃先后天元气所化,精起于肾,施于胆而后及瞳神也”。黑为肾本色,精液源于肾,故玻璃体属肾;临床上采用补肾之品治疗玻璃体混效果确切是其明证。房水似水,类津,无具体形状,流动性大。《证治准绳》说“神水者,由三焦发源”。可见房水为肺脾肾所化生,经肝的调节,以玄府为道,润养晶珠及风轮,故房水功能的正常发挥与肺脾肾、肝、三焦蜜切相关,不独属于胆,不做归属。前房角是由角膜后周边部,巩膜突、睫状带、虹膜根部围成的角型腔隙,无相对独立的结构,因此不能独属某一脏腑;在生理上与肝、肺有关。临床上房角狭窄或闭塞导致神水阻滞,眼胀,视物不清常从肝肺入手进行治疗,或疏肝理气,或清肝泻火,或宣通肃降,或补肝阳,或散肺寒,或根据生克乘侮关系采用佐金平木法均取显效。以上观点既有临床依据又有理论根据,我们认为是比较合理的。3. 内眼脏腑配属学说的价值意义内眼脏腑配属学说是对中医眼科五轮学说的丰富和发展。五轮学说是将眼局部划分为五个部位:肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮,内应于五脏,借以说明眼的解剖、生理和病理,并用来指导临床辨证,是脏腑学说在眼科领域的引伸和发展。陈达夫教授创立的内眼脏腑配属学说使水轮中各组织结构脏腑归属更丰富更准确,克服传统五轮学说将瞳神及其后一切组织配属于肾的局限,从而消除了内眼疾病认识上的笼统,混乱以及治疗上的盲目性。现代眼科临床借助现代诊疗仪器可一览无遗的窥清眼内组织病变。因此,利用眼部解剖知识,依据眼内各组织结构的功能特点,结合比类取象和推凉络绎的中医方法论,界定内眼组织的脏腑配属满足了当代中医眼科临床诊治的迫切需要,为中医内眼疾病诊治的总结、验证、规范及发展提供理论基础。另外,这学说符合中医中观层次的认识思维特点,突出了中医眼科的特色。内眼脏腑配属学说加强了内眼组织与整体脏腑功能的密切联系。脏象学说和病机学说是中医理论的核心。人体的各种组织器官无不是五脏六腑功能的反映,并且相互协调,密切联系,共同维持人体的勃勃生机。眼虽为类丸,却为人体至宝,其视觉和转动功能的维持也有赖于脏腑功能活动的正常。同样,对内眼来说,各组织形态独特,结构精巧娇弱,且为高度专一分化的组织,各组织在生理病理上,也一定与一脏一腑或多脏多腑发生联系。由于古代科技落后导致临床四诊诊疗内眼疾病的局限性,并且从临床指导价值考虑都不可能系统形成内眼各组织的脏腑配属,仅提出一点肤浅的认识。内眼脏腑配属学说佐证肝窍目学说的正确性。“肝开窍于目”学说是中医眼科的另一重要学说,现代医家研究该理论内在机理的结果,为肝窍目学说的正确性提供出较科学的客观依据和现代病理学基础。内眼脏腑配属学说将眼内大部分组织配属于肝,在生理上指明肝木功能正常与眼内组织正常功能的保持有重要关系,在病理情况下,肝木失调常引起眼内病变,无疑从解剖方面说明肝窍目学说的科学性。内眼脏腑配属学说的思考与问题内眼脏腑配属学说的创立,是在西医解剖知识和中医基本理论指导下推演出的理论;另一方面又是在临床经验基础上的一种假设总结。它具有一定的理论和实践基础因而是正确的。但由于受研究思路,研究手段和条件的限制,内眼脏腑配属的现代研究还未展开,缺乏特异性。如何进一步的从生理和病理做出证实,更深层次的阐明内在机理是亟待解的问题。例如从眼内经络分布、络属进行研究,甚至可采用生物物理学、生物化学等先进的手段和方法,多学科协同研究,阐明其内在的科学性,促进中医眼科理论的发展。同时,利用该学说指导临床辨证论治时,须重视眼局部组织病变的相对独立性,避免过分强调眼内组织与脏腑的联系,应重视局部治疗(包括药物和手术) 。另外,应结合肝窍目学说,玄府学说,气血津液学说等,临证时灵活变化,不可拘泥。

急性结膜炎俗称“红眼病”， 多发于春秋季，是由病毒引起的急性结膜炎症。为很强季节性传染病，可造成广泛流行，它传播途径主要是通过接触传染，往往通过接触病人眼分泌物或与红眼病人握手或用脏手揉眼睛瞪被传染。传染性极强，往往造成广泛流行，预防工作非常重要。最常见是病毒感染引起，腺病毒可引起流行性角膜结膜炎(常为血清型腺病毒8，19，37和5型)和咽结膜热(常为血清型腺病毒3，4和7型-参见第162节腺病毒)。急性出血性结膜炎的暴发是由肠道病毒70型引起。约经5～12天的潜伏期后出现症状，症状以刺痛、灼热，有水样分泌物,睑与穹隆部充血水肿,球结核见点片状出血特征，同时伴有流泪、异物感。常双眼出现症状，而通常一眼先开始。角膜可因细小白点混浊而影响视力，严重者视力下降明显。或引起同侧耳前淋巴结肿大，有压痛。一般在感染细菌1～2天内开始发病，轻症病例持续1周，重症病例达3周。常分为细菌性结膜炎和病毒性结膜炎。细菌性结膜炎：以结膜充血明显，并伴有脓性分泌物为特征，同时有异物感，烧灼刺痛，轻度畏光等症状，但视力不受影响。分泌物可带血色，睑结膜上可见灰白色膜，此膜能用棉签擦掉，但易再生。病毒性结膜炎：以结膜充血水肿、有出血点，并伴有水样或黏性分泌物为特征，同时伴有流泪、异物感。角膜可因细小白点混浊而影响视力，或引起同侧耳前淋巴结肿大，有压痛。虽然病毒性结膜炎可采用培养方法，但需应用特殊的组织培养设备以使病毒生长。一旦发病要积极治疗，要求及时、彻底、坚持。一经发现，立即治疗，不要中断，症状完全消失后仍要继续治疗1周时间，以防复发。治疗可冲洗眼睛，在患眼分泌物较多时，宜用适当的冲洗剂如生理盐水或2%硼酸水冲洗结膜囊，每日2～3次，并用消毒棉签擦净睑缘。也可对患眼点眼药水或涂眼药膏。如为细菌性感染，可根据检查出的菌种选择最有效的抗生素眼药水滴眼，根据病情轻重，每2～3小时或每小时点眼药1次，常用眼药水有10%～20 %磺胺醋酰钠、0.3%氟哌酸、0.25%氯霉素眼药水等，睡前可涂抗生素眼膏，如环丙沙星、金霉素或四环素眼药膏，每次点药前需将分泌物擦洗干净，以提高疗效。对混合病毒感染的结膜炎，除应用以上药物治疗外，还可用抗病毒眼药水，如为腺病毒可用0.1%羟苄唑眼药水、0.1%肽丁胺乳剂，如为小病毒可用0.1%疱疹净、0.1%无环鸟苷眼药水等，每日2～3次，必要时还可应用干扰素等。有条件时可进行细菌培养，并作药敏试验，以选用适当的抗生素。 针对急性病毒性结膜炎治疗，以预防感染及对症治疗为主，α-干扰素肌注5日抗病毒，维生素B1、C辅助治疗，治疗效果来说单纯抗病毒治疗部分有效，但多数患者治疗是无效的。采用中医中药治疗效果明显。中医历代眼科称此病为天行赤眼。又名天行赤热、天行暴赤，多于夏秋之季发病。本病白睛暴发红赤，眵多粘结，常累及双眼，能迅速传染并引起广泛流行。从病因病机上认为为外感疫疠之气所致，或兼肺胃积热，内外合邪交攻于目而发。临床表现为发病迅速，患眼白睛红赤，或见白睛溢血成点成片，涩痒交作，怕热羞明，眵多胶结，多双眼或先后发病。诊断依据白睛红赤，或见白睛溢血呈点、呈片，胞睑红肿，黑睛可见星翳。耳前或颌下可扪及肿核。眼部沙涩，灼痛，畏光流泪，甚者热泪如汤，或眵清稀。具有起病迅速，进展变化较快，易形成接触范围人群流行。结合多年临床经验，根据病因、病机辨证施治往往可以取得满意的治疗效果。此传染性眼病属中医温病范畴，本病因多为温疫时邪，以热、毒、瘀为主要病理特点。笔者在临床中以银翘散化裁治疗本病均取得显效，结合急救快车2@:X t?Q温病理论再次温习，在辨证论治理论指导下分3期辨治总结如下。1期 初感疠气 表现：病初起，眼局部症状俱悉，热邪在卫分，常见发热、头痛、咽痛、纳差、口渴、身热、汗出 ；舌红、苔薄黄；脉浮数。此期极短，或不出现，起病即见里热急救快车"Oa --------------------------------------------------------------------------------zT#KS G0HS证。证候分析：因患者内热不重，外邪初感，故局部之病变较明显。治法以疏风散邪，疏利透达，兼以清热为主。方药选疏风散热饮子加减。方中用防风、羌活、牛蒡子、薄荷以疏风散邪；连翘、栀子、甘草以清热解毒；因疫毒壅滞脉络者，用大黄、赤芍、川芎以凉血活血。 2 期 肺胃积热，疫毒化热 表现：患眼灼热疼痛，胞睑红肿，白睛赤丝鲜红满布，眵泪粘稠，兼有头痛烦躁，或便秘溲赤，苔黄脉数。证候分析：因患者肺胃素有积热，复感疫疠之气，内外合邪，阳热郁结，邪无出路。遵循"客邪贵乎早逐"、"邪不去则病不愈"，故局部症状较重，胞睑红肿，白睛赤丝鲜红满布，眵泪粘稠等。头痛、烦躁、便秘溲赤、脉数苔黄等全身症，皆为里热实证的表现。治法以清热泻火，解毒散邪为主。方药选泻肺饮加减。方中用百部、款冬花、桑白皮清肺热，地龙、黄芩、胆南星、蝉蜕清肝解毒，柴胡疏散邪气。3期 疫热伤络，阴虚火旺 表现：眼部症状除同上述外，尚见白睛或睑内有点状或片状之溢血。治法以清热凉血，滋阴散邪为主。方药六味地黄汤及犀角地黄汤，达到津血同补，痰瘀同治的目的。方中用熟地、山药、芋肉治则加、泽泻、茯苓、牡丹皮。可加地黄、紫草解毒驱邪。总之，温疫邪毒入侵，极易化热化火，邪毒滞留经络，热灼津液成痰，邪毒客于血脉肌肤，气血凝滞形成瘀。痰热互结，积于少阳经络，发为痰核(故见浅表淋巴结肿大)。温病后期因邪热久羁，烁动真阴，出现虚烦症。根据不同阶段的表现特点，辨证应注意到病邪与正气的关系。如感邪轻而正气强，则发病轻而易愈，否则病情较重。若日久不愈，每易并发黑睛星翳。治疗时，紧扣病机，以疗效明显的清热解毒，疏散疫疠毒邪为要，解除痛苦明显。治疗期间禁忌热敷和遮盖患眼，以免加重病情发展。

宋艳敏 西安市中医医院眼科（西安 710001）摘要 目的： 观察加味桃红四物汤对视网膜分支静脉阻塞治疗的疗效。方法：非缺血性视网膜分支静脉阻塞86例，其中治疗组47例采用加味桃红四物汤（地黄、川芎、当归、赤芍、桃仁等）治疗,2次/d，每疗程为12d，连续服用2个疗程，对照组39例采用复方血栓通胶囊，2粒/次，3次/d，治疗24d。结果： 治疗组显效13眼,有效29眼, 无效5眼,总有效率89.4%；对照组显效7例，有效17例，无效15眼,总有效率为61.5%，两组总有效率比较治疗组优于对照组(P＜0.01)。结论： 加味桃红四物汤是视网膜分支静脉阻塞的有效治疗药物，有活血化瘀的功效。视网膜分支静脉阻塞是临床上常见视网膜血管疾病，其发病因素多，病理变化复杂。近年来临床中成药制剂取得较多成果，对其治疗争议较多。加味桃红四物汤是省中医眼科继承导师屈进学主任医师临症常用四大主方之一，能发挥传统眼科中医药治疗优势，现将跟师以来，采用该方为主治疗视网膜分支静脉阻塞的临床情况，报道如下。临床资料患者均为我院2007年7月～2009年12月门诊确诊为视网膜分支静脉阻塞的患者86例86只眼，发病时间为3～30d，依据临床询问选择原则，口服汤剂者47例47眼为治疗组，选取中成药者39例39眼为对照组。治疗前进行视力、眼压、前节裂隙灯、散瞳眼底检查，眼底检查符合视网膜静脉分支阻塞，表现为局限性、象限性视网膜受累，阻塞静脉支的引流区域静脉扩张、充血、迂曲，视网膜浅层出血、渗出等。对部分视网膜出血浓厚，静脉扩张明显，簇状黄白色渗出者行患者行荧光素眼底血管造影特殊检查以排除缺血型。两组均排除高血压、糖尿病不能控制者。治疗方法治疗组患者采用加味桃红四物汤，由地黄，川芎、赤芍各15g，当归、桃仁、红花、莪术、益母草各10g、黄芪、丹参各20g组成。2次/d，每次300ml，连续服用2个疗程，每疗程12d。对照组采用复方血栓通胶囊（国药准字Z20030017），3粒/次，3次/d，共24d。治疗结束时复查视力，检查眼底，并记录眼底静脉血管迂曲、视网膜出血及出血斑块大小，黄斑水肿情况。疗效标准疗效评定参照张惠蓉[1]提出标准。显效：视力恢复至发病前，眼底出血基本吸收，黄斑水肿消失；有效：自觉症状明显改善，或视力较治疗前提高2行以上，眼底病变明显好转，视网膜出血范围及出血斑明显缩小；无效：视力继续恶化，眼底情况无改善。治疗结果 两组在治疗观察中均未出现药物副作用,未发现眼压增高、眼底及虹膜新生血管及继发性青光眼。所有患者在治疗结果观察期内，治疗组47眼，显效13眼,有效29眼,无效5眼,总有效率89.4%。对照组39眼,显效7例，有效17例，无效15例，总有效率为61.5%。两组总有效率比较有统计学上显著性差异(P<0.01)，说明治疗组疗效优于对照组。< p="">讨论视网膜分支静脉阻塞与高血压、高血脂、动脉硬化、血液高粘度及血流动力学等有关[2]。视网膜新生血管形成的危险因素是无灌注区形成，并与无灌注区面积成正比[3]，新生血管发生率为37.9%[4]，常引起玻璃体出血导致失明。目前西医治疗观点包括激光及手术，认为无有效药物治疗。严密等[5]认为在该病的诊断治疗上存在大量的争议和误区，与自然病程相比，目前仍没有任何安全有效治疗的方法，有益的探索和必要的争议都将有助于得出更加切合实际的认识和结论。非缺血型视网膜分支静脉阻塞预后较好，在国内活血化瘀药物早期治疗原则受到推崇，如云南白药、复方血栓通胶、和血明目片等临床使用普遍，以促进恢复，是临床治疗血管性疾病的安全有效药物。从中西医眼科结合来说，全身药物治疗不足或不当是导致患者盲残发生的原因，临床上真正的按照中医眼科辨证论治，分期论治却得不到大多数眼科同仁的认可。我们对两组非缺血型视网膜分支静脉阻塞患者治疗效果观察，加味桃红四物汤治疗组有效率89.4%，对照组有效率为61.5%，传统汤剂在治疗后患者视力和眼底改善改善上优于复方血栓通胶囊，能促进早期血栓的溶解，改善视网膜动静脉灌注不良，加快视网膜出血、渗出的吸收，防止病变的转变以及中晚期并发症的发生。桃红四物汤始于见《医宗金鉴》，由四物汤加味桃仁、红花而成，具有养血活血功效，应用于临床各科[6 7]。加味桃红四物汤增加活血益气中药，方中重用黄芪以补气于活血，配合丹参、益母草活血之品，并佐以破血逐瘀的莪术，配伍力宏而专，以达到活血化瘀，疏肝益气之效。现代药理研究证实桃红四物汤具缩短凝血时间、促进血块溶解、增加凝血酶、促进纤溶、抗血栓、增加血管血液流量、抑制血小板集聚、降低血黏度、提高缺氧耐受力等作用。对照组采用复方血栓通胶囊，主要由三七、黄芪、丹参、玄参组成的纯中药制剂，保持了中药的有效成份，具有益血养阴、活血化瘀以改善微循环的功能，是一种简单有效的治疗药物。眼底瘀血渗出征象结合内眼结构的脏腑配属分析，该病属血瘀证，本为虚，标为瘀，由劳倦内伤，脏腑失调，脉道瘀滞所致，治疗上宜行气益气、活血化瘀为主，加味桃红四物汤明显符合中医眼科的病症用药原则。在使用中药药物的数量和药效上加味桃红四物汤明显重于中成药，避免病重药轻之虞。值得注意的是，荧光素眼底血管造影是有创性检查，在患者追踪治疗中采用该检查手段受到限制，因而本临床观察不能从血循环病理角度更多的给予细节上的疗效评价。在临症应用加味桃红四物汤时，必须掌握和洞悉反映的视网膜静脉阻塞全貌[8]，依照经验确定血管的阻塞程度，静脉血液回流受阻状态，全身和局部辨证结合，依此指导用药，避免误治及不良反应的发生，以获较高的治疗效果。总之，加味桃红四物汤是中医眼科的宝贵遗产，依据屈进学主任医师多年临床经验，适用于非缺血性和过渡性视网膜静脉阻塞病例，是较其他中成药或提取有效成分制剂更具疗效优势。参考文献[1] 张惠蓉.掌握视网膜静脉阻塞的规律提高其治疗水平[J].中华眼底病杂志.1998,14(1):1-3.[2 ]张惠蓉,夏英杰.407例视网膜静脉阻塞的致病危险因素和视力预后[J].中华眼科杂志,1991,27:271-273.[3] Parodi MB, Bandello F.Branch retinal vein occlusion:classification and treatment[J].Ophthalmologica.2009,223:298-305.[4] Hayreh SS,Rojas P, Podhajsky P,etal. Ocular neovascularization with retinal vascular occlusion, incidence of ocular neovascularization with the retinal occlusion[J].Ophthalmology,1983,90:488-506.[5]严密，廖菊生.视网膜静脉阻塞认识和治疗方法的争议[J].中华眼底病杂志.2007,23(3):155-158.[6]晏莉.桃红四物汤治疗黄褐斑100例[J].陕西中医.2006,17(4):231-232.[7] 张存明.桃红四物汤在眼科的应用及研究进展[J] . 北京中医.1993,21(4):263-264.[8] 张惠蓉.视网膜中央静脉阻塞荧光血管造影检查及其对预后的意义[J].中华眼科杂志，1998,21:102-103.