复旦大学附属肿瘤医院骨软组织外科科普号

软组织肉瘤可生长于身体各个部位。肢体以未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤和滑膜肉瘤最多见，其中脂肪肉瘤好发于臀部、大腿和腹膜后，滑膜肉瘤最常见于中青年的关节附近，腺泡状软组织肉瘤多发生于下肢。 而腹膜后以脂肪肉瘤最多见，其次是平滑肌肉瘤，内脏器60%为平滑肌肉瘤，是子宫和泌尿生殖系统最常见肉瘤。恶性周围神经鞘膜瘤多沿四肢神经分布，少见于腹膜后和纵隔。侵袭性纤维瘤病(硬纤维瘤)、 脂肪肉瘤和肌源性肉瘤是最常见的胸壁肉瘤。

什么是软组织肉瘤？ 软组织肉瘤是一组源于黏液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤，包括起源于神经外胚层的神经组织肿瘤，不包括骨、软骨和淋巴造血组织。软组织肉瘤可能

骨相关事件通常包括病理性骨折和脊髓压迫，往往需要接受手术或放疗。为了探讨骨转移瘤的综合治疗方法，我们邀请了六院董扬主任，肿瘤医院罗志国主任主持专家研讨会。会上，各位专家做了精彩报告，孙正望教授也受邀作了“骨巨细胞瘤的临床治疗”的报告，并和全市各位专家，MDT团队，一起探讨骨转移癌，脊柱转移癌，骨巨细胞瘤在新时代诊治进展。

根据肿瘤性质的不同，疼痛发生的时间、性质等有所区别。从疼痛发生的时间上看，疼痛可出现在脊柱肿瘤得到确诊前的数月或数年，良性肿瘤一般时间较长，而恶性肿瘤病程则较短，且发展迅速。脊柱肿瘤患者的疼痛通常表现为病变椎节区域持续性钝痛或酸痛，即往往局限在病变的部位。如发生在椎体或附件的肿瘤，早期通常不会对神经或脊髓造成压迫或刺激，疼痛相对较轻，发展较慢，不易引起重视。发生在椎管周围的肿瘤，早期较小的变化即可以刺激或压迫神经而产生疼痛，可有麻木感，易于早期发现。夜间痛几乎是所有骨肿瘤的特征性表现，同样也是脊柱肿瘤患者的常见表现，可逐渐加重，因此要引起重视。当然了，脊柱一共分为4大部分：颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎。脊柱肿瘤发生的部位不同，其疼痛的位置等特点也有所不同。

年逾60的俞大爷2年前被确诊为左上肺癌，因为病例结果提示有基因突变，所以一直使用靶向药进行规律治疗，但效果一直不太理想，肺部病灶持续增大。期间还进行了数次化疗，令人遗憾的是，肿瘤的控制还是不太满意。今

郑必强 副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 骨软组织外科 1.软组织肉瘤 软组织肉瘤为一类少见恶性肿瘤（图1），起源于间叶组织，包括肌肉、纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、滑膜、韧带、粘液、血管及淋巴管等。任何年龄均可发病，但以青壮年居多。开始往往表现为无痛性肿块而不被重视，后期逐渐增大，甚至短期内迅速增大或伴有肺转移可能。其病理分类复杂繁多，包括五十多种不同组织学亚型。 2. 外科手术 软组织肉瘤强调首次治疗，外科手术为软组织肉瘤主要治疗手段，首次外科治疗相当重要，是患者赢得治愈最好的机会，不恰当的首次手术很可能会造成手术野肿瘤播散，造成肿瘤复发、肿瘤恶性程度增加、肿瘤累及范围更广、再次手术切除难度和修复重建难度增加，最终可能造成患者截肢或死亡。 正确而规范的外科手术是绝大多数软组织肉瘤唯一的治愈措施。手术的目标不仅是完整切除肿瘤，要求对其周围正常组织（瘤床）有一个清楚认识和切除。对于软组织肿瘤的切除，应仔细分析患者的影像学资料，明确肿瘤位置、病理类型、浸润周围组织的范围和是否累及周围血管、神经、脏器和骨骼等，以便确定手术切除的范围和深度，目前我们推崇屏障切除术，其定义：在能阻挡肉瘤生长或能改变肉瘤生长方向的致密的屏障组织外，对肉瘤实行大块切除。切除的组织中除了肉瘤之外，还可能包括骨、软骨、神经、血管、肌肉、筋膜和皮肤等重要结构。如图（图2）所示：将肉瘤比作花生仁的话，那阻碍肉瘤生长的花生壳就是一个屏障，我们推崇的手术方式为连仁带壳整块切除，而不是单纯挖除花生仁。这样能有效降低肿瘤复发率，给患者减少再次复发带来的精神和经济负担。 3. 复发软组织肉瘤治疗 对于复发的软组织肉瘤，首先应结合患者前期影像学资料、病理资料及自身情况等分析复发原因，若考虑是切除范围不够（较常见），应采用屏障理念进行屏障切除术，术后可考虑辅助治疗巩固疗效；另外，也可以考虑化疗、放疗、靶向治疗等，结合具体情况采取个体化治疗。 4. 伴肺转移软组织肉瘤 （1）对于孤立的肺转移或寡转移，具备外科切除根治条件的提倡积极的手术治疗，后根据病理再综合治疗； （2）对于多发的肺转移，更多的是强调全身治疗，既往主要是化疗为主，目前我们的临床经验发现分子靶向治疗和免疫治疗能给部分患者带来新的希望，如安罗替尼治疗腺泡状软组织肉瘤肺转移（图3A和3B）等，该部分患者不仅得到比化疗更大的效果，还免除化疗带来的副作用痛苦(如：脱发、恶心呕吐等)，显著提高患者在治疗期间的生活质量，从而提高治疗信心。 5. 晚期软组织肉瘤精准治疗 晚期软组织肉瘤（包括肺转移）治疗目的：提高生存率，改善生活质量。前期我们通过对未分化多形性肉瘤进行外显子和转录组测序，分析发现在未分化多形性肉瘤患者中，部分患者存在可供靶向治疗的靶点（基因突变或基因融合），这无疑给患者带来新的选择和治疗机会。对于经济条件允许的患者，可考虑对肉瘤组织（特别是未分化多形性肉瘤类型）进行外显子测序、转录组测序和PD-L1检测，从而指导后续个体化精准治疗。相信晚期软组织肉瘤的治疗将在新的靶点和免疫治疗上获得更大的进步。 6.总结 对于软组织肉瘤，有其发病率低、发病位置不固定和病理类型多样特点，我们仍缺乏对其本质上的认识，需要进一步的系统研究和探索。在其治疗上，提倡早期发现，早期治疗，积极规范治疗，既需要注重综合治疗，也需要关注个体化治疗，根据患者自身病情，能把手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗有机结合起来，达到治疗效果最大化，同时亦需重视患者生活质量的改善。

一旦发现并确诊前列腺癌骨转移，除了对生活方式进行必要的调整之外，还需要在治疗上进行必要的关注。1.应用骨改良药物双膦酸盐（唑来膦酸4mg/4周或伊班膦酸6mg/4周等）、地诺单抗（120mg/4周，皮

在前列腺癌的发生和发展过程中，有高达75%的患者会发生骨转移；尸体解剖研究发现，死于前列腺癌的患者中，有85%-100%存在骨转移。由于前列腺血管与椎静脉丛存在广泛的交通支，因此前列腺癌的骨转移好发于中轴骨骼，即脊椎骨，其次是骨盆、肋骨和长骨近端等，且往往表现为多发骨转移。大约95%的前列腺癌骨转移病灶是成骨性改变，5%为混合性改变，单纯溶骨性转移非常少见。虽然以成骨改变为主，但前列腺癌骨转移也可引起骨相关事件（SREs），常见的表现为骨痛、病理性骨折、脊髓压迫等。由于去势治疗是治疗前列腺癌的重要方法之一，该方法会进一步导致骨质疏松症的发生，使得骨折的危险性增加。SREs的发生会严重影响患者的生活质量，甚至会降低其生存率和生存时间。也许，不少患者会问，我已经出现骨转移了，临床分期已经是晚期（IV期）了，还有必要积极治疗吗？我该不该放弃治疗呢？答案是否定的，前列腺癌脊柱转移并不是世界末日，仍然可以通过合理的治疗获得不错的预后效果。前列腺癌骨/脊柱转移的高危因素：① 伴有骨痛或病理性骨折；② 前列腺特异性抗原（PSA）≥10ng/ml;③ 碱性磷酸酶升高；④ 高钙血症⑤ Gleason评分≥8分；⑥ 临床分期≥T3期。前列腺癌骨/脊柱转移临床表现：绝大多数前列腺癌骨转移患者无明显临床表现，仅有少数患者出现骨痛、病理性骨折、肢体活动障碍、脊髓压迫症和高钙血症等表现，即骨相关事件（SREs）。前列腺癌骨/脊柱转移的治疗一旦发现并确诊前列腺癌骨转移，除了对生活方式进行必要的调整之外，还需要在治疗上进行必要的关注。①应用骨改良药物：双膦酸盐（唑来膦酸4mg/4周或伊班膦酸6mg/4周等）、地诺单抗（120mg/4周，皮下注射），后者效果及副作用更具有优势。用药周期：在没有明显副作用的情况下，建议用药周期至少为2年，用药同时需要口服钙剂。②镇痛药物：镇痛药物治疗应遵循WHO癌痛阶梯治疗原则，首选口服及无创给药途径，建议在专科医师指导下治疗。③核素治疗：是前列腺癌骨转移的一种有效减轻疼痛、改善症状的治疗方法。主要有89S和153Sm，均被FDA批准用于治疗成骨性转移。④局部放疗：局部放疗是治疗前列腺癌骨转移的有效方法之一，可以减轻局部疼痛，缓解率约为70%。⑤手术治疗：当前列腺癌患者出现骨相关事件（SREs）时，往往需要外科手术干预。主要手术指征包括：a.病理性骨折；b.脊髓或神经根压迫，有不全瘫倾向者；c.经上述保守治疗仍无法缓解的疼痛患者。考虑到前列腺癌患者预期生存时间较长，所以当患者出现脊髓压迫症状时，建议尽早采取手术干预，挽救脊髓和神经功能，此时手术效果往往较好，术后辅助全身和局部治疗后，总体效果较好；一旦出现全瘫，则手术效果往往不佳，且恢复时间较长。

骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone, GCTB）定义为一种原发良性侵袭性骨肿瘤，即：GCTB具有良性肿瘤的组织学特征，却有恶性肿瘤的生物学行为。虽然骨巨细胞瘤的治疗以外科手术为主，但这种“两面性”的特点使得GCTB至今尚无统一认可的最佳治疗方法，这在四肢骨巨细胞瘤手术方法得选择方面体现得更为明显，不同的骨科医师有不同的观点。但是，无论如何，骨科医师在决定手术时都必须需要考虑以下几个问题，当然也是患者本人需要了解的问题。①肿瘤切除方法的选择，是选择囊内刮除还是广泛切除?②能否最大限度减少创伤、保留关节功能？③瘤腔重建方法的选择，是选择骨水泥填充、异体骨或自体移植、还是不选择任何填充材料?④辅助治疗方法的选择，是否需要选择辅助治疗?如果选择，该选择何种方法?首先我们来看看肿瘤的切除方法有哪些？该怎么选择？1.肿瘤切除方法：四肢GCTB手术方式主要包括：①囊内刮除；②边缘或广泛切除；③当病灶位于掌、指（趾）骨等位置时，保留骨骼的手术难度大，复发率高，可考虑截指（趾）术。前两种手术方式是GCTB手术切除中最常用的方法。降低术后复发率和提高患肢术后功能 是骨巨细胞瘤治疗的主要目的。然而，囊内切除复发率较高，但术后功能较好，并发症较少；而广泛切除术后复发率很低，但术后功能却很差，并发症较多。由此可见，较低的复发率和较高的术后功能二者不能兼得，这也是难以选择最佳手术方案的主要原因。对于选择刮除手术的病例，肿瘤的充分刮除是降低术后复发率的主要手段，根据我们的经验，在骨巨细胞瘤手术过程中利用高速磨钻处理瘤壁是降低复发率最重要的操作步骤之一。瘤腔重建方法：目前，最常用的重建方法是骨水泥填充术和异体骨或自体骨移植术。国内外研究表明，肿瘤切除后选择骨水泥还是植骨重建，术后复发率无明显差异。（1） 骨水泥的主要优势是降低术后复发率、较易监测肿瘤复发、材料来源充足、价格相对便宜、早期恢复肢体功能等。尤其是填充骨缺损、恢复功能的优势较为明显。但骨水泥填充后易发生关节退变，原因在于骨水泥与周围骨组织的力学性能差别较大，术后会改变局部的应力分布； 以及对骨水泥释放的热量损伤关节软骨等，导致术后容易出现关节退变。（2） 囊内切除植骨术的主要优势是具有生物活性，此外，其生物学特性与周围骨组织相近，关节退变率明显降低。然而，异体骨或自体骨重建术确实存在不少缺点，如术后恢复时间较长，一般需要异体骨融合后才能下地负重。至于哪种重建方法更加适合骨巨细胞瘤的治疗，至今没有统一的定论。（3） 广泛切除术后重建方法的选择较为简单，主要包括骨关节移植、半关节移植、人工假体置换以及异体骨联合假体置换等。虽然广泛切除术后的复发率很低，但是广泛切除后的并发症较多，如异体骨重建后出现感染、骨折、骨不愈合等，约超过1/3的患者出现至少一种并发症；而人工假体重建后的并发症较为严重，主要为无菌性松动、深部组织感染，导致须行翻修手术、甚至截肢。2.辅助治疗方法：（1）在地诺单抗未应用于临床之前，由于广泛切除术后肢体功能较差，所以囊内切除术作为GCTB的治疗方法之一，已经得到了广大临床医生和患者的认可。因此，为了降低该术式的复发率，出现了多种辅助治疗方法，最常见的是苯酚和液氮等。 事实上，肿瘤的充分刮除才是降低术后复发率的主要方法，如果肿瘤未被彻底地切除干净，那么再好的辅助治疗措施也不能阻止肿瘤的复发。（2）地诺单抗系统治疗 地诺单抗对不可切除的GCTB有显著的治疗效果，能够使肿瘤缩小并实现外科降级，使得原本需要广泛切除的患者只需要做小一点的手术甚至不手术。最后，我来总结一下：（1）囊内刮除术是最常用的手术方式，该术式在切除肿瘤的同时，最大限度地保全了骨关节结构和功能，但是复发率稍高。（2）地诺单抗的应用使得不可切除或切除困难的骨巨细胞瘤瘤体缩小，并实现外科降级，其有效率达90%左右，能够最大限度在切除肿瘤的同时，保全骨关节结构和功能。该药是目前证实的对骨巨细胞瘤唯一有效的药物。因此，对于年轻患者而言，当具备条件时，应尽可能选择保全大关节功能的低创伤手术，就算肿瘤复发，仍有二次手术的机会。（3）边缘或广泛切除可明显降低GCTB的复发率，但常常导致较差的术后肢体功能以及较高的并发症发生率。就解剖位置而言，广泛切除术尤其适用于腓骨近端、桡骨和尺骨远端的GCTB、其他非承重骨的GCTB以及恶性骨巨细胞瘤。对于四肢大关节附近的GCTB，是否选择广泛切除，需要认真评估，尤其是年轻患者。（4）病灶切除术后是否选择辅助治疗，需要根据医生的经验以及肿瘤的切除范围而定；同样术后的重建方式也与手术方式和医生的经验有关。所以，最重要的一条：详情请咨询专业的骨肿瘤外科医生，并留意骨巨细胞瘤的最新治疗进展。

今天是医师节，祝广大医生朋友们节日快乐，也祝患者朋友们能够早日康复，回归健康！在此怀着对疾病敬畏的态度，为大家带来脊柱骨巨细胞瘤治疗方面的知识。 脊柱骨巨细胞瘤（GCTB）的治疗难度大，目前还没有基于循证医学的治疗流程和共识，因而具有很强的挑战性。脊柱骨巨细胞瘤的治疗方式包括：外科手术、全身系统治疗、选择性动脉栓塞、放疗。1.手术治疗外科手术切除是脊柱骨巨细胞瘤最常用的方法，然而，不同的切除方式，患者的预后也有所差别。由于脊柱解剖特殊，因此不同节段的GCTB其手术方式亦有所不同，其治疗的难点是如何在彻底切除肿瘤的同时能够保留重要的血管、神经等重要结构，并降低复发率。整块切除术是脊柱骨巨细胞瘤最理想的切除方式。（1）颈椎骨巨细胞瘤的外科治疗颈椎解剖结构复杂，周围主要有椎动脉和功能性神经根。由于GCTB通常呈偏心性生长，位于颈椎的肿瘤通常累及椎动脉、神经根及周围软组织，因而，很难做到真正意义上的整块切除。颈椎GCTB整块切除难度较大，仅适用于病变范围较局限、且无重要结构累及的病例；因此目前仍以囊内切除为主，但全椎节彻底切除肿瘤仍然可以显著降低局部复发率。（2）胸腰椎骨巨细胞瘤的外科治疗Enneking骨肿瘤分期和WBB脊柱肿瘤外科分期的发展推动了胸腰椎脊柱肿瘤手术理念和技术的进步，以全脊椎整块切除术为代表的整块切除技术逐渐得到完善，在临床上应用越来越广泛。临床研究认为，整块切除术后局部复发率明显低于刮除术，预后不佳的患者均为经瘤刮除术者。因此，在外科技术允许的情况下应尽可能采用整块切除术治疗脊柱骨巨细胞瘤。手术方式仍然遵循WBB分期、Enneking分期，二者对手术方式均有指导作用。根据Enneking分期系统，脊柱GCTB通常以2-3期为主，少数恶性骨巨细胞瘤为I期，手术以边缘或广泛切除为主，即整块切除术。 （3）骶骨骨巨细胞瘤的外科治疗骶骨GCTB多发生于高位骶骨，在早期不易被发现，当肿瘤压迫骶神经出现坐骨神经痛甚至大小便功能障碍而就诊时，肿瘤往往已经侵犯范围比较广泛。由于骶神经和盆腔重要脏器的存在，难以实施肿瘤的整块切除，因而肿瘤的局部复发率较高。对于骶骨GCTB手术治疗方式的选择，需要同时兼顾肿瘤的局部复发率、围手术期并发症的发生率及患者生活质量，权衡利弊，根据个体化而选择合适的治疗方案。由于GCTB为具有侵袭性的良性骨肿瘤，对于骶骨GCTB，多数学者认为广泛或边界的整块切除通常需要牺牲相应节段的骶神经，术后往往会出现大小便及性功能障碍，而且广泛切除之后会影响脊柱和骨盆的稳定性，需要附加内固定重建，不仅增加手术时间、手术创伤，而且增加了围手术期并发症的发生率，因此并不主张行此术式，而建议行保留骶神经的刮除术或分块切除术。对于S3水平以下的Enneking 3期的GCTB选择整块切除，2期可以选择整块切除或分块切除；而S3以上的高位骶骨GCTB则行血管栓塞+刮除为主的治疗方式，可联合冷冻及放疗等辅助治疗方式，能获得较好的肿瘤局部控制率。2.全身系统治疗（1）地诺单抗治疗地诺单抗（Denosumab,商品名为Xgeva/Prolia）是一种全人源性高度亲和性RANKL单克隆抗体，能够抑制破骨细胞的活化及发展，减少病灶中增殖性肿瘤基质细胞的比例，代之以非增殖性分化良好的新生骨组织。2013年由FDA正式批准用于骨巨细胞瘤的治疗，使用方案为：120mg/次，1次/4周，皮下注射，在首次注射当月的第8、15天分别加强一次。临床研究表明，地诺赛麦主要用于手术无法完全切除、复发及转移性骨巨细胞瘤的治疗，其安全性和有效性已经得到肯定。研究发现，术前使用地诺赛麦有利于降低GCTB外科分期，从而采用较低级别的手术治疗甚至不需要手术。尽管地诺单抗在骨巨细胞瘤的治疗中具有明显的优势，但是，关于该药在GCTB中的应用仍然存在诸多待解决的问题，需要国内外学者针对这些临床问题进行后续研究。（2） 双膦酸盐治疗双膦酸盐的作用机制是抑制骨巨细胞瘤中的基质细胞和巨细胞。使用双膦酸盐并不能抑制骨巨细胞瘤中的肿瘤细胞，但可有效缓解症状并降低复发率，这在近年的研究中得到证实。Tse等报道了使用双膦酸盐预防GCTB术后复发的经验，他们将患者分为双膦酸盐组和对照组，结果发现两组术后复发率分别为4.2%、30%，因此认为双膦酸盐可以降低局部复发率。在地诺单抗出现之前，我们的研究团队常规使用双膦酸盐用于骨巨细胞瘤的术后辅助治疗，也得出了相似的结论，我们对超过100例的患者进行了回顾性分析，无论是分块切除还是整块切除，辅助双膦酸治疗后，能够显著降低骨巨细胞瘤的复发率。双膦酸盐不但可以术后辅助应用，也可单独用于GCTB的治疗，但仅仅是个案报道。虽然双膦酸盐在GCTB的治疗中具有辅助化疗作用，但目前仍然缺乏大样本、随机对照及长期随访的相关研究，目前并不作为一线用药。3.选择性瘤体动脉栓塞脊柱骨巨细胞瘤血供丰富，加之解剖复杂，术中往往出血多，止血困难，不但会影响肿瘤的切除，甚至会因大出血危及患者的生命。因此，动脉栓塞已经被列为脊柱骨巨细胞瘤术前的常规准备步骤，不但可以减少术中出血，甚至可以缩小肿瘤体积，易于肿瘤的切除。动脉栓塞不但可以用于术前准备，也可单独用于治疗骨巨细胞瘤，即治疗性栓塞。国内外有部分学者采用该方法治疗脊柱骨巨细胞瘤，尤其是发生在骶骨、骨盆及胸腰椎的骨巨细胞瘤，效果明显，患者疼痛及神经功能明显改善，供应肿瘤的血管数量减少，影像学评估显示肿瘤表现为成骨改变，肿瘤体积稳定。然而，尽管选择行瘤体栓塞是一种安全有效的治疗方式，仍然会有不良并发症发生，最严重的并发症为栓塞脊髓供血动脉而引起截瘫，因此在栓塞前必须进行血管造影，明确椎动脉或根髓动脉与肿瘤的关系，再行决定是否进行栓塞。4.放疗骨巨细胞瘤呈侵袭性生长，传统手术方法复发率较高。放疗通常作为一种辅助的治疗方式用于治疗骨巨细胞瘤，而不作为首选，主要适应证是：（1）手术切除困难者；（2）无法完全切除者；（3）肿瘤复发者。虽然GCTB放疗后有发生肉瘤变的风险，但仍然是一种有效的辅助治疗手段。研究认为，对于无法接受手术的脊柱骨巨细胞瘤患者，放疗能够获得满意的局部控制率，而不存在剂量-效应关系。5.总结1.手术仍然是脊柱GCTB治疗的首选方法，尤其是当病灶引起脊髓或神经压迫、脊柱不稳和畸形时。术前选择性动脉栓塞、完整切除肿瘤及术后辅助使用地诺单抗是目前推荐的综合治疗方法。2.整块切除是脊柱GCTB的理想治疗方式，但手术方法的选择需要遵循个体化原则，根据不同的部位制定不同的手术方案，具体手术方法需要根据Enneking分期和WBB分期确定。3.地诺赛麦对于手术无法完全切除、复发及转移性骨巨细胞瘤的治疗具有独到优势，术前使用能够有效降低GCTB外科分期，并为整块切除手术创造条件，具有广泛的应用前景。对于无法获得地诺单抗的患者，双膦酸盐可作为替代治疗方案。4.放疗可作为复杂性、难治性GCTB的辅助治疗手段，但并不作为首选治疗方案。