上海瑞金医院超声医学科科普号

很多朋友会经常会因为“来来回回跑医院、开检查单”而发愁，因为往往把检查项目开出来后当天都是做不到的，还要预约下次来医院检查的时间，现在好消息来啦！上海瑞金医院（总院）甲状腺检查可以在线开单甲状腺超声检查单及甲状腺功能验血的单子了！以下是“瑞金医院甲状腺超声及甲状腺功能检测的自助开单”操作流程：

上周，一个哺乳结束后2月的年轻妈妈让我帮忙判断一下她摸到的乳腺结节的性质。原来这位年轻妈妈在哺乳期间经常发生乳腺炎，乳房的这个结节已经摸到3-4个月了，在当地诊断为哺乳引起炎性结节（即我们常说的“奶结”），但真的是吗？超声检查时我发现这个结节的超声表现与炎性病变的确不易鉴别（形态不规则，边界模糊的低回声病灶，见图1），但从“结节内并没有囊性成分”以及“与皮肤层分界不清”两点来判断，更倾向非炎性病变（即不考虑哺乳后引起的炎性结节），因此我给出了BI-RADS4C的诊断，最终手术病理也证实为浸润性乳腺癌。其实，这几周我已经连着诊断了好几个年轻女性的乳腺癌，甚至最年轻的才26岁。当我告诉她们“恶性可能比较高，一定要手术治疗”时，她们大多数是不可置信的，认为自己那么年轻，怎么可能得乳腺癌呢！但我想告诉大家的是：不管您是否年轻，一旦自查发现乳腺肿块或局部区域质地比较硬，一定要来医院查一下，切勿疏忽大意！原因有以下几点：一、   在中国，约18%-20%的乳腺癌发病年龄低于40岁，甚至我们诊断的最年轻的乳腺癌患者是一位19岁的在校大学生。二、   年轻女性纤维腺瘤比较多发，大多女性最初摸到乳腺肿块都会自以为纤维腺瘤，不引起注意，因此往往就诊时肿瘤分期比较晚，大大影响预后。三、   年轻女性体内雌性激素水平更高，代谢更加旺盛，这就导致年轻乳腺癌生物学特性更“恶”，因此早诊早治至关重要。四、   三阴性乳腺癌好发于年轻女性，这种乳腺癌在超声或钼靶上有时很难与纤维腺瘤（最常见的乳腺良性肿瘤）相鉴别，术前也容易发生误诊的情况（图2）。 

    已经有很多篇文章告诉大家乳腺超声报告怎么解读了，但我想告诉大家，其中超声报告里面暗藏了很多玄机哦！不知大家有没有注意过BI-RADS后面的“小尾巴”呢？    这个“小尾巴”其实就是超声医生给的进一步“相关病理信息的提示”，它与BI-RADS分类同样重要，对“活检方式”、“手术范围”、“复查时间”等都有重要的提示。我们来看看以下几个病例吧！病例一、女性，25岁，“自己摸到右乳肿块1周”超声诊断结果：右乳8点实质性肿块（大小约25×15mm），拟BI-RADS4A类。超声报告解读：虽然是4A类，“首先考虑纤维腺瘤”提示病灶基本为良性，因此体积较大诊断为4A。 病例二、女性，55岁，“自觉右乳头血性溢液”1天超声诊断结果：右乳3点腺管扩张，拟BI-RADS3类，目前超声未见明确导管内病变，请结合其他检查。超声报告解读：虽然依照超声图像诊断为3类，但患者有乳头血性溢液的病史，超声可能会遗漏一些微小的导管内病变，因此仍旧不能大意，需要进一步检查，比如行乳腺磁共振检查。 病例三、女性，55岁，“体检发现左乳肿块”1周超声诊断结果：左乳9点实质性肿块（大小约8×7mm，形态规则，血供高），拟BI-RADS4A类，导管内病变可能。超声报告解读：虽然病灶体积较小，恶性概率较低，因可能为“导管内病变”仍需手术，而且手术范围需比一般的纤维腺瘤更大些。（附：导管内病变的发展是一个动态过程，随着肿块内细胞的过度增生，极易发生恶变，因此即使是4A类的导管内病变也需要引起重视。） 病例四、女性，55岁，“体检发现左乳肿块”1月超声诊断结果：左乳10点片状低回声病灶（范围约25×8mm，形态不规则，内部回声不均，无钙化，血供低），拟BI-RADS4A类，首先考虑乳腺病。超声报告解读：“乳腺病”指乳腺腺体局部增生明显引起的肿块，考虑为良性病变，而且发生恶变的概率也非常低。但这种肿块在超声图像上往往形态不规则，因此BI-RADS级别往往会比较高。像这样的病灶，首先建议三个月复查或者行超声引导下的粗针穿刺活检，手术切除术并非首选。     看到这，大家可能会吃惊：原来简简单单的一份乳腺报告，暗藏如此多的玄机……

导管原位癌术后20个月竟然发生区域淋巴结复发：“早诊早治”是关键！！昨天专家门诊时，一位老病人很淡定地来找：“朱医生，我开好到1年半了，能麻烦帮我加个号吗？”。与浸润性乳腺癌病人不同，她的手术病理结果是导管原位癌。我们知道，导管原位癌是一种早期的乳腺癌，通常不会扩散到其他部位；通过手术切除病变组织后体内通常不存在癌细胞，也不需要化疗。因此在切除一侧乳腺后，她每次的例行检查就类似常规乳腺体检，并没有其他乳腺癌病人检查前焦虑不安。但是这次的检查结果却令人吃惊（见下超声报告），她开刀侧的腋窝III区淋巴结和同侧的锁骨上发现了明显肿大的淋巴结，这些淋巴结相互融合、没有淋巴门结构、血供丰富，是典型的转移性淋巴结。这样，对于她，后续进一步的全身评估、化疗、放疗治疗就一定要跟进了。的确，导管原位癌预后是非常好的，研究发现导管原位癌全乳切除术后8-10年的复发率仅为2%-9%。而且多数是局部胸壁的复发或者对侧乳腺第二原发乳腺癌，像她这样术后2年内发生区域淋巴结复发是非常罕见的。查看她的病史后，我发现她术后病理诊断虽然是“高级别导管原位癌伴局灶粉刺样坏死及微钙化，未见肯定微浸润灶”，但肿块范围非常大，范围约7.8×5.5×4.5cm，而且免疫组化的恶性程度也挺高的，为“ER（-），PR（-），HER2（表达有异质性，3+区域约占15%），Ki67（约20%+）”。这个病人给我了挺大的感慨的，如果她能在病灶很小的时候就检查出来、进行相应的手术治疗，她的预后肯定非常好。在此，希望各位女性朋友要好好注意身体，定期进行乳腺检查，也希望乳腺超声检查的医生能更加仔细、更加专业，从而早期诊断、早期治疗乳腺癌，一起提高乳腺癌患者的生活质量及无病生存时间。

近期碰到一例当地医院诊断为BI-RADS3类的乳腺癌，跟大家分享。这位女性患者66岁，自觉左乳上方2cm肿块，来瑞金医院之前在当地医院超声检查提示乳腺肿块为BI-RADS3类。因病人不放心，再次来我们医院确认。我们医院检查后确立即给出了BI-RADS4C的诊断，并进行了手术治疗，手术结果也证实为三阴性的浸润性乳腺癌（这种肿瘤的恶性程度较高）。那为什么会出现这样的结果呢？一、       当地医院的超声诊断有误吗？乳腺影像报告和数据系统（BreastImagingReportingandDataSystem,BI-RADS）明确指出“水平位生长、边缘清楚的低回声肿块”诊断为BI-RADS3类诊断标准，而她的乳腺肿块超声图像完全符合上述标准，因此当地医院的超声结果按照指南来看没问题。二、       为什么瑞金医院的诊断为4C呢：经验+多模态超声检查在瑞金医院乳腺超声的专家门诊或者乳腺疾病超声专病门诊都是由年资高于8年的、有经验的乳腺超声医生坐诊，因此诊断准确率是非常高的，这些医师会根据个人的经验调整BI-RADS分类。另外，在瑞金医院，乳腺超声检查时不仅仅只依靠普通灰阶超声，还会进一步做彩色多普勒超声、弹性超声等检查。该病人年龄较大，彩色多普勒（图2）及弹性（图3）均提示病灶恶性可能，因此我们很肯定的诊断肿块为4C，并建议手术治疗。三、       总之很庆幸，该病人选择了来瑞金医院做了再次的超声检查，从而得到了有效及时的治疗。如果您也有类似的情况，特别当自己摸到了乳腺肿块，即使先前的乳腺超声诊断为3类，也建议您来瑞金医院进行再次的复查，希望我们的乳腺超声检查能帮助到您们。 

近期，不少女性朋友问我：“朱医生，我着急来瑞金医院做乳腺三维的超声检查，但往往乳腺超声检查要预约，好多天后才能做到，怎么能当天做到呢？”在此，跟大家分享几个比较便捷的方法，让你能在来瑞金医院的当天做到乳腺超声检查。一、上海瑞金医院开的“乳腺三维超声”检查单：之前医生开过你可以在“上海瑞金医院”微信小程序上预约“乳腺超声诊断专病门诊”或者“本人或其他医生的专家门诊”。流程：微信右上角搜索“上海瑞金医院”并点击进入——点击“医疗服务”（最下一行）//线下医疗（见下图）——门诊预约——医技——超声诊断科——预约“乳腺超声诊断专病门诊”或者“本人或其他医生的专家门诊”二、上海瑞金医院开的“乳腺三维超声”检查单：之前没来过瑞金医院，所以目前手里没有方法1：先通过“上海瑞金医院微信小程序上的互联网医院——乳腺科”开具“乳腺三维超声”的检查单，然后按照上面所说的流程操作。方法2：可以在好大夫微信小程序上联系本人或其他瑞金医院超声科的医生，跟医生预约加号，然后当天加号后再开具“乳腺三维超声”检查单并做检查（当天可能检查完成），但需要注意的是：专家门诊加号有限，您需要跟检查医生确认好。三、当然，瑞金医院也有不用挂号的“乳腺三维超声检查”，但这需要线下预约。若您还有疑问，可以跟我联系哦！

临床上，专科体检、超声与钼靶是乳房检查中最常用的检查方法，尤其对于患者，乳腺外科医生往往会往往建议40岁以上女性同时做乳腺彩超和钼靶这两项检查，这两项检查诊断结果也都会以“BI-RADS分类”的形式出现。当拿到这两项检查的诊断报告时，您是否会发现“有时这两份结果是不一样的”呢，这样的疑惑会不会出现在您脑海里“为什么乳腺超声与钼靶的结果不一致呢”？”“我应该更相信那份检查结果呢？”“我下一步应该做什么检查呢？”下面我们为您一一解答上述的问题。1、为什么结果会出现不同？乳腺钼靶和乳腺超声的结果不同，主要是由于检查的方法不一样，两种检查的关注点也是不一样的。乳腺超声，主要是通过超声波进行成像，看乳腺肿块会更加敏感一些。乳腺超声检查可通过观察病灶的回声情况、形态、边界、血流等情况判断肿块是单纯性囊肿还是实性结节（图1），同时给出BI-RADS分类评估肿块的恶性可能性。乳腺钼靶，是通过放射线的照射来成像，看乳腺内的钙化灶会更加敏感一些，钼靶可以通过评估钙化灶的形态、大小、分布等情况判断钙化灶的恶性可能性（图2）。钼靶成像时需要把腺体夹住拍片子，往往会有一些腺体重叠影，而且致密型乳腺中的一些体积较小的乳腺肿块比较容易被正常腺体遮挡而显示不出来（中国女性的腺体往往是致密型的）。2、乳腺超声与钼靶，哪个更好？或者我应该更相信哪份检查报告？往往有病人会问“朱医生，是超声更准一些，还是钼靶更准确一些呢？”由上，我们可以知道这两种检查的各有优势，因此两个检查需要结合起来一块看。一般，对于40岁以前的中国女性，往往腺体较致密，乳腺外科医生会推荐单纯超声筛查乳腺癌，而对于40岁以上女性，则多建议乳腺彩超和钼靶两个同时做，这样得出的结果更准确一些。对于多数的乳腺的恶性肿瘤，也就是乳腺癌，基本上超声和钼靶检查的结果都是一致的（这些病灶往往超声上表现为肿块，内部有钙化灶，侵犯周围组织，所以钼靶上可能同时看到）。超声和钼靶检查有差异更多出现在乳腺良性肿块，但这不是绝对的。根据瑞金医院早年的统计资料，约20%-30%的乳腺癌超声和钼靶检查会出现不一致结果，因此我们仍需要引起警惕，也就是说，若您的乳腺超声或钼靶任何一项检查的结果为BI-RADS4类（包括4A、4B、4C）或5类，均需要及时就医。3、如果超声和钼靶出现不同结果，我应该做什么样的进一步检查？首先比较检查的是找乳腺外科医生做一个乳腺专科体检。当体检时发现超声或钼靶怀疑有问题的区域触诊怀疑有问题，乳腺外科医生往往会建议您做手术。而当乳腺外科医生触诊没有摸到特别的肿块时，他往往会建议做一个乳腺磁共振的检查。但在大多数的三甲医院，磁共振预约时间往往特别久，那又该怎么办呢？这时，您这时可以选择先做一个“第二眼超声”的检查。什么是“第二眼超声”呢？也就对钼靶怀疑有问题的区域做第二次的超声检查，看看有无问题。与平常的乳腺超声相比，这时您需要选择更专业的专门做乳腺的超声医生，他们往往是高年资更有经验的医生，一些不典型乳腺病变的诊断比一般的超声医生的识别率及诊断准确性会更高；而且这次超声检查更有针对性、目的性，检查也会更仔细，因此检查结果更可靠。若“第二眼超声”没发现怀疑恶性的病灶，你可以放心的等待磁共振的检查；若“第二眼超声”也发现了有怀疑恶性的病灶，那你可以去临床医师那边评估是否需要手术啦！