甲状腺癌规范化诊治理念更新及其意义 2016-01-21 孙辉 刘晓莉 外科创新论坛 来源:中国实用外科杂志 【摘要】近年来我国甲状腺癌发病率呈现增高的趋势,众多临床工作者都在积极探索诊断和治疗方法的创新,寻求更符合国情的诊治体系。2009年美国甲状腺学会(ATA)指南及2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》的出台,使我国甲状腺癌的诊治逐渐规范,诊治理念也随之发生变化。2014年ATA年会及将于2015年初发布的新版ATA指南,将甲状腺癌诊断方法由单纯使用超声发展为影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系。治疗理念也由模糊的手术指证升级为更加依赖精确的疾病分期和风险分层,使甲状腺手术、淋巴结清扫方式更加有章可循。更多的学者不仅关注于提高甲状腺癌病人存活率,减少肿瘤残留或者复发、转移等伴随症状发病风险,而且更加关心低风险甲状腺癌病人尽量保留腺体功能,避免不必要的治疗。 目前,甲状腺癌的发病率显著增高。其中,分化型甲状腺癌主要包括乳头状癌和滤泡癌,构成比>90%。甲状腺癌发病率迅速增长主要归因于甲状腺乳头状癌发病率的迅速增加,尤其是癌灶直径<1 cm的甲状腺微小乳头状癌构成比迅速增加。甲状腺癌发病风险因素包括年龄、性别、放射线暴露史、家族史等。然而这种甲状腺癌疾病谱的变化,可能更多缘于颈部超声筛査的普及,使得甲状腺癌病人得以早期诊断和治疗。近年来,甲状腺癌诊治理念有很多更新。特别是2014年美国甲状腺学会(ATA)年会及将于2015年初发布的新版ATA指南(以下简称新版指南),尤其值得关注。 1.甲状腺癌影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系 1.1 超声检査在甲状腺癌诊断体系中不可或缺 以往有经验的超声医生鉴别甲状腺结节良恶性的准确率高达85%。典型的超声特征包括:显著低回声、微小钙化、边缘不规则、纵径>横径、血供丰富、可疑淋巴结。但是目前所面临的问题是甲状腺结节影像学表现的多样化。 对于多种钙化形式,即结节内同时存在粗大钙化和微小钙化,与仅存在微小钙化超声特征结节恶性风险没有差异。结节内仅存在粗大钙化特征时不足以诊断甲状腺乳头状癌;超声成像表现为微囊区域内胶质晶体明亮反光,引起后方回声增强时,极易与微钙化混淆导致误诊。 但是,当囊实混合性结节实性成分偏于囊壁一侧并且合并微钙化特征时,提示恶性风险倍增,存在细针穿刺细胞学检査(FNA)指征;结节内血供丰富不能作为诊断甲状腺乳头状癌的独立风险因素。即使甲状腺滤泡癌中也仅有10%~22%超声表现为结节内血供丰富;甲状腺滤泡癌超声表现也有别与甲状腺乳头状癌,多为等回声或者高回声,钙化少见,形态更加饱满(横径>纵径),同时结节边界相对规则;高达55%的良性结节与周围甲状腺实质相比也会呈现低回声,使得低回声结节恶性风险诊断缺乏特异性。 近年来,各种超声新技术如超声弹性成像、三维超声成像、“萤火虫”成像及超声造影等应运而生,但是单纯依靠影像学检査仍无法达到精准诊断目的。因此,细胞病理学辅助诊断即FNA技术日益受到关注。 1.2 FNA是评估甲状腺结节最准确、最经济有效的方法 根据目前ATA指南,对甲状腺结节的处理意见以FNA检査结果为依据,是术前评估甲状腺结节良恶性敏感性和特异性最高的方法。但是,此项技术受传统理念的影响及医院技术条件的限制,在国内并未得到广泛开展,已开展的单位仅占21%。 我科自2012年逐步开展甲状腺结节FNA 诊断技术,至2014年10月,对7000例甲状腺结节病人7382 个甲状腺结节行FNA检査,并遵循2007年美国国家癌症研究所推出的甲状腺细胞病理学报告共识——Bethesda系统,分为6种不同恶性风险类别诊断。其中,标本无法诊断或不满意者的结节165个(2.2%),良性结节3202个(43.4%),意义不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变的结节621个(8.4%),无滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤,可疑恶性肿瘤的结节734个(9.9%),恶性肿瘤的结节2660个 (36%)。临床总结发现,对于超声可疑的结节行FNA检査,约43.4%的结节为良性,极大避免了诊断性的过度治疗。 2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》同时推荐FNA样本洗脱液Tg检测技术,多家单位已应用于临床,主要针对诊断不清的颈部肿物以及可疑肿大淋巴结组织来源的诊断,均有明显的指导意义,诊断敏感性、特异性均较高。 值得关注的是,新版指南对于FNA指征有所更新细化。指出: (1)超声检査对于原发灶直径<1 cm,超声检査不合并高风险超声特征和颈部转移淋巴结时,推荐随访至>1 cm后再行FNA检査; (2)如果超声检査考虑颈部转移淋巴结来源于甲状腺癌,推荐对颈部可疑淋巴结行FNA检査及洗脱液Tg检测。 (3 )甲状腺滤泡癌直径<2 cm时很少发生远处转移,提示高回声结节直径至少>2 cm才考虑行FNA进一步检査。 但是国内存在复杂的就诊情况,很多体检发现的甲状腺微小结节病人极度担忧,因恐癌等精神负担迫切要求医疗机构立刻作出明确诊断,而进一步选择进行 FNA检査。尤其部分甲状腺微小癌合并高侵袭性生物行为及早期淋巴结转移,这类病人如何精确筛选,指导手术方案,是更多医疗工作者、科研机构迫切希望通过循证医学研究解决的社会问题。 1.3 分子诊断助力甲状腺癌全新诊治理念 分子诊断已经渗透到临床的各个领域,如乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、胃肠癌等,不仅引领临床诊断、预后评估进人基因分析时代,而且充分体现诊治个体化、指导靶向治疗。对于甲状腺癌,分子诊断的优势尤其体现在对FNA诊断不明确的甲状腺结节术前进一步评估恶性风险提供了可能。新版指南提出联合检测基因突变和重组(BRAF,RAS,RET/ PTC,PAX8/PPAR y)可进一步提高诊断敏感性。 (1)对FNA诊断意义不明的细胞非典型性病变或滤泡性病变病人,诊断敏感性提高到63%~80%; (2)对FNA诊断滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤病人,18%~39%的标本至少存在一个分子靶标阳性结果,提示恶性风险87%; (3)对FNA诊断可疑恶性病人其甲状腺癌诊断阳性预计值>95%,而当联合检测表现为全阴性时,仅28%的病人为甲状腺癌。 新版指南同时提出TERT启动子突变更加有效评估甲状腺癌不良预后,并且TERT启动子突变可作为分化型甲状腺癌无瘤生存(OR4.68;95%CI 1.54-14.27)和死亡风险 (HR 10.35;95% CI 2.01-53.24)的独立风险因素。尤其,当TERT启动子突变与BRAF突变共存时,与甲状腺癌高侵袭性及复发风险呈现更加明显的相关性。 值得注意的是,行FNA检査时,在穿刺过程中增加样本细胞量确认环节十分重要,不仅提高细胞病理学诊断率,同时确保FNA 诊断不清时足以提取基因进行分子标记物检测,必要时可选择行粗针穿刺联合分子诊断进一步提高诊断率。 2.分化型甲状腺癌手术治疗新理念 分化型甲状腺癌中乳头状癌约占85%,另外12%具有滤泡组织学特征,包括经典甲状腺滤泡癌和嗜酸细胞肿瘤,低分化甲状腺癌<3%。分化型甲状腺癌治疗基本目标是提高总体存活率和无病存活率,减少肿瘤残留或者复发以及转移等伴随症状发病风险,并且精确进行疾病分期及危险分层,指导规范化随访同时避免不必要的治疗。 2.1 分化型甲状腺癌治疗具体目标 新版指南中分化型甲状腺癌治疗具体目标是: (1)完整切除甲状腺癌原发灶,以及侵袭到甲状腺被膜外的肿瘤组织和临床诊断的转移淋巴结。手术切除完整性是甲状腺癌规范化治疗体系的前提,残存的转移淋巴结是甲状腺癌残留和复发的最常见原因。 (2)规范的手术是影响预后最重要的因素,尽量减少甲状腺癌进一步复发和转移扩散的风险。尽管对于部分病人,核素治疗、TSH抑制治疗和其他治疗也可能改善预后,但和手术对预后效果的影响相比只发挥辅助作用。 (3)为了使术后核素治疗更加有效,消融残留或转移性病灶,初次手术行甲状腺全切除很关键。 (4)精确的疾病分期和危险分层可以指导预后评估、随访计划和后续治疗,同样是甲状腺癌规范化治疗体系的基准。 2.2 分化型甲状腺癌手术方案 国内指南规范了分化型甲状腺癌原发肿瘤手术治疗方式,仅有全或近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶加峡部切除术两种,术式的选择需根据其复发危险度和病人意愿综合考虑。因此,在临床过程中,手术方式随意性仍很大。 新版指南对于术式的选择有了更明确的解释和界定,体现了更理性的治疗理念。 (1)对于甲状腺癌直径>4 cm,合并腺外浸润(cT4期),或明显转移淋巴结(cN1期),或远处转移(cM1期)者,初始手术方案应包括甲状腺全切或近全切除术以及清除相应的癌肿侵犯组织和转移灶。 (2)对于甲状腺癌直径1~4 cm,不合并腺外浸润,并且术前检査不合并淋巴结转移(cN0期)病人,初始手术方案可行双侧切除(即甲状腺全或近全切除术)或单侧切除(腺叶切除术)。甲状腺腺叶切除术对于低风险的乳头状癌和滤泡癌初始治疗是足够的。 (3)对于甲状腺微小癌(直径<1 cm)不合并腺外浸润,并且术前检査不合并淋巴结转移(cN0 期)病人,初始手术方案应选择甲状腺腺叶切除术。 (4)在反复行FNA及联合分子标记物检査均无法诊断,病人又存在甲状腺癌高危因素及恶性高风险超声特征等影像学表现时,才考虑手术行腺叶切除术而不是肿物剜除术协助诊断,而对侧腺体合并甲状腺结节时可以行双侧甲状腺全切除,但当对侧腺体结节并不考虑恶性时并不推荐行双侧甲状腺全切除。 2.3 分化型甲状腺癌淋巴结清扫术 原有的指南均建议在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下,对甲状腺乳头状癌病人行病灶同侧的中央区淋巴结(Ⅵ区)清扫术。对于临床诊断有明确颈侧区(主要是Ⅱ~Ⅴ区,少数Ⅰ、Ⅶ区)淋巴结转移的病人,建议行侧颈区淋巴结清扫术。对于部分明确中央区淋巴结转移比例高的病人,可考虑择区行侧颈区淋巴结清扫术。 新版指南进一步明确定义治疗性与预防性颈淋巴结清扫指征如下: (1)术前超声发现>8~10mm的可疑淋巴结,FNA结果会影响手术方案时,应行可疑淋巴结FNA检査及洗脱液Tg检査。术前检査提示中央组淋巴结转移需行中央组淋巴结清扫的病人。 (2)对于术前检査提示中央区淋巴结无转移(cN0期),但是甲状腺癌原发灶T3或T4期,或者术前检査提示侧颈淋巴结转移(cN1b),或者中央组淋巴结性质会影响后续治疗的病人,建议行单侧或者双侧预防性中央组淋巴结清扫。 (3)对于T1或T2期甲状腺癌,无侵犯,不合并淋巴结转移(cN0期),尤其是甲状腺滤泡癌,行甲状腺全切除术即可,无需行预防性中央区淋巴结清扫术。 (4)推荐行治疗性侧颈淋巴结清扫术前,行FNA检査取得淋巴结转移阳性诊断。 2.4 术中喉返(上)神经和甲状旁腺保护 喉返神经和甲状旁腺的保护一直是甲状腺术中最关注的2个焦点问题,近年在相关保护技术的引领下,相关操作理念也取得了显著的发展和更新。 国内外专家普遍认为甲状腺术中必须肉眼识别保护喉返神经,处理甲状腺上极时能够识别喉上神经,更加有利于保证声音质量。近5年,术中喉返神经监测技术也逐渐得到国内甲状腺外科医生的广泛认可。2013年,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师专业委员会发布《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)》。至2014年,国内已有132家医院可实现在甲状腺术中应用神经监测技术。特别值得一提的是,在甲状腺术中监测时不仅可实时监测喉返神经,甚至喉上神经功能变化,而且可以有效发现和解读各种非肉眼可见的喉返神经损伤机制早期避免牵拉、电热、卡压等高风险操作。喉返神经保护已受到越来越多的外科医生重视,并发症明显减少。 传统甲状腺旁腺的保护主要依赖肉眼识别和保护。近年来,国内专家在甲状腺旁腺保护领域,享有国外医生尚无法实现的优势,即可以术中辅以纳米碳示踪技术对于旁腺负显影(甲状腺组织及周围淋巴结呈黑色显影,而甲状旁腺不显影)以利于识别和保护。在定位甲状旁腺后更加精准定位甲状旁腺血供,尤其是在清扫中央区淋巴结时,有效避免甲状旁腺血供损伤同时,也有利于中央组淋巴结切除更加彻底。部分甲状旁腺甚至位于甲状腺内,在确认的情况下,进行甲状旁腺自体移植到带状肌或者胸锁乳突肌上,可有效的避免永久性甲状旁腺功能低下。 3.甲状腺癌风险分层评估体系 甲状腺癌AJCC/UICC分期及2009年ATA指南风险分层对于甲状腺癌预后评估具有重要指导意义。新版指南更加注重淋巴结转移的范围,甲状腺癌基因突变状态,以及特殊的组织类型等对甲状腺癌风险分层的影响。 3.1 低风险分层 原指南中,分化型甲状腺癌低风险分层包括腺体内甲状腺癌且不合并血管侵犯者。新版指南进一步定义包含: (1)合并少量淋巴结转移(如cN0,但是病理检査发现S5枚微小转移淋巴结,转移灶最大直径均<0.2 cm); (2)甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌; (3)甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并轻微被膜或者血管侵犯; (4)甲状腺内微小乳头状癌不论BRAF突变是否阳性,都属于低风险分层。 3.2 中风险分层 原指南中,分化型甲状腺癌中风险分层包括显微镜下侵及甲状腺周围软组织,侵犯血管,核素治疗时甲状腺床外仍存在摄碘病灶,高侵袭性组织类型。新版指南进一步定义包含: (1)淋巴结转移(cN1,病理检査发现>5枚转移淋巴结,转移灶最大直径均<3 cm); (2)BRAF突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌(直径1~4 cm); (3)BRAF突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。 3.3 高风险分层 原指南中,分化型甲状腺癌高风险分层包含明显的腺外浸润,癌肿未完整切除,证实存在远处转移,以及术后高Tg水平提示远处转移者。新版指南特别提出: (1)合并较大淋巴结转移(任何淋巴结转移灶直径>3 cm); (2)甲状腺滤泡癌突破被膜侵及血管均属于高风险分层。 国内关于甲状腺癌长期随访的研究尚十分有限,ATA指南中各项指征直接应用于我国甲状腺癌病人是否适合,是否需要等待国内循证医学依据支持,仍然期待更多的专家共识。但是,不可否认,新版指南再次对国内外甲状腺癌规范化诊治理念进行了里程碑式的更新,彻底颠覆了甲状腺癌传统诊治随意性强,规范化诊治体系不完善、诊疗指征含糊、不确切等弊端。更加注重超声检査联合FNA及分子诊断的甲状腺癌影像定位-细胞病理-分子靶标多层次早期诊断体系,术前更加精准的实现甲状腺风险分层,使甲状腺治疗体系中的手术策略有章可循,有理可依,有效避免肿瘤残留和复发,同时尽量为低风险病人保留腺体功能。极大推进甲状腺癌规范化诊治理念更加精细化,循证医学化,甚至在中国甲状腺癌国家行业标准即将出台之际,推动我国规范化甲状腺癌诊治理念迈向“国标”化的新时代。
——记严重冠状动脉狭窄病例中西医治疗的过程经治医师 任世银2017-4-10于江苏大丰张东川同志,男,现年67岁,天津市人。原天津市城建集团二公司职工。2006年8月冠心病首次发病,其后于2014年6月、2015年1月连续复发二次。第一次CT报告4根血管4处狭窄,其中重度3处、轻度1处,装支架1根;第二次发病,CT报告6根血管8处狭窄,其中重度6处(其中有一处支架内重新狭窄)、中度1处,轻度1处,搭桥3根;第三次发病,CT报告6根血管,除1根未报外,5根血管11处狭窄(其中重度10处,轻度1处)另桥血管狭窄重度1处,轻度1处,装支架2枚,桥内疏通1根。病变程迅猛发展趋势。面对病情如此严重、发展如此迅速的状况,患者情绪焦虑,走投无路,自感再支架、搭桥、服西药已治疗无望。故决定寻找中医中药治疗。2015-3-10,开始服用中药治疗,服药一月后症状有缓解,三月后症状明显减轻,半年能正常参加各项社会活动。21个月后CT复查示:血管狭窄明显好转,6根血管,狭窄仅剩6处(4轻2重),桥血管一根仍堵塞,但其旁原血管狭窄已明显减宿小。患者服中药前稍有劳累就胸部不适,甚至早搏发作,故平时活动受限。2015-3趁火车去江苏盐城时求医时,躺在卧铺上,胸部仍有心悸感,随时准备用急救药。服近二年中药后,2017-2去江苏苏州、无锡旅游时,在火车上一路平安无事,心情舒畅。到苏南游玩时,感精力充沛、无疲劳不适感,无论走路还是爬山,都精神抖擞,走在爱人前面。(具体见《张东川冠心病中药治疗前后血管变化分析对照表》)
肝硬化是慢性肝病反复发作的结果,肝腹水是肝硬化进入严重阶段的表现,是危害人们身体健康的严重疾病之一。在肝硬化的治疗上,人们在认识上有种种误区:或认为肝硬化是不治之症,干脆不治;或认为肝硬化治疗很容易,一用“灵丹妙药”就好;或认为肝硬化治不好,也死不了,因而不认真对待治疗。在学术界也有不同观点。有认为:人的肝脏一旦发生纤维化或硬变后是不可逆转的,;有认为:通过中西医结合抗纤维化治疗,可以使肝硬化得到相当程度的逆转,从而使病人症状得到较长期的缓解。因此,西医多以“对症治疗”为主,中医多以“辨证施治”为主。仅管这些方法都能使疾病得到一定程度的缓解,但是其病病情易反复,需要长期治疗。病人长期处于疾病状态,不但增加经济负担,也增加精神负担,严重者病情恶化,甚至死亡。笔者在治疗肝硬化时,坚持以“辨病为主,辨证为辅,改变肝脏结构为主,改善病人症状为辅”的原则。称此为“病证结合疗法”。并在临床上获得“近期疗效显著,远期疗效稳定,生活质量高,治疗费用低”的显著成效。实践证明,即使是晚期严重肝硬化患者,经此法治疗,他们也能与常人一样工作和生活。事实进一步证实了世界著名肝病专家Rogkin关于 “人典型发生的肝硬化完全可以发生逆转”论述的正确性。笔者诊治的病人,多数已到过许多大医院,相继治疗3~7年,长者10佘年,大多已出现脾亢、腹水、胸水、黄疸,重者出现腹膜炎,有的已发展到需肝移植的地步;医疗费一般已用了6~10万元,多者达25万多元。而用本法治疗,疗程一般在3~6个月,治疗经费一般在5千元左右,这些病人治疗康复后距今时间最长者有20多年,短者2年多,至今未复发,正常生活、工作、劳动。举例如下:1、陈××,女,就诊时37。住阜宁施庄镇和平居委会(丁桥村)4组。因患“乙肝(大三阳),肝硬化,腹水,脾肿大,脾亢”患者因下肢水肿,血小板低(37000/mm3)检查发现肝硬化,脾肿大,脾亢,腹水,大三阳,病毒颗粒数未查。去盐城××医院诊治(住院),用白蛋白等。中途并发带状泡疹,出院后继续在××院感染科门诊治疗,并服过一阵广告药品(药物不详),但效果仍不明显。于2007-5-5来余处就诊。PE:舌质红,有齿痕,苔薄白,蜘蛛痣(+),肝区叩击痛(+),脾肿大,腹水证(+),下肢浮肿(中度),余(-)。肝功能:黄胆指数高,白/球比倒置,转氨酶均异常。血常规:白细胞总数高,血小板严重缺乏(32)。B超:(超声号:0702755)肝体积缩小,包膜程锯齿状,回声增强、增粗,分布不均匀,门静脉内径16mm,肝内血管显示欠清晰,肝右前叶见一小低回声结节(15×13),脾稍大,(161×56),脾门区静脉宽9mm,腹水60mm。诊断:肝硬化,脾大,脾亢,腹水、腹膜炎。经用《强肝软坚方》(加减)治疗。一月后症状明显改善,三月后腹水基本消失,为巩固疗效,患者要求继续服药,从2007-5-5开始服中药至2009-6-6历时2整年有余,先后服药290剂。患者总体情况已有很大好转,但因严重脾亢,导致严重贫血,易出血,易感染,后在盐城市一院行手术切除脾脏。经恢复疗养,至今(2017年元月家乡来人看病时反映)恢复很好,能正常工作、生活。2、胡××,男,就诊时61岁,肝硬化(失代尝期),教师,江苏大丰小海江北3组。发现肝硬化五年,出现腹水三年(反复出现三次),上消化道出血一次,肝昏迷二次。最近一次肝昏迷于2008年6月30号发作,来院抢救一周后方苏醒,住院一个月。8月份又出现神志错乱,复住院半个月。9月份开始服大量保健品仍无明显好转。于2008-11-27经人介绍来余处就诊。当时辅检摘要:(1)血常规:Hb:94(120~160),RBC:3.17(4~5.5),WBC:3(4~10),Plt:143(100~300);(除血小板外,全部减少)(2)乙肝二对半:表抗(+)。(3)B超(大丰人民医院2008-11-26):肝脏:光点增粗,分布不均匀。门静脉内径16mm。脾脏:167×57mm,脾静脉内径9mm。结论:1、慢性肝病肝硬化并门静脉增宽;2、胆囊壁水肿;3、腹腔少量积液(30mm);4、脾肿大,5、胰未见明显异常。经《强肝软坚方》(加减)治疗六个月,神志清醒,肝昏迷及上消化道出血未再复发,体力增加,消化功能增强,睡眠恢复正常,生活能自理,并能参加一般社会娱乐活动。实验室复查:血常规、肝功能全正常,B超:肝门静脉内径11mm,腹腔无积液,胆囊无异常。肝实质内见一结节状影,直径约15×12mm,当时拟诊为“肝硬化结节”,后于2009年、2012年去苏州苏州附院复查二次,未见增大。患者健存五年以上未见肝硬化症状复发。3、薛××,男,就诊时60岁,原发性胆汁性肝硬化,大丰五金厂工人。患者因毛细胆管泥沙样结石致肝内胆道堵塞,最终导致胆汁性肝硬化,自2005年以来,每年因肝腹水住院几次,病情反复发作,逐渐加重,已出现严重黄胆、肝腹水、脾肿大、脾亢,血小板减少,重度贫血等严重并发症。后经人介绍于2010-5-17来余处首诊。患者面色暗黄、面容憔悴、消瘦,腹部稍彭,下肢水肿、行走无力,全身皮肤骚痒,纳减,小便黄,大便溏。脉象:眩弱,舌苔白腻,舌质胖,舌边有齿痕。辅助检查:严重贫血,白细胞、血小板均低于正常值,肝功能严重异常:胆红素高于正常值数倍,白蛋白低于正常值,转氨酶高于正常值50%。B超示:肝内光点增粗,分布不均匀。门静脉内径17mm。脾脏肿大,中等量腹水。根据以上情况,采用如下治则:益气养阴,强肝软坚,清热利胆,祛淤排石,健脾利湿排水。方药在用《强肝软坚方》的基础上,重用排石利胆、健脾利湿的药物。经治一月后下肢水肿消失,小便色转淡,食欲增加,二便正常,皮肤骚痒有所减轻。二月后腹水基本消除。坚持服药六个月,面色红涧,精气神明显增强,辅检示:黄疸指数接近正常,肝门静脉内径13mm,腹水全部消失,钡透仍有食道静脉曲张。二年后因吃蒸咸肉刺破血管而致上消化道大出血,经抢救后仍平安生活,未因肝腹水而再次住院。4、邹××,男,就诊时43岁,肝硬化,极重度腹水。江苏大丰三龙增产村五组农民。患者发现乙肝二对半大三阳伴肝硬化五年,出现腹水三年。初起治后腹水消退容易,过三至五月腹水复发,经治疗再次消退,后经多次治疗,腹水发作频繁,且越来越难消除。2006年底,因腹水再次发作住院,经治一月余,腹水不但不退反而逐渐加重,至2007年初患者因重度腹水无法忍受,以致达到寝食不安的程度,于2007年1月7日由村支书介绍来我处诊治。一见患者其状使我终身难忘:神清,精神萎糜,面色恢暗,巩膜轻度黄染,颈部有二枚蜘蛛痣,舌苔厚腻,心肺(-),胸肋间隙增宽,腹部膨隆,大量积水,肚脐向前重度突出(水肿)(长约8cm,直径约3cm),双下肢严重凹陷性水肿,阴囊水肿似排球大小。B超示:胸腔轻度积液,大量腹水,阴囊积水。经病史询问方知,患者进院一月余,用了大量白蛋白、利尿剂,腹水始终不见消退,反而只增不减,只能靠腹腔抽水度日,每周至少抽二次才能稍进一点饮食,后因实无效果而放异治疗出院。面对此情,分析是严重肝肾综合症,必须用中药改善肾脏供血,否则无论如何也无法除体内积水。故我在《强肝软坚方》的基础上,加大活血化瘀、补肾利水之药,结果用西药一月左右无法排出的水分,经中药治疗一周,腹围由103cm减至97cm ,体重由160斤减至141斤, 减少了19斤。患者不但全身舒服,饭量也增加。经用药三个月后饮食二便能自理,并能到邻居家窜门,生活质量大大提高。5、李××:男, 就诊时34岁,住大丰市方强镇齐贤村6组,卡车驾驶员。患者于2004年春节初二下午自觉腹胀,次日经方强医院检查拟诊为“肝硬化、腹水”,遂去盐城市×院、上海东方肝胆医院确诊为“肝硬化、腹水(重度)、黄疸(中度)”。先后经盐城市×院、×医院、××医院及大丰市×医院治疗多次,病情始终不稳定,反复发作。出院后腹水反复发作,间隔时间越来越短,长则一月佘,短则18天腹水就出现,需重新住院。最后一次到大丰×医院治疗半月,用了白蛋白、速尿、和其它进口药,腹水不仅不见消退,反见增加。至此病人已严重失去治疗信心和求生欲望,要求放弃治疗。后经家人和亲朋好友劝说三天,方于6月30日下午来人民院找余治疗。患者就诊时高度腹水,重度黄疸(黄疸指数:180),精神、体力极差,行走时由其父亲掺扶,腰不能直,头不能抬,饮食、二便均减少。经用《强肝软坚方》(加减)治疗一周,腹水减少约70%,黄疸几乎消失,二周来诊时,精神体力明显好转,走路无须他人掺扶,三周独自一人来就诊,二月后能带药去张家港看望老板,三月后饭量大增(一日三餐要吃干饭),四月后能骑自行车从家来县城(60多里)就诊,半年后正式停药,经查:肝功能基本正常,肝质地明显好转。体息三个月后去张家港上班(开长途大卡车)。至今未复发。2013年4月因脾亢严重,在大丰人民医院普外科行脾切除,目前仍健在。6、刘×:女,就诊时39岁、农民,住新丰时丰七组。慢性肝炎十余年,出工现肝硬化七年,腹水五年,间隙性黄疸一年佘。白蛋白2.7g/L。自出现腹水五年来,每年住院治疗一、二次,但病情始终未能稳定。2005年病情加重,在腹水基础上出现胸水、黄疸、脾功能亢进,(白细胞<3000/mm3、血小板<5万/mm3),先后到广州友谊医院,上海瑞金医院治疗均未见明显效果,后转到上海长海医院进行脾栓塞治疗,并动员其进行肝移植,因费用昂贵放弃行肝移植而带药回家治疗。经口服保肝药和静脉滴注白蛋白、速尿等,二个月后疗效越来越差,病情日益加重,并发腹膜炎,一周二、三次寒战高热(体温达40oC以上),精神、体力日见衰退,至此已花去治疗费25万佘元,病人及其家属对治疗均严重失去信心。于2005年12月26日后经其堂兄介绍,由其家人背着来我院门诊就诊。经用《强肝软坚方》(加减)治疗一周后,腹水减少约60%,寒战高热消失,黄疸减少,饭量增加;二周后来医院复诊能一人单独行走,精神、体力、饮食均明显好转;一月后腹水明显减少,双下肢浮肿消退,全身皮肤黄疸已退,仅巩膜有轻度黄染,三月后,生活能自理,并能参加一般娱乐活动,半年后停药,复查B超示:胸、腹水全部消失,门静脉内径12mm(治疗前17mm);肝功能恢复正常,白蛋白:35g/L。全身情况明显好转,并能从事一般体力劳动。笔者治疗肝硬化有六个特点:一是从病理学和治疗学上确定“肝硬化是可以逆转的”,在治疗上大胆使用促肝脏组织结构转化的药物;二是遵循“治肝之病,先当实脾”的古训,避免急功近利,“唯肝治肝”,而视实脾为治肝之首;三是尽量不输注白蛋白,因其可抑制肝细胞自身对白蛋白的合成;四是把恰当处理好“肝肾综合症”作为有效排腹水的关键;五是发挥中医补虚优势为提高疗效之根本;六是以“辨病为主,辨证为辅”为治疗原则,纠正传统中医的单纯“辨证论治”方法,从而在用药时处理好“变”与“不变”的辨证关系。以上六个特点,把中、西医理论和药物有机地结合在一起,运于疾病的 “病因、病理、症状、证侯”治疗的全过程:在达到病因消除、病理改变、症状消失的同时,还须加强证侯调整:平衡患者 “阴、阳、气、血”,。从而全面提高患者的身体素质,使其康复后达到长期稳定,不复发的效果。慢性肝病、肝硬化的治疗还有许多难题需要人们去探索和研究。但笔者相信,只要人们遵循科学态度,不断创新、努力实践,就一定能够在肝硬化的治疗上逐步由“必然王国”走向“自由王国”。
任世银冠心病是西医的诊断病名,指心脏营养血管——冠状动脉发生病变(在斑块、血栓作用下使血管腔狭窄甚或堵塞),本质上是全身动脉粥样硬化在心脏的表现。对于西医的病因、病理、诊断我皆认可,但对其治疗仅部分认可,部分有异意。西医在治疗上的优势有:室颤可以电除颤,血管痉挛可用硝酸酯解痉,血管严重狭窄、堵塞可用支架、搭桥紧急疏通,频繁早搏可以射频消融,其它心律失常多数可有药物控制。但是对引起血管狭窄、堵塞的斑块、血栓几乎无有效药物。其依据有三:一是西药不能有效消除狭窄,因而狭窄大于75%者需支架或搭桥;二是术后预防复发也不理想,临床发现患者行支架/搭桥术后,虽然长期坚持服用他汀类及阿司匹林类药物,却仍有50%左右出现复发;三是因药物不能使己堵塞的血管再通,又不能有效阻止己通的血管再堵塞,因而称冠心病“不可治愈”。中医称冠心病为“胸痹、脉痹、真心痛”,在病因、病理及发病机制的解释上没西医清晰易懂,但近代中医也跟随西医“冠心病”的病理思维加辨证用药,在临床中的实际效果不仅可以有效改善、减轻、消除症状(此点疗效明显高于西药阿司匹林类+他汀类),而且有相当比例的血管病理变化得到逆转(血管狭窄、堵塞得到减轻),甚至出现一定比例的重症病人(多根冠状动脉严重狭窄或堵塞)血管全部疏通(狭窄、堵塞全部消失),这种治疗结果不仅表现中药治疗冠心病在某些方面优于西药,而且也从某种意义上打破了冠心病“不可治愈”的僵局。从临床大量病例可以证明,有相当比例的病人,完全可以在不手术(装支架或搭桥)的情况下使血管再通。但是在临床实践中如何确定什么情况、什么样的对象可以不手术而单纯用药?什情况下先手术后用药?这是一个复杂的问题。可因病变血管的所处供血地位、血管狭窄程度、临床症状轻重、发作频率高低、手术的可行性等由临床医生综合判断、临诊处置,在这一问题上无固定模式可言。但有一现象是肯定的,不一定狭窄超过75%甚至接近闭塞就一定需要手术治疗,我遇到过一些多支冠状动脉严重狭窄甚至闭塞的病人,临床症状也很严重,但因种种原因医生无法实施手术治疗,在无奈之下病人寻求中药治疗,其治疗结果多较理想。有的多根血管堵塞出现全部再通;有的己停药近十年仍未复发。本人根据多年的临床实践中大量病例证明,绝大多数冠心病患者都不需要装支架和搭桥治疗,仅用中药即可疏通血管,使血流再通,至于哪些病人可以不用手术治疗,虽有一定规律可循(以后专述),但还得具体情况具体分析。至于在预防冠心病的疗效方面(无论用于一级预防还是二级预防)中药均明显优于西药。以上是本人对头条“冠心病患者是否一定要装支或搭桥”问题的个人见解,有不妥之处,欢迎赐教。
头昏(迷糊)的原因及治疗方法江苏省大丰市人民医院主任医师 任世银“头昏”是民间的一种俗称,在医学症状学、鉴别诊断学中均无此名词。头昏既无客观指标,也无明确的主观描述,根据多数人的体验,头昏是大脑功能障碍,它表现为意识清醒、感知模糊、思维不清、效率低下、但无视物旋转,可明显影响正常工作和生活的一种病态表现。北方人常称此感觉为“迷糊”。此症不同于医学上的“头晕”。“头昏”的本质是大脑皮层细胞功能轻度障碍(兴奋与抑制不协调);而“头晕”是脑低级中枢平衡功能障碍,主要表现是视物旋转,恶心呕吐等。“头昏”严重时也可有“头晕”的表现。常见原因一、 脑神经元供能不足(一) 缺氧:1、 环境性缺氧:高原缺氧,雷雨前氧分压下降,密闭空间缺氧等;2、 呼吸性缺氧:气管受阻、气管炎、肺炎,肺气肿等使呼吸道气体流通和肺气体交换功能障碍,致血中氧含量(血氧分压)下降等;3、 循环性缺氧:因心功能不全和/或局部血液循环障碍,使血中氧含量(血氧分压)下降(脑供血仍正常),致脑部缺氧;4、 血液性缺氧:因贫血(血红蛋白量减少),血红蛋白病,失血致血量减少等导致脑部氧量减少。(二) 氧化底物不足(供能物——葡萄糖):1、 饥饿、营养不良:2、 代谢障碍:糖尿病(低血糖时),肝功能障碍(糖元转换障碍)(三) 混合性(缺氧、氧化底物不足)——供血障碍(脑供血不足):1、血压异常:高血压使血管收缩导脑供血减少;低血压使血压不到脑部而导脑供血减少。2、血管不畅通:(1)血管狭窄、堵塞。常见于动脉粥样硬化斑块形成、血栓形成、血管先天性畸形,影响脑供血。此点是引起头昏的最常见原因,如常见的腔梗,脑梗等。(2)血管受压:颈椎病压迫椎动脉,影响脑供血;3、血液流动性差:血液粘稠(高凝血症、高血脂、缺水),白血病,血小板增多症,真性红细胞增多症。二、 脑神经元兴奋与抑制不协调1、脑神经衰弱症;2、严重失眠:脑细胞抑制/兴奋失调;3、多梦:大脑皮层得不到充分休息;4、精神疲劳:治疗原则——祛除病因,消除原发病1、缺氧型:避离缺氧环境,针对呼吸、循环、血液的疾病特点进行治疗;2、氧化底物不足型:满足必须营养,治疗糖尿病、肝病等;3、注意劳逸结合结合,避免过度疲劳,即时治疗失眠、多梦、脑神经衰弱等病症;4、稳定血压:高血压要即时持久治疗,低血压运用补气健脾中药治疗,常可取得较好疗效;5、 血管不畅通:是目前(尤其老年人)引起头昏的主要原因,其中多为斑块、血栓、血液粘稠共同作用之结果,运用中医中药转化斑块、溶解血栓、降低血液粘稠度,在多数病人(尤其是长期顽固性头昏患者)中可获得可喜疗效,这是我在运用《强力祛瘀通血方》治疗心脑血管病的深切体会。
前 言 动脉血管内“斑块”和“血栓”是引起动脉供血碍障的主要物质,是引起心、脑、下肢乃至全身血管病的重要因素。长期以来,医学界基本无有效消除己形成的斑块和血栓(陈旧性)的药物,因此称此类病理变化为不可逆病变,所以此类疾病如心脑血管病只能保持现状,不可治愈。所谓预防药物效果也不尽理想,这从大量行支架、搭桥术后的高比例复发率的现实中可见一斑。 本人是西医出身,大学阶段系统学习了中医一些基础性的知识,仅能算作接受过“中医启蒙教育”。参加工作后遇到不少临床难题,逼着我从中医中药中寻找方法、寻找答案,我是在工作中边学边干中医的。医院有《中西医结合学会》,我是其中的老会员,但我也是最活跃的会员。我治病特点是:常常以西医的病因、病理结合中医的病机及药理,目标直击病理产物——“斑块、血栓”,以此作为立意组方的原则,此为治“本”。而因心脏缺血引起的心衰、心律失常,这是此病之“标”。因此主方应是以消除血管内异常病理物质为目标,副方是治疗心衰、心律失常、气血阴阳失调为目标。以此原则治疗冠心病,不仅能稳定、持久消除多种顽固症状,而且多数出现病理改变——斑块、血栓缩小、消失,血管狭窄减轻或消失。不仅使部分病人免除了支架搭桥的痛苦和风险,而且大大提高身体素质和生存质量。 本人以同样原则处理脑血管、颈动脉、肾动脉及下肢血管病,临床上同样取得可喜的成绩。 由于人们对中医中药治疗冠心病(不是症候、症状调理),从内涵的认知到疗效的认可度方面与西医相比,还存在较大的差异;加之门诊病人,自由度大,不遵医嘱随意停药、检查资料不完整(缺头少尾甚至全无)等等,因而大量搜集临床资料较困难。尽管如此,我想方设法、竭尽全力,尽已所能,搜集、整理病人资料,以从中总结出有价值的治疗成果。 这次先整理22个有完整中药治疗前后CT、B超等辅助检查资料的病例(10个冠心病,12个脑、颈、肾、下肢血管病),配有临床治疗经过简介、治疗前后变化对比表,并对辅检资料进行了划线加注,以便于读者校对其真伪。本《简介》虽仅十例,却有相当的代表性,其中有经治疗后斑块狭窄几乎全消失者(如病例1、8、10),有全身几乎装满支架也不能安身而经中药治疗后出现全面逆转者(如病例5),有纯为血液粘滞度高(并不是斑块、血栓)而充分显示出中药的特殊功效(如病例2),斑块明显缩小多在一至二年以上,但亦有治疗后三个月见缩小者(如病例9),半年见缩小者(如病例4)。故此《简介》的病例确有一定的代表性。 为保护患者隐私,对资料中名字作了加黑处理,敬请读者谅解。 经治医师:任世银 2020-6-15目 录1、冠心病一 黄×× 江苏 盐城 ……12、冠心病二 李×× 山东 聊城 ……53、冠心病三 任× 河南 濮阳 ……94、冠心病四 陈××内蒙 呼市…… 125、冠心病五 陈××天津……156、冠心病六 李××河北 邯郸 …… 217、冠心病七 李××河南 鹤壁…… 248、冠心病八 林××山东 泰安……279、冠心病九 包阿×××××内蒙 通辽 …… 3010、冠心病十苏× 南京…… 33冠心病1摘要:突发室颤猝死,经抢救复苏,于市、省人民医院两次在同一处植支架二根,缓解半年后心绞痛频发,西药屡治无效时寻求中药治疗,经余治三月明显好转,二年停药,于第三、四年复查,狭窄全消,且功能几乎全部正常。曾按“痊愈”病例于《今日头条》发表。——经治医师:任世银。黄××,男,就诊时55岁,公安警察(已退休)。于2011-3-18到余处就诊。住江苏省盐城市大丰区康宁住宅小区印刷厂宿舍楼。患者于2010年5月因心梗室颤抢救成功,于盐城市第一人民医院植入支架1根,3月后因疼痛反复发作,至江苏省人民医院经查CAG示:前降支入口处狭窄85%、回旋支开口处狭窄50%、支架内狭窄20%。于原支架处植入第2根支架。术后半年尚可,半年后心绞痛仍频繁发作(月月发,每月少则五、六次,多则十几次)。服用抗血小板聚集药、降脂药、β受体阻滞剂、速效救心丸等均无效,唯硝酸甘油可暂时缓解症状,无奈之下找余治疗,经服祛瘀通血中药治疗1月症状缓解、3月病情稳定、症状基本消失。连续服2年后停药。经CT复查二次,斑块、狭窄全部消失。如此严重的冠心病,现中西药全部停用已7年余,至今仍无任何症状,与正常人一样生活,并已重返工作岗位4年多,这不能不使人感悟到中药疗效之奇特。详见下表黄××同志服用中药前后CT检查及症状变化对照表(服中药2年)资料整理时间:2016-6初整,2020-6复整附件:黄××三次CT检查报告冠心病2摘要:冠心病已装支架3枚,因高凝血症,心绞痛频发,经济南、北京多家医院治疗,均无明显效果,经用本方中药24天,血流变值恢复正常,心绞痛症状明显减轻,三个月后几乎正常。——经治医师:任世银。李××,男,就诊时45岁,冠心病、心绞痛频发,于2012年1月9日就诊。住山东省聊城市阳谷县侨润办事处司营村。冠心病已装支架3枚,因高凝血症(血流变各指标均是正常值二倍以上),导致大量微小血管堵塞,心绞痛极度频发(天天发作,多时每天10余次,少时每天1-2次),经山东省人民医院、北京协和、301等多家医院运用多种药物治疗,心绞痛发作程度和次数均始终无明显下降,此症状持续一年多。后经余用祛瘀通血中药24天,血流变值全部恢复正常,心绞痛症状明显减轻,三个月后临床表现全部消失,半年后与常人一样生活、劳动。详见下表山东聊城阳谷县冠心病患者李××中药治疗前后血流变数值比较(服中药3个月)资料整理时间:2015-11初整,2020-6复整
冠脉造影与冠脉成像的区别大丰市人民医院 主任医师 任世银两种诊断冠状动脉内通畅状况的方法——“冠脉造影”(CAG)与“冠脉成像”(CTA)的异同点和优缺点。 冠脉造影(CAG):冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的一种常用而且有效的方法。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机,通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉(或上肢挠动脉),沿动脉逆行至主动脉根部,然后探寻左或右冠状动脉口插入,注入造影剂,使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来,可以了解血管有无狭窄病灶存在,对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断,决定治疗方案(介入、手术或内科治疗),并可同时植入支架,还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术,现已广泛应用于临床,被认为是诊断冠心病的“金标准”。 冠脉成像(CTA):经浅静脉注射增强剂,运用CT检查心脏冠状动脉,了解冠脉血管内有无狭窄病灶存在及病变部位、范围、严重程度、管壁情况等作出诊断的无创性检查技术,其诊断准确性仅次于CAG。CTA不需要动脉插管,检查术后一般没有并发症,非常适合冠心病的筛查、已确诊冠心病的复查、冠脉放置支架和搭桥术后的复查等;2)检查过程方便快捷,使用64层螺旋CT扫描时间仅需9-11秒钟左右;3)冠脉图像清晰,诊断准确。准确显示血管有无狭窄、血管狭窄的原因、判断动脉内膜的斑块的性质、确定其是否为稳定性;4)检查信息多,可以同时测定冠脉钙化积分、观察冠脉的同时还能观察心肌和心腔的情况;5)检查费用较CAG低。缺点为并不是所有人群均可以作上述检测,注意:1)进行CT冠脉检查时需将受检者的心率控制在70次/分以下,如心率过快,检查前要在医生的指导下口服控制心率的药。心律不齐者不适合做此项检查。2)不能在检查时同时作支架植入术。 以上两种检查的共同注意点是1)检查前需空腹,或少量水。2)碘制剂过敏者和严重肝肾疾患者为检查禁忌症。 当然,近年自冠状动脉内超声显像技术(IVUS)、光学干涉断层成像技术(OCT)等逐步在临床应用,发现部分在冠状动脉造影(或成像)中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块,但由于IVUS等检查费用较为昂贵,操作较为复杂,现在并不是常规检查手段。一、 异同点CAG(造影)CTA(成像)相同点1、 造影剂:同用碘造影剂;2、 扫描仪:同用CT;3、 检查效果:均可反映动脉硬化程度、斑块形成、狭窄程度;不同点1、 从动脉注射增强剂;2、 可植入支架。1、 从静脉注射增强剂;2、 不能植入支架。二、 优缺点CAG(造影)CTA(成像)优点1、 图像清晰,容易辩别病理与正常;2、 可以同时植入支架;3、 可以同时进行机械性管腔疏通。1、 操作技术难度小;2、 操作风险小;3、 费用相对较低;4、 门诊即可进行检查。缺点1、 需要技术熟练的专业人员操作;2、 有一定风险;3、 检查费用相对较高;4、 一般需住院进行检查。1、 图像清晰度不及冠脉造影;2、 不能同进行支架植入;3、 不能对血管腔内进行治疗性疏通操作。综上分析:在平时、一般想了解心脏冠状动脉状况或体检或不打算装支架者,可采用“冠脉成像”(CTA)进行检查;而急诊抢救、或打算装支架、或经“冠脉成像”检查仍感结果不理想者,可选用“冠脉造影”(CAG)进行检查。分享:
江苏大丰 任世银冠心病运用中医中药治疗,近年来全国各地不论是专业杂志还是科普刋物都常见报导,但是对于重症冠心病尤其是冠状动脉多处严重病变而取得显著好转的报导较少见,完全依赖中医中药救冠心病患者于“危难之中”者更不多见。笔者近十多年来注重于多支血管、多处重度狭窄,因各种原因无法实施支架搭桥手术,而运用中医中药治疗的尝试,并且多取得显著疗效。曾报导了多名典型病例。诸如:六支血管七处全闭及严重狭窄,无法支架搭桥且药物不能稳定病情者;六根血管九处闭塞、重度狭窄,病情日趋加重者;六年多连续五次植入支架十根且连年住院,并又需装三根支架而无法实施者;搭桥四根一年左右又需搭桥而无法实施者;脑梗心梗反复发作、多次支架,长年服药仍不能正常生活工作者。这些病者经中医中药治疗后不仅症状消除,而且CT复查都显示原闭塞、狭窄明显减轻甚至消失,并能正常生活、上班工作。今再向读者介绍一例重症冠心病的中医中药治疗过程。患者林××,男,就诊时60岁,冠心病(已植支架2根),不稳定性心绞痛,2015年11月4日来余处就诊,家住山东省泰安市。患者近十年来发作性胸闷、左臂痛,伴有左上臂至左手小指麻木,近一年半来上述症状逐渐加重。经山东省泰山医学院附属医院冠脉造影,诊断为冠心病(三支病变——前降支、左旋支、右冠状动脉)、不稳定性心绞痛。造影报告:有6处狭窄,其中3处重度狭窄(已植入支架二根),3处中度狭窄。(具体狭窄情况:前降支近段狭窄:75~80%,第一对角支近段狭窄:50~60%,左旋支近段第一钝缘支狭窄:80~90%,左旋支远段第二钝缘支狭窄:60~70%,右冠状动脉近段狭窄:40~45%,右冠状动脉中段狭窄:75~80%)。2014年8月26日在山东省泰山医学院附属医院做经皮冠脉介入手术,于左旋支近段及第一钝缘支开口处共植入支架2枚。术后正常服用瑞舒伐他汀,倍他乐克,阿司匹林,地尔硫卓,氢氯吡格雷等西药。因仍有2处重度和3处中度狭窄未得到有效治疗,术后虽服上述多种药物,但患者仍频发胸闷、胸痛,走路稍快或上楼即感憋气,严重影响正常生活、工作。故于2015年11月4日来余处寻求中医中药治疗。根据病史、医院辅检资料和病人当时状况综合分析,运用辨病与辨证相结合的原则,给患者予以中药治疗。中药治疗三个月后,患者症状明显减轻,尤其是胸闷胸痛现象,从发作时不适程度和发作次数综合判断,患者自认为好转一半以上,心电图T波由低平、倒置转为正立,出现明显好转。治疗半年后,病情好转更明显,能正常参加家务劳动并负责家中新房装修工作,几乎与正常人一样参加装修、搬家各种劳动。患者开始就医时,从山东泰安到江苏盐城由儿子开车而至,半年后患者自己开车而来,并且还带着夫人经江苏直开上海。患者自己驾车在高速公路上来回于山东与上海之间,近三年多来已是家常便饭之事。为了更全面了解经中药治疗前后的斑块及狭窄转化情况,患者于2017年11月15日再次到泰山医学院附属医院作CT冠脉造影检查,造影报告显示:治疗前的六处狭窄,有四处复查结果明确“未见斑块影及狭窄”,二处未报狭窄。唯左主干治前未报病变,而治后报狭窄30%。(原因此处不详加分析)。以上事实再一次说明:中医中药治疗冠心病,不仅能有效缓解、消除症状,而且能改变其病理结构——缩小、消除斑块、血栓,从根本上治疗冠心病。下面是该患者中药治疗前后的CT检查对比资料。附1:《山东泰安林XX同志冠心病中药治疗前后CT检查及症状变化对比表》冠心病中药治疗前后CT检查及症状变化对比表2018-12-4制
大丰市人民医院 主任医师 任世银两种诊断冠状动脉内通畅状况的方法——“冠脉造影”(CAG)与“冠脉成像”(CTA)的异同点和优缺点。一、 异同点CAG(造影)CTA(成像)相同点1、 造影剂:同用碘造影剂;2、 扫描仪:同用CT;3、 检查效果:均可反映动脉硬化程度、斑块形成、狭窄程度;不同点1、 从动脉注射增强剂;2、 可植入支架。1、 从静脉注射增强剂;2、 不能植入支架。二、 优缺点CAG(造影)CTA(成像)优点1、 图像清晰,容易辩别病变与正常;2、 可以同时植入支架;3、 可以同时进行机械性管腔疏通。1、 操作技术难度小;2、 操作风险小;3、 费用相对较低;4、 门诊即可进行检查。缺点1、 需要技术熟练的专业人员操作;2、 有一定风险;3、 检查费用相对较高;4、 一般需住院进行检查。1、 图像清晰度不及冠脉造影;2、 不能同进行支架植入;3、 不能对血管腔内进行治疗性疏通操作。
——阅读张运院士关于通心络胶囊疗效的联想主任医师 任世银近十几年来,本人根据中医中药理论自配“祛瘀通血” 复方中药,治疗因动脉硬化斑块形成而引起的心、脑、下肢血管病等相关疾病已十余年,积累资料数千例。其主要治疗对象是:因反复支架、搭桥加西药不能控制病情者;因严重心脑血管堵塞而被现代医学放弃者;因缺血而致下肢严重坏死者。其总有效率在95%以上,其中少数病例甚至达到痊愈的标准。多年的临床实践,使我体会到运用复方中药治疗心脑血管病,尤其是冠心病取得明显优于一般药物加手术的疗效,综合疗效显示:该复方中药可以稳定软斑块、缩小逆转硬斑块、阻止(预防)斑块形成;溶解陈旧性血栓、阻止(预防)血栓形成。一句话,复方中药不但完全可以缩小、消除斑块、血栓,消除引起血管狭窄的病理性物质,而且还能有效预防这两种病理性物质(斑块、血栓)的形成。这种治疗方法不仅能大幅度减少此类疾病的介入、手术治疗的比例,大幅度提高疗效和患者生活质量,而且还可以极大地减少预防血管病西药的毒副作用。基于以上显著的疗效和大量病例,我曾多次在《今日头条》、《新浪博客》、公众号、《好大夫网》中发表一些临床体会类科普文章,其内容主要针对现代医学认为的“斑块不可逆转”、“陈旧性血栓不可溶解”、“冠心病不可治愈”的既定观念,提出了在中医中药的治疗下是有可能“逆转”、“ 溶解”、“ 治愈”的新观念。虽然列举了大量病例,但因个人势单力薄,无力进行深入的动物实验和临床循证医学论证。正因如此,每当我报导此类病例时,总要受到不同程度的质疑、甚至冷嘲热讽的攻击,其原因虽有少部分同志根本不相信中医者外,主要原因是可能是未拿出以上所述的“动物实验”和“循证医学”的“论证结果”,从这一角度看,我认为此类同志的想法还是有一定道理、是可以理解的。此外还需说明一点,我的大量活生生的病例都是经现代医学确诊,并进行过药物加支架和/或搭桥治疗无效后,使用复方中药治疗而取得临床和病理双重明显效果者。这类病例纵向比较,也可视为“对照组”的比较试验,这些病例都表现出复方中药的明显疗效——斑块、血栓明显缩小甚至消失,血管狭窄减轻甚至全无。病人临床表现大幅度好转甚至多数达到“正常”人的状态。虽然实践中已出现上述效果,但仍在设法“寻找”证据,起初发现有些医学杂志对“通心络胶囊”治疗动脉粥样硬化性疾病的效果有肯定性报导。我分析其组方的12味中药的主要功效是:补气行气、活血通络等。当时对其疗效还持怀疑态度。但近月偶然地从《今日头条》中阅读了《张运院士在中国临床心血管病学大会上宣布通心络防治斑块安全有效》的文章,文中介绍到:通过大量循证医学资料证明“在临床常规治疗的基础上加用通心络胶囊,……研究显示,……接受通心络治疗的患者主要心血管事件显著减少,特别是减少不稳定心绞痛的发生率。这意味着通心络胶囊不仅能稳定斑块,抑制斑块形成,而且能逆转斑块对血管带来的不良影响,减少心绞痛、心梗、脑梗塞等主要心血管事件的发生”。这是我第一次从西医权威人士的文章中见到认可复方中药可“稳定斑块”、“ 抑制斑块形成”、“逆转斑块”的结论,我当时就好象觉得张院士是在为我做论证。本人设计的含有20多味中药的“祛瘀通血”方,主要功效是:补气温阳、行气通络、活血化瘀、祛湿化痰、软坚散结。此方除具备上述的功效外,还特别注重对“痰湿结”的消除,这对“消斑溶栓”是很有意义的。事实证明;不少患者在现代医学治疗无望时,单独使用 “祛瘀通血” 复方中药治疗“血管堵塞性疾病”,能起到斑块、血栓缩小甚至消失,症状大部消失甚至全无的效果。而且我在治疗此类疾病时中药是唱主角而不是唱配角。关于该类病例很多:此处略举几例。1、患者黄某某,江苏盐城人。因心梗室颤抢救成功后症状反复发作、连装2次支架仍不能稳定,而经服用中药3月病情稳定、症状全部消失,续服2年后停药,经CT复查斑块狭窄全部消失,现已停药6年,至今仍无任何症状,正常生活并已重返工作岗位,此例曾以 “痊愈” 病例在《今日头条》报导过。2、患者徐某某,江苏盐城人。8年前因心脏6根血管(含2根桥血管)9处狭窄(2处狭窄100%、2处狭窄95%、3处狭窄90%、余2处中等狭窄),经南京、上海二家医院诊治、因身体情况特殊,未予手术(支架搭桥)治疗,但患者症状频发,无奈之下服用中药治疗,1月明显见效,服药2年停药,至今已平安生活6年。3、患者张某某,天津人。9年间,心脏6根血管先后11处狭窄(4处狭窄100%、2处狭窄90%以上、2处狭窄80%以上、1处狭窄70%以上、余2处中等狭窄),其间先后3次手术(支架3枚、搭桥3根),但病情仍进展凶猛,情急之下寻求中药治疗半年症状基本消失,服药2年后复查多处狭窄明显缩小,间断服药已近3年。患者自中药治疗至今已5年余,正常生活,未因心血管病而住院,且能自驾车旅游。4、患者郭某某,黑龙江鸡西人。11年间,心梗、脑梗反复发作多次,先后2次装支架4根,但病情越来越严重,从心梗频发到并发脑梗,从胸闷胸痛频繁发作到伴随头痛头晕频发,同时走路无力,上班后无法集中精力工作,在几乎要办理病退手续的情况下,寻求中药治疗。4年来经纯中药治后不仅病情日见好转,体力也大有增强(能和正常人一样爬山、旅游),工作上精力充沛,得到群众和领导一致好评,并且由面临提前办理病退手续转而被领导由单位副职转为正职,主持单位全面工作,近2年来因工作成绩突出还受到上级加嘉奖表彰。5、患者张某某,黑龙江大庆人。9年间因冠心病反复发作,先后5次植入支架10根,虽长期坚持服药,但仍连年住院,多则每年住数次,有时连续三、四个月住院,2年前因病情发作,经查还需植入3根支架,但因体内支架太多,手术难以实施。故患者在无奈之下寻求中药治疗,经治3月后病情明显好转,近2年来未因血管狭窄而住院,且基本和常人一样生活。6、赵某某,北京人,左下肢深静脉炎37年,左下肢溃疡12年,同时伴有冠心病、陈旧性心梗、心室附壁血栓、心脏室壁瘤一年多。其间经多家医院多次治疗,病情仍无法稳定,反复发作,迁延不愈。经复方中药治疗半年下肢深静脉炎及溃疡痊愈;二年后不仅冠心病稳定,且附壁血栓、室壁瘤也消失。关于以上病例详情及更多病例,可从公众号bctreshiyin中了解。复方中药治疗血管病(常见于心、脑、下肢)虽是新生事物,但它已初步显示出优势和强大生命力。诸如:实现了斑块逆转的零的突破;实现了在单纯使用中药的情况下使疾病得到好转的大量病例;出现了冠心病可以治愈的真实病例;表现出中药在预防治疗因斑块血栓引起的血管病中有强大的生命力;显示出中药不但有确实可信的疗效,而且毒副作用还很低。当然,对于在动脉粥样硬化斑块形成的基础上发生的心脑血管病、下肢血管病等,从诊断到治疗的全过程中,我认为应该吸取中西医的各自所长,直正采取“中西医结合”的措施,才是最佳方案。其操作原则就我个人的实践体会认为:1、诊断:以西医为主,充分利用现代手段(心电图、彩色B超、MRI、CT、生化检验等)从病因、病理、病位作全面准确诊断;而中医辨证可于临证时结合使用。2、急诊抢救:这也是西医的强项,硝酸甘油、体外心脏按摩、电击除颤、急诊冠脉造影、介入性人工疏通血管、支架搭桥等,能快速有效解决血流再灌注问题。3、药物消除狭窄:此类血管狭窄的病理产物是斑块和/或血栓,确当配伍的复方中药不仅可有效地消除斑块血栓,而且能有效地预防斑块血栓形成,因此对无急诊表现或急诊治疗稳定后的患者,坚持使用复方中药治疗是消除梗塞、巩固疗效、防止复发的治疗之本。4、冠心病常见并发症——心衰:由于西药洋地黄类强心剂的有效治疗剂量与中毒剂量比较接近,为防中毒常常用量保守,因而疗效不理想,且强心剂大多药效维持时间短,而慢性心衰需长期治疗,这更增加了用药的难处;相反中药纠正心衰,疗效确切、药效持续时间长、几乎无毒副作用,是冠心病心衰患者的最佳选择。5、防病因(降三高):西药的特点是起效快但需长期服药,中药的特点是起效慢但药效维持时间长甚至有的可“一劳永逸”。此两类药适当结合,效果更好。总之,心脑血管病的诊断、抢救、降三高应以西医西药为主,而预防该病的发生发展,药物消除血管的狭窄堵塞,彻底预防复发、巩固治疗效果则应优先考虑中医中药治疗。如果患者掌握以上常识,在心脑血管病的预防和治疗过程中,能根据疾病的不同时期、不同症候、不同需求正确选择最佳方案,对提高疗效、提高生存质量、降低复发、降低费用、减少痛苦、减小药物毒副作用将大有益处。