四川省八一康复中心神经内科科普号

直立性低血压（OH）是神经内科一种常见的症状，但其原因不仅仅是神经源性的，还可能包括许多非神经源性的病因。近期，来自哈佛医学院 Christopher 教授等人撰写了一份有关神经源性直立性低血压（nOH）的指南，发表在近期的 J Neurol 杂志中。该指南从临床实际出发，回答了如何筛查、评估、诊断和治疗 nOH 的种种问题，堪称是手把手实践教程。 OH 和 nOH 的定义 OH 的定义：改变体位为站立位 3 分钟内，收缩压持续下降至少 20 mmHg（高血压患者为 30 mmHg）或舒张压下降至少 10 mmHg。 nOH 是 OH 其中的一种类型，是由于自主神经系统受损所致。nOH 的症状包括：（1）常见症状：体位性性头晕或眩晕，黒矇，跌倒或晕厥发作；（2）少见症状：体位性认知障碍，迟钝，全身虚弱，颈肩部疼痛（坐位或平躺时消失）。 Step1: 如何筛查 nOH？ 指南推荐对如下 5 类患者进行 OH 的筛查，因为这些患者发生 OH 的风险高于正常人群。包括： 1. 患者疑似或确诊为以下与自主神经功能障碍相关的疾病，包括：帕金森病（PD）、多系统萎缩（MSA）、单纯自主神经功能障碍（PAF）或者路易体痴呆（DLB）； 2. 患者主诉有不明原因的跌倒或曾有晕厥发作； 3. 患者已诊断为与自主神经功能障碍相关的周围神经病，如糖尿病、淀粉样变性、HIV 等； 4. 患者年龄 ≥ 70 岁，身体虚弱或者服用多种药物； 5. 患者出现体位性眩晕或者各种只有在站立时才有的非特异性症状。 针对上述 5 类患者人群，可以采用如下 10 道问题进行筛查。如果患者有 1 道及以上问题回答为「是」的话，则被认为是 OH 的高危人群，需要进行进一步评估。这 10 道问题包括： 1. 您近期是否有过晕厥/晕倒发生？ 2. 您在起身站立时是否感觉眩晕或头晕？ 3. 当您站立时是否有视物不清？ 4. 当您站立时是否感觉呼吸困难？ 5. 当您站立时是否感觉下肢酸软或无力？ 6. 当您站立时是否感觉颈部疼痛？ 7. 当您坐着或平躺时这些症状是否都会改善或消失？ 8. 这些症状在早上或吃饭后是否会加重？ 9. 您最近是否发生过跌倒？ 10. 您有没有其他症状是您在站着时出现，或站起后 3-5 分钟内出现，但坐着或平躺时消失？ Step2: 对上述筛查阳性的患者进行诊断性评估 指南推荐对上述筛查阳性的患者进行进一步评估，以明确 nOH 的诊断。诊断评估流程见下图： 表 1 常见能引起 OH 或加重 nOH 的药物 表 2 对出现 OH 或 nOH 的患者进行的初始检查推荐 Step3: 对 nOH 的严重程度进行分级 按照如下的标准对 nOH 的严重程度进行分级。1～2 级的患者无需转诊，而 3～4 级患者建议转诊至有治疗经验的专科医生处进行治疗。 1 级：症状发作不频繁，站立时间不受限，且为轻度 OH（卧立位 SBP 相差 20～30 mmHg）； 2 级：站立时间 ≥ 5 min，不受限；且卧立位 SBP 相差>30 mmHg 或中等程度影响 ADL； 3 级：站立时间30 mmHg 或严重影响 ADL； 4 级：站立时间30 mmHg 或处于失能状态； 注：ADL 指日常生活评定 Step4: 4 步法治疗 nOH nOH 患者的治疗目标是减少症状负担（尤其是摔倒），延长站立时间，改善患者躯体功能，提高患者 ADL。推荐采用如下 4 步法对患者进行治疗： 药物治疗原则：根据患者的症状及合并症，及时评估疗效并调整剂量，多数药物目前仍缺乏临床证据。 （1）氟氢可的松：合成的盐皮质激素，作用机制通过增加肾小管 Na+和水的吸收→血管内血容量增加，主要副作用为卧位高血压、低钾血症和水肿，慢性心衰患者慎用。 （2）米多君：为α1 肾上腺受体激动剂，通过产生血管收缩作用从而增加血管阻力和血压，不通过血脑屏障，主要副作用为卧位高血压、皮肤竖毛翻译、瘙痒和尿潴留，慢性心衰和肾衰患者慎用。 （3）屈西多巴：去甲肾上腺素前体，能通过血脑屏障，主要副作用为头痛、头晕、恶心、疲劳和卧位高血压。 （4）溴吡斯的明：乙酰胆碱酯酶抑制剂，作用于外周胆碱能性突触，能够显著增加站立位血压同时不加重卧位高血压，主要副作用为腹部痉挛、腹泻、汗液增加和尿失禁。 Step5: 卧位高血压的应对 卧位高血压定义为卧位时舒张压为 90～100 mmHg，收缩压为 160～180 mmHg。对于这些患者的治疗应该个体化看待。但如果出现了严重的卧位高血压，即舒张压为>110 mmHg，收缩压>180 mmHg 时就应该立即给予短效的降压药物治疗。可用的治疗药物包括：卡托普利、氯压定、肼苯哒嗪、洛沙坦以及硝酸甘油贴剂等。

来源：健康界复旦大学上海医学院杨秉辉，复旦大学附属妇产科医院华克勤，上海交通大学医学院附属瑞金医院丁晓毅，这样一群行业内的“大拿”，最怕被病人问到的问题是什么？一份调查显示，38%的市民认为，病没有看好是医生的责任，40%的市民认为医生绝对不能误诊。但他们忽略了一个简单的事实：不是花钱就能看到所有的病，医生和医学都不是万能的。复旦大学上海医学院内科学教授、博士生导师杨秉辉，复旦大学附属妇产科医院党委书记、主任医师、博士生导师华克勤，上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科主任医师、博士生导师丁晓毅，这样一群行业内的“大拿”，最怕被病人问到的问题是什么？最怕被问No.1：这个病要紧吗？严重吗？作为放射科医生，丁晓毅最常碰到这个问题。病人做了一个检查来看片子，几乎都会问：“我这个要不要紧？”比如发现肺部有结节，病人会想是不是肺部肿瘤，最好放射科医生明确告诉他。但大部分情况下，不同的病可能有同一种表征，而同一种病在不同时期，也会有不同的表现，医生只能根据当时的表现来作出判断，随着病情发展，可能会发生改变。有的病人对结果十分着急，但医生也要请教上级医生，或查阅资料，实在急不出来。同时，放射科医生不太接触临床，因为不知道病人病史，以前做过什么治疗，就没办法第一时间给出诊断结果。最怕被问No.2：做这个检查或治疗有没有风险？事实上，任何检查或治疗都可能会带来一定的风险。丁晓毅曾遇到过一名35岁的女性患者，停经61天，下腹持续性疼痛2天，期间辗转4家医院就诊，都无法确诊。因为病人是孕妇，CT不能做，丁晓毅和患者本人谈心：“医学规定3个月以内不建议做磁共振的，但鉴于你这种情况，你恐怕只能承担风险。”患者最后做了磁共振。检查发现，左边的卵巢非常大，判断为卵巢囊肿。产前筛查的超声检查中，可以根据胎儿颈项厚度，来了解胎儿是否有生长缺陷。但从目前的医疗水平来说，这一诊断的误差非常大，需要进一步选择是否要做羊水穿刺，但这一检查又可能会造成医源性的损伤，或引起感染性的休克。“类似于此的医疗水平局限，也是不得不接受的现实。华克勤曾碰到过一个双胎输血综合症，双胞胎共同用了一条血管来进行血供，造成血液只能供给一个孩子。“到底保全哪个孩子？”在各种判断之下，华克勤和医生们最终选择了保全小的孩子，牺牲可能已有心肌病的大孩子。35周4天时，产妇顺利分娩，诞下了一个健康的孩子。事后华克勤回想：“如果我们选择牺牲了大的孩子，但小的孩子又没有保住，孕妇和家属是不是能理解呢？这也让人有些后怕。”最怕被问No.3：花了这么多钱，为什么病就是不见好转？对这一点，杨秉辉很感慨。有一次，医院走廊里贴了一份本院一个医生的讣告，上面写着“因病治疗无效逝世”，就在他们身后，不少病人家属在说：“啊？医生也死了？”“医生怎么能死呢！在一些患者的概念里，医生是万能的。患者到医院就应该被治好，如果治不好，一定是医生不尽心或者是医疗事故。” 杨秉辉说，现在的医疗技术很发达，乐观主义的精神，也感染了广大民众，甚至不少人觉得医学是万能的。一份由解放日报对近千名市民作出的调查发现，38%的市民认为，病没有看好是医生的责任，40%的市民认为医生绝对不能误诊。但他们忽略了一个简单的事实：不是花钱就能看到所有的病，医生和医学都不是万能的。最怕被问No.4：这个病会断根吗？对华克勤来说，这是个很难回答的问题。因为妇产科医学上的第一大堡垒，就是疾病的复发，包括炎症、肿瘤。华克勤曾遇到一名痛经五年的病人，检查时发现有卵巢巧克力囊肿，每次经期腹痛，这个囊肿就会越来越大。“如果要根治这样的疾病，只有做全子宫和双附件的切除，但患者还年轻，采取了药物的保守治疗。”华克勤不无遗憾地说，“疾病就一直处在复发、手术这样的恶性循环中。”杨秉辉说，心脑血管病、癌症、糖尿病等这些慢性病，占用了中国70%的卫生资源，但确实都是很难治好的。最怕被问No.5：为什么做了许多的检查，就是查不出毛病？丁晓毅认为，这要从两方面来考虑，一是临床医生对疾病的认识或对检查方式功效能力的认识还不到位；二是疾病的表现、状况和过程，有的在早期显示不出来，比如说早期的胃癌、宫颈癌，只有非常有经验的医生才能看出来。华克勤说，疾病有隐匿性和不确定性。她曾遇到过一个55岁腹痛的老太太，先是看了内科却没发现问题，待转到妇科以后，才发现已是晚期卵巢癌。“对她来说，可能已经错过最佳的治疗期。”杨秉辉的意见是，现在科技很发达，真正查不出来的毛病恐怕不会很多。如果真查不出来，也要考虑不是器质上的毛病，而是因为心理负担压力比较大造成的。最怕被问No.6：做这么多检查，是不是“过度治疗”？在调查中发现，81%的市民都担心被“过度治疗”。丁晓毅说，各种检查的确有不同特点和针对性，X线、CT、MR、DSA各有各的优点，有时的确需要用不同的方法。丁晓毅遇到过一个49岁的女病人，外伤后胸片检查后没发现大问题，但到伤科治疗两个星期后，病人没有好转。“进一步确证，就可能需要做CT和磁共振。”但磁共振就一定好吗？当然不是。比如，应对关节炎，一般来说最好的检查方法就是磁共振。但丁晓毅曾遇到一个57岁的病人，肩关节疼痛6个月，做完磁共振里面一大片异常的东西，但怎么也看不清是什么，又加拍了一张X光片，就发现里面有气体，感染了。所以说，有时单项的检查措施的确不够用，必须借助其它手段找出真正的病因。除此之外，医生还怕被问到这些问题：No.7. 签手术同意书，讲了一大堆风险，医生是不是想推卸责任？No.8. 某某医院的某某教授说了，这个病很容易治疗好，你们怎么治了这么久也不好？No.9. 为什么上次一用药就好了，这次一点用也没有？No.10. 这个药这么便宜，能治病吗？No.11. 上次吃了你开的药，现在更差了，是不是吃药吃坏了？No.12. 这个药我没用过，效果怎么样？最后送给大家一段话：医生对病人说：“瞧，我们是三个人——我，你，还有病。所以要是你站在我这边，我们两个就比较容易打败他；要是你转到他那边去呢，我独自一人就难对付你们两个了。”

近日，一则“女儿威胁父母放弃二胎”的新闻在网络上引发了热议。据报道称， 44岁的肖女士和丈夫努力一年之后，终于如愿怀上二胎，但13岁的女儿雯雯(化名)百般不愿意，相继以“逃学”、“离家出走”等相威胁。在女儿尝试用刀片割手腕后，怀孕13周的肖女士不得不含泪到医院终止了妊娠。 在对这一事件的评论中，有这样一种频繁被提及的观点：新生的孩子对女儿而言是一种威胁，父母给予自己心理上的关爱和经济上的支持可能都会被二胎分掉大半。 更有很多非独生子女站出来现身说法，他们纷纷表示自己在弟弟妹妹出生后感到被忽视、被威胁，甚至因此造成了难以恢复的心理创伤。 但有越来越多的研究表明，新家庭成员的加入对年长孩子的负面影响被高估了。 通过下面的一段分析，希望能让爸爸妈妈们明白，伤害大孩子们的，并非新的家庭成员，而恰恰就是你们。 孩子的毛病 反映家庭问题 孩子的表现往往反映出背后家庭的问题。孩子的表现家庭自卑、懦弱父母其中必然有一人是苛求之人（干涉型家庭教育结果）喜欢暴力或奴性十足有一个喜欢打骂的家长（干涉型家庭教育结果）胆小害羞管得过多，时常责怪，包办代替（干涉型家庭教育结果）不善良父母必有一个人缺乏同情心（暴力型家庭教育结果）不懂是非必有一个专制，喜欢替孩子做决定的家长。或是一个不明事理的家长。（干涉型家庭或溺爱型家庭结果）小心眼缺乏宽容的家庭环境，指责是这个家庭的主基调（干涉型家庭结果）不上进父母对孩子要求过高，或父母对自己要求过低（干涉型家庭或放任型家庭）懒惰父母替孩子做得太多（干涉型家庭或溺爱型家庭）喜欢埋怨必然有一个负面思维的家长（干涉型家庭或暴力型家庭）脾气暴躁必然有一个家长脾气不好，习惯通过发火这种不良方式与人沟通（干涉型家庭或暴力型家庭）自以为是父母溺爱的必然结局（溺爱型家庭或放任型家庭）不会关心人父母宠爱过度，不让孩子表现（溺爱型家庭或放任型家庭）不快乐整天板着脸夫妻不和或父母与孩子关系紧张（干涉型家庭、暴力型家庭或放任型家庭）过于敏感、多疑家庭不包容，缺乏温暖（干涉型家庭或暴力型家庭）不喜欢学习家长不爱学习或者不认为学习有多重要（干涉型家庭、暴力型家庭、放任型家庭或无文化型家庭）冷酷、孤僻必然有一个放任不管或喜欢暴力的家长（放任型、暴力型家庭的结果）自私必然有一个溺爱的父母（溺爱型家庭） （来自华东师范大学应用心理研究院） 八件事父母别做 孩子心目中的好家庭，应该有友爱、轻松、宽容、民主和活泼的气氛。相反，他们最害怕的是气氛冷淡、紧张、沉闷、专横、毫无生气的家庭。有媒体总结了孩子最怕父母做的8件事，希望能够给家长们一些启示。 1、父母吵架 曾有一家儿童心理研究机构对3000余名学龄儿童进行了一次心理状况调查，其中有一条是“你最怕爸爸妈妈的是什么”，回答得最多的是：“我最怕爸爸妈妈生气，怕他们吵架”。有一个答卷写得很生动：“我最怕爸爸生气，他生气的样子可凶啦!把妈妈都气哭了，我吓得像一只小老鼠，心里直扑腾，饭也吃不下去……” 2、父母发脾气 在很多父母发脾气的时候，孩子虽然停止了父母所不期望的行为，但他们并不知道自己到底做错了什么。在生活中，最好不要向孩子发脾气，但如果真的一不小心向孩子发了火，发完脾气后，最好向孩子解释清楚，孩子的问题到底是什么，该怎么做，同时还要通过行动让孩子感受到你的关心和爱护。 可能的话，发脾气前最好提出预警，如：“我都快忍不住要发火了，你能赶快……”，“今天我心情不好，你最好别……”。但是决不能因为发脾气后的内疚，就放松对孩子的要求，该坚持的必须坚持。3偏心，对孩子不能给予同样的爱 电影《唐山大地震》讲述了一个故事，在唐山大地震中，一对儿女被压在了同一块水泥板下，面对只能救一个的艰难抉择母亲忍痛选择了儿子方达，很幸运女儿方灯后来也在这次灾难中活了下来，被一对解放军夫妇收为养女。但女儿却因为怨恨母亲偏心，怨恨说出的那句“救弟弟”，在外面经历了很多事，吃了很多苦头都不愿回家认亲，和家人足足分离了32年。无论是受到偏爱的孩子，还是被冷落的孩子，还是旁观的孩子，只要觉察到妈妈的偏心，都会受到损害。 4、父母失信、撒谎 做个说话算数的家长就要不轻易许诺，不随便许愿;不要为了达到自己眼前的目的，而随便地答应孩子的要求;当孩子提出要求时，要认真想一想，这种要求是否合理、能否兑现，如果是合理的、可兑现的，就要认真地承诺、必须兑现。 5、不耐心解答孩子提的问题 有的父母嫌孩子烦，三言两语打发孩子，孩子也许还很小，但他也能感觉到爸妈的态度，父母的冷淡会让孩子以为自己不应该问问题，或者不应该问这一类问题，让他对自己能力失去了信心。 如果爸妈在当时没有时间回答孩子，也应该首先肯定孩子的提问，然后向宝宝说明自己现在确实没有空，并向宝宝承诺在某个专门的时间来回答宝宝的提问。 6、不欢迎孩子的朋友 有些父母可能会因为孩子的小伙伴不太懂礼貌，或太精于算计，或会欺负人，爱撒谎等缺点而不喜欢。 然而对孩子来说，随着身心的逐渐发展，希望家长以“大人”身份对待他们，尊重孩子在选择朋友时所拥有的独自意见。如果父母们老是管教与间断或不间断表达对孩子的好朋友不喜欢，势必会引起孩子们的反感，从而使双方的隔阂逐渐增大。 父母应当尊重孩子对好朋友的选择。父母要站在孩子的角度去看待孩子的好朋友，善于进行角色换位思考，尊重维护孩子的选择。 7、忽视孩子的优点 现实生活中，父母经常会把自己孩子的短处和别人孩子的长处相比，甚至把别人的孩子过度地美化和夸张，本想给自己的孩子树立榜样，其实却给孩子带来巨大的伤害，甚至会因此影响孩子的一生。 应该善于发现他们的优点，发现他们与众不同的地方，要始终相信自己的孩子是优秀的，要把赞美留给自己的孩子，让他们在你的赞美声中继续发扬自己的优点和长处。 8、在客人面前指责孩子 人来客往，亲朋好友相聚，谈论各自的孩子，常常成为重要话题之一。很多父母喜欢在众人面前揭自己孩子的短，似乎是在向别人诉苦，说自己教育这样一个孩子多不容易。 但孰不知，自己只顾着吹毛求疵地指责他的短处，博取别人的赞叹有的家长，简直把孩子说成“豆腐渣”。这无形中，让孩子觉得自己什么都不行，没人赏识他，例如学习不行，长相不行，交际不行，干家务不行，让家人为他受累，也觉得父母对自己不满意，和父母逐步疏远。

肌萎缩性侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是脊髓前角细胞、脑干运动神经核与锥体束同时受累，以上、下运动神经元损害并存为特征的慢性变性疾病。临床表现为自肢体远端开始的非对称性肌无力和肌萎缩，是成人运动神经元病最常见的类型。呈全球性分布，患病率为4 ~ 6/10万，年发病率为0.4-1.76/10万，死亡率为2/10万。一、病因及发病机制遗传因素： ALS的病因及发病机制不清。国外文献统计，5% ~ 10%的ALS患者为家族性肌萎缩性侧索硬化（ familial amyotrophic lateral sclerosis，FALS),家族性成年型ALS的遗传方式为常染色体显性遗传，可有外显不全现象，青年型为常染色体显性或隐性遗传。目前，认为病变部位可能有不能复制和转录的DNA积聚，最终导致神经代谢功能异常及神经元坏死，异常DNA产生可能由于缺乏某种DNA修复酶。最近研究发现，部分常染色体显性遗传FALS 与铜锌超氧化物歧化酶（Cu/Zn SOD)基因点突变导致自由基过氧化损伤有关，FALS患者红细胞中Cu/ Zn SOD活性降低，目前巳将FALS基因定位于21号染色体长臂Cu/Zn SOD基因内21q22. I -22.2, Cu/ Zn SOD可使体内过量的过氧化物阴离子（O2-)转变为O2和H2O2,清除自由基，保护细胞。但大多数MND病例为散发性，未见与遗传因素有关。免疫因素： 近年研究表明，ALS的发病可能有免疫机制参与，证据是：MND患者血清中曾检出多种抗体和免疫复合物，如IgC、IgM抗体、抗甲 状腺原抗体和GM1抗体等，外周血及脑脊液可检出抗神经元结构组分抗体，脑脊液中抗体水平高于血清；ALS患者的血清对培养神经元有毒性作用，ALS患者的脊髓及皮层运动神经元有IgG和补体C4及C3过量聚集，ALS上、下运动神经元中存在IgG，ALS常伴自身免疫病和副蛋白质血症等。ALS细胞免疫异常病例尸检可见脊髓及运动皮层大量小胶质细胞或增生的星形细胞，脊髓前角及血管周围T淋巴细胞浸润，肌肉活检可见T细胞及巨噬细胞激活。用牛脊髓前角匀浆免疫豚鼠可导致实验性自身免疫性灰质病，表现为上、下运动神经元损害症状，肌电图失神经改变，脊髓及运动皮层运动神经元数目减少及散在脱髓鞘，血中可检出高滴度抗运动神经元抗体，神经-肌肉接头处及运动神经元胞浆中存在IgG抗体，类似人类ALS。Smith等报道了 48例ALS患者，36 例血清检出抗L-型电压门控性钙通道（voltage-gated calcium channels, VGCC)抗体，抗体反应与 ALS 的 病程进展呈正相关，可导致VGCC电生理改变，VGCC是三种（α，β，γ)亚单位构成的复合体，α亚单位又分α1及α2，α1亚单位形成的钙通道是最重要的结构；抗VGCC抗体IgG具有相对特异性，主要与α1亚单位结合，在Lambert-Eaton综合征VGCC-IgG结合于α1和β亚单位；Llinas研究表明，P型钙 通道存在于运动神经元轴突末梢，IgG能通过延长P 型钙通道开放时间增加内部电流，导致神经元损伤。但目前尚无这些抗体以运动神经元为靶细胞的证据，认为MND不属于免疫神经病范畴。中毒因素： 有报告认为本病与植物毒素及重金属中毒有关，如木薯中毒或摄入过多铝、锰、铜和硅等元素，可能影响CNS细胞正常代谢，引起退行性变。有学者提出，兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子减少、微量元素缺乏或堆积可能参与ALS的发病，但缺乏直接证据。神经元去极化时间延长或过度去极化可引起兴奋性氨基酸谷氨酸的毒性作用，造成细胞溶解，被认为是诱发ALS的原因之一。近年来分子生物学技术发现某些神经递质生物合成酶活性降低，可能对发病有作用。慢病毒感染及恶性肿瘤： MND与急性脊髄灰质炎（acute poliomyelitis)均侵犯脊髓前角运动神经元，少数脊髓灰质炎患者后来出现MND，因此，有人推测MND与脊髓灰质炎病毒或脊髓灰质炎样病毒慢性感染有关。但ALS患者CSF、血清及神经组织未发现此病毒或相关抗原及抗体，有些MND患者并发恶性肿瘤，部分患者肿瘤好转时MND症状亦缓解，机制不清。迄今尚无在灵长类动物接种慢病毒成功复制MND模型的报告。近年来提出AIS神经细丝和神经元变性、谷氨酸转运异常及线粒体异常等。二、分类根据病因ALS或ALS综合征可分为两个临床类型：散发型ALS综合征也称经典型ALS综合征，病因不明，我国90%以上为散发型病例。散发型 ALS综合征包括：经典型或Charcot型ALS (肌萎 缩性侧索硬化）、进行性脊肌萎缩（PSMA)、进行性 延髓麻痹（PBP)和原发性侧索硬化（PLS)；副肿瘤性ALS综合征；Madras ALS；单肢肌萎缩 (平山病）；散发ALS伴NF基因突变和缺失；散发关岛型ALS。遗传型或家族性ALS综合征占ALS的5%~ 10%，包括五种类型：ALSl:常染色体显性遗传，与21号染色体连锁（ SOD1基因突变），基因定位于 21q22. 1 ~22.2；ALS2:常染色体隐性遗传，与2号染色体连锁，基因定位于2q33，是儿童或青少年期发病的青年型，见于突尼斯；ALS3:常染色体 显性遗传，与21号染色体和SOD1基因突变无关， 可能位于其他基因位点，成年期发病；ALS4:常 染色体显性遗传青年型，与9号染色体连锁，基因定位于9q34,病程进展缓慢；ALS5:常染色体隐性 遗传，与15号染色体连锁，基因定位15q15.1 ~ 21.1，为青年型，见于突尼斯。此外，家族性关岛型 ALS也称为Mariana型或西太平洋型，1950年发现关岛上居民MND的发病率高于其他地区约100倍，除遗传因素外源性病因也较明显。三、病理病理改变可见皮质脊髓束及皮质延髓束弥漫性变性，皮质脊髓束变性最初发生在脊髓低位节段，逐渐向高位脊髓及脑干发展。大脑皮质运动区锥体细胞 (Betz细胞），脑干下部运动神经核如舌下神经核、迷走神经核、面神经核、副神经核及三叉神经运动核神经元及脊髓前角细胞变性、数目减少或消失，胶质细胞增生，颈髓前角细胞变性显著且早期出现，眼外肌运动核很少受累。尚存的变性细胞深染固缩，胞浆可见脂褐质沉积，星形胶质细胞增生。脊髓前根和脑干 运动神经根轴突变性和继发脱髓鞘，可见轴突侧支芽生，表现为典型失神经性肌萎缩。ALS伴痴呆的神经病理学研究较少，除运动神经元病变之外，可见中央前回及颞叶皮质广泛神经元消失及胶质细胞增生。四、临床表现ALS是MND最常见的类型，大多数在50岁以上发病，其后每10年发病率都增加，30岁前发病者罕见，男女之比约2:1。起病隐袭，缓慢持续进展，偶见亚急性进展。首发症状常见手指活动不灵和力弱，精细操作不准确，随之手部小肌肉如大、小鱼际肌、骨间肌和蚓状肌显著萎缩，手掌屈肌腱间出现沟凹，双手呈鹰爪形，渐向前臂、上臂及肩胛带肌群发展，萎缩肌群可有粗大肌束颤动。早期体征可见双上肢肌萎缩和肌力减退，远端重于近端，肌张力不高，腱反射亢进和Hoffmann征，如上肢腱反射减低或消失提示颈膨大前角细胞严重受损，双上肢症状可同时或先后相隔数月出现。部分患者肌无力可自上肢近端三角肌、冈上肌和冈下肌开始，导致肩胛下垂、抬肩和举臂无力。下肢僵直、无力、动作不协调及痉挛性轻截瘫等可与上肢症状同时或相继出现，双下肢肌张力增高、膝腱和跟腱反射亢进、持续性髌阵挛及踝阵挛、 Babinski征、剪刀样或痉挛步态等，仍可保持相当肌力，无肌萎缩或较轻。少数病例肌无力、肌萎缩可从下肢起病，渐延及双上肢，甚至可从呼吸肌等躯干肌开始。少数病例肌无力前先有肌痉挛，通常无感觉障碍。随病程延长肌无力和肌萎缩可扩展至躯干及颈部，患者不能转颈、抬头或被迫卧床。延髓麻痹晚期出现，不能饮水及吞咽，需鼻饲饮食，舌肌明显萎 缩，舌体凸凹不平及伸舌困难，眼肌一般不受累。括约肌障碍少见，晚期可出现排尿障碍以及呼吸肌受累、呼吸困难、咳嗽无力等，多死于肺部感染。患者 无意识障碍，少数病例出现痴呆，可有麻木、疼痛等主观感觉异常。五、检查血清肌酸磷酸激酶（CK)活性正常或轻度增高。腰穿压颈试验提示椎管通畅，脑脊液常规、生化检查多正常。脑部CT检查无异常，部分患者MRl检查显示受累脊髓和脑干萎缩变小。神经电生理检查颇有价值。脑电图无异常。 90% ~95%的典型ALS病例临床可确诊，但早期误诊率高达43%，胸锁乳突肌、胸段脊旁肌和舌肌肌 电图及/或单纤维肌电图（SFEMG)检查十分必要。头 颅MRI可显示皮质脊髓束、内囊和大脑脚选择性T2WI高信号，不能用其他神经系统疾病解释；颈部MRl可排除颈椎病。为ALS提供上运动神经元（UMN）受累的客观依据，特别对下运动神经元明显损害掩盖上运动神经元受累体征时更有意义；异常表现为中枢运动传导时间（CMCT）或波形消失。体感诱发电位（SEP）及脑干听觉诱发电位（BAEP）多无异常。SFEMG并非ALS病人的常规检测手段，可用于临床诊断困难者（如同时存在颈、腰椎病）；有助于了解神经再生情况；评价病人的预后和疗效；ALS病人SFEMG的主要特点是颤抖（jetter)和阻滞（blocking）增加。分布：应包括三个节段以上神经源性损害，如颈段、胸段、腰骶段和舌肌等；进行性 失神经与慢性失神经共存：自发电位、运动单位电位及大力收缩募集电位改变等；感觉传导速度 (SCV)异常可排除ALS的诊断。常规EMG检查：对ALS有一定诊断价值，下运动神经元变性可呈典型神经源性改变，EMG显示插人电位延长。主动收缩时运动单位电位时限增加，波幅增宽，可记录到巨大动作电位，静止时可见典型不规则纤颤电位，有时可见束颤电位。常规 EMG特点是：单纤维肌电图（single fiber electromyography, SFEMG)测定及特点：节段运动神经传导测定（inching技术）：可研究ALS的特点，排除多灶性运动神经病（MMN)。运动诱发电位（MEP）对ALS的诊断意义：磁共振成像对ALS/MND的诊断价值：肌活检有助于诊断，无特异性，早期为神经源性肌萎缩，晚期光镜下与肌源性萎缩不易鉴别。六、诊断ALS是主要影响脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的进行性神经变性病。根据中年后隐袭起病，缓慢进行性加重，上、下运动神经元受累表现如肢体远端肌无力、肌萎缩及肌束震颤，腱反射亢进(或减退）和病理征，无感觉障碍等，EMG可见典型神经源性改变。病程早期临床表现多样及缺乏特异性诊断标记物，使临床确诊困难。西班牙El Escorial会议（1994）的ALS诊断标准(表 3-19-2)：美国弗吉尼亚Airlie House (1998)的ALS诊断标准：是运动神经元病神经研究委员会世界联盟对 El Escorial诊断标准的修改。ALS的诊断标准包括：可由其他疾病电生理和病理证据解释的下运动神经元和/或上运动神经元变性体征；其他疾病的神经影像证据可解释的临床和电生理特征。临床、电生理或神经病理的下运动神经元变性证据；临床检査证实上运动神经元变性；通过病史或检查发现在一个区域内或从一个区域到另一个区域逐渐进展的症状。必须有的:同时不应有的：ALS的临床诊断研究：病史、体检和神经系统检査须在中枢神经系统4个区域（脑干、颈、 胸、腰骶髓）査出上、下运动神经元损伤的临床证据，根据临床提示作神经电生理、神经影像学和临床实验室等检査，除外其他疾病。临床确诊的 ALS (clinical definite ALS)：仅根据临床证据确定全身4个区域（脑、颈、胸、腰骶 神经支配区）中有3个区域存在上、下运动神经元症状和体征。临床拟诊的 ALS (clinical probable ALS)：仅根据临床证据确定至少有2个区域上、下运动神经元症状和体征。实验室支持拟诊的ALS (laboratory supported ALS)：仅1个区域有上运动神经元和下运动神经元损伤的临床体征，或1个区域仅存在上运动神经元体 征而至少两个肢体存在下运动神经元损伤体征的肌电 图（EMG）诊断标准，并通过神经影像学和临床实验室检査除外其他疾病。临床可疑的 ALS ( clinical suspected ALS )： 仅1个区域同时出现上运动神经元和下运动神经元损伤体征，或2个以上区域仅出现上运动神经元损伤体征；或先于上运动神经元出现下运动神经元损伤体 征，但不能通过临床资料结合神经电生理、影像学或实验室检查证实临床拟诊或实验室支持的ALS诊断。 必须除外其他疾病。ALS的电生理诊断：临床诊断ALS病人需电生理检查：在临床损害区域确定下运动神经元功 能障碍；在临床未发现损害区域检测下运动神经元功能障碍的电生理证据除外其他病理生理学过程。ALS的神经影像学检查：除外貌似散发性ALS，其他可引起上运动神经元和/或下运动神经元损害体征的疾病。ALS的神经病理学研究：生存病人肌活检可支持或除外散发性ALS。七、鉴别诊断疾病早期或不典型ALS应注意与下列疾病鉴别：颈椎病脊髓型：也称颈椎病性脊髓病（cervical spondylatic myelopathy)，系颈椎骨质增生及椎间盘退行性病变导致的脊髄压迫性损伤，发病年龄与 MND相似，呈慢性进行性病程，临床表现颇为相似， 有时与ALS难于鉴别。颈椎病的肌萎缩通常局限于上肢，多见手肌萎缩，不像ALS那样广泛，常伴上 肢或肩部疼痛及感觉减退、循环障碍等，偶可出现括 约肌功能障碍，肌束震顫少见，一般不出现延髓麻痹 症状。颈椎X平片、CT或MRI显示颈椎骨质增生、椎间孔变窄及椎间盘变性等。ALS胸锁乳突肌肌电图的阳性率高达94%。多灶性运动神经病（MMN）：是慢性进展的区域性下运动神经元损害，肌无力呈不对称分布，以上肢为主，不伴锥体束受损表现，感觉障碍罕见，伴 多灶性运动传导阻滞（MCBs）和纤颤波，血清单克隆或多克隆抗神经节苷脂 GMl 抗体滴度升高，免疫球蛋白静脉注射疗效较好。MMN—旦出现肌萎缩恢 复较差。MMN 与进行性脊肌萎缩（PSMA）的临床症状相似，发病机制及预后完全不同，inching技术是重要的鉴别丰段。脊髓性肌萎缩症（SMA）：较常见，是遗传性疾病，可资鉴别。脊髓空洞症：可出现双手小肌肉萎缩、肌束震颤、锥体束征和延髄麻痹等，临床进展极慢，常合并其他畸形，有节段性对称或不对称分离性痛温觉 缺失、触觉保存，上肢肌萎缩不伴腱反射亢进，MRI可见脊髓空洞形成。良性肌束震颤：正常人也可见广泛粗大的肌束震颤，无肌无力和肌萎缩等，肌电图无失神经变化。多发性硬化：常以下肢强直性无力起病，ALS 应注意与MS的鉴别，MS可有既往发作史，视物模糊、复视、足部感觉异常、振动觉减退和小脑症状等，可资鉴别。颈髄肿瘤：出现四肢腱反射亢进、病理反射或双上肢肌萎缩等，伴神经根痛、传导束型感觉障碍及椎管阻塞等表现，颈髓MRI可确诊。八、治疗MND是慢性致残性神经变性疾病，目前尚无有效疗法，以对症和支持治疗为主，保证足够的营养，改善全身状况。FDA批准的新药力鲁唑（riluzole）可能通过 减少中枢神经系统内谷氨酸的释放，减低兴奋毒性作 用，推迟发生呼吸功能障碍的时间及延长存活期，但不能改善运动功能和肌力。适用于轻、中症患者，价格昂贵。成人剂量50mg 口服，2次/日。副作用有乏力、恶心、体重减轻和转氨酶增高等。经验性使用维生素E治疗对许多ALS患者有益，各种神经生长因子治疗试验正在进行中，干细胞治疗ALS的实验和临床研究处于探索阶段。对症治疗如流涎多可给予抗胆碱能药东莨菪碱、阿托品和安坦等；肌痉挛可用安定、氯苯氨丁酸 (beclofen），氯唑沙宗等；应积极预防肺部感染。支架或扶车可提高患者的运动能力，被动运动和物理疗法可防止关节固定和肢体挛缩。支持治疗可保证患者的营养和改善全身状况，严重吞咽困难需给予半流食，经胃管鼻饲或经皮胃造 瘘术摄入营养和水分。患者出现呼吸困难时，呼吸支 持可延长患者的生命，症状较轻的患者可用经口或鼻 正压通气缓解髙碳酸血症和低氧血症，晚期严重呼吸 困难者需气管切开维持通气。新近发明的可产生人工 咳嗽的呼吸装置对患者非常有益，可有效清理呼吸 道，防止发生吸入性肺炎。九、预后本病患者最终多死于呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染，生存期短者数月，长者可达10余年，一般2 ~ 5年内死亡，约20%的病人可生存5年。当代著名理论物理 学家、《时间简史》作者、曾提出著名的宇宙”黑洞“理论的英国剑桥大学教授斯蒂芬霍金（1942—），21岁罹患ALS，迄今已奇迹般地生活了60余个春秋。

亚急性联合变性(subacute combined degeneration)又名维生素B12神经病，是由于维生素B12缺乏所致。多见于40岁以上的成人。男女皆可患病。主要在脊髓后索、侧索及周围神经发生缓慢进展的退行性变。临床上呈现进行性感觉性共济失调、痉挛性瘫痪、深感觉障碍及周围神经损害的体征，并常伴以恶性贫血和无胃酸。一、病因及发病机制病因：近年研究提示脊髓亚急性联合变性有自身的免疫学发病基础。自身遗传素质可能起重要的作用。自身免疫功能紊乱，可产生胃壁细胞抗体或内因子抗体，胃黏膜淋巴细胞浸润，影响胃的泌酸功能和内因子的分泌。在自身免疫萎缩性胃炎患者中，抗IF免疫球蛋白可能与维生素B12的选择性吸收障碍关系密切。消化道疾病、胃肠道切除术后均可直接影响维生素B12的吸收而导致维生素B12缺乏。有资料表明部分胃切除患者15%有显著的血清维生素B12含量下降。先天性内因子缺乏或转运钴胺素代谢紊乱，均可影响维生素B12的代谢过程。亦有报道母乳喂养的婴儿，由于母亲摄入维生素B12过少而致婴儿发病。发病机制：维生素B12因分子中含钴，因而又称钴胺素。食物中的B12需结合在蛋白质上，在胃中经酸水解或在肠内经胰蛋白酶，使其与蛋白质分开，然后和胃黏膜细胞分泌的一种特异糖蛋白所谓“内因子”(intrinsic factor，IF)结合，在回肠远端吸收，通过回肠黏膜时，维生素B12与IF解离，同血浆中的转钴胺素Ⅱ结合，形成B12-T(Ⅱ)复合物。该复合物经血液运输，可与细胞表面受体结合进入细胞转化变为羟钴胺素、甲基钴胺素或5’-脱氧腺腺苷钴腺苷钴胺素，前者可以转化为后二者，多储存在肝中。甲基钴胺素参与同型半胱氨酸的甲基化反应，生成蛋氨酸和四氢叶酸。5’-脱氧腺腺苷钴腺苷钴胺素催化甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA。维生素B12缺乏可导致甲基四氢叶酸、半胱氨酸和甲基丙二酸尿症。脂肪酸的合成也受影响，支链脂肪酸合成增加，神经髓鞘的正常合成转化受到干扰，正常细胞膜的结构可能被破坏，神经髓鞘出现变性退化，此为神经系统损伤的主要机制。也有学者认为神经系统损伤主要是由于维生素B12的依赖酶(蛋氨酸合成酶，methionine synthetase)失活，使蛋氨酸生物合成减少所致。病变主要在脊髓后索及侧索中的锥体束。以中胸段脊髓受损最早也最严重，越向颈段病损越轻，上颈段脊髓只有后索受到损害，特别是在薄束。下腰段脊髓只累及锥体束。多先在后索的中心白质中有一卵圆形苍白区，并向周围扩展，以后累及侧索，严重者除皮质不受损外，白质包括后索、锥体束及脊髓小脑束等均被累及。损害区域髓鞘肿胀，断裂而脱失，然后轴突随之变性。以往曾认为B12缺乏只引起脱髓鞘，并且动物实验也有同样的发现，现已证明B12缺乏可造成轴突变性。早期治疗可获得完全恢复者，说明病变可停止在一定阶段，此时轴突可能仅小部分受损，至于髓鞘已经脱失是否又能再生，尚无定论。在病变过程中，可有星形胶质细胞反应。急性期星形细胞体轻度肿胀，突起变厚，数目增多；慢性发展者，先在受损早的区域胶质纤维增生，而近期病变区域胶质增生则不明显。少数患者脑部白质中血管周围有小的界限不清晰的脱髓鞘灶，可见于冠状放射，但不损害内囊、大脑脚及脑桥上下行走的传导束。病变特点和脊髓所见相似。此外可见毛细血管及小动脉出血及纤维化。维生素B12缺乏是否引起周围神经变性有过争论。早期的研究提示有节段性脱髓鞘，较近期的报道则认为主要是轴突变性。肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。有恶性贫血时，骨髓中巨幼红细胞增生占优势。周围血中呈高色素巨红细胞贫血，出现带核红细胞。二、流行病学目前尚未查到权威、全面的发病率统计学资料。男女均可累及。有文献报道20～70岁均可患病。SCD在国外通常与恶性贫血伴发，我国多为散发病例。三、临床表现男女均可累及。一般中年后起病(40～60岁)。病情逐渐加重。主要是脊髓后索、皮质脊髓束和周围神经损害的表现，也可有视神经损害。可有精神症状和脑部症状，但较少。最常首先出现的症状为全身乏力和对称性肢体远端的麻刺、烧灼、发冷等感觉异常，尤以下肢为甚。感觉异常可向上伸展到躯干，在胸腹部产生束带状感觉。脊髓侧索变性时出现两下肢无力或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进和锥体束征阳性。后索变性时，下肢震动觉和位置觉等深感觉减退。因深感觉障碍产生不同程度的下肢共济失调，肢体动作笨拙，步态不稳，容易跌倒，闭目或在黑暗行走时更为明显，肌张力和腱反射减退或消失。晚期有括约肌症状。周围神经变性时，产生手套或袜子样分布的浅感觉减退或消失，腓肠肌压痛和肢端无力等。临床体征的轻重程度根据病变对周围神经、后索及锥体束影响的相对严重度而定。脑神经中除了视神经病变所表现的暗点、视力减退或失明外，一般不受影响。约5%患者有视神经损害。少数患者出现猜疑、妄想、躁狂，后期有嗜睡、谵妄、痴呆、Korsakoff综合征，或严重情绪低落，甚至出现忧郁等精神症状。部分患者有胃酸缺乏。一部分患者有轻度或严重的贫血，偶尔周围血象正常，但骨髓中有恶性贫血的表现。可有轻微的舌炎，心慌、头昏、双下肢乏力和轻度水肿。有胃肠道疾病伴发时，有食欲减退、便秘或腹泻等。早期进行治疗者，神经症状大多恢复。肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。四、并发症随维生素B12缺乏程度不同，以及患者自身的免疫学发病基础不同，病情轻重亦不同，故症状体征多种多样,如可有恶性贫血的各种表现。亦可看作是本病的并发症。五、检查实验室检查：血象和骨髓象：贫血大多较严重，属大细胞正色素性贫血。MCV增高，MCHC正常，中性粒细胞分叶核过多，骨髓红细胞增生显著，有巨幼红细胞，粒∶红比例降至1∶1。血象和骨髓象均提示巨幼细胞性贫血。胃液分析：进行快速组胺试验，做胃液分析可发现抗组胺胃酸缺乏。抗体测定部分患者血中可检测到抗胃壁细胞抗体或IF抗体。Schiling试验：口服放射性核素57Co标记的维生素B12，测定其在尿、便中的含量，对确定维生素B12缺乏的原因很有意义，是较为敏感的检测方法。正常人吸收量为62%～82%，尿排量为7%～10%。血清维生素B12测定：正常含量为140～900ng/L。当低于100ng/L时，有诊断意义。尿甲基丙二酸测定：由于维生素B12缺乏，甲基丙二酰CoA不能转化为琥珀酰CoA，患者尿中甲基丙二酸含量增高，故测定尿中甲基丙二酸，可进一步支持该病诊断。目前尚缺乏简便准确的测定方法。脑脊液检查无异常。其他辅助检查：脊髓CT、MRI检查 损害区域可显示髓鞘肿胀，断裂而脱失征候。肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。六、诊断中年发病，亚急性或慢性病程，有典型脊髓后索损害的症状和体征伴有精神症状，智能减退，周围神经及视神经损害，血清维生素B12水平低，胃吸收不良及贫血的改变，结合Schilling试验及其他辅助检查，一般不难作出诊断。但疾病早期，尤其是神经症状早于贫血出现时，诊断有一定困难。七、鉴别诊断需注意与以下疾病鉴别：脊髓压迫症：早期可单纯出现神经根刺激症状，并持续较长时间，感觉障碍呈上行性发展。一般从一侧开始，脊髓后索、侧索均可受累。表现为Brown-Sequard综合征，后期呈横贯性损害，有括约肌功能障碍，无脑及视神经损害。脑脊液蛋白升高，脊髓MRI造影有助确诊。常见病因有髓内、外肿瘤、颈椎骨关节病、颈椎管狭窄等。多发性硬化：起病急，有明显的缓解与复发交替出现的病史。首发症状多为视力减退或复视。眼球震颤，小脑征，锥体束征，后索功能障碍，无对称性周围神经损害的表现，脑脊液检查，诱发电位，头颅CT和MRI均有助于诊断。周围神经病：中毒、炎症、营养缺乏、血管疾病等引起的周围神经病可有四肢远端感觉障碍，类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害。但一般无后索或侧索的改变，无维生素B12缺乏，结合病史，不难鉴别。脊髓痨：脊髓后根及后索受累，出现变性萎缩。阿-罗瞳孔是较具典型的体征。结合患者有冶游史，梅毒血清学阳性可以鉴别。八、治疗严重者不经治疗神经系统症状会持续加重，甚至死亡。充分治疗后，贫血症状一般在数天或数周内明显改善，神经系统功能的改善较为缓慢。一般2个月可见有提高。治疗时采用维生素B12 500～1000μg每天或隔天肌内注射1次，连续2周，以后改为100～200μg每天肌内注射1次或每周2～3次，3个月后小剂量维持，部分患者须终身用药。不能耐受肌注者，可口服用药。此外，需加强营养补充维生素B1、维生素C及其他神经营养药。除药物治疗外，对受累肢体应加强功能锻炼，进行理疗和康复治疗，对易患者应及时消除易患因素或进行预防性治疗。九、预后早期进行治疗者，神经症状大多恢复。在发病3个月内进行充分治疗，常可获得完全恢复，病程后期则疗效甚差，肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。故早期诊断，早期治疗对该病预后极为重要。

在英国，平均每年有 150，000 个人患缺血性卒中，其中大约有 20—25%（具体范围为 17—40%）为后循环缺血性卒中，即累及椎 - 基底动脉系统供应的脑组织，包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。后循环缺血性卒中的早期诊断可以预防残疾和挽救生命，但与其他类型的缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中相对较难诊断，且治疗效果往往不佳。迟诊或误诊均可能导致严重后果，当急性期治疗或二级预防措施没能及时实施，则可能导致不必要的死亡或严重残疾。据可靠资料显示，澳大利亚后循环脑梗塞的发病率为 18/100000 人 / 年（95% 置信区间为 10/100000—26/100000）。患者有后循环 TIA 发作史或其他短暂的脑干缺血症状，尤其反复发生，提示即将发生缺血性脑卒中时，应尽快寻求合理治疗。针对后循环缺血性脑卒中，寻求新的急性治疗方案和预防策略是当前最热门也是最重要的研究方向。本综述旨在揭示正确诊断并治疗后循环缺血性卒中（包括鉴别后循环与前循环缺血性卒中）的重要意义和面临的重大挑战。本文要点：后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的 20—25%。后循环 TIA 常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状，较前循环缺血难诊断。与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗。后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中，尤其是伴椎 - 基底动脉狭窄的患者，其复发率增加三倍。伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外科手术治疗。基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致残率，当血供不能恢复时尤甚；如果患者出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状时，应立即向卒中专家寻求治疗。图 1.椎 - 基底动脉、Willis 环解剖示意图。A. 小脑下后动脉闭塞位置。B. 大脑后动脉闭塞位置。C. 脑桥动脉闭塞位置。1、后循环缺血性卒中的定义后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症。后循环动脉系统包括颈部椎动脉，颅内椎动脉，基底动脉，大脑后动脉等及其分支（图 1）。闭塞部位不同，引起的临床表现不同（图 1、图 2）。图 2.头颅磁共振、CT 成像。A.MRI T2 像显示右侧小脑下后动脉梗塞灶。B.MRI DWI 像显示右侧大脑后动脉急性梗塞灶。C.MRI DWI 像显示急性基底动脉闭塞引起的双侧脑桥急性梗塞灶。D. 头颅 CT 显示基底动脉急性血栓。前、后循环缺血性卒中有着显著差异：检查仪器的诊断价值不同，最佳诊断方式不同及临床特征不同（见下表）。面 - 手臂 - 语言测试（FAST）是一种广泛应用于院前卒中诊断的测试工具，它对前循环（颈动脉系统：大脑前动脉、大脑中动脉及其分支）缺血性卒中的诊断敏感性明显高于后循环。虽然很难确定急性缺血性卒中具体累及的部位，但对治疗方案和防治措施的正确选择具有重要的指导意义。头颅 CT 是急性脑卒中影像学诊断的金标准，然而对后循环缺血性卒中的检测敏感性欠佳。以往认为后循环缺血性卒中的复发率低于前循环，但近年来调查数据显示，后循环缺血性卒中的复发率不比前循环低。2、后循环缺血性卒中的原因后循环缺血性卒中最常见的原因是椎 - 基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞，和心源性栓子脱落引起动脉栓塞。在美国一所大型医院的研究，入组了 407 位后循环缺血性卒中患者，发现栓塞引起的占 40%，闭塞引起的占 32%，其余原因有原位小血管闭塞，某些已知原因及未知原因。其中 40% 的栓塞病例中，有 24% 为心源性栓塞，14% 为动脉到动脉的栓塞，而剩余的 2% 为多源性混合来源。最近的一项基于人群和医院的观察研究显示，在有后循环 TIA 发作史或青少年卒中史的人群中，伴椎 - 基底动脉狭窄者患卒中的风险是不伴椎 - 基底动脉狭窄者的 3 倍。颅外椎动脉夹层也是引起卒中的一个重要原因，尤其在年轻患者中。它通常不引起疼痛，也没有明确的症状。在一项对椎动脉夹层患者的系统回顾研究中发现，最常见症状为头昏或眩晕（58%），其次为头痛（51%），颈部疼痛（46%）。有报道显示，椎动脉夹层的年发病率为 1—1.5/100,000。不常见的原因有动脉炎，椎 - 基底动脉延长或扭曲。在年轻患者中，动脉延长或扭曲常见于 Fabry 病（一种罕见的 X 染色体连锁遗传的多系统溶酶体储存障碍疾病）。与其他类型的脑血管、心血管疾病相似，后循环缺血性卒中的危险因素有高血压、吸烟、高胆固醇血症、心房纤颤和冠状动脉疾病。3、后循环缺血性卒中的临床症状和体征后循环缺血性卒中在临床上诊断起来较困难，尤其与 TIA 鉴别时，当然通过症状持续时间长短还是可以确定的。Box1: 后循环缺血性卒中的常见症状：1. 运动缺失症状（乏力，笨拙，或不同组合的肢体瘫痪）2. 交叉症状，同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，这是后循环缺血性卒中的特征性表现3. 感觉缺失症状（感觉麻木，包括不同肢体组合的感觉缺失或异常，有时四肢甚至头面部均出现感觉障碍）4. 同向偏盲——两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性视野缺失5. 共济失调，姿势、步态不稳6. 眩晕，伴或不伴恶心呕吐7. 眼肌麻痹引起的复视8. 吞咽困难或构音障碍9. 单纯的意识障碍并非典型的卒中症状，但双侧丘脑或脑干受损时可出现由于后循环负责供应脑干、小脑和枕叶皮质，所以后循环缺血性卒中通常会引起头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、姿势步态不稳, 共济失调和视野缺损等症状。急性交叉症状一旦发生——同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，则通常诊断为后循环缺血性卒中。在之前的 407 例后循环缺血性卒中患者中, 常见的后循环症状分别依次如下: 头晕 47%, 单侧肢体乏力 41%, 构音障碍 31%，头痛 28%，恶心和（或）呕吐 27%。而常见的体征为单侧肢体肌力下降 38%，步态共济失调 31%，单肢共济失调 30%，构音障碍 28%，眼球震颤 24%。在中国进行的一项大型观察性研究试验中，纳入大量经头颅磁共振诊断的前循环和后循环缺血性卒中病人。研究发现，对后循环缺血性卒中具有较高诊断价值的体征有：交叉性感觉障碍（3.0%、0%；P<0.001；阳性预测值（PPV）100%；优势比 3.98），交叉性运动障碍（4.0%、0.1%；P<0.001； PPV92.3%；优势比 36.04），动眼神经麻痹（4.0%、0%；P<0.001； PPV100%；优势比 4.00），象限盲（1.3%、0%；P<0.001； PPV100%；优势比 3.93）。然而这些体征具有较低的敏感度，一般为 1.3%—4.0%。在临床实践中，当卒中患者仅表现为无特征性的共同体征时，前、后循环缺血性卒中则难以鉴别。眩晕和头昏是相似而难以区别的症状，因此给急诊科医生带来了一个特殊的挑战，当病人主诉头晕时，医生很难判断是哪个系统的疾病。当患者出现急性眩晕伴其他局灶性神经功能症状时，应立刻请专家会诊。当患者有局灶性神经功能症状，伴新发的颈痛或头痛时，应紧急转诊。TIA 发作常伴有构音障碍或复视等轻微症状，往往是严重后循环缺血性卒中发生的征兆，此时应立刻认识到病情的严峻性，并赶紧请专家会诊评估。这的确是一个巨大的挑战，因为这些症状十分轻微、短暂，往往没达到典型 TIA 的诊断标准。短暂的脑干症状（如单纯的眩晕）通常不能满足典型 TIA 的诊断标准，近年来已被认为是后循环缺血性卒中发生的征兆，当然，并非每次出现之后都会有后循环缺血性卒中的发生。4、容易与后循环缺血性卒中混淆的疾病全科医生或急诊科医生往往难以鉴别急性周围前庭功能障碍与后循环缺血性卒中。急性周围前庭功能障碍通常表现为单纯的眩晕，而不伴有其他脑干症状或体征，这比后循环缺血性卒中引起单纯眩晕多见。头位改变或 Dix-Hallpike 手法试验有助于急性周围前庭功能障碍的诊断。急性脑出血、蛛网膜下腔出血和脑肿瘤也可能与缺血性卒中有相似的表现，这时影像学检查显得更加重要。偏头痛，伴头晕和复视等先兆，伴枕部疼痛时，与后循环缺血性卒中症状相似，这种情况我们应该立刻排除，尤其在病人第一次就诊描述时。中毒或代谢紊乱疾病的最初表现也与脑血管疾病症状相似，包括药物滥用，低血糖，脑桥中央髓鞘溶解症和感染后疾病，如抗体相关疾病（如 Miller Fisher 综合征，它引起眼肌麻痹、共济失调和发射消失）。可逆性后部脑病综合征可导致后循环缺血性卒中，可表现为视物模糊，癫痫发作，及其他局灶症状。该疾病往往累及后循环，且常伴有高血压。神经炎症或慢性感染疾病，如肉状瘤病、贝赛特氏症和惠普尔氏病, 可能会累积脑干，通常还伴有一系列临床特征。髓质、脑桥和小脑的病毒感染（如 EB 病毒或西尼罗河病毒），细菌感染（如李斯特菌），或真菌感染后的直接效应和导致的感染性脉管炎症状也与卒中表现相似。5、卒中变色龙卒中变色龙看上去像其他疾病, 但实际上是一种卒中综合征。双侧丘脑缺血损伤引起意识水平下降或全面遗忘综合征; 双侧枕叶卒中可能变现为混乱或精神错乱; 小脑下后动脉梗塞引起的小脑蚓部缺血损伤通常导致眩晕症状, 与周围性前庭功能障碍表现相似。罕见的急性脑干缺血可导致双腿节律性运动, 与肌束颤动和癫痫抽搐较难区别。6、后循环缺血性卒中可导致的临床综合征尽管缺血可发生在椎 - 基底动脉系统的任何部位，然而来自美国的一项大型病例研究显示，梗塞往往发生在血管末梢（脑干前部，小脑上部，枕叶和颞叶）。后循环缺血性卒中引起的临床综合征分别累积不同的部位，掌握这些综合征对临床医生尤为重要。Box2: 后循环缺血性卒中不同部位损伤引起的不同临床特征:１.延髓外侧(颅内椎动脉梗塞,也称延髓背外侧综合症):眼球震颤、眩晕、同侧霍纳综合征、同侧面部感觉缺失、构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难、对侧肢体痛温觉缺失。２.延髓内侧：同侧舌肌瘫痪，后期舌肌逐渐萎缩；对侧上肢和（或）下肢轻瘫；单侧触觉、本体感觉缺失。３.脑桥：偏瘫或偏身感觉障碍，混合性轻瘫，构音障碍，水平方向眼球凝视麻痹；闭锁综合征，四肢瘫，失语，意识及认知功能保留，眼球垂直运动保留。４.基底动脉尖：嗜睡，混乱（丘脑梗塞）；双侧视野缺损，未察觉或否认视野缺损（双侧枕叶梗塞）。５.小脑下后动脉：躯干共济失调，眩晕（累及小脑下脚时可伴肢体共济失调）。６.大脑后动脉：对侧同向偏盲（枕叶梗塞）；偏侧感觉缺失（丘脑梗塞）；丘脑梗塞引起的偏身疼痛（丘脑痛）；如累及双侧，可能伴视物变形，视觉失认。瑞士的一项调查研究, 收集了 1000 位后循环缺血性卒中患者, 发现椎 - 基底动脉梗塞的患者中有 48% 为脑干梗塞 (其中脑桥 27%, 延髓 14%, 中脑 7%),7% 为小脑梗塞,36% 为小脑下后动脉梗塞, 剩余 9% 为多部位梗塞。图 3. 左侧脊髓梗塞。A.MRI T2 扫描成像。B.MRI DWI 扫描成像。延髓背外侧综合症（图 3）是颅内椎动脉梗塞中最常见的临床综合征，是由于供应延髓背外侧的血管分支梗塞，经常被漏诊或误诊。临床体征为对侧头面部及肢体的触痛觉、温度觉减退，还有其他临床特征（见 Box2）。小脑下后动脉梗塞常导致共济失调，其供应部位受损引起的各项局灶性神经功能障碍（图 2）后既发引起同侧后枕部、颈部疼痛。同侧同向偏盲、感觉缺失，而无肢体瘫痪，是大脑后动脉梗塞的临床特征（图 2B）。基底动脉尖闭塞可导致中脑、丘脑、和部分颞叶、枕叶（大脑后动脉分支供应的部分）的梗塞。脑干被盖区梗塞主要会影响警觉、行为、记忆、动眼和瞳孔等功能。完整的脑桥梗塞（图 2C、2D）则导致“闭锁综合征”——四肢瘫痪，构音障碍，但意识保留，患者可通过眼球或面部的部分运动与外界交流。还有许多与之齐名的后循环梗塞综合征，但大多都是不完整的神经功能损伤症状。此外，这些临床综合征的临床症状常常会发生变化，尤其是感觉症状，例如小脑下后动脉综合征，初始症状可能表现为面部疼痛，后来则为单侧面部感觉减退。后循环缺血性卒中的首发症状很少为昏迷（一项调查研究的结果为 2%），但确定其是否因基底动脉血栓形成引起尤为重要。首先通过询问是否有 TIA 发作史和急性昏迷史，立刻检查眼球运动、神经反射和瞳孔大小等判断昏迷程度，再行头颅 CT、CTA 或 MRA 等影像学检查以明确诊断。7、后循环缺血性卒中如何诊断后循环缺血性卒中的诊断主要基于大脑局灶功能受损引起的临床体征的快速发展，并排除其他非血管源性病因。首发症状和症状发展速度对卒中初步诊断或评估特别重要，当患者出现急性复视，视野缺损后吞咽困难时，应立刻考虑后循环缺血性卒中。还可以借助诊断工具，如急诊室卒中识别指南，可以帮助急诊室工作人员快速识别急性卒中。后循环缺血性卒中的诊断主要依靠病史询问、神经系统体格检查及影像学等辅助检查。众所周知，由卒中专家团队对卒中状况进行评估，决定卒中患者是否转入卒中单元进行治疗为最佳策略。急诊室评估可以通过检查视野缺损、眼球运动，观察是否有霍纳综合征、偏侧无汗、双侧瞳孔大小、共济失调等来帮助早期诊断。当病人被怀疑脑卒中时，应立刻行头颅 CT 或 MRI 影像学检查以排除脑出血。如果患者具备溶栓治疗指征时，必须行 CTA 以明确基底动脉闭塞。这些检查应尽快完成，因为一般来说，在溶栓治疗时间窗内，越早溶栓，治疗效果越好。在脑梗塞急性期，头颅 CT 可看清大血管闭塞或动脉夹层。除后颅窝部位，CT 或 CTA 的敏感性明显高于 MRI。尤其当某些医院没有磁共振检查设备时，头颅 CT 检查的诊断价值显得尤为重要。对于动态观察颅内血管并识别血管闭塞方面，与数字减影 CT 血管成像（DSA）相比，CTA 与 MRA 具有更高的敏感性（分别为 100% 和 87%）。怀疑后循环缺血性卒中时，尤其在卒中超早期，MRI 弥散象（DWI）检查为最佳选择，但在英国和其他许多国家都难以做到。对于急性缺血性卒中的诊断，MRI DWI 成像比 CT 的敏感性高得多。研究显示，在卒中后 24 小时内，MRI DWI 的敏感性为 80—95%，而 CT 的敏感性为 16%。对于后循环缺血性卒中早期，MRI 的敏感性较低，即假阴性率较高——一项纳入 31 位后循环缺血性卒中患者的病例研究，结果显示假阴性率为 19%。MRI 或 MRA T1 像有助于识别椎动脉管壁剥离，但相对于识别颈动脉管壁剥离，是具有一定挑战性的。最新国际指南推荐使用 MRI 检测 TIA，包括后循环 TIA。这有助于鉴别缺血性卒中与 TIA, 明确损伤部位，DWI 像还可独立预测 TIA 发作后发生卒中的风险。在卒中发生后几天内，尤其是较轻微的卒中或 TIA，头颅 MRI 成像具有最重要的诊断价值。为了鉴别卒中与其他表现相似的疾病（如脑炎），当影像学检查无特异性时，有必要行其他检测手段（如腰椎穿刺取脑脊液化验）进一步明确。8、后循环缺血性卒中的管理与其他类型的卒中和大多急性神经疾病一样，在后循环卒中急性期，稳定病情、防止加重和恢复症状至关重要。在运送病人至医院的途中，要保证呼吸通畅，维持正常的血液循环，必要时配置专门的麻醉小组。9、溶栓治疗欧洲协作性急性卒中研究 -3（ECASS3）大型随机对照试验发现，符合溶栓标准的后循环缺血性卒中患者，在起病 4.5 小时内，可静脉注射组织型纤溶酶原激活物 (tPA)。该随机对照试验对实验组卒中患者行静脉溶栓（tPA），三个月后用改良 Rankin 评分法对患者功能恢复进行评估，结果显示静脉溶栓组较对照组功能恢复显著。不幸的是，对于专业评估、静脉溶栓的实施，后循环缺血性卒中往往比前循环来得慢，可能这是由于后循环缺血性卒中常常被误诊或迟诊导致的。一项纳入 237 例卒中患者的观察性病例研究显示，这些患者从发病至溶栓开始的平均间隔时间是：后循环 156.2 分钟（标准差 23.2），前循环 141.1 分钟（标准差 30.7），P=0.01。与前循环卒中静脉溶栓相比，后循环溶栓更容易引起出血、过敏反应和血管性水肿等。静脉溶栓禁忌症第一条则为颅内出血，包括一切已知或很大可能会在静脉溶栓后发生出血的情况，如颅内肿瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤、挫伤或心内膜炎；还有蛛网膜下腔出血，只要临床表现提示为蛛网膜下腔出血，即使头颅 CT 显示正常，也不可行溶栓治疗。其他的禁忌症还包括难以控制的高血压 (收缩压>180mmHg 或舒张压 >110mmHg)，颅内出血史，活动性内脏出血，骨折，急性外伤，严重的头部创伤，过去三个月内有过颅内或脊柱手术，或出血性疾病。10、急性血管内治疗急性血管内治疗 (动脉内的凝块移除或溶解) 已经应用于急性基底动脉闭塞，因为，如果血管不能再通，患者的死亡率、严重致残率将显著增高。一项对已报道的大量病例研究进行系统性回顾，有 420 位基底动脉闭塞患者在动脉或静脉溶栓后仍未再通，而其中只有 2% 的患者没有导致严重后果。然而，并无证据表明动脉内治疗具有很好的疗效。在一项纳入 592 位基底动脉闭塞患者的国际病例研究中，动脉内治疗与静脉内治疗的疗效无统计学差异。这一结果与来自基底动脉国际研究协会的数据基本一致，该研究纳入了 347 位神经功能严重损害 (昏迷、闭锁综合征或四肢瘫痪) 的患者，观察了接受静脉内或动脉内治疗后的预后情况（相对风险值为 1.06,95% 置信区间为 0.91—1.22）。同时有另一随机对照试验正在研究基底动脉闭塞患者早期行动脉内治疗的效果。基底动脉闭塞的治疗时间窗可能比其他类型的卒中要宽，虽然 4.5 个小时尚且足够，但可以考虑把静脉内或血管内的治疗时间窗上调至 24 小时。在芬兰的一项观察性病例研究，采用血管造影技术观察 184 位基底动脉闭塞后行静脉内治疗的患者治疗时间与预后的关系。研究发现，治疗时间与预后无明显关系。有人推测，后循环梗塞半暗带脑组织比前循环梗塞半暗带脑组织的抗缺血能力强，所以治疗时间窗相对要宽。这可能是因为后循环中脑干的白质成分比例高，抗缺血能力比其他脑组织强，所以后循环梗塞后组织坏死过程比前循环缓慢。对于伴口吃症状的 TIA 患者或无影像学证据的广泛梗塞患者，溶栓治疗可能是最有效的治疗手段。急症血管成形术或颅外椎动脉支架成形术对于广泛卒中病人并非实用。、11、神经外科对于大范围的小脑梗塞，伴颅内压增高或脑积水引起的意识水平下降时，神经外科介入治疗可能是救命的治疗手段。小脑大范围梗塞往往会引起水肿。虽然早期仅表现为小脑功能受损，然而水肿会压迫脑干，快速引起脑干功能受损。快速后颅窝解压，移除部分坏死组织很可能是救命性治疗手段，然而这一推论缺乏随机对照试验的证明。一项纳入 52 位小脑梗塞患者的病例研究，头颅 CT 证实了后颅窝的水肿占位，其中有 39 人发展为脑干压迫的症状，41 人出现意识障碍。手术前先行减压手术的 21 位患者均恢复良好，而不能做手术的患者恢复情况则不尽人意。12、后循环缺血性卒中治疗后需注意哪些情况识别引起卒中的可能原因或危险因素对卒中防治具有重要意义，因为它对卒中的治疗有指导意义，如对于心房纤颤的卒中患者，我们应考虑抗凝治疗。因此，国际卒中防治指南推荐的各项指导方针应遵守执行，有助于明确可控制的危险因素并指导卒中二级预防策略的实行。需检测有心电图，肝肾功能，全血细胞计数（包括血小板），血糖，血脂，电解质，凝血酶原时间，国际标准化比值 (INR) 及活化部分凝血活酶时间。一些卒中类型，如单纯的大脑后动脉梗塞和基底动脉尖综合征，往往是心源性栓塞引起的。新英格兰杂志报道，40% 的大脑后动脉梗塞属于心源性脑栓塞。当遇到这些临床综合征时，有必要对心源性病因做详细评估，如监测心率以识别心房纤颤。当卒中患者找不到明显可能机制和危险因素时，我们应把注意力放到心源性因素上，此时，长时程动态监测心率可提高心房纤颤的检出率。超声心动图检查可选择性应用于有心脏疾病和怀疑有心脏、大动脉栓塞或空气栓塞的患者。当仍然找不出原因时，还可针对全身性疾病行血清学检验，明确是否有感染或其它可引起动脉血栓形成的疾病。13、后循环缺血性卒中该如何治疗最新国际卒中防治指南推荐健康的生活方式和药物控制来实现卒中二级预防，其中具体包括抗血小板聚集，降血脂，血压控制在 80mmHg/140mmHg 以下。当卒中患者排除脑出血及溶栓治疗 24 小时之后，便可开始使用抗血小板聚集药物。血栓形成的长期二级预防推荐单独使用氯吡格雷（阿司匹林或双嘧达莫）。急性缺血性卒中患者治疗两周后，符合抗凝治疗指征时（如有心房纤颤），应考虑梗塞损害及出血风险，权衡利弊后即可开始抗凝治疗。当患者有患脑梗塞高风险时，如有症状的椎基底动脉狭窄，应考虑使用双重抗血小板聚集药物。最近一项纳入 5170 位中国卒中患者的随机对照试验发现，轻微卒中发生 24 小时内或 TIA 发作刚开始后短期同时使用氯吡格雷和阿司匹林后，卒中复发率显著降低。一项降低胆固醇随机对照试验，对各种缺血性卒中的类型进行研究，发现这些卒中患者每天服用 80mg 阿托伐他汀后，致命性卒中或非致命性卒中的发生率有所下降。然而，这项研究较少涉及到卒中超急性期。14、后循环轻微脑梗塞和 TIA 患者中哪些人最容易加重或复发基底动脉闭塞患者最初可能伴有口吃，症状波动类似 TIA，但当基底动脉闭塞后，则进展为毁灭性的脑干卒中。55%-63% 的基底动脉闭塞患者有前驱症状，如 TIA、轻微卒中或其他症状。有研究显示，急性基底动脉闭塞患者的死亡率为 41—95%，上述某研究也提到，基底动脉闭塞不能再通时，死亡率很高。未再通的幸存者，大多也是严重残疾，如闭锁综合征。一项中心病例研究中，50 位通过血管造影确诊的基底动脉闭塞患者，静脉溶栓后均血管再通，3 个月后，这些患者均能独立生活。对于有症状的椎 - 基底动脉狭窄患者，90 天内卒中复发风险约为 25%。因此，明确哪些卒中病人有早期复发高风险至关重要，既有利于针对性治疗，也有利于分配最佳管理方式。如果不断研究椎 - 基底动脉狭窄以证明血管内治疗的疗效，高风险病人的识别将越来越有必要。遗憾的是，目前没有专门预测这种高风险的具体规范。应用于 TIA 的 ABCD2 临床预测评分（年龄，血压，临床症状，症状持续时间和糖尿病）是否适用于椎 - 基底动脉系统 TIA 尚不确定。然而，有一项基于医院的观察性病例研究显示，后循环卒中或 TIA 患者 90 天内的复发率为 30%，与 ABCD2 临床预测评估结果不符。为了改进后循环 TIA 复发风险的预测能力，正不断完善相关评分体系。新英格兰杂志有报道在美国，后循环缺血性卒中 30 天内的死亡率为 3.6%，栓子机制引起，末梢梗塞的卒中和基底动脉闭塞疾病预后很差。15、后循环缺血性卒中的展望卒中急性期治疗，二级预防和风险预测仍是最为关注的问题。急性基底动脉闭塞的治疗时间窗问题和不同的治疗策略应进一步采用随机试验反复检测。目前有学者采用 BASICS 试验研究基底动脉闭塞患者静脉内溶栓后行动脉内溶栓的疗效和安全性。伴椎 - 基底动脉狭窄的后循环大动脉疾病的管理治疗，尤其是同时伴 TIA 和轻微卒中的患者，这是当前的研究热点。目前进行的研究有关于椎动脉支架成形术与药物治疗的多中心随机对照临床试验。

还记得上一篇，我们说到了05年诺贝尔奖得主Marshall为了验证幽门螺杆菌是否会引发胃溃疡，自己亲自喝了一堆细菌下去。尽管不知味道如何，是否酸酸的甜甜的有营养味道好，但是这种拿自己身体当实验室的行为不可谓不壮烈。然而人类历史浩荡几千年，现代科学的出现也有数百年之久，即使不算尝百草的神农这种神话级人物，科学疯子仍然是层出不穷，Marshall喝细菌，和这些壮士们比起来，简直就是小儿科。我们就来回顾一下，这几百年来，医学史上真的猛士们。喝幽门螺杆菌？不够刺激，我们喝点更带感的吧！1892年，科赫（Koch，就是那位微生物鼻祖）对因霍乱而死的患者进行了解剖，在显微镜下发现了霍乱弧菌。不过，这个结论受到了他的老对手彼腾科夫的质疑。后者甚至认为，霍乱并不在人与人之间传播，甚至不认为通过饮用水会感染，当然，也就更不可能是这种小细菌所导致的了。为了证明自己的观点，他问科赫要来了一毫升霍乱弧菌，在自己上课的时候，当着所有同学的面喝了下去。同学们全部吓傻了，他却镇定自若，后面除了拉了几天肚子，一切正常。关于此事众说纷纭，流传最广的说法是科赫知道他要作死，提前稀释了菌液；也有的说他之前得过霍乱，所以有了免疫力。但是，尽管他自己没感染，结果却不太美妙。作家约翰·巴里在《大流感》一书中讲到，1892年，汉堡和附近城市阿尔托纳的水源被霍乱感染。阿尔托纳对饮用水进行了过滤，而汉堡没有。结果阿尔托纳的居民没有染病，而汉堡有8606人死于霍乱。彼腾科夫遭到责骂，抑郁成疾，最终自杀。而科赫却在10年后，因为在肺结核病原菌上的发现，拿到了诺贝尔奖。只是喝细菌而已，口味还能再重点吗？能！（此节心理素质不强者不建议观看）让我们隆重推出斯塔宾斯·弗斯（Stubbins Ffirth）同学！1793年，黄热病肆虐费城，超过5000人死于这场浩劫——要知道当时的费城总共也就50000人。10岁的弗斯估计是被这场灾难刺激太大，长大进入了费城的医学院之后，立志要弄明白黄热病。当时的主流认为黄热病是传染病。然而，他在对此进行了初步研究之后，并不认同这一观点，而是认为，它是由于发热和压力导致的。为了验证自己的观点，时年19岁的他进行了一系列实验，来证明黄热病不会传染。再次提醒，正在进食吃饭的朋友们，现在直接跳到下一段还来得及！首先，他在自己手臂上划了一个伤口，然后用黄热病患者的呕吐物，涂抹在了上面……然后，他将呕吐物涂抹在了自己的……眼球上……发现自己身体仍然倍棒之后，他尝试了新玩法，将呕吐物油炸，然后吸入产生的气体……最终，他觉得没必要这样委婉，决定直接把呕吐物……吃下去……之后，他仍然坚持人生就是不断地作死，为了证明体液无法传染，先后将患者的血液、唾液、尿液涂在身上……并将自己的研究成果与1804年发表。不知列位看官们观感如何，写这一段的时候，我自己都崩溃了很多次。黄热病最终被证明为是蚊虫导致的血液传播，南非医生Max Theiler也因为发现了黄热病疫苗而获得了1951年诺贝尔奖。等等，细心的同学就要问了，弗斯明明有将血液涂在身上，为何没有感染？答：因为他选取的是终末期患者，已经没有传染性了……口味轻一点，最伟大的自体实验是哪一个呢？毫无疑问，Mashall拿下诺贝尔奖的幽门螺杆菌实验必然占有一席之地，不过，我个人认为，更加伟大的，是这样一位。1929年，德国一位泌尿外科年轻医生福斯曼（Werner Forssmann）突发奇想，试着用一个管子通过手臂上的静脉进入心脏，直接往心脏打药。他的上级医生认为这是天方夜谭，把他痛骂一顿后告诉他，敢在任何一个病人身上做这种事情就马上让他滚蛋。福斯曼没有放弃，他决定在自己身上尝试，并获得了成功。在当时，人们只是觉得这是一个不错的恶作剧。直到12年后，1941年，纽约哥伦比亚大学附属医院的考南德（Andre Cournand）和理查兹（Dickinson Richards）发现，可以用这样一个导管来监测心脏的血流和功能，医学界仿佛一夜之间醒悟过来，立刻对这个迷人的导管进行了疯狂的研究。1956年，三人共同获得了诺贝尔生理学奖。而今日，心导管技术为代表的介入治疗，成为了近代医疗史上，最伟大的革命。这些就是终极猛士了吗？不！历史上尽管猛人辈出，但是我心目中，最强悍的猛将兄，当属这一位。苏联人，罗戈佐夫（Leonid Rogozov）1961年4月29日，作为南极科考队的驻站医生，他发现自己右下腹痛加发热，果断将自己诊断为急性阑尾炎。但是问题在于，在这次共14人的科考队伍中，医生就他一个，而恶劣的天气，让他无法获得外界援助。于是他果断决定，自己给自己做手术！30日凌晨2点，他让几个科考队员拿来一扇镜子，使他能看清自己的腹部，给自己打上局麻，开始做手术。他在自己的肚子上拉了一个12cm的切口，开始分离组织。大约30分钟开始，局麻药物的副作用开始显现，他感到虚弱和恶心，不得不在其后的时间里不断停止手术暂时休息。最终，花了105分钟，完成了阑尾切除术。题图是手术中的罗戈佐夫。要知道，即使是武圣关羽，也不过是在演义中，在医圣华佗的帮助下刮骨疗伤，旁边还有人陪下棋陪聊天。罗戈佐夫仅仅是自己一个人，在冰天雪地之下，就完成了这一壮举，而当年，只不过27岁。他也因此成为了苏联的全民英雄，同年获得了苏联劳动红旗勋章。2000年，66岁的罗戈佐夫因为肺癌在圣彼得堡去世。在回国后的岁月中，他并没有成为一个诺贝尔级医生。但是，在那个南极风雪夜，他用自己的勇气与坚韧，写下了外科学历史上，最让人动容的篇章。

神经损伤特别是臂丛神经损伤后，患侧肢体不能运动，给患者的工作及心里带来沉重的负担，快速恢复患侧肢体的功能是患者迫切需要解决的一个问题。由于对神经损伤恢复的规律认识不足，以及目前存在分科过细，学科间相互了解认识不足等原因，需要患者正确选择治疗方法，而不要盲目手术或追求贵药物治疗，影响了你的疗效并给你经济上带来了沉重的负担，甚至带来了负面的影响。 神经损伤如何诊治呢？我们为此提出几点建议供您选择： 1、首先明确神经损伤的部位及程度：根据神经损伤后出现的症状判断神经损伤的部位及程度，需要医生具有很好的神经解剖知识及丰富的临床经验，为你选择正确的治疗方法。 2、治疗方法的选择：从我们治疗大量周围神经损伤患者的临床分析，大部分是部分神经损伤如牵拉伤、撕裂伤等，少部分为完全性横断伤如刀砍等。如为刀砍伤手术吻合神经是第一选择，如果为部分损伤，康复治疗是第一选择。 3、神经的恢复：神经恢复是非常缓慢的过程，神经损伤程度不同，恢复时间不同，神经损伤恢复最长时间1-2年，短的1-2个月，通常3-6个月。 4、康复治疗：康复训练及NMR型神经肌肉电刺激治疗是非常有效的，需要根据患者神经损伤的位置，神经累及肌肉的部位进行康复治疗。以增加受损神经的血液循环，提供神经再生的营养。 5、克服模糊认识，在医学诊治中不是检查或治疗越贵越好，而是选择适合此种病情最有效或正确的治疗方法。很多患者不懂神经损伤及恢复的规律，盲目采用贵重药品及不适当的治疗，结果经济负担很重，甚至产生终身的残疾。

低蛋白血症临床上经常会遇到病情危重的患者低蛋白血症的情况，而且有些病人每天给40-80克才能勉强维持在30g/L以上。在血浆中的半寿期约为15-19天，成人白蛋白正常值范围为35～50g/L，按照人体含血液4-5升算，白蛋白在人体内正常的总含量才140-250g。那么这么多白蛋白都跑哪里去了？1、每天从肾小球滤过液中排出的白蛋白可达3.6g，为终尿中蛋白质排出量的30-40倍，可见滤过液中多数白蛋白是可被肾小管重新吸收的。有实验证实白蛋白在近曲小管中吸收，在小管细胞中被溶酶体中的水解酶降解为小分子片段而进入血循环。在休克或者脓毒症等病理状态下经肾丢失的白蛋白有没有变化？肾内科的医生会诊时经常说，补充太多的白蛋白会增加重症患者急性肾功能衰竭的可能，不知道这个道理是啥？2、白蛋白可以在不同组织中被细胞内吞而摄取，其氨基酸可被用为组织修补。如果和这个原因关系很大的话，是不是白蛋白消耗的增加可以从侧面反映蛋白质的补充不足？3、白蛋白是血浆中很主要的载体，许多水溶性差的物质可以通过与白蛋白的结合而被运输。这些物质包括胆红素、长链脂肪酸（每分子可以结合4-6个分子）、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子（如Cu2+、Ni2+、Ca2+）药物（如阿司匹林、青霉素等）。重症的病人白蛋白消耗剧增和白蛋白的这个作用关系多大？因为，重症的患者用药的种类和剂量都经常比其他患者多很多。4、重症患者大多有全身炎症反应综合征，其毛细血管通透性往往增加，这导致白蛋白渗漏血管外。这种情况对血浆白蛋白浓度影响有多大？5、还有就是溶液输入过多导致白蛋白被稀释，在现在普遍存在过度复苏现象的环境下，我觉得这也是需要考虑的重要方面。还有几个有关白蛋白的问题顺便问一下。1、浓度低于多少时需要补充白蛋白？25g/L？22g/L？2、全身炎症反应综合征，其毛细血管通透性往往增加，这导致白蛋白渗漏血管外。这会导致组织水肿从而影响组织摄取氧气及其他营养，肺水肿还会导致肺摄氧能力下降。因此白蛋白补充的时机上有什么讲究吗？血浆中白蛋白总量约为120g，浓度为40－50g/L。除了分布在血浆中，白蛋白还存在于组织液中，组织液中的白蛋白约为160g，浓度比血浆中的要低，为血浆中白蛋白浓度的一半。正常人体肝脏每天生成9-12g白蛋白，其生成的速度受血浆胶体渗透压、组织液胶体渗透压的影响。严重的蛋白缺乏症会降低白蛋白的生成。另外一些药物如胰岛素，可的松等会刺激白蛋白的生成，但生长激素对白蛋白的合成没有影响。白蛋白的不足应该和重症病人肝功能的受损也有关系。正常情况下，白蛋白在体内还存在一个循环过程，在血浆中白蛋白通过毛细血管壁间隙进入 组织液中，然后通过淋巴系统重新进入血浆中，白蛋白的循环半衰期为16小时。外源性白蛋白进入人体后，有一个快分布期，从血浆中迅速消失进入组织间隙，分布半衰期约为15小时，之后是一个缓慢的消除过程，消除半衰期约为19天。白蛋白的分解代谢主要发生在血管内皮中，代谢速率为9-12g/天，约为总量的4%。影响白蛋白代谢的主要因素为血浆中白蛋白浓度，人体热量和蛋白的不足也会加速白蛋白的代谢。照这样说，前期补充的白蛋白都迅速走到组织间隙了？19天后才能通过淋巴系统回到血液中一半？这样的话，输白蛋白的意义何在？还是我理解错了？感染，外伤，或手术引起炎性级联反应进会释放出许多炎性介质活化白细胞，这一过程引起了血管内表皮细胞的损伤，使毛细血管通透性增加，血管中的成分包括白蛋白渗透到组织中去，这加速了白蛋白的渗漏，炎性介质还会抑制了白蛋白的合成，促进了白蛋白的分解，因此从总体上降低了白蛋白的含量。每克白蛋白可结合18ml水，能阻止液体从血管内向血管外扩散。但是白蛋白的扩血容作用并不一定与理论值相等，还与患者的血容量，蛋白水平，毛细血管的通透性等有关。白蛋白还能聚集到血管水肿孔隙较大的地方，阻止液体的扩散。需要特别指出的是对于毛细血管通透性明显增大的病人，白蛋白的益处并不大，有研究表明白蛋白能够从毛细血管的间隙中渗出，使血管外部分渗透压增高，血管中液体外渗，引起或加重水肿。怎么判断病人的毛细血管通透性明显增大？？？白蛋白贡献70-80%的血浆胶体渗透压，保持胶体渗透压有助于减少组织的水肿。虽然通过使用白蛋白有助于保持血液的胶体渗透压，但是研究表明与晶体溶液相比，白蛋白的使用并不能改善患者的死亡率、肺通气率、肾功能以及愈后等情况。血浆中含有低分子的晶体物质（如氯化钠、葡萄糖和碳酸氢钠等）和高分子的胶体物质（如蛋白质）。血浆中的渗透压是这两类物质所产生渗透压的总和。其中由低分子晶体物质产生的渗透压叫做晶体渗透压；由高分子胶体物质产生的渗透压叫做胶体渗透压。血浆中低分子晶体物质的含量约为0.7%，高分子胶体物质的含量约为7%.虽然高分子胶体物质的百分含量高，它们的相对分子质量却很大，因此，它们的粒子数很少。低分子晶体物质在血浆中含量虽然很低，但由于相对分子质量很小，多数又可离解成离子，因此粒子数较多。所以，血浆总渗透压绝大部分是由低分子的晶体物质产生的。在37℃时，血浆总渗透压约为769.9kPa，其中胶体渗透压仅为2.9～4.0kPa。血浆胶体渗透压只占总渗透压0.5%左右，血浆中的蛋白质分子较大，不易通过毛细血管，所以胶体渗透压维持着血管内外的水平衡，而血浆中绝大多数电解质不易通过细胞膜，所以后者对于维持细胞膜内外水平衡有重要作用。可不可以这样说，晶体的补充主要是维持细胞和血流的稳态，而胶体的补充是主要是为了维持稳定的血流稳态？细胞膜是体内的一种半透膜，它将细胞内和细胞外液隔开，并只让水分子自由透过膜内外，而K+、Na+则不易自由通过。因此，水在细胞内外的流通，就要受到盐所产生的晶体渗透压的影响。晶体渗透压对维持细胞内外水分的相对平衡起着重要作用。毛细血管壁也是体内的一种半透膜，它与细胞膜不同，它间隔着血浆和组织间液，可以让低分子如水、葡萄糖、尿素、氢基酸及各种离子自由透过，而不允许高分子蛋白质通过。所以，晶体渗透压对维持血液与组织间液之间的水盐平衡不起作用。如果由于某种原因造成血浆中蛋白质减少时，血浆的胶体渗透压就会降低，血浆中的水就通过毛细血管壁进入组织间液，致使血容量降低而组织液增多，这是形成水肿的原因之一。从以上论述是不是可以这样说，早期炎症反应综合症使得毛细血管通透性增加，我们应当加大大分子胶体的输入先稳定循环，然后再上小分子胶体？不知道这个推论是否正确？白蛋白,通常用于当作胶体扩充血容量.另外,白蛋白也作为组织修复原料.临床上这样简单理解就行了.很少有人能够有足够的资金大量补充白蛋白.对于真正的大量补充白蛋白的场合,才需要具体计算它的代谢环节,以上楼主已经阐述的很细致了.前期补充的白蛋白只有部分分布到组织间隙了，如你所说，15个小时有一半进入组织间隙，一半还留在血液中，之后是消除过程，半衰期约为19天。简单的说，就是补充白蛋白后，血液中胶体渗透压升高，维持血容量稳定。补充白蛋白没有错，关键是要补足足够的热量，不能让百蛋白作为热量燃烧掉；此外要注意肝脏的功能。对于重症患者容量复苏中液体选择的问题，一定要结合具体疾病的病理生理机制来个体化分析：1.肾病综合征患者的白蛋白应用原则是尽量不要补充。肾综时，肾小球的滤过膜分子屏障和或电荷屏障受损，致使原尿中蛋白含量增多，此时近曲小管会尽其所能重吸收分子量较大的白蛋白，并将其分解，当蛋白尿超过其重吸收速度时，就会形成大量蛋白尿。所以此时我们补充白蛋白，一方面这些白蛋白在24-48小时内会从肾脏丢失或者分解，达不到补充白蛋白的目的，另一方面，还加重了肾小球的滤过负担和肾小管的损伤，导致加重蛋白尿，促进肾脏病变进展，故目前不主张静脉补充白蛋白，并且即使饮食补充也只是建议正常量的优质蛋白饮食。2.大面积烧伤患者的白蛋白补充问题：现在我们非常清晰地认识到大面积烧伤患者是一个连续的过程，强调早期烧伤后4-8小时内即进行积极地液体复苏，国内大多数医院都采用晶体和胶体（主要是血浆）交替输入的策略，另外再补充2000-3000的5%的葡萄糖，液体输入经常要达到1万毫升左右。早期患者往往并没有低蛋白血症，但是我们要预见到大面积烧伤患者的病理生理过程，在1到3天内会出现非常典型的全身炎症反应，导致大量血浆蛋白外渗到组织间隙，同时带走血浆中的水分，致使血液浓缩，加上烧伤创面渗出以及分解代谢增加显著，复苏中使用大量液体等因素，血浆蛋白会急剧下降。前些时我刚收治过一个100%II-III烫伤的患者，烫伤后1小时送入时急查血常规：WBC 16.7×109/L, RBC 6.2×1012/L, HGB 180g/L，PLT 214×109/L， HCT 0.55，NEU 69.0% ；肝肾功能电解质：AST 75U/L ALT 30U/L，TBIL 20.1umol/L ，IBIL 18.9umol/L，TP 63.6g/L，ALB 33.2g/L， CREA 59.3mol/L，CO2 18.6mmol/L，Urea 4.5mmol/L，Cysc-c 1.03mg/L，K 4.00mmol/L, Na 140.0mmol/L，Cl 101.7mmol/L，Ca 1.14mmol/L，Fe 81.6 umol/L，P 2.21mmol/L。我输入约2000ml血浆和总共7000ml左右液体后，第二天复查：血常规：WBC 26.4×109/L, RBC 7.2×1012/L, HGB 209g/L，PLT 115×109/L， HCT 0.63，NEU 90.5% ；肝肾功能电解质：AST 69 U/L ALT 42 U/L，DBIL 20.3umol/L，IBIL 18.5umol/L，TP 39.8g/L，ALB 20.0g/L，A/G 1.0，CREA 116.9mol/L，Urea 4.9mmol/L，CO2 18.2mmol/L，Cys-c 1.77mg/L，K 4.25mmol/L，Na 134.7mmol/L，Cl 89.3mmol/L，Ca 0.71 mmol/L。于是再次输入2000ml血浆和4瓶10g的白蛋白，第三天复查：血常规：WBC 13.8×109/L, RBC 5.2×1012/L, HGB 151g/L，PLT 34×109/L， HCT 0.46，NEU 77.4% ；肝肾功能电解质：AST 74U/L ALT 56U/L，DBIL 3.2umol/L，IBIL 8.3umol/L，TP 26.4g/L，ALB 15.1g/L，A/G 1.3，CREA 276.8mol/L，Urea 13.6mmol/L，CO2 27.1mmol/L，Cys-c 1.74mg/L，K 4.46mmol/L，Na 141.8mmol/L，Cl 102.2mmol/L，Ca 0.94mmol/L，GLU 9.98mmol/L。血浆白蛋白进行性下降补都补不上来啊！3.重症颅脑外伤的最近国外文献统计应用白蛋白后增加死亡率，所以现在国外胶体应用指南，已不主张重症颅脑外伤患者应用白蛋白脱水了。具体机制未明，我想和血脑屏障受损有关吧，输入的白蛋白通过受损的血脑屏障反倒加重了脑组织的水肿--个人观点。4.以往人们往往容易把白蛋白作为营养底物来补充，其实这是个误区，理由有三点：a.白蛋白半衰期长达19天，远水解不了近渴，它必须要分解为氨基酸才能供组织再利用。b.白蛋白的氨基酸谱不全，还缺少一种必须氨基酸。c.白蛋白所提供的氨基酸量相对来说太少。5.危重患者以往液体复苏都有一个原则：先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾。其中我想就先晶后胶谈下我的看法。我们知道晶体液主要是生理盐水和乳酸林格氏液，它们的分布容积比胶体液要大，要达到相同复苏终点要用到胶体液的3倍左右的量，所以如果以同样速度输入相同量的晶体和胶体的话，胶体的升压效果要好得多，所以在复苏时我们都往往喜欢应用胶体，尤其是羟乙基淀粉130。但是如果应用白蛋白怎么样呢？先不说白蛋白昂贵和医保受限，国内目前应用比较多的是20%的白蛋白，国外一般是4%，如此高浓度的白蛋白可能会造成组织一过性的脱水，给容量不足的患者带来进一步的微循环障碍，甚至可能加重组织和器官的缺氧。所以先输入晶体让其分布到组织中去，然后再输入胶体既可以减轻组织水肿又可以稳定血容量，可谓一箭双雕。还有一种方法就是晶体和胶体交替输入。危重患者应激的激素水平升高，蛋白分解厉害，不能光补蛋白，糖和脂肪也要补，不然蛋白分解成氨基酸都烧成尿素从尿排掉。微血管通透性的问题，在ARDS、放化疗后都可碰到，蛋白跑到组织液和第三间隙去，还通过受损的肾流失（重症患者可因肾血流减少或感染毒素缺氧合并肾实质受损，肌红蛋白血红蛋白堵塞肾小管等等）。烧伤、肠瘘都会丢失组织液和其中的蛋白。看起来你补20g蛋白，除以5L血浆量，可升高血白蛋白4g/L。但考虑到组织渗漏的问题，实际可能是20g除以20L（组织液量），即升高1g/L。再考虑到流失和重新分布的，提高血白蛋白的效用就更折上加折了。毛细血管通透性的问题：个人理解有炎症就有炎性介质，就有血管通透性增加，可能还有新生血管。局限的炎症炎性介质入血少，像皮肤表浅小伤口，对全身影响小；系统性炎症反应（SIRS）则不同，如重症胰腺炎合并ARDS。再比如肺癌的一线化疗方案之一是静脉应用紫杉醇类联合顺铂。紫杉醇类可诱发组胺、缓激肽等炎性介质释放，导致全身血管通透性增加。直接后果就是全身浮肿，体重每天可增加1kg以上。所以使用该方案的病人只要有力气站到体重秤上，都应每天测量体重变化。用药前口服大剂量地塞米松以抗炎、降低毛细血管通透性，预防过敏和浮肿。所以判断毛细血管通透性是否增加需结合病史，估计可能的程度。营养支持很重要，原发病的治疗更重要。1. 根据第6版生理书，在正常情况下，血细胞、血浆蛋白（包括白蛋白，与白蛋白带负电荷也有关系）是不能从肾小球滤过的，氨基酸可以，氨基酸在肾小管全部被吸收。2.关于危重患者白蛋白减少的原因，仍然不清，分布异常？分解增加？合成障碍？摄入不足？很多倾向于从以下方面解释：（1）近年的研究则显示，肝脏总的蛋白合成并未减少，反而有所加强，只是各种急性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例相应降低，不支持合成减少；（2）白蛋白分布异常：严重应激、炎症反应时，由于毛细血管内皮细胞的损伤，毛细血管的通透性增加，部分血液成分漏出至血管外，血清中的部分白蛋白也随之移至组织间液；另外，在液体复苏恢复有效血管内容量后，血清白蛋白水平即表现相应降低；（3）白蛋白的分解增加；也有人认为，白蛋白在饥饿时并不大量分解消耗，白蛋白并不因为应激而增加分解；（4）有的身强体壮的病人入院第二天肝功能回报ALB可低至27g/L，变化迅速，不支持摄入不足。3.关于应不应该补充白蛋白，白蛋白多少时给予补充：血清白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预后，其对血浆胶体渗透压的影响可以其它代血浆制品弥补，但是如果白蛋白水平过低，机体的物质转运、抗凝、自由基清除、维持酸碱平衡等正常生理功能会受到严重影响，此时必须补充白蛋白。目前，许多国家和地区把补充的标准定为血清白蛋白<25g/L。不过，我们医院只要<30g/L，就给予补充人血白蛋白。2. 临床上公认的HSA应用的指征有:1.大面积烧伤24 h后;2.急性创伤性休克;3.成人急性呼吸窘迫综合征;4.血液置换治疗;5肾透析;6严重的低蛋白血症腹水;7急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。大面积烧伤为什么是24 h后，是早期毛细血管渗漏增加的原因吗？严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24 h以内使用晶体液,而24 h后可应用白蛋白。成人呼吸窘迫综合征,白蛋白与利尿剂联合应用,可使肺组织间隙液体吸收回血管,消除肺水肿以改善其临床症状。肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白<20 g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。

复合性局部疼痛综合征（complex regional pain syndromes，CRPS）是一组病因和病理机制复杂的多因素症候群。对CRPS的治疗是很有挑战性的，不仅因为缺乏各种治疗手段有效性的临床资料，还因为成功的CRPS治疗手段需要多途径和个体化的方法。近期在Nature Review Neurology杂志上发表了一篇综述，阐述了将现有病理生理机制理论和知识与不同治疗方法的作用形式联系起来的巨大挑战，讨论了现有的CRPS的治疗策略，并建立了CPRS基于致病机制进行治疗（mechanism-based treatment）的概念。1.引言复合性局部疼痛综合征（CRPS）之前被称作Sudeck氏营养障碍症（Sudeck’s dystrophy）、骨痛退化症（algodystrophy）、灼性神经痛（causalgia）或反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy）。该症是一组多因素痛性症候群。“复合性”指与痛伴随的临床症状多种多样——如感觉、运动和自主神经功能异常。“局部”指症状和体征分布的局灶性，常向受累肢体的远端放射，超出某一特定神经或神经根的支配范围。“疼痛”则是该症的核心症状。原发性CRPS罕见；典型CRPS继发于轻微组织损伤或肢体外伤。该症可分为两个亚型：CRPS1型，无主要神经病损的明确证据；CRPS2型，有神经病损的明确证据。因此根据定义，CRPS1型无主要神经损伤的临床表现，常不能完全符合神经源性疼痛的诊断标准。CRPS1型和2型的感觉症状和体征几乎一致，但因为存在主要神经损伤，CRPS2型可出现更重对机械刺激感觉减退。综上，CRPS1型和2型可表现出同一的疾病谱，病理生理学表现也在很大范围内保持一致。因此，笔者在本综述讨论临床表现、致病机制以及这两者之间相互作用时，很大程度上不对CRPS1型和2型进行区分。2. CRPS的临床表现现有的CRPS诊断标准是基于其主要症状和体征设立的：感觉异常、自主神经异常和运动异常。特异性较低的CRPS症状有所谓的“忽视样现象”（neglect-like phenomena）、姿势异常和关节挛缩、以及交感神经维持性疼痛（sympathetically maintained pain，SMP）。患者出现上述症状和体征的程度不一，某一个患者的临床表现亦可随时间流逝而发生变化。其中一项非常重要的临床发现是所有症状和体征在肢体远端的分布（图1）：症状从受伤区域向远端呈手套样或袜套样扩散，导致相应体征出现，以及包含所有手指在内的手部症状（上肢发生的CRPS）和包含所有足趾在内的足部症状（下肢发生的CRPS）。感觉障碍可扩展至患肢的近端区域，亦可累及健康肢体；运动功能减退可在原未累及的肢体末端发生。另外一项诊断CRPS的重要因素是疼痛的性质也可随病情进展而发生变化：许多患者描述疼痛感可发生突然性的改变，从受伤或手术后不久的典型伤害性痛感转变为典型的神经性“烧灼样”疼痛。图1：手部CRPS患者的营养失调。a：未受累（左侧）和受累（右侧）肢端显示受累肢端和手指远端分散的水肿病灶。b（未受累）和c（受累）对比可见受累肢端皮肤干燥、指甲生长受影响。现有的CRPS诊断标准是由国际疼痛研究联合会（the International Association for the Study of Pain）在1994年确立的。因此，很难将该定义之前的研究结果和过去20年间在同一定义下获得的结果进行比较。有些作者可能会把有类似症状的综合征误认为CRPS，且一些关于CRPS治疗的发现可能是基于不同的人群，因此这些发现的适用性受到了限制。2.1.躯体感觉异常和疼痛压力性痛觉过敏是CRPS最常见的躯体感觉症状，可在66%CRPS1型患者和73%CRPS2型患者发生。在上肢肢端CRPS患者中，有55%CRPS1型患者和76%CRPS2型患者会出现自发性疼痛。超过60%的患者可有运动时疼痛症状；超过50%的患者可有直立位疼痛（当肢端下垂时）。患者常描述痛感为“撕裂样”、“烧灼样”或“针刺样”；常觉疼痛为弥散性且位于肢端深部。躯体深部区域可能在CRPS过程中有重要作用（下面将要讨论）。一些CRPS患者表现为SMP，即交感神经系统受到刺激时出现自发性或刺激性疼痛加重。但是，要了解SMP并非所有CRPS患者的核心症状，这点很重要。SMP应被当做是CRPS的一个潜在征象。2.2.自主神经异常和水肿在CRPS患者中常见血管舒缩功能紊乱：常常可见受累肢端和非受累肢端出现皮温和皮肤颜色的差异，这是由于患肢血管舒缩功能紊乱所导致的。有71-97%的患者报告受累和非受累肢端之间皮肤颜色的不对称，而有79-98%的患者报告两者间皮温出现差异。大约有一半患者报告出现汗液分泌异常，多为多汗症，偶有少汗症（常见于慢性CRPS）。在55-89%的病例中可见出现水肿，特别是急性CRPS（更常见）。与其它自主神经功能紊乱相似，水肿可由如疼痛或直立位等外部刺激诱发，血管张力改变也可诱发。虽然有90%患者甚至在15年病程之后报告会出现局部肿胀的倾向，但是在疾病病程中，水肿出现频率经常减少，以及/或者程度变轻，发生水肿的倾向可最终完全消失。2.3.运动功能和营养异常75-88%的CRPS患者报告有运动功能异常，这与通过临床体格检查发现运动功能异常的情况一致。在这些患者当中，80%的患者报告受累肢体运动幅度下降，75%有受累肢体无力感。患者可特别感到复合运动完成困难，如紧紧握拳和将拇指与小指相对。在急性CRPS，在一定程度上可用水肿和肌肉压力增高来解释运动功能减退；而在慢性CRPS，手掌或手指肌腱挛缩和纤维化可能限制手部肌肉运动。本体感觉信息的中枢处理能力损害可能也参与到这一病理过程。虽然并不常见，但是CRPS患者也可报告出现运动障碍性疾患，如动作徐缓（bradykinesia）、肌张力障碍（dystonia）、肌阵挛（myoclonus）和震颤。营养状态改变也是CRPS的典型表现，例如毛发或指甲生长增加或减少、组织营养障碍等；皮肤、皮下组织、肌肉和骨组织（不均匀骨质疏松、局灶性骨质减少）的菲薄或镜面样营养不良（shiny atrophy）也是常见临床表现（见图1）。3.基于致病机制的治疗CRPS的两种类型均表现出典型的征象，即神经源性疼痛的相关特征：散发性、烧灼样疼痛、痛觉过敏；以及在感觉异常区域发生疼痛（图2）。一些从其它神经源性疼痛中获知的病理学机制可暂时性“转移”至CRPS用于解释其病理生理学特性，并作出以下假设——不同的临床征象反映着不同的潜在机制。CRPS是一组多因素症候群，并不能用单一的潜在机制来解释（如外周神经系统炎症或交感神经系统功能紊乱等）。CRPS病理生理机制的多种多样和复杂特性可被认为与其临床表型的异质性相关，也可解释为什么难以建立基于证据的治疗方案。目前罕见CRPS特异性治疗策略的证据，也罕见直接针对特定机制而非仅缓解CRPS症状的治疗手段。建立基于致病机制治疗方案的尝试目前主要依赖于将在其它疼痛综合征（主要是神经性疼痛）上的发现用来解释CRPS。但是，将在神经性疼痛上有效的药物用于治疗CRPS并非轻而易举。多数研究神经性疼痛的随机对照试验（RCT）纳入的是带状疱疹后疼痛患者或糖尿病周围神经病患者，除多数为慢性病程外，在实验设计、结局、患者纳入人数上都（与CRPS）有很大差异，治疗持续时间也较短。将这些困难纳入考虑之后，笔者综述了CRPS的病理生理机制和可能的治疗选择。具体患者的药物选择取决于其合并症、药物相互作用和对不良反应的耐受程度、以及药物误用和滥用的风险；认识到这些是很重要的。图2：CRPS的病理生理学和基于致病机制的治疗选择。根据Bruehl等的文献（Anesthesiology，2010）假设了CRPS的外周和中枢机制。3.1.外周神经系统机制神经损伤使初级传入神经元内神经传导递质、神经调质、生长因子、受体和神经活性分子的表达发生改变，从而导致初级传入痛觉感受器出现自发性异位放电和超兴奋性。这一过程导致外周神经系统敏感化，随之疼痛感受发生增强，并导致对疼痛的高度敏感性。显微照相已证实一些CRPS患者的伤害感受性神经元出现自发的病变神经脉冲活动，支持外周神经系统敏感性与CRPS相关的观点。3.2.将外周神经系统敏感性作为治疗靶点虽然调控外周神经活动是疼痛治疗的标准方法之一，但是抑制外周神经活动在CRPS治疗中效果的研究是很罕见的。非甾体类药物（NSAIDs）、卡马西平和其它常用的钠通道功能调控抗痉挛药物缺乏有安慰剂对照的临床研究以评估疗效。在一项小规模临床试验中，对CRPS患者静脉应用利多卡因可缩小热性和机械性痛觉过敏区域。但是，关于在CRPS治疗中应用利多卡因的证据总体上评级较低，因为缺乏大样本研究，也缺乏对利多卡因治疗疼痛和CRPS其它症状远期效果的了解。3.3.交感神经维持性疼痛（SMP）炎症过程和交感神经-传入神经偶联使得CRPS患者外周神经系统敏感化（图2），这意味着皮质类固醇或交感神经阻滞剂治疗可能可使外周神经系统去敏感化。皮内注射去甲肾上腺素可使一些CRPS患者病情加重，显示去甲肾上腺素对外周痛觉传入感受纤维的致敏性与CRPS相关，而且在传出交感系统和传入系统之间存在致病性相互作用。这种传出神经-传入神经偶联可通过对去甲肾上腺素释放交感传出纤维和α肾上腺素受体表达痛觉感受传入神经的激活直接发生，通过血管收缩影响痛觉感受器微环境间接发生，或者通过巨噬细胞活化导致炎症介质释放间接发生。所有这些直接或间接机制均导致痛觉感受纤维的激活和进一步敏感化。a.交感神经节阻滞剂去甲肾上腺素导致的传入神经纤维敏感化可在局部（局部抗交感剂）或最近的交感神经节阻断交感纤维的去甲肾上腺素释放来进行治疗。尽管在临床实践中有令人鼓舞的效果，并且在CRPS患者非对照性研究中有很多正面结果，可是应当注意到很多此类研究缺乏特异性、长期性随访结果和对不同干预措施的评估。因此，交感神经阻滞剂在CRPS的疗效仍存在争议。有一项针对交感节阻滞剂的对照性试验显示，分别给患者应用局部麻醉剂注射和盐水注射后，缓解疼痛的即时效果相同；但是24小时后再次评估发现局部麻醉剂效果优于安慰剂。这一结果说明对交感阻滞剂效果的评估应在用药24小时后进行。作为对比的是，在反复应用星形神经节阻滞剂添加治疗1月后发现不能显著减轻疼痛（译者注：星形神经节也是一种交感神经节）。这些相互矛盾的结果提示对非对照研究应慎重解读，而且这些研究中只有少数评估了抗交感药物的长期效果。b.去甲肾上腺素释放抑制剂一项通过去甲肾上腺素释放抑制剂胍乙啶（依斯麦林）评估静脉应用局部交感拮抗剂（intravenous regional sympatholysis，IVRS）疗效的meta分析显示，未见IVRS在疼痛缓解方面优于安慰剂；但是经皮应用可乐定能减轻SMP患者的痛觉过敏症状，该药通过激活外周交感神经末梢的α2受体抑制去甲肾上腺素释放。尽管如此，这项开放式研究仅纳入了4名患者，其结果应谨慎解读。越来越多的证据显示仅有一部分患者会出现SMP症状，且有明显个体差异；这意味着使用交感神经阻滞剂的临床试验设计应当重新评估。此外，进行能评估交感神经阻滞剂和IVRS在疼痛和其它CRPS症状方面短期和长期疗效的对照性研究是目前最迫切的需要。3.4.炎症应答如上所述，CRPS可在组织损伤之后发生，在一些病例中也可能由累及外周神经的损伤所诱发。作为对组织损伤的应答，不同的炎症性细胞如淋巴细胞、单核细胞、肥大细胞和嗜中性粒细胞，迁移到损伤发生部位并释放炎症介质（如前列腺素E2、缓激肽、ATP、质子、神经生长因子）和促炎细胞因子（如肿瘤坏死因子（TNF）和白介素1β（IL-1β））；这些介质和因子可诱导疼痛过敏发生。在神经破坏之后，这些介质也可以从初级感觉末梢或受损的轴突释出，包裹在施旺细胞周围。在CRPS患者的水疱液、皮肤、血液和脑脊液中可见前炎性细胞因子水平升高与抗炎性细胞因子水平降低。总体上，炎症应答增加了血流量和血管通透性，导致炎症的5大核心征象（Celsus和Galen在近2000年前所描述）：dolor（痛）、calor（热）、rubor（红）、tumor（肿）以及functio laesa（功能丧失）。在急性CRPS中常出现这些征象。a.神经源性炎症上文所述的非特异性炎症应答内容扩展至神经源性炎症：除神经冲动朝向背根神经节的顺向传导外，疼痛感受器的活化和敏感化也导致逆行性兴奋产生；这种兴奋使得外周神经末梢的血管活性肽（如降钙素基因相关肽（CGRP）和P物质）得以释放。这些肽类物质诱导外周神经末端周围的血管舒张和液体渗出，从而引起局部水肿、发热和变红。这种肽类物质释放已在CRPS过程中被观察到，而且CRPS患者可能出现CGRP和P物质血清浓度增高。b.皮质类固醇和免疫调节药物已明确皮质类固醇和自由基清除剂可靶向治疗CRPS的炎症过程；但是关于皮质类固醇有效性的临床试验结果相互矛盾。口服强的松能有效改善急性CRPS的临床症状，可是单用甲基强的松制剂硬膜下注射并不能改善慢性CRPS症状。使用40mg甲基强的松和2%利多卡因局部封闭治疗效果并不优于安慰剂。总之，口服皮质醇可能对炎症反应临床上可见的CRPS患者有效；但在缓解疼痛能力方面的证据薄弱，且现阶段无关于药物剂量或使用时间的推荐意见。因为其不良反应，应避免长时间应用皮质醇。因抗TNF单克隆抗体——英夫利昔（infliximab）在缓解疼痛方面不优于安慰剂，一项使用该药的临床试验中止。现在，没有评估其它免疫调节治疗（如免疫抑制剂）效果的临床研究。c.自由基清除剂有一项研究比较了自由基清除剂二甲基亚砜（dimethylsulphoxide，DMSO）局部给药和N-乙酰半胱氨酸（NAC）口服给药的治疗效果，结果显示两者均对CRPS有效。DMSO可能对“热性”CRPS更为有效，即所累及肢端有皮温升高、红肿和其它炎症征象；NAC可能对“冷性”CRPS更为有效，即患处温度下降、组织坏死。随着病程进展，上述两种药物的效果倾向于逐渐变小。其它关于DMSO在CRPS治疗效果的研究得出了与前矛盾的结果。因此关于CRPS疼痛治疗方面的证据总体上等级较低。3.5. CRPS中的自身免疫一些CRPS可能与自身抗体介导的自身免疫过程相关。有一些支持这种假设的实证证据：静脉应用免疫球蛋白可缓解CRPS的疼痛症状；与正常对照相比，CRPS患者血清内抗不同细菌和病毒表面抗原表位的IgM和IgG抗体含量更有可能升高，显示异常自身免疫活动可能导致交叉自身抗体的生成。此外，CRPS患者的血清可含有抗自主神经系统结构的自身抗体。有假说认为CRPS起病后，原已存在的循环内自身抗体会进一步成为致病性抗体，维持超敏化，从而导致慢性CRPS。此观点值得注意，但是它与CRPS的相关性尚不明确；同时由于静脉免疫球蛋白治疗花费高昂，很有必要进行更多的研究确证这一假说。3.6.深部躯体组织在CRPS中的作用与CRPS有关的病理生理进程不仅仅局限于皮肤，深部躯体组织（肌肉和/或骨）可能也在其中发挥重要的作用。向肌肉组织注入低pH液体可导致疼痛，这与CRPS相关疼痛的特征很相似。此外，常在深部组织损伤（如骨折或扭伤）之后出现CRPS；CRPS患者也常发生压力性痛觉过敏、骨萎缩、以及三相骨闪烁成像延迟相显示关节周围摄取增加。在合并SMP的CRPS患者中，交感神经阻滞（交感神经电流完全阻塞）比选择性交感神经经皮调节更能减轻自发性疼痛症状，这也证明深部躯体组织与疾病相关。以上这些发现说明CRPS的疼痛，至少在部分上是来源于深部组织的。尽管深部躯体组织在CRPS上的相关性很重要，可是在临床研究中其功能被广泛忽视。二磷酸盐虽然是调节骨代谢药物，但是它也有镇痛效果，可能是因为其调整骨吸收功能的作用。已有文献显示使用口服或静脉二磷酸盐早期治疗CRPS可减轻疼痛，改善功能；可一项近期发表的系统性回顾总结称使用二磷酸盐治疗CRPS疼痛症状的证据质量较差，且所报道的效果可能特异性地与CRPS合并骨量减少或骨质疏松相关。因此对于该药的效果需要进一步评估。关于降钙素，现有的证据更倾向于该药无效。4.中枢机制传入C纤维的外周敏感化可诱发中枢敏感化——在脊髓、脑干和脑神经元中出现兴奋性和突触效能长时间的增加，但这一过程是可逆的。中枢敏感化被认为导致了CRPS疼痛症状慢性化。中枢敏感化和随后出现的痛觉超敏的一种重要潜在机制是脊髓内兴奋性神经递质的释放。在脊髓内由钙通道和阿片受体调控的神经元激活和递质释放，神经递质的释放可导致神经激肽和N-甲基-D-天冬氨酸盐（NMDA）的活化，激发痛觉过程。CPRS常常有中枢敏感化的临床表现：包括波动性触痛过敏、继发性点状痛觉过敏、和/或时间总和效应增强。4.1.内源性痛觉调制内源性痛觉调制允许在脊髓内对痛觉相关信号进行调控。因下行抑制系统和下行兴奋系统均源于脑干，所以脑干在内源性痛觉调制中必不可少。CRPS累及的手部可同时表现出对痛觉刺激的适应能力下降和痛觉敏感的区域增加，提示将伤害感受输入信号的抑制过程转变为易化过程；这可能是因为内源性痛觉调制系统中各亚组分活化水平有差异所导致的。4.2.以中枢敏感化作为靶点的药物在CRPS治疗中使用曲马多和口服强力阿片类药物至今仍无随机对照研究（RCT）。虽然一些高质量随机对照研究已证实阿片类药物对不同种类的神经痛有效，但是该类药物的不良反应和对长期应用安全性的担忧限制了其的应用。阿片类药物的不良反应有便秘、恶心和嗜睡等；长期应用安全风险包括性功能减退、免疫功能改变、误用或滥用、阿片诱发的痛觉过敏等。因此，疼痛研究国际联合会（International Association for the Study of Pain）通常将阿片类药物推荐仅作为二线治疗药物。这一推荐意见也适用于CRPS；近期发表的CRPS治疗指南建议因缺乏其有效性的证据，在此类患者身上不应使用强力阿片类药物。然而，在某些特定的情形下（如急性神经痛或重症神经痛突然恶化），阿片类药物可作为一线治疗药物使用。但是，应当注意到，关于在慢性神经痛中应用口服阿片类药物目前尚无前瞻性对照性长期研究（＞3个月）。应用强力阿片类药物应当剂量温和，且在记录到患者初始剂量增加或不良反应出现时即停止应用。加巴喷丁和普瑞巴林能通过调节脊髓神经元上的钙通道，减少兴奋性氨基酸和神经肽的释放。一项随机、双盲、安慰剂对照的交叉试验发现加巴喷丁能改善感觉缺失症状，但在疼痛缓解方面无明显优势。尽管使用加巴喷丁治疗CRPS的证据很少，且现在没有研究评估普瑞巴林的有效性，但是因为CRPS疼痛症状的神经病理特性，应当在考虑到不良反应的前提下，使用钙通道调节剂治疗CRPS。氯胺酮、右美沙芬和美金刚能阻断NMDA受体，且现已应用于临床，是治疗CRPS的有力候选药物。有两项随机对照研究证实静脉应用氯胺酮对CRPS疼痛症状有效，但是这两个研究样本量都较小，且止痛效果在治疗停止后仅持续很短时间（分别是4周和11周）。在受累肢端经皮应用氯胺酮已被一项研究证实可抑制轻刷导致的触觉诱发痛和点状刺激痛觉过敏，但此研究局限性在于未将总体疼痛程度作为临床结局的一种加以评估。一种使用氯胺酮-吗啡混合制剂的治疗手段被发现在减轻疼痛和大脑痛觉处理过程正常化方面优于安慰剂，且被功能MRI（fMRI）证实。然而，关于在CRPS相关痛治疗中静脉或经皮应用氯胺酮、右美沙芬或美金刚的证据总体质量依然有限；这些药物的不良反应也限制了其应用。有必要进行更深入的研究以评估这些药物的有效性和风险-收益比值。已发现硬膜外脊髓刺激术（spinal cord stimulation，SCS）可减轻中枢敏感性。一项关于SCS合并物理治疗在难治性CRPS患者中疗效的研究显示，在植入后2年内，SCS组患者疼痛缓解率优于单纯物理治疗组；但是植入后5年内两组间无明显差异，且SCS组并发症增加（例如脉冲发生器故障或导线移位导致的并发症）。当将并发症发生率和治疗花费纳入考虑范畴后，就会发现SCS可能仅对少部分经严格诊断评估后挑选的患者有用。4.3.对下行抑制性通路的处理抗抑郁药（三环类抗抑郁药、选择性5羟色胺和去甲肾上腺素重摄取抑制剂）被认为能增强下行性抑制通路活性，且被证实在不同种类神经性疼痛中有效；但是尚无源自随机临床研究的直接证据支持应用抗抑郁药物治疗CRPS。可乐定是一种α2肾上腺素能激动剂，调节下行性抑制通路。在所选取的重症难治性CRPS患者中，硬膜下应用可乐定可减轻疼痛感，效果持续至治疗结束后6小时；但是有着重要的不良反应，如镇静和低血压。因为研究设计的局限性、样本含量小、随访时间短（仅6小时），上述研究提供的证据质量等级很低；而且由于潜在的不良反应和有创性方法，这种治疗方法应仅局限于对其它方法无效的病例。尽管如此，口服抗抑郁药物也应当考虑作为处理CRPS疼痛神经病理部分的选择。4.4.对传入-传出反馈的干扰a.对身体知觉的干扰对疼痛刺激的处理并不局限于痛觉传入通路，还有很广泛的皮质网格结构也与之相关：躯体感觉区域、岛叶和扣带回区域、意识知觉必须的额叶和顶叶区域、注意力调制和植物神经反应调控等。从受累组织到皮质下和皮质部躯体感觉中枢与躯体和内脏运动中枢有本体感觉传入反馈，有假说认为该反馈功能紊乱在导致CRPS发生机制中有重要作用。有些CRPS患者表现出类似于神经病理性忽视的症状，虽然与经典忽视症状不同，患者明白自己存在功能紊乱。这一发现促成了以下观点：这种忽视样症状是肢体特异性的，与疼痛强度正相关，降低了触觉敏感性，可能用“躯体知觉障碍”描述更为适合。一些CRPS患者主要躯体感觉皮质内反映受累肢端的体感地图（somatotopic map）缩小；痛觉强度和机械性痛觉超敏与这种缩小相关，且临床症状改善与体感地图复原相关。因传入神经阻滞或疼痛输入信号增强产生皮层代表区的变化，这些变化很可能导致患者出现可观察到的躯体知觉障碍，并且可能导致传入-传出反馈机制障碍。b.视觉控制的重要性已知痛觉感受过程会受到视觉输入信号的影响。当受试者看向自己的躯体时，他们对痛觉刺激的神经应答会被减弱，所报告的痛觉强度也会降低。这种现象被称作视觉诱发性痛觉缺失（visually induced analgesia）。对躯体大小的视觉变形可调节痛觉感知。例如（向患者）提供一个缩小了的幻肢外形让其看见可减轻幻肢痛；在慢性手部疼痛患者中，将患肢作相似的视觉缩小处理可减轻运动诱发性疼痛和肿胀症状。这种现象可用患者对刺激的感受区域在解剖学（或体感）区域与视觉空间区域发生了不一致来解释。与健康对照相比，CRPS患者在患肢和健康肢体均出现了定位困难；通过视觉控制可显著改善患肢的精确定位能力。已知视觉、躯体知觉障碍和痛觉与CRPS联系密切。相互矛盾的视觉信息可减轻一些CRPS患者的疼痛和/或感觉障碍、非对称性外周血管舒缩交感反应、以及外周血管张力障碍等症状。c.感觉信息和运动信息的矛盾出现躯体感觉改变和皮层重构时，患者的皮层运动和感觉地图不再能精确地反映躯体部位，可能导致运动感觉功能紊乱，最终导致疼痛产生。一项对健康志愿者的研究证实，当看着镜中的某一肢体并在对应肢体进行不协调运动时，运动感觉信息的矛盾可诱导产生疼痛和感觉障碍（如在隐藏的肢体可出现温觉感觉的差异）。当CRPS患者看着镜子时，触碰健康肢端可诱发隐藏起来的患侧肢体对应区域的疼痛或感觉异常。d.重建错配的传入-传出反馈物理疗法和职业疗法可被认为是CRPS治疗过程中最重要的治疗方法。临床经验和随机对照研究都清晰地显示，物理疗法在减轻疼痛和重建患肢功能方面是极其重要的（utmost importance）。职业疗法能进一步促进复原。已证实在儿童CRPS患者应用标准物理疗法能达致长期疼痛减轻和功能改善的效果。一直以来有假说认为运动意图、本体感觉和视觉之间的不一致可导致情感感知性疼痛；因此（这些）治疗可能是重建皮层信息通路完整性的最佳方法。患者戴着特制的、能使健侧发生视觉移位的棱镜进行目标指向性活动，一天一次，持续2周，可确实减轻CRPS患者的疼痛和其它相关症状。此外，虽然镜像视觉反馈的效果主要根据对卒中后CRPS患者的评估得出，但是该方法是CRPS治疗中的常见疗法。已有证据显示包括将一些偏侧认知任务按固定顺序组合、想象手部活动和镜像治疗在内的分级运动训练法能减轻CRPS患者疼痛症状和改善功能，但是这些证据应慎重解读，因其样本容量小，方法学也存在局限。4.5.中枢运动功能障碍已有证据显示鞘内注射巴氯芬（一种γ氨基丁酸B型受体兴奋剂）对CRPS肌张力障碍症状治疗有效；但是这些研究也报道了很多与巴氯芬和鞘内注射相关的并发症和不良反应，包括嗜睡、精神症状、尿潴留、穿刺后头痛、脑脊液漏、感染、以及导管装置游走或移位。这些研究的小容量样本和局限性意味着它们仅仅是3级证据。5.心理症状在CRPS病程中常常会出现很多不同的心理症状，如焦虑、抑郁和人格异常，但是这些症状是先于CRPS出现还是继发于CRPS出现还存在争议。根据大多数的研究，CRPS患者的心理特征与其它慢性疼痛患者并无区别。此外，大多数前瞻性研究未发现CRPS患者比从初始创伤完全恢复者出现更多的心理症状或出现特殊的心理特征。近期一篇综述总结称现在的确无证据证明在CRPS中存在特定的人格或心理学预测指标。尽管有这些发现，可是CRPS与不良心理健康结局事件相关也是很明确的，如疼痛和肢体残疾导致的抑郁和焦虑增加，心理和行为因素也可轮流促进CRPS的病理生理进展。心理症状可影响CRPS的一项可能的机制是因为慢性压力如抑郁、焦虑、疼痛或其它生活压力导致系统性儿茶酚胺释放，使得痛觉感受能力增加，也使得血管舒缩功能异常表现因肾上腺素能受体上调和交感传入偶联上调而恶化。心理共患病可使CRPS恶化，这种观点被一项随机单盲前瞻性试验结果所证实。该试验对儿童和成年CRPS患者进行了物理疗法和认知-行为治疗，结果显示能产生长时间的疼痛缓解和运动功能改善。这是迄今为止唯一的关于心理干预措施在CRPS疗效的随机对照试验。有一些非对照性研究显示部分其它心理干预措施可能有效，包括松弛训练、生物反馈、认知和行为专注力干预等。6.结论CRPS有着复杂的病理生理机制。虽然通过多种方法了解和解读CRPS的病理生理机制可找到不同的治疗措施，但是只有少数研究评估了基于致病机制的治疗方法。缺少这类研究的一个重要原因是CRPS的低患病率，CRPS在临床体征和症状上的高度个体化也提示其潜在机制的异质性。由医院网络完成的多中心研究可提供大样本容量，改善分层因素，由此协助评估潜在的治疗手段。CRPS是一种严重的疾病，成功的治疗可能需要多种方式加以综合，包括药物治疗、侵入性治疗、物理疗法、职业疗法和心理咨询或治疗；这使得针对某一种治疗方式进行基于单一机制的治疗效果研究变得很困难。基于致病机制的CRPS治疗研究将需要在伦理道德和改善治疗手段急迫性两者之间找到平衡。