北京市大兴区人民医院科普号

肿瘤相关肾积水是临床常见的肿瘤并发症，常见于腹部手术、盆腔手术及放疗后。术区局部的粘连、放疗后组织纤维化、肿瘤压迫或侵犯输尿管都可引起肾积水，其内在机制并不完全相同。此类肾积水属于“肾后性梗阻”。患者往往本身肾功能状态良好，但发病后肾功能下降速度快，肌酐等指标上升迅速。如能及时解除输尿管梗阻，患者一般能获得良好的治愈效果。 肿瘤患者病情复杂，每一位肿瘤患者都有自身的特点，诊断肿瘤患者的治疗往往需要兼顾病情及患者获益，肾积水的治疗需要结合患者自身肿瘤病情。肿瘤相关肾积水，直接原因往往在于输尿管狭窄，泌尿外科常用的输尿管狭窄治疗策略分为以下几类： 1、普通输尿管支架管。这类输尿管支架最常见，手术操作相对简单，大多数医保都可以报销，支架管材质为塑料管材，具有极低的抗压性，但支架引流效果良好，位置合适时可迅速解除肾积水，保护肾功能。但它的缺点也很明显。输尿管支架管两侧均有用于固定位置的钩状结构，上端位于肾脏，下端位于膀胱。下端接触膀胱粘膜，可引起不同程度刺激症状，有的患者会出现尿频、尿急、尿痛等症状，甚至血尿、发热等。另一方面，如果患者输尿管狭窄特别严重，这类支架极易发生梗阻，临床上经验丰富的医生往往会在同侧输尿管内联合放入两根同样的输尿管支架管，以取得更好的引流效果。此外，这类支架管使用寿命较短，患者每三到六个月需要前往医院进行更换。2、肿瘤专用抗压支架。这类支架往往含有部分或全部金属成分，顾名思义，相对普通的输尿管支架具有更强的抗压性。但这种支架管长期接触尿液，如果患者合并有泌尿系感染，支架内容易形成结石梗阻。临床工作中此类支架的表现明显优于普通输尿管支架管，但长期使用容易梗阻，效果也差强人意。此类支架管需一年更换一次。3、金属自膨胀网状支架。相对于传统的输尿管支架，这类支架只支撑输尿管狭窄段，不对膀胱造成刺激。金属网状结构能够提供更强力的膨胀支撑力，撑起的管腔巨大，尿流通畅，较少产生结石沉淀、梗阻。但是这种支架容易发生组织嵌入，容易和输尿管壁长到一起，一旦置入体内，难以取出。相对第一、第二种支架应用较少。 4、Allium覆膜金属支架。这种支架保留了上一代支架管粗口径、强支撑的优点，同时支架管外表面被覆的生物膜，既可以防止结石沉淀、梗阻，又可以防止输尿管组织长入支架间隙，特殊设计的网状结构可以在受力时发生自行解体，具有易于取出的特点。此外，这一类支架管放置时间长，免去患者频繁住院、手术的困扰，医疗支出也大大减低。2018年8月，北京大学人民医院泌尿外科于国内率先开展Allium覆膜金属输尿管支架治疗输尿管狭窄，目前已开展百余例。根据随访结果，大多数肿瘤患者都能取得良好的引流效果，缓解肾积水，支架管梗阻率、泌尿系感染率均小于传统支架管。笔者作为团队成员，有幸参与其中，积累了丰富的经验。对此类支架管的优点和缺点都有全面的认识，能够妥善应对术中、术后的各种情况。现有多例针对肿瘤患者放置覆膜输尿管支架均取得了良好的效果，引流效果确切，且不容易发生支架梗阻及感染。部分之前多次更换传统输尿管支架的患者在应用新型覆膜输尿管支架后，1年内既没有再次住院，也没有发生感染，平均医疗支出已低于之前多次更换输尿管支架的支出。 但如果患者病情较晚，输尿管条件恶劣，导丝难以通过，那么传统的输尿管支架和新型的覆膜金属输尿管支架均不能放置。此时为了挽救生命，肾造瘘是最佳、最确切的治疗手段，患者虽然需要长期于腰上佩戴肾造瘘管，会有行动不便，增加护理难度，且肾造瘘有大出血风险，但作为挽救生命的手段，肾造瘘在很多时候可显著延长肿瘤患者的生命。 针对大多数预期寿命长，但受累于肿瘤相关肾积水的患者，一旦发现病情，及早就诊于泌尿外科，通过各种腔内微创手段，结合个体输尿管状况及个人诉求，综合考虑各地医保报销政策，选择合适的方法，第一时间解除输尿管梗阻，那么肿瘤相关肾积水将不再可怕。北京市大兴区人民医院作为大兴区域医疗中心，是一所三级医院，医保A类医院，北京市医保患者无需选定即可前往就诊。我院泌尿外科历史悠久，综合实力强，可开展以上所有介绍的手术。1、陈立军,王亚林,赵立, 等. 输尿管新型金属支架在盆腔恶性肿瘤引起输尿管梗阻中的应用[J]. 中华泌尿外科杂志,2012,33(6):475. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2012.06.022.2、邱智,张军晖,张际青, 等. 输尿管软镜碎石术后输尿管支架管留置时间的研究[J]. 中华泌尿外科杂志,2018,39(7):537-539. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2018.07.014.3、Mosayyebi A, Manes C, Carugo D, et al. Advances in Ureteral Stent Design and Materials. Curr Urol Rep. 2018 Apr 10;19(5):35. doi: 10.1007/s11934-018-0779-y.4、Bahouth Z, Moskovitz B, Halachmi S, et al. Allium Stents: A Novel Solution for the Management of Upper and Lower Urinary Tract Strictures. Rambam Maimonides Med J. 2017 Oct 16;8(4). doi: 10.5041/RMMJ.10313.5、Sampogna G, Grasso A, Montanari E. Expandable metallic ureteral stent: indications and results. Minerva Urol Nefrol. 2018 Jun;70(3):275-285. doi: 10.23736/S0393-2249.18.03035-7.6、Forbes C, Scotland KB, Lange D, et al. Innovations in Ureteral Stent Technology. Urol Clin North Am. 2019 May;46(2):245-255. doi: 10.1016/j.ucl.2018.12.013.

微创腋嗅手术为达到根治的效果，需要做到手术的范围足够大，皮瓣要足够薄，但同时会面临术后皮下积液感染和术区皮瓣坏死的风险，一旦出现患者愈合时间会很长，治疗期有可能延长至半年甚至需要植皮手术来补救。经过上百例手术的经验摸索，从切口引流，到两点对口引流直至目前个人比较推崇的三点引流，引流口设计在低点位置，引流效果充分，术后可以做到快速康复，大大降低了微创腋臭手术的术后并发症风险。

那些症状的病人需要到疝专科门诊就诊？1.腹股沟区出现包块，平卧后消失，或手法能推回去，或手法还纳困难，但无疼痛不适，考虑腹股沟疝2. 阴囊内肿块，一侧阴囊增大，晨起肿块消失，考虑腹股沟疝3. 腹股沟区疼痛不适，阴囊下坠感，考虑腹股沟疝4.咳嗽、哭闹、排大小便、费力后出现大腿根部包块。考虑腹股沟疝。5.腹壁脐眼出现包块，平卧位时包块消失，脐部有“空洞”感。考虑脐疝。6.腹部手术后出现切口部位隆起性包块，伴有腹部不适，疼痛，腹胀等，平卧位时有切口下方空虚感，考虑切口疝。7.腹壁脐眼上方正中可见隆起性包块，考虑白线疝。8.反酸、烧心、上腹部隐痛不适，咳嗽、哮喘患者，查上腹部CT、胃镜发现食管裂孔疝。

腹股沟疝手术出院后注意事项如下：1、不用拆线：我们常规腹股沟疝修补术后，无论开放手术还是腹腔镜微创手术一般都是皮内缝合，也就是说不用拆线的。2、可以洗澡：术后一周开始就可以洗澡了，但开始我们建议淋浴，不推荐泡澡，另外伤口表面的痂皮不要自己揭掉，待其自然脱落，以免引起感染。3、正常饮食：饮食可以恢复正常饮食，没有忌口的。当然这里的正常是指术前患者常规饮食，如果患者因自身特殊体质或疾病需要禁忌的食物还是照常。4、恢复吃药：如果术前您需要长期服用的药物，因手术暂停的药物，比如肠溶阿司匹林、华法林、氯吡格雷等都可以恢复正常服用了。5、3月内避免剧烈体力活动，避免参加体育锻炼，避免搬运、提重物，但不影响正常的散步、活动。6、调节肠道，避免便秘；预防感冒，避免频繁剧烈咳嗽、打喷嚏，术后仍应积极药物治疗咳嗽、便秘、前列腺增生等增加腹内压的疾病，这样可以避免另一侧腹股沟疝的形成及降低同侧疝术后的复发率。7、术中放置的补片不影响您做CT和核磁共振检查。如果出现以下情况及时来院就诊1、患侧腹股沟区伤口局部红肿热痛，有渗出或者流脓。2、局部再次出现类似术前的包块。3、伤口或周围持续疼痛，即使平卧休息也不能缓解。4、腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐等肠梗阻表现。5、腹股沟区紫色瘀斑、阴囊变大、疼痛。

一、概念腹股沟疝，俗称“疝气”，腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区，根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。腹股沟斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（腹横筋膜卵圆孔）突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环（皮下环），可进入阴囊中，占腹股沟疝的95%。右侧比左侧多见，男女发病率之比为15：1。腹股沟直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，不进入阴囊，仅占腹股沟疝的5%。老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见。二、发病原因腹壁肌肉强度降低，腹内压力增高是引起腹股沟疝的主要原因。老年人肌肉萎缩，腹壁薄弱，而腹股沟区更加薄弱，内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过，给疝的形成提供了通道。此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病，致使腹压升高，为疝的形成提供了动力。三、症状1.可复性疝临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块，开始肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。平卧时肿块可自行消失，或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，疝内容物为小肠时可听到肠呜声。肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块即较快消失。疝内容物如为大网膜时，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。疝块回纳后，检查者可用示指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱患者咳嗽，则指尖有冲击感。隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验，确定其存在。压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱患者咳嗽时，疝块仍可出现。2.滑动性斜疝临床特点为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生黏连。除了肿块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右两侧发病率之比约为1：6。在手术修补时，防止滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。3.嵌顿性疝常发生在劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床特点为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜时，局部疼痛常轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病征。疝一旦嵌顿，上述症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。4.绞窄性疝的临床症状多较严重患者呈持续性剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物含咖啡样血液或出现血便；腹部体征呈不对称腹胀，有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失；腹腔穿刺或灌洗为血性积液；X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影；体温、脉率、白细胞计数渐上升，甚至出现休克体征。四、治疗原则手术是腹股沟疝唯一的治疗手段，仅有一些年老体弱，无法耐受手术患者，采用疝气带改善生活质量。腹股沟疝最大危害是绞窄性疝，导致腹腔肠管坏死，感染中毒性休克，治疗不及时危及生命。手术方法有三种：1、传统手术2、开放无张力修补术3、腹腔镜下腹股沟疝修补术三种手术方式特点如下图：传统疝修补手术腹腔镜疝修补术开放无张力疝修补手术麻醉连续硬膜外（半身）全麻局部麻醉术前禁食需要需要不需要术前灌肠需要不需要不需要术前下尿管需要一般需要不需要切口大小7－8厘米要放置3个Tracer3厘米术后进食等肠蠕动恢复后术后1－2天术后即可卧床卧床3天卧床6小时术后即可下床活动疼痛明显轻轻恢复慢较快快拆线术后7天不用拆线不用拆线出院术后7天一般在术后2天术后1天复发率10％左右一般<1%< 0.5%

1、气味。用干净的手帕和纸张擦抹腋毛部位有臭味，尤其是在活动发热后气味最明显;这种腋臭的诊断依据非常明显。 2、内衣色素沉着。观察所穿内衣腋窝部位有发黄变色;这也是腋臭的诊断依据之一。 3、有家族遗传史。是指祖辈包括外公、外婆、爷爷、奶奶;父辈包括父母、姑叔、姨舅;同辈本人的兄弟姐妹是否有腋臭病史，是否有身体异味;这也可作为腋臭的诊断依据里的一种。 4、腋毛结晶。腋毛部位是可见异常油腻物或伴有比汗液粘的液体，或在腋毛上有黄白色小颗粒。这些也属于腋臭的诊断依据。 术后八天拆线，切口隐蔽在皮肤褶皱，恢复后完全无痕，同时做了脱毛治疗。

患者中年女性，体检发现右肾肿瘤。增强CT显示右肾上极内侧肿瘤1本例特点右肾肿瘤位于上极内侧，经腹膜后腔途径手术难度较大。应对措施术中充分游离，适度旋转肾脏。顺利完整切除肿瘤，保留肾单位效果明显。术中阻断肾动脉22分钟。术后恢复顺利。术后病理切缘阴性。术后复查增强CT显示右肾手术部位对合好，肾实质无明显萎缩。

前面我已经描述过肾结石的危害，最近收治了一例肾结石患者，她的经历令人惋惜。她的那个病肾不能够保住，只能切除。患者以前没有发现过肾结石，来的时候只是表现为恶心/呕吐，门诊CT发现右肾结石伴有肾萎缩/肾积水，临床考虑不除外肾积脓，急诊立即局麻下右肾穿刺造瘘术，引流出大量灰黄色脓液，术后抗感染治疗，患者症状也逐渐好转。想保肾带造瘘出院。图1，下图，红色箭头-右肾造瘘管，向上箭头-导致肾积脓的元凶-肾盂输尿管连接部结石。患者出院近2个月，观察肾造瘘管每天尿量只有30ml左右，没有增加的趋势。图2，下图，CT显示右肾萎缩明显-红色箭头指示，且无明显强化。图3，下图，CT尿路造影显示右肾集合系统和输尿管均没有显影，仅显示肾盂出口处结石（黑色箭头指示）及肾脏下部集合系统内的多发结石（红色箭头指示）。临床考虑右肾无功能，且还有结石伴感染，综合考虑留着只能是有害无益。因此，再次行腹腔镜下右侧无功能肾切除术，小切口取出患肾，手术顺利完成，术后无并发症顺利出院。图4，下图，术后剖开囊袋状右肾，见一枚不规则结石将肾盂出口堵住，部分嵌入组织中。肾内仍有大量灰黄色脓液。图5，下图，术后病理报告，显示肾脏萎缩伴急慢性炎症。本例感受，结石无痛胜有痛，一开始没有症状的肾结石，如果不能早期发现并定期检查，可能会丢肾甚至危及生命。

腹腔镜手术相对于开放手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、术后外观美观、伤口并发症少的优势。早期的腹腔镜手术主要是开展一些切除性手术，对于复杂性高、难度大的尿路成形手术，只有在技术成熟时才能顺利完成。成形手术没有大的标本取出，因此不需要再次扩大切口。所以，相对于开放手术时需要在腰腹部切一个约12厘米长的切口、同时切断腰腹部多层肌肉来说，腹腔镜手术只需要3—4个0.5到1.5厘米长的皮肤切口，且不需要切断肌肉。一般术后第二天就可以下床活动、恢复饮食，术后无明显伤口疼痛。腹腔镜手术虽然对病人创伤小，但对手术医生的要求很高，尤其是成形手术。因为成形手术为保护病人功能的手术，要考虑到术后病人功能恢复的问题。其主要难点是：第一、腹腔镜下我们要确保解剖位置的正确至关重要，这既需要术中裁剪的准确、也需要成形时正确解剖复位。第二、腔镜下缝合技术。腔镜下缝合是腹腔镜技术难点，尤其是缝合吻合口的后壁时。第三、术中留置双J管。术中留置双J管时因为输尿管很细且随着呼吸活动度大，向下置管时要求准确定位插入，需调整管子位置合适。除此之外，腔静脉后输尿管因右侧输尿管绕过下腔静脉，术中需要保护下腔静脉，准确解剖，避免大出血；离断肾盂成形术术中裁剪要求符合尿路动力学要求。目前腹腔镜上尿路成形手术主要包括：1、腹腔镜肾盂成形术-治疗肾盂输尿管连接部梗阻引起的肾积水；2、腹腔镜输尿管离断、肾盂输尿管成形术-治疗腔静脉后输尿管引起的肾积水；3、腹腔镜输尿管裁剪成形、输尿管膀胱再植术-治疗巨输尿管症、输尿管膀胱邻近部位的狭窄、输尿管阴道瘘等引起的肾积水。4、腹腔镜输尿管狭窄段切除、输尿管端端吻合成形术-治疗其他不适合经尿道内镜下治疗或经尿道内镜下治疗失败的输尿管狭窄。5、大体积输尿管纤维上皮息肉引起的肾积水也可以用腹腔镜技术完成切除和成形。虽然腹腔镜上尿路成形手术具有微创、恢复快、疗效确切的优势，但仍有个别患者因为不同原因术后积水复发。因此，术后定期复查特别重要，患者术后需要较长时间跟主治医生保持联系，并按医嘱复查。这样可以及时发现再次狭窄并采取合理的补救措施。术后常用的辅助检查包括超声检查、静脉尿路造影、CT尿路造影等。

患者青年男性，体检超声发现左肾多分隔囊性占位，进一步MR检查考虑肿瘤。图-1动脉期MR显示肿瘤位于左肾门腹侧，根部深、邻近肾动脉分支图-2 显示左肾囊性肿物内部可见明显强化的分隔，考虑恶性肿瘤经团队讨