刘荣医生的科普号

□什么是眼睑痉挛?眼睑痉挛有什么症状?眼睑痉挛常为双侧病变，起病过程约数月到两年；症状由早期的眼干，畏光，异物感及偶而出现的频繁眨眼逐渐进展为眼睑痉挛，严重者不能睁眼，引起功能性失明，严重影响患者的生活。 □发现眼睑痉挛如何治疗?应用肉毒杆菌毒素眼周注射治疗眼睑痉挛是目前世界上首选的、最快捷、最有效的治疗方法之一。肉毒素治疗的优点: ⑴见效快、总的治疗有效率高。⑵与手术比较有简便易行、损伤小、副作用少的优点。□发现眼睑痉挛应及早到眼科专科治疗此类疾病越早介入治疗效果越好，同济医院眼部整形美容专科已开展肉毒毒素治疗十余年，为眼睑痉挛的治疗提供可靠的保障。□同济医院眼部整形美容专科正在开展眼周注射除皱肉毒素对于额部川字纹、抬头纹；眼部鱼尾纹、眼周细纹；鼻横纹等均有良好的效果，并有预防皱纹进展的作用。眼科整形美容医生眼周精细注射技巧及医院正规药物渠道为患者的安全及疗效提供保障。注射前 注射后

在门诊，我们常常能碰到因眼睛睁不大而来就诊的患者，患者及家属对是否需要手术、何时手术、手术效果和并发症、术后护理注意事项等非常想了解，特写此系列科普，供患者及家属参考。一、眼睑为什么下垂？眼皮之所以能上抬，主要有两条肌肉起作用，一条是提上睑肌（图1），起主要作用，它从眼眶最深部的眶尖出发，从眼球上方来到眼睑上，由动眼神经支配；另一条肌肉是Müller肌，起始于睑板上缘15mm上方提上睑肌腱膜下，经过结膜和提上睑肌腱膜之间，附着于上睑板上缘。另外，位于前额部的额肌（图2），在上抬眉毛的同时有辅助睁眼的作用。图一、提上睑肌图二、额肌大部分患者是因为先天发育的原因，提上睑肌力量不足，而导致眼睛睁不大，但也有部分患者是由于重症肌无力、动眼神经麻痹等全身性疾病导致，还有的患者由于神经的错位，出现嘴巴运动时眼睑跳动（下颌瞬目综合征）。因此，眼睑下垂的患者还是应该早点到眼科专科医生那里检查，排除后天性因素。二、上睑下垂手术的目的患儿家属常常问自己的孩子该何时做手术比较好，在回答这个问题之前，我们得了解一下上睑下垂手术的目的，可能的目的主要有以下几个：1. 促进视力发育孩子刚出生时视力是极差的，需要通过适当的光线刺激，促进视力发育，在6岁之前是一个视力发育的高峰期，如果因为眼睑下垂遮挡了视线，或者因为下垂的眼睑压迫眼球造成散光，视力在发育期得不到正常发育，将最终影响患儿的视力，这种情况应该早做手术。2. 改变抬头、抬眉的习惯孩子在眼睛睁不大时，常常抬头或抬眉来帮助视物，时间长后，容易形成这种不好的视物习惯，有些孩子还比较年轻就出现了明显的额纹，做手术矫正后有助于患者改变这些习惯。3. 改善外观眼睛的大小形状明显影响了一个人的外貌，患者及家属都希望通过手术改善外观。4. 促进心理发育现在孩子的交际时间提前，很多患儿在幼儿园、小学都能感受到自己与他人的不同，或害怕同学嘲笑，影响心理发育，在学龄期前手术改善外观，也有利于孩子的心理发育。三、 该何时手术？该选择哪种手术方式？在明白了手术的目的后，针对患儿自己的特点，家属与医生商议，决定最佳手术时机及手术方式。有几个大概原则1. 单眼重度上睑下垂（遮盖了瞳孔），应尽早手术这时为了防止单眼的弱视，应尽早手术，我们常在1岁左右手术，因为此时患儿的额肌发育不太好，手术常选择利用硅胶条等材料的额肌悬吊术，优点是手术损伤小，额部没有破坏，缺点是有一定的复发率，部分患者需要在学龄前再行额肌悬吊术。2. 单眼或双眼轻中度上睑下垂患儿可选择学龄前手术，一般3岁左右手术，以避免孩子形成仰头视物、抬眉等习惯，并避免影响孩子心理发育，形成社交恐惧等。这个年龄段的患儿额肌发育较好，可以选择利用额肌的额肌悬吊术3. 选择患儿身体状况良好，无感冒的时机手术，尽量避免全麻风险4. 每个患儿都可能有自己的特殊性，建议早带患儿与专科医生共同商定手术时机5. 较大的孩子或成人根据提上睑肌肌力及眼部情况选择手术方案，有提上睑肌缩短、额肌悬吊、Check韧带悬吊等多种可能。四、手术效果图片展示1. 硅胶条悬吊术（术前术后照片）注：眉弓部会有小切口，术后有时会因局部组织的皱缩而显得眉弓部不平整，待拆线及修复一段时间后可自行好转。2. 单眼额肌瓣悬吊术（术前术后照片）注：对于表现为单眼上睑下垂的患者，由于术前抬眉动作使双眼眼睑均上抬，有时会隐藏另一眼的上睑下垂，术后抬眉动作纠正后，未行手术的“好眼睛”表现出轻度上睑下垂（如上图），这时，需要门诊观察一段时间，等手术眼稳定后再决定另一眼是否需要手术。3.双眼额肌瓣（术前术后照片）4. 单眼提上睑肌缩短5. 双眼提上睑肌缩短注：选择提上睑肌缩短术需要患者本身提上睑肌存在一定的肌力，术后闭眼的功能恢复的比额肌瓣手术快，但小儿全麻下手术中难以观察高度，呈现闭眼状态，术后有可能眼睑高度再变化，小部分患者需要再次手术调整。五、上睑下垂手术可能的风险及并发症1. 眼睑闭合不全与暴露性角膜炎上睑下垂矫正后眼睑睁大了，但术后多数眼睑早期是闭合不全的，特别是术后的一个月非常明显，到术后半年趋于恢复与稳定，有人终生会残留一些闭不拢的缝隙。在眼睑闭不拢期间，需要好好护理，如果护理不当，特别是患者的眼睛没有上转功能（黑眼球不会躲起来），角膜就容易暴露在外面，时间长了，角膜干燥发炎甚至溃疡，发生暴露性角膜炎或角膜溃疡。2. 眼睑高度、弧度不合适，双眼不对称因为全麻不能术中动态观察，提上睑肌肌力不同导致上睑高度变化，术中出血肿胀影响判断等因素，上睑下垂术后眼睑的高度、弧度存在一定的变化性，有眼睑高度、弧度不美观，双眼不对称可能。经验丰富的医生发生率相对低一些，但仍然存在一定风险。3. 睫毛方向不佳，倒睫因术中肿胀影响观察，有些术中无倒睫的患者在术后的观察中出现倒睫，尽管可以通过再次手术解决。4. 结膜脱垂结膜是眼睑的最里层，它随着眼睑一起运动，在手术过程中，将眼睑上拉后，最里层的结膜有可能脱垂下来，这时候，医生和家属都能轻易的发现这一异常，一旦发现，请早点来医院，医生会根据情况给予相应处理。5. 额部血肿手术都会导致局部组织不同程度的淤清肿胀，这是术后的正常反应。少数患者术后活动度大，甚至摔跤碰伤，导致额部血肿形成，一旦发生，请家属立即用手按压额部，然后找医生做进一步处理。大部分患者经过加压包扎后可自行好转，极个别患者需要再次手术清理血肿，再次缝合。六、上睑下垂术后注意事项1. 保护好角膜，避免长时间暴露由于术后眼睑闭合不全，白天我们希望患者家属帮忙点人工泪液滋润眼睛，1-2小时1次，晚上睡觉前会涂好眼膏，上拉下睑吊线或胶带封闭眼睑，使眼睑闭合。2. 术后当天冰敷，术后半月避免剧烈活动，以免额部出血。3. 术后一周注意伤口清洁，可用生理盐水或抗生素眼水打湿棉签，每日清洁伤口一次。4. 术后一周拆线，术后半月门诊复诊。5. 如有眼部充血等异常，提前复诊，不适随诊。

王女士十月怀胎，生下一个可爱的女宝宝，可她发现，宝宝每天总是眼泪汪汪，甚至有很多眼屎，婆婆说可能是喝母乳上火了，可自己怎么“清火”，宝宝还是流眼泪，为什么宝宝没有哭还含着泪，为什么她是个“泪眼宝宝”？王女士着急坏了，带她到同济医院就诊。刘荣医生和王女士解释，“泪眼宝宝”并不是像林黛玉那样，天生感情丰富，而是眼睛的下水道—泪道不通导致的。哭的时候产生的眼泪是由泪腺分泌的，而另外还有副泪腺不停的分泌少量泪液维持角膜的湿润，这些泪水除蒸发外，就通过泪道流走了。图一是泪道的剖面示意图，蓝色的部分是泪道，它是一条弯曲的粗细不均的管道，由“泪点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管”这五部分构成。如果我们对这镜子轻轻拉开眼睑，可以在上下眼睑内侧边缘上看到一个小点，这就是泪点（图二），泪水经泪点流过泪道进入下鼻道，正是泪道把眼睛和鼻腔连通了。 了解了泪道以后，王女士就焦急地问医生，那我的宝宝为什么泪道就不通呢？刘荣医生解释道，正常的泪道不仅粗细不均，其粘膜也是凹凸不平，在一些位置粘膜皱襞特别明显，这些位置在发育的过程中会有瓣膜形成，如鼻泪管开口处的瓣膜叫“Hasner瓣”(图三)，正常发育过程中当宝宝在胚胎8个月时这一瓣膜就开放，出生时泪道完全通畅。但在胚胎发育过程中，如果各种原因导致泪道发育障碍，就会造成先天性泪道疾病，其中最常见的就是Hasner瓣膜没有开放，即“先天性鼻泪管阻塞”，使泪液不能导流入鼻腔而致溢泪。所谓“流水不腐，户枢不蠹”，通畅的泪道不容易发炎，而当细菌随着泪液流进阻塞的泪道并在其中贮积和繁殖，就会形成泪囊炎，宝宝就会溢泪并伴有较多脓性分泌物。“那我该怎么办呢？”王女士着急地问道。刘荣医生解释到这个疾病需要在医生的指导下进行循序渐进阶梯样的的治疗。方法可以总结为“按、冲、探”第一步：泪囊区按摩，用食指向内向下按压泪囊区，这样通过向内压力清除储留在泪道里的分泌物，并希望通过向下的压力传导，使阻塞在鼻泪道下端较薄的膜自行破裂，泪道变得通畅，溢泪自然就好了。当有泪囊炎时局部配合点用抗生素眼液预防感染，有一部分患儿经此方法可以痊愈。这个方法主要实用于3个月内的患儿。第二步：如果经过上述一段时间的保守治疗症状仍未缓解，可以带宝宝到医院去行泪道冲洗，泪道冲洗的主要目的是明确诊断，部分宝宝可以通过加压泪道冲洗将鼻泪管下段的薄膜冲破而治愈，但因为短期多次冲洗有损伤患儿泪道的风险，因此不建议连续性冲洗或长期冲洗。第三步： 3个月以上的宝宝确诊后可以到医院接受泪道探通手术，即用宝宝专用的泪道探针将阻塞在鼻泪管下端的膜刺破，使泪道得以通畅（图四）。 经过以上的治疗，95%以上的新生儿泪囊炎可以治愈，可是也有极少数患儿由于骨性泪道狭窄或阻塞，甚至先天部分泪道缺如，上述治疗无法治愈，这些复杂的泪道阻塞就需要有经验的泪道病医生根据患儿的病情和年龄制定更为复杂的个体化泪道手术方案了。王女士的宝宝经过按摩和探通手术后痊愈了，现在宝宝的眼睛又大又透亮，一逗她就露出开心的笑容，“泪眼宝宝”变成了“笑脸宝宝”！图一、 泪道解剖图图二、下泪点图图三、 鼻泪管开口的Hasner瓣图四、 泪道探通术示意图

泪囊按摩是泪道阻塞宝宝的一种保守治疗方法，是希望通过按摩将泪囊内的液体向下冲，使鼻泪管末端的膜性阻塞开放，以达到自愈的目的。同时，可以将泪囊内潴留的分泌物挤压出来，以免泪囊区感染，发生急性泪囊炎症。那么，泪囊按摩到底怎么进行才有效呢？下面，我用图来展示：1. 食指将泪小管闭塞，向泪囊按压，简单的说就是食指竖着压住眼角往鼻根部骨头上按压，这个力量主要是向内的，示意图如下：2. 将泪囊内液体向鼻泪管走行方向按压，简单的说就是将刚才竖着的食指转平，稍向下用力，这个力量主要是向下的，向下转后手指不需要继续往下走，因为泪囊区就那么大，再往下走是鼻泪管的骨头，再按压也没有作用。示意图如下：本文系刘荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。