白菡医生的科普号

经常在临床上坐诊，患者对甲胎蛋白特别恐惧，特别担心癌症发生。一旦升高一点，经常上网查，夜不能寐，真的是这样吗？这里我就甲胎蛋白的基本情况与各位患友说明一下。 甲胎蛋白是一种糖蛋白，正常情况下体内含量较少，不同检测厂家，参考值差异较大。这种蛋白主要来自正在发育肝细胞或肿瘤原始细胞。也可见于孕妇，胎儿出生后约两周后甲胎蛋白从血液中消失。甲胎蛋白主要在胎儿肝中合成，在胎儿13周后逐渐升高，也是孕妇胎儿肝脏发育逐渐发育重要标记。在妊娠30周以后维持高峰，出生时血浆中浓度为高峰期的1%左右，在周岁时接近成人水平（低于30μg/L）。 甲胎蛋白在产妇羊水或母体血浆中AFP可用于胎儿产前监测。如在神经管缺损、脊柱裂、无脑儿，85%脊柱裂及无脑儿的母体；另外胎儿在宫腔内死亡、畸胎瘤等先天缺陷亦可有羊水中AFP增高。但这些情况相对少见；尤其中国乙肝孕妇怀孕后，尽量避免羊水穿刺，以减少宫内感染的几率，大多数都可以通过彩超可以发现。因此必须与临床经验结合，以免出现假阳性。 在成人，AFP可以在大约80%的肝癌患者血清中升高（这也是我国科技工作者的伟大创举），在生殖细胞肿瘤出现AFP阳性率为50%。在其它肠胃管肿瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出现不同程度的升高。但当肝细胞发生癌变时，也就是说肝细胞重新在一定条件去极化，向原始化细胞转化过程（也就是说癌变过程），却又恢复了产生这种蛋白质的功能，而且随着细胞越原始化，它的水平就越高，因此在晚期肝癌中它在血清中的含量会急剧增加，甲胎蛋白就成了诊断原发性肝癌的一个特异性临床指标。从这里我们可以分析出，只要细胞具有原始化，再生化都有产生AFP的可能。因此AFP是细胞原始再生化的一种标记，而肝癌只不过是细胞原始化一种特殊情况。出现细胞原始化再生化在人体中现象很多，包括肝硬化后肝细胞再生，细胞损伤后细胞再生，胎儿的肝脏发育等等，都是肝细胞从原始化逐渐发育为成熟肝细胞的过程，都会伴随不同程度AFP升高。其分子机制在前者是基因诱导的有序驱动基因有序表达，而后者（HCC）是基因的无序或者停滞表达。因此过去一直认为是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物，具有确立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用。后来大量临床发现，部分肝硬化病人会长期出现AFP达到上千，但多年都没有肝癌的迹象；同时发现约20%的晚期肝癌病人（AFP的无序表达，阴性），直至病故前，AFP仍不超过10umol。 甲胎蛋白由新生的幼稚肝细胞分泌，胎儿的肝细胞没有发育（分化）完全，分泌的甲胎蛋白量很大，所以孕妇的甲胎蛋白会阳性。孕妇在分娩1年后体内的甲胎蛋白就会恢复正常。双胎孕期甲胎蛋白值比单胎高一些，所测350ng/ml在正常范围，高于正常值三倍以上才有临床意义。单胎妊娠有参考值：孕21周均值82.3，双胎应大于493以上才有意义。临床检测意义：1、甲胎蛋白大于500微克/升、且持续4周者，或甲胎蛋白在200～500微克/升、持续8周者，在排除其它引起甲胎蛋白增高的因素如急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化、胚胎瘤、消化道癌症后，结合CT、磁共振（MRI）和肝血管造影发现明确占位者，可以明确诊断。当然AFP阴性，如果影像学检测有明确占位，需要结合其他检测，如PIVKA-II等。 2、正常怀孕的妇女、少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤等情况下甲胎蛋白也会升高，但升高的幅度不如肝癌那样高；同时PIVKA-II检测一般都为阴性，有利于鉴别诊断；或者结合甲胎蛋白异质体也可以鉴别诊断。 3、肝硬化病人血清甲胎蛋白浓度多在25～200微克/升之间，一般在2 个月内随病情的好转而下降，多数不会超过2个月；同时伴有转氨酶升高，当转氨酶下降后甲胎蛋白也随之下降，血清甲胎蛋白浓度常与转氨酶呈平行关系。如果甲胎蛋白浓度在 500 微克/升以上，虽有转氨酶升高，但肝癌的可能性大，转氨酶下降或稳定，而甲胎蛋白上升，也应高度怀疑肝癌。 4、甲胎蛋白在肝癌出现症状之前的8个月就已经升高，此时大多数肝癌病人仍无明显症状，肿瘤也较小，这部分患者经过手术治疗后，预后可得到明显改善；如果治疗后出现AFP下降，也是良好预后的一个标记。 建议： 1、如果有肝炎病史或者HCC家族史，建议定期复查AFP，一年3-4次。 2、如果有肝硬化伴肝功（ALT，AST）正常，发现AFP升高，更应该密切随访，同时联合肝脏影像学检测；如果肝脏影像学无提示，及时复查生殖系影像学检测。 3、如果ALT较高伴随AFP升高，大多是肝细胞良好再生标记或者是预后较好的一种标记，只需要定期观察即可； 4、怀孕的病友，如果出现AFP升高，注意定期做好围保工作，及时与妇产科沟通即可。本文系余祖江医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

经常有朋友因为一次不洁性行为，特焦虑，反复找医生问能感染艾滋病吗？感染的概率究竟有多高？现在把国外相关研究报道告知大家。 一、肛交。单次不戴套肛交被动方（提供肛门与HIV感染者性交）感染艾滋病毒概率为0.4%-3.38%，平均1.4%；肛交主动方（提供阴茎与HIV感染者性交）感染率0.06%-0.62%。 二、阴交。单次不戴套阴交被动方（提供阴道）感染率0.018%-0.150%，平均0.08%；主动方（提供阴茎）感染率0.03%-0.09%，平均0.04%。 三、口交。没有研究数据，一般认为不戴套口交感染率极低，但绝不是0。 不过要强调的是：决不能以这些数据作为平时性安全标准。结果会因人而异，要考虑到是否出血，对方体内病毒载量、病毒毒力，你的免疫力等因素。当然，常在河边走不愁不湿鞋。注意行为安全与防护非常重要。 本文系张玉林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者：我姐姐五年前婚检: 乙肝大三阳, 肝功正常 . 之后就基本没有治疗 ,没有明显的临床表现. 定期检查肝功.两年前ALT 八十多, 没有治疗.之后连续检查了几次都是六是到八十之间. 09年2月20号检查转氨酶134 ，医生给了中药治疗 。4月5号到县里医院检查 乙肝六项检查 145均为阳性 确诊大三阳转为小三阳. 第六项也是阳性 ALT：123 ， 医生给予抗病毒 降酶药 。 口服加输液 ， 现在正在用药 。 没有明显的临床表现 .就是食欲有点减小了 . 我想问问医生: 乙肝大三阳转为小三阳是病情恶化, 还是好转 ? 转氨酶123 表示肝脏损伤到什么程度? 病情经过五年发展成这样,能治愈吗? 如过不能治愈的话 那大概能治疗到什么样的程度? 以后要怎样做才能预防 疾病发展 ?南方医科大学南方医院感染内科彭劼：大三阳转小三阳很难简单地讲就是好事。要一分为二地、科学而正确地评判。如果大三阳转为小三阳，同时病毒DNA水平降至检测线以下，肝功能也正常了，这种情况当然是好事，说明已进入疾病的稳定期，医学上称为“不活动的乙肝病毒携带者”。绝大数病人可长期稳定，肝病渐进康复。相反，如大三阳转为小三阳，但病毒DNA水平仍很高，甚至还有肝功能不正常，就不是好事，可能还是坏事。可能说明病毒已发生前C区变异，提示病毒逃避人体免疫压力，将会给抗病毒治疗带来难度。这种情况在医学上称为“E抗原阴性的慢性乙型肝炎”。因为小三阳的慢性乙型肝炎较大三阳慢性乙型肝炎抗病毒治疗的应答率低，且复发率高。既使如此，但仍要坚持抗病毒治疗。只有抗病毒治疗才能延缓或阻止疾病的进展，才是最好的抗纤维化治疗，才能最大限度减少肝硬化、肝癌的发生率。 因此不能简单地讲大三阳转为小三阳就是好事。

（中山大学孙逸仙纪念医院 感染科 闵筱辉教授，2016.07.31，广州） 能不能给小孩喂母乳是乙肝孕妇非常关心的问题，但是，不同的医生，因为医生的专科或者临床经验、个人见解不同，给出的答案往往并不一致，让不少孕妇不知如何是好。 根据最新的国内外研究结果和我国《2015年慢性乙肝防治指南》，结合自己这些年来的临床经验，中山大学孙逸仙纪念医院感染科的闵筱辉教授给大家的建议是： 1、如果您是乙肝小三阳，分娩时检测的乙肝病毒DNA结果是阴性，则表明传染性很弱，母乳喂养不会把乙肝传给小孩，可以放心喂母乳； 2、如果您是乙肝活动性肝炎，一直在进行抗病毒治疗，产后也仍然在口服药物，则不能母乳喂养； 3、如果您是乙肝高病毒复制的携带者，怀孕期间已经用药进行乙肝母婴阻断，分娩后停药了，也可以母乳喂养，如果没有停药，则不建议喂母乳； 4、如果您只是知道自己有乙肝病毒携带，但一直没有看过感染科医生，或者不清楚自己的具体情况，或者没有进行正规的母婴阻断预防措施，则需要当面来详细咨询。 5、现在还有一些带药母乳的说法（就是在服用抗病毒药物的同时，给小孩喂母乳）。 目前这方面还有争议，专家们意见也不同意，我建议是吃药期间不主张母乳。 本文系闵筱辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝病的人最怕甲胎蛋白（AFP），因为它确实与肝癌有联系。那么，AFP升高，一定是肝癌吗？答案：不一定！AFP是幼稚的肝细胞分泌的。血液化验AFP升高的原因如下：1肝癌。肝癌病人AFP明显升高，甚至高到正常人的数万倍。对于乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝等病人，都要定期检查AFP，只要血AFP有升高，都有肝癌的可能，所以最好做磁共振增强检查，以排除小肝癌。因为早期小肝癌可以根治，并不可怕。另外要注意：有大约20-30%的肝癌患者，血中AFP始终正常，AFP正常并不能排除肝癌，所以肝病者还要定期检查肝B超、以及肝磁共振。2妊娠。妊娠妇女，血AFP升高是好事，说明胎儿发育健康。此时AFP可以逐渐升高，但是一般最高也不会超过400 ng/ml。生育后，很快恢复正常。3肝病恢复。肝病时，肝细胞遭到破坏（血“转氨酶”升高），病情得到控制后（“转氨酶”恢复正常）不久，新生的肝细胞生长，此时血AFP升高（新的未成熟的肝细胞分泌）是好事，但是较少超过500 ng/ml（但是笔者也见过最高达到4400ng/ml的）。不久，等到新生的肝细胞成熟了，血AFP就会恢复正常。4其它肿瘤。如生殖系统肿瘤、消化系统肿瘤，血AFP也会升高。需要注意鉴别。总之，血AFP升高，有时是好事、有时是坏事。需要根据具体情况具体分析。本文系李庆兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近日偶然看看我昔日的文章“如何早期发现肝硬化？”，一位网友留言“很想了解肝硬化的治疗方案？，再回想门诊常常遇到的病友屡屡被广告欺骗的例子，终于努力的想挤出一些时间，谈谈关于乙肝肝硬化治疗的一些想法。一般而言，肝硬化可以分为两个阶段：代偿期与失代偿期。在肝硬化代偿期，尽管肝脏已经存在部分硬化，但硬化的比例不高，由于肝脏可以动用原先保存的的“储备力量“，硬化的肝脏仍然“若无其事”，因而，此时的肝硬化常常是隐蔽的，需要我们去主动发现，早期发现肝硬化的方法我已经贴出，在此不再赘述。那么，对待代偿期肝硬化应该怎么办呢？首先要评估目前的肝硬化是否会继续发展这取决于是否仍然存在肝炎活动。由于肝硬化是发生肝癌的重要危险因素，因而控制病毒非常重要，而且转氨酶正常病友也可能存在轻度肝炎活动，目前认为，代偿期肝硬化病友不管转氨酶水平如何，只要血液检测到乙肝HBV DNA，就应该接受恩替卡韦等长期核苷(酸)类长期治疗，只有出现乙肝表面抗原转阴并持续1年以上，才能考虑停药可能性。通过长期抗病毒治疗可以达到控制病毒、延缓肝硬化发展乃至最终达到逆转肝硬化；由于肝硬化的缓解、逆转需要相当长的时间，因而抗病毒治疗的疗程是很长的。真正处理棘手的是面对失代偿期肝硬化。所谓的失代偿期肝硬化，就是发生硬化的肝脏比例比较高，可以动用的肝脏“储备力量”已经耗竭，肝脏不能完成它应当完成的任务，就像工厂生产能力不足一样，会出现白蛋白下降、胆红素升高，凝血功能减退等问题，表现出来的就是肝腹水、“脚肿”、身黄、眼黄等黄疸表现，出现这些情况的肝硬化病友，治疗就比较复杂：既要补充白蛋白、血浆，又要护肝、退黄治疗，更要利尿消除“脚肿”、腹水，最重要的是要终生服用抗病毒药物，还要防止出现耐药；凡此种种，方方面面治疗都必须兼顾，因而这时候的病情往往需要住院处理。更有少数病友因肝脏功能衰竭而走上不归路。不过，大多数病友还是可以挺过这段困难时期的。在肝硬化病情诊治中，还有更为重要的问题需要注意，那就是肝硬化造成的食管静脉曲张，这是肝硬化病友“吐血”的最主要原因。“三国演义”中的周瑜因“赔了夫人又折兵”而吐血，据说就是长期“豪饮”而导致酒精性肝硬化，食管静脉曲张在生气的时候因压力突然升高而导致血管破裂，血液源源不断地流到胃内，从而造成吐血，严重者危及生命；既然食管静脉曲张如此严重，该如何预防呢？首先，肝硬化病友如果B超检查发现脾脏肿大，就应该立即作胃镜检查，如果胃镜发现重度或中度食管静脉曲张，就应该口服“普萘洛尔（心得安）”降低心率、降低血管压力，药物剂量以减少休息状态下心率25%，没有副作用为原则，而且生活中需要慢节奏。要避免生气，进食要细嚼慢咽，不要进食粗硬食物，大便不能用力，要保持大便通畅；对于轻度静脉曲张的病友，则要根据有无腹水、黄疸、低白蛋白等情况来决定。肝硬化中应当重视的另一个问题是及时早期发现肝癌。尽管肝癌的发生率很低，只有百分之几，但因为肝硬化病友是肝癌发生的高危人群，而肝癌的治疗效果与肝癌发现的早晚有很大的关系。所以，肝硬化病友仍然应当定期检查，以便及时发现可能发生的早期肝癌。一般要求每半年检查B超，必要时化验甲胎蛋白；如果肝硬化病情重，则B超检查的时间间隔应当缩短到3个月，一旦B超发现可疑病变，应当进一步上腹部CT增强扫描或磁共振检查明确病情。肝硬化的治疗方案需要因人而异，需要在专业医生的指导下诊治，但病友本身也应当对病情有所了解，这样才能更好地执行医生的诊疗方案。

（作者信息：闵筱辉，医学博士，中山大学孙逸仙纪念医院感染科 副教授，副主任医师，硕士研究生导师）今天（3月18日）是第十五个全国爱肝日，今年的主题是“预防丙肝，防患于未然”。我的第一篇文章就来说一说“丙型肝炎”什么是丙型肝炎？传染性肝炎常见的有甲、乙、丙、丁、戊等很多种类型，乙型肝炎是最常见的一种，丙型肝炎和乙肝一样，也是一种常见的慢性传染性肝炎，如果不积极治疗，很多患者会逐渐发展为肝硬化或者肝癌，有研究表明，感染丙型肝炎病毒10年和20年以上的肝硬化发生率分别达到9.20%和15.29%，此外，每年大约有3%肝硬化患者会进一步发展到肝癌。我国丙肝感染率为3.2%，慢性丙型肝炎（丙肝）是发病率是我国仅次于乙肝的一种常见病毒性肝炎。根据中国疾病预防控制中心数据，2003年全国丙型肝炎的诊断例数为21145例，此后逐年攀升，2013年上升为203156例，10年增加了近十倍。感染了丙型肝炎的病人往往没有任何不舒服，目前，丙型肝炎的发现往往是在住院手术筛查中发现，或者是已经发展到了肝硬化或者肝癌晚期，症状很明显了才来医院就诊，所以还有多感染者并不知道自己得了丙型肝炎。我们医院（孙逸仙纪念医院）每年筛查发现的丙肝感染者超过1000例，绝大部分都是在住院时检查偶然发现的，而且，可惜的是，很多丙肝感染者被查出后，还并不重视，没有及时的治疗，错失了良好的治疗机会。丙型肝炎是怎样传染的？丙肝在1993年以前主要是通过输血或者打白蛋白、球蛋白等途径感染，近年来，则主要是通过静脉吸毒、不卫生的诊所打针、拔牙、纹身，以及与丙肝患者性生活传播和丙肝母亲传给胎儿。所以，具有以上这些情况的人，最好主动去医院进行丙肝的筛查或者咨询感染科医生。 两年前，干扰素联合利巴韦林是治疗丙肝的特效治疗药物，根据不同的基因型，治疗时间不同，用药时间为6-12个月，治疗效果很好，目前我院感染科门诊既往使用后干扰素治疗，丙肝病人的治愈率可以达到90%。 近年来，一些新的抗丙肝病毒药物已经在欧美国家使用，比如索非布韦、达卡等药物，可以明显缩短治疗时间，一般三个月就可以治愈，而且几乎没有副作用，总费用不高。尤其是目前不能使用干扰素治疗的丙肝患者比如丙肝引起肝硬化，肝癌、老年人等，也有很好的效果！所以，目前干扰素治疗丙肝的方法已经基本被淘汰了。 目前，这些药物已经在我国上市了，很多大医院就可以在自费药房买到，我们医院也有这些正规的丙肝药物，因为丙肝药物种类很多，治疗方案每个人可能不太一样，具体治疗请当面咨询医生，也欢迎来我门诊咨询与治疗。（中山大学孙逸仙纪念医院 感染科 闵筱辉 2018.04.03第五次更新）本文系闵筱辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。