河南省胸科医院微创外科科普号

肺部类癌是一种具有神经内分泌功能的恶性肿瘤，约占肺部原发肿瘤的0.5%~1%，男女发病没有明显差别，多于40岁左右出现症状。局限期患者预后远好于有转移者。类癌可发生于气管或支气管，常见的临床表现有咳嗽、痰中带血、喘鸣及其他气道阻塞症状。25%~60%的患者可无症状，常由胸部CT检查发现。类癌综合征表现为皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘和心瓣膜病变等征象。纤支镜活检或穿刺有时可获得病理诊断，但非典型类癌与小细胞肺癌鉴别困难，因此很多患者是在手术后才获得确诊。类癌转移多见于中枢神经系统、肾上腺、骨骼、肝脏等，淋巴结转移可引起肺门和纵隔淋巴结肿大。手术切除是治愈类癌的唯一手段。纤支镜摘除肿瘤复发率高。局部电灼或激光治疗可作为姑息治疗手段。放疗虽对80%的患者有效，但难以根治。化疗对有转移的类癌可采用，疗效有效。本例患者女性，30岁，病史1年余，主诉咳嗽、咳痰、发热，间断抗感染治疗效差，受凉、感冒后易复发，在当地复查CT见左肺实变、支扩形成，纵隔左偏，右肺疝入左侧。入院后气管镜检查结果如下：CT支气管重建结果如下：由于气管镜下见病灶血供丰富，无法活检，经完善术前检查及准备，行手术治疗，手术方式为左全肺切除，手术过程顺利，无大出血、副损伤，术后患者恢复顺利。术中解剖标本如下：术后病理结果如下：：

提起结核病，很多人想起来的首先是肺结核，林黛玉、华小栓得的都是肺结核。但还有一种结核病，叫结核性胸膜炎，可能多少人听起来有些迷糊。下面给大家简单介绍一下。结核病是有结核杆菌感染引起的疾病，简单来说，全身上下，除了毛发和指甲，都能得结核病，由一个部位得结核，到多个部位得结核，这不叫转移，叫播散。结核性胸膜炎是一种常见的肺外结核，仅次于淋巴结结核。结核杆菌感染胸膜引发炎症，具体过程分为两种，一种是结核杆菌通过淋巴液、血液或者胸膜下肺部结核病灶直接蔓延至胸膜。另一类靠近胸膜的干酪样结核灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁结核性脓肿破溃进入胸腔，造成大量结核菌在胸腔内生长，产生稠厚的脓性液，这种情况叫结核性脓胸。结核性胸膜炎常见于儿童和青少年，分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎症状很少或没有症状，常自愈。临床中更多见并且需要治疗的是渗出性胸膜炎。病变早期胸膜充血、水肿，白细胞浸润，以淋巴细胞为主。炎性反应不剧烈时，不出现浆液性渗出，此时即干性胸膜炎。当炎性反应剧烈时，从毛细血管渗出的血浆聚集于胸腔，即形成胸腔积液，打了纤维素蛋白沉着于胸膜，胸腔积液吸收过程中可形成包裹性积液和广泛的胸膜增厚。临床上，在起病时通常有午后低热、盗汗、乏力、食欲差、倦怠、女性月经紊乱等结核中毒症状。干性胸膜炎主要症状为剧烈针刺样胸痛，渗出性胸膜炎起始时也有胸痛，但随着胸液将壁层和脏层胸膜分开，胸痛减轻，大量积液时可有胸闷、气喘症状。CT检查示发现胸腔积液最敏感的方法，可发现极少量的胸腔积液，并能够鉴别胸膜增厚和包裹性积液。典型的结核性胸膜炎根据临床症状、胸液检查不难确诊。胸腔积液ADA检查对于结核性胸膜炎的诊断很有意义，一般认为ADA>45U/L可诊断结核性胸膜炎。但需要与癌性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、风湿性疾病引起的胸腔积液相鉴别。任何结核的治疗首先是正规抗结核治疗，结核性胸膜炎亦不例外。其次是穿刺引流。穿刺引流不仅可以排出积液缓解症状，更能够对积液进行检查便于诊断，并且及时排出积液有助于减少胸膜增厚和包裹性积液形成，使肺功能免遭损害。糖皮质激素可减轻炎症反应、减少胸膜粘连，但其作用一直受争议。通过正规的治疗，结核性胸膜炎尤其是渗出性结核性胸膜炎都能得到较好的预后，病情得到控制、胸腔积液完全吸收；如发现、治疗不及时，形成胸腔积液、包裹性胸腔积液时，会造成胸壁活动受限、胸壁塌陷、胸廓畸形、肺受压膨胀不全、脊柱侧弯，甚至外穿形成胸壁结核，那么手术将是难以避免的。手术的重点是剥除增厚的胸膜纤维板，从而解除其对胸壁的束缚和对肺的压迫，解救肺功能，如病程过长，剥除胸膜纤维板后肺膨胀不全，则需进一步切除肋骨使胸廓塌陷以消灭残腔。

多汗症对患者的生活质量有着显著的负面影响并损害社会和工作能力，其外科治疗方式主要是胸腔镜交感神经链切断术。交感神经链切断术是一种破坏部分交感神经干来达到治疗目的，其适用于治疗多汗症，包括手汗症或腋窝多汗症，头面部多汗，颜面潮红以及社交恐惧症。交感神经链生理学： 交感神经链是一束配对神经，分为颈、胸、腰三部分，是自主神经，支配肢体的自主机能，如呼吸、出汗及血压调节。离端交感神经后最常受累部位于上胸部，而该部分交感神经链在底1-5胸椎之间。 第1交感神经节（T1）主要支配颜面和手部出汗、散热，部分T1与颈下神经合并成为星状神经节，主要支配瞳孔反射及眼睑，如果损伤该部位神经节，可出现霍纳征（瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗）。 第2交感神经节（T2）支配颜面部、头皮、肩部、乳房以上胸部和双手的汗腺，以及面部潮红。 T3支配部分颜面部、双手、腋窝、肩部、乳房以上胸部出汗。 T4分布于双手及腋窝。需注意的是交感神经对颜面、双手及腋窝的多重支配。手掌多汗症的治疗： 手掌和足底过多出汗必然极大的影响个人生活质量和工作。经典的交感神经切断术主要涉及受损破坏T2和（或）T3神经节，电灼和（或）钳夹这些部位可以达到很高的满意率，其并发症主要包括：多汗症复发，味觉出汗综合征和代偿性出汗，偶见霍纳征（Horner）、神经痛或气胸。 所有交感神经切除术相关的并发症中，代偿性出汗是导致患者不满意的最常见原因。关于交感神经链切断术的合适部位已经有很多争议，最初推荐T2或T2-3作为交感神经链切断术治疗手掌多汗症的合适部位。但是越来越多的正觉表面低位的交感神经两切断术治疗手掌多汗较少导致代偿性出汗，可以使患者更满意。现在更多学者推荐T3或T4交感神经链切断术用于治疗手掌多汗症，T4不但较少导致无汗而且较少出现代偿性出汗。 对于选择T4水平交感神经链切断术其生理学原理主要是与自主神经的负反馈机制有关。在神经反射中，首先下丘脑被刺激激发，通过自主神经系统传送信号到汗腺，汗腺分泌汗液后发出负反馈信号通过交感干被传送至下丘脑，中断下丘脑发出信号。如果T2水平被切断，负反馈信号无法到达下丘脑，会导致未中断下丘脑到达汗腺的正信号占据优势，从而导致发生更为严重的代偿性出汗。如果切断T4，来自T2和T3的负信号会被保留，在下丘脑中产生负信号，从而导致较低强度的正信号到达汗腺，导致较轻程度的代偿性出汗。颅面部多汗 交感神经链切断术治疗颅面部多汗有效性的证据较少，相比于手掌和腋窝多汗症，患者术后有着较高的不满意率。治疗颅面部的交感神经链切断术主要是选择T2水平，T2和T1神经节相距较近且存在关联，容易引起代偿性出汗及霍纳征等并发症。对于颅面部多汗，钳夹代替切断交感神经链因为其可逆性可能是更好的解决方案。 腋窝性多汗多推荐T4和T5水平的交感神经链切断术，但有相当部分的失败率，另外可选择去除腋窝汗腺，但创伤相对较大，通常可首先尝试交感神经链切断术。 最后，还是强烈推荐T3或T4交感神经切除术治疗手掌多汗症，头面部多汗可选择T2交感神经链钳夹，腋窝多汗可尝试T4或T5交感神经链切断术。

中华医学会结核病学分会结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。4 结核菌素(ＰＰＤ Ｃ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。5 患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部Ｘ线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2 病变可局限也可多肺段侵犯。3 Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4 易合并空洞。5 可伴有支气管播散灶。6 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7 呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。8 病变吸收慢(一个月以内变化较小)。胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值:1 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2 早期发现肺内粟粒阴影。3 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6 囊肿与实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断1 标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋－尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72ｈ的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和ＢＡＣＴＥＣ法,ＢＡＣＴＥＣ法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。2 结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。表1 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――― 培养基内含药浓度(μｇ/ｍｌ)药 物 ――――――――――――― 耐药界限(μｇ/ｍｌ)高浓度 低浓度 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼(ＩＮＨ,Ｈ) 10 1 1链霉素(ＳＭ,Ｓ) 100 10 10对氨基水杨酸钠(ＰＡＳ,Ｐ) 10 1 1乙胺丁醇(ＥＭＢ,Ｅ) 50 5 5利福平(ＲＦＰ,Ｒ) 250 50 50氨硫脲(ＴＢ1) 100 10 1丙硫乙烟胺(1321ＴＨ,ＰＴＨ,ＴＨ) 100 25 25卡那霉素(ＫＭ) 100 10 10卷曲霉素(ＣＰＭ) 100 10 10环丝氨酸(ＣＳ) 40 20 20―――――――――――――――――――――――――――――――――――――注:一般认为ＩＮＨ1、ＲＦＰ50、ＳＭ20、ＥＭＢ5、ＫＭ100、ＣＰＭ100、1321ＴＨ25、ＰＡＳ1、ＣＳ40μｇ/ｍｌ完全耐药时,临床已无效。ＩＮＨ0 1、ＥＭＢ2 5μｇ/ｍｌ浓度完全耐药时治疗效果显著降低;ＰＺＡ临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法 应用ＢＡＣＴＥＣ法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、Ｃ14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。3 痰、ＢＡＬＦ、胸液结核菌聚合酶链反应(ＰＣＲ)+探针检查:由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和ＰＣＲ为结核病细菌学基因诊断提供了可能。ＰＣＲ是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的ＤＮＡ体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液ＰＣＲ+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。4 血清抗结核抗体检查:血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。四、菌阴肺结核的诊断定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:1 典型肺结核临床症状和胸部Ｘ线表现。2 抗结核治疗有效。3 临床可排除其它非结核性肺部疾患。4 ＰＰＤ(5ＴＵ)强阳性;血清抗结核抗体阳性。5 痰结核菌ＰＣＲ+探针检测呈阳性。6 肺外组织病理证实结核病变。7 ＢＡＬＦ检出抗酸分支杆菌。8 支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊。五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部Ｘ线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重视,概括有如下情况。1 免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。2 免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。Ｘ线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。3 极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部Ｘ线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。4 艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、ＰＰＤ试验(-)等特点。5 糖尿病合并肺结核时Ｘ线特点以渗出干酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。6 支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。六、结核病分类(1999年结核病分类标准)1 原发型肺结核:为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2 血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3 继发型肺结核:是肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。4 结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5 其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时,可按上述分类名称书写诊断,并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。七、肺结核常见并发症及处理1 咯血:绝大多数情况表明病情活动、进展,但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗,中、大量咯血应积极止血,保持气道通畅,注意防止窒息和出血性休克发生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药,可用5～10Ｕ加入25%葡萄糖40ｍｌ缓慢静注,持续10～15ｍｉｎ。非紧急状态也可用10～20Ｕ加入5%葡萄糖500ｍｌ缓慢静滴。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20ｍｇ加入25%葡萄糖40ｍｌ静注,持续10～15ｍｉｎ或10～20ｍｇ加入5%葡萄糖250ｍｌ静滴(注意观察血压)。以中下肺野病变为主,引起大咯血的肺结核,无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。2 自发性气胸:肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常见渗出液体多,可形成液气胸、脓气胸。对闭合性气胸,肺压缩<20%,临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。对张力性、开放性气胸及闭合性气胸2周以上未愈合者常用肋间插管水封瓶引流,对闭式水封瓶引流持续1周以上破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引,一般采用负压为:-10～-14ｃｍＨ2Ｏ(1ｃｍＨ2Ｏ=0 098ｋＰａ)。3 肺部继发感染:肺结核空洞(尤其纤维空洞),胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞,是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时,应全面分析体温、局部的?音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础,并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以Ｇ 杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长,由于长期使用抗生素(如链霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂,可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生,胸部Ｘ线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变,周围有气带且随体位移动,临床表现可有反复大咯血,内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。继发感染时应针对病原不同,采用相应抗生素或抗真菌治疗。八、肺结核的治疗原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(ｄｉｒｅｃｔｌｙｏｂｓｅｒｖｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｈｏｒｔ ｃｏｕｒｓｅ,简称ＤＯＴＳ),确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药结核(ＭＤＲ ＴＢ)患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。1 初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一者谓初治:①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1个月的患者。初治方案:强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案:2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4ＨＲ;2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4Ｈ3Ｒ3;2Ｓ3(Ｅ3)Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3;2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4ＨＲＥ;2ＲＩＦＡＴＥＲ/4ＲＩＦＩＮＡＨ(ＲＩＦＡＴＥＲ:卫非特,ＲＩＦＩＮＡＨ:卫非宁)。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1个月,总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性,第6个月阴性,巩固期延长2个月,总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3个月,巩固期为ＨＲ方案6～9个月,总疗程为9～12个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。2 复治肺结核的治疗:复治定义:有下列情况之一者为复治:①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗超过1个月的患者;④慢性排菌患者。复治方案:强化期3个月/巩固期5个月。常用方案:2ＳＨＲＺＥ/1ＨＲＺＥ/5ＨＲＥ;2ＳＨＲＺＥ/1ＨＲＺＥ/5Ｈ3Ｒ3Ｅ3;2Ｓ3Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/1Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/5Ｈ3Ｒ3Ｅ3。复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整,慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。3 耐多药肺结核的治疗:对至少包括ＩＮＨ和ＲＦＰ两种或两种以上药物产生耐药的结核病为ＭＤＲ ＴＢ,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药,疗程要延长至21个月为宜,ＷＨＯ推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗ＭＤＲ ＴＢ,一线药物中除ＩＮＨ和ＲＦＰ已耐药外,仍可根据敏感情况选用:①ＳＭ:标准化疗方案中,只在强化期的2个月使用,儿童、老年人及因注射不方便常以ＥＭＢ替代,由于ＳＭ应用减少,一些地区耐ＳＭ病例可能也减少。②ＰＺＡ:多在标准短程化疗方案强化期中应用,故对该药可能耐药频率低,虽然药敏试验难以证实结核菌对ＰＺＡ的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法),但目前国际上治疗ＭＤＲ ＴＢ化疗方案中常使用它。③ＥＭＢ:抗菌作用与ＳＭ相近,结核菌对其耐药频率低。二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药,包括①氨基糖苷类阿米卡星(ＡＭＫ)和多肽类卷曲霉素等。②硫胺类:乙硫异烟胺(1314ＴＨ)、丙硫异烟胺。③氟喹诺酮类:氧氟沙星(ＯＦＬＸ)和左氟沙星(ＬＶＦＸ),与ＰＺＡ联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用,长期应用安全性和肝耐受性也较好。④环丝氨酸:对神经系统毒性大,应用范围受到限制。⑤对氨基水杨酸钠:为抑菌药,用于预防其它药物产生耐药性。⑥利福布丁(ＲＢＴ):耐ＲＦＰ菌株中部分对它仍敏感。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,ＰＳＮＺ):是老药,但耐ＩＮＨ菌株中,部分对它敏感,国内常用于治疗ＭＤＲ.ＴＢ。ＷＨＯ推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑ＭＤＲ ＴＢ时,可使用的化疗方案为强化期使用ＡＭＫ(或ＣＰＭ)+ＴＨ+ＰＺＡ+ＯＦＬＸ联合,巩固期使用ＴＨ+ＯＦＬＸ联合。强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程21个月以上。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果,可在上述药物的基础上调整,保证敏感药物在3种以上。对病变范围较局限,化疗4个月痰菌不阴转,或只对2～3种效果较差药物敏感,对其它抗结核药均已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗。常用抗结核药物及抗结核固定复合剂的剂量、副作用见表2,3。表2 常用抗结核药物剂量、副作用――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 每日剂量 间歇疗法药 名 成人(ｇ) 儿童 成人(ｇ) 主要毒副反应用法50ｋｇ >50ｋｇ (ｍｇ/ｋｇ) 50ｋｇ >50ｋｇ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼(ＩＮＨ、Ｈ) 0.3 0.3 10～15 0.5 0.6 肝毒性每日1次顿服链霉素(ＳＭ、Ｓ) 0.75 0.75 15～30 0.75 0.75 听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应每日1次利福平(ＲＦＰ、Ｒ) 0.45 0.6 10～20 0.6 0.6 肝毒性、胃肠反应、过敏反应每日1次饭前2ｈ顿服利福喷丁(ＲＦＴ、Ｌ) 0.45 0.6 同利福平每日1次,饭前或饭后顿服吡嗪酰胺(ＰＺＡ、Ｚ) 1.5 1.5 20～30 2.0 2.0 肝毒性、胃肠反应、过敏反应、高尿酸血症每日1次顿服或分2～3次 服用乙胺丁醇(ＥＭＢ、Ｅ)0.75 1.0 15～25 1.0 1.2 视力障碍、视野缩小每日1次顿服丙硫异烟胺(ＰＴＨ、ＴＨ)0.75 1.0 10～20 胃肠反应、口感金属味每日分3次服用对氨基水杨酸钠(ＰＡＳ、Ｐ)8.0 8.0 150～250 10 12 肝毒性、胃肠反应、过敏反应每日分3次服用阿米卡星(ＡＭＫ、丁胺 卡那霉素)0.4 0.4 10～20 0.4 0.4 同链霉素每日1次肌注卷曲霉素(ＣＰＭ) 0.75 0.75 0.75 0.75 同链霉素、电解质紊乱每日1次肌注氧氟沙星(ＯＦＬＸ、Ｏ)0.4 0.6 肝肾毒性、胃肠反应、过敏、光敏反应、中枢神经系统反 应、肌腱反应每日1次或分2～3次左氧氟沙星(ＬＶＦＸ、Ｖ)0.3 0.3 同氧氟沙星每日1次或分2～3次异烟肼对氨基水杨酸 盐(帕星肼、ＰＳＮＺ)0.6 0.9 同异烟肼每日分2～3次―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――注: 每周2次, 间歇疗法指用药日表3 抗结核固定复合剂剂量和副作用―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――药 名 各药所含剂量(ｍｇ) 疗程(月) 每日用量 用法 毒副反应―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼利福平吡嗪酰胺 Ｒ120,Ｈ80 2 体重50ｋｇ4片 1/日 同异烟肼、利福(卫非特,ＲＩＦＡＴＥＲ) Z502 60ｋｇ5片 顿服 平、吡嗪酰胺异烟肼利福平 Ｒ150,Ｈ100 4 3片1/日,顿服 同异烟肼、利福平(卫非宁,ＲＩＦＩＮＡＨ)―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――注:固定复合剂是由各种药物按固定剂量的配比制成的复合制剂,如由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和由异烟肼、利福平组成的复合制剂,名称分别是卫非特、卫非宁,复合制剂的优点是有利于保证患者联合、足量的化疗,并便于督导管理九、肺结核患者的治疗管理保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是肺结核治疗能否成功的关键,为此必须对治疗中的患者采取有效管理措施,具体要求为:1 归口管理:目前结核病治疗管理已有较为完整的技术规范,结核病防治机构医务人员必须接受系统培训,并有专人管理负责到底,直至痊愈。按我国法规要求,各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时,应及时向当地卫生保健机构报告,并将患者转至结核病防治机构进行统一检查,督导化疗与管理。2 督导化疗:结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理,每次用药应在医务人员面视下进行,监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视、家庭督导等方法,加强治疗管理。3 住院与不住院治疗:肺结核患者一般采用不住院化疗,结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗,未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗,完成规定疗程。中华结核和呼吸杂志2001年2月第24卷第2期

医学科普：月经性气胸气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。因疾病致肺组织自行破裂引起者称“自发性气胸”，多见于男性青壮年，但有一种气胸，只发生于女性，它就是月经性气胸。月经性气胸特发于月经期的女性患者，以反复发作在月经周期的自发性气胸为特征。其详细发病机制不完全清楚，与子宫内膜异位症和膈肌缺孔有关，导致伴随月经周期反复发作的自发性气胸。临床表现月经性气胸是气胸与月经相伴出现的一种气胸。正常人群中发病率较低。月经性气胸时，呼吸道症状通常在月经来潮后24~48小时后出现。多数气胸出现于右侧，左侧及双侧气胸也有报道。但是气胸不一定会每月定期出现，可能呈间歇性出现(数月至数年)，但与月经有密切关系。月经期的精神或体力压力可导致月经性气胸的发作频率增加。临床表现通常如下：(1)特发于女性月经期以反复发作为特点，与精神因素和生理刺激有关;(2)一般自发性气胸的表现：胸闷、咳嗽、呼吸困难等;(3)伴随有胸痛、咯血、顽固性膈神经痛，临床症状与气胸量有关。诊断根据临床症状、体征及X线表现，诊断本病并不困难。但需要通过仔细病史询问，以及有关的检查来诊断。月经性气胸的临床特点是：①病变绝大多数在右侧；②发病与月经周期密切相关，症状大部分发生在月经前72h至来潮后72h以内，但绝大多数是在48h时；随着月经周期反复发作；③非月经期不发病；④患者一旦妊娠或应用抑制排卵药物，可防止本病的发生；⑤开胸或剖腹手术，可发现胸腔、膈肌及盆腔有子宫内膜异位。治疗对于临床高度怀疑月经性气胸患者，一般治疗包括：1、对症处理：如胸腔闭式引流、抗生素、止咳平喘；2、激素治疗：激素抑制药物包括地诺孕素、口服避孕药和促性腺激素释放激素(GnRH)类似物。3、手术治疗：胸外科：电视胸腔镜手术进行胸膜活检固定术、膈肌修补和部分肺叶切除)。妇科手术：输卵管结扎术、部分卵巢切除术、子宫切除术等。月经性气胸的治疗常涉及妇科、呼吸科、胸外科等多个学科，建议多学科会诊，根据病情提供个体化治疗方案。（文中图片来源于网络）

肺癌属于恶性程度较高的肿瘤，位居男性恶性肿瘤发病率及死亡率首位，严重威胁人类生命健康安全，外科手术是治疗非小细胞肺癌的重要手段，手术后需要进行规律复查，有效地评估手术部位的康复状况，早期发现和治疗肿瘤复发转移以及发现新生肿瘤，及早治疗，改善预后。 外科手术只是恶性肿瘤治疗的第一步，规律全面的定期随访复查，是保障术后长期预后的重要手段。 1、复查频率：肺癌手术后，根据肿瘤恶性程度、转移程度、分期等因素，综合衡量复查的周期，即“个性化治疗”。对于非常早期、恶性程度很低的肿瘤，推荐的复查间隔可能会更长，项目少一些；而对于病变分期偏晚、恶性程度较高的肿瘤，推荐的复查间隔可能会更短，项目更全面。 Tis原位癌：术后每年复查一次，胸部低剂量螺旋CT。Ⅰ期：术后无需放化疗，术后一年内每三个月复查一次，一年后改为半年一次。2年后每年一次。 Ⅱ期—ⅢB期：术后应进行辅助化疗，一般为4-6周期。部分淋巴结转移患者化疗期间应进行放疗，治疗后应定期复查。一般来说，前两年每3个月复查一次；此后，每半年复查一次，复查至术后5年；此后，每年复查一次。   2、复查项目：复查项目包括胸部CT、腹部彩超、颈部淋巴结彩超、血液肿瘤标记物。对于恶性度高、分期偏晚的患者，可每半年至1年行头颅MRI和全身骨扫描检查，或患者出现脑部不适、骨痛等不适症状时，也应及时行头颅MRI和全身骨扫描，以排查有无脑转移和骨转移。经济条件较好的患者，根据病情及意愿可选择全身PET-CT检查。     一般来说，主管医生最了解患者病情和恢复情况，结合手术情况和病理结果，制定复查项目和复查频率，推荐到主管医生门诊进行咨询和复查。 （文中部分图片数据来源于网络）   

河南省胸科医院胸外五科---孙继伟小张最近总是四肢无力，早上起来发现眼睑下垂，睁不开，以为是没睡好，休息休息就能恢复。但随着时间的发展情况越来越严重，随后紧急入院检查确诊为重症肌无力。重症肌无力是一种少见的神经肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病，主要是由于神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。严重影响患者的生活质量及生命健康，但由于患者对本病知之甚少，再加上大部分医生对本病的认识不足，往往导致漏诊、误诊，严重影响患者治疗、预后，甚至危及生命。“重症”两个字，听上去这种病很严重吧?重症肌无力在17世纪被人类发现，死亡率曾一度高达90%，被冠以“重症”二字。到20世纪30年代，医学界发现了治疗这种病的药物，并且医学不断进步，这种病的死亡率已降至5%以下。但是，对于这种病的患者来说，因为呼吸肌无力而发生重症肌无力危象仍然是主要致死原因。该病的病因又是什么?重症肌无力的发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见,与自身免疫无关;第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。重症肌无力的发病有什么特点呢?70%为女性患者，18-40岁青年女性高发。第二个发病峰值为40-60岁男性。男女比约为1：1.8。同时，有30%为儿童患者。同时重症肌无力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴发胸腺瘤。临床症状又有哪些：重症肌无力病人发病初期往往感到眼或肢体酸胀不适，或视物模糊，容易疲劳，天气炎热或月经来潮时疲乏加重。随着病情发展，骨骼肌明显疲乏无力，显著特点是肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种现象称之为“晨轻暮重”。1.重症肌无力病人全身骨骼肌均可受累，可有如下症状(1)眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、眼球转动不灵活。(2)表情淡漠、苦笑面容、讲话大舌头、构音困难，常伴鼻音。(3)咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难。(4)颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。(5)抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车困难。重症肌无力的检查方法有哪些：新斯的明试验胸腺CT和MRI重复电刺激单纤维肌电图乙酰胆碱受体抗体滴度的检测如何诊断：①根据受累肌群的乏力表现为晨轻，下午或傍晚加重，休息后可恢复的特点，神经系统检查无异常发现者，一般可做出诊断。②对可疑患者可做疲劳试验，亦可肌内注射新斯的明0.5～1.0mg，观察30min至1h，肌力有进步者可确定诊断。③心脏受累的表现。临床分型：改良的Osseman分型法①I型眼肌型;②IIA型轻度全身型，四肢肌群常伴眼肌受累，无假性球麻痹的表现，即无咀嚼和吞咽困难构音不清。③IIB型四肢肌群常伴眼肌受累，有假性球麻痹的表现，多在半年内出现呼吸困难。④III型(重度激进型)发病迅速，多由数周或数月发展到呼吸困难。⑤IV型(迟发重症型)多在2年左右由I型、IIA型、IIB型演变。⑥V型肌萎缩型，少见。一般治疗方式有哪些：1.药物治疗(1)胆碱酯酶抑制剂(2)免疫抑制(3)血浆置换(4)静脉注射免疫球蛋白。(5)中医药治疗。2.胸腺切除手术据统计，20%~30%的重症肌无力患者合并有胸腺瘤，而15%~30%的胸腺瘤患者合并有重症肌无力。研究证实胸腺切除是治疗重症肌无力的主要手段之一，大多数患者在胸腺切除后可获显著改善，从胸骨正中劈开到侧开胸胸腔镜，再到剑突下胸腔镜入路，创伤越来越小。重症肌无力可以治好吗?重症肌无力患者通过规范治疗，预后较好，小部分患者经治疗后可完全缓解，大部分患者可药物维持改善症状，绝大多数疗效良好的患者能进行正常的学习、工作和生活。预防肌无力症状和体征在某些条件下会有所加重，如上呼吸道感染、腹泻、甲状腺疾病、怀孕、体温升高、精神创伤和用影响神经肌肉接头传递的药物等。该科普文章已发表于顶端新闻健康中原栏目

现在，不少老烟民认为，吸烟多年，体内已经形成平衡，戒了烟反而会破坏这种平衡，导致肺癌。专家指出，戒烟可能引起肺癌的说法绝对不科学，吸烟才是引起肺癌的主要原因。所以戒烟是目前预防肺癌的最有效方法。□东方今报见习记者邢鹏举专家档案袁五营主任医师，河南省胸科医院胸部微创外科科主任，从事胸外科临床工作20多年。擅长肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、肺结核及骨关节结核的诊断与外科治疗。尤其在肺大泡、自发性血气胸、胸壁畸形和早期肺癌的微创外科治疗和胸腔镜手术方面积累了丰富的临床经验。○老烟民遇到大问题10月份,河南省胸科医院微创外科接诊了一位驻马店患者李某，据了解，今年刚刚60岁的他有30多年的烟龄，每天要吸20~40支。而在这之前，家人虽然都劝他戒烟，但他居然因为听人说“吸烟多年的人，体内已经形成平衡，戒了烟反而会破坏这种平衡”，而拒绝戒烟。CT检查显示，李某肺部出现明显肿瘤，直径约6cm，病变已突入右前纵隔，并包绕部分上腔静脉及右无名静脉，紧贴主动脉弓部。最后确定诊断：1.右肺鳞癌2.上腔静脉阻塞综合征。也就是大家常说的“肺癌”。患者症状严重，鳞癌对放疗、化疗等保守治疗手段疗效也不好。最终专家们一致同意手术，拟行“右肺癌根治性切除加上腔静脉阻塞综合征Y形人工血管转流术”。手术过程顺利，经过十多天的严密观察和精心治疗，患者恢复良好，各项生命体征正常。○手术难度大与心外科医师联合此手术的难点在于，原来引流入心脏的大血管受肿瘤包绕、侵蚀，血管随时可能破裂，犹如一颗炸弹潜伏于患者的胸腔。可以说在这个区域动刀子犹如“悬崖上走钢丝”，稍有闪失，病人就会出现大出血，严重时甚至有当场死亡的风险。为彻底清除肿瘤，必须先在心脏和左右无名静脉间架一座桥，置换一根Y形人工血管（即上腔静脉阻塞综合征Y形人工血管转流术），然后施行肺癌扩大根治术。手术由王平凡副院长和微创主任袁五营亲自主刀，历经6个多小时，病变组织被彻底清除，并且游离出了上腔静脉、左右无名静脉，成功将一根Y形人工血管连接在心脏和左右无名静脉之间，完成了Y形人工血管转流及淋巴结清扫，最后止血、关胸。在河南尚未有普胸外科医师能单独完成这类手术，这是该院微创外科近年成功完成的第3例肺癌扩大根治术。○少接触有害气体是预防肺癌发生的重要手段据袁五营介绍，肺癌目前是全世界癌症死因的第一名。该病多在40岁以上发生，发病年龄高峰在60～79岁之间。主要原因有，长期吸烟，工业粉尘及有害气体吸入等。这些可导致支气管黏膜上皮细胞增生，鳞状上皮增生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。早期症状表现有：呼吸道刺激性咳嗽，有低热或高热，闷痛、隐痛、部位不一定，呈间歇性，或断续出现咯血，骨关节肿胀疼痛，肩背痛，声音嘶哑、x线摄片检查可见骨膜增生。因此平时应远离污染和有害气体，特别是应戒烟和远离二手烟，保持精神愉快向上，不能为一些小事而闷闷不乐，应多吃新鲜蔬菜和水果，做好定期体检，提前发现治疗。

杜佳辉1 赵 松2侯智亮1薛颢雨1 贾敬周1河南省胸科医院微创外科 郑州 450008 【摘要】 目的 探讨微创改良胸肋抬举术治疗儿童先天性漏斗胸的安全性和疗效。方法 回顾性分析先天性漏斗胸患儿50例，男35例，女15例。其中不对称漏斗胸11例，合并肋缘外翻畸形8例。均行微创改良胸肋抬举术，即胸壁纵行小切口，长3～5cm，V型横断胸骨保留其后骨膜连续完整，间断切除肋软骨，保留骨膜连续完整，折叠、缩短缝合肋骨骨膜，抬举并固定胸骨，从而矫治漏斗胸。结果 术后胸骨平均抬高3.1(1.5～5.0)cm，平均胸脊距为6.2(4.0～9.7)cm。随访3～24个月，漏斗胸均获矫正，8例肋缘外翻畸形矫正满意，仅1例患儿遗留胸壁不对称及扁平胸。未发现严重并发症。结论 微创改良胸肋抬举术治疗儿童先天性漏斗胸创伤小、并发症少，是安全、有效的，值得推广。【关键词】胸肋抬举术 微创 先天性漏斗胸The Minimally Invasive Surgical Treatment of Improved Costa Sternales Lifts for Congenital Funnel ChestDu Jia-hui,Zhao Song,Xie Hao-yu,Hou Zhi-liang,Jia Jing-zhouDepartment of Minimally Invasive Surgery, Henan Breast Department Hospital, Zhengzhou, 450008【Abstract】 Objective To investigate the safety and effect of minimally invasive surgical treatment of improved costa sternales lifts for the children with congenital funnel chest. Methods Fifty patients were retrospectively evaluated with congenital funnel chest including the males (n=35) and females（n=15）. There were eleven patients with asymmetric funnel chest and eight patients combined with costal margin holds the deformity. All the patients were enforced the minimally invasive costa sternales lifts technique. The improvement was a small longitudinal incision on the chest wall about 3-5 cm. Intersecting sternum with the V-type keeped continuous complete and continuous periosteum after resection of cartilage. We exalted the fixed sternum after keepping the continuous rib periosteum and shortting the periosteum complete ribs. Results The sternum raised about an average of 3.1 (1.5～5.0)cm and the average spinula between sternum and spine was about 6.2 (4.0～9.7)cm. Follow-up 3～24months, funnel chest of all the patients were corrected and eight patients combined with costal margin were corrected satisfactorily. Only one patient left chest wall asymmetry and flat chest. Serious complication was not observed. Conclusion The minimally invasive surgical treatment of improved costa sternales lifts for the children with congenital funnel chest may be a safe and effective method with small trauma and few complication and may be worthy to be popularized.【Key words】Costa sternales lifts,Minimally invasive, Congenital funnel chest漏斗胸是一种前胸壁凹陷性畸形，呈漏斗状。在前胸壁畸形中最常见，约占胸壁畸形的87%，其发病率约为1/300-1/400，但有地区差异性;男性较女性容易发病，比例约为4:1,86%的漏斗胸患者在出生时及1岁内即被发现，仅不到5%的患者到青春期后被发现。畸形的发展呈进行性加重，可导致胸腔容积减小，影响呼吸循环系统的功能，对小儿的生长发育及心理产生不良影响。漏斗胸不能自行矫正，手术是其主要治疗方式。近年来，随着治疗理念的改进和经验的积累，手术方法不断得到改进和创新。漏斗胸的手术治疗效果有了明显提高。2005-2011年我院采用V型横断胸骨，间断部分切除肋软骨，保留骨膜连续完整，改良胸肋骨抬举矫治儿童漏斗胸50例，效果满意。1 临床资料1.1 一般资料本组50例，男35例，女15例，平均年龄4.2(2.0～8.0)岁。所有患儿出生时即有胸骨凹陷，以后随生长逐渐加重。多数患儿体形较消瘦，活动不能持久或活动后易发生心悸或呼吸困难，并有反复上呼吸道感染史。Haller指数3.3～6.4，中度漏斗胸26例，重度24例。胸脊距(胸骨凹陷最低点至脊柱前缘的最短距离)平均3.1(2.0～5.1)cm。不对称漏斗胸4例，合并肋缘外翻畸形12例，合并佝偻病5例。胸部X线显示心脏不同程度左移32例，经胸部X线、胸部CT或心脏彩超检查证实无合并心肺疾患。1.2 手术方法全麻气管插管，双肺通气。以凹陷最低处为中心（胸骨和剑突交接处）作纵行小切口，长3～5cm，游离并切断剑突，切断胸骨后韧带，保留胸骨后骨皮质及骨膜，从胸骨后用手指钝性游离凹陷区胸骨，分离纵隔胸膜，注意保护好胸膜防止损伤。切开骨膜进行剥离凹陷区肋软骨膜，注意保护肋软骨膜，自下陷起始部切断，于近硬肋1～2cm处用尖嘴咬骨钳横向咬截肋软骨、间断部分去除，切断范围视畸形程度而定，一般为7～10肋软骨，保留肋软骨骨膜连续完整。将胸骨凹陷转折处V型横断保留胸骨后骨皮质及骨膜，用示指深入纵隔，拖起胸骨体，矫正胸骨凹陷畸形，于胸骨两侧用粗线折叠、缩短缝合肋软骨骨膜，使胸骨固定于过伸高度。用胸骨缝线将胸骨断端固定。将胸肋关节前侧辐状韧带切断松解，矫正胸肋反向关节畸形；切断肋软骨部分保留而不完全去除，是为了使其变软，以便成形，尚可早日形成肋软骨骨架。细丝线间断缝合皮下，可吸收线连续缝合皮肤。本组均未留置胸腔闭式引流管，麻醉清醒后拔除气管插管，镇痛泵持续镇痛24～48h，应用抗炎、止血药物及对症治疗。术后5～9天出院。2 结果 平均手术时间40(34～60) min，术中出血仅5～10ml。术后6h进食，次日即可下床活动，术后5～9 天痊愈出院，伤口均甲级愈合。所有患者胸骨畸形均得到满意矫正。12例肋缘外翻畸形均得到满意矫正。术后胸骨平均抬高3.1(1.5～5.0)cm，胸脊距平6.2(4.0～9.7)cm,Haller指数为2.0～2.5，住院期间未出现任何并发症30 例均获随访，平均15(3～24)月，无胸骨下陷、外观满意，胸壁仅留有3～5cm的细小疤痕。避免象传统漏斗胸畸形矫治术较大创伤、或需二次手术取出内固定等。3 讨论引起漏斗胸的可能因素较多，有外部原因如部分前方膈肌纤维化、呼吸道阻塞、职业病等，也有肋软骨和胸骨自身的原因如胶原合成异常、基因突变、胸骨发育障碍等，还与遗传有关。但这些都是发生漏斗胸的相关因素，在这些因素中哪些是主要原因、哪些是次要原因尚未阐明，仍需进一步研究。一般认为由于早期肋软骨过度增生，使胸骨向后凹陷或胸骨发育不良，或由于膈肌前部发育不良纤维化，牵拉剑突使胸骨下部向后所致。漏斗胸的手术年龄有文献报道2～5 岁时手术效果最好，国内也有作者主张手术的年龄可提前至1岁半。大多数作者主张矫正手术应在学龄前进行，此时病儿心肺功能受损尚轻，心理障碍较小，胸廓弹性好且可塑性强，对手术的耐受力也强。我们以为，除非漏斗胸畸形严重，心肺功能受损明显可考虑在3岁前手术，多数病例在3岁后到学龄前手术效果较好。轻度漏斗胸随年龄增长有自行好转的可能，但对于中度以上者，手术太迟则影响肺的发育，也容易产生心理影响。漏头胸是小儿最常见的胸壁骨骼畸形，手术矫形治疗虽已有一个世纪的历史，但近40年来才取得较丰富的经验。目前国内较常采用的手术方法有：1.Raitch矫形术；2.Wada 胸骨翻转术；3.改良胸骨上举术。我们自行设计的微创改良胸肋抬举术改进并简化了原术式的手术方法，利用肋软骨再生的原理，切断畸形的肋软骨，保留肋软骨膜，达到胸壁塑形。其特点是不翻转胸骨，不易造成副损伤；凹陷区肋软骨切断部分去除而不完全切除，骨膜折叠、缩短缝合，增加了上抬胸骨的稳定性，避免出现胸壁软化，术后无反常呼吸。该手术既不翻转胸骨，也不用钢针或钢板内固定，花费低，手术创伤小，出血量小，无需二次手术取出固定材料，患儿易于接受。[参考文献][1] 冯杰雄,胡廷泽.文章名称[J].中华小儿外科杂志,2002,23(2):2[2] Haller JA Jr,Kramer SS,Lietman SA. 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1 两病需要同时治 对于同时患有糖尿病和肺结核的患者，假如两种疾病分而治之，往往治疗效果会大打折扣。原因是两病会互相影响，其中糖尿病对肺结核治疗的不利影响比较显著，必须在控制糖尿病的基础上，肺结核的治疗才能奏效。一经确诊糖尿病合并肺结核，首先要认真控制糖尿病，只有使血糖降至正常或理想水平，才能提高机体抗感染能力，也才能提高抗结核药效果，促进病情改善。2 抗痨疗程得延长 异烟肼、利福平是抗结核病的常用一线药物，治疗糖尿病合并结核病时用药时间至少要比单纯肺结核延长半年以上。其次，早期、足量、联合及全程应用抗结核药物仍是糖尿病合并肺结核的基本治疗原则。常用一线药物还有对氨基水杨酸钠和链霉素等。治疗中宜组成三联或四联用药，强化2～3个月后，改为异烟肼、利福平两联维持治疗12个月以上，以彻底根除结核菌感染、防止复发而使肺部病变复杂化，减小治疗难度。3 注意药物间作用 注意避免抗结核药与降血糖药的相互作用。长期用异烟肼可影响糖代谢，使糖耐量降低，因此在用药期间应定期检查血糖并采取相应措施。当糖尿病合并肺结核时，若将磺脲类降血糖药如甲苯磺丁脲等与异烟肼、利福平合用，后者会促使肝脏分泌较多药酶，加速甲苯磺丁脲等的代谢与排泄，使糖尿病恶化，可导患者致昏迷。因此应改用链霉素、氮硫脲、对氨基水杨酸钠治疗结核病。若选用异烟肼、利福平进行抗结核治疗，则应选用胰岛素为主要药物治疗糖尿病，不宜选用磺脲类降血糖药。4 加替沙星要慎用 糖尿病合并肺结核的患者要慎用加替沙星等氟喹诺酮类药物。加替沙星是人工合成第四代氟喹诺酮类药物，与其他较新的氟喹诺酮相似，近年来临床上用其治疗结核病，并显示出较好抗结核疗效。但最近有资料报告，使用加替沙星可引起低血糖和高血糖的发生。其确切机制目前尚不清楚。低血糖反应见于接受磺脲类与非磺脲类口服降糖药的糖尿病患者，常在使用加替沙星药物的前3天发生，尤其是第1天。高血糖反应多在首次服用加替沙星后的4～10天发生。因此糖尿病患者在服用加替沙星时，要特别注意血糖的监测。如果出现任何低血糖或高血糖的迹象，应该立即停止加替沙星治疗。5 保肝不选甘草酸 抗结核药可能会使部分患者出现药物性肝损害，故常规进行保肝治疗，但当患者合并有糖尿病时，不宜选用甘草酸类药物。因甘草酸类药物具有糖皮质激素样作用，可使患者的血糖升高。 最后，控制糖尿病不能单靠降糖药或胰岛素，还必须重视饮食调整。一般情况下，患者的营养供应，包括热源物质、蛋白质及维生素均要略高出普通糖尿病人，以适应肺结核治疗时的营养需求，但应禁食各种高糖食品及含糖饮料，高脂食品亦要加以限制。