达州市第二人民医院儿科科普号

感冒（小儿感冒）（ICD—10 JOO.O）[诊断]一、现代医学诊断标准（《儿科学》本科教材第7版人民卫生出版社）。感冒：是小儿常见的疾病，主要侵犯鼻，鼻咽和咽部，因此常用急性鼻咽炎（感冒）、急性咽炎、急性扁挑体炎等诊断名词，也可就称上呼吸道感染。鼻咽感染也可涉及邻近器官，如喉、气管、口腔、鼻窦、中耳、眼及颈淋巴结等。病原体可由各种病毒和细菌都可引起上呼吸道感染，尤以病毒感染为多见，约占原发病感染的90%以上。临床表现：轻重程度相差很大，一般年长的症状较轻，婴幼儿时期则重症较多。1、轻症：如流清涕、鼻塞、喷嚏等，也可流泪，哇微咳，或咽部不适，可在3-4天内自然痊愈。如范围比较广泛，涉及鼻咽部或疾病，常有发热、咽痛、扁挑体炎及咽后壁淋巴结组织充血和增生，有淋巴结肿大，发热可持续2-3天至1周左右。婴幼儿容易引起呕吐及腹泻。2、重症：起病时发热体温可达39-40℃或更高，伴有畏寒、头痛、全身无力，食欲锐减，睡眠差。不久可见鼻咽分泌物。频繁咳嗽，咽部红或发生疱疹和溃疡（称疱疹性咽炎），红肿明显波及扁挑体时出现滤泡性脓性渗出物，咽痛和全身症状加重的颌下淋巴结压痛明显。急 性上呼吸道感染所致的高热惊厥，大多在婴幼时期发病后1-2天发生。一般只发作一次，如多次发生无需鉴别。可有急性腹痛发生。血象：病毒感染一般白细胞偏低或正常范围。细菌感染则白细胞总数大多增高。二、经多年临床研究，确立了辨病、辨证的诊断标准。（一）辨病1、轻度：曾感冒的有呼吸道症状，如流清涕、鼻塞、喷嚏，也可流泪、微咳、咽部不适，可在3-4天内自然痊愈。2、中度：发热、咳嗽、咽痛声嘶、咽后壁淋巴结组织充血和增生，婴幼儿可出现呕吐、腹泻，发热时可持续2-3日至一周左右，高低不等。3、重度：起病时发热可高达39-40℃或更高，伴有畏寒、头痛、全身乏力、食欲锐减、睡眠不安、烦澡，随即可见鼻咽分泌物，出现频繁咳嗽，咽部充血，发生疱疹和溃疡。扁挑体红肿，明显时有白色斑点状渗出物。较严重症中胃感，高热，惊厥急性腹痛。（二）辨证中医诊断为感冒，分III型：1、外寒证：发热轻，恶寒重，无汗头痛，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽，喉痒不适，口不渴，年长儿诉肢体痛，舌苔薄白，脉浮紧。2、风热证：发热重，恶风有汗，头痛，鼻塞流清涕，咳嗽或目卡流泪，烦热口渴，咽红肿痛，舌质红少津，苔薄黄，脉浮数或滑数。3、暑热证：高热不退，无汗，头痛，身重困倦，胸闷，食欲不振，或呕吐，腹泻，或鼻塞流涕，咳嗽，舌尖红，苔白腻，脉数。由于小儿病理生理特点，临床表现较重，证情复杂，常见的兼证有挟痰，挟滞，挟惊证。三、中西医分期分型诊断中医分证，西医分度诊断（详见中西医诊断水平）[治疗]一、冶疗水平，经多年临床研究实践，已具备完整的中西医治疗常规。二、治疗原则1、抗病毒治疗，利巴韦林针剂10-15mg/kg/d肌注或静脉滴注，利力宁冲剂，穿琥宁、鱼腥草、板兰根注射液、清开灵等均可根据病情肌注或静滴注。更昔洛韦口服。2、解热镇痛药物，布洛芬混悬剂口服，克感敏，扑热息痛，安瑞克，泰诺，感力等药物口服，安痛定肌注，高热者用小儿退热栓塞肛、物理降温等。3、如是细菌感染或病毒性感染后，继发细菌感染者，可选用敏感的抗生素如：青霉素类、头胞菌素类及大环内酯类等抗生素肌注或静脉滴注。4、对症支持疗法：对于病情较重，高热不退不能进食或进食很少者，可静脉补液，防止脱水及电解质紊乱。发生高热惊厥者给予镇静、止惊等处理。（二）中医治疗原则及方案：急则治标1、外寒证：治法：辛温解表方药：葱豉汤，杏苏散或荆防败毒散加减。荆芥，淡豆豉，前胡，羌活，独活，桔梗，甘草，咳重加杏仁，百部，头痛加白芷。2、风热证：治法：辛凉解表方药：银翘散加减银花，荆芥，牛旁子，桔梗，薄荷，甘草，咽痛加射干，青黛，高热加生石膏，咳嗽加桑叶，杏仁，前胡。3、暑热证：治法：祛暑解表方药：新加香薷饮香薷，银花，连翘，扁豆，藿香，夏朴，甘草，热重心烦加炒栀子，淡豆豉，湿重加佩兰，滑石，呕逆加竹茹，半夏。[疗效]一、判断标准（《儿科学》本科教材第7版人民卫生出版社）临床治愈标准：临床症状和体征消失，体温正常，精神食欲好。并发症基本治愈。临床好转标准；临床症状和体征基本消失，体温基本正常，精神食欲基本正常，并发症有好转。临床治疗无效标准；临床症状和体征无好转，体温未恢复正常，精神食欲不振，并发症无好转。 二 、疗效分析 安全可靠，近2年来治疗600多例，总有效率99%。[药物]已形成与中西医辨病辨证的协定处方。处方：1、风寒感冒：葱豉汤，杏苏饮可荆防败毒散加减。2、风热感冒：银翘散加减。3、暑邪感冒：新加香薷饮加减。[实验研究]已连续多年进行临床研究观察，已取得满意疗效。[成果]1、被医院学术委员会定为丙级单病种。2、通过了同行评议。

生理性黄疸和病理性黄疸的区别1、从出现时间上区分：生理性黄疸：足月儿（胎龄满37周不满42周的新生儿）生后2~3天出现黄疸；早产儿（胎龄不足37周的新生儿）生后3~5天出现黄疸。病理性黄疸：在生后24小时内即出现。2、从持续时间上：生理性黄疸：足月儿4~5天达高峰，5~7天消退，最迟不超过2周；早产儿5~7天达高峰，7~9天消退，最长可延迟到3~4周。病理性黄疸：黄疸持续时间长：足月儿大于2周，早产儿大于4周。3、从黄疸的程度上：生理性黄疸--黄疸程度较轻，黄疸主要分布在面部及躯干部，而前臂、小腿、手心及足心常无明显黄疸。病理性黄疸--皮肤呈金黄色，甚至桔黄色，或黄疸遍及全身，手心、足底也有较明显的黄染。4、从黄疸进展情况：生理性黄疸--黄疸进展较慢，每日胆红素升高< (5mg/dl)。病理性黄疸--在一天内加深很多，每日胆红素上升大于5mg/dl。5、从一般情况：生理性黄疸--新生儿一般情况良好，体温正常，食欲好，睡眠、哭声、精神状态和平常一样，体重渐增，大便及尿色正常。病理性黄疸：可伴有体温不正常、食欲不佳、呕吐，或精神差、嗜睡、两眼呆滞、吸奶无力、不吃奶甚至出现呻吟、尖声哭叫等。伴有贫血或大便颜色变淡或呈白色（白陶土样）者；尿液呈深黄色、茶色甚至酱油色。6、对于黄疸消退后又出现得是病理性黄疸。必须注意的是，在某些因素作用下，新生儿“生理性”黄疸也可以向病理性黄疸转化。

儿童期意外损伤已被国际学术界确认为21世纪儿童期重要健康问题，亦是21世纪儿科和儿童保健领域里的一个前沿课题。1998年8月在荷兰首都阿姆斯特丹召开的第22届国际儿科学术会议上有关意外损伤的论文占11.7 %，显示了这一课题的特殊地位。1989年9月在瑞典首都斯德哥尔摩召开的第一届国际儿童意外损伤会议是儿童期意外损伤研究和防治工作的一个里程碑。因为自那次会议以后，意外损伤形成儿科学中一个独立的专题，引起学术界的重视，投入大量人力、物力进行研究；并引起社会有关各界协同努力、共同治理。大多数学术水平较高的国家的儿科学会相继成立儿童意外损伤专业委员会（在我国这个课题隶属于儿童保健学组），开展各项相关研究、参与并协调各有关部门共同制订各级（国家、省市县、社区、各专业）预防干预方案。 儿童期意外损伤（childhood injury）也可称为儿童期意外事故(childhood accident)。按字面界定，可以定义为由意想不到的原因所造成的损伤或死亡，即所谓unintentional injuries。从1985年起，美国国家儿童卫生与人类发展研究所（NICHD）邀请各国专家定义标准化问题。1989年3月，NICHD再次召集学术会议对意外损伤的定义和分类进行标准化，可供实践中参照使用。目前认为意外损伤是一种突然发生的事件，它是生活中对人生命安全、健康及生活质量有严重威胁的一种危险因素，亦有内在规律性，它属于一类疾病，国际疾病分类（ICD-9）已将其单独列为一类，这个分类中包括自杀、他杀和虐待。从70年代末期起，欧洲及其以外的发达国家和中等收入的发展中国家的流行病学报告表明，意外死亡已成为儿童总死亡顺位中的首位。90年代初期，连一般发展中国家，像尼日利亚、巴巴多斯、哥斯达黎加、墨西哥等国家的意外死亡，除在0岁组居死亡顺位第三位外，在1～4岁、～9岁、～14岁组皆为第一位。我国妇幼卫生项目县，以及江苏、山东等地局部抽样调查表明，意外死亡已占0～14岁儿童意外死亡顺位的第一位死因。全国5岁以下儿童死亡监测结果表明，在1～4岁组中无论在城市、农村或在全国范围平均皆为第一位死因。因此，在我国尽管经济快速发展方在起步，但意外损伤已经成为儿童期一个严重健康问题。根据我国儿科工作者所做的趋势分析表明，我国90年代初期儿童意外损伤的流行学总水平相当于发达国家70年代末～80年代初的水平。新生儿疾病、感染性疾病的死亡率呈下降趋势，意外死亡率呈上升趋势，车祸死亡率的上升尤为显著。由于某些经济、文化、传统习俗特点，目前，我国儿童意外损伤的发生处于奇高水平，若不加强控制，则会以较高速度（每年约7%～10%）发展。 根据美国1985年统计，美国儿童意外损伤造成的潜在寿命损失为4千1百万人/年。经济损失为83亿美元。1990年日本政府用于儿童意外损伤的开支为1亿2千多万美元。我国某试点县调查表明，在1991～1992年间，儿童意外损伤经济损失为22 984元，潜在寿命损失为2 904人/年（为瑞典1985年全国儿童意外损伤潜在寿命损失的30%），意外死亡与伤害的发生比例高达1：9（在个别年龄段和性别可达1：19）。 儿童意外死亡和伤残后对家庭的精神打击是无法直接计算的。在我国独生子女的家庭模式中，失去一个孩子或儿童终生伤残给父母带来的心理打击更是难以估计。 1993年5月，在美国华盛顿召开了第二届国际儿童意外事故学术会议，报告了各国在儿童意外损伤流行学研究和干预控制工作所进行的深入研究。1996年在澳大利亚悉尼召开了第三届国际儿童意外损伤学术会议。此次会议的论文表明，国际学术界的有关研究已深入到意外损伤的发生机制和重要危险因素的识别和干预。我国儿科学会儿童保健学组参加了该会议的筹备工作，我国儿科和儿童保健工作者有5篇论文入选参加会议。80年代后期，WHO欧洲办事处在制订“欧洲2000年保健计划”时提出，以1990年数据为基准，2000年降低意外死亡25%，降低意外伤残50%。随后各国相继立法，成立专门组织，建立监测系统，提出干预方案，取得了长足的进步。我国儿科工作者在参加1989年第一届国际儿童意外损伤会议后，在卫生部妇幼司领导和联合国儿童基金会资助下，于1992年在妇幼卫生项目县开展了儿童意外损伤流行学研究。在此期间一些有关单位在死亡调查中重点描述了意外死亡的发生水平。我国意外死亡的重要原因是意外窒息、溺水、车祸与中毒。意外损伤的主要原因为跌落、烧伤或烫伤、动物致伤等。我国儿童意外损伤的主要危险因素有：双亲忙于自己的事，对儿童照顾不周，交通量剧增与交通管理脱节；居室布局与结构不合理，第一代能源（固体煤）利用不当；周围环境安全标记不完善或不醒目；急救转运系统不健全；健康教育不普及等。1999年1月中华医学会儿科学分会儿童保健学组与中华儿科杂志编辑委员会在海南省海口市组织召开的儿童意外损伤会议表明，我国儿童期意外损伤的研究、干预和人群控制工作又上了一个新的台阶。 为了赶上本领域内国际发展的前沿，中华医学会儿科学分会还可以在以下方面开展组织协调工作：（1）呼吁建立由政府各有关部委组成的联合领导小组，统一规划国家级监测系统、干预方案；各级政府及部门制定各级相应方案。（2）组织多学科研究，对不同类型意外损伤的发生机制、预防方案、急救转运体系等问题提出规划。（3）加强预防儿童期意外损伤的宣传。通过各种新闻媒介或举办各种培训班、讲座、家长会，把防范儿童意外损伤的知识传授给广大群众和儿童青少年。在意外损伤的防治工作中，健康教育应是坚持不懈的基本措施。儿科和儿童保健工作者还应与政府有关部门和非政府组织积极配合、共同努力，尽快在各种环境中完善安全警告标志。要组织生产安全产品，加强急救转运体系的建设，普及现场首次抢救技术与知识的法规，加强立法管理，例如北京市颁布禁止燃放烟花炮竹，限制养犬、禁用含铅汽油等法规。此外，还应深入研究的重要课题有：意外事故发生机制中心理冲突、情绪压抑、精神分裂、行为偏离、性格畸形、人格异化、攻击行为等不良心理-行为因素的作用。 我国有优越的社会主义制度，有传统的共产主义大协作的精神，有居安思危、防患于未然的文化认识，若采取得力措施，全社会重视，到2000年完全可以使儿童意外损伤的发生水平控制在WHO所推荐的控制水平上。

早产儿的临床问题及管理早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿，其中出生体重<1500g者为极低出生体重儿（VLBW），<1000g为超低出生体重儿（ELBW）。在早产儿中，胎龄<32周或出生体重<1500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。一、出生前和出生时处理 1、了解病史：对预计可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产的可能原因，是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防，评估分娩时可能发生的情况，为出生时处理做准备。2、积极复苏：早产儿出生时产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏，动作要快且轻柔，产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。二、早期问题及处理（一）保暖 出生后即应给予保暖，产房温度应保持27~28oC。出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要，早产儿适中温度根据不同出生体重和日龄在32~35oC左右（表1）。暖箱相对湿度一般为60%~80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，国外有些单位采用较高的湿度（表2），但要注意预防感染。为保持体温稳定，各种操作尽量在暖箱中进行，如须暂时离开暖箱亦应注意保暖，对出生体重较大（超过2000g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。 表1 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）出生体重（g）暖箱温度35oC 34oC 33oC 32oC 1000~1500~2000~初生10d 10d~ 3周~ 5周 — 初生10d 10d~ 4周 — 初生2d 2d~ 3周表2 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度日龄(d)1-10 11-20 21-30 31-40 温度(oC)湿度(%)35 34 33 32 100 90 80 70 （二）呼吸管理 1、一般吸氧：包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。如吸室内空气时经皮血氧饱和度（TcSO2）低于85%~87%并有呼吸困难者，应给予吸氧。要尽可能采用有空气与氧气混合的气源，头罩吸氧总流量为4~6L/min。对日龄较大者可用鼻导管吸氧，氧流量0.5L/分左右。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在88~93%左右即可，不宜高于95%。2、持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以4~6cmH2O为宜，吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至<0.4。及时使用CPAP可减少机械通气的使用。3、机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高（>60~70mmHg）、PaO2下降（<50mmHg），则改用机械通气。一般先用常频机械通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想，可使用高频机械通气。4、肺表面活性物质的应用：对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质（PS）治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100mg/kg左右，对重症病例给药剂量可以适当加大。给药次数根据病情需要而定，如吸入氧浓度＞0.4或平均气道压＞0.78 kPa (8 cmH2O)，可考虑重复给药，有些重症病例需给2~3次。对轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法，即先给PS，然后拔除气管插管，用鼻塞CPAP维持。PS有2种剂型，干粉剂和混悬剂，均须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀，可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内。预防用药：对胎龄小于28周和出生体重小于1000g的早产儿，出生时可考虑给PS预防，在复苏后经气管插管给药，给1次，剂量100mg/kg。5、呼吸暂停的防治：①加强监护：包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。③药物治疗：氨茶碱：负荷量4~6mg/kg，静脉滴注，12小时后给维持量每次2mg/kg，每天2~3次，保持血药浓度在5~15ug/ml，疗程5～7d。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药，不良反应较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。枸橼酸咖啡因：半衰期较长，不良反应较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg），24小时后给维持量5mg/kg，每天1次，静脉滴注，使血药浓度维持在10~20ug/ml。纳络酮：主要用于母亲产前（4~6小时）用过麻醉剂如度冷丁者（母亲吸毒者禁用），或经氨茶碱治疗后效果不理想者，剂量0.1mg/kg，静脉滴注，必要时4~6小时重复使用。④其他治疗：频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。（三）动脉导管开放（PDA）的治疗 早产儿PDA发生率较高，尤其是胎龄较小者。如PDA分流量较大可发生心功能不全，使病情加重，出现呼吸困难、青紫、心率>160次/分、肝肿大，心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音，可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。1、限制液体量：一般每天80~100ml/kg。2、药物：A消炎痛：日龄0~7d者首剂0.2mg/kg，第2、3剂0.1mg/kg，每剂间隔12~24h，大于7d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠，日龄小于7d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。B布洛芬：如考虑消炎痛不良反应较多，也可使用布洛芬。首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，每剂间隔时间24h，一般静脉滴注，也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。3、手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。（四）早产儿脑损伤的防治 1、颅内出血：主要表现为室管膜下-脑室内出血，预防早产儿颅内出血的主要措施包括：维持血压稳定和血气正常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、血渗透压过高，减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK1 1mg静脉滴注，给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段，为能早期诊断早期治疗，对出生体重<1500g者在生后第3~4d可进行床旁头颅B超检查，生后第14d和30d随访B超，以后还要定期随访，必要时行头颅CT检查。2、脑室周围白质软化（PVL）：PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关，多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。对出生体重<1500g者在生后第3~4d可进行床旁头颅B超检查，在第4周随访B超，必要时行头颅CT或MRI检查。PVL尚无有效的治疗方法，要重视预防。对已发生的早产儿PVL，应定期随访头颅B超和神经行为测定，强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。（五）保持血糖稳定 1、低血糖症：不论胎龄和出生体重，凡血糖低于2.2 mmol /L (40mg/dl)，为低血糖症，早产儿出生后应常规监测血糖，每天3~4次，直到血糖稳定。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤，应积极防治：①早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5%葡萄糖，生后2~3h开始喂奶。②静脉滴注葡萄糖：血糖低于2.2 mmol /L (40mg/dl)不论有无症状，应给10%葡萄糖6~8mg/kg.min静脉滴注，如血糖低于1.7mmol/L (30mg/dl)应给10%葡萄糖8~10mg/kg.min静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症，应积极查找病因，进行病因治疗。2、高血糖症：血糖超过7mmol/L(125mg/dl)为高血糖症，主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激性高血糖症；药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱水，为高渗性脱水，出现烦躁不安，而脱水体征不明显。防治：①监测血糖：出生数天要监测血糖，根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度：稀释药物用5%葡萄糖。③使用胰岛素：如血糖持续超过15 mmol/L(270mg/dl)，其他治疗方法未奏效时，可应用胰岛素，开始剂量每小时0.1u/kg，静脉滴注维持，密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量。（六）早产儿黄疸的治疗 早期黄疸的防治：早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法（表3）。表3 不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐方案（总胆红素界值，μmol/L）胎龄/ 出生~ 24h ~ 48h ~ 72h（mg/dl） 出生体重 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血<28周/ ≥17~86 ≥86~120 ≥86~120 ≥120~154 ≥120 ≥154~171<1000g (≥1~5 ) (≥5~7 ) (≥5~7 ) (≥7~9 ) (≥7 ) (≥9~10 )28~31周/ ≥17~103 ≥86~154 ≥103~154 ≥137~222 ≥154 ≥188~2571000~1500g (≥1~6 ) (≥5~9 ) (≥6~9 ) (≥8~13) (≥9 ) (≥11~15)32~34周/ ≥17~103 ≥86~171 ≥103~171 ≥171~257 ≥171~205 ≥257~2911501~2000g (≥1~6 ) (≥5~10 ) (≥6~10) (≥10~15) (≥10~12) (≥15~17)35~36周/ ≥17~120 ≥86~188 ≥120~205 ≥205~291 ≥205~239 ≥274~3082001~2500g (≥1~7 ) (≥5~11 ) (≥7~12) (≥12~17) (≥12~14) (≥16~18)三、稳定期的处理（一）保持液体平衡 生后第1天液体需要量50~60ml/kg，以后每天增加15ml/kg，直至150ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2~5%或任何时候体重减轻超过10~15 %，尿量少于0.5ml/kg.h超过8小时，需增加液体量。（二）消化问题的处理 1、胃食管反流的防治：早产儿易发生胃食管反流，胎龄和出生体重越小发生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停，需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显象或食管下端24小时pH检查。治疗措施主要有：①体位：喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上身抬高30度，右侧卧位。②药物：可以使用吗叮林、小剂量红霉素或西米替丁。2、坏死性小肠结肠炎（NEC）的防治：早产儿易发生NEC，要积极防治，主要防治措施有：①禁食：对有可能发生NEC的患儿可先禁食1-2d，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊的患儿，症状轻者禁食3～5d，重者禁食7～10d，大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充，可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜，或用早产儿配方奶。从少量开始(3~5ml/次)，逐渐缓慢加量，如胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3量来衡量）则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次禁食。②防治感染：根据细菌学检查结果选用抗生素，在未报告前可用第三代头孢抗生素。③改善循环功能：NEC患儿常发生休克，休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容，应用多巴胺和多巴酚丁胺等。④外科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗，切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现，并与小儿外科医师密切联系，严密观察病情发展。（三）营养支持 1、营养需求：①能量摄入：生后第1天30 Kcal/（kg.d），以后每天增加10 Kcal/（kg.d），直至100~120 Kcal/（kg.d）。②脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。③其它：同时补充维生素、微量元素及矿物质等。2、喂养途径和方法：①经口喂养：是最好的营养途径，适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。②胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟（出生24h后）肠道内喂养。③十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育，提倡早喂养和微量喂养。3、乳类选择：母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利，但对极低和超低出生体重儿，喂未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者，可选用早产儿配方乳。4、肠道外营养：对肠道内喂养耐受性较差者，要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸用量，从1.0g/kg.d开始，每天增加1.0g/kg,d，一般最大剂量3-3.5 g/kg.d。对出生体重较小的早产儿，需要较长时间肠道外营养，可通过外周静脉中心置管（PICC）输注营养液。对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮，防止胃肠功能萎缩。（四）感染的防治 1、诊断：早产儿感染的临床表现不典型，须密切观察病情变化，对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查，及时诊断，并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高，需仔细询问病史，观察感染表现，及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住NICU和接受侵袭性诊疗，常发生院内感染，产超广谱B内酰胺酶（ESBL）细菌、真菌感染比较多见。表2 早产儿肠道内喂养方案出生体重 ≤1000g 1001-1500g1501-2000g>2000g时 间每次量间隔时间 每次量间隔时间每次量间隔时间每次量间隔时间试喂养1-2 ml/kg1-2 h2-3 ml/kg2 h3-4 ml/kg2-3 h5-10 ml/kg3 h早期喂养12-72 h隔次加1 ml 2 h隔次加1 ml 2 h隔次加2 ml 2-3 h隔次加5 ml 3 h2、预防：早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作，每次检查患儿或操作前，都必须认真洗手。各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等）要严格消毒。3、治疗：根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物，对革兰阳性菌感染，可选用青霉素或第一代头孢抗生素，对革兰阴性菌感染，可选用羟氨苄青霉素或第三代头孢抗生素，对产ESBL细菌感染，可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法，可使用静脉丙种球蛋白（IVIG）或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者，应加强局部治疗和肺部物理治疗。四、后期问题及处理（一）支气管肺发育不良（BPD）的防治 应采取综合防治措施。①呼吸支持：BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度，维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。②限制液体量：BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，一般每天100~120ml/kg。可使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，可用双氢克尿塞和氨体舒通口服，或速尿每次0.5mg/kg，每天1次。③糖皮质激素：激素具有抗炎作用，治疗BPD有一定疗效，但不良反应较多，不能常规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用，以气道局部雾化给药为宜，50μg/次，每天2次，疗程1周。④抗感染：BPD患儿常并发肺部感染，而感染可促使BPD的发生和发展，抗感染治疗非常重要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。⑤营养支持：给足够的热量，每天100~120 kcal/kg，需及时补充微量元素和维生素。（二）早产儿贫血的防治 早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血，急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生在生后2~3周，早产儿贫血较重者可影响生长发育，应积极防治。1、减少医源性失血：早产儿需做许多检查，取血标本，但应尽量减少抽血量，并每天记录取血量，要积极推广微量血或经皮检查方法。2、药物治疗：对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素（EPO），每次250 IU/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程4~6周，但使用EPO仅减少输血次数，不能避免输血。在使用EPO的同时，可给维生素E 10mg/d，分2次口服。1周后再给铁剂，先用元素铁2mg /kg.d，分2次口服，每周增加2mg/kg.d，至6mg/kg.d维持。3、输血：对急性贫血，如失血量超过血容量的10%或出现休克表现，应及时输血。对慢性贫血，如血红蛋白低于80~90g/L，并出现以下情况者需输血：胎龄小于30周、安静时呼吸增快>50次/分、心率加快>160次/分、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加<25g、血乳酸>1.8mmol/L。一般输浓缩红细胞，输血量每次10~15ml/kg。（三）早产儿胆汁瘀滞综合征的防治由于早产、肠道外营养、感染等因素，一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征，常在生后3~4周开始出现阻塞性黄疸，直接胆红素显著升高。防治措施包括，尽可能早期肠内喂养，减少肠道外营养的剂量和时间，防治感染，口服或静脉使用利胆中药。（四）内分泌问题 暂时性甲状腺功能低下，肾上腺皮质功能。（五）早产儿视网膜病（ROP）的防治 由于早产儿视网膜发育未成熟，ROP发生率较高，加强ROP的早期诊断及防治，降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。1、积极预防：①要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。②合理用氧：如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间，监测经皮血氧饱和度，不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。2、早期诊断：ROP早期诊断的关键在于开展筛查，普遍建立ROP筛查制度，由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象：出生体重<2000g的早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者，应重点筛查。筛查时机：生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法：用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访：根据第一次检查结果决定随访及治疗方案（表5），随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。4、及时治疗：I、II期为早期ROP，以密切观察为主，III期ROP是早期治疗的关键，对III期阈值病变，在72小时内行激光治疗。表5 早产儿ROP眼底筛查及处理措施眼底检查发现应采取的处理措施无ROP病变隔周随访1次，直至矫正胎龄42周I期病变每周随访1次，直至病变退行消失II期病变每周随访1次，直至病变退行消失III期阈值前病变考虑激光或冷凝治疗III期阈值病变应在72小时内行激光或冷凝治疗IV期病变玻璃体切除术，巩膜环扎手术V期病变玻璃体切除术（六）听力筛查 早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，因此，对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后3天、30天各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。五、积极护理 对早产儿需进行特别护理，专人负责，应特别注意下列情况：1、环境舒适：灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音。2、减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行。3、消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。4、仔细观察：每小时记录1次病情变化。5、严密监护：随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。6、发育护理措施：对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施，促进发育，减少后遗症发生率，如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。六、出院后的随访 早产儿出院后必须随访，第一年的前半年应1~2个月随访1次，后半年2个月随访1次，以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估，做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查，随访过程中发现问题，应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。

婴幼儿尚处在生长发育阶段，体内的组织和器官尚未发育成熟。抵抗力弱，易得病，在用药时一定要慎重。现将婴幼儿需禁(慎)用的药物介绍如下：(1)易引起新生儿溶血或黄疸的药物：解热镇痛药如阿司匹林；抗疟药如伯氨喹啉、扑疟喹、奎宁；呋喃类如呋喃坦啶、痢特灵；抗生素类如新生霉素、氯霉素、四环素、青霉素；中枢神经抑制药如氯丙嗪、奋乃静、苯巴比妥、水合氯醛、乙醇等。其他如二巯基丙醇、对氨基水杨酸、奎尼丁、维生素K、亚甲兰、甲基睾丸酮、苯酸钠咖啡因、山梗茶碱、西地兰、毒毛旋花子甙K、甲苯磺丁脲等。(2)能引起新生儿变性血红蛋白症的药物：亚甲兰、苯唑卡因、次硝酸铋等硝酸盐。(3)能引起胎儿和新生儿中枢抑制和中枢神经系统损害的药物：乙醚、氯仿、氯烷、氧化亚氮、三溴乙醇、水合氯醛、巴比妥类药物、吗啡、可待因、杜冷丁、安定、氯丙嗪、利眠宁及利血平。(4)其他：呋喃坦啶，可引起多发性神经炎；四环素，可引起呕吐、腹泻、牙釉质发育不全及黄染，并可能终生不退；肾上腺皮质激素，可致脑水肿、胃溃疡、肠粘膜坏死或穿孔、骨质疏松、高血压；甘草制剂和麻黄素，应禁用；红霉素和硬脂酸，可引起胆汁郁滞性肝炎；肼苯哒溱，可致红斑性狼疮综合征

PEDIATRICS Vol. 118 No. 3 September 2006, pp. 1287-1292 (doi:10.1542/peds.2006-1722) 摘要美国FDA指定喹喏酮类药 (如环丙沙星)可用于小于18岁的患者,以治疗复杂的尿路感染、肾盂肾炎和吸入性炭疽热的后期治疗。2002年美国小于18岁的患者使用喹喏酮类药大约有520,000张处方，其中２至６岁儿童有13,800张,小于2岁的有2750张.临床已对各种疾病患儿使用喹喏酮的试验进行回顾总结。喹喏酮类药可导致年幼动物的关节损害，且在儿童和成人与可逆性的骨骼肌病变有关。其它与使用喹喏酮有关的副作用还包括中枢神经系统异常、感光异常、葡萄糖异常、极少病例可有QT间期延长（长QT间期综合症可有致死性的心率失常）、肝功能不全和皮疹。l喹喏酮类药在成人的使用增加可引起耐喹喏酮细菌增多。本文为喹喏酮类药在儿童中的系统使用提供详细的指导。喹喏酮类药只限于如下情况才考虑使用：1.耐多种抗生素细菌感染出现时，没有安全和有效的替代药物 2.当胃肠外治疗不能进行，只能给口服药物且又没有其他有效的口服药时。

致雏医者《孟子·告子下》中曾言：舜发于畎亩之中，傅说举于版筑之间，胶鬲举于鱼盐之中，管夷吾举于士，孙叔敖举于海，百里奚举于市。故天降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行指乱其所为，所以动心忍性，曾益其所不能。所以我认为这是一个医学生或年青医生首要应该明白的道理，并以此为动力走完医之路……那么你还应该具备怎样的素质呢?首先:医者父母心，对病人要有一心的慈悲。何为慈悲？所谓慈，如耄耋老人对垂髫幼儿的善待与包容，所谓悲，如己染疾般感同身受。只有这样才能衍生做人和为医的原则与职责和良善,也只有这样才能在医学的漫漫征途中坚持走下去，走的无怨无悔，走的更深更远，走的更坚定更执着。有时候，也许名医大家和杏林众生的差别也就在这经年悬壶济世之后仍存有的一心慈悲吧！现在，在医患关系屡屡冲突的外部大环境下，我们看到了很多被程序化或公式化处理的病人，形形色色的医疗文书垒起一道道自我保护的柏林墙，不可否认在某种意义上它带着几分自欺欺人的伪装和无赖的苍凉，殊不知，人与人之间并无不可调和的矛盾，更多的却是休戚相关、唇亡齿寒的相互依存。世间的生命个体，主动或被动的参与着生老病死的循环，当面对病人时，想到他(她)如果是你那两鬓斑驳的双亲、一脉相连的手足、幼齿蹒跚的儿女，那么你有的不止是慈悲，因为你同样希望当他们被病痛折磨时也能得到这样人性化的医治。你不经意间的一句简单问候，或很是平淡的称赞，亦或轻而易举的一个动作，传递给病人的都是被几倍扩大的关注与关爱,犹如春风抚面,暖阳滋物。这是一项极有价值的投资，投入不多却收获颇丰。其次：《协和医事》中就协和为医的六个字：自省、专注和慈悲的阐述令我动容。医者，在自省之中，是内化的自我审视，精神独立；在专注之中，有勤奋，有不断探究问题的精神，还有对病人的关注度；在慈悲之中，是对医生这个职业的理解，对病人，对生命的态度。自省不断优化着他的关注领域，专注决定了他的关注深度，慈悲则是背景和色彩。最后产生的是整体内化的行动，一种清醒的理智，一种生活的方式，一种为医者安身立命的生活版本。你们到了实习后期，或者一线工作干久了，不可否认自己可能会产生倦怠甚至厌弃的负面情绪，觉之每天如此重复处理临床上一些琐屑之事，实是一种折磨和煎熬，写不完的病程记录，贴不完的化验单，处理不完的病人，做不完的手术，值不完的班……但是你要清楚：实习医生，正如世界的万事万物，你不是第一个，也不是最后一个，我所经历的、踌躇的、不满的、困惑的都不是特殊的，即使不能成为其中最好的也要成长为其中的佼佼者。矛盾逐步暴露的过程也是思想整合的过程，你要选择用自省、专注和慈悲激励自己走下去。在《天堂没有路标》这本关于中国第一代妇产科专家林巧稚的传记中，有这样一段话：日复一日地面对仿佛永无尽头的疾病，面对一个个因疾病而痛苦不堪的女人，即使是医生，即使有着更坚强的神经系统，是不是也有厌倦和疲惫的时候？可无论什么时候，林巧稚总是和悦地接纳、善待每一个人。她所作的一切不仅出于道义和责任，也源自于她的信仰和内心的需求。能够为别人所需要，能够帮助和给予别人，使她的生存有了明确的意义。身体虽然困乏，心灵却平安而宁静。怎样的一种大爱啊！这实为我们应该秉承的！我想雏医者的过程就是奶牛吃草，反刍和产奶的过程……简言之就是学习,实践,总结,再学习,再实践总结,最终就能修成正果。如下之点滴也许予君有裨益： 1.详细询问病史,系统而有重点地进行体格检查，包括生命体征检测。学会汇报病历，写大病历,分析总结病历,下医嘱，书写处方，完成出院小结等。 2.掌握常见病与多发病的诊疗常规、鉴别诊断、并发症、预后。熟悉儿科急危重症的处理原则，了解本学科的相关进展(要求在实习期间遇到相应疾病及时翻看教辅对此疾病的讲述，尤其是常见病)。 3.掌握基本的临床技能:如新生儿复苏术，NICU的无菌观，静脉穿刺，腰穿，腹穿，骨穿，胸穿等等! 4.学习诊断疾病的思维方法:如何诊断为此疾病，为何不是那个疾病，如何鉴别，还需要和哪些疾病鉴别等! 5.学习与病人交流的技巧. 6.你能准备几个本子吗? (1)专题研究:如发热待查，小儿惊厥等; (2)临床随笔:记录各种小的知识点，等时机成熟做相应专题研究或总结! (3)临床疑问:随时记录各种疑问，尽快的找时间解决! (4)诊疗方案:对于各疾病的诊治方案及药物的应用(儿科临床常用药及特殊用药)! (5)抢救心得:尤其是在处理急诊病儿时要对关健步骤及心得体会圈点记录! 7.实习日记:将每天的感触，体会，想法记录下来!包括感人故事!就我看来，实习的关键是：多看，多问，多做，慎言。多看，是看书，看老师的做法,特别是细节要看清记准。进儿科前预习一遍教辅，进科时在办公室摆着方便翻看，有问题也是先翻书查阅自己解决。进科后，要了解儿科室的病种和特色，首要的就是看——看病历！把你老师负责的所有病历看一遍，了解病人情况、病种、医嘱、用药、病历写法等，这是无师自通的最快方法。而操作，最好是看老师做过几遍，再说：你基本会了。看抢救，要用心，不是看来好玩的，对抢救过程一次就要了解（结合书本）。多问，但是不要问很小白的问题，比如书上明明白白的基础知识，比如自己完全可以找到解答的问题。疑问，是需要在思考的基础上得出的。如为什么要用这个药，为什么要这样描述。你要相信医学上所有的描述形容语言都来自社会和生活，所以你要用生活去体会。而老师很忙的时候，是完全没有时间管你懂不懂也没有时间解说的，这时候，就要自己用心记了，然后回头再问。不要在病人面前就把所有问题都丢出来问，这就是少说话的事了。要抓住主要问题提问。同时一定要发挥实习小组的集体力量，大家互相探讨，磋商，借鉴。多做，是永远不会错的真理。在允许的条件下，在基本功扎实的基础上，都可以尝试，但是一定要老师必要的指导，不能自作主张。即使现在医疗环境相当恶劣，不厌烦重复的工作，其实每次都会是一次挑战。不要抱怨基础工作的无聊，我们实习就是锻炼。而你的每个努力，老师都会放在心里，进而信任你，给你更多的机会实践。尤其是连班、夜班这种时候，勤快一点可以得到很多的机会……慎言，不懂的问题开口要注意场合。对于病人的提问，不要因为怕丢脸而乱说话，宁愿多跑一趟问过老师再回答,记住你是医生就要面对病儿,但是首先的是你是学生。对于不属于自己职责范围内的事，不要乱揽活，交给对应的人或部门。实习生不承担责任，但不要滥用这份权利。一般来说，实习个两三个月下来，自己都会有自己的感触，而每个医院也都会有自己的风格，每个老师都有自己的风格和长处,适应是物条件的首要，也是你以后学会生存的技巧,不要总是怨天尤人，那就不会一无所获。最后,希翼你们珍惜青春,注意劳动纪律,你们现在的所有生活就是学习成长;珍惜社会和人类资源;祝愿你们不久的将来都是满园桃李,芬芳四海……