随着全民运动的推广,跟腱断裂伤很常见的足踝部运动损伤,其修复手术也不难,但往往会出现局部的并发症,如跟腱的再断裂,跟腱局部皮肤感染等等为此,对于新鲜或陈旧的跟腱断裂,我基本都使用微创的方法修复新鲜跟腱使用微创小切口编织吻合,具有强度高,创伤小,早期下地负重,肌力损失少,恢复快等优点关节镜辅助下治疗陈旧性跟腱断裂,具有创伤小、恢复快、效果好等优点。
踝扭伤俗称崴脚,是骨科急诊室里最常见的外伤,重则踝关节骨折,轻则韧带损伤,很多朋友扭伤后照X片一看没骨折就觉得没事了,殊不知,严重韧带损伤如果没有得到妥善处理,后果也是灾难性的,轻则遗留慢性疼痛,重则导致创伤性踝关节炎,远期需要做踝关节融合或者关节置换手术。当然,踝关节韧带损伤治疗起来也不是那么简单,很多患者踝扭伤后医生很重视,按骨折处理,给打了石膏,让一两个月不下地,其实目前对于踝关节韧带损伤,国际上比较一致的观点是保护下尽早负重,配合规范的功能康复。踝关节的康复训练,主要是围绕关节活动度训练、肌力训练、平衡训练这三个方面来进行的。专业的康复师会让患者做很多的康复训练,但是对于普通老百姓,怎么能用简单的方法也能达到较好的康复效果呢,下面教大家几招。辅助工具十分简单,只需要一卷弹力绷带或弹力带。当然,踝扭伤每个阶段锻炼的方法是不一样的,我们一般把踝扭伤分为三个阶段,①一周之内,②一周到一月,③一月到六月,每个阶段侧重点是不一样的。①第一阶段,一周之内,患者外踝处疼痛,肿胀,不敢下地行走。急性期的治疗原则用五个英文字母可以概括,PRICE治疗。P,protection保护,弹力绷带保持踝关节于轻度外翻位,有条件的可以用带气囊护踝支具固定。R,rest休息,尽量少下地,一直到疼痛能忍受方可逐渐增加下地时间。I,ice冰敷,冰块裹塑料袋敷于患处,每次20分钟,可以反复多次,直到入睡前,但要避免冻伤,维持局部温度10-15度即可,有条件可以用专用的冰袋。根据消肿情况,可以维持3-5天。C,compression加压,弹力绷带或气囊支具加压固定,对减少和消除肿胀很有好处。E,elevate抬高,患肢抬高,伤后3-5天尽量保持患肢抬高,坐位时与臀部同高,卧位时高于心脏即可,如老年人下肢供血有问题,则卧位保持与心脏同高即可。②第二阶段,1周-1月,这时候,肿胀会消退不少,如果戴护踝下地疼痛不明显的话,可以下地了,这时候可以开始做功能康复锻炼。一、关节活动度训练1、勾脚训练弹力绷带用力拉住前足,让踝关节尽量背伸超过90度,达到极限后维持10秒,每天100次。注:箭头方向即为用力方向2、踏椅训练正常侧脚站立在地面上,患侧脚放在床面上,使患侧的膝关节屈曲约90°,身体缓慢的前倾增加膝和踝的屈曲角度,直到患病腿的足跟有绷紧的感觉。此动作,需要患者能站立时才可以做,不要做的过早,以不产生疼痛为准。注:箭头方向即为用力方向,菱形标注肢体为患肢。二、腓骨肌肌力训练1、勾脚训练:坐位,腿伸直,脚尖上勾,略向外翻,达到极限后维持10秒,然后缓慢放松5秒,每日100次。2.抗阻力外展训练:坐位,把弹力带套在双脚上,受伤的脚向外上方拉弹力带达到极限,缓慢放松。注:箭头方向即为用力方向,菱形标注肢体为患肢。三、本体平衡觉训练:一般脚踝扭伤后,脚的本体平衡能力也会降低,这很容易造成踝关节的二次扭伤。当脚能够站立时,就可以开始平衡感训练。初级动作:受伤的脚单腿站立,保持平衡10-30秒,缓慢放下,每天15组,每组15次。高级动作:下面是不同难度的动作,每当一个动作可以坚持60秒时,就可以开始下个动作的练习;动作1、在初级动作的基础上,受伤腿伸直站立,双手向两侧平举,双眼睁开;动作2、在初级动作的基础上,受伤腿伸直站立,双手交叉抱胸,双眼睁开;动作3、在初级动作的基础上,受伤腿伸直站立,双手向两侧平举,双眼闭上;动作4、在初级动作的基础上,受伤腿伸直站立,双手交叉抱胸,双眼闭上;动作5、同动作1,但受伤的腿下蹲45°;动作6、同动作2,但受伤的腿下蹲45°;动作7、同动作3,但受伤的腿下蹲45°;动作8、同动作4,但受伤的腿下蹲45°;③一月到六月,轻中度韧带损伤到了第三阶段,经过规范的康复训练,一般都会明显恢复,走平路一般不会有明显的疼痛了,可以继续第二阶段的康复措施,三个月后可以开始练习慢跑。重度韧带损伤这时候还会有不适感,继续护踝保护,继续第二阶段康复措施,观察半年左右,如果症状完全消失,可以开始慢跑,如果仍遗留走长路后(30分钟)踝关节外侧疼痛不适,考虑恢复不良,据大宗病例统计,重度韧带损伤的患者有40%经过规范的康复训练后仍然不能完全恢复。需要咨询专业的足踝外科医生,有可能要用微创的手术方法进行韧带修复,以恢复正常的功能。
一般人一只脚有26块骨头10%的人一只脚多了块副舟骨副舟骨大多出现在平足中,引起脚痛正常的一只脚有7块跗骨、5块跖骨和14块趾骨,共计26块,但部分人由于先天发育异常,部分骨骼的骨化中心未能融合,导致原来的骨头上多长了一块,被称为副骨。其中约有10%的人多长了一块副舟骨,在哪呢,见下图:图A为有副舟骨足的正位X线片,红色圆圈中的骨骼即是副舟骨,图B为正常足的正位X线片,圆圈中则无该骨头;图C为外观上副舟骨的位置,似乎鼓起了一个包,图D正常足外观。副舟骨形态各异、大小不一,位于舟骨的内后侧,既可以和胫骨形成骨性连接,又能以软组织纤维和舟骨相连。副舟骨在临床上分为三种类型:I型又称为籽骨型,副舟骨为小的骨块,圆形或椭圆形,与舟骨不相连,通常情况下不引起疼痛;II型被称为假关节型,呈三角形或心形,与舟骨以纤维软骨相连,被称为“两分舟骨”,可引发疼痛;III型也被称作舟骨角型,副舟骨则与舟骨形成骨性的桥梁,也不容易引起疼痛。正常情况下,维持足弓最重要的胫后肌腱大部分附着在舟骨上,但是当副舟骨存在时,胫后肌腱便舍舟骨而去,转而附着在副舟骨上,导致胫后肌腱相对延长,维持足弓的力量减弱,致使足弓发生塌陷,形成平足。下图红色剪头所示为正常胫后肌腱止点情况:虽然有副舟骨的人很多都有平足,但是不一定疼痛。副舟骨引起的疼痛主要分为两种情况:1.副舟骨引起平足,又会继发胫后肌腱的过度牵拉,肌腱疲劳导致胫后肌腱炎,引发疼痛;2.足部扭伤时,副舟骨与舟骨的稳定的纤维连接受到破坏而出现不稳定,下地负重时,胫后肌腱牵拉副舟骨时,受伤的纤维连结也收到牵拉而引起疼痛。第2种情况最常见,所以很多人足踝扭伤以后,踝关节外侧韧带损伤很快恢复了,但是足内侧长期疼痛,往往就是这个原因。副舟骨的治疗分为以下三种情况:1)无症状:无需治疗。2)疼痛保守治疗: 最有用的方式就是订制足垫,在足弓处提供坚强的支撑,当负重的时候胫后肌腱的牵拉就会大大减轻,疼痛也会明显改善,我们建议至少连续佩戴足垫一到三个月,这个期间内要减少负重,期望纤维连结能愈合,直到负重时的疼痛完全消失。佩戴足垫的基础上在痛点处外用非甾体类药物乳胶剂或膏药;如果不佩戴足垫,单纯外用药物往往效果较差。疼痛保守治疗无效:可考虑手术治疗。
足底筋膜炎俗称“足痛症”,是比较常见的运动创伤疾病,好发于年轻的运动人群和中老年人群。以下的康复方案仅供参考。建议根据实际情况制定个体化康复方案。【康复目的】l 缓解疼痛及炎症l 纠正足部力线不良l 改善足部活动l 加强足底肌肉力量l 恢复正常的体适能l 预防复发【缓解疼痛及炎症】1、急救处理(First Aid):适用于急性发作48小时内l 停止或减少运动,尽可能地减少足部活动,包括走路、爬楼等l 冰敷或冰按摩足底15-20分钟,每日2-3次,持续1-2天,直到肿痛好转l 可在医生指导下服用NSAIDs类消炎止痛药。65岁以上的老年人连续服用NSAIDs类消炎止痛药不宜超过7天。注意相关药物过敏情况,建议咨询医生后使用。l 严重影响行走的,建议使用拐杖2、常规治疗:急性期过后l 足底放在冰袋上休息放松每天几次,每次几分钟,会有一定帮助l 在医生指导下,可继续服用NSAIDs类炎消镇痛药。65岁以上的老年人连续服用NSAIDs类消炎止痛药不宜超过7天。注意相关药物过敏情况,建议咨询医生后使用。l 选择穿着软底鞋,但要有一定厚度,足够牢固。工作活动时,尽量穿着运动鞋l 使用足跟垫保护足跟。双脚同时穿戴,保证左右脚受力均匀。对于体重过重的成人及老年人非常有帮忙。l 对于足底力线不良的患者,建议定制专门的足部支具或矫形鞋垫l 睡觉时,建议配戴夜间伸展支具,将踝关节固定在背伸位,使小腿肌肉和足底筋膜轻度伸展,不让足底筋膜过度放松而发生挛缩,以减轻晨起疼痛症状。l 物理治疗,使用超声或微波治疗受伤的肌肉组织;l 康复训练,足部及小腿的伸展和肌力训练;l 适当增加上肢活动以及力量训练。l 运动按摩;l 如果无法完全停止足部负重受力活动,可以使用肌内效贴、粘胶支持带等技术进行防护。它可以较好保护足底促使炎症缓解、愈合。正确贴扎后,能有效地纠正足弓及足底生物力线异常,一但再次恢复运动,可有效地避免再损伤。l 症状严重者,可以局部注射激素,帮助缓解炎症l 体外冲击波治疗,是一种无创的治疗方式,治疗足底筋膜炎已取得了不错的效果。冲击波能透过足底皮肤及脂肪层,直达足底筋膜,使产生微损伤,促进组织再生,能有效缓解疼痛,预防复发。l 进行游泳和固定自行车,保持正常体能。l 除个别顽固性疼痛外,一般均采用保守治疗,无需手术【康复评估】医生和治疗师一般会通过以下这些测试和检查,明确是否患者足底筋膜炎:观察足部力线:医生通常会让患者站立和行走,观察足部活动的姿势。观察重点在于足弓,是否存在高弓足、扁平足、过度旋前或过度旋后等。触诊:通过触摸足底、足弓部来确定是否有疼痛,疼痛的部位等。如果疼痛出现在足底跟部或足弓部,常可提示为足底筋膜炎。足部活动度:通常认为患者足底筋膜炎的脚,踝关节活动度会一定程度下降。医生让患者背伸踝关节(脚背往上抬),如果与对侧对比,活动度下降,表明小腿后群腓肠肌紧张,此时如果足底部疼痛,提示足底筋膜发炎。影像学检查:许多足底筋膜炎的患者,通过B超检查可以发现足底筋膜水肿、增厚;X线可以发现骨刺,也是一种辅助评价方法。【生物力线异常】如果您足部有过度外翻或者过度旋前畸形,则容易导致足部肌肉、肌腱疲劳,易发该症。外翻畸形的足底过度平伸,容易牵拉足底筋膜,使之处于持续紧张的状态。反复牵拉,将导致筋膜过度劳损以致发炎,引起疼痛。这种情况,可以询求专业的运动创伤医生或足病专家,进行生物力学评估,量足定做适合您足底的矫形鞋垫,进行足部力线的矫正。矫形鞋垫必要一直穿戴,无论是康复训练还是正常活动都要保证足底正常的受力。您可以简单判断是否存在过度旋前等足底力线不良,比如观察经常穿的鞋子,是否有鞋底、鞋跟内侧或者其它部分磨损比较厉害的,则提示可能有足部力线不良。【改善足部关节及肌肉活动度】轻轻牵拉伸展足底,在疼痛发生早期即可进行,在整个康复过程也相当有效。但仅仅是牵拉足底筋膜往往还不够,需要针对整个小腿前后肌群(包括小腿腓肠肌、胫前肌等)设计一套完整的伸展训练,才能达到更好的效果。康复期以及康复后一段时间内,我们希望每天都持续的进行一下伸展训练,更好的恢复和预防复发。【肌内效贴贴扎防护】近年来,在运动医学界逐渐流行肌内效贴(亦称“肌内贴”)的运动防护,它诞生于日本,目前在欧美等专业运动员中广为流行,包括2011年澳网女单亚军李娜,也是其受益者。肌内贴贴扎技术应用于足底筋膜炎,可增加皮肤与足底肌肉、筋膜间的间隙,促进淋巴及血液循环,减少引致疼痛的刺激物质。其贴布张力可以减轻肌肉紧张及疲劳、起到一定的支撑作用。在足底筋膜炎的康复过程中可以使用肌内效贴进行贴扎防护,促进愈合。【体外冲击波治疗ESWT】近年,国内外逐渐兴起的低能量体外冲击波治疗足底筋膜炎,已经取得了不错的临床效果。它是一种无创、安全、有效的治疗方式。冲击波能穿透足底肌层,直达足底筋膜,使炎症处发生微损伤后再修复,促进组织再生。能有效缓解疼痛,预防复发。我们是上海目前唯一一家拥有低能量体外冲击波治疗的单位,已经治愈近数百例足底筋膜炎患者,积累了不少临床经验。病程超过3-6个月以上,由于炎症逐渐转为慢性期,或者经传统保守治疗效果不明显的足底筋膜炎患者, 均可进行冲击波治疗。我们建议使用冲击波治疗同时,配合矫形鞋垫、伸展肌力训练、以及肌内贴支持带的防护,能够更快、更有效的恢复。有关冲击波治疗内容请参看本站的冲击波治疗专题!【恢复体适能训练】至少在疼痛消失后一周才开始,可以先慢慢适应,逐渐增加足底受力的运动。一般以行走训练作为训练的开始,当您可以以稍快的步速行走至少30分钟,而没有任何疼痛时,逐渐行走距离和速度。这是一个渐进的过程。如果在训练的过程中,有明显疼痛等不适出现,可以回退一步,减慢训练量。训练时,使用肌内效贴或支持带技术进行防护是很有必要的,特别是没有配戴专门的矫形鞋垫时。练习时,选择适合的跑鞋也十分重要。训练方法:每次训练前,先牵拉伸展一下足底,然后适当行走5分钟左右;训练完后,冰敷10分钟,再牵拉一下约30秒左右。逐渐增加运动量,直到可以很自如的跑步,并恢复正常运动。可参考以下的训练计划:第一天步行3分钟慢跑1分钟重复4次第二天休息第三天步行3分钟慢跑2分钟重复4次第四天休息第五天步行2分钟慢跑3分钟重复4次第六天休息第七天步行2分钟慢跑4分钟重复4次【预防】l 进渐地增加康复训练量l 避免足跟做反复做辗踩动作;l 避免长时间在不平路面上行走;l 控制体重,适度减肥;l 纠正不良力线,您必需了解足部是否存在力线不良,咨询专业的医生进行生物力学分析,如有问题需即时矫正,以确保足部的正常功能。正所谓“九层之台,起于垒土;千里之行,始于足下”,力线不良不但易造成足底筋膜炎复发,而且容易引发其它如跟腱炎,拇趾外翻等疾病。l 选择合适的鞋子,尤其在康复训练过程中相当重要。磨损严重、过紧、支持不够的跑鞋,需要即时更换。一般的跑鞋,超过640公里的行走量,将会出现严重磨损;如果按时间来算,累积穿着超过6个月的鞋子,一般都需要更换。l 继续伸展与肌力训练,特别是针对足底筋膜和小腿肌肉的。l 运动后,足底适当冰敷。尤其是康复早期,帮助控制炎症。
距骨骨软骨损伤是指距骨滑车局限性的骨软骨损伤,表现为局部关节软骨剥脱,并累及深部的软骨下骨。早在1959年,Berndt和Harty详细描述了距骨剥脱性骨软骨炎的病例,根据X线表现对疾病进行了分期,并研究了其损伤机制。在后来的文献中,距骨剥脱性骨软骨炎又被称为距骨骨软骨病、经软骨距骨骨折、隐匿性骨软骨骨折等。由于这些疾病在症状、体征以及影像学表现上难以区分,且治疗原则、方法基本相同,目前多称为距骨骨软骨损伤。通常,距骨骨软骨损伤的保守治疗效果不佳,而传统的切开手术通常需要进行内踝或外踝截骨才能暴露距骨顶的骨软骨损伤,手术创伤大,术后恢复缓慢,并发症较多,影响疗效。随着微创技术的发展,国外已将关节镜技术常规应用于距骨骨软骨损伤的治疗。而国内在此方面起步较晚,目前尚未见到公开发表的文献报道。本研究对2000年1月~2005年12月本所收治的34例距骨骨软骨损伤患者的症状、体征、影像学表现、关节镜微创手术方法以及手术疗效进行了总结分析。资料与方法一、临床资料本组34例距骨骨软骨损伤患者,男性21例,女性10例,平均年龄31岁(14岁~56岁),其中6例为运动员。从出现症状到就诊的时间间隔为1天~12年。34名患者中28例有明确的外伤史,其中内翻伤20例,外翻伤4例,外旋伤1例,不明扭伤3例;6例无明确的外伤史。所有患者的症状均表现为踝部负重行走后疼痛,进行跑跳等运动后疼痛加重;其中5例患者踝关节有交锁。体检发现踝关节有不同程度的肿胀,关节间隙可有压痛,部分患者在踝关节屈伸时有磨砂感。本组34例在术前均进行了踝关节正侧位X线检查,13例未见异常,21例可见距骨骨软骨损伤征象。距骨骨软骨损伤的X线表现为距骨滑车顶出现低密度区或剥脱的骨软骨块;Berndt和Harty根据其X线表现将疾病分为4期。其中2例为I期,5例为II期,11例为III期,3例为IV期。踝关节MRI检查可清楚的显示距骨骨软骨损伤病灶。T1加权像为距骨软骨下边界清晰的低信号区,T2像则为高信号;同时可显示表面的关节软骨是否完整,软骨下骨是否有囊肿,是否有分离的骨软骨块。Bohndorf等根据MRI表现将距骨骨软骨损伤分为2期[1],建议I期保守治疗无效应手术治疗,II期均应手术治疗。本组34例在术前均进行了踝关节MRI检查,6例为I期,28例为II期。二、踝关节镜手术方法34例患者均进行踝关节镜下手术治疗(6例MRI分期为I期的患者经休息、患肢不负重或部分负重等保守治疗6周无效)。手术均采用腰椎管内麻醉,患者仰卧位,患侧大腿根部使用止血带,压力300mmHg。使用30°直径4.0mm的关节镜,采用踝关节前内侧和前外侧入路。关节镜下发现34例踝关节的滑膜均有不同程度的炎症性增生。共有29例距骨骨软骨损伤位于内侧,外侧5例;损伤面积从7mm×7mm到20mm×15mm。按照Cheng等学者的关节镜下距骨骨软骨损伤的分级标准[1],本组病例中B级2例,C级4例,D级13例,E级11例,F级4例。D级和E级共22例,占总数的71%。11例行单纯病灶清理术,包括切除增生充血的滑膜、取出游离体、用软骨刮勺去除病灶边缘不稳定软骨、清理距骨骨床表面退变的钙化软骨层。5例行病灶清理加钻孔术,使用直径2mm克氏针垂直于距骨骨床钻孔,深度5mm,间距3mm。当病灶位置偏后时克氏针不能直接达到合适的位置,应使踝关节处于跖屈位,并用特殊的微骨折器械在距骨骨床上打孔。18例行病灶清理加微骨折术,使用微骨折器械,将微骨折器械尖端垂直于距骨骨床打孔,深度5mm,间距3mm。钻孔或微骨折完成后可放松止血带检查深度是否足够。如果骨孔中有血液渗出,则说明骨孔的深度合适;反之,则需加深骨孔。术后用厚棉花垫加压包扎患肢,关节内不需放置引流。术后8周内患肢不负重,术后第3周开始进行踝关节屈伸练习。患者术后3个月可恢复日常活动,并逐渐开始进行体育运动。结果我们对31例患者进行12个月~59个月的随访,平均28个月。术前的美国足踝外科(AOFAS)后足评分(AHS)为70.9±7.6分(34~75分);术后90.8±9.4分(65~100分)。术后较术前平均提高19.9分,具有统计学差异(t检验,t=9.147, P=0.000);术后评分24例高于80分(80分以上为优良),优良率为87.1%。主观疼痛程度评分(VAS尺,0~10分)术前为7.5±1.3分(5~10分);术后为2.4±2.3分(0~9分);术后较术前平均降低5.1分,具有统计学差异(t检验,t =10.853, P=0.000)。患者主观满意度调查结果,优15例,良12例,一般3例,差1例;优良率为87.1%。本组34例病例术后均无伤口或关节感染、下肢深静脉血栓等并发症。讨论距骨骨软骨损伤的病因不清,可能和外伤、缺血等有关。本组中有28例(82.4%)有外伤史,和文献报道的75%-92%比例相近[2]。由于距骨骨软骨损伤无特异性症状和体征,诊断主要依靠影像学检查。本组中38.2%(13/34)的病例X线检查未见异常,而是通过MRI检查发现了距骨骨软骨损伤,经关节镜手术得到进一步证实。Verhagen等[3]学者的研究发现普通X线漏诊率为41%,敏感度和特异度分别为0.59和0.91;螺旋CT的敏感度和特异度分别为0.81和0.99;MRI的敏感度和特异度均为0.96。单纯依靠X线漏诊率较高,而MRI的敏感度和特异度均很高,所以怀疑距骨骨软骨损伤而X线无异常发现时应进行MRI检查。MRI不仅能够减少漏诊、提高诊断的准确性,而且能够准确地显示病变的部位、范围和性质,有助于治疗方案的选择和制定。距骨骨软骨损伤通常位于距骨滑车的后内侧或前外侧。Berndt和Harty等学者的传统观点认为前外侧损伤与外伤关系密切、症状重,预后不佳;而后内侧损伤和外伤无关,症状轻,预后良好。但也有研究表明后内侧和前外侧损伤在外伤史和预后等方面并无明显差异[2],而影响距骨骨软骨损伤预后的主要因素分别是患者的年龄(即骨骺是否闭合)和表面软骨的状况。骨骺未闭合的青少年患者和关节软骨表层完整(仅有软化现象)的患者预后较好,通常不需手术治疗[4]。本组病例中距骨内侧损伤共29例,占85.3%;外侧损伤5例,为14.7%。Ming等人的研究中77%的损伤位于距骨内侧[2],Schuman等的研究中大部分损伤也位于内侧[5];而Pettine等则发现外侧损伤占绝大部分[6];还有一些学者的研究中内侧和外侧损伤所占比例相同[7]。Ming等人的研究中外侧损伤组术后AHS评分为92.1分,内侧组为93.7分,两组间并无统计学差异[2]。本研究中内侧组术后平均AHS评分为90.3分,外侧组为95分。因外侧组数量较小,难以进行统计学分析损伤部位对预后的影响。距骨骨软骨损伤的保守治疗包括休息、患肢部分负重或石膏固定等,通常适用于青少年以及X线分期属于I期或II期的患者[8]。但Letts等人的研究却发现保守治疗对青少年患者的疗效并不理想,24名患者中仅有9例效果良好[8]。通过改变运动方式、部分负重或石膏固定等,成年患者保守治疗的成功率为45%[9]。传统的踝关节切开、病灶清理术优良率在40%到62.5%。但由于损伤大,通常需要做内踝或外踝截骨,术后需要石膏固定数周,不利于患者早日恢复正常的生活和工作。由于关节镜手术创伤小、操作相对简单,效果优良,已逐渐成为治疗距骨骨软骨损伤的主要方法。文献表明,关节镜下单纯病灶清理、或关节镜下病灶清理加微骨折(或钻孔术)治疗小面积的距骨骨软骨损伤效果良好,优良率为83%-93%[2,6,10,11]。本研究的主观和客观优良率均为85.6%,和以上的文献报告结果相近。因为骨床表面变性的软骨不利于关节软骨的愈合,所以在进行病灶清理时要注意将软骨下骨床表面变性的软骨全部清除干净,这样会取得较好的疗效[11]。此外,在软骨损伤较轻、软骨下骨未暴露时不适合进行钻孔术或微骨折术,只需进行病灶清理术;软骨下骨明显破坏且损伤范围较大较深时可进行骨软骨移植;其余情况下在进行病灶清理术后均应对软骨下骨进行钻孔或微骨折处理,以促进软骨的修复。进行操作时要注意将克氏针或微骨折器械的尖端与距骨软骨下骨面垂直,并且深度要足够(深度应达到5mm,放松止血带后骨孔中应有血液渗出)。与传统的钻孔技术相比,微骨折技术具有不会产生热损伤、可以更容易处理到距骨后部病变以及利于修复组织的附着等优点,已逐渐取代了前者。本研究中有4例疗效不佳,分别为1名篮球运动员,1名业余运动爱好者和2名普通职员。疗效差的1例为业余运动爱好者,术后表现为踝关节疼痛无缓解、屈伸活动时疼痛加重。经外用关节洗药、服用非甾体类抗炎药治疗无效,于术后18个月进行了第2次关节镜探查。术中发现距骨骨软骨损伤处已被纤维性软骨组织覆盖,但局部软骨明显过度增生,正常的关节间隙几乎消失。用刨刀切除了过度增生的软骨组织,术后疼痛得到缓解。文献报道对于关节镜下病灶清理加微骨折术效果不佳的病例、距骨大面积损伤(>2cm2)或深层有骨囊肿的病例,可尝试自体骨软骨移植或软骨细胞移植术等,优良率可达90%左右[12-14]。距骨骨软骨损伤的主要症状是踝关节负重疼痛以及运动后加重,MRI检查能够提高距骨骨软骨损伤诊断的正确率,为手术治疗提供更准确的依据;关节镜下病灶清理(加钻孔术或微骨折术)治疗距骨骨软骨损伤短期随访临床效果良好,可通过MRI复查或二次关节镜探查明确骨软骨损伤修复的情况。术后长期随访可进一步了解随时间的推移,疗效是否发生变化。
---应用Ilizarov牵伸技术治疗创伤性马蹄足小腿骨折或者踝关节骨折的病人当骨头长好以后,最急迫的事就是马上下地行走,可是此类患者一旦去除任何辅助的走路工具,如拐杖,马上发现自己和以前不一样了,走路一瘸一瘸的,仔细一端量,嗷,原来是伤腿的脚后跟着不了地了,走路时只能脚尖着地,象芭蕾舞演员一样,可惜的是,走路的姿态可比芭蕾舞难看多了。这种继发于创伤引起的足踝畸形多表现为马蹄足或垂足,站立位时足跟不能着地,跟腱短缩。距下关节处于中立位,膝关节伸直时踝关节不能背伸超过中立位。这种现象的发生率非常之高,可以说,超过50%的小腿或足踝骨折、外伤的患者都有此类并发症,只是轻重不通而异。由于这种畸形形似马蹄,被称为外伤性马蹄足,加上外伤二字,主要是为了和先天性马蹄足区别,后者畸形常有合并足内翻,这里不做讨论。外伤性马蹄足其发生机理其实是跟腱和踝关节囊的挛缩。为什么会发生这种现象呢,其原因和损伤机制分为5大类: (1)原发损伤:因创伤致小腿伸肌失神经支配,毁损或缺失、缺血坏死而发生伸踝关节力量丢失。造成踝关节跖屈力量相对较强,导致马蹄足的形成。(2)继发损伤:多发生在严重的骨关节骨折整复不良致关节面不平或骨折成角力线不正,关节面长期不在正常的位置负重摩擦,磨损而出现创伤性关节炎,患者因疼痛,强迫性跖屈踝关节,而未防止小腿三头肌挛缩,日久发生足下垂,甚至关节僵硬。(3)在治疗小腿骨折或/和软组织损伤的过程中忽略了预防小腿三头肌挛缩;小腿骨筋膜室综合征引起小腿肌肉广泛变性,丧失收缩能力,这也是马蹄足形成的原因。(4)外伤感染或医源必性感染形成 骨髓炎,其它如烧烫伤等引起皮肤软组织坏死、疤痕形成等,又未采取预防措施,亦可形成足踝畸形。(5)小腿外伤如果损伤了腓总神经,或者小腿的背伸肌肉都因外伤去掉了,那么,足屈曲的肌肉失去了对抗,脚当然也是马蹄形。足下垂时间较长者,躁关节周围瘫痕组织较厚,肌腔短缩粘连,关节间隙变小,患者无法实施主动活动,导致其僵硬使足下垂更趋严重。需要特别指出的是,马蹄足形成后,并非只是小腿的跟腱短缩了,其实,小腿后侧的其他肌肉和关节囊也都是挛缩的,搞清这一点对治疗有相当的影响。治疗这种病,并非象很多医生想象的那么简单。如果是非常轻度的马蹄足,小腿后侧肌肉没有明显的挛缩和瘢痕,通过一段时间的锻炼,一般都能恢复正常。创伤性马蹄足治疗比较困难,尤其是采取开放性手术治疗难度大、风险大。创伤性马蹄足比其它原因导致的马蹄足难以治疗的原因是踝关节处本就血循环较差,皮肤伸缩性小, 伤后其小腿和足踝部的软组织条件更差。广泛剥离软组织将破坏局部的血循环,导致皮肤坏死,骨质不愈合,又会产生术后广泛的瘢痕粘连,影响踝关节功能。因此不适宜使用侵人性较大的手术。应用Ilizarov技术治疗创伤性马蹄足可以获得满意的效果。Ilizarov牵伸生物学理论证明通过一定张力一定频率的缓慢牵伸可刺激骨骼和软组织,具有和胎儿组织生长方式相同的再生和活跃生长。Ilizarov架不但可以矫正骨骼畸形,还可以矫正软组织挛缩造成的畸形。Ilizarov架矫正马蹄足是一种微创手术,甚至可以说是无血技术,即使跟腱和腓肠肌挛缩的患者也不一定要行跟腱切断手术。其安装和操作简单(具体操作方法不在此详述)。术后3~4 天开始牵拉矫正,理论上矫正的速度不超过1 mm/d。根据我们的经验,早期(第一周)可以采取较快的速度牵拉,第二或第三周可以用较缓的速度牵拉。踝关节达到中立位后的处理,对于保持效果和防止复发十分重要。根据我们的经验和其它学者的报道,踝关节达到中立位后的进一步处理应该个体化:对于丧失踝关节主动背伸功能的患者用Ilizarov架将踝关节固定在中立位2~3个月,去除外固定架后让患者逐渐增加负重量,不负重时使用支具保持踝关节处于中立位2个月。经过上述治疗,患者达到0°全足负重,无马蹄足畸形复发,行走时无明显足下垂,因此无需做其它手术。马蹄足复发与使用Ilizarov架时间较短和术后没有使用支具有关。对此类患者,我们积累了相当的经验,应用原苏联的Ilizarov 外固定技术,渗透人体组织的自然重建理念,通过缓慢拉伸的原理,治疗重度的外伤性马蹄足或者其他的足踝畸形,取得了满意疗效。
近日,李阿姨在女儿的陪同下来到我院骨八科足踝外科办理住院,准备拆除内固定物。看着李阿姨健步如飞,谁也想不到,一年多前,李阿姨被一种足部的怪病折磨了好几年。去年7月,刚开科不久的足踝外科门诊来了这样一位患者,只见她步态缓慢,表情痛苦,经询问,李阿姨说她是一位来自肇庆地区普普通通的农民,左脚在三年半前无明显诱因下走路出现疼痛、酸胀,并且逐渐出现了畸形,由于子女常年不在身边,也没有到大医院正规诊治,近半年症状加重,行走时愈感左足疼痛不适,生活诸多不便,远在外地的儿子也在当地医院多方打听,并带着李阿姨做过很多检查,但病情一直不能得到确诊。在佛山工作的女儿在“朋友圈”偶然情况下看到了佛山市中医院开了个足踝专科后,特地把母亲接过来,提前挂号并预约朱主任的足踝专科门诊。经过朱永展主任的仔细体查及查阅X线片的资料后,确定李阿姨得了是一种非常少见的“Muller-Weiss病”,也称为Müller-Weiss综合征,是临床上比较少见的成人足舟骨坏死,多发生于中老年女性,以中足慢性疼痛、足舟骨压缩碎裂和后足进行性畸形为特点,通过保守治疗无效的患者可以采取手术治疗。考虑患者发病时间长,坏死范围广,经保守治疗效果不佳,朱主任建议患者采取手术治疗。当朱主任把治疗方案告诉患者及家属时,他们仍有一丝疑惑,说要回家商量一下。过了两天,患者女儿打来电话,说上次就诊后回去和他哥在网上查了一下,她妈的症状和体征完全符合“Muller-Weiss病”的特点,经详细考虑后决定来我院足踝外科手术治疗。由于这种疾病临床少见,手术难度较大,朱主任带领足踝外科团队为患者做了手术,术后李阿姨迫不及待要看看自己的左脚有没有“变形”回来,当看到的那一刹那,手术带来的疼痛也无法阻挡笑容的释放。手术的成功并不代表治疗的结束,术后的康复训练同样对患者日后正常行走至关重要,术后李阿姨定期在朱主任门诊复查,在朱永展主任的指导下行功能锻炼,经过一年的康复治疗,李阿姨恢复良好,决定回来拆除内固定物,已经康复了的李阿姨抑制不住兴奋,逢人就夸佛山中医院的医术高明。概念Muller-Weiss病是一种少见且原因不明的足部疾病,也称“成人足舟骨坏死”。以中足慢性疼痛、足舟骨压缩碎裂和跟骨进行性内翻畸形为特点。该病由于足舟骨外侧部压缩、碎裂、距骨头向外侧移动,其最典型的病理生理改变为距下关节内翻,足弓变低即所谓反常的“内翻-平足”畸形以及“距楔关节”的形成。平足症表现为扁平足、前足外展、后足外翻流行病学特点该病多发于中老年女性。病理生理学距骨头向内侧移动会导致后足的外翻;相反,距骨头的外移会导致后足的内翻。足舟骨的压缩导致足弓变平,距骨的外移导致后足的内翻,这就是“平足-内翻”畸形形成的机制。Muller-Weiss病最典型的病理生理改变为足舟骨外侧部压缩、碎裂,距骨头的外移伴后足的内翻。对于严重患者,其足舟骨碎裂成内侧部与外侧部,且两者之间的间隙大到可以暴露第二或第三楔骨,导致“距楔关节”的形成。临床表现负重时中足背侧疼痛。查体:足弓改变、后足内翻、距骨外侧移动、距下关节活动度减少。影像学检查影像学改变可以分为足舟骨的改变,以及足舟骨以外的改变。患足的负重侧位片可以发现足舟骨宽度不同程度的改变、足舟骨碎裂成两部分及“距楔关节”的形成。足舟骨周围骨性关节炎改变,也是导致患者就医的主要原因。后足内翻。距骨外移。诊断1.该病好发一起40-50岁的中年女性。2.主诉为:患足背内侧疼痛,负重时明显。3.查体:足舟骨部位压痛,足弓减低、后足内翻(即“平足-内翻”畸形)。4.影像学:足舟骨外侧部压缩碎裂,出现距舟或舟楔关节骨关节炎。鉴别诊断Muller-Weiss病需与足舟骨骨折,Kohler病及继发性原因导致的足舟骨坏死相鉴别。Kohler病好发于3-6岁儿童,男孩较女孩多,偶尔也见于成人。患者一般主诉足部疼痛和跛行,负重时疼痛加剧。足背有肿胀、压痛,行走或牵拉胫后肌腱时疼痛加剧。X片或CT可发现足舟骨致密、变窄,外形不规则,宽度仅为正常的1/2-1/4。舟骨与距骨、楔骨的间隙增宽,晚期可见关节退行性变。1-2年后,足舟骨除形状扁平外,外形基本正常。该疾病具有自限性。分型治疗保守治疗适应证:早期患者(I期或II期)。方法:内侧足弓垫、减少患足活动及非甾体抗炎药物。手术治疗适应证:1.保守治疗无效;2.III期以上患足。目标:缓解疼痛(融合有症状的退变关节),重建内侧足弓。方法:距舟楔关节融合、距舟关节融合、三关节融合。Muller-Weiss病是一种临床少见且原因尚不十分明确的足部疾病,对于早期患者可以采取保守治疗,而晚期患者往往出现严重的疼痛和畸形,严重影响了工作和学习。此病的患者,通过手术可以矫正畸形,缓解疼痛,改善足部功能,还你健康行走。
距骨软骨损伤- Osteochondral Lesionsof the Talus (OLT)诊断距骨软骨损伤的病因并不完全明确,多数会有外伤病史,如:严重踝关节创伤,严重的踝关节扭伤病史,也有一些无明显外伤病史的患者,双踝对称的同时发病。有距骨软骨损伤的患者往往有其特征性的临床症状,如:上下楼梯时引起疼痛,走路时某一特定姿势下引起疼痛,疼痛持续一会儿或者几个小时后缓解。。。。。我们医生在门诊将进行一步步地检查。诊断,初期很难一,二级(stage I,II), 但到了三,四级(stage III,IV), 诊断就并不难了。我们可利用影像学检查。1. Radiographs (X-ray)若在普通x-ray上能看到,那其必然涉及到了软骨下骨。那么下一步确诊需MRI 呢 还是CT呢? 其实已经诊断到这一步,下一步的确诊的目的就是指导确定治疗方式。MRI,CT 都可,各有所长根据不同病例适当选择。2. MRI3. CT无论MRI 还是 CT,其实达到上面图片所示程度,也就不难诊断了。但是初期往往容易漏诊,因为在x-ray MRI CT 上都看不到。那么有人提问既然损伤小到看不到的程度,那还有意义继续诊断吗?问题是患者若持续存在症状,给生活带来了诸多不便的情况下,其诊断 治疗便有意义了。这种情况下,下一步便可行诊断性踝关节镜,其意义还在于诊断其他可能存在的病变并同时进行治疗。4。踝关节镜这一类损伤有些时候只要在踝关节镜下才能够发现。医生要判断好是否需要关节镜诊断,如果需要何时进行较好,与患者要有充分的沟通让患者充分的了解自己的病情及使用关节镜的意义。我曾做过用MRI和关节镜对距骨软骨损伤诊断的比较,题为“A comparison of arthroscopic and MRI findings in staging ofosteochondral lesions of the talus”。MRI 对于诊断软骨损伤目前来讲是非创伤性诊断中最好的方法,但还是存在些局限性的。治疗治疗也包括保守治疗和手术治疗。保守治疗无效则往往采取手术治疗,当然还应考虑其病程。保守治疗包括非行走短腿石膏固定4周,减少活动,休息等。采用手术治疗时,手术方法的决定最重要的还是根据损伤面积的大小,当然还要考虑年龄 身高体重 (BMI) 等因素。目前较为常用的手术方法有:1。Arthroscopic Microfracture or Drilling ( 利用关节镜进行微创治疗)此方法对技术性要求略高,适用于小于1.5cm2 的损伤。其随访结果在80%以上的患者中还是比较好的 结果见于以下论文。用此方法 其结果差异就是 透明与纤维软骨的差异。透明软骨是指我们天生的原有的软骨,目前认为透明软骨是非可再生性的,一旦损伤很难自行修复,通过微创手术而形成的软骨则是纤维软骨,它的弹性质量是不如透明软骨的,但对于活动要求不高的人群还是够用的(一般指非体育专业人员,通俗的讲 不要求踢足球 打篮球 羽毛球等等, 维持日常生活活动量)。2. osteochondral grafttransplantation-osteochondral autograft transfer system (自体骨软骨移植术)自体软骨移植术 目前也是选择较多的一项手术。软骨来源多数是膝关节-股骨远端的非负重区。此手术对于足踝外科专科医生来讲并非很难的手术,其效果也是很好的,因为它移植就是透明软骨。对于活动要求相对高的患者 是一个好的选择。但要了解它的弊端,任何手术都有利弊两面性,它的弊端1.要从膝关节取,个别患者会出现短期的膝关节的疼痛(就是取软骨的位置),也有疼痛持续半年以上的情况。2.距骨软骨损伤位置多数在内侧或后内侧,因此手术要截内踝,做完手术再把内踝固定到原来的位置-就是截骨。对于患者来讲,可以根据自身情况(年龄体重,对术后活动强度的要求,损伤面积的大小等)来选择接受哪一种治疗方法。
转自北京大学第三医院焦晨,佛山市中医院邹运璇作部分修改添加一、概述踝关节扭伤是最常见的损伤之一,每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来,每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生,中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占7~10%[1]。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤,4年军校生活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤,其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁,通常为15~19岁,年轻运动员中发生率为10%~30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异,详见表1。表1.各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3]运动项目百分比篮球31.5足球19.2排球13.7田径13.4体操7.9网球3.3滑雪0.3橄榄球1.9草地橄榄球1.6柔道0.5击剑0.5空手道0.5摩托车越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳击0.3踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状,这些症状的存在导致患者的活动受限,大多数患者伤后较伤前运动水平下降,甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态,易致反复扭伤和疼痛,严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳,外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%,以距骨软骨损伤为主,多数位于距骨内侧关节面,但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加,内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4]。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一,其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。二、解剖(一)内侧副韧带 内侧副韧带又称三角韧带,由前至后呈扇形稳定踝关节内侧,是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层,深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面,包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻,限制距骨外翻、旋前以及前移。(二)外侧副韧带 外侧副韧带由3束组成,由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。1.距腓前韧带 起自外踝前缘,向前下斜行止于距骨颈外侧面,厚2~2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行,与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。2.跟腓韧带 起自外踝尖,向后下斜行止于跟骨外侧面,位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。3.距腓后韧带 起自外踝后部的外踝窝,水平向后止于距骨后外侧突,是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。三、踝关节韧带急性损伤[5][6]踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤,在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。(一)外侧副韧带急性损伤1.损伤机制 旋后损伤是最常见损伤机制。踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂;如果损伤暴力持续,跟腓韧带随后断裂;距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。2.损伤病理 由于韧带实际是关节囊的增厚部分,又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部,所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时,关节腔与腓骨肌腱鞘相通,按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起,此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同,可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤,关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂,轻度不稳定;韧带完全断裂为III度损伤,同时合并明显的不稳定。3.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛,严重时有瘀斑,伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。(2)体征:①压痛:压痛点主要在踝关节外侧,即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括:距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷,即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带;趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节;第5跖骨底为腓骨短肌的止点,找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后,韧带是否损伤就容易确诊。②足旋后试验:重复损伤动作,将足被动旋后,外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛,提示副舟骨损伤,或内侧三角韧带损伤。③前抽屉试验:目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端,一手握住足跟,使距骨向前错动。两侧对比,如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂,跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。④内翻应力试验:将踝关节被动内翻,如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。3.合并损伤 外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤,包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等。4.辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI(核磁共振)。(1)X线:包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。前后位和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折,踝穴位可除外下胫腓韧带损伤,应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角,如果倾斜角较对侧大于5度,提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离,正常踝关节距骨前移距离不超过3mm,如果距骨前移距离大于3mm,提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现,这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。(2)关节造影或腱鞘造影:用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时,注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部,因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘;反之,如果将造影剂注入腱鞘,跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。由于这些检查均为有创性检查,而且假阳性率和假阴性率较高,所以不需要常规进行。(3)MRI: 踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号,而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰,表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。5.鉴别诊断 注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。6.治疗 根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。(1)保守治疗 适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息(患肢制动)和抬高患肢;疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动,逐渐负重行走,并进行肌力练习;疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动,例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。(2)手术治疗 适用于踝关节明显不稳定的患者。研究发现,距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时,保守治疗约58%的患者疗效满意,而手术治疗满意率可达89%。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起;当韧带从止点撕脱,难以直接缝合时,应进行韧带止点重建术。怀疑有关节内骨软骨损伤时,应进行关节镜探查,取出关节游离体。术后石膏固定3周,早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。(二)内侧副韧带(三角韧带)急性损伤三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5%,通常和其它损伤同时存在。1.损伤机制 外翻或旋前损伤是其损伤机制。2.损伤病理 单纯的三角韧带损伤很少见,通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折,下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。3.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节内侧软组织肿胀、疼痛,严重时有瘀斑,伴有不同程度的活动受限。(2)体征①压痛:内踝尖下方压痛最明显。②足旋前试验:重复损伤动作,将足被动旋前,内侧相应的损伤部位即出现疼痛。③前抽屉试验和外翻应力试验:检查方法同外侧副韧带断裂,区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作。(3)辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI①X线:包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意距骨是否外移,如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm,可诊断三角韧带断裂。外翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角,如果倾斜角大于10度,可诊断韧带断裂。②关节造影:三角韧带完全断裂时,踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查,不需要常规进行。③MRI:踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分,而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。冠状位三角韧带呈扇形,由于纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号。急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。(4)鉴别诊断 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。4.治疗(1)保守治疗 单纯的内侧副韧带损伤非常少见,通常损伤较轻,仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时,如果闭合复位后踝穴恢复正常,并且无弹性抵抗,可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周,此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查,确保下胫腓联合无分离。(2)手术治疗 如果合并下胫腓分离,闭合复位失败则需手术治疗。手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。 少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。四、踝关节慢性不稳[5] [6] [7]踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起,如果有症状,首先应该保守治疗。(一)踝关节外侧慢性不稳1.病因 由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。2.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节有不稳感,容易反复内翻或旋后扭伤,尤其在不平的地面或进行体育运动时。(2)体征①压痛:慢性期疼痛和压痛不明显。②抽屉试验和内翻试验:和对侧相比,踝关节松弛、活动度明显增大。(3)辅助检查 包括踝关节X线和MRI。①X线:包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时,X线可见增生骨赘。②MRI:韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。(4)鉴别诊断 注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。3.治疗(1)保守治疗 主要是进行肌力练习,例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性,进行正常训练和比赛。(2)手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗,术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周,然后换为行走石膏固定5周。手术方法有多种,可分为3大类。①韧带短缩:例如改良Brostr洀法,在距离外踝止点2mm处切断距腓前韧带和跟腓韧带,然后重叠短缩缝合,并将伸肌支持带缝合到外踝上加固修补韧带。②韧带止点前上移位:例如Karlsson法,暴露距腓前韧带和跟腓韧带在外踝的附着点,将韧带附着点连同骨膜切下,向远端分离距腓前韧带和跟腓韧带瓣,在韧带原止点的后侧和近侧钻孔,将距腓前韧带拉向后侧、将跟腓韧带拉向近侧固定。③肌腱移植重建韧带:可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外侧副韧带。例如Watson- Jones法。(二)踝关节内侧慢性不稳1.病因 由三角韧带陈旧损伤引起,较少见。2.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节有不稳感,容易反复外翻扭伤,尤其在不平的地面或进行体育运动时。(2)体征①压痛:慢性期疼痛和压痛不明显。②抽屉试验和内翻试验:和对侧相比,踝关节活动度明显增大。(3)辅助检查 包括踝关节X线和MRI。①X线:常规X线检查多正常,内踝尖三角韧带附着处可有撕脱骨折。外旋应力X线可除外隐性的下胫腓联合分离。外翻应力位如发现距骨倾斜角度大于10度,即可诊断踝内侧不稳定。②MRI:韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。(4)鉴别诊断 单纯的三角韧带损伤非常少见,Staples报道的110例踝内侧三角韧带损伤中,只有2例是单纯的三角韧带损伤。注意是否合并陈旧性下胫腓关节分离或错位愈合腓骨骨折。3.治疗(1)保守治疗 以肌力练习为主,包括胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性,进行正常训练和比赛。(2)手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗。手术可分为韧带紧缩术以及肌腱移植韧带重建术。Du Vries法是将三角韧带十字形切开,再将其重叠缝合,达到紧缩韧带的目的,方法简单,效果较好。石膏固定原则同外侧慢性不稳定。
关节镜技术在足踝部最早应用于踝关节,后逐渐向第一跖趾关节、距下关节等小关节以及肌腱镜方向发展。随着技术的发展、关节镜设备的改进和手术方式的改善,足踝关节镜技术已日趋成熟,成为诊断和治疗足踝部疾病的重要方法。本文从踝关节镜、第一跖趾关节镜、肌腱镜及距下关节镜等方面对关节镜在足踝部的应用进展作一综述。踝关节镜踝关节解剖踝关节由胫骨、腓骨下端与距骨滑车构成。关节囊前后壁薄而松弛,两侧有韧带增厚加强。其内侧有内侧韧带,外侧由不连续的3条独立韧带组成,前为距腓前韧带,中为跟腓韧带,后为距腓后韧带,均较薄弱。踝前区踝关节上方有伸肌上支持带,前方足背区有伸肌下支持带。其中伸肌下支持带向深面形成3个骨纤维管:内侧有胫骨前肌腱通过,中间有足拇长伸肌腱、足背动脉和腓深神经通过,外侧有趾长伸肌腱和第三腓骨肌腱通过。踝后区内踝和跟骨内侧面之间有屈肌支持带,与内踝和跟骨共同围成踝管。踝管内由前至后为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经和足拇长屈肌腱。手术适应证和禁忌证踝关节镜的应用已相当成熟,在诊断与治疗方面均有广泛的指征。踝关节镜手术适应证包括骨和软组织撞击综合征、关节纤维化、关节炎、骨软骨损伤、外伤后骨化和游离骨、慢性滑膜炎、踝关节不稳、跗骨联合、跗骨窦疼痛和后足骨折等。急性感染是关节镜手术的绝对禁忌证,严重的水肿、血管功能障碍和影响关节镜视野的畸形是相对禁忌证。手术方法术前准备:标记内外踝骨性边界、胫前肌、足拇长伸肌、趾总伸肌和足背动脉。手术在腰麻、硬膜下麻醉或全麻下进行。踝关节镜一般入路为5个,即前侧3个,后侧2个。前外侧入路定位于第三腓骨肌外侧;前中央入路定位于足拇长伸肌、趾总伸肌和足背动脉内侧;前内侧入路定位于胫前肌腱后内侧;后外侧入路定位于跟腱与腓骨肌腱之间;后内侧入路定位于跟腱与胫后动脉之间。常用入路为前内侧、外侧和后外侧入路,后内侧入路容易造成胫后动脉和神经损伤。不同入路可观察不同的结构:内侧入路适用于内侧胫距关节、内侧距骨、内踝间关节面、内踝、内侧滑膜壁和三角韧带的深部检查;外侧入路适用于外侧胫距关节、下胫腓关节、外踝、距骨和外踝间关节面、外侧滑膜壁、距腓前韧带的检查;中央区入路适用于观察胫骨穹窿部及相应距骨关节面;后外侧入路适用于观察胫骨后穹窿部及相应距骨关节面外踝及胫腓下关节后部。deLeeuw等提出,由于踝关节处于背屈位时较其处于牵伸位时安全操作区域多,前踝关节镜在踝关节背屈位时造成的医源性组织损伤明显减少。踝关节镜手术可应用于关节内滑膜切除及活检、游离体摘除、关节软骨面损伤缺损区刨削清创及钻孔、关节内粘连松解、化脓性关节炎清刨引流和冲洗等。结果Nickisch等报道189例后踝和后足关节镜病例,优良率较高,只有16例(8.5%)出现并发症,其中4例跖侧麻木,3例腓肠神经感觉减退,4例跟腱紧张,2例局部疼痛,2例伤口感染,1例切口下生成囊肿。Donnenwerth等报道在452例踝关节镜中17例(3.8%)出现并发症,其中5例伤口愈合不良,4例有复发症状,3例有神经炎症状,3例有短暂切口麻木,1例创伤性腓肠神经瘤和1例浅表神经感觉障碍。Bauer等报道在13例用踝关节镜治疗活动受限的踝关节外伤综合征患者中10 例(76.9%)对效果表示满意,3例(23.1%)表示不满意,其中5例有前踝深部疼痛,所有患者平均背屈角度从7°改善至16°(P<0.009),平均趾屈角度从20°改善至34°(P<0.004),平均美国足踝骨科学会(AOFAS)踝-后足评分从67分(54~80分)改善至87分(43~100分,P<0.05)。Kerr等报道在72例应用踝关节镜治疗踝关节功能性不稳的报道中,67例(93.1%)有明显的外伤后瘢痕组织而需镜下清理,52例(72.2%)在6个月的随访中有改善。综上所述,踝关节镜在治疗踝关节骨和软组织撞击综合征、关节纤维化、关节炎、骨软骨损伤、外伤后骨化和游离骨、慢性滑膜炎、跗骨窦疼痛和后足骨折等中具有较大优势。第一跖趾关节镜第一跖趾关节解剖第一跖趾关节由第一跖骨、近节趾骨及跖侧籽骨复合体构成。凸面的跖骨头与凹面的趾骨近端形成的铆合关节面较浅,因此关节稳定性维持需要与关节周围关节囊、韧带等软组织共同完成。籽骨复合体由内外侧籽骨、8条韧带和7块肌肉共同组成。籽骨包含于足拇短屈肌腱中,与跖骨头下关节面相关节,籽骨间有韧带连接,非常坚韧。2块籽骨均通过1块纤维软骨板附着于跖侧面,此纤维软骨板还与跖骨间横韧带、屈肌腱鞘、跖侧腱膜及足拇收肌横头相连接。趾神经通常位于跖骨间横韧带深面。足拇长伸肌腱将第一跖趾关节背侧分成两部分,内侧半和外侧半分别由腓浅和腓深神经分支支配。手术适应证和禁忌证第一跖趾关节镜手术最先应用于剥脱性骨软骨炎,后扩展至剥脱性骨软骨炎综合征、背侧外伤、骨关节融合术等。现在第一跖趾关节镜的适应证包括滑膜炎、早期退行性变、游离体和关节纤维化、痛风性关节炎、无明显影像学检查异常的第一跖趾关节疼痛、第一跖趾关节内骨折和轻中度足拇外翻。禁忌证包括存在大骨赘、严重肿胀、动脉功能不足、软组织感染和软组织受累。手术方法术前准备:在皮肤上标记第一跖趾关节和足拇长伸肌腱的位置。患者取仰卧位,足放于手术台尾端。腰麻或硬膜外麻醉后,在大腿根部上止血带。第一跖趾关节镜通常有3种入路,即内侧入路、背内侧入路和背外侧入路。背内侧入路和背外侧入路定位分别在足拇长伸肌腱内侧和外侧缘,内侧入路在表皮腓神经终末分支的前下方。一般先行背外侧入路,用1个22号穿刺针在关节面水平刺入肌腱外侧缘,向关节内注入2~5mL生理盐水。用刀片在皮肤上作一切口,用蚊式钳分离皮下组织。用有钝性套管的穿刺锥插入关节,随后插入1.9mm 或2.3mm的30°关节镜。当关节部分可见后,用相同的方式建立另外2条入路,直至关节全部可见。经背中间入路可以看清关节背侧面,经内侧入路可以看清籽骨。外侧入路位于背外侧入路外侧25px,可为关节侧面提供更好的视野,仅用于足拇外翻松弛术。近端入路可用于内侧籽骨疾病关节镜切除术和关节纤维化松弛术。这些手术入路能看清关节的各个面并可用于滑膜切除术和骨刺切除术。对于滑膜炎、骨赘、游离体、关节炎和剥脱性骨软骨炎综合征等,可分别在内侧入路、背内侧入路和背外侧入路下,用电刀、电凝、骨钻等行滑膜切除术、清除术及克氏针治疗骨折。而关节纤维化和关节僵直可再加近端入路,在完成关节准备后,行关节纤维化松解术和关节融合术。用1根1.0mm的克氏针治疗软骨下骨微骨折。小骨刺和滑膜炎可用小电刀和骨钻在镜下从中间到外侧、从远端到近端均匀地去除,但大于5mm的骨刺建议行开放性手术。疗效Van dijk等报道24例接受第一跖趾关节镜检查的病例中,14例疗效理想,仅1例短暂失去足拇指内侧感觉,另1 例失去足拇指两侧感觉。Davies等用第一跖趾关节镜治疗11例有疼痛症状的患者,在平均19.3个月的随访中,所有患者术后均无或很少疼痛,肿胀明显减少,关节活动度增加。Lui报道在121例应用第一跖趾关节镜治疗第一跖趾关节疼痛(疼痛与跖趾间滑膜和软骨病变有关)的病例中,90%的患者疼痛明显缓解;认为第一跖趾关节镜是保守治疗第一跖趾关节疼痛无效时的有效方法。Ahn等报道了59例行第一跖趾关节镜手术病例(包括足拇外翻、足拇趾僵直、痛风性关节炎、籽骨骨不连、化脓性关节炎和剥脱性骨软骨炎等),随访2年,95%的患者表示满意,足拇趾第一跖趾关节AOFAS踝-后足评分显著改善(术前69分,术后92分;P<0.05),并发症包括浅表伤口感染1例和短暂背外侧趾神经损伤1例。总的来说,第一跖趾关节镜与开放性手术相比,短期内具有周围损伤少、恢复时间短、并发症少的优势,而其潜在优势如减少软组织损伤和康复速度更快则需要进一步研究。综上所述,第一跖趾关节镜在治疗剥脱性骨软骨炎、滑膜炎、早期退行性变、游离体和关节纤维化、痛风性关节炎、第一跖趾关节内骨折和轻中度的足拇外翻等疾病中具有较大优势。肌腱镜手术适应证和禁忌证肌腱镜可用来诊治跟腱、胫后肌腱、足拇长屈肌腱和腓骨长肌腱疾病。肌腱镜适应证为有症状的腱鞘炎和肌腱撕裂。禁忌证包括需要开放性手术治疗的肌腱外伤、感染和严重水肿导致的肌腱位置改变等。手术方法跟腱镜手术患者取俯卧位,在局麻或其他综合性麻醉下进行。手术入路为后中间入路和后外侧入路。入路建立后,可用刮刀来去除脂肪组织、增生滑膜和病理性肌腱。对于非扩展性疾病,可在肌腱前面小块区域切除腱旁组织来消肿止痛。胫后肌腱镜入路可位于内踝上150px至舟骨之间肌腱附近任何部位。操作需小心,避免损伤神经血管束。远端入路位于内踝前面50px处,近端入路位于内踝外上侧,可实施足拇长屈肌腱鞘炎切除术。腓骨肌腱镜入路位于肌腱病症中心区域的近端和远端。远端用1个18号套管针插入腱鞘内,然后在关节镜直视下建立近端入路。建立入路和切除肌腱时有可能造成腓肠神经损伤。检查腓骨短肌腱和长肌腱,从外踝尖点外侧6~200px处开始,沿纤维管直接进入,检查腱鞘炎、肌腱撕裂或粘连情况及腓骨沟以防肌腱半脱位。对于腓骨长短肌腱腱鞘炎,可行粘连切除以进行松解。而大范围的腱鞘炎和撕裂更适合开放性手术切除。结果Pearce等报道11例跟腱镜病例,患者平均年龄为36.5岁(24~55岁),平均随访时间30个月(24~39个月),结果平均AOFAS踝-后足评分从68分(51~82分)提高至92分(74~100分,P=0.0002),其中8例患者对疗效满意,3例患者认为疗效一般,但2年内无需进一步手术治疗。Vega报道了7例腓骨肌腱镜治疗腓骨肌腱慢性半脱位的病例,术后患者均无复发。Lui等对6例Ⅰ期肌腱功能障碍患者应用腓骨肌腱镜下滑膜切除术,所有患者在术后2年内疼痛均缓解,肌力恢复正常,无一例发展至Ⅱ期及以上,患者平均返回工作时间为10周。Hua等等报道15例胫骨后肌腱损伤病例,平均随访(26±10)个月,结果术后均未出现血管或神经并发症,平均AOFAS后踝-足评分由术前(49±12)分改善到术后(84±8.5)分(P =0.0002),平均疼痛视觉模拟评分(VAS)由术前(6.2±1.7)分改善到术后(2.±1.3)分(P=0.0002),3例患者(20%)效果优异,8例患者(53%)效果良好,3例患者(20%)效果一般,1例患者(7%)效果不佳。综上所述,肌腱镜在治疗腱鞘炎和肌腱撕裂等中具有明显优势。距下关节镜距下关节解剖距下关节由距骨后关节面和跟骨后关节面构成。关节囊薄而松弛,周围有距跟前韧带、距跟后韧带、距跟内侧韧带和距跟外侧韧带。距跟舟关节由距骨头、舟骨关节面和跟骨前中关节面构成。跟舟韧带位于足底,连接跟骨与舟骨,对维持足内侧纵弓起到重要作用。分歧韧带起自跟骨前部背面,向前分为两股,分别止于舟骨和骰骨。手术适应证和禁忌证距下关节镜的发展因其关节空间狭小而受到限制,主要作用为诊断,现逐步用于治疗。手术适应证有距骨骨折、骨质增生、游离体、骨软骨损伤、关节炎、滑膜炎、软组织损伤和创伤后关节纤维化。禁忌证有急性感染、严重水肿和血管功能障碍。手术方法术前准备:标记内外踝骨性边界、跟腱、足背外侧动脉和各入路位置。患者在局麻或综合性麻醉后,取侧卧位,上止血带,膝处于40°~60°弯曲。距下关节镜标准入路为前侧入路、中央入路和后侧入路。前侧入路位于外踝尖前约25px、跗骨窦远端50px处。中间入路位于外踝尖和腓骨肌腱前。后侧入路位于外踝尖远端25px、腓骨肌腱后侧。入路建立时可能会损害腓肠神经分支、腓浅神经和腓骨肌腱。先建立前侧入路,在定位点向关节内注入10mL生理盐水充满关节,然后钝性分离打开入路。用1把止血钳直接分离距下关节软组织,插入1个钝性套管针,随后插入1个2.3mm 或2.7mm 的30°关节镜,如果需要,70°关节镜可提供另外的视野。在前侧入路关节镜下建立中央和后侧入路。一般前侧入路放入关节镜,中央和后侧入路放入操作工具。前侧关节镜可提供90%后关节面的视野。后侧入路的操作工具可治疗后踝外伤,剥除滑膜或去除三角骨。结果Sitte等在2例距骨体骨折病例中用距下关节镜进行辅助治疗,在临床和影像学上均取得良好效果,术后6个月2例患者AOFAS踝-后足评分分别为75分和100分。Albert等报道,10例经距下关节镜治疗的距跟联合病例均取得了良好效果,患者平均AOFAS踝-后足评分从47分提高到78分,在1 年的随访中均未发现并发症。Siddiqui等报道应用2.4mm0°关节镜治疗6例关节纤维化、关节炎和骨软骨疾病患者,结果患者平均AOFAS踝-后足评分从49分提高到75分,症状均有显著改善;认为2.4mm0°关节镜能更好地进入关节内,更方便操作,在距下关节疾病诊治中十分有潜力。综上所述,距下关节镜对于治疗距骨骨折、骨质增生、游离体、骨软骨损伤、关节炎、滑膜炎、软组织损伤和创伤后关节纤维化等具有明显优势。结语随着足踝关节镜技术和设备的不断发展,足踝关节镜的应用日趋成熟。踝关节镜、第一跖趾关节镜、肌腱镜和距下关节镜在诊治足踝部多种疾病中将发挥出越来越重要的作用。其主要优势在于不仅减少了软组织的损伤,更减少了恢复时间及并发症发生率,从而有利于患者术后康复。因此,相信关节镜技术在足踝的应用将会越来越广泛。关于足踝关节镜技术发展的下一步研究方向,我们觉得可以从以下几个方面入手:①手术适应证进一步完善和明确;②如何在保证手术疗效的前提下进一步扩大适应证;③通过随机对照研究探讨足踝部关节镜手术相对于开放性手术的优缺点,是否具有明显的优势;④待相关病例数据具备一定数量时积极开展荟萃分析探讨其统计学意义。