于涛医生的科普号

一直想写点关于甲状腺肿瘤患者的注意事项，今天终于有空提笔。随着甲状腺结节及甲状腺癌发病率的大幅提高，我科甲状腺肿瘤患者可以占据所有住院患者的一半以上。很多患者在彩超检查得知自己患有甲状腺结节或高度怀疑甲状腺癌的时候，往往都会经历惊讶、彷徨、恐惧、甚至无助。每个人都希望能够获得最详尽的建议。考虑到甲状腺疾病的高发病率，期待本文可以让大家对甲状腺肿瘤诊治过程有个大概的了解，也可以减少一些医生的重复劳动。1、甲状腺彩超检查非常重要，这是医生手术方式选择的重要参考依据，所以请到专业的甲状腺彩超医生那里进行相关的检查。2、大家都关心甲状腺手术可能会出现哪些并发症：a、喉返神经损伤，一般来说一个有经验的甲状腺外科医生对良性的甲状腺肿瘤手术中直接切断喉返神经的可能性不大，所以永久性的喉返神经损伤概率极低。但是由于喉返神经与甲状腺粘连紧密，在手术分离保护的过程中，难免会有一定程度的损伤，所以部分患者可能会出现术后一段时间的声音嘶哑，时间从几天到几个月不等。大家不需要担心，绝大部分患者都可以恢复神经功能，达到日常交流的顺畅。对于恶性肿瘤，如果神经已经被肿瘤侵犯，有可能术中无法保留喉返神经，甚至为了肿瘤的根治，术中切除神经。比较晚期的甲癌双侧神经受侵会造成双侧喉返神经切除，导致术后需要气管切开，甚至终生带气管导管；只要肿瘤没有明显侵犯神经，绝大部分患者也会像甲状腺良心肿瘤切除术后一样，一段时间的声音嘶哑后慢慢恢复功能。我院喉返神经监护仪的使用已大大降低患者术中喉返神经损伤的可能性。b、甲状旁腺损伤，甲状旁腺的功能保留对每个甲状腺外科医生来说都是一项挑战。每个人有3-5个甲状旁腺，只要有一个还保留在，就可以维持身体绝大部分的生理需求，如果手术造成所有旁腺的切除，那会给患者带来终生低钙血症，即手脚、口唇麻木及抽筋，严重影响生活质量。所以对医生来说，甲状旁腺的功能保留是手术的重中之重。一般来说，2个上位旁腺保留较容易，下位旁腺由于恶性肿瘤需要做淋巴清扫经常不能原位保留，我们在辨别后也会将其重新种植于肌肉中发挥功能。我院自建院以来，从未发生一例永久性的低钙血症。但是，术后一段时间的低钙血症是有可能的，绝大部分患者会持续1-2周，需要口服或静脉补钙。部分患者可能会持续数月（个体差异较大）。一旦发生，无需焦虑，耐心等待对症处理便可。c、术后出血，甲状腺肿瘤术后出血极其危险，家属的护理非常重要，术后医生护士不可能随时呆在身边，家属对生命体征的观察显得极其重要。如果患者诉说出气不顺畅，请及时喊医生或护士查看，因为这极有可能是术后创口内出血导致的，由于甲状腺术区在气管周围，数十毫升血就会压迫气管引起窒息甚至危及生命。d、术后创口感染，部分患者会出现术后创口积液感染，原因是多方面的，出现了也不需要过分担心，医生会及时处理。大概1-2周的时间就会恢复。e、术后服药问题，甲状腺良性肿瘤术后建议服优甲乐1-2年，剂量医生会告知并根据甲功复查结果进行调整；如果是恶性肿瘤，需要终生服用优甲乐，剂量医生会告知并根据甲功复查结果及时进行调整。f、术后复查问题，术后1-3个月每个月都需要复查甲功，由于我院甲功不是每天出报告，外地的患者请在当地医院查好甲功后过来复诊。术后3月需复查颈部彩超。彩超还是建议到我们医院检查。恶性肿瘤患者我们需要终生打交道。很多患者最后都成了我们的好朋友。g、部分甲状腺癌的患者需要行术后碘治疗。主要是针对病变较大，男性，家族史，有淋巴结转移的患者。h、最后再聊一个很多女性患者都关注的问题——术后瘢痕，一般来说我们现在都是用的美容线皮内缝合，最大程度的缩小瘢痕。只要你不是瘢痕体质，大部分患者在1-2年后正常的社交距离，对方都不容易发现您的颈部瘢痕。下面列图举例。图1 术后1月颈部瘢痕图 2 术后1年颈部瘢痕结语，希望每一位患者在就诊前都能仔细阅读这篇原创文章，在给您解疑答惑的同时也降低了我们不必要的重复解释，能抽出更多的时间更好的服务我们的患者朋友，谢谢大家。本文系于涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近年来，在我国癌症谱中，女性甲状腺癌的发病率上升速度最快。目前国内平均甲状腺癌发病率为7.7/10万，其中女性甲状腺癌发病率为8.28/10万。甲状腺癌在我国主要城市中发病率已经占到女性所有恶性肿瘤的第2-6位，由于缺乏总体发病率统计，我们可以参考美国癌症协会每年一次的癌症统计数据：在美国，过去30年甲状腺癌的诊断及治疗显著增长，在2011年美国有约50万带瘤生存的甲状腺癌患者，在2015年估计有6.2万的新发病例及约1900的死亡病例。5年总体生存率达到97.8%，由于诊断技术的提高，有70%的患者可以在早期诊断。可以说甲状腺癌是目前人类预后最好的一种恶性肿瘤了。在甲状腺癌中乳头状癌约占85—90%，也是临床医生平日工作中处理最多的一种病理类型了，今天我们就甲状腺乳头状癌谈一下病因、诊断和治疗。甲状腺乳头状癌病因 甲状腺乳头状癌的发生会受到激素、遗传、环境等因素的影响，如放射性（已确认）、肥胖、桥本甲状腺炎、低碘、高碘（应科学摄入碘。过量摄入碘，可能导致甲状腺乳头状癌的发生，而缺碘则会导致甲状腺滤泡性癌的发生）。甲状腺乳头状癌诊断 随着彩超技术的发展及彩超医生经验的累积，越来越多的早期甲状腺癌被发现，我们医院诊断过2mm的甲状腺微小癌，所以很多单位现在都把甲状腺或者颈部彩超纳入职工的常规体检中。甲状腺肿瘤常规检查的项目有：彩超，针吸活检，喉镜，必要时CT检查。彩超：一个好的彩超医生临床诊断甲状腺癌可以超过95-98%，主要的评判标准有：边界是否清楚，形态是否规则，血流信号是否丰富，有没有钙化甚至是沙粒样钙化，气管旁淋巴结及颈部淋巴结形态，有无钙化等。这么多的评判指标经常可以让彩超医生及临床医生有一个非常好的诊断依据。针吸活检：目前针吸活检是诊断甲状腺乳头状癌最佳的方法，虽然彩超会出现假阳性结果，但针吸活检几乎不可能出现假阳性结果，必要时在彩超引导下穿刺会更好。有的患者担心针吸活检可能造成肿瘤的种植导致复发，这个理论上可能，但我们在临床上还未碰到过类似情况，姑且我们称之为小概率事件吧。这项检查已被列为甲状腺癌诊断的最佳证据写进NCCN指南。CT：对于比较大的包块，可能造成肿瘤侵犯周围的气管，食管，神经等组织的时候，为了评估手术风险及手术的方案的时候，我们需要做一个CT，但这不作为常规检查。喉镜：了解声带活动是否正常，以判断喉返神经受累的情况，这是一个必做的检查项目。甲状腺乳头状癌治疗1.手术治疗 彻底的手术切除是甲状腺乳头状癌最基本也是效果最好的治疗方法。根据甲状腺癌的病变情况选择一侧甲状腺叶加峡部切除或全甲状腺切除，根据颈淋巴结转移情况选择中央区淋巴结清扫或颈淋巴结清扫。不主张行甲状腺肿瘤剜除或甲状腺次全切除。我们医院的诊治经验是：对1厘米以下的低危组患者，可考虑行一侧腺叶+峡叶切除+中央区淋巴清扫；对于1.5厘米以上患者或1厘米以下而处于高危组的患者最好做甲状腺全切+中央区淋巴清扫，1-1.5厘米之间综合评估考虑切除范围。侧颈淋巴清扫根据颈部淋巴结情况评估后再考虑是否手术。手术最大的风险就是喉返神经损伤导致的术后声音嘶哑及甲状旁腺功能低下导致的术后手脚麻木及抽搐。现在美敦力的喉返神经探测仪的使用大大降低了喉返神经损伤的风险，至于甲状旁腺，目前只能依靠医生的经验及手术技巧来妥善保留。一旦全部切除，患者终生苦不堪言。2.甲状腺激素治疗 甲状腺激素治疗可抑制人体生成血清促甲状腺素，而血清促甲状腺素能促进甲状腺癌细胞的生长。因此，甲状腺激素治疗能够去除促进甲状腺癌细胞的生长的环境，达到治疗的目的。术后规范的TSH抑制治疗十分重要，这也是很多基层医院医生容易忽视的地方，没有规范的TSH抑制治疗经常会导致肿瘤复发转移甚至丧失再次治疗的机会。3.同位素治疗 出现肺部或骨骼转移的晚期病例及某些高危病例应行I 131治疗。同位素治疗前必须行全甲状腺切除术。4.放化疗 由于甲状腺乳头状癌对放化疗不敏感，故一般不考虑应用。

口腔癌是发生在口腔的恶性肿瘤之总称，病理类型复杂，90%以上属于鳞状上皮细胞癌，即所谓的口腔黏膜鳞状上皮癌变所致。在临床实践中口腔癌包括舌癌，牙龈癌，口颊癌，软腭硬腭癌，上下颌骨癌，口底癌，大小涎腺癌，唇癌等，尽管随着外科手术技巧的提高及治疗手段的多样化，但口腔癌总体五年生存率在美国最高只有50%-60%左右，换言之，10个口腔癌患者只有约5-6个可以生存5年以上，为什么在口腔这样一个极容易发现病灶的解剖区域，长了肿瘤大家都不能得到一个好的治疗结果呢？有时候作为医生，我也觉得很痛心，曾经有一个口腔癌患者打电话给我，电话里苦苦哀求“医生救救我”，我也无能无力，因为该做的治疗在其他医院都做了，已经复发的一塌糊涂丧失了治疗的最佳时机。下面我结合自己10年以来的口腔癌诊治经验谈一下口腔癌的病因与治疗。一、口腔癌病因 所有的肿瘤都是基因突变造成的，人体内有很多的肿瘤癌基因，但正常情况下他们对于我们正常的生理功能非常重要，并且有免疫系统全程监控，所以对大多数正常人来说，他们终生并不会患肿瘤，我们可以认为肿瘤的发生是体内正常的细胞基因发生了突变，丧失了被机体免疫系统识别而造成的。 举个简单的例子，为什么牛皮做成皮鞋我们穿个一两年就会坏掉，而在牛身上他就不会被磨坏呢？因为活组织有新陈代谢啦！表面的死皮掉了会有新的皮长出来。口腔粘膜也是这样。正常口腔黏膜细胞只有几天的寿命，长出来几天后就会被体内免疫细胞识别并启动细胞衰老机制，衰老脱落。死掉的细胞会被粘膜下的干细胞分化所替代，从而完成新陈代谢，当各种原因造成该死的细胞基因突变后，体内的免疫细胞识别不了这些衰老的细胞，就会放松对其监控，从而一直认为它是新生细胞而造成这类细胞无限增殖形成实体肿瘤。这就是恶性肿瘤的基本发生机制。 造成细胞基因突变的原因很多，每种肿瘤都各不相同，目前比较认同的与口腔癌相关的因素有：慢性损伤、紫外线、X线及其他放射性物质照射，残根、 锐利的牙尖、不良修复体等的长期慢性刺激，长期的吸烟饮酒，咀嚼槟郎等刺激物，HPV病毒感染，长时间精神压力以及遗传因素等。 结合我自身的诊治经验以下几点比较重要：1.烂牙齿长期不处理，边缘尖锐似刀锋，长期摩擦口腔黏膜；2.在不规范的地方行假牙修复，例如集市上，这种情况已经碰到过很多次了；3.几乎所有的男性口腔癌患者都有长期吸烟饮酒史；4.口腔卫生极差，经常可以看到大量牙结石、茶渍、烟渍附着于牙表面，是细菌的良好培养基造成慢性炎症刺激；5.机体免疫力过强，99%的口腔癌患者询问病史时都会说我这辈子几乎不生病，药都没咋吃过，虽然机制不明确，但是过强的机体免疫力似乎会促进肿瘤的发生，难道是免疫系统强力工作导致了疲劳造成的？有待于科学进一步研究。6.口腔黏膜白斑红斑等癌前病变长时间保守治疗，相当一部分口腔癌前病变患者保守治疗后不可避免进展为口腔癌，对于口腔黏膜癌前病变本人持积极态度，可考虑早期手术切除，个别病变范围较大对术后功能影响较大的例外。7.年龄因素：年纪越小的口腔癌治疗效果相对越差，超过70岁以上的患者治疗效果相对较好，可能肿瘤生长代谢也随着年龄增大而放慢；8.基层医院对口腔癌诊断知识缺乏造成未能早期治疗，如果口腔癌患者都能在肿瘤生长小于2厘米的时候就诊，治疗效果会非常好，这就要求基层医院能够及时区别口腔溃疡与口腔癌，一个简单的判断方法是如果一个溃疡2周都未愈合，反而有扩大趋势，请及时到正规专科医院就诊，当然找我也是可以的啦。口腔癌的治疗 口腔癌的治疗比较复杂，个人建议到省一级的专科医院较好，原因如下：1.口腔癌要求综合治疗，术前的新辅助化疗（靶向治疗）+根治性手术+术后补充放疗经常是缺一不可，即便如此，有时候治疗效果也不尽人意。2.口腔癌手术要求较高，经常需要颈淋巴清扫+原发灶扩大切除+颌骨的部分切除，手术技巧性要求极高，缺损的修补经常需要行皮瓣修复维持功能，皮瓣修复涉及显微外科血管吻合，一般的基层医院技术难以达到。3.术后的放疗既要达到精确的治疗效果，又要把放射反应等并发症降低到最小程度，要求世界顶级放疗机器，基层医院难以达到。 综上所述，个人建议口腔癌患者到更高级别的专科医院就诊较好，以上仅代表个人观点不承担任何法律责任哦。上述观点并不能作为患者自行诊断治疗疾病的依据，如果有相关需求还望到正规医院就诊，如果百度一下就能把病看了还要医院干什么呢？一句忠告：得了肿瘤不可怕，可怕的是丧失了最佳的治疗机会，希望每位病友都能在最佳的时机找到最好的医生。暂时就想到这么多，希望对大家有所帮助。本文系于涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载