骨质疏松症(osteoporosis, OP)是以低骨量和骨微结构退变为特征的全身性骨骼疾病,导致骨脆性增加和随之而来的骨折。骨质疏松症引起的骨折在55岁以上的女性和65岁以上的男性中越来越常见,常导致严重的相关并发症和医疗保健支出显著增加。 2018以来,国际骨质疏松症基金会(IOF)和欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床和经济学会(ESCEO)发布了“欧洲关于绝经后妇女骨质疏松症诊断和治疗的指导”[1];内分泌学会(Endocrine Society)发布了“绝经后妇女骨质疏松症的药物治疗”的临床实践指南[2];美国临床内分泌医师协会和美国内分泌学会(AACE/ ACE) 联合发布了“维生素和矿物质在骨骼健康中的应用”的立场声明[3];美国预防服务工作组(USPSTF)也对“维生素D,钙或联合补充剂用于社区居民骨折的一级预防”“筛查骨质疏松症预防骨折”等问题进行了建议声明[4, 5];中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会也依据国际通用的临床证据评价模式制定了“中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)”[6]。 本文结合指南及相关研究,综述了2018年以来骨质疏松领域重要的基础和临床研究进展,主要涵盖成人骨质疏松症的流行病学,病理生理机制和临床管理知识,其中对来自中国的研究进行了重点阐述。
随着体检中甲状腺B超检查成为常规,越来越多的无症状人群被戴上“甲状腺结节”的帽子。其中很多人因为恐癌的心理而四处求医,希望了解更多,但伴随而来的却是焦虑、恐惧更多。一个典型案例,李阿姨,退休体检时发现甲状腺结节,之后在各大医院内分泌科、外科、肿瘤科就诊,反复进行甲状腺功能、甲状腺B超检查,认真记录医生的意见,希望遇到有一个“好医生”能给她一个满意的答复。来到我院门诊时患者已经明显有焦虑和无助的情绪,向医生抱怨她了解越多反而困惑越多,因为这么多大医院的专家医生对是否该手术、是否该用药意见都不一样。李阿姨的案例具有代表性,反映了目前甲状腺结节处理的现状。2月25日,上海九院内分泌科姜博仁副主任医师将做客东方网《助医在线》节目,与网友互动聊天,为大家普及甲状腺结节临床处理的基本流程和存在的问题,以及患者知情权和治疗方式选择权的重要性,并给出具体的建议。甲状腺结节概况:甲状腺结节是指甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节很常见,一般人群中通过触诊的检出率为3% -7%,借助高分辨率超声的检出率可高达20%- 76% 。5%-15%的甲状腺结节为恶性,即甲状腺癌。甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。目前甲状腺结节处理标准流程:发现甲状腺结节后,首先完善相关病史采集、体格检查、甲状腺功能测定、标准甲状腺B超。如果甲功提示为甲亢或亚临床甲亢,进一步甲状腺扫描检查,明确诊断后进行相应处理。如果甲功正常或亚临床甲减状态,结节小于1cm可继续观察。对于大于/等于1cm结节或虽然结节小于1cm但临床提示高危,行甲状腺细针穿刺,穿刺病理学提示良性的6个月到1年随访一次,恶性/高度可疑恶性或可疑滤泡样肿瘤行手术治疗,还有部分不能明确的样本,进行某些甲状腺癌的分子标记物检测。这其中的的关键是甲状腺B超、穿刺病理学和分子诊断。处理的标准化方面是上海九院的特色,一方面,我们是由内分泌科专科医生进行B超检查和甲状腺穿刺,保证了检查的敏感性和特异性;另一方面,九院中心实验室宋教授是国内著名的甲状腺疾病的分子诊断专家,可为临床不能明确的穿刺样本进行分子标记物检测,最大程度的提高了诊断的准确率。存在的问题:1. 是否所有的人都应该常规筛查甲状腺结节2. B超检查和穿刺病理学的假阳性和假阴性问题3. 有否药物可以把结节消掉或减小4. 是否所有的提示是恶性的结节都需要手术以上问题的存在,导致了目前确定治疗方案的不一致性,但总的趋势是偏向于保守。作为患者,应理解甲状腺结节是一种尚未研究透彻却被广泛发现的形态学改变,其病理意义尚未充分明确,需要首先遵循目前最优化的处理流程来确定诊断,然后根据自身情况和医生建议参与治疗方案的选择。临床医生还需要进行大量临床研究,供专业医学会制定更有指导性的指南和建议,区分低危和高危,如果将低危的肿瘤命名改为更中性用词,可以减少恐慌。另外,媒介需要发挥应有的作用。以下是节目内容:2016年2月25日15:00—15:30,[助医在线]邀请到了上海交通大学医学院附属第九人民医院姜博仁副主任医师,做客东方网嘉宾聊天室就“如何理性看待甲状腺结节?”,与网友进行在线交流与互动。http://imedia.eastday.com/node2/2015imedia/ft/n7467/index.html
减肥; 减重;司美格鲁肽;诺和泰;利拉鲁肽;GLP-1减肥是现代人永恒的话题,无论是为了美观,还是为了健康,都“义不容辞”! 怎么减?瘦人不知胖人的苦! 下面选自一个开心胖人(网名:短暂的意识体)的自述: 节食?最开心的开饭时间变成了最痛苦的时刻,明明胃口好的可以卷下一头牛,面对美味的饭菜却要作出弱不禁风的小姐状,小口小口地细嚼慢咽一点点猫食,胃空荡地晃到肝了。 运动?坑死人不偿命的运动,首当其冲的就是跑步。跑了三分钟就喘得跟水牛似的,吸的气赶不上出的气,身形踉跄地挣扎在操场上。据说运动30分钟后脂肪才开始燃烧,意思是我最少要跑40分钟吗? 事实证明,我不但是个胖子,还是个没有毅力的胖子,所以减肥失败了。 作为一名专业的胖子,我嗜吃,身体里就像住着一只饕餮,贪吃成性。人家说吃饱饭就不会想吃零食了,可我的习惯是吃饱饭就冲到小卖部去买零食,开心地大快朵颐。 我难过抑郁的时候,不喜欢哭,不喜欢运动,也懒得拉人倒垃圾,倒是想找个地方狂吼,但是碍于会被人扭送精神病院,所以只剩吃东西了。每次我都会买一大堆好吃的,堆在面前,腮帮子愉悦地鼓动着,舌尖激动地打颤,肚皮圆滚滚地撑着了。如此,阴郁总能悄无声息地溺死在美食中。 我是如此地身心依赖于美食,又是如此地深恶痛绝灭绝人性的运动,为什么还要一次次去尝试抛弃美食,拥抱运动,屡战屡败,屡败屡战,却从未想过放弃? 如果你也是个受冷落的胖子,就应该明白其中滋味。 讲的非常形象,那么临床有没有药物可以帮助达成减肥目标呢? 今天给大家介绍一个新可以用于减肥的新药 司美格鲁肽 看到他的名字,大家是否想到风靡一时的利拉鲁肽(商品名:诺和力)?对他们是一类药物,都属于人胰高血糖素样肽-1 (GLP-1) 类似物。 胰高血糖素样肽-1 (GLP-1) 类似物本身是作为治疗2型糖尿病药物而应用于临床的,但在临床应用中发现其可以通过抑制中枢食欲和延缓胃排空等机制减轻体重,而且因为GLP-1类似物的降血糖作用是葡萄糖依赖的,也就是高血糖时发挥作用,正常血糖时不会导致低血糖,所以开始广泛用于单纯肥胖的减重治疗。 对胖子来说,司美格鲁肽最大的临床优势是减重效果明显好于利拉鲁肽,而且用法是每周一次,非常方便。 从目前数据看,司美格鲁肽1.0mg每周一次,3-6个月后平均减重可达6.5kg(减轻体重5-7%)。从目前临床经验看,特别适用于有高胰岛素血症和糖尿病前期的胖人,减重效果会更好。 当然,药品都有禁忌症,需要经医生评估后使用。 但司美格鲁肽医保适应症为本品适用于成人2型糖尿病患者的血糖控制,所以目前用于减肥需要自费。
2018-2020年骨质疏松领域年度研究进展全文 ,仅供专业人士交流。
该幻灯片综述了近年来骨质疏松治疗的最新药物和临床试验结果。
在过去的 20多年,尽管包括口服 PDE5i 药物治疗、经尿道给予前列腺素 E 和阴茎海绵体注射血管扩张剂、真空负压助勃装置以及阴茎假体植入等使得勃起功能障碍(ED)的治疗方法得到了极大的丰富,这些治疗方法具备很好的疗效和安全性,但它们大部分仍都属 于“按需”治疗,而疗效也仅能维持较短时间。ED现有治疗方案的局限性复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻 ED 治疗的下一步研究是要寻找能使患者获得自主性生活能力的治疗方法。在这一方向上面尽管干细胞疗法、基因治疗等领域的研究一直在进行,但治愈 ED 的工作仍然任重而道远。因此,需要一个新的 有效的治疗理念和方法能对自发勃起功能产生持 久疗效。低能量体外冲击波疗法(low-intensity extracorporeal shockwave therapy,Li-ESWT)可能是目前从根本上改善ED患者的阴茎血管内皮功能,增加阴茎血流量,改善勃起功能,从而提高患者的性生活满意度的一种非常有前途的治疗方法。欧洲泌尿外科学会(EAU)指南已连续5年将低能量体外冲击波疗法列为ED的一线治疗方案!低能量冲击波作为新兴的ED一线治疗,治愈导向,而非治疗导向,有望从根本上修复ED病理损伤。1.听起来简直就是ED患者们的福音!那到底什么是冲击波? 最早发现并将体外冲击波用于医学领域的是德国,而这个灵感来源于20世纪60年代初联邦德国道尼尔航空公司科技人员的空中发现:飞机高速穿过雨云时,可产生一种冲击波,该波可使飞机内部器件受损,外壳却完好无恙。从航空到医学,冲击波华丽转型。1980年,德国泌尿外科医生首次利用高能冲击波击碎肾脏泌尿系统结石,使患者免除手术。这一举动被誉为肾结石治疗的里程碑。 冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质 极度压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波,它能引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生 跳跃式改变。有学者将冲击波分为三个不同能量 密度:高于 0.6 mJ/mm2 为高能量冲击波;接近于 0.28 mJ/mm2 为中能量冲击波;低于 0.08 mJ/mm2 为低能量冲击波。由于高强度冲击波具备一定的 组织、机械破坏力,故而高强度冲击波疗法主要用 于碎石术;中强度冲击波已被证明具有抗炎作用,广泛应用于治疗骨折不愈合、肌腱炎和滑囊炎等;低能量的冲击波可能具有血管生成属性,用于慢性伤口、周围神经病变、心脏缺血性组织等的治疗。后来逐渐被用于ED治疗,并取得了非常好的效果。*1.应力作用: *应力(剪切力)是冲击波在两种介质交界面的散射引起的,表现为正压力及负压力(张力)*2.空化效应: *冲击波在人体组织中传导时,由无数细小的气泡膨胀后破裂而产生的现象称为“空化”2.体外冲击波一般都是作为碎石治疗的无创存在,怎么能治疗阳痿呢? 那我们先来聊聊勃起吧,简单通俗点来说,勃起就是阴茎充血后变硬的过程,如果各种原因导致阴茎血流减少,就会出现阳痿,因此良好的血管功能及血流量就非常重要了。动物实验研究和国内外人体临床研究数据表明,低能量冲击波促进血管新生、导致血管舒张、募集内源性干细胞、激活施旺细胞的治疗机制,及非创伤、改善和逆转ED病理损伤的潜能。因此该治疗方式是可以用以治疗阳痿,尤其是血管性(器质性)阳痿。Srini等通过对受试者进行长达1年的随访研 究发现对于血管源 ED 患者,Li-ESWT 治疗的长期疗效 显著。低能量冲击波增加阴茎中EdU(+) 干细胞3.不同类型的低能量冲击波Storz MedispecRenova MTS MedicalHaibin medical equipment Dornier4.低能量冲击波治疗ED效果怎么样? 利用低能量冲击波治疗仪治疗左右两侧阴茎脚和左右两侧阴茎海绵体,每周一次,每次10-15分钟,一个疗程6次。相对于传统创伤性和药物性治疗,体外低能量冲击波治疗有以下几个优点:第一,损伤轻微,无治疗相关的副作用;第二,一般无需麻醉;第三,治疗时间短,风险小,可在门诊进行治疗;第四,无需特殊处理,且恢复快;第五,治疗费用远远低于可膨胀性阴茎假体植入手术。 临床试验证明,低能量冲击波治疗可明显提高血管性ED患者的勃起功能,剂量越高效果越好;冲击波次数越多效果越好;一周一次效果更好;疗程小于6周的效果更好;治疗三月后显著提高勃起功能;第8周和第16周的治疗有效率均维持在73%以上。国外临床荟萃分析发现,这种治疗方法对于轻度ED效果显著。这对于担心药物副作用,药物依从性差或使用药物无效的,又惧怕做手术的ED患者来说,是一个新的可选择的治疗方式。 这项新技术对于轻-中度ED患者来说或许更加有利!在此,也呼吁各位男士们,一旦发现问题,要趁早治疗,早治比晚治更加受益,别让不好意思害了你呀! 国内外大量循证医学证据、上市后使用经验均证实了低能量冲击波在血管性ED治疗的有效性,2013年开始列入国际ED治疗指南一线地位;2016年列入中国ED治疗指南一线地位。国际著名泌尿外科专家吕福泰教授在2015年欧洲泌尿年会发言中提到:即使对经过PDE5抑制剂治疗无效的血管性ED患者, 应用低能量冲击波治疗数周后,阴茎血液供应和勃起功能均会得到改善。 如果低能量冲击波治疗一个疗程后,有一定效果,但未达到理想效果怎么办?经过一个疗程治疗后,患者有一定显效;表明局部冲击波治疗后新生血管增生,但未达到理想治疗阶段;可在医师指导下再次重复治疗疗程,将会达成较为理想的治疗效果。有临床数据表明: 对第1次治疗失败的30例患者, 进行第2次治疗后, 有15例(50%)患者治疗有效。另外有Gruenwald 等报道了在第1次体外低能量冲击波治疗疗程后部分有效或无效患者,完成第2个疗程的28 名患者中, 有 25 名受益。5.低能量冲击波治疗ED案列分享;愿天下男士俱欢颜案列1Li-ESWT 治疗前AVSSLi-ESWT 治疗后AVSSLi-ESWT 治疗前NPTRLi-ESWT 治疗后NPTR 案列2 案列3案列4 案列5案列6 案列7案列8 案列9案列10案列11案列12案列13案列14案列15案列16案列17案列186.低能量冲击波治疗有没有副作用? 聚焦式冲击波是一把“双刃剑”,是先通过对病灶部位的破坏来促进组织重建的。治疗能量越大,重建的时间越长,效果也越差,副作用也越大。传统的聚焦状冲击波基本上都是大能量冲击波机器,都会在治疗中出现非治疗部位的损伤、不必要的副作用和更多的禁忌症。低能量冲击波能量流密度可使细胞膜损伤又不使细胞器损伤,细胞修复时间短的治疗能量,所以不会在治疗中出现非治疗部位的损伤、不必要的副作用和更多的禁忌症。由于发散式冲击波采用的是压缩空气动力源,所以不会像压电、液电、电磁式冲击波机器那样会干扰其他医疗电子设备,即使对带有心脏起搏器或胰岛素泵等植入电子设备的治疗者也很安全。 低能量冲击波的能量仅为高强度冲击波的13%左右,对组织基本上没有损伤作用。对于低能量冲击波的诊疗方法,有人听着都觉得痛,如此冲击,男人的“弟弟”会受伤,或者会感到疼痛吗?其实我们在做治疗的时候,会有一套自己的诊疗方法,譬如:用多大的力度来打,打在什么部位,一般耗时多长等。再者,使用过程也中会根据病人的情况来进行调整。这些(力度、时间等)都是经过临床反复试验的,患者不必担心。然而关于“弟弟”会不会受伤这个问题,在临床研究及动物实验中也没有发现明显的副作用。在接受治疗时及治疗后,没有一例治疗相关疼痛或 其他任何不良事件的报道。在遵循医嘱的情况下,冲击波诊疗方法是不会对“弟弟”产生副作用或创伤等影响的。我们建议患者一周治疗一次,倘若治疗过于频繁,或会令“弟弟”受到不同程度的损伤。另外,绝大多数病人反馈,在冲击波冲击的过程中并无疼痛感。7.双管齐下疗效更好 与“伟哥”相比,低能量冲击波治疗阳痿的优势是显而易见的。“伟哥”是目前公认的治疗勃起功能障碍的药物,但是需要每次在性生活前服用,而且只能提高单次勃起硬度,不能从病理层面逆转,正是所谓的“治标不治本”。 低能量体外冲击波则是根据病理对症治疗,可以在相当长的时间里彻底“治愈”勃起功能障碍,增强勃起硬度。除心理因素外,各种由于阴茎海绵体发生生理性病变而引起的勃起功能障碍,都可以通过低能量体外冲击波得以治疗。 因此,建议患者在治疗过程中可以采用冲击波治疗为主,同时服用伟哥,进行辅助治疗,双管齐下,标本兼治,进而达到更好的治疗效果。8.目前国内常规开展低强度冲击波治疗吗?在哪些医院可以接受低强度冲击波治疗? 目前国内刚刚引进低能量冲击波设备不久,引进该设备的医院更是屈指可数。据了解,目前这一新疗法在北京、上海、广州等大城市的三甲医院可以做。我们医院在常规开展包括药物、负压吸引、阴茎假体植入术等多种治疗方法的基础上,引进低能量冲击波设备,可满足患者需求,相信为ED患者带来更多的福音。
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 [定义]性早熟是指女童在8岁前,男童在9岁前呈现第二性征的发育异常性疾病。中枢性性早熟(CPP)是缘于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌和释放量,提前激活性腺轴功能,导致性腺发育和分泌性激素,使内、外生殖器发育和第二性征呈现。CPP又称为GnRH依赖性性早熟,其过程呈进行性发展,直至生殖系统发育成熟。 [病因] 1.中枢神经系统器质性病变。 2.外周性性早熟转化而来。 3.特发性CPP(ICPP)无器质性病变。女性患儿约80%~90%为ICPP;男性患儿则相反,80%以上是器质性的。 [诊断] 应首先确定是否为GnRH依赖性性早熟,继之进行病因的鉴别诊断。 一、诊断依据 1.第二性征提前出现:女童8岁前,男童9岁前。 2.血清促性腺激素水平升高达青春期水平。 (1)促性腺激素基础值:如果第二性征已达青春中期程度时,血清促黄体生成素(LH)基础值可作为初筛,如>5.0IU/L,即可确定其性腺轴已发动,不必再进行促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。 (2)GnRH激发试验:本试验对性腺轴功能已启动而促性腺激素基础值不升高者是重要的诊断手段,GnRH可使促性腺激素分泌释放增加,其激发峰值即可作为诊断依据。 GnRH激发试验方法:常规用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg/kg或100μg/m2静脉注射,于0min、30min、60min、90min时采血样,测血清LH和卵泡刺激素(FSH)浓度(GnRHa经典试验方法的120min可省略),合成的GnRH类似物(GnRHa)的激发作用比天然者为强,峰值在60~120min出现,但不推荐其在常规诊断中使用。 诊断CPP的LH激发峰值的切割(cut-point)值:取决于所用的促性腺激素检测方法,用放射免疫法测定时,LH峰值在女童应>12.0IU/L、男童>25.0IU/L、LH峰/FSH峰>0.6~1.0时可诊断CPP(注:LH峰是指激发试验中各时间点的LH最高值,FSH峰是指激发试验中各时间点的FSH最高值);用免疫化学发光法(ICMA)测定时,LH峰值>5.0 IU/L、LH峰/FSH峰>0.6(两性)可诊断CPP;如LH峰/FSH峰>0.3,但1m1,并可见多个直径>4mm的卵泡;男童睾丸容积≥4ml,并随病程延长呈进行性增大。 4.线性生长加速。 5.骨龄超越年龄1年或1年以上。 6.血清性激素水平升高至青春期水平。 以上诊断依据中,1、2、3条是最重要而且是必具的。但是如就诊时的病程很短,则GnRH激发值可能与青春前期值相重叠,达不到以上的诊断切割值;卵巢大小亦然。对此类 患儿应随访其副性征进展和线性生长加速情况,必要时应复查以上检测。女性患儿的青春期线性生长加速一般在乳房发育开始后半年~1年左右(B2~B3期)出现,持续1~2年;但也有较迟者,甚至有5%左右患儿在初潮前1年或初潮当年始呈现。男童生长加速发生在睾丸容积8~10ml左右时或变声前一年,持续时间比女童长。骨龄提前只说明性激素水平增高已有一段时间,并非是诊断CPP的特异性指标,病程短和发育进程慢的患儿可能骨龄超前不明显,而外周性性早熟亦可能有骨龄提前;性激素水平升高不能分辨中枢和外周性性早熟。 综上,CPP的诊断是综合的,核心问题是必须符合为GnRH依赖性,临床随访性征发育呈进行性有重要意义。 二、病因诊断 须注意收集与CPP病因有关的病史,如感染、中枢神经系统病变等相关症状;对所有确诊为CPP的患儿应排除肿瘤,需作头颅鞍区的MRI或CT检查。MRI对下丘脑和垂体器质病变的分辨度优于CT。 三、鉴别诊断 虽然GnRH激发试验能大体上鉴别中枢性性早熟和外周性性早熟,但应鉴别以下情况: 1.单纯性乳房早发育:即部分中枢性性早熟(PICPP),GnRH激发后FSH明显升高(正常青春前期女童激发后也会升高),但LH升高不显(多数1。但值得注意的是,在无任何临床先兆表现的情况下,PICPP会转化为CPP。因此,诊断PICPP后需定期随访,尤其是对乳房反复增大或持续不退者,必要时重复激发试验。 2.由非中枢性性早熟转化而来的CPP:如先天性肾上腺皮质增生症、McCune-Albright综合征等,必须在治疗原发疾病过程中注意监测CPP的发生。 3.先天性甲状腺功能减低症伴发的性早熟是性早熟的特殊类型,早期患儿的血LH基础值升高,但在GnRH激发后不升高,病程较长后才转化为真正的CPP。身材矮小是其重要特征。 [药物治疗] CPP的治疗目的是以改善患儿的成年期身高为核心,还应注意防止早熟和早初潮带来的心理问题。一般应用GnRH类似物(gonadotroping releasing hormone analogue,GnRHa)治疗CPP。国内目前可供应儿童用的缓释型GnRHa制剂有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin);前者如DecapeptyI Dep和Diphereline;后者为Enantone。 GnRHa能有效抑制LH分泌,使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态,从而延缓骨骺的增长和融合,尽可能达到延长生长年限、改善最终成年期身高的目的。 一、GnRHa的应用指征 1.为达改善成年期终身高目的,适用指征为生长潜能明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿,即骨龄明显超前而骺端尚未开始融合者,具体建议如下:(1)骨龄:骨龄≥年龄2岁;女童≤11.5岁,男童≤12.5岁。(2)预测成年期身高:女童≤150 cm,男童≤160em,或低于其遗传靶身高减2个SD者。(3)骨龄/年龄>1,骨龄/身高年龄>1,或以骨龄判断的身高SDS<—2SDS。(4)性发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。 2. 慎用的指征:有以下情况时改善成年身高的疗效差,应酌情慎用:(1)开始治疗时骨龄女童>11.5岁,男童>12..5岁;(2)遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者 (-2SDS)。应考虑其他导致矮身材原因。 3. 不宜应用的指征:有以下情况者单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显著:(1)骨龄女童≥12.0岁,男童≥13.5岁;(2)女童初潮后,或男童遗精后1年。 4. 不需应用的指征:(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)者对成年期身高影响不大时,不需要治疗。 (2)骨龄虽提前,但身高生长速度快,使身高年龄大于骨龄,预测成年期身高不受损。然而,由于青春成熟进程是动态的,对每个个体的判断也应是动态的,一旦CPP诊断确立,对初评认为暂时不需治疗者均需定期复查其身高和骨龄变化,定期再评估治疗的必要性,按需制定治疗方案。 二、GnRHa应用方法 1.剂量:首剂80-100μg/kg,2周后加强1次,以后每4周1次(不超过5周),剂量60-80μg/kg,剂量需个体化,根据性腺轴功能抑制情况(包括性征、性激素水平和骨龄进展),抑制差者可参照首剂量,最大量为3.75 mg/次。为确切了解骨龄进展的情况,临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比,不宜仅凭放射科的报告作出判断。 2.治疗中的监测:治疗过程中每2~3个月检查第二性征以及测量身高;首剂3个月末复查GnRH激发试验,如LH激发值在青春前期值则表示剂量合适;此后,对女童只需定期复查基础血清雌二醇(E2)浓度或阴道涂片(成熟指数),男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。每6-12个月复查骨龄1次,女童同时复查子宫、卵巢B超。 3.疗程:为改善成年期身高,GnRHa的疗程一般至少需要2年,女童在骨龄12.0~12.5岁时宜停止治疗,此时如延长疗程常难以继续改善成年期身高。对年龄较小即开始治疗者,如其年龄已追赶上骨龄,且骨龄已达正常青春期启动年龄(≥8岁),预测身高可达到遗传靶身高时可以停药,使其性腺轴功能重新启动,应定期追踪。 三、停药后的监测 治疗结束后应每半年复查身高、体重和副性征恢复以及性腺轴功能恢复状况。女童一般在停止治疗后2年内呈现初潮。 四、GnRHa治疗中生长减速的处理 GnRHa治疗头半年的生长速度与治疗前对比改变不明显,半年后一般回落至青春前期的生长速率(5cm/年左右),部分患儿在治疗1~2年后生长速度
骨质疏松症 骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以骨量(bone mass)降低和骨组织微结构破坏为特征,导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。目录1病因及发病机制2流行病学3分类4临床表现5检查6诊断7鉴别诊断8治疗9预后10预防1病因及发病机制病因:原发性骨质疏松的病因未明,可能与下列1种或数种因素有关。内分泌功能失常:蛋白质合成减少,骨基质生成不足;成骨细胞功能下降;PTH对骨作用的敏感性增加;糖皮质激素对骨作用强度相对增高;肠钙吸收和肾小管钙重吸收降低,绝经期、老年性和卵巢早衰等引起的骨质疏松都可能与此有关,雌激素缺乏可能是绝经期骨质疏松的主要原因。性激素缺乏:雌激素和(或)雄激素缺乏与比例失调,导致:PTH分泌增多:一些原发性骨质疏松(骨高转换率性骨质疏松)者的血PTH轻度增高,这在老年性肾功能减退和糖耐量异常的病人中较明显;加上性激素缺乏、PTH与性激素比例失常等原因,可导致骨质疏松。降钙素(CT)缺乏:绝经期后CT水平降低,可能因抑制骨吸收因素减弱而促成骨质疏松的发生。其他激素的作用:一些资料表明,原发性骨质疏松患者存在甲状腺激素、糖皮质激素、生长激素、生活因子(尤其是生长介素C)、胃泌素的分泌异常,但其病因意义并未阐明。成骨细胞(OB)与破骨细胞(OC)组成骨重建单位。在健康成人破骨与成骨过程保持平衡,这有赖于OB与OC彼此之间有良好的互相调节。破 骨细胞属单核细胞/巨噬细胞谱系的细胞,在维持骨重建平衡及体内钙平衡中起关键作用。OC的活化和受抑制又受OB及其他因素所调节。骨的基质细胞,成骨细 胞和活性T淋巴细胞对OC的活化起支持作用,被称为“支持细咆”(SC/OB)。①“支持细胞”分泌巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)刺激多能单核细胞 /巨噬细胞谱系发育为OC前体。②“支持细胞”分泌的RANKL[细胞核因子-κB(NF-κB)受体活化因子配基,又称护骨素配基(OPGL),OC分 化因子]与OC膜上的RANK[(NF-κB)受体活化因子]结合,将信号传入破骨细胞前体,使OC分化成熟。③“支持细胞”又分泌OPG(护骨 素,osteoprotection),与OPGL争夺RANK的结合,从而抑制OC的分化成熟。各种上游激素[如PTH,17β-E2,糖皮质激素,l,25(OH)2D3,PGE2等]或细胞因子(如TGF-β,IL-1,IL-11,IL-17及TNF等)作用于SC/OB的受体,刺激或抑制SC/OB表达RANKL或0PG,从而调节OC的活性。如OC持续地过于活跃则发生骨质疏松。营 养障碍: 由于各种原因,老年人、青春发育期及妊娠哺乳期可发生营养障碍。蛋白质供给不足可能引起骨生成障碍,但摄入过多的蛋白质亦使尿钙排出增加,导致钙负平衡。 钙的摄入不足与骨质疏松的关系密切,低钙饮食可能通过继发性PTH分泌增多导致骨吸收加速。饮酒使糖皮质激素分泌增多,尿钙增加,肠钙吸收减少;长期饮酒 者性腺功能减退,如并发肝硬化还将影响25-(OH)D3的生成;故酒精中毒性骨质疏松的病因是多方面的综合作用的后果。老年人的活动减少、日照缺乏、胃肠吸收功能和肾小管重吸收能力逐年减退等因素,均可能与骨质疏松的形成有一定关系。遗传因素: 身材、肥瘦、肌肉发达程度和胃肠功能均与遗传有关。白种人(亚洲人亦近似白种人)易发生骨质疏松,而南非班图人、黑人不易发生骨质疏松,瘦长身材者骨质疏松发生率比矮胖者高得多。免疫因素: 破骨细胞来源于大单核细胞,有潜在免疫功能。免疫功能紊乱时通过各种途径加速骨吸收,延缓骨生长,导致骨质疏松。骨骼重量与骨密度(BMC)峰值的水平: 男女均在30岁达到BMC峰值,峰值BMC是成年以后MBC逐年下降的超始值。资料表明,峰值BMC高者在进入绝经期或老年期后不易发生骨质疏松,而峰值MBC较低者可迅速到达“临界危险值”,这在女性更为突出。发病机制:非单一因素致病。参与致病的包括:遗传因素;钙和维生素D的缺乏;雌激素不足引起骨质疏松,雌激素替代疗效明显已被公认;雄激素不足也参与男性骨质疏松;老年退化性机制等。老 年性骨质疏松的发生与人体内分泌失调、运动减少和不良生活习惯有关。因此,了解随年龄增加而发生的骨丢失规律对防治该病有重要意义。因此,骨计量学就成为 研究骨病变的重要手段。骨小梁骨体积(TBV)是反映单位体积骨髓腔内骨体积多少的重要参数。TBV只能部分反映骨小梁骨量随年龄发生的变化,因为各年龄 组之间有一定的重叠。我们测定的结果表明,50岁以上组男性TBV较50岁以下组减少了大约1/4,而女性下降得更快些。女性绝经后由于雌激素迅速减少, 骨丢失加快,此阶段称为骨量迅速减低期。平均骨壁厚度(MWT)是另一项重要参数。我们的研究结果表明,该参数随年龄增长而下降,女性下降得更明显,故女 性绝经后较同龄男性更易发生病理性骨折。2流行病学原 发性骨质疏松症见于全世界,在迄今研究过的各种人群和地区都有发生,但其患病率在不同人群和不同地区有明显的差别。以白种人患病率最高,黄种人其次,黑人 最低。这一疾病主要发生于绝经后妇女和老年男性,随着世界人口组成的老龄化,该病将有可能超过心血管病、肿瘤和糖尿病,成为影响人类健康的主要疾病。目 前,全世界约有7500万原发性骨质疏松患者。骨质疏松的危害性主要在于其所引起的骨折,可发生于全身任何部位,最常见于腰椎、髋关节部位和桡骨。 1999年调查发现,中国60岁以上骨质疏松患病率,腰椎2~4:男女分别11%和21%;股骨颈:分别为11%和27%。绝经后妇女的1/3~1/2存 在骨质疏松症。在美国,该病每年约使150万人发生骨折,与此有关的医疗费用超过100亿美元。年逾65岁的妇女中1/3将发生椎骨骨折,年龄更大时,1 /3的女性和1/6的男性将发生髋部骨折,其中20%死于骨折所致的各种并发症,另有30%需要长期的家庭护理。虽然我国目前尚缺乏骨质疏松并有骨折的确 切发生率资料,但由于老年人口众多,估计相当可观。截至1995年底,我国60岁以上的老年人口已达1.2亿,占总人口的9.76%;而据中国老龄协会预 测,至2010年我国老年人口将占总人口的11%,约有1.6亿。这样,保守地估计,未来10年我国骨质疏松的患者也将超过3000万,成为该病患者人数 最多的国家。由此可见,骨质疏松症在中国同样不仅是一个医疗问题,也是一个严重的公共卫生和社会问题。3分类按病因可分为原发性和继发性两类。继发性OP的原发病因明确,常由内分泌代谢疾病(如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、库欣综合征、I型糖尿病等)或全身性疾病引起。原发性I型原发性OP即绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP),发生于绝经后女性。Ⅱ型原发性OP即老年性OP,见于老年人。4临床表现骨痛和肌无力轻 者无症状,仅在X线摄片或BMD测量时被发现。较重患者常诉腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性,无固定部位,检查不能发现压痛区(点)。乏力常 于劳累或活动后加重,负重能力下降或不能负重。四肢骨折或髋部骨折时肢体活动明显受限,局部疼痛加重,有畸形或骨折阳性体征。骨折常 因轻微活动、创伤、弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂,其他部位亦可发生,如肋骨、盆骨、肱骨甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性 骨折多见于PMOP患者,可单发或多发,有或无诱因,其突出表现为身材缩短;有时出现突发性腰痛,卧床而取被动体位。髋部骨折多在股骨颈部(股骨颈骨 折),以老年性OP患者多见,通常于摔倒或挤压后发生。第一次骨折后,患者发生再次或反复骨折的几率明显增加。并发症驼背和胸廓畸形者常伴胸闷、气短、呼吸困难,甚至发绀等表现。肺活量、肺最大换气量和心排血量下降,极易并发上呼吸道和肺部感染。髋部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡;幸存者生活自理能力下降或丧失,长期卧床加重骨丢失,使骨折极难愈合。5检查实验室检查:生化检查血清钙、磷、ALP及羟脯(赖)氨酸多正常。并发骨折时可有血钙降低及血磷升高,部分病人尿钙排出增多。血PTH、维生素D、cAMP等一般正常。代谢平衡试验显示负钙,负镁及负磷平衡,但导致负平衡的原因可能是肠吸收减少或尿排泄增多,或两者兼有。继发性骨质疏松者有原发病的生化异常。其他辅助检查:X 线检查: 骨质疏松在X线片上,其基本改变是骨小梁数目减少、变细和骨皮质变薄。纤细的骨小梁清晰可见,此与骨质软化所致的粗糙而模糊的骨小梁形态截然不同,颅骨变 薄,出现多发性斑点状透亮区,鞍背和鞍底变薄,颌骨牙硬板致密线的密度下降或消失,脊柱的椎体骨密度降低,出现双凹变形,椎间隙增宽,椎体前缘扁平,呈楔 形(椎体压缩性骨折);四肢长骨的生长障碍线明显。骨质疏松易伴发骨折和骨畸形,如股骨颈骨折、肋骨、骨盆骨折与畸形等。处于生长发育期的骨质疏松患者可 出现干骺端的宽阔钙化带、角征和骨刺。骨质疏松指数测量: 可确定有无骨质疏松及其程度。但其敏感性较差。难以发现早期骨质疏松患者。骨密度测量:单光子吸收骨密度测量:单光子吸收法骨密度测量值不仅能反映扫描处的骨矿物含量,还可间接了解全身骨骼的骨密度和重量。优点是病人无痛苦,接受的放射量很低,简单易行,成本低廉,并可多次重复。其敏感度为1%~3%,测定值变异系数为1%~2%。单光子吸收法骨密度测量主要反映的是皮质骨的变化,对于脊椎骨、骨小梁的改变反映较差,即使采用小梁较丰富的跟骨作为测量部位,亦难以了解脊椎骨小梁的变化。双光子吸收法骨密度测量:双光子吸收扫描采用153Gd装在2个部位,测定股骨颈及脊椎骨的BMC。由于骨质疏松首先发生在小粱骨,所以与单光子吸收法比较,能更早期发现骨质疏松。CT骨密度测量:目前,主要有2种CT骨密度测量方法,即单能量CT骨密度测量(SEQCT)和双能量CT骨密度测量(DEQCT)。本法主要用于脊椎骨的骨密度测定,可直接显示脊椎骨的横断面图像。DEQCT的准确性高于SE-QCT,而后者的精确性较前者为高。双能X线吸收测量:双能X线吸收法(DXA)是目前测量骨矿密度(BMD)和骨矿含量(BMC)的最常用方法,具有自动化程度高,放射线辐射量低,扫描时间短,准确度和精密度高等优点。6诊断诊断线索绝经后或双侧卵巢切除后女性;不明原因的慢性腰背疼痛;身材变矮或脊椎畸形;脆性骨折史或脆性骨折家族史;存在多种OP危险因素,如高龄、吸烟、制动、低体重、长期卧床、服用糖皮质激素等。诊断标准详 细的病史和体检是临床诊断的基本依据,但确诊有赖于X线照片检查或BMD测定,并确定是低骨量[低于同性别PBM的1个标准差(SD)以上但小于 2.5SD]、OP(低于PBM的2.5 SD以上)或严重OP(OP伴一处或多处骨折)。OP性骨折的诊断主要根据年龄、外伤骨折史、临床表现以及影像学检查确立。正、侧位X线片(必要时可加特 殊位置片)确定骨折的部位、类型、移位方向和程度;CT和MRI对椎体骨折和微细骨折有较大诊断价值;CT三维成像能清晰显示关节内或关节周围骨 折;MRI对鉴别新鲜和陈旧性椎体骨折有较大意义。病因诊断:查找其病因,并对骨折几率作出预测。骨代谢转换率评价:一般根据骨代谢生化指标测定结果来判断骨转换状况。骨代谢生化指标分为骨形成指标和骨吸收指标两类,前者主要有血清骨源性碱性磷酸酶、骨钙素和1型胶原羧基前肽等;后者包括尿钙/尿肌酐比值、吡啶啉、脱氧吡啶啉和血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)等。7鉴别诊断老年性OP与PMOP的鉴别 在排除继发性OP后,老年女性患者要考虑PMOP、老年性OP或两者合并存在等可能,可根据既往病史、BMD和骨代谢生化指标测定结果予以鉴别。内分泌性OP 根据需要,选择必要的生化或特殊检查逐一排除。甲旁亢者的骨骼改变主要为纤维囊性骨炎,早期可仅表现为低骨量或OP。测定血PTH、血钙和血磷一般可予鉴别,如仍有困难可行特殊影像学检查或动态试验。其他内分泌疾病均因本身的原发病表现较明显,鉴别不难。血液系统疾病 血液系统肿瘤的骨损害有时可酷似原发性OP或甲旁亢,此时有赖于血PTH、PTH相关蛋白(PTHrP)和肿瘤特异标志物测定等进行鉴别。原发性或转移性骨肿瘤 转移性骨肿瘤(如肺癌、前列腺癌、胃肠癌等)或原发性骨肿瘤(如多发性骨髓瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤等)的早期表现可酷似OP。当临床高度怀疑为骨肿瘤时,可借助骨扫描或MRI明确诊断。结缔组织疾病 成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加,多数是由于I型胶原基因突变所致。临床表现依缺陷的类型和程度而异,轻者可仅表现为OP而无明显骨折,必要时可借助特殊影像学检查或I型胶原基因突变分析予以鉴别。其他继发性OP 有时,原发性与继发性OP也可同时或先后存在,应予注意。8治疗按我国的OP诊疗指南确定治疗病例。强调综合治疗、早期治疗和个体化治疗;治疗方案和疗程应根据疗效、费用和不良反应等因素确定。合适的治疗可减轻症状,改善预后,降低骨折发生率。1 一般治疗改善营养状况补给足够的蛋白质有助于OP和OP性骨折的治疗,但伴有肾衰竭者要选用优质蛋白饮食,并适当限制其的摄人量。多进富含异黄酮(isoflavone)类食物对保存骨量也有一定作用。补充钙剂和维生素D不 论何种OP均应补充适量钙剂,使每日元素钙的总摄入量达800~1 200mg。除增加饮食钙含量外,尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、枸橼酸钙等制剂。同时补充维生素D 400~600 IU/d。非活性维生素D主要用于OP的预防,而活性维生素D可促进肠钙吸收,增加肾小管对钙的重吸收,抑制PTH分泌,故可用于各种OP的治疗。骨化三 醇[1,25(OH)2D3,钙三醇]或阿法骨化醇的常用量0.25μg/d,应用期间要定期监测血钙磷变化,防止发生高钙血症和高磷血症。加强运动多从事户外活动,加强负重锻炼,增强应变能力,减少骨折意外的发生。运动的类型、方式和量应根据患者的具体情况而定。需氧运动和负重锻炼的重点应放在提高耐受力和平衡能力上,降低摔倒和骨折风险。避免肢体制动,增强抵抗力,加强个人护理。纠正不良生活习惯和行为偏差:提倡低钠、高钾、高钙和高非饱和脂肪酸饮食,戒烟忌酒。避免使用致OP药物:如抗癫痫药、苯妥英、苯巴比妥、卡巴马嗪、扑米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴喷丁和乙琥胺等。对 症治疗:有疼痛者可给予适量非甾体抗炎药,如阿司匹林,每次0.3~0.6g,每日不超过3次;或吲哚美辛(消炎痛)片,每次25mg,每日3次;或桂美 辛(吲哚拉新)每次150mg,3次/日;或塞来昔布(celecoxib),每次100~200mg,每日1次。发生骨折或遇顽固性疼痛时,可应用降钙 素制剂。骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。骨折者应给予牵引、固定、复位或手术治疗,同时应辅以物理康复治疗,尽早恢复运动功能。必要 时由医护人员给予被动运动,避免因制动或废用而加重病情。2 特殊治疗性激素补充治疗治疗原则:雌激素补充治疗主要用于PMOP的预防,有时也可作为治疗方案之一。雌激素补充治疗的原则是:确认患者有雌激素缺乏的证据;优先选用天然雌激素制剂(尤其是长期用药时);青春期及育龄期妇女的雌激素用量应使血雌二醇的目标浓度达到中、晚卵泡期水平(150~300pg/ml或410~820pmol/L),绝经后5年内的生理性补充治疗目标浓度为早卵泡期水平(40~60pg/ml);65岁以上的绝经后妇女使用时应选择更低的剂量。禁忌证:子宫内膜癌和乳腺癌;子宫肌瘤或子宫内膜异位;不明原因阴道出-血;活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常;系统性红斑狼疮;活动性血栓栓塞性病变。其他情况,如黑色素瘤、阴道流血、血栓栓塞史、冠心病、耳硬化症、血卟啉症和镰状细胞性贫血等。伴有严重高血压、糖尿病、胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、泌乳素瘤、母系乳腺癌家族史和乳腺增生者慎用雌激素制剂。常用制剂和用量:微粒化17-β-雌二醇,或戊酸雌二醇1~2mg/d;炔雌醇10~20μg/d;替勃龙(tibolone)1.25~2.5mg/d;尼尔雌醇1~2mg/w;雌二醇皮贴剂0.05~0.1mg/d。雌、孕激素合剂(dienogest)或雌、孕、雄激素合剂的用量小;皮肤贴剂可避免药物首经肝及胃肠道;鼻喷雌激素制剂(aerodiol)具有药物用量低、疗效确切等优点。注意事项:雌激素补充治疗的疗程一般不超过5年,治疗期间要定期进行妇科和乳腺检查;如子宫内膜厚度>5mm,必须加用适当剂量和疗程的孕激素;反复阴道出血者宜减少用量或停药。一般口服给药,伴有胃肠、肝胆、胰腺疾病者,以及轻度高血压、糖尿病、血甘油三酯升高者应选用经皮给药;以泌尿生殖道萎缩症状为主者宜选用经阴道给药。青春期和育龄期妇女的雌、孕激素的配伍可选用周期序贯方案,绝经后妇女可选用周期或连续序贯方案、周期或连续联合方案。雄激素补充治疗:用 于男性OP的治疗。天然的雄激素主要有睾酮、雄烯二酮及二氢睾酮,但一般宜选用雄酮类似物苯丙酸诺龙(19-去甲17-苯丙酸睾 酮,nandrolonephenylpropion)或司坦唑醇(吡唑甲睾酮,stanozolol)。雄激素对肝有损害,并常导致水钠潴留和前列腺增 生,因此长期治疗宜选用经皮制剂。选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulators,SERM)和选择性雄激素受体调节剂(SARM)SERM主要适应于PMOP的治疗,可增加BMD,降低骨折发生率,但偶可导致血栓栓塞性病变。SARM具有较强的促合成代谢作用,有望成为治疗老年男性OP的较理想药物。二膦酸盐二 膦酸盐抑制破骨细胞生成和骨吸收,主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病(如变形性骨炎、多发性骨髓瘤、甲旁亢等),亦可用于高转换型原发性和继发性OP、 高钙血症危象和骨肿瘤的治疗,对类固醇性0P也有良效;但老年性OP不宜长期使用该类药物,必要时应与PTH等促进骨形成类药物合用。常用的有三种:用药期间需补充钙剂,偶可发生浅表性消化性溃疡;静脉注射可导致二膦酸盐钙螯合物沉积,有血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用。治疗期间追踪疗效,并监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。依替膦酸二钠(etidronate,1-羟基乙膦酸钠)400mg/d:于清晨空腹时口服,服药1小时后方可进餐或饮用含钙饮料,一般连服2~3周。通常需隔月1个疗程。帕 米膦酸钠(pamidronate,3-氨基-1羟基乙膦酸钠):用注射用水稀释成3mg/ml浓度后加入生理盐水中,缓慢静脉滴注(不短于6小时),每 次15~60 mg,每月注射1次,可连用3次,此后每3月注射1次或改为口服制剂。本药的用量要根据血钙和病情而定,两次给药的间隔时间不得少于1周。阿仑膦酸钠(alendronate,4-氨基-1羟丁基乙膦酸钠)的常用量为10mg/d,服药期间无需问歇;或每周口服1次,每次70 mg。其他新型二膦酸盐制剂有唑来膦酸二钠(zoledronate disodium)、氯屈膦酸二钠(clodronate disodium)、因卡膦酸二钠(incadronate disodium)等,可酌情选用。降钙素孕妇和过敏反应者禁用。应用降钙素制剂前需补充数日钙剂和维生素D。降钙素为骨吸收的抑制剂,主要适用于:主要制剂:鲑鱼降钙素(miacalcic)为人工合成鲑鱼降钙素,每日50~l00U,皮下或肌内注射;有效后减为每周2~3次,每次50~l00U。鳗鱼降钙素(elcatonin)为半人工合成的鳗鱼降钙素,每周肌注2次,每次20U,或根据病情酌情增减。降钙素鼻喷剂,100 IU/d,其疗效与注射剂相同。高转换型OP;OP伴或不伴骨折;变形性骨炎;急性高钙血症或高钙血症危象。甲状旁腺素(PTH)小剂量PTH可促进骨形成,增加骨量。对老年性OP、PMOP、雌激素缺乏的年轻妇女和糖皮质激素所致的OP均有治疗作用。PTH可单用(400~800U/d),疗程6~24个月,或与雌激素、降钙素、二膦酸盐或活性维生素D联合应用。其他药物包括小剂量氟化钠、GH和IGF-I等。3 OP性骨折的治疗治疗原则包括复位、固定、功能锻炼和抗OP治疗。9预后根据研究表明,原发性骨质疏松症尚无安全有效的方法,使已经严重骨质疏松的骨骼完全恢复正常。所以原发性的骨质疏松症预防应该从青春期就开始。老年前期的妇女可给予激素替代疗法,降低骨转换,改善骨强度,预防骨丢失,但不能修复已丢失的骨。继发性骨质疏松症,应在治疗原发病的基础上,早期预防,早期治疗,适当户外运动,加强肢体功能锻炼,给予抗骨质疏松的药物等以缓解症状。如能采取正确且及时地治疗,病情仍能缓解。10预防加强卫生宣教,早期发现OP易感人群,以提高PBM值,降低OP风险。提倡运动和充足的钙摄入。成年后的预防主要包括降低骨丢失速率与预防骨折的发生。妇女围绝经期和绝经后5年内是治疗PMOP的关键时段。
甲状腺功能的实验室检查是帮助诊断甲状腺疾病的重要环节和依据,那么,实验室检查的项目中,都有哪些指标需要临床医生知晓呢?来源:中华检验医学网一、血清甲状腺激素测定(TT4、TT3、FT4、FT3)甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌,而三碘甲腺原氨酸(T3)仅有20%直接来自甲状腺,其余约80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。正常情况下,循环中T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合,包括甲状腺素结合球蛋白(TBG)(占60%~75%)、甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)(占15%~30%)以及白蛋白(ALB)(占10%)。循环中T4仅有0.02%为游离状态(FT4);循环中T3的99.7%特异性与TBG结合,约0.3%为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式;游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分,直接反映甲状腺的功能状态,不受血清TBG浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4(TT4)、总T3(TT3)。正常成人血清TT4水平为64~154 nmol/L(5~12 μg/dL),TT3为1.2~2.9 nmol/L(80~190 ng/dL),不同实验室及试剂盒略有差异。目前多采用竞争免疫测定法,趋势为非核素标记(标记物为酶、荧光或化学发光物质)替代放射性核素标记。正常成人血清FT4为9~25 pmol/L(0.7~1.9 μg/dL),FT3为2.1~5.4p mol/L(0.14~0.35 μg/dL),不同方法及实验室测定结果差异较大。将游离型激素与结合型激素进行物理分离(半透膜等渗透析、超滤、柱层析等)后行高敏感免疫测定被认为是本测定的金标准,但技术复杂,测定成本昂贵,不能在临床普遍使用。目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用的方法并非直接测定游离激素,其测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响,所以称之为“游离激素估计值(Free Hormone Estimate)”。血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态最佳指标,它们在甲状腺功能亢进症(甲亢)时增高,甲状腺功能减退症(甲减)时降低。一般而言,二者呈平行变化。但是在甲亢时,血清TT3增高常较TT4增高出现更早,对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感,T3型甲亢的诊断主要依赖于血清TT3测定,TT4可以不增高。而在甲减时,通常TT4降低更明显,早期TT3水平可以正常;而且,许多严重的全身性疾病可有TT3降低(甲状腺功能正常的病态综合征,ESS)。因此TT4在甲减诊断中起关键作用。如上所述,凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3的测定结果,尤其对TT4的影响较大,如妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等)可使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高;低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)则可降低TBG,使TT4和TT3测定结果出现假性降低。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。理论上讲,血清FT4和FT3测定不受TBG浓度变化影响,较TT4、TT3测定有更好的敏感性和特异性。但因血中FT4、FT3含量甚微,测定方法学上许多问题尚待解决,测定结果的稳定性不如TT4、TT3。此外,目前临床应用的任何一种检测方法都尚不能直接测定真正的游离激素。血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些非甲状腺疾病(如肾功能衰竭)均可影响FT4测定。药物影响也应予注意,如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高;苯妥英钠、利福平等可加速T4在肝脏代谢,使FT4降低。所以,TT4、TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。二、血清促甲状腺激素(TSH)测定血清TSH测定方法已经经历了四个阶段的改进。第一代TSH测定,主要采用放射免疫测定(RIA)技术,灵敏度较差(1~2 mU/L),下限值为0 mU/L,可以诊断原发性甲减,但无法诊断甲亢;第二代TSH测定以免疫放射法(IRMA)为代表,敏感性和特异性明显提高,灵敏度达0.1~0.2 mU/L,称为敏感TSH(sensitive TSH,sTSH)测定,其正常值范围为0.3~4.5 mU/L。该方法已经能够诊断甲亢;第三代TSH测定以免疫化学发光法(ICMA)为代表,灵敏度为0.01~0.02 mU/L;第四代TSH测定以时间分辨免疫荧光法(TRIFA)为代表,灵敏度可达0.001 mU/L。第三、四代TSH测定方法称为超敏感TSH(ultrasensitive TSH,uTSH)测定。TSH的正常值参考范围为0.3~5.0 mU/L,转换为对数后呈正态分布。近年来发现,如果严格筛选的甲状腺功能正常志愿者,TSH正常值参考范围在0.4和2.5 mU/L之间,故许多专家建议将血清TSH上限降低到2.5mU/L,但是内分泌学界尚未对这个观点达成共识。我国学者通过大样本、前瞻性研究发现,1.0~1.9 mU/L是TSH的最安全范围。随访这个范围内的人群5年,发生甲亢和甲减的机率较这个范围之外的人群显著降低。各实验室应当制定本室的TSH正常值参考范围。美国临床生物化学学会(NACB)建议,正常值应来源于120例经严格筛选的正常人。正常人的标准是:①甲状腺自身抗体(TPOAb、TgAb)阴性;②无甲状腺疾病的个人史和家族史;③未触及甲状腺肿;④未服用除雌激素外的药物。国内学者还发现当地的碘营养状态也影响正常人的TSH水平。TSH测定的临床应用:①诊断甲亢和甲减,sTSH是首选指标;②诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢和亚临床甲减);③监测原发性甲减L-T4替代治疗,TSH目标值设定为0.2~2.0 mU/L。老年人适当提高,建议为0.5~3.0 mU/L;④监测分化型甲状腺癌(DTC)L-T4抑制治疗,抑制肿瘤复发的TSH目标值,低危患者为0.1~0.5 mU/L,高危患者<0.1 mU/L(低、高危患者定义见甲状腺癌诊治指南);⑤对甲状腺功能正常的病态综合征(Euthyroid Sick Syndrome,ESS),建议采用较宽的TSH参考范围(0.02~10 mU/L),并联合应用FT4/TT4测定。这些患者TSH水平在疾病的急性期通常暂时低于正常,恢复期反跳至轻度增高值。TSH轻度增高通常不影响预后,可于出院后2~3个月复查评价;⑥中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断,原发性甲减当FT4低于正常时,血清TSH值应大于10 mU/L。若此时TSH正常或轻度增高,应疑似中枢性甲减(见甲减章节);⑦不适当TSH分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断,甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病,但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。三、甲状腺自身抗体测定临床常用的是甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和TSH受体抗体(TRAb)。近年来甲状腺自身抗体测定方法的敏感性、特异性和稳定性都显著提高,但各个实验室的方法差异较大,建议采用英国医学研究委员会(MRC)提供的国际参考试剂标化,以实现各实验室抗体测定结果的可比较性。(一) 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主要成分,是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体,以IgG型为主,主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用,引起甲状腺功能低下。目前测定TPOAb多应用高度纯化的天然或重组的人甲状腺过氧化物酶(TPO)作为抗原,采用放射免疫法(RIA)、酶联免疫吸附法(ELISA)、免疫化学发光法(ICMA)等方法进行测定,敏感性和特异性都明显提高。传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰。TPOAb测定的阳性切点值(Cut-off Value)变化很大,由于各实验室使用的方法不同、试剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异。美国临床生物化学学会(NACB)建议,甲状腺抗体的正常值范围应从120名正常人确定。正常人标准:①男性;②年龄小于30岁;③血清TSH水平0.5~2.0 mIU/L;④无甲状腺肿大;⑤无甲状腺疾病的个人史或家族史;⑥无非甲状腺的自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、Ⅰ型糖尿病等)。TPOAb测定的临床应用:①诊断自身免疫性甲状腺疾病,如自身免疫性甲状腺炎,Graves病等;②TPOAb阳性是干扰素α、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素;③TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素;④TPOAb阳性是Down综合症患者出现甲减的危险因素;⑤TPOAb阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素;⑥TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素。(二)甲状腺球蛋白抗体(TgAb)TgAb是一组针对甲状腺球蛋白(Tg)不同抗原决定簇的多克隆抗体,以IgG型为主,也有IgA和IgM型抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。TgAb测定方法经历与TPOAb相似的改进,敏感性显著增高。TgAb测定的临床应用:①自身免疫性甲状腺疾病的诊断:其意义与TPOAb基本相同,抗体滴度变化也具有一致性;②分化型甲状腺癌(DTC):血清TgAb测定主要作为血清Tg测定的辅助检查。因为血清中存在低水平的TgAb可以干扰Tg测定。视采用的Tg测定方法,可引起Tg水平假性增高或降低。因此,Tg测定时要同时测定TgAb。(三)TSH受体抗体(TRAb)TRAb包括三个类别:①TSH受体抗体(TRAb) : 也称为TSH 结合抑制免疫球蛋白(TSH Binding Inhibitory Immunoglobulin,TBII)。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体,但是不能说明该抗体具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般视为TSAb;②甲状腺刺激抗体(Thyroid Stimulating Antibodies,TSAb):是TRAb的一个类型,具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能,是Graves病的致病性抗体;③甲状腺刺激阻断抗体(Thyroid Stimulating Blocking Antibodies,TSBAb):也是TRAb的一个类型,具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能,是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象,临床表现甲亢与甲减的交替变化。测定TRAb采用放射受体分析法,为目前大多数临床实验室常规检测的项目;测定TSAb和TSBAb则采用生物分析法,通常仅用于研究工作。目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想,对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。ROCHE最新推出电化学发光测定TRAb,检测时间27分钟,采用竞争法,值得推荐使用。TRAb测定的临床应用:①初发Graves病60%~90%阳性,“甲状腺功能正常的Graves眼病”可以阳性;②对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义,抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为50%,但抗体阴性的预测意义不大;③对于有Graves病或病史的妊娠妇女,有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性。因为该抗体可以通过胎盘,刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素。四、甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白(Tg)由甲状腺滤泡上皮细胞分泌,是甲状腺激素合成和储存的载体。血清Tg水平升高与以下三个因素有关:甲状腺肿;甲状腺组织炎症和损伤;TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激。血清Tg测定的临床应用:1、非肿瘤性疾病血清Tg测定可用于:①评估甲状腺炎的活动性,炎症活动期血清Tg水平增高;②诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症,其特征为血清Tg不增高。2、分化型甲状腺癌(DTC)血清Tg主要作为DTC的肿瘤标志物,监测其复发,具有很高的敏感性和特异性。但是前提是TgAb阴性,因为TgAb干扰Tg的测定结果。DTC患者中约三分之二在手术前有Tg水平升高,但由于许多甲状腺良性疾病时均可伴有Tg水平升高,故不能作为DTC的诊断指标。DTC患者接受甲状腺近全部切除和131I治疗后,血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高,说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发:①在基础状态下可测到Tg,或原为阴性变成阳性;②停用甲状腺激素替代后Tg增高;③外源性TSH刺激后Tg升高达到2 μg/L以上。这是近年来发展的一种新方法,即注射重组人TSH(rhTSH)后测定血清Tg,该方法优于测定基础Tg的监测方法。五、降钙素(Calcitonin,CT)测定甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)是循环成熟降钙素(CT)的主要来源。甲状腺髓样癌(MTC)是甲状腺滤泡旁细胞的恶性肿瘤,约占甲状腺癌的5%。C细胞增生(HCC)可以是MTC微小癌的早期组织学发现。CT是MTC最重要的肿瘤标志物,并与肿瘤大小呈阳性相关。RET原癌基因突变与本病有关,也是本病的标志物。CT测定的敏感性和特异性尚待改进,其结果随不同方法而异。目前建议采用双位点免疫测定(Two-Site Immunometric Assay),特异性可测定成熟CT。正常基础血清CT值应低于10 ng/L。激发实验可协助早期诊断C细胞异常,通常用于:①当基础CT仅轻度增(<100 ng/L)时,手术前证实MTC的诊断;②在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病;③手术前监测RET阳性儿童;④手术后监测肿瘤复发;⑤无法进行遗传学检查时,可采用五肽胃泌素(Pg)激发实验或钙激发实验。血清CT测定的临床应用:主要用作MTC的肿瘤标志物,诊断MTC及进行MTC术后随访监测。如果基础及激发后CT水平均测不出,才能排除存在残留肿瘤组织或复发的可能性。鉴于多发性内分泌腺瘤病(MEN)II型90%以上合并MTC,而且是死亡的主要原因,故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清CT,以排除MTC和MENII型的可能性。MTC以外疾病也可以引起CT水平增高,包括:①小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤;②良性C细胞增生(HCC),见于自身免疫性甲状腺疾病(桥本甲状腺炎或Graves病)及分化型甲状腺癌;③其它疾病:肾病(严重肾功能不全)、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。六、尿碘(UI)测定碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。碘主要储存在甲状腺池和细胞外液池,两池的储量相对恒定。甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存的有机碘高达8~10 mg;细胞外液池碘离子总量为150 μg。碘代谢始终保持动态平衡:①甲状腺每天从细胞外液碘池摄取碘离子120 μg,其中60 μg用于合成甲状腺激素,其余60 μg返回细胞外液碘池;②每天甲状腺释放60 μg激素碘,经脱碘酶作用在外周组织脱碘,60 μg碘返回细胞外液池。鉴于上述碘代谢特点,摄入的过量碘都经肾脏排出,所以测定UI水平可评估机体碘摄入量。尿碘的测定方法采用砷铈催化分光光度测定方法(国标WS/T 107-1999)。温度对测定结果影响很大,砷铈催化反应温度应在20~35℃之间的一个稳定的温度环境下(室温或控温)进行,要求温度波动不超过0.3℃。由于该方法中使用的氯酸对环境的污染比较大,目前该标准正在进行修订,以过硫酸铵取代氯酸。尿样的收集可采用空腹单次尿样或全天24小时尿样,后者需要添加适当防腐剂。一般地说,晨起空腹单次尿样可以代替24小时尿样。尿样采集后严密封口,室温可保存2周,4℃可保存2个月,-20℃可保存4个月。居民的碘营养状态通常用尿碘中位数(MUI μg/L)表示。国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态。七、TRH激刺试验原理:基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制。以前该实验主要用于不典型甲亢的诊断。随着TSH测定方法灵敏度的增高,这个作用已经被sTSH所取代。目前主要用于中枢性甲减病变位置(下丘脑或垂体)的确定。试验方法:TRH 200~400 μg(一般500 μg可达到最大刺激作用),5分钟内静脉注入,分别在注射前和注射后15、30、60、120分钟采血测定TSH。正常情况下,血清TSH在注射后20~30分钟达到高峰,达到10~30 mU/L,平均增加12 mU/L,2~3小时返回至基线水平。结果:①甲亢时,TSH无分泌,呈现一条低平曲线;②原发性甲减时,因为基值较高,呈现一条高平曲线;③中枢性甲减时有两种情况。下丘脑性甲减,TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现(出现在注射后的60~ 90分钟),并持续高分泌状态至120分钟;垂体性甲减,TSH反应迟钝,呈现一条低平曲线(增高小于2倍或者增加≤4.0 mIU/L);④垂体TSH肿瘤时,TSH分泌不增加。糖皮质激素、多巴胺、左旋多巴、生长抑素同类物、抗甲状腺药物、甲状腺激素等药物对本实验结果有影响,需要停药1个月。副作用:轻微,1/3受试者有轻度恶心、颜面潮红,尿急等,多在2分钟内消失。八、甲状腺细针穿刺和细胞学检查(FNAC)FNAC检查是一种简单、易行、准确性高的检查方法。主要用于甲状腺结节的鉴别诊断,分辨良性和恶性病变;此外,它诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高特异性。FNAC细胞学检查的关键在于穿刺取材和阅片。检查前须停用阿司匹林和其它影响凝血的药物数天。一般采用22~25号针头,10~20 ml注射器。穿刺时应尽可能避免损伤。建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差。抽出囊液时,要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是否还有包块;若抽吸后还有残留包块,需要再次穿刺以确保在实质性部分取样。抽吸后要局部加压10~15分钟。送检时应附带临床资料,包括结节的大小、位置、质地等。FNAC涂片的质量要求:在2个不同的涂片上,至少含6组以上质量好的滤泡细胞群,每群至少有10~20个细胞。FNAC检查结果:①良性病变(占70%);②恶性病变(占5%~10%);③疑似恶性病变;④因为标本取材不满意而不能诊断(占检查结果的5%~15%)。常由于操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小或存在囊性病变,须重复操作,最好在超声检查指导下进行。超声检查指导下FNAC的指征:触诊不满意的小结节;对囊性和实体性的混合性结节,为确保在实质性部分取样。FNAC的并发症:少数患者出现局部疼痛或出血、感染等;个别患者穿刺时可能误入气管或血管,发现后及时把细针拔出,压迫数分钟即可;也有发生暂时性喉返神经麻痹和晕厥的报道。FNAC前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等,征得患者同意并签署知情同意书。
2 型糖尿病患病率不断增加、人口老龄化等都意味着胰岛素的使用和需求将不断增长。 胰岛素在 2 型糖尿病患者的控糖中扮演极为重要的角色,对胰岛素有“专业而深刻”的认识对临床工作的开展有着极大帮助。 近期,The American Journal of Medicine 上发表了对胰岛素发展历程、研究进展进行了综述。 基础胰岛素 1、当前基础胰岛素使用存在什么问题? 目前被广泛使用的基础胰岛素主要有: (1)中效中性鱼精蛋白锌胰岛素; (2)基础胰岛素类似物。 甘精胰岛素、地特胰岛素为基础胰岛素类似物代表,德谷胰岛素也已在欧洲和一些地区上市。 各基础胰岛素的效能比较: (1)对 2 型糖尿病患者血糖水平的控制方面,基础胰岛素类似物与中性鱼精蛋白锌胰岛素相当,且具相对较低的低血糖风险。 (2)但有部分患者使用基础胰岛素类似物后达不到指南所要求的血糖控制目标,这表明基础胰岛素类似物仍有提升的空间。 当下基础胰岛素使用存在的一些问题: (1)外源性基础胰岛素虽尽可能地模拟生理性基础胰岛素的分泌特点,但皮下注射很大程度上改变了胰岛素的药代动力学。 皮下注射的胰岛素被吸收后进入体循环,一方面有足够的胰岛素进入肝脏而抑制内源性葡萄糖的输出,另一方面则不可避免地造成外周组织的胰岛素过多。 过多的胰岛素可能是胰岛素相关体重增长的原因之一,成为阻碍大多数患者启用胰岛素疗法担心的问题。 (2)注射胰岛素的药代动力学特征与生理性胰岛素分泌特点不同,计算正确剂量十分困难。 生理性胰岛素的分泌呈持续、平稳的特点,进餐后可快速增加。而胰岛素注射液的吸收曲线一般呈先达到峰值然后逐渐降低的趋势。 而且,不同患者间甚至是同一患者每次注射胰岛素的吸收曲线也不同。 因此,胰岛素的降血糖效应不仅当天不同,而且每天也不相同。如果每天给药一次,皮下注射的基础胰岛素维持不到 24h 就会消耗殆尽,在没有或胰岛素不足的这段时间内,高血糖风险增加。 2、如何延缓基础胰岛素类似物的作用? (1)改变胰岛素制剂处方而改变其药代动力学。 例如,中性鱼精蛋白锌胰岛素由胰岛素和鱼精蛋白锌的复合物组成,鱼精蛋白锌能够降低胰岛素的溶解性。 中性鱼精蛋白锌胰岛素的作用持续时间为 12-18h,降血糖效应达峰时间约 4h。 缺点:中性鱼精蛋白锌胰岛素使用前需要将药物重新悬浮,导致实际给药剂量存在变化。 (2)改变胰岛素本身的分子结构。 例如,甘精胰岛素的制备通过在基础胰岛素的 B 链羧基端加入 2 个精氨酸,用甘氨酸取代 A 链 21 位的天冬氨酸被而得到。 3、基础胰岛素类似物药代动力学和药效学情况如何? (1)甘精胰岛素和地特胰岛素在 1 型和 2 型糖尿病患者中的药效曲线均比中性鱼精蛋白锌胰岛素平坦。 这两个胰岛素类似物的降血糖效应没有峰值,作用平稳,平均作用持续时间约 24h。 (2)德谷胰岛素的药效曲线也十分平滑、稳定。 24h 内均呈稳定状态、平均半衰期 25.4h(甘精胰岛素的 2 倍)、作用持续时间 >42h。 另外,由于肾脏和肝脏功能受损可影响胰岛素的代谢,甘精胰岛素和德谷胰岛素在肝肾功能受损患者中应降低使用剂量。 4、不同疗法中各基础胰岛素作用大 PK 针对 2 型糖尿病的临床试验表明: (1)在基础胰岛素 + 口服药物疗法中:就血糖控制水平方面而言,甘精胰岛素、地特胰岛素与中性鱼精蛋白锌胰岛素相当。另外,低血糖发生率降低,特别是夜间低血糖。德古胰岛素对血糖的控制与也甘精胰岛素相似。 (2)在基础胰岛素 + 餐时胰岛素治疗方案中:相对于中性鱼精蛋白锌胰岛素,地特胰岛素可更有效降低 HbA1c 水平而不增加低血糖风险。总的来说,这两个药物血糖控制作用相似。 而德谷胰岛素与甘精胰岛素血糖控制也相似,德谷胰岛素可以更为灵活的方式给药,每日一次、间隔 8-40h 而不会失去疗效或增加低血糖风险。 地特胰岛素组体重增长量始终较低,但每日 2 次给药剂量使需要的地特胰岛素比甘精胰岛素多、单位剂量更高。所以,在临床上,需要根据患者年龄和并存病对每位患者进行个体化治疗。 5、基础胰岛素的长期安全性如何? 就胰岛素而言,最受关注的问题是分子改变可能会通过增加胰岛素与受体的结合时间、增加胰岛素对胰岛素样生长因子 1 受体的亲和性而增加促有丝分裂活性,可能增加肿瘤发生率。 但临床研究、体外分子鉴定表明,甘精胰岛素对癌症发生率的影响呈中性、地特胰岛素的胰岛素样生长因子 1 受体 / 胰岛素受体亲和性比值≤1 且与胰岛素受体解离的方式与人胰岛素类似、德谷胰岛素的胰岛素样生长因子 1 受体 / 胰岛素受体亲和性比值以及有丝分裂 / 代谢能力比值也没有增高。 速效胰岛素 1、速效胰岛素有哪些? 速效胰岛素类似物的研究是为了加速胰岛素的吸收,因而能更有效地减小餐后血糖波动,减少因外源性胰岛素浓度仍高于所需浓度而引起的低血糖风险。 目前有三种速效胰岛素:赖脯胰岛素、门冬胰岛素和格鲁辛胰岛素。 速效胰岛素一般仅用于当基础胰岛素或口服药物不能控制血糖时,使用方法为每日 1-3 次、持续性皮下输注。 2、速效胰岛素如何华丽变身? 3 种速效胰岛素类似物都是通过对胰岛素 B 链的氨基酸序列做了微小改动而得到。 这些氨基酸取代物使胰岛素单体分子聚合成的二聚体和六聚体不稳定,皮下注射后可快速解离为单体而被吸收。 3、速效胰岛素类似物的药效学和药代动力学 由于 3 种速效胰岛素类似物设计的目的是皮下注射后快速解离为单体,所以它们的药代动力学和药效学特点没有太大不同。 3 种速效胰岛素类似物的关键特征是:与人胰岛素比较,达峰时间短、作用降低快。 4、速效胰岛素与人胰岛素作用大 PK 在基础 + 餐时胰岛素治疗方案中:赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素 3 种类似物降低 HbA1c 的作用与人胰岛素相似,但降餐后血糖作用优于人胰岛素,并且赖脯胰岛素有降低夜间低血糖的趋势。 美国糖尿病协会、欧洲糖尿病协给出的指南认为,接受基础胰岛素滴定法治疗 3-5 个月空腹血糖达标、但 HbA1c 仍高的 2 型糖尿病患者可选择速效胰岛素。 5、速效胰岛素的长期安全性如何? 研究表明,3 种速效胰岛素类似物与受体结合的亲和性、结合的时间与人胰岛素相似或更低。 在不同的试验中,门冬胰岛素对胰岛素样生长因子受体的亲和性是人胰岛素的 81%、谷赖胰岛素为 20%-25%、但赖脯胰岛素为 156%。 细胞有丝分裂增加不是一个值得担心的问题:细胞实验显示,每种胰岛素类似物的促有丝分裂能力均比人胰岛素的低。 预混胰岛素 1、为何要设计预混胰岛素? 预混胰岛素或双相胰岛素的设计用意在于:通过将速效胰岛素和中效胰岛素组合成一个制剂,以减少每天注射次数、最大限度地方便患者。 2、当下有哪些预混胰岛素? 当下临床上还没有理想的速效胰岛素和基础胰岛素类似物的混合制剂,因为基础胰岛素类似物不能与其它胰岛素混合。 因此,在预混制剂中,一部分速效胰岛素类似物与精蛋白锌结合,转变为中效胰岛素。双时相人胰岛素(BHI)含 30% 常规可溶性人胰岛素和 70% 精蛋白锌人胰岛素。 目前,最广泛使用的预混制剂为双时相门冬胰岛素 30(BIAsp 30;诺和锐 70/30)和双时相赖脯胰岛素(Mix 25;优泌乐 75/25)。这些药物分别含有 70%/75% 中效低精蛋白锌胰岛素混悬液和 30%/25% 可溶性速效胰岛素。 3、如何定位预混胰岛素? 当口服降糖药物不能控制 2 型糖尿病患者的血糖时,预混胰岛素通常作为初始治疗方案。其也是使用基础胰岛素类似物治疗后 HbA1c 仍处于较高水平的患者的最佳治疗方案。 4、预混胰岛素的药代动力学和药效学 BIAsp 30 的药代动力学特征比 BHI 更接近生理性胰岛素分泌模式,BIAsp 30 注射后吸收很快、药物峰浓度高。 研究还显示,与人胰岛素相比,BIAsp 治疗后胰岛素的药代动力学指标和血糖浓度显著接近理想的生理状态。 而 BIAsp 和 Mix25 比较,这些指标没有显著区别。 尚无专门研究预混胰岛素对患者肝肾功能影响的研究。与其它胰岛素一样,在肝肾功能不全患者中,可能需要减少预混胰岛素剂量。 5、预混胰岛素与各种胰岛素作用大 PK (1)有研究表明,一般情况下,BIAsp 和 BHI 对 HbA1c 水平控制作用相似,BIAsp 对餐后血糖的控制作用更好一些。 meta 分析显示,BIAsp 治疗夜间低血糖发生率明显低于 BHI 治疗,而白天低血糖发生率比 BHI 治疗组明显升高。 (2)而 Qayyum 等发现,BIAsp 和 Mix25 与 BHI 比相比,低血糖发生率没有任何区别。 也就是说,是否应当启动胰岛素疗法(基础胰岛素或是预混胰岛素)尚缺乏一致的意见。当着手进行胰岛素治疗时,应考虑现实因素,例如患者生活方式和对复杂的治疗方案的依从性。 6、预混胰岛素的优缺点 (1)预混胰岛素同速效胰岛素类似物一样,为患者提供了很大的便利,因为它们可以在餐时给药。 (2)预混胰岛素也为患者提供了易强化的便利性。如果每天注射 1 次不能控制血糖,可 2 次和 3 次追加剂量。 (3)预混胰岛素的缺点是,速效和中效胰岛素部分的剂量不能根据个体调整。 对于大多数患者来说,这一限制的弊端大于每日注射次数较少的便利性。 说再多都不能忘记患者需要啥 患者最关心的是胰岛素制剂能否适当地控制他们的血糖而不会导致低血糖,以及治疗方案是否简单、方便。 1. 就基础胰岛素而言: 甘精胰岛素和地特胰岛素控糖作用相当,与中性鱼精蛋白锌胰岛素、德谷胰岛素比较,低血糖风险低。 德谷胰岛素为所有患者带来了每天一次给药的希望,它具有更大的给药灵活性,并降低了夜间低血糖的风险。 2. 就速效胰岛素而言: 未来将致力于研发皮下注射后能够被更为快速吸收的分子。 生活质量指标已受到越来越多人重视。低血糖风险降低、便利性提高等均体现了生活质量,未来的胰岛素类药物将更值得关注。“来源:丁香园”。