广东省第二人民医院呼吸内科科普号

我院呼吸内科正在进行一项PD-1单克隆抗体SHR-1210联合培美曲塞加卡铂一线治疗晚期或转移性非鳞癌非小细胞肺癌患者的开放性、随机、多中心的III期临床研究。该研究已获得国家药监局和本医院伦理委员会的批准。如果您或您的朋友符合以下条件：1.年龄在18-70岁（不限性别）；2.已确诊为晚期非鳞非小细胞肺癌；3.既往未接受过针对晚期肺癌的全身系统性化疗；4.EGFR基因突变、ALK融合基因均为阴性（既往若未做过此检查，中心可免费提供检查）若经筛选检查符合条件后，可纳入研究，研究期间，您或您的朋友将免费获得：1、研究药物（PD-1单抗+培美曲塞二钠+卡铂或培美曲塞二钠+卡铂）；2、交通补助和住院补贴；3、免费型试验相关的各项检查；4、专业的医学建议和指导（可周五上午门诊咨询孙教授）；如果您需要获得进一步的相关研究信息，您可以联系以下医生。联系医生：华医生联系电话：18829072386

【摘 要】现代医学模式的转换要求医学教育更加注重人文教育，其中责任心教育至关重要，责任心教育有利于医务人员专业技术水平提高，客观上要求医务人员更加全面考量患者病情，制定合理诊疗方案，同时责任心教育可避免和减少医疗事故纠纷的发生；责任心教育应该渗透于医学理论、实践教育始终，要从医学生教育开始，覆盖全部医务人员，覆盖各地区，包括边远偏僻地区，同时和医务人员晋级评优挂钩促进义务人员责任心的提高。【关键词】责任心教育；医学教育【中图分类号】R917 【文献标识码】A 从“医者仁心”，“不为良相，便为良医”，到西方的希波克拉底誓言，无不体现人们对医生的高素质要求， 1993年 8月英国爱丁堡世界医学教育高峰会议提出：21世纪所期望的医生应该是交流专家，有判断力的思想家，主动的终身学习者、信息专家、 经济学、社会学、人类学、流行病学和行为医学的应用者，卫生小组的管理者，社会的支持者和初级保健的提供者【1】,要求医生不断要具备高水平的专业技能，还要有高水平的人文素质，医学教育中人文教育不可或缺，其中责任心教育至关重要。1.目前，医学教育中责任心教育不足1.1我国的医疗现状是，医疗资源的相对缺乏和不平衡，大医院人满为患，医护人员超负荷运转，无暇在业余进一步进行自身教继续育，也无暇给实习学员给予责任心教育，同时更重要的是对责任心教育认识的不足，仍然停留在生物-医学模式指导下的重专业，轻人文，造成责任心教育缺失的恶性循环。1.2现今社会，过于强调物质经济，思想导向，很多医务人员从医前认为医生“职业稳定，社会地位高，越老越吃香”，从医后人文教育不足，没有从救死扶伤的医生职业的初衷去出发，受到社会上医疗环境和医患关系的误解误导，以偏概全，不能从正面理解和解决问题，甚至采取抵触情绪，同时部分医护人员也采取了不同程度的“防御性医疗”，客观上加剧了医患矛盾，影响了自身的责任心教育，甚至波及实习学员和其他医护人员。1.3目前由于种种复杂的原因，医疗环境空前恶化【2】，部分源于媒体对一些医疗事故纠纷的失实报道，而其中部分未严格执行医疗行为规范，医疗决策或处置不当，医患沟通不力，比如医嘱开错，执行错误等，其实是责任心缺失的集中体现。2.责任心教育的意义2.1责任心教育是现代医学模式转换的要求当今生活节奏日益加快 、 竞争日趋激烈 、 人类进入情绪重负的时代，由于非传染性 、 机能性疾病逐渐成为人类健康的大敌，人 们提出了生物-心理-社会医学模式 , 即现代医学模式，现代医学模式对医务人员的人文素质提出了更高的要求，以适应目前的现状【3】，要求我们更加重视责任心教育。2.2责任心教育有利于医务人员专业技术水平提高责任心教育可促进医护人员主动钻研先进医疗技术，探讨疑难病例的解决，现实工作中，一个有责任心的医务人员会严格执行各项医疗规章制度和操作规范，降低差错事故发生机率，对于疑难病例，更加主动加强病情监查，加强诊断不清病例的随访并积极总结， 提高专业水平。2.3责任心教育客观上要求医务人员更加全面考量患者病情，制定合理诊疗方案长期生物-医学模式的影响下，使得医务人员以追求专业技术提高为目标【4】，不断强调更专更新的先进医疗技术，而忘记和忽视药物经济学，医疗经济学，在采取先进昂贵的检查时放大适应症，比如一些疾病诊断中，在没有积极寻找病理学依据的前提下，不考虑患者经济情况给予PET-CT等昂贵检查，有些患者为此付出不必要的代价，有些患者诊断清楚后无能力治疗；在采取先进技术手段治疗时急功近利，只看眼前疗效，而忽视技术本身的并发症以及远期损害，比如在支架植入在治疗良性支气管狭窄中，只追求近期通气的改善，却对远期支架所引起的肉芽增生、软骨破坏等并发症估计不足导致患者后续再狭窄及气管软化塌陷等严重不良后果；在使用新药时，忽视药物副作用和远期损害，决策随意，目前抗菌素的耐药以及糖皮质激素所引起的副作用均是充分的体现。责任心的教育会促使医务人员更加主动全面考量患者病情，审慎决策，制定真正适合患者的个体化诊疗方案。 2.4责任心教育可避免和减少医疗事故纠纷的发生 极少数医疗责任事故绝不能否定我们的医疗工作，但影响恶劣，后果严重，比如手术切除部位错误，输血血型错误，医嘱下错等低级错误，也包括一些无医疗技术失误的医患纠纷与矛盾，与医护人员长期超负荷运转劳累影响，但就其实质是高度的责任心未成为一种习惯和常态贯穿医疗行为，责任心强的医护人员会注重人文素质的培养，注意医患沟通，设身处地替患者考虑，包括结合患者病情和个体文化背景，经济状况，宗教信仰等个体情况综合考量，客观上起到避免和减少医疗事故纠纷的作用【5】。3.如何加强责任心教育3.1责任心教育要从医学生教育开始现代医学以循证医学为引领思想，在基础教育阶段 , 强调的是器官、组织、细胞、分子，哲学、心理学、伦理学所占比例极小，也不被重视。在临床课程学习阶段， 越来越细的分科，甚至学组，专科越来越专，越来越细，医学生面对病人，更多的思考的是具有自然属性的“病”，而忽视了具有复杂社会属性的“人”，承受着生理和心理的双重痛苦，要求医务工作者在治疗生理疾病的同时，注重人文关怀，从生理和心理上解除患者的痛苦，因此高度的责任心应该是重要的，而不是相比专业治疗可有可无的，责任心教育更应该从医学生教育开始，源头上予以重视，教育体制应适应现代医学模式的转变, 以塑造高素质的医学人才【6】。3.2责任心应该始终贯穿于医学理论、实践教育责任心教育应从医学生教育开始，贯穿医学伦理学，心理学，哲学，社会学等内容，使医务工作者从初步认识到逐渐成为一种习惯和常态，而不是只停留于口头表达和临考前的临时抱佛脚，尤其是进入临床实践后【7】，贯穿于每一个病例的处理，每一个医疗行为的实施，每一个患者的语言的，肢体语言的交流，言传身教，成为一种规范医疗行为习惯的土壤。3.3责任心教育应该覆盖各类医务人员没有高水平的专业技能知识，谈责任心如同空中楼阁，但优秀的医务工作者，高度的责任心至关重要，责任心教育始于医学生的职业教育，贯穿医学生，实习医生，以及各种职称，各种级别的医护人员，各类医护人员引起角色不同，责任心体现在不同方面，如果责任心缺失，都将导致各种不同程度的不良后果，人们时常想起的是住院医师开错医嘱，护士执行医嘱错误所导致的严重不良后果，其实主治医师以上中高级职称的决策失误，对患者造成的致残致死等严重后果更负有不可推卸的责任，更高级知名专家制定的指南规范，对群体医疗行为具有示范和引领作用，更需要具有更高度的责任心，否则后续广泛不良反应则具有更广泛更深远的杀伤力。3.4责任心教育应该覆盖全部医务人员，包括边远偏僻地区责任心教育应该覆盖全部医务人员，包括医疗先进地区的大型医院，也包括地区，县级医疗单位，甚至边远偏避地区基层单位医务人员，特鲁多说：“医学有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”，告诉我们医疗技术发展的无极限，也告诉我们医学技术的有限性，但面对有限的医疗水平，如果所有的医护人员都有高度的责任心，那么我们的分级诊疗将会变得简单，我们的疑难危重症患者不会收治无门，及时一个边远偏僻地区的危重患者也会有更通畅的转诊途径，得到更好的救治，我们的医疗环境也会因此的到改善。3.5责任心评价应该和医务人员晋级评优挂钩责任心对于医护人员至关重要，责任心教育也需要有责任心的医护人员来实施承担，相同的岗位上，有高度责任心的医护人员的医护行为质量会有显著的不同，有高度责任心的医护人员也会有更多的付出，应该受到更多的尊重和更高的待遇，因此责任心不能只从道德水平上要求医护人员，而应形成一种制度，一种强制实施的规章制度，并形成一套健全的适合的评价体系，例如如同我们的病例随访制度一样的医疗质量抽查随访，或定期病例随机评估，抽查并进行考核评价，同医务人员晋职晋级挂钩，真正起到监督导向的作用，促进我们的医疗制度建设和完善。医者仁心，以救死扶伤为己任，医学又是一门专业性很强的科学，除了扎实的基础理论基础，还应有临床实践中的磨练，其中责任心教育同专业技能教育一样至关重要。参考文献【1】 胡凯.21世纪医学发展趋势与医学生素质教育，中国卫生事业管理[ J] . 2001, （4）：225- 227. 【2】辜玉刚． 改善医患关系 构建和谐医疗环境［J］． 中国医院，2012，（2）：57-59. 【3】张咏男，值得商榷的现代医学教育模式，《健康管理》[J].2016，（6）：1-2. 【4】栗红侠, 医学教育要适应医学模式的转变, 辽宁医学院学报（社会科学版）[J].2011，9（1）：36-40. 【5】吕小康，朱振达，医患社会心态建设的社会心理学视角，《社会科学文摘》[J].2016，（6）：110-116 .【6】蒋丽丽，试论“精英教育”在医学生培养过程中的必要性，辽宁医学院学报（社会科学版），2013，11（ 3 ）：20-25. 【7】韩颖，闫丽娜，张云，医学生临床实习需求调查研究，中国现代医药杂志[J].2016，18（4）：88-90.

尊敬的患者及家属朋友：经国家食品药品监督管理局批准，我院正在开展小分子靶向药物用于治疗晚期非小细胞肺癌临床研究，该药物为1.1类化学新药，全国四十家医院共同参与。申办方免费提供研究用药物并承担与研究相关的检查费用。参加本研究的基本条件：1、经病理学确诊为晚期(IIIB/IV期)非小细胞肺癌，具有可测量病灶；2、至少接受过两种系统性化疗方案治疗的三线及以上或无法耐受治疗的患者；3、如您服用易瑞沙、特罗凯及凯美纳等靶向药物病情能得到控制，则必须是疾病进展后；4、有全国三级甲等医院的基因检测报告或可提供病理组织供检测；5、年龄≥18岁，身体基础状况较好，能坚持按期来院复查；如果您至少符合上述条件，并且愿意参加本次临床研究，对本项研究有兴趣的患者，请在本人网站留言，西安地区患者可周五早晨在唐都医院门诊楼502就诊。最终以负责医师介绍为准。

—存疑思想，你我的痛！每个患者都是不幸的，来到医院都带着满满的不安和焦躁，面对医生千言万语恨不能倾盘托出，“医生，我得了什么病？我的病能治好吗？”“做了这麽多检查，还不知道什么病吗？”“能排除肿瘤的可能吗？”然而，得到的回答远远不能满足患者的要求，原因不仅仅是每日忙碌不迭的医生很难有时间深入浅出的讲解，也不仅仅是现今医患关系的恶化，更深层次的原因笔者个人认为是由于医学科学的思想渊源，我们都知道，现代医学起源于西方，其基础就是循证医学和统计学思想，什麽是循证医学？什麽是统计学思想？通俗地说，循证医学就是找证据的过程，如同刑侦破案，寻找直接证据，间接证据，证据链的形成就是诊治疾病的过程，尤其是一些以病理学依据为证据的疾病，比如肺癌，肺结核，但疾病的产生并不会为了方便医生的诊断，实践过程中，往往很多疾病由于病灶的位置，患者个体状况无法耐受检查等原因使得我们无法形成确切的证据链，特别是一些功能性疾病，再比如疾病发展还没有到确切证据出现的时候，那么医生依靠什么来诊断，那就是已有的证据和统计学思想，常常就是医生的所谓“经验”，可用这些道理告诉患者，往往不能得到真正的理解，尤其是在高昂的医疗检查之后。举个笔者亲身诊治的病例吧，齐某，男，50岁，商人，主因“发热1月”，患者无明显诱因发热，体温波动于38~39℃之间，不伴咳嗽咳痰，不伴头晕头痛，不伴心悸气短，不伴腹痛腹泻，不伴尿急尿频尿痛，不伴关节疼痛，经全身各项检查无异常体征，血尿粪三大常规、腹部、心脏B超正常，免疫系列、头颅、胸部CT，骨髓穿刺均正常，患者因为经济原因拒绝PET-CT检查，给予对症治疗并随访，三月后患者右侧锁骨上淋巴结肿大，活检病理诊断肺癌转移，而此时患者胸部CT也仅显示纵隔淋巴结轻度肿大！如此病例时不时出现在我们的临床诊治过程中，而这往往也是患者最不能接受的，但这就是西医起源思想所决定的，不以医生的主观意志为转移，不以患者的不幸而改变。无奈！作为医生，我每每为不能很好诊治病例而郁闷苦恼，但我深知，这是现实，只有一种方法和思想，那就是存疑思想，往往在患者病历上多了几个问号，往往使患者心存疑虑，但出发点和目的却是严谨的思维和为患者，为医生自己负责任的态度，套用一句话解释我的观点，“路遥知马力，病久必诊断”，世界上没有无源之水，也没有缺少原因的孤立的症状和体征，随着时间的推移，伴随的证据必然浮现，我们对疾病的认识必然水到渠成，只是有时诊断的时候我们却以无回天之力，只有依赖不断提高的诊治水平和现代医疗技术的不断发展。 孙瑞琳 4月4日 西安唐都医院

生命不能承受之重——纪念抗击非典十周年 “健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”这是考进大学时我的第一次庄严宣誓，当时我很震撼，但我没有深刻的体会，直到2003年非典肆虐的时候，举国上下，学校放假，许多行业停工隔离，车站，商场到处是全服武装的惊恐的人群，人与人之间也像有了无形的壁垒，躲避，猜疑，恐惧弥漫，似乎世界末日即将到来。 我被调参加发热门诊，暮春初夏的西安，空气有些燥热，一层层的口罩，一层层的隔离衣，一层层的防护眼镜，一层层的手套，让我感觉自己像一个外星人，只是感觉呼吸有些不畅，街边的简易病房条件有些差，透过玻璃门窗，我看到行人远远地看着我们，远远地避着我们。接诊的病人不多，大部分没什么大碍，但责任很重，毕业不久的我查得很认真，可病人谈留观谈会诊色变，尤其是广州北京回来的人，记得有个帅男从北京上学回来，发热39摄氏度，伴干咳，血常规白细胞升高，胸片肺纹理增粗增多，需要会诊，帅男几乎晕倒，经过会诊认定为急性上呼吸道感染后，已是泪眼朦胧，因为诊断非典，就意味着高致病性高传染性，就意味着要和亲人的隔离甚至永别，我谨小慎微，丝毫不敢马虎，唯恐漏诊导致疾病的传播，也怕误诊给患者及其家庭带来沉重的负担。 三个月的发热门诊，有过几多郁闷忧烦，有过几多彷徨犹豫，我收获的更有几多感动，发热门诊的医生护士检验师们，互相帮助，互相扶持，一起看关于非典的报道，一起为在非典中献身的医务人员留下感动的泪。虽然大家也担心自己会不会被传染，更担心的是给亲人传染，但想到那些重灾区，监护病房的同行们，想到叶欣们，生前战斗的艰苦卓绝，身后孤苦的老人，年幼的孩子，没有人临阵脱逃，没有人长吁短叹，把精力均放在繁忙艰苦的工作中，休息片刻还有相互鼓励，甚至乐观的笑声，我们深感责任之重，生命不能承受之重。 十年间，那些情节想打了烙印一样，每每出现在梦境，支持我在医生生涯艰辛的道路上一路前行，如今我成为一名呼吸科医生，疑难危重病例最多的科室，我不敢懈怠，面对急诊患者，我紧张地思索如何治疗，如何让患者转危为安，疑难患者，我紧张地思索如何早日明确诊断，生恐因我的疏忽让患者误诊漏诊；事业有成的患者，我紧张地依据他的要求制定好的治疗方案，为使他们重返社会，再展宏图，生活拮据的患者，我紧张，我担心他们花费更多的金钱，却依然无法解除病痛甚至挽救生命；年幼的患者，我紧张，因为一点马虎大意将可能导致生命的花朵将会不能绽放，耄耋之年垂垂老矣，我想这一生的风风雨雨坎坷艰难都已度过，我希望他们能在我的治疗后能再享天伦，我敬畏生命！ 一路紧张，一路坎坷，我无数次地攀援，面对纷繁的世界，也曾无数次地迷惑徘徊，如今我才知道“白衣天使”的含义，如此美好，如此崇高，感谢人们把这最美的称谓给了医生，她又让我的心路如此沉重，“白衣天使”，一定是上帝派到人间解除别人病痛的使者——那就是要竭尽全力帮助别人了，就像解救误入深渊的人，就像解救水深火热之中的人，雪中送炭，甚至置个人安危于不顾，舍生取义，何其高尚？尽管有时社会的误解让我们百口莫辩，甚至忍辱负重，我想到了扁鹊、华佗、李时珍，白求恩，甚至韩剧中的大长今，又想到非典中献身的叶欣们，他们才是我前进中学习的榜样。 如今的我，不再踌躇满志，不再有宏伟远大的目标，我只想做一个深刻的医生，做一个深刻的人，只求无愧于心，无愧于我的病人，因为我的心里有生命中不能承受之重。纷繁的世界，嘈杂的社会，时时迷茫了我的双眼，多少次痛苦的抉择，多少次无奈的徘徊，再次想起儿时老师的教诲“学海无涯苦作舟”，当我站在神圣的医学殿堂，当我重温希波克拉底誓言，我觉得自己真的太渺小太渺小，自己的力量实在是太小太小，我只有尽一己之力，尽量帮助我的病人，我相信那么多医生，那么多病人，能相遇一定是前世的缘分，我想象在遥远的天际，我在不断荡涤自己的灵魂，不断使自己深刻。非典是一场灾难，一场浩劫，也是一次灵魂的洗礼，经过洗礼，一群名字叫医生的人成为了白衣天使。写于2013年9月西安

BMJ：循证医学日近黄昏？2014-01-17 17:16来源：丁香园作者：hotstone字体大小：最近，BMJ发表了英国格拉斯哥著名全科医生Des Spence的评论文章，抨击循证医学（EBM）存在种种弊端。文章提到，循证医学早在上世纪90年代无意中开始与制药业产生各种联系，彼时由于医药代表们的推销往往缺乏证据，而使我们有能力抵挡住糖衣炮弹的攻击。然而，这些药企发现，循证医学对他们而言是一种机遇，而非挑战。研究证据，尤其是在权威期刊上发表后，其价值可能超过千千万万名医药代表的营销。而今天的循证医学，就好比一把上了膛的枪，顶在临床医生的头上，“你最好乖乖地照着临床证据做”，医生们没有任何自我裁量的空间。如今的循证医学甚至已经成为过度诊断和过度治疗的元凶。Des Spence强调，没有所谓的“证据”，你就不可能在指南中占到一席之地。这根本就是一种“定制的偏倚”，就像“房间里的大象”，谁都无法回避，因为大多数的研究都是由药企控制并资助的。这样一来，药企就可以和循证医学联手，把不合理的诊断合法化，扩大药物的适应症，甚至可以让医生为各种疾病处方同一药物。2012年，英格兰一年的处方总量高达十亿，十年间猛增66%。这无论与疾病的医疗支出还是人口的老龄化趋势都是不相符的，唯一的解释就是各种证据支持的联合用药方案。药企的使命就是给我们都扣上各种疾病的帽子，尽管我们感觉很好。而基于循证医学的筛查方案，就好比健康幸福的联合收割机，只会出现越来越多的过度诊断和各种不幸。临床研究中的腐败有数十亿美元的市场营销作为支持，欣欣向荣，不断增长；与之相反，反对者无非只是写写文章，呼吁几句，真正又有几个人愿意聆听呢？有谁真正关心科学研究的清泉是否被污染，是否存在欺骗、虚假诊断，数据是否都是短期的，研究的管理是否混乱，调查问卷无法核实，或者虽然具有统计学意义，但与临床结果没有相关性呢？本应提供严格监察的专家们都抵挡不了诱惑，甚至英国国家卫生与保健评价研究院（NICE）和Cochrane协作组织也不会排除存在利益冲突的学者，后者当然带有预定的目标。如今的循证医学正在自毁长城，越来越失去了他应有的客观和公正。我们该怎么办？Des Spence最后总结道，我们必须认识到问题所在。研究应该关注什么是我们未知的。我们应该研究疾病的自然病程，研究非药物干预措施，质疑诊断标准，严格把握利益冲突的定义，并研究药物的长期临床效益。如果我们不能剔除这些瑕疵，EBM的衰落或许不可避免；作者预计这种衰落真的会不可避免，因为目前并没有多少人关注这一问题。信源地址：http://www.bmj.com/content/348/bmj.g22编辑： laoxia

每个患者都希望医生用最好的诊治方案为自己解除病痛，那么什么是最好的诊治方案？笔者个人认为，最好的诊治方案就是依据患者的病情（包括病理、分期），结合患者的社会背景（经济背景和人文背景），也就是说患者的经济能力和对疾病的理解来制定的诊治方案，中间的桥梁就是医患的信任，相信绝大多数医生会从患者的利益出发，权衡利弊给予适当的诊疗，也相信绝大多数患者能理解绝大多数的医者仁心，尽管我们的环境并不是非常和谐，但我们面临的目标是一致的。