珠江医院神经内科科普号

重症肌无力是与胸腺相关的、自身免疫功能障碍所致的疾病，70%伴发胸腺增生，20%伴发胸腺瘤，胸腺切除术治疗的有效率为60%～90%，其中约40%的患者肌无力症状可以基本缓解，另有相当一部分病人症状稳定不再进展，这可能与MG病人外周血T细胞紊乱得到纠正有关。因此，如无手术禁忌症，60岁以前发病者、全身型及药物治疗无效的眼肌型者，无论胸腺有无增生，均应行胸腺切除。 哪些病人行胸腺切除术的效果较好呢，首先，这与胸腺的病理类型有关，单纯胸腺增生的患者行胸腺切除术的效果是最好的，其次为良性胸腺瘤、胸腺萎缩、恶性胸腺瘤；其次，与患者的年龄和病程有关，年轻患者早期新胸腺切除效果最好，60岁以后发病，病程5年以上者效果较差。 要注意的是，胸腺切除术的手术应激可能导致术后症状一过性加重，出现肌无力危象，术后药物剂量需加大，甚至可能需要上呼吸机，以度过手术应激。而手术疗效常需数月至数年才慢慢显现。 何时是最佳手术时机呢？重症肌无力一经确诊，只要符合手术适应症，就应该尽早手术，手术应在症状最轻，服药量最小，且近期内无上呼吸道感染、发热及情绪稳定时进行。[ 哪些患者不适合进行胸腺切除呢？出现肌无力危象的患者不宜立即接受手术治疗，应先药物治疗控制症状后再手术，可以减少术后危象的发生。此外，如有高血压、糖尿病等慢性病时，要给予有效的治疗，待病情稳定且控制良好时手术。全身情况较差、营养不良者，要改善体质后手术；对有肺部感染者要控制感染后手术。对年龄>60岁，病程>5年，药物治疗效果良好者因慎选手术治疗。本文系高筱雅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在我国，约61.95％自身免疫性脑炎患者有癫痫发作[1]。而在21.6％的边缘叶脑炎病历和1.0％的不明原因癫痫病历中可以检测到LGl1抗体，而癫痫发作也可以是LGl1抗体脑炎的主要或唯一临床表现。LGl1是一种由神经元分泌的电压门控钾通道复合蛋白，仅在人体大脑中呈高表达，在脊髓中等表达，其余器官未检测到表达。实验发现，在LGl1抗体脑炎患者血清和脑脊液IgG染色的小鼠脑切片中，海马神经纤维的标记表达程度较高。LGl1与其相关疾病的癫痫症状有密不可分的关系：①LGl1可以影响大脑的正常发育，神经元前体细胞LGl1功能丧失可能导致皮质发育不良；②LGl1也可参与神经元离子通道的调控，阻止Kv1.1通道失活使细胞中钾增多。目前LGl1抗体脑炎相关癫痫尚无国际公认的诊断标准。但有研究根据AE与癫痫的预测模型(APE2)提出了10条评分标准对患者进行评估：（括号里数字为评分）①在1～6w内新发且快速进展的精神症状或新发癫痫症状(+1)；②精神行为异常变化(+1)；③自主神经功能异常(+1)；④在神经症状出现后5年内没有潜在的全身恶性肿瘤而出现病毒感染症状(流涕、咽痛、低烧)(+2)；⑤面臂肌张力障碍(+3)；⑥面部肌张力障碍(非FBDS)(+2)；④药物难治性癫痫(+2)；⑧脑脊液检查提示炎症(+2)；⑨MRI报告颅内炎症(T2/Flair，·成像示边缘叶异常信号)(+2)；⑩在神经系统症状出现后5年内确诊癌症(上皮鳞状细胞癌、皮肤基底细胞癌、颅内肿瘤、脑转移瘤除外)(+2)。APE2评分≥4：对癫痫自身免疫病因的特异性为85％APE2评分≥7：对癫痫自身免疫病因的特异性性为100％。治疗主要目的是抑制机体免疫反应，降低LGl1抗体浓度，增强神经系统LGl1活性，减少癫痫发作频率，避免对脑实质造成不可逆损伤。与许多其他抗体介导的神经系统疾病一样，在使用抗癫痫药物的同时，主要是使用免疫抑制和免疫调节治疗。一线治疗：糖皮质激素、免疫球蛋白以及血浆置换作为一线治疗，在多数病历报道中均有一定治疗效果。Teng等[8]在对431例LGl1抗体脑炎患者的系统回顾中发现，接受糖皮质激素和免疫球蛋白联合治疗患者中41.67％症状完全缓解，55.00％症状部分缓解，3.33％症状未缓解。相比之下，仅糖皮质激素治疗病历有51.16％完全缓解，41.86％部分缓解，6.98％没有缓解。一项研究中，与免疫球蛋白相比，使用糖皮质激素的患者更易出现症状好转，后者有效性高达前者的9倍[9]。但由于目前尚无明确的生物标志物可以评估LGl1脑炎患者复发的风险，糖皮质激素使用的时长、是否联合其他免疫疗法通常基于患者的临床表现、是否有合并症及医生的临床经验，因此一线免疫治疗的疗效不尽相同。而一项随机对照试验表明，应用人血免疫球蛋白的LGl1抗体脑炎和CASPR2抗体脑炎患者组与未应用的对照组相比，癫痫发作频率下降约50％。但此项研究随访时间仅为3个月，缺少了更多说服力[10]。    总体而言，免疫治疗对于控制癫痫症状的发作效果更好，至少有53％的患者在接受免疫治疗后癫痫症状得到了控制。 二线治疗：利妥昔单抗与环磷酰胺属于临床上普遍接受的二线免疫用药，吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤属于长程免疫用药。考虑到环磷酰胺的药物毒性偏大，多数临床医生倾向于将利妥昔单抗作为首选二线用药。三线治疗：针对难治性LGl1抗体脑炎，部分学者开始追求新型三线药物。主流三线药物常见机制为针对浆细胞的治疗，如达拉图单抗针对在浆细胞上高度表达的II型糖蛋白CD38、硼替佐米和托西利珠单抗可能对浆细胞存活产生负面影响。托法西替尼可以通过血-脑脊液屏障，低剂量IL-2和拉帕霉素通过渊节免疫平衡和缓解神经元损伤来缓解临床症状[11]。目前世界上针对这些药物的临床报道案例较少，因此是否应用于患者治疗还需斟酌考量。有研究表明，LGI1抗体脑炎局灶性癫痫发作对卡马西平相对敏感，而任何抗癫痫药物对于FBDS几乎都不起作用。一般来说，LGl1抗体脑炎患者不需要长程持续的应用抗癫痫药物，大多数病例证实急性期后停用抗癫痫药物，癫痫发作复发的风险较低。

重症肌无力是与胸腺相关的、自身免疫功能障碍所致的疾病，70%伴发胸腺增生，20%伴发胸腺瘤，胸腺切除术治疗的有效率为60%～90%，其中约40%的患者肌无力症状可以基本缓解，另有相当一部分病人症状稳定不再进展，这可能与MG病人外周血T细胞紊乱得到纠正有关。一、重症肌无力什么情况下需要手术？因此，如无手术禁忌症，60岁以前发病者、全身型及药物治疗无效的眼肌型者，无论胸腺有无增生，均应行胸腺切除。二、哪些病人行胸腺切除术的效果较好呢？首先，这与胸腺的病理类型有关，单纯胸腺增生的患者行胸腺切除术的效果是最好的，其次为良性胸腺瘤、胸腺萎缩、恶性胸腺瘤；其次，与患者的年龄和病程有关，年轻患者早期新胸腺切除效果最好，60岁以后发病，病程5年以上者效果较差。要注意的是，胸腺切除术的手术应激可能导致术后症状一过性加重，出现肌无力危象，术后药物剂量需加大，甚至可能需要上呼吸机，以度过手术应激。而手术疗效常需数月至数年才慢慢显现。三、何时是最佳手术时机呢？重症肌无力一经确诊，只要符合手术适应症，就应该尽早手术，手术应在症状最轻，服药量最小，且近期内无上呼吸道感染、发热及情绪稳定时进行。四、哪些患者不适合进行胸腺切除呢？出现肌无力危象的患者不宜立即接受手术治疗，应先药物治疗控制症状后再手术，可以减少术后危象的发生。此外，如有高血压、糖尿病等慢性病时，要给予有效的治疗，待病情稳定且控制良好时手术。全身情况较差、营养不良者，要改善体质后手术；对有肺部感染者要控制感染后手术。对年龄>60岁，病程>5年，药物治疗效果良好者因慎选手术治疗。

迷走神经刺激术（VNS）治疗难治性癫痫介绍 1 什么是VNS治疗方法 VNS是指迷走神经刺激治疗，是一种不开颅的神经调适治疗癫痫的方法。它改变了以往开颅手术切除病灶的治疗模式。该方法对于药物不能控制的难治性癫痫起到了积极的治疗作用。其通过刺激人体左侧迷走神经，来改善大脑的放电规律，起到控制癫痫发作的作用。 2VNS治疗方法与开颅手术有何不同？ 迷走神经刺激术与传统癫痫病灶切除术有很大的不同，传统手术要求确定致病灶部 位，通过开颅采取致痫灶切除的方法，达到治疗癫痫的目的。但是，在难治性癫痫病例中，有很大一部分患者致痫灶部位不能确定，或者存在多个致痫灶，这样就无法进行切除手术。近年来发现，迷走神经刺激术无需对癫痫病灶进行精确定位，，不用开颅，通过刺激迷走神经即可使癫痫发作次数减少，对部分病人甚至可以完全控制癫痫，这为不能进行切除手术或者切除术后复发的顽固性癫痫患者开辟了新的治疗途径。 3什么样的患者适合VNS手术？ VNS治疗适用于以下类型的患者： （1）经过正规抗癫痫药物的治疗，依然不能有效控制癫痫发作者; （2）多灶性或弥漫性癫痫病灶，或者病灶无法明确定位者; （3）不能耐受开颅手术，或者开颅手术后效果不佳者; （4）不能耐受抗癫痫药物的副作用者。 4VNS术后能够有何种疗效？ 迷走神经刺激术可以减少病人癫痫发作的频率和次数、发作时间和严重程度。以及改善患者术后的生活质量和认知能力等。国外大宗统计，经过一段时间的刺激，大约9%的病人发作完全停止，25% 的患者发作可以减少90%，VNS总体有效率与开颅手术相当，约70%, 其他的患者有不同程度的减轻。少部分患者无效。但是与开颅手术比较，VNS创伤相对更小， 手术也较为简单，较容易为广大患者所接受。 5 VNS的长期疗效怎么样？ 迷走神经刺激长期治疗的效果较稳定，并且其有效性在一定程度上随治疗时间的延长而增加，随着时间的推移治疗效果会越来越好。其中年龄小于16岁的病人效果更好。 6VNS手术成熟吗？ 迄今为止，已经有全球75个国家80000多名患者接受了迷走神经刺激术的治疗。迷走神经刺激疗法是世界公认的最新的治疗难治性癫痫的有效方法。 7VNS手术的费用是多少？ 设备费和手术费都算上，大约需要10~13.8万左右，根据不同的检查需要和不同的病人状况，费用也有所区别。 8 VNS术后是否可以停止服药？ 开始的调节阶段基本不建议停药，要根据患者的发作改善情况，如果病情完全得到控制，持续一段时间之后，可以根据专家的建议，可以适当逐渐的依次减少药物。 9 VNS手术会对正常生活有影响吗？ VNS的脉冲发生器和导线都是植入在体内的，手术创口愈合后基本不影响正常生活，像游泳或是洗澡也都基本没有影响。 10儿童植入后，随着身体的生长，导线的长度是否足够？ 足够，VNS导线的长度是大约43CM，而且在植入体时，会做环形固定，保证正常生长发育的弹性伸展。即使是年龄较小的儿童也基本不必担心随着身高的生长出现导线断裂的情况。 11手术后是否有明显的疤痕？ 在颈部的疤痕会和颈部的横纹褶皱融合在一起，基本看不出来，胸部的刀口会有外科手术正常的疤痕，随时间的变化，也会逐渐变淡。 12手术后植入的脉冲发生器会凸出来吗？ 是不会的，除非是特别瘦的患者，或者是很瘦的儿童，在胸部的外面会有脉冲发生器的痕迹，但对于正常人群，都没有任何影响，胸部不会有明显的隆起状况。 13 VNS手术后需要调试吗？ 需要，因为每个人的适应能力不同，对于起效的参数也都不一样，所以要一点一点的调节，以便找到最适合患者的参数。 14 参数的调节，要多久调节一次？ 开始的阶段，每隔2-4周调节一次，调到一定数值后，可以根据患者的表现情况，隔2-4个月均可，有良好效果后可以稳定参数值不变。 15设备电池的使用寿命是多久？ 理论测试数据是7-11年，根据设备调节的参数的不同而有所差别。 16 VNS 治疗的缺点是什么？ VNS治疗是目前国际上公认的治疗难治性（顽固性）癫痫 的有效手段，美国每年大约有1万例患者接受VNS治疗。我们国家癫痫患者多，虽然适合做VNS治疗的病人很多，但目前接受VNS治疗的病人不多，很大的缺点是因为进口VNS治疗的价格昂贵，很多患者承受不起。在“十二五”国家科技支撑计划立项支持下，以清华大学为主要研究单位的：神经调控技术国家工程实验室成功研发了自主产权的迷走神经刺激器系列产品，并由北京品驰医疗设备有限公司负责产业化。相比进口产品，不仅具有技术优势，更是大幅度降低了此项手术所需费用（平均减少40%以上），为更多患者打开了一扇希望之门。