关于HPV疫苗,大家有着各种各样的疑问,以至于每次我们发布相关文章,大家都热情十足,非常积极地在评论里提出自己的问题。盛情难却,所以今天,我们就一些有代表性的、呼声高的问题,为大家解答。 HPV真的危害很大吗? 一定要打疫苗吗? HPV的全称是人乳头瘤病毒,这种病毒主要通过性接触传播(包括口交)。大多数人都会在性生活开始后不久感染HPV。 HPV有很多基因型,虽然不会全都致病,但其中至少有14种基因型可引起癌症。研究认为,90%以上的宫颈癌与高危型HPV持续感染相关。 宫颈癌是全世界女性第四位常见癌症,是不发达地区女性第二常见癌症。世界卫生组织(WHO)指出,2018年全球约有57万例宫颈癌新发病例。据估计,每年有超过30万人死于宫颈癌,其中85%以上发生在欠发达地区。 因此,世界卫生组织推荐合理使用对HPV有保护作用的疫苗。 几种HPV疫苗到底有什么区别? 打了一种还需要打其他的吗? HPV疫苗的不同“价”,可以简单理解为这种疫苗可以对抗多少种基因型的病毒,比如二价疫苗针对的是HPV16和HPV18两种基因型的病毒。理论上来讲,九价疫苗因对抗的基因型多,保护范围会更广一些。 那是不是二价和四价疫苗效果就差很多呢?不是的。由于HPV16、18两种高危基因型的病毒,与大约70%的宫颈癌有关,所以接种二价疫苗理论上就可以预防70%的宫颈癌及癌前病变。四价疫苗除此之外,还可以预防90%的生殖器疣。 对于以前已经接种过二价或者四价疫苗的人,如果条件允许,想再接种九价疫苗获得更好的保护范围,也是可以的,但是建议间隔12个月以上再接种。而如果正处在接种疫苗期间的,则不建议在接种中途更换疫苗种类。 各类疫苗的适用年龄是多少? 年龄是如何确定的? 目前,中国内地三种疫苗批准的年龄范围不一致:二价9~45岁,四价20~45岁,九价16~26岁。如果不在推荐的年龄范围内,接种机构是不会接种的。 但从理论和现实来说,超过推荐年龄的女性接种仍然是有保护作用的,对于那些过了推荐年龄但是尚未开始性生活的女性,接种更有意义。 于是很多人问了,接种年龄是如何确定的呢?为何中国大陆和其他国家、地区之间有时候会有差异? 实际上,疫苗是一类特殊药品,在管理上有严格的制度和流程,在发挥其最大作用的同时保障安全性也至关重要。按照现行《药品注册管理办法》,进口疫苗在国内批准上市之前,都必须开展临床试验。 所以,疫苗之所以有这样的年龄限制,很大程度上其实是因为本土人群其他年龄段接种疫苗的安全性和有效性报告尚不完善。也就说,即使超过推荐年龄依然有用,也需要更多的研究和数据去支持这个结果。 实际上,疫苗公司也在积极收集数据,扩展接种人群,争取让更多的人可以接种HPV疫苗。 如何选择适合自己的疫苗? 要想预防阳性率最高的三个HPV基因型,九价疫苗更适合我国青春期女性。 如果年龄合适,并且经济状况允许,可以接种九价疫苗。但如果经济状况不允许或者已经超过26岁了,不如先打二价或者四价。 另外,疫苗也有最佳接种年龄。考虑到一旦有了性生活,感染HPV的风险就会很高,而且接种疫苗后体内抗体达到最佳水平也需要一定时间,所以三种疫苗的最佳接种时间都应该是第一次性行为前1年。当然,这是最佳接种年龄,不是说不在这时候接种就没用。 如果选择到香港、台湾等地接种,建议选择正规接种单位,接种前评估自己的身体状况,并为本次接种上好保险。接种后应留好接种记录和接种医院的联系方式,且不建议接种后立马投入游玩中,以保证接种的顺利完成。 在哪里能打疫苗?如何预约? 疫苗的接种主要在社区医院和社区卫生服务中心进行,也就是平时的儿童免疫接种门诊。 由于社区医院和社区卫生服务中心承担的主要职责是儿童免疫规划任务,而HPV疫苗属于2类疫苗,也就是自愿自费接种疫苗,所以不是所有的社区医院和社区卫生服务中心都必须要购进HPV疫苗,提供接种服务。此时,可以多询问一些社区医院和社区卫生服务中心。此外,还可以关注本省市是否有成人接种门诊提供接种服务。 如果有需要,大多数地方,都可以拨打各地的12320卫生热线询问最新消息,也可以在本地预约挂号平台查询,如果当地的疾控中心、卫生部门有公众号之类的平台,也可以关注以了解相关信息。 在接种疫苗前需要做哪些准备工作? 有没有必须要做的检查? 一些接种机构会提供HPV检测和TCT检测。但其实,接种HPV疫苗前不需要做HPV和HIV检测,因为即使是HPV和HIV检测阳性的适龄人群,还是应该接种HPV疫苗。即使曾经有过宫颈病变和生殖器疣,也建议治疗后接种。HPV感染或由此引发的宫颈病变治愈后,进行HPV疫苗接种可以减少疾病的复发率。 疫苗有保护期限吗? 有的话是多久? 对于接种后的保护期限,已知的是接种二价和四价疫苗后抗体至少可以保护10年。九价疫苗因为上市时间晚,观察时间还比较短,但是现有数据显示抗体至少可以保护5年,而数据模型显示保护期限可能达到50年以上,这需要进一步的实际资料来证实。 备孕期、孕期、哺乳期能打吗? 由于研究尚不充分,孕妇应该避免接种HPV疫苗。如果接种疫苗期间意外怀孕了,不需要终止妊娠,只要把尚未接种的剂次推迟到分娩后再接种就可以。备孕期的女性也建议等到妊娠期结束后再接种。目前数据资料未发现接种疫苗期间意外怀孕的女性有和疫苗相关的不良结局。 孕期应避免接种HPV疫苗丨Pixabay 对于哺乳期女性,不同机构的观点则有差异。世界卫生组织(WHO)认为哺乳虽然不是HPV疫苗接种的禁忌证,但安全性数据还有限,在哺乳期接种应谨慎。美国妇产科医师协会的观点更积极,认为对于以往未曾接种过HPV疫苗的哺乳期女性,可以接种而且是应该接种的。我国内地暂时不推荐哺乳期女性接种HPV疫苗。 男性需要打HPV疫苗吗? 三种疫苗在我国内地没有批准男性接种。二价疫苗对抗的是HPV16和HPV18引发的宫颈癌,虽然男性也可能携带这两种病毒,但它们对男性并不致病,所以男性没有必要接种二价疫苗。男性可以选择使用安全套,来避免将这两种亚型的病毒传播给自己的伴侣, 不过男性接种四价和九价HPV疫苗还是有一定积极意义的。如果自己实在有意愿并且有条件(如在国外),男性可以直接接种四价或者九价疫苗。在预防生殖器疣方面,两者的作用是一样的。如果男性接种疫苗是出于对女性的保护,且不在乎价格,接种九价疫苗会更有意义,除了保护自己,还可以更好地保护性伴侣。 HPV疫苗的常见副作用有哪些? HPV疫苗的不良反应通常比较轻微,持续时间也比较短。最常见的不良反应主要是局部的疼痛、红肿。九价疫苗的局部反应比四价更常见,可以说接种九价疫苗的大部分人都会有局部症状。 至于全身不良反应,最常见的是发热,其次是头痛、恶心和疲劳。但大部分人的不良反应症状持续不会超过4~5 天,也无需特殊治疗。而其他曾有报道的神经系统并发症、血管栓塞等严重不良反应等都未得到世界卫生组织的证实。 一些研究随访接种疫苗的人群8年,没有发现HPV疫苗存在长期不良反应。 青春期女性接种疫苗有发生晕厥的报道,因此接种疫苗后一定要静坐15分钟以上再离开接种点。如果接种后有过敏反应或者知道自己对疫苗当中某些成分过敏,应避免接种。 疫苗是否真的安全? 首先,三种疫苗采用的都是重组DNA技术,不含有活病毒成分,所以不存在感染性。 经常有流言渲染HPV疫苗的健康风险,声称有大量受害者在接种疫苗后出现“堵塞血管”、“癫痫”、“孕妇流产”等严重后果。但事实上到目前为止,并没有发现HPV疫苗导致严重不良后果风险增加的证据。 在HPV疫苗接种之后,确实有不良事件的个案发生,死亡案例也同样有过报告。但这毕竟是个案,并且这些个案中也存在药物滥用、感染、基础疾病等众多混杂因素,由此宣称疫苗“极度危险”是毫无根据的。 很多人问到网络上一篇广为流传的文章《谎称“预防宫颈癌”HPV疫苗的噩梦终于到来:美国法院开始庭审HPV疫苗审批机构和企业可怕的腐败!》。这篇文章的英文版最初来源于美国儿童健康捍卫网站(childrens health defense.org),如果你仔细浏览这个网站,会发现这是一个鼓吹疫苗阴谋论的网站,不止是HPV疫苗,网站还对乙肝疫苗、流感疫苗等都进行了控诉。 在正规官方网站,都找不到这样的消息。文章中提到的美国CDC以及FDA被企业收买,但其实,HPV疫苗已在全球多个国家上市,并且不少国家已经将其纳入国家免疫规划。众多国际临床试验对HPV疫苗的有效性、安全性及保护期都进行了评估,普遍认为HPV疫苗安全有效。 家里长辈已经超过45岁了, 几种疫苗都打不了,怎么办? 如果家里有45岁以上的女性长辈,三种疫苗都超过推荐年龄了无法接种,是不是就无法预防宫颈癌了呢? 实际上,即使接种了HPV疫苗,也不能说百分之百可以预防宫颈癌,因为目前的几种疫苗都没有包含所有可能导致宫颈癌的病毒基因型,所以即使接种过疫苗,也不要掉以轻心,定期进行宫颈癌筛查也是必要的。国内常用的筛查方法主要是液基薄层细胞检查(TCT检测),然后还可以做HPV检测,看是否感染高危型病毒。 对于年龄较大无法接种疫苗的女性,这一点就显得更为重要。定期筛查可使癌前病变在较易治疗的阶段被发现,从而减少疾病的危害。
海扶刀全名聚焦超声消融治疗,对于瘢痕妊娠、胎盘植入有着神奇的疗效。 海扶刀是通过超声波聚到一点,使局部产生高温 ,杀死肿瘤或异常妊娠物,从而排出。所以做海扶刀就像做彩超一样,没有痛苦和创伤。 瘢痕妊娠是近年来新出现的疾病,主要和剖宫产有关,因为妊娠组织种植于子宫瘢痕处,容易发生子宫破裂,如果还清宫可能发生致命性的大出血。胎盘植入也有相似的发生原理。 以前没有海扶刀瘢痕妊娠和胎盘植入只能先做介入,然后瘢痕妊娠清宫,而胎盘植入清宫仍清不出来,所以治疗起来很棘手。很多女性最后付出切除子宫的代价。 海扶刀能量可以通过组织扩散,让扎入子宫肌层的绒毛组织坏死,从而连根拔起,又不损伤肌壁。我们医院海扶中心已治疗的几十例女性已怀孕5~6例。
瘢痕妊娠是因为以前剖宫产,再次怀孕胚胎着床于瘢痕处发生的类似宫外孕但远比宫外孕更为凶险的一种妊娠。目前随着二胎的放开 ,瘢痕妊娠成为了一个可怕的 杀手严重危害着母亲的生命。以前瘢痕妊娠需要先做股动脉插管介入治疗后再清宫,但自从有了海扶刀,通过聚焦超声就可以使胚胎失活,并清宫,真正达到无创治疗的理想境界。我院开展海扶刀治疗瘢痕妊娠,成功率远远超过介入治疗,而且没有痛苦,是瘢痕妊娠的首选治疗。
子宫后位影响受孕吗? 子宫在盆腔内的位置可呈前位、中位和后位,并有倾和屈之分。正常情况下,子宫的位置是前倾前屈的,即子宫体向前倾斜,子宫颈侧向后向下,使子宫体呈前屈状。在阴道深处子宫颈后方阴道围绕宫颈的部分有一个穹隆,叫阴道穹隆,性交射精后精液易积聚在此处,便于向后向下的子宫颈开口浸泡在精液中,使精子易于穿过子宫颈口进入宫腔与卵子相遇而受孕。当子宫是后位时,子宫颈呈向前向上状态,子宫颈开口不易浸泡在精液里,受孕机会明显降低。 ? 子宫后位一般不会影响性生活,但子宫后位有可能会影响怀孕。若有打算受孕的计划,可以在排卵期同房试试,最好是在来月经后的第十天上医院监测卵泡发育情况,若是卵泡发育很好则可以乘机同房。 ? 导致子宫后位常与睡眠姿势有关,流产后及长期仰卧睡眠的妇女,容易造成子宫后位。如果这些妇女,长期坚持俯卧位睡眠或胸膝侧卧位,是可以纠正子宫的位置的,采取这种方法,不需要特殊的治疗是可以治愈的,而且子宫后位引起的直肠刺激症状能够完全消失。 提高子宫位受孕几率的三大方法: 1.? 积极纠正子宫后倾。坚持每天侧卧、仰卧、跪起2-3次,每次半小时,让子宫有一次前倾前屈的机会。在月经期每天也应俯卧一次,因这是子宫稍软,有利帮助前倾。若子宫后位较严重,应常做跪姿的膝胸卧位,即跪时与地平垂直,腰要向下塌,而不可向上弓,每次15分钟左右。 ? 2.?同房性交时女方臀下垫一适当厚度的软垫或小枕头,使臀部垫高,让射入的精液向阴道后穹隆处集中,并继续抬高臀部卧床20-30分钟,同时射精后女方在半小时内不解小便,以免精液外流,让宫颈口与精液充分接触,从而增加精子进入子宫腔的概率。 3.?同房是采取男后位女方跪趴式的姿势进行性交,也有利于射入阴道的精液在穹隆处储留。 子宫后位如何受孕? 1.?性交后臀部抬高:性交时或性交后在女方臀部垫置枕头,使女方呈头低臀高位,这样,可使精液积聚于后穹窿,使子宫颈浸泡在精液池中,有利于受孕。 2.?性交后俯卧或性交时采取背后跪式:使精液向阴道前穹窿部积聚,可使上翘的子宫颈容易浸泡在精液中。 ? 3.?子宫圆韧带缩短术或子宫悬吊术:此类手术效果不肯定,数年后又可复发,目前多不主张使用此方法。 4.?宫托纠正法:个别妇女可先用手法复位成子宫前位,然后短期内放置一个子宫托,可起到暂时的纠正作用。 子宫后位受孕姿势是怎样的? 1.?采用俯卧的姿势保持臀部较高的位置(如:后入式)能提高子宫后位受孕的机会。 2.?夫妻在性生活以后,女方立即改变睡眠姿势,作俯卧姿势睡半小时,这样可以使精液流向阴道前穹窿处。 ? 3.?在性生活时及性生活后的一段时间,将女方臀部垫高,使精液向穹窿处集中,使子宫颈被精液浸泡而受孕。不要马上就坐起来,更不能马上去洗手间。还有一个既锻炼身体又减肥的方法,多做些弯腰擦地的活,注意腿不要弯。这样多少缓解子宫后位。 改善子宫后位的运动: 1、俯卧位运动 1 两上肢轮流向后直举; 2 ?同时抬起两下肢。 2、手膝位(手膝着地)运动 1 两下肢轮流伸直向各方向运动; 2 屈肘、胸向前下伏地; 3 ?右上肢、左下肢同时举起,左上肢、右下肢同时举起; 4 足尖支起,两膝伸直,抬高臀部。 3、肘膝位(肘膝着地)运动 1 ?胸部向前向下伏地; 2 ?两下肢轮流向后上伸直; 3 两膝轮流向前向后爬行; 4 ?足尖支起,两膝伸直,抬高臀部。 4、手足位(手足着地)运动 1 后坐于足跟上,然后还原; 2 两下肢轮流向前屈膝。 5、跪位运动 跪位,身体直立,两臂上举后身体向前下屈俯而臂仍伸直,手着地。产后要慎防子宫后位大多数子宫后位是可以预防的。关键是要让产妇在产后得到充分休息,使盆腔组织及时复原。在休息期间要特别注意卧位姿势,要避免长期仰卧位。侧卧、仰卧和俯卧多种姿势应轮换交替。 预防子宫后位的方法: 平时应注意体育锻炼,特别是通过锻炼增强骨盆腔内各对韧带和盆底肌肉的张力,尽量不使它松弛。同时,还应养成良好的排大小便的习惯,不使膀胱过度充盈,不因习惯性便秘而经常增加腹压。避免患慢性支气管炎时,导致咳嗽时向下用力,睡眠时最好采取侧卧位,避免子宫因重力原因倒向后方。
卵巢储备是指卵巢内卵泡发育成为可受精卵母细胞的潜能,取决于卵母细胞的数量和质量。年龄是最常用的卵巢储备评估指标,高龄女性卵母细胞数量减少,卵母细胞质量下降,导致自然妊娠率降低,自然流产、胎儿畸形及各种出生缺陷风险增高。 但对于某些特殊人群,年龄并不能代表卵巢功能的真实状态,例如多囊卵巢综合征(PCOS)和卵巢早衰(POF/POI)。PCOS患者的基础窦卵泡数目(AFC)较多,卵巢储备较好;而POF/POI患者,由于卵母细胞先天储备不足或提前耗竭,其生育期显著缩短。近年来,借助抗苗勒管激素(AMH)的测定,可以更准确地评估卵巢储备,尤其是青春期、年轻女性人群,对她们进行适时的生育指导,是非常流行的。 AMH的特点及生理功能 AMH由卵泡颗粒细胞分泌,在整个月经周期中水平相对稳定,随时可以采集血样做检测,及时地反映卵巢储备的变化趋势,比FSH的预测卵巢功能的价值更高。AMH本身的生理功能也很值得一提,它能抑制体内雄激素向雌激素的转化,使雌激素维持低水平;同时能够降低生长卵泡对卵泡刺激素(FSH)的敏感性,抑制卵泡的募集;随着卵泡的增长,AMH水平下降,对FSH的抑制作用减弱,优势卵泡得以发育并排卵。 AMH随年龄变化 年龄是影响AMH分泌的最主要因素。山东大学附属生殖医院团队通过对6,763名0~64岁中国汉族女性AMH测定发现,AMH峰值出现在18岁,约4.56mg/L,育龄期AMH个体差异非常大。根据AMH水平,女性从出生到衰老可以分为四个阶段: 儿童期(0~10岁):原始卵泡储备增加明显,AMH均值为3.09±2.91mg/L,并随年龄增加而升高;青少年期(11~18岁):卵巢储备达高峰,AMH均值为5.02±3.35 mg/L;育龄期(18岁以后):卵巢储备启动下降,AMH均值为2.95±2.50 mg/L,并随年龄增加而降低;耗竭期(50岁以后):AMH均值0.22±0.36 mg/L,与年龄不再相关。 AMH与雄激素水平呈正相关(0~50岁),但与各项代谢指标无相关性。Kelton等研究了238名18~46岁女性AMH水平,认为1.15mg/L可作为诊断卵巢储备降低的AMH阈值。 除年龄外,AMH同时受其他因素的影响。妊娠期AMH水平较非妊娠期降低。既往一项纳入了2,320例育龄期女性的研究发现,正在服用口服避孕药(OC)的女性其AMH水平降低,但停用OC后,AMH水平可恢复,故临床工作中一定要注意患者的服药情况;吸烟降低AMH水平,但吸烟剂量与AMH下降程度无关;不同种族女性AMH水平存在较大差异,可能与不同种族的遗传差异、营养、环境等因素有关;体重指数(BMI)对AMH的影响存在争议,卵巢储备正常女性的BMI与AMH水平的相关性不明显,但在卵巢储备低下、PCOS以及育龄晚期的女性中,BMI与AMH水平呈负相关。 AMH预测绝经年龄 目前,女性生育年龄逐渐延迟,但卵巢衰老速度个体差异很大,因此预测生育力衰退及绝经年龄十分必要。对于绝经过渡期的女性,AMH变化先于其他内分泌指标。既往对257名女性连续11年的随访发现,利用AMH及年龄可以预测绝经年龄,并推算出相关公式,但这些结论来源于育龄后期甚至围绝经期或不孕女性的数据,是否适用于年轻女性绝经年龄的预测还不确定,目前尚缺乏AMH对中国女性绝经年龄预测的相关数据。 AMH评估肿瘤患者生育力 肿瘤的放化疗会引起卵巢功能减退, 导致不孕和过早绝经。治疗前高AMH水平的患者,相对低AMH水平者放化疗后卵巢功能恢复更快。国外学者对134名乳腺癌(18~43岁)患者进行了5年随访,发现69%的患者在化疗过程中AMH无法检测到,化疗后AMH水平轻微上升。 原始卵泡池内卵泡的重新募集可能是引起化疗后AMH上升的原因,但这并不意味着卵巢功能能够完全恢复,早绝经及卵巢早衰仍会发生。借助AMH评估卵巢储备状态,可以提前做好生育力保存。 AMH被认为是评估女性生殖健康及生育力的后起之秀,随着AMH检测成本的降低及检测方法的优化,AMH检测和治疗的应用范围会更加广泛,将成为生殖医学领域的又一突破。
复发性流产患者,建议查夫妻双方染色体,除外教多见的染色体异常,如平衡易位,罗氏易位,臂间倒位,臂内倒位等。 另外,流产的胚胎组织,建议保留送染色体,除外是胚胎的因素还是母体的因素。如果流产组织染色体正常,那么母体因素可能主要。
孕酮是黄体产生的,黄体是卵泡排卵后生成的,孕酮低有两个原因:卵泡还没发育好就排卵了,如小卵泡排卵;还有就是胚胎发育不正常,产生的HCG低,不能刺激黄体产生孕酮。所以孕酮低只是表象,补充孕酮解决不了胚胎发育的问题。只有促排卵才能促使卵泡健康的生长,卵泡生长好了,排出的卵好,胚胎发育能力就好,产生的HCG量大;卵泡长的好,排卵后产生的黄体就健康,对HCG的刺激反应好,孕酮就高。所以,自然周期卵泡发育不良或小卵泡排卵的患者,可以考虑促排卵试孕,改善卵泡发育。
黄体酮防治自然流产,靠谱吗 近几年,作为产科门诊的“新宠”——黄体酮,被越来越多的孕妇使用。孕酮偏低怎么办?补黄体酮!害怕流产怎么办?补黄体酮!“抽血查孕酮——医生告知孕酮偏低——吃药、打针补黄体酮保胎”似乎已经成为很多妇产科常见的流程。据南京市妇幼保健院的统计数据,2005-2009年该院应用黄体酮保胎的人数在4年间增长了60%;而青岛市2010年的一项调查显示,该市应用黄体酮保胎的人数10年间涨了6倍,而这一数据随着“单独二孩”以及今年全面放开二孩政策的落实,将会持续增加。 那么,为何应用黄体酮的孕妇会如此之多?这种现象是否正常?应用黄体酮预防流产的证据是否充分?本期关注,本刊记者通过采访多位业内专家,一一揭开这些谜底。 “保胎大军”激增,黄体酮成孕妇“宠儿” 黄体酮,一种孕激素,主要的作用是促进并维持妊娠前期的子宫变化,用于习惯性流产、先兆性流产、月经不调等。因其能支持怀孕与胚胎形成,又被称为助孕素、安胎素等。尽管人们对黄体酮在孕期中的支持作用早就有所了解,但应用黄体酮“保胎”的历史却不长。记者在采访中了解到,应用黄体酮的孕妇数量是在近5年才出现急剧增长的。 据山东省淄博市妇幼保健院妇产科主任王淑英说,“我从事妇产科工作近30年,也是在近几年才开始对孕早期妇女查血孕酮、β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG),以往都没有这项检查,补充黄体酮的现象更是很少。”那么为何近些年应用黄体酮的孕妇急剧增多?对此,西安交通大学妇产科副主任安瑞芳说:“目前,很多医疗机构在孕妇确诊怀孕后,会检查孕酮和孕激素,甚至已经成为常规检查,一旦检查结果出现孕酮值小于标准值(<25 ng/mL)就会给予黄体酮。另外,由于现在信息传播手段发达,很多患者通过上网查阅资料或者孕妇间互相讨论,获得一些信息后,会要求医生给予黄体酮保胎,或者自己去药店购买。再者一些药企厂家也会通过各种途径宣传药物,在一定程度上推波助澜。” 王淑英坦言,目前医患关系较差,如检查发现孕妇黄体酮偏低,医生不给黄体酮,孕妇一旦发生流产,就会找医院、找医生,认为是医生保胎不力造成,从而发生医疗纠纷,很多医生会迫于无奈开处黄体酮。加之目前临床上对于孕期是否检查孕酮以及是否应用黄体酮、如何应用,并没有确切的循证医学依据及规定,这也为合理使用黄体酮少了一道关口限制。 北京清华长庚医院妇产科主任廖秦平认为,近些年由于环境、空气、饮食质量问题,以及现代人工作方式改变、工作压力大,导致流产发生率过高,使得很多医生和孕妇对于怀孕这件本来很自然的过程过分关注和干预。据廖秦平介绍,一项在医务工作者中进行的调查显示,医务人员流产发生率高达40%。高流产率让很多孕妇小心翼翼,一有异常便会就医,应用黄体酮保胎,甚至“预防流产”。 “随着人工助孕的人数越来越多,对于这类孕妇,医生都会使用黄体酮‘保胎’。加之,当前孕妇年龄平均值偏高,高龄产妇比比皆是,本身就属于妊娠的高危人群,这也是很重要的一个因素。” 廖秦平说道。 另外,协和医院妇科内分泌和妇女健康中心王亚平补充说,“近些年选择人工方式终止妊娠的人数逐渐增多,而人工流产对妊娠会造成不良影响,甚至会出现不孕,加之一些生殖系统炎症疾病、输卵管阻塞等疾病的增多,以及现代生活方式的影响,造成不孕的发生率增多。对于这类人群,属于有不良孕史者,一旦怀孕,医生多给予黄体酮。” 黄体酮“保胎”证据缺乏,孕激素补充、检查有过度之嫌 黄体酮既然如此“受宠”,其对于孕期自然流产是否具有防治作用呢?对此,妇产科专家龚晓明曾指出,目前关于这方面的结论有一项荟萃分析结果可以作为循证医学证据,该研究汇总了全球14个研究2 158个病例使用孕激素治疗的结果,结果发现使用孕激素和使用安慰剂是没有差别的。这说明我们过去经验性地认为要进行黄体酮保胎是没有证据支持的(习惯性流产的患者在此荟萃分析中有另外的结论,是需要用的)。这是全球大样本研究的结果,也得到了世界卫生组织的认可。在国外,很少有医生使用黄体酮来进行保胎治疗。 “早孕期流产,大多和胚胎的遗传学因素有关,大多数流产的发生是因为胎儿无法继续生长而被淘汰,这在人群中的发生率大概是7.5%左右,这样的情况孕酮低也是一种结果,但不是导致流产的原因,补充孕激素保胎是无益的。”龚晓明说,“早孕期孕酮的检测,单次结果就可以来协助判断预后,一般比较良好的宫内孕,孕酮值>25 ng/mL,若<5 ng/mL则提示着妊娠结局不良,5~25 ng/mL则意味着结局不明,需要进一步等待了解,但这样的孕酮结果不能作为使用孕激素干预的指征。” 龚晓明认为目前国内诸多医院将血β-HCG、孕酮检查作为普遍开展的项目非常不妥。β-HCG、孕酮的检测对于那些早孕期有不规则阴道出血的患者具有鉴别诊断和判断妊娠预后的意义,但是对每一个孕妇都进行检测,似有过度之嫌。 对此,王亚平解释道,“临床上发生自然流产的原因中60%可能由于胚胎本身或染色体异常造成的,而黄体酮只是其中很小的一部分原因,出现先兆流产症状或发现孕酮偏低即应用黄体酮保胎,这显然是不科学的。”“对于孕期黄体酮的应用必须先明确两个不是,首先不是孕期孕酮低就要补充黄体酮,其次不是每个孕妇都要查孕酮。”王亚平强调。 “对于孕早期出现的一些问题,不必过多干预,可顺其自然,因为怀孕本身并非是百分之百有良好结局的过程,若胚胎发育本身不好,流产是其必然的结局。事实上,导致孕早期流产的原因可能有三四千种,目前我们所了解的可能仅有三四百种,而现在的临床手段可以检查出来的仅有三四种,对于这些未知的原因,只能用自然界优胜劣汰的规律去解释,而不需要强行干预。”安瑞芳强调说。 规范黄体酮合理应用,需要医患双方共同努力 黄体酮不可滥用,但也不可不用,关键是医生要把握住应用的指征。记者查阅《生殖与避孕》杂志于2015年1月刊发的《黄体支持与孕激素补充共识》,发现其对黄体支持及补充的适应证包括辅助生殖助孕后、复发性流产、先兆流产及先兆早产等。对此,王亚平解释说:“一般对于高危人群,如一些既往有不育史、不良孕史(例如流产数次、习惯性流产的)或者辅助生殖的孕妇,怀孕后可以检查孕酮,若孕酮较低,排除其他原因后,结合孕妇症状,可以给予黄体酮;对于正常怀孕的孕妇,只有当其出现阴道出血,或腹痛等先兆流产的症状时,需要检查孕酮。并且对于检查的结果,需要动态地观察,不能仅看1次孕酮值就给药。而且应向孕妇解释清楚,应用黄体酮不一定有效。一般补充过程中,可以10 d左右查1次孕酮。” 廖秦平也强调说,“应用黄体酮的一个很重要的前提是确定胚胎发育正常,例如可以通过查看血β-HCG上升是否正常,是否有翻倍现象,或通过B超排除宫外孕,查看胚胎发育情况。另外,医生还应该仔细追问孕妇的月经情况,是否月经间隔时间短(短周期)和月经不调等异常情况,以除外黄体功能不全等问题引起的出血和孕酮低。 针对一些患者干扰因素,北京协和医院妇产科马良坤指出,首先医生应该明确妊娠期是一个健康教育、健康管理、筛查疾病的过程,也是对患者抚慰、交流,解除其心理负担、疑惑及压力的过程。医生应花些时间多与孕妇沟通、解释,妊娠不是病,而是生命的自然状态。怀孕犹如播种、培育,只要种子好,土地好,不用过多干预也会成长为自然茁壮的幼苗。相反,过多干预,并不利于其自然发育、生长。 对此,安瑞芳说道,“应该用患者听得懂的语言与其交流,并且医生在与患者交流时一定牢记自己的职业责任,对患者有指导、说明的义务,不能嫌麻烦或害怕承担责任和风险,轻易打发患者。” 对于有些医生担心患者无理取闹,一旦发生流产就找医生闹事,上海联合律师事务所卢意光律师提醒医生,只要医生按照临床规定进行诊疗处置,即使患者出现不良结果,一般情况下,医生都不会承担法律责任,相反,若害怕出现医疗纠纷,而违反诊疗规定,听从患者意见,一旦出现问题,医生反而要承担法律责任。 另外,对于孕期黄体酮的应用。我们也期待国内更多的临床研究数据公布,相关机构能尽快发布权威性的指南或规范,以更好、更准确地指导临床。正如龚晓明所说,作为医生,知识的更新需要及时,这是对患者的负责;作为患者,要信任医生,才能更好地看病。
科普一下: 唐氏综合征患儿发病都是随机性,散发性的。所以正常孕妇小到17岁,大到44岁or夫妻是博士硕士高材生~~任何人都有可能怀唐氏儿。提醒我们,筛查唐氏高风险,不要抱有侥幸心理,务必做好产前诊断!有经济条件可以直接绕开血清学筛查,直接行无创染色体筛查(时间12-26周)
临床上常有一些患者会咨询,子宫输卵管碘油造影,检查出输卵管通畅,但是伞端上举,位置偏高,这种情况对怀孕有没有影响? 不孕症患者如果行子宫输卵管碘油造影发现输卵管通畅,但输卵管上举一般要考虑输卵管伞端有粘连。输卵管原本应该伞端方向朝下,靠近卵巢,才容易拾卵,因盆腔粘连造成的上举,使得输卵管和卵巢之间的系膜被牵拉,从而造成二者距离较远时则可能会影响受孕。但是并不是所有的粘连都会影响生育,如果卵巢随同输卵管一起上举,只要输卵管伞端能接触到卵巢,能拾取卵子,就不会影响怀孕。所以看到造影结果是输卵管通畅同时又有伞端上举的,只要卵巢排卵正常及丈夫精液没有问题,一般建议先试孕3-6个月,如果试孕半年不孕,就要考虑盆腔内的粘连对怀孕产生了不良的影响,这时就有必要做宫腔镜腹腔镜联合手术探查。