张兴华医生的科普号

食管癌为常见恶性肿瘤，以手术为主的综合治疗在食管癌治疗中占据重要地位，食管癌手术后由于胃代替食管置入胸腔，而贲门作为消化道门户被切除，术后消化道改变巨大，消化功能亦有改变，因此，术后营养饮食与正常人不同，需要注意。我本人主刀的腔镜或者开放食管癌手术常规放置空肠营养管，术后12小时开始注入生理盐水，术后第二天开始肠内营养制剂（瑞能，能全力等），肠内营养逐渐增加，一般术后第五天停肠外营养（三升袋），肠内营养制剂一般应用到术后三周左右。逐渐过度到经口正常进食。这样有几个好处：第一，减轻心肺负担，减少静脉输液，有利于患者康复。第二，尽早肠内营养有利于维持正常肠道功能，有利于患者康复。第三，即使出现少见并发症，如吻合口瘘，亦不需要特别担心营养问题，瘘的问题亦容易愈合。第四，如果术后需要进一步放化疗，亦可在呕吐等并发症发生时维持营养。食管癌术后经口进食应该循序渐进，切记不可操之过急，尤其对于声音嘶哑患者。一般术后第七天完善上消化道造影吻合口无并发症开始进食，常流质饮食一周（牛奶、米汤、豆浆、汤等），半流质饮食一周（粥、烂面条、鸡蛋羹等），然后过渡到正常饮食，应少量多餐，一般一天6-8餐，增加活动，食管癌术后前三个月一般不要平卧，取30-45°的斜坡卧位，防止胃食管反流，服用胃肠道的动力药（加斯清等）和抑酸药（耐信等），如果术后患者无法入睡，咳嗽呛醒等，则需要斜坡卧位角度更大一点。食管癌术后声音嘶哑的处理。食管癌由于需要彻底清扫双侧喉返神经旁淋巴结，喉返神经损伤或者麻痹不可完全避免，如果术后出现声音嘶哑，不必过度紧张，部分为神经周围水肿或者热损伤引起，可以恢复。若不能恢复，要点如下：第一：鼓励患者多练习说话、发声，以求声带尽快代偿。第二：术后早期可考虑使用高流量湿化，以利于痰液排出。第三：经口进食可选择浓稠的酸奶等，暂不要经口饮水，水可以从空肠营养管注入。

前一篇讲到发现肺结节后我们需要随访，如果随访过程中结节发生变化，增大或者密度增加，那么可能就需要考虑手术的问题了。目前肺结节的手术绝大多数都是微创手术，但是不同位置不同性质的结节手术方式差异比较大，下面主要谈谈手术方式的选择：如果结节位于肺的周边，也就是靠近肋骨面，同时又是磨玻璃结节或者实性成分占比比较低，参照JCOG0804的试验结节，做简单的楔形切除就足够了，手术简单，恢复也很快，部分患者可以24小时出院。如果结节位于肺叶的中心位置，早期的磨玻璃结节不建议手术，因为手术很可能需要切除肺叶或者多个肺段，损伤更多的肺功能。如果为部分实性结节，且实性占比大于25%，肺段切除或者联合亚段切除是合适的选择，但是这需要结合医生的手术经验及三维重建的指导，同时肺段切除的花费会相应增加。如果为实性结节，先明确病理或者PET-CT检查，恶性则行肺叶切除同时淋巴结清扫更合适。多发磨玻璃结节，严密的随访跟重要，以处理主要病灶为主，同时尽量兼顾同侧的病灶。

随着体检加入胸部CT检查，肺结节的检出率越来越高，这为早期发现肺癌提供了基础，有利于改善愈合，但是肺结节的过度治疗也不容忽视。发现肺结节后应该怎么办？严格来说，随访是最重要的，毕竟大多数结节是良性的，有不少结节随访过程中消失了，可以避免不必要的手术。还有一些结节是癌前病变或者原位癌（最新版世界卫生组织规定原位癌不算肺癌了），这些病变很多年不变化或者不进展，不需要那么积极的手术。也许有些患者认为早点手术可以提前打击敌人，战胜敌人，但是手术毕竟是创伤，所以应该慎重。如果结节是实性的，大于8mm，那要谨慎抉择，因为如果是肺癌，将有可能快速进展。如果结节是磨玻璃的，不要慌张，至少间隔三个月随访一次是必要的。如果结节位置比较深，位于肺门附近或者肺叶中间，手术要比较慎重，因为大多数需要切除一个肺叶。下面这个表格总结的很好了。

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，由于胃镜筛查的不普及，食管癌早期诊断存在困难，大多数患者均是由于进行性吞咽困难就诊，一旦患者出现吞咽困难，往往病理分期不是早期病变，对于局部进展期食管癌，基于大型临床试验结果（CROSS研究、5010研究等），均推荐手术前新辅助治疗，这样有利于改善患者的远期生存。局部进展期食管癌（分期T3以上或者淋巴结转移）新辅助治疗的好处：第一：可以改善患者的营养状况，食管癌不同于其他肿瘤，进展期患者由于吞咽困难，往往营养不良，通过术前新辅助治疗，可以改善饮食，使体重增加，免疫力增强。第二：新辅助治疗可以降低手术难度，有利于切除干净彻底，而完全切除与食管癌患者的长期存活密切相关。第三：食管癌术后由于消化道重建，短期内难以迅速恢复到正常状态，也意味着短期内难以接受辅助治疗，如果需要术后辅助治疗，效果比术前辅助治疗差很多。因此，我们多建议患者术前辅助治疗。术前辅助治疗的选择： 目前术前辅助治疗主要有化疗，化疗+免疫治疗，同步放疗+化疗，我们建议先化疗+免疫同步治疗，两周期后评估手术可能性，能手术则手术治疗，不能手术建议考虑放疗，主要是考虑放疗后增加吻合口瘘的风险，而化疗+免疫的效果已经足够好。

多汗症（Hyperhidrosis，HH）是指身体汗腺分泌亢进的状态，是一种外分泌腺过度分泌的功能性疾病。按发病范围可分为全身性多汗和局限性多汗两种，按发病原因可分为原发性多汗和继发性多汗。1.1 继发性多汗症继发性多汗症是继发于机体某些特异性疾病，也是这些疾病的一种临床表现，也可继发于临床药物治疗。根据其发病范围，又可分为继发性全身多汗症和继发性局部多汗症。1.1.1继发性全身多汗症全身多汗症可继发于机体系统性疾病，其中包括①内分泌疾病，如甲状腺机能亢进症、糖尿病、女性更年期及垂体功能减退等；②精神因素，如焦虑症及吸毒戒断症等；③肿瘤，如霍奇金淋巴瘤、肾上腺髓质瘤、中枢神经系统肿瘤及类癌等；④慢性感染性疾病，如结核、心内膜炎等；⑤发热性疾病；⑥药物，如抗呕吐药、抗癫痫药、三环抗焦虑药、氟西汀、五羟色胺再摄取抑制剂、鸦片类、阿昔洛韦等；⑦其他疾病，如冠心病、变异性心绞痛、肢端肥大症等。1.1.2继发性局部多汗症局部性多汗症可继发于某些疾病，其中包括①周围神经病变，如家族性自主神经失调综合征（Riley-Day综合征）；②脊髓疾病，如第6胸交感神经链以上的脊髓损伤、脊髓空洞症等；③肿瘤，如肺癌、胸膜间皮瘤、脊髓瘤、骨瘤；④脑血管病变，如大脑半球、脑干或下丘脑血管梗塞；⑤腮腺损伤或手术导致的唾液分泌异常（Frey综合征）；⑥皮肤疾病，如痣、血管瘤性错构瘤、皮肤多发性神经病变等。1.2 原发性多汗症原发性多汗症（Primaryhyperhidrosis，PH）为狭义上的多汗症，是一种身体部位汗腺过度分泌汗液所致的疾病，多无明显器质性病因，出汗部位以头面部、手掌、足底及腋窝最为常见，会阴部少见，而身体其他部位则更为罕见。根据发病部位分为原发性手汗症（Primarypalmar hyperhidrosis）、原发性头汗症（Primary cranimofacial hyperhidrosis）、原发性腋汗症等。Lai等根据原发性手汗症、原发性头汗症的出汗程度不同将其分为轻度、中度、重度三级。原发性手汗症：轻度：手掌潮湿；中度：手掌出汗时湿透一只手帕；重度：手掌出汗时呈滴珠状。原发性头汗症：轻度：额头、面颊潮湿；中度：额头、面颊出汗呈汗珠状；重度：头面部大汗淋漓，可沿面颊、额头、两鬓呈汗珠状下滴。常在儿童或青少年时期发病，主要困惑为手掌、头面部、腋窝及足底等部位出汗淋漓不止，给生活、工作、学习及社会交往带来诸多不便与尴尬。原发性手汗症不同国家、地区患病率报道不一。原发性头汗症未见有流行病学统计资料。Stutton报道美国一般人群手汗症患病率为2.8%，以色列发病率为0.6～2.2%。我国台湾地区报道有3%发病率，其中12.5%有家族倾向，重度手汗症发病率为1.6%～2.2%，涂远荣等对12803名福州市大中学生进行横断面调查，结果显示原发性手汗症的患病率为4.59%，原发性手汗症发病与性别无关，首次起病时间多在16岁以下，有家族遗传倾向。原发性头汗症的流行病学调查资料目前国内外均无报道。具体发病机制不明，目前认为可能因交感神经系统功能紊乱引起，并具有一定遗传因素。李旭等人调查了23个原发性手汗症高发家系，认为其遗传方式为常染色体隐性遗传。日本学者Higashimoto等将原发性手汗症基因定位于14q11.2-q13上。目前，原发性手汗症的治疗方法主要分为非手术治疗方法和手术治疗方法。非手术治疗方法主要有局部应用止汗药，电离子渗透疗法，口服抗胆碱能受体阻滞剂，肉毒杆菌毒素A阻滞疗法等；手术治疗方法主要为胸交感神经链夹闭和切断术。每种治疗方法各有优缺点，胸交感神经链切断术是目前治疗原发性手汗症唯一有效且持久的方法。1、非手术治疗方法：（1）止汗药20%～25%氢化铝与70%乙醇混合溶液是临床上治疗原发性局部手汗症常用的一线止汗药物。其作用机制是在皮肤表面使汗液稠厚、结块阻塞小汗腺导管开口，并使汗腺分泌细胞萎缩，达到抑制汗腺分泌的目的。但是，如果长期使用常常会引起皮疹、瘙痒或疼痛等皮肤激惹症状。（2 ）电离子渗透疗法电离子渗透疗法是一种通过电流将离子导入皮肤的方法，具体机制尚未阐明，推测是通过电流使粒子阻塞汗腺分泌管或使汗腺分泌管破裂，干扰汗腺功能。该法将手或脚浸入通了电流的水中，通过电流将抗胆碱药渗入皮肤内。因手脚较易浸入水中，故该方法主要适用于原发性手汗症和原发性足汗症。（3 ）胆碱能受体阻滞剂（抗胆碱能疗法）其作用机制是阻断汗腺乙酰胆碱受体结合位点来达到抑制汗腺分泌的目的。机体内遍布的胆碱能受体使该方法可导致广泛的抗胆碱能药物不良反应，如口干舌燥、心动过速等，影响这类药物的临床应用。抗胆碱能药物为系统性的治疗方法，常常用于全身性多汗症患者，并不适用于原发性局部多汗症的患者。2、手术治疗方法外科治疗原发性多汗症可以取得良好的远期疗效，尤其对那些经过非手术治疗无效或效果不佳的患者来说，手术治疗是最终的选择。现在国内外报道较多的手术治疗方法为电视胸腔镜下胸交感神经链夹闭术及切断术。早期有学者报道采取钛夹夹闭的方法阻断交感神经链。主要考虑术后患者不能承受严重的代偿性多汗时，可再次手术取出钛夹，恢复交感神经功能。Lee等报道应用此法取得了与T2、T3交感神经链切断术相同的效果但是仅用钛夹钳夹神经而不切断,有术后复发率较高的风险。这些学者认为，当患者无法接受术后重度代偿性多汗“后悔”手术时，可再次手术取出钛夹成为术后“补救”方法。临床应用中，夹闭后神经功能恢复时间、恢复程度，再次手术应用何种工具取出钛夹而不损伤神经及患者满意度都是值得商榷的问题。因此，采用夹闭方式阻断交感神经链技术目前还不成熟，并未得到广泛应用。胸交感神经链切断术是目前原发性手汗症唯一有效且持久的治疗方法，其治疗机制是通过切断胸交感神经链，阻断随神经分布到上肢支配皮肤汗腺的节后纤维，从而达到治疗双手出汗的目的。手术方法（1）麻醉、体位及术中监护双腔气管插管或喉罩插管，全身麻醉。40°～45°半坐仰卧位，双上肢外展90°固定。常规心电、血压、经皮氧饱和度监测。（2）手术切口选择腋下取两个切口，第一个切口（观察口）位于腋中线4～5肋间，长约1.0cm，置入腔镜戳卡。单肺通气后，术侧肺自然萎缩，插入10mm10°或30°胸腔镜，观察胸内无影响手术的严重粘连，交感神经链清晰可见后，于腋前线第3肋间做第二个切口（操作口），长约0.6cm，置入戳卡及电钩。若采用单孔双通道胸腔镜手术，左右腋下各取一个切口即可，位于腋前线第3肋间，长约1.0cm，置入双通道胸腔镜及电钩。（3）手术操作按先右侧后左侧顺序分别完成两侧手术。首先于胸顶确认第2肋骨，1.胸膜腔顶部可以看到的最高一根肋骨即为第2肋骨。此肋骨小头附近，肋骨表面交感神经链即为T2交感神经链，下一肋骨表面为T3交感神经链，依次类推。在相应节段前方找到交感神经链，仔细观察其外侧有无交通支（Kuntz束）。用电钩切开交感神经链两侧的壁层胸膜，找到并切断交感神经链，在上下断端间原交感神经链走行区域再次电灼，以灼断可能未完全切断的交感神经残支，确保上下断端间距在1.0cm左右。然后常规沿肋骨表面向外侧彻底切开壁层胸膜和肋骨骨膜2.0cm，以切断可能存在的Kuntz束。观察胸腔内无活动性出血后，术毕退出电钩和胸腔镜，拔出戳卡。经胸腔镜戳卡置入胸腔引流管并接水封瓶，退出胸腔镜戳卡，嘱麻醉医生鼓肺，无漏气后，拔出胸腔引流管，缝合切口，不作胸腔闭式引流。同样方法完成对侧手术。（4） 效果判断：术前慎用阿托品，温度上升两度为有效 尽量下肢输液，避免体温干扰术后并发症1、 血、气胸气胸是本手术术后常见的并发症。引起气胸的原因主要与手术操作有关，多为术中膨肺排出胸腔内气体不完全所致。术后轻度气胸无需特殊处理，可待气体自行吸收。血胸术后较为少见，主要由于手术操作导致小血管破裂，术后可出现少量血胸。术后少量胸腔积血亦无需特殊处理，待其自行吸收。交感神经链的解剖位置毗邻纵隔大血管，左侧胸交感神经链靠近主动脉、锁骨下动脉、迷走神经及胸导管，右胸交感神经链毗邻腔静脉和奇静脉分支，术中需认清各结构的解剖位置，避免副损伤。涂远荣等报道一例53岁患者，左胸交感神经链被扭曲扩张的主动脉覆盖，术中操作难度颇大。其建议超过50岁以上者最好不做电视胸腔镜下胸交感神经链切断术。2、霍纳综合症霍纳综合症主要临床表现为患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部或胸壁无汗或少汗，其发生与术中星状神经节损伤密切相关，被认为是该术式术后较重的并发症。刘彦国等通过尸检发现，第2肋骨中线到星状神经节下缘平均距离为5mm，并且在显微镜下观察了使用电凝切除的交感神经链，发现电凝引起的变性约2mm，从理论上保证了手术安全性。在治疗原发性手汗症时，手术切断节段位于T3和（或）T4胸交感神经链，距离T2胸交感神经链距离较远，理论上无损伤星状神经节的可能。3、心脏并发症本手术最大危险在于解除交感神经对心脏兴奋作用后，引起心动过缓，甚至心跳骤停。Lai等曾报道术中出现心脏骤停和术后出现严重心动过缓需起搏器维持的情况。因此心脏并发症被认为是本手术最严重的并发症。左侧交感神经链是支配心脏的优势侧，第1～5胸交感干神经节分支加入心深丛及胸主动脉丛，其兴奋能够降低室颤发生阈值，切断后对心率影响较大。大部分学者认为，这种手术对心血管系统的影响尽管存在，但一般比较微弱。为防止术后出现严重的心脏并发症，术前常规行心电图检查，一般术前心率低于50次/分，左束支传导阻滞为手术禁忌症。手术时注意患者心率(律)和血压变化。手术时一般先行右侧，再行左侧手术，可减少甚至避免严重心律失常或心跳骤停发生。术后常规心电监护，及时发现病情变化。这些措施是预防术后严重心脏并发症的关键。4、代偿性多汗代偿性多汗（Compensatoryhyperhidrosis，CH；又称转移性多汗）是该手术术后最常见的并发症，是指在患者手术治疗区域以外的身体其他部位皮肤出汗较手术前明显增多的一种现象，常难以预测。文献报道，电视胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗手汗症后，代偿性多汗发生率为5.3～86%。代偿性多汗是目前原发性手汗症治疗术后最棘手的问题，严重的代偿性多汗是原发性多汗症患者术后不满意因素之一。目前，代偿性多汗发生机制尚未明确。Skelley等认为可能与热调节机制有关。林敏等则认为，正常人通过出汗调节体温，术后手排汗量骤减，没有去神经支配的部位，就会形成代偿，因此称代偿性多汗，这可能是形成代偿性多汗的关键。Lin等认为，术后代偿性多汗可能与交感神经传入下丘脑的负反馈信息被阻断有关，因此又称转移性多汗，保持完整的交感神经和下丘脑的负反馈是避免代偿性多汗的基础。国内外很多学者进行了不同术式术后代偿性多汗发生率的研究达成共识，就是切断交感神经范围越小，切断的交感神经节节段越低，代偿性多汗发生率及其程度就越低。多节段胸交感神经链切断术是早期治疗原发性手汗症方法，Weksler等回顾性分析单节段及多节段胸交感神经链切断术治疗的原发性多汗症患者资料，通过调查问卷方式，比较两组间患者术后代偿性多汗及术后“满意度”，发现超过一节胸交感神经链切断术后患者的代偿性多汗发生率明显高于单一节段术式，术后患者对术后效果“满意度”下降。因多节段手术术后较严重的代偿性多汗，该手术方式已被摒弃。2001年Lin等首次提出T4胸交感神经链切断术同样能够解决手掌部位多汗症状，并且减少了术后代偿性多汗症发生率。T4胸交感神经链切断术成为理论上是最低节段手部去交感化的术式。Lin等的观点引起了学术界的争论。有学者报道，T4胸交感神经链切断术能够减少术后代偿性多汗发生率，但是其术后复发率较T3相比明显增高。5、味觉性多汗味觉性多汗表现为闻到或见到一些特殊的食物（如辣椒等刺激性食物）头面部等部位流汗，严重者汗珠可呈汗滴状落下，其发生机制目前尚不明确，可能神经纤维错误链接有关，发生率约56%。6、一过性多汗一过性多汗，又称“反跳”。多发生于术后1周内，表现为手掌出汗，其程度较术前严重或相同。可能是汗腺去交感神经支配后，效应器在1～2周内出现“敏感化”或过度敏感，引起汗腺过度分泌。其与术后存在神经残枝鉴别在于，一过性多汗术后表现为双侧手掌大量出汗，程度与术前相同，并且观察1周后手掌出汗症状逐渐改善并完全消失；而术后存在神经残枝未切断表现为术后存在神经残枝侧手掌出汗。关于切3和切4的特点如下：切4：优点：出现严重代偿的机会最小，几乎不会因为代偿而后悔手术缺点：有约5%左右的会效果不好或无效，需要二次手术切3；约45%左右的术后手还有点潮湿（即轻度手汗）切3优点：一般手的干湿度同正常人，不会再潮湿；复发和效果不佳的极为罕见，一般不需要二次手术；缺点：约不到5%的术后代偿严重，可能后悔手术；另外在干燥的地区，极个别术后的手冬天可能干裂，需要涂抹手霜！电视胸腔镜胸交感神经切断术（简称ETS)手术治疗： 最理想的患者人群：一是很小的时候患病，最好在16岁以前发病；二是最好在25岁以前手术；三是体重指数<28;四是睡着以后不出汗；五是其他严重疾病和心动过缓（<55次/分）关于手汗症手术： 只有单纯手汗症的患者，若希望效果比较确切，考虑性T3和T4同时切断术，但是来至中国学者的研究显示单独切除T4也可以达到治疗手汗而又代偿性多汗发生率能比较低的效果，但是有时候患者的手还会有点潮湿。鉴于此，还是推荐最高切断位置为T3作为手汗症的切断位置。关于手汗合并脚汗：既可以只是切除T4可以减少代偿性出汗，也可以切除T4T5而使脚汗疗效更确切，因此推荐T4T5切断术。关于腋汗症的手术治疗：相对于手汗症而也，它的手术成功率稍低，复发率稍高。总结研究结果建议T4和T5切断作为腋汗，手腋汗，手腋脚汗的切断部位。关于头汗症的手术：总结现有研究建议行T3切断来治疗，因为可以较T2切断术减少代偿性出汗和霍纳综合征的发生。