北京中医药大学东方医院脑病科科普号

北京中医药大学东方医院脑病一科 陈志刚主任医师 王粟实博士 一、多系统萎缩概述 多系统萎缩是以自主神经系统功能障碍，多巴低反应的帕金森样症状，小脑共济失调为主的症状，伴皮质脊髓功能障碍为主要特征的神经系统变性疾病。多系统萎缩（Multiple System Atrophy，MSA）概念是1969 年由美国人Graham 及Oppenheimer等首次提出，曾经有不同的命名：纹状体黑质变性（SND）、橄榄体脑桥小脑萎缩（OPCA）和Shy-Drager综合征（SDS）。主要分为以帕金森样症状为主的MSA-P型，及以小脑共济失调为主症的MSA-C型。 MSA好发于男性，男：女为1.3：1，平均发病年龄54岁，5年和 10年的生存率分别是83.5%和39.9%。63%的病人自主神经系统症状先于运动功能受损出现。近年来研究已证实MSA是第2位常见的α-突触核蛋白病，平均生存期7-9年，预后不良。英国15个中心回顾研究表明年龄校正后MSA患病率为4.4/10万人/年，法国2004年Gironde地区患病率为1.86/10万人/年，1997年Bower等报道美国明尼苏达州奥姆斯特丹城从1976年到1990年MSA平均年发病率为0.6/10万人/年，50岁以上人群为3/100万人/年。MSA早期仅 20%-30%对左旋多巴有中度反应。环境毒物与MSA关系尚不确定 。Linda E. Nee等 1991年的病例对照研究揭示了职业因素 (金属粉尘、塑料制品、有机溶剂、杀虫剂等)与MSA发病有关。然而法国 2008年来自5个中心的 71例MSA的病例对照研究结果不甚一致：杀虫剂、有机溶剂等职业因素并无相关性。Vannacore等发现MSA病人吸烟少于对照组，与PD相同。在基因方面，MSA一直被认为是散发性疾病 , 在Gilman提出的MSA第1版诊断标准中，家族史是排除条件之一 ，但近年来发现MSA患者一级亲属罹患神经系统疾病几率远高于对照组，提示MSA有遗传易感性。 MSA-P主要表现为运动迟缓，肢体僵直，姿势性震颤，较之特发性帕金森病来说一般静止性震颤少见；MSA-C主要表现为构音障碍，眼球震颤，以躯干为主的共济失调。无论是MSA-P还是MSA-C患者，均伴有自主神经系统功能的紊乱，甚至是早于运动障碍的发生，主要表现为（1）体位性低血压：患者感觉站立行走时头晕，平卧时症状改善，或个别存在明显的体位性低血压的患者自觉症状不明显，测量血压显示收缩压下降> 30 mm Hg或舒张压下降> 15 mm Hg。（2）泌尿、生殖系统功能障碍：主要表现为尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多，男性多为尿淋漓、尿不尽，残余尿量增加。（3）排便习惯改变：患者常感觉排便无力，不同于老年人常有的因大便干燥引起的便秘。（4）排汗异常：大多数患者自觉排汗减少，尤其是下肢皮肤干燥。但是临床观察P型患者常有头颈部多汗表现。（5）体温调节障碍：天气炎热、环境温度高的情况下多发高热或低热，常无明确的感染病灶。（6）快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）：与梦相关的躯干或肢体活动，伤害性睡眠行为，常表现为喊叫、手足挥舞蹬踹、掉床等。其常于发病前数年出现，推测可能是该病的前驱症状。相当一部分患者打鼾症状明显，并出现睡眠呼吸暂停，中晚期患者一般多有吸气性喘鸣。 临床诊断主要依靠患者的症状以及影像学检查 MSA患者早期影像学改变不明显，既往诊断为帕金森病的患者多巴胺治疗效果不明显时，应考虑到本病的可能。随着病情的进展，MSA 患者头部常规MRI检查可发现以下改变: 矢状位 T1WI可见脑干萎缩，小脑萎缩呈枯树枝状；冠状位 T2WI 可见壳核萎缩，壳核裂隙征，脑桥十字征等，影像学表现虽然无特异性，但高度提示 MSA。 此外，由于 MSA 患者Onuf 核细胞脱失，导致的尿道括约肌失神经支配和逼尿肌反射亢进，因此，对于多数 MSA 患者，肛门括约肌肌电图( ASEMG) 平均时限降低以及卫星电位 ( SP) 出现率的增加均有助于 MSA 的诊断。近期有研究表明，3.0-T 系统的质子磁共振波谱 ( H-MRS) 对于早期发现脑干内胶质细胞增生神经元丢失有重要意义，而脑干内的代谢性改变可以作为MSA-C 患者疾病严重程度的标志。功能磁共振的研究业界也有诸多探索，相信未来对早期诊断、分型、预后等会有帮助。而如131碘-间碘苄胍 (I-131)I-MIBG心肌显像、以及唇腺活检等基因提取α-突触核蛋白也可以作为诊断的辅助手段。 二、多系统萎缩治疗 在多系统萎缩的治疗方面，国内外目前都处于探索阶段，即采用对症治疗缓解症状，一定程度上改善患者生存质量，没有针对性治疗该病及可以治愈的有效方法。邱峰等改良鸡尾酒方案即丁苯酞+维生素Ｂ+甲钴胺片+维生素Ｂ2+维生素Ｅ+维生素Ｂ6+维生素Ｃ+辅酶 Ｑ及叶酸治疗，可一定程度改善患者的部分症状但远期效果亦不确定。另外，神经再生治疗如自体骨髓间充质干细胞、神经保护如雷沙吉兰等疗效暂不明确。 西医对症治疗: (1)帕金森样症状: 虽然 MSA 患者对左旋多巴的反应性差，但国内外仍认为左旋多巴即多巴胺制剂可缓解患者的临床症状，约30%，但因左旋多巴可加重体位性低血压，伴有明显症状的体位性低血压患者慎用。(2)小脑共济失调:包括在美国、印度等地新上市的第二代酪氨酸激酶抑制剂尼罗替尼截至目前的疗效情况（对体位性低血压、假性球麻痹有所改善），以及他替瑞林、丁螺环酮、和补充支链氨基酸，皆未对此症状有明显缓解。(3)自主神经功能障碍；a.体位性低血压者需要注意停用以前的降压药，如果血压非常高，且压差波动大，则考虑监测血压，必要时服用短效降压药物如卡托普利，另外可试用屈息多巴、盐酸米多君等；注意要缓慢进行体位变动，例如由卧位改为立位时，注意抬高头位例如垫枕头，以及上厕所、咳嗽等均不要用力过猛，并注意饭后是低血压高发时段，注意关注和姿势保护。b.便秘患者除可以服用相关通便药物以外，如麻仁润肠丸、便通片等，注意用药时仔细阅读说明书避免应用含有大黄、番泻叶等成分药物时间过长，以免造成肠道脱水或细胞变性，此外还可以使用每早2勺蜂蜜+1勺香油的软通法，糖尿病患者则考虑挑选低糖或无糖蜂蜜，并注意多吃含有丰富粗纤维食物如茎叶类蔬菜等。c.尿潴留患者需要注意平时按摩腹部，排尿前按压腹部以延长应用导尿的时间，如果已经导尿则注意尿道口卫生护理，或者白天用热水外敷腹部数次及拔除导尿管锻炼其膀胱功能，夜间使用导尿管；尿失禁常与尿潴留伴发，或单独发病，注意使用透气尿垫、及时更换内裤、床单等避免造成皮肤破损。d.睡眠障碍者可考虑使用镇静安眠药物，但需注意伴有睡眠呼吸暂停的患者禁用。 中医治疗主要包括中药、针刺、艾灸治疗。中药方面，以地黄饮子加减、益气温阳法的单方单法为主要治疗方法，另外还有学者用补肾健脾升阳法、滋补肝肾益气升阳法、调和营卫除热法；及用方补中益气汤、生脉饮、大定风珠加减等。根据患者个体情况辨证施治也是中药治疗的特色。另外，针灸治疗中，以针刺华佗夹脊穴配合电针、或配合醒脑开窍法，以及调神头穴，和头项针法治疗对部分症状可起到一定效果。日本人Ryuji Sakakibara等灸中极、气冲（双）、三阴交（双）、水泉（双），每天1次，每周3次，连续6个月，使一名65岁男性MSA患者夜间尿量减少了75％（P

颅内外动脉狭窄脑血管病是一种严重影响我国人民健康的常见病，其中75%-90%为缺血性脑血管病，因此，脑血管病尤其是缺血性脑血管病的防治是我国医疗工作的重中之重。流行病学调查发现，在75%短暂性脑缺血发作（TIA）患者与60%脑梗塞患者中存在不同程度的颅内外脑灌注动脉硬化斑块与狭窄，我国大概每年有40-50万新发的卒中患者与颅内动脉狭窄有关，是美国的10倍。颈内动脉颅内外段狭窄是导致脑梗死的主要原因之一，有研究表明，颈内动脉颅内段狭窄患者脑缺血发生率为27.3%，其中卒中发生率为15.2%，短暂性脑缺血发生率为12.1%。大多数有动脉粥样硬化狭窄的患者没有明显症状，狭窄大于75%的患者在第一年的中风发病率是2-5%。如果斑块有溃疡，则每年的中风发病率达到7.5%。对于出现症状的患者，其中风的发病率要高的多。北美症状性颈动脉内膜剥脱协作组研究资料显示症状性狭窄70-99%的患者在2年之内中风发病率达到26%。造成动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。少见的有动脉夹层形成、动脉炎、肌纤维发育不良、放射损伤等。以起始段狭窄最为多见。颈内动脉狭窄程度是区分有无卒中危险和影响预后的标志之一，颈内动脉狭窄程度愈显著，发生卒中的危险性和卒中死亡率愈高。武汉同济医院神经外科于加省动脉粥样硬化斑块形成的过程：1、 各种高危因素，如高脂血症、高血压和高血糖导致血管内皮损伤，炎症细胞和过量的低密度脂蛋白胆固醇聚集于受损的血管内皮处。2、 单核细胞和低密度脂蛋白胆固醇对内皮进行浸润。3、 单核细胞转化为巨噬细胞，摄取过氧化修饰的低密度脂蛋白胆固醇，并最终转化为泡沫细胞。4、 泡沫细胞形成动脉壁脂纹基础，随着更多的脂质、巨噬细胞和平滑肌细胞的加入，斑块逐渐增大。5、 动脉粥样硬化斑块包含一个脂核心，其表面由纤维帽覆盖，具有较薄的纤维帽的斑块容易破裂导致心脑血管事件的发生。无症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的自然史 动脉粥样硬化是一种慢性累计全身的进展性疾病。血管壁上可见到脂纹、纤维斑块、粥样溃疡、混杂斑块等各种病理改变，以及局部血栓、钙化和斑块内出血。当这些病理改变出现在脑灌注动脉时，则可导致同侧脑组织低灌注，从而产生一过性脑缺血，或由于易损斑块产生的小栓子脱落引发脑梗塞。当以上病理变化已经存在，但还未发生临床症状时，称之为“无症状性颈动脉狭窄”。 无症状性颅内外动脉狭窄，仅在血管狭窄到一定程度才可能引起血流动力学改变。轻度狭窄通过远端血管扩张、降低血管阻力等血管自动调节机制使脑血流量保持基本恒定，但随着狭窄的不断加剧和末梢灌注压的不断下降，最终失代偿发生脑梗死。 流行病学资料显示，在我国，65岁以上老年人约5%存在无症状性颈动脉狭窄，75岁以上则高达10%。无症状性颈动脉狭窄>50%的发生率为2%-8%，无症状性颈动脉狭窄>80%的发生率为1%-2%。无症状性颈动脉狭窄同侧卒中发生风险约为1%-3%。在一项长期研究中，无症状性颈动脉狭窄0%-49%的患者10年和15年的同侧卒中风险为8.7%。但无症状性颈动脉狭窄50%-99%的患者同侧卒中风险为16.6%。无症状性颈动脉狭窄>50%的患者心肌梗死和非卒中性血管性死亡的风险明显增加，有证据表明，无症状性颈动脉狭窄患者卒中发生有2%-40%并非由狭窄本身引起，而是由心源性栓塞和腔隙性梗死造成。症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄 颅内动脉粥样硬化性患者卒中发病率明显增高。有研究表明大脑中动脉狭窄患者每年的卒中发生率为7.8%。颅内动脉粥样硬化性狭窄引起缺血性卒中的机制可能包括：1、狭窄造成低灌注；2、斑块破裂引起狭窄部位血栓形成；3、斑块部位栓子脱落造成远端血栓；4、斑块部位小的动脉闭塞。颅内外动脉粥样硬化性狭窄好发部位 包括颈动脉分叉处、椎动脉起于锁骨下动脉处，颈动脉和无名动脉始端、颈内动脉虹吸部和大脑前动脉发出处、基底动脉直接发出分支部位等。颅内外动脉狭窄的辅助检查：1、 TCD2、 CTA3、 MRA4、 DSA5、 颈动脉彩超6、 CTP/SPECT颅内外动脉狭窄的处理 颅内外动脉狭窄的干预首先是控制危险因素，对高血压、糖尿病、血脂代谢异常及不良生活习惯的管理和治疗。常用药物如血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类降脂药、抗血栓药物等。其中阿司匹林是常用药，但其疗效并不是十分令人满意。颅内外动脉狭窄是缺血性卒中的重要危险因素之一，《2010中国卒中一级预防指南》针对颅内外动脉狭窄提出推荐意见，意见指出：对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。 对于重度颈动脉狭窄（>70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术。动脉粥样硬化及狭窄的危险因素及其防治： 高血压、糖尿病、血脂代谢异常、吸烟、卒中家族史、心脏病史等是颅内外动脉狭窄常见的危险因素，几种危险因素并存可使动脉狭窄的危险性明显增加。1高血压：高血压是动脉粥样硬化及卒中独立的危险因素，在控制其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，卒中发病的相对危险增加46%。健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的组成部分，对血压水平在正常高值的人群尤为重要。早期或轻度高血压患者应首选改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应家用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，多数需要按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg； 伴有糖尿病或肾病患者最好降至<130/80mmHg。 老年人（≥65岁）收缩压可根据具体情况降至<150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。 正常高值血压（120-139/80-89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应服用降压药。2吸烟：吸烟是动脉粥样硬化及缺血性卒中的危险因素。长期被动吸烟与主动吸烟一样，都增加缺血性卒中发生的危险。最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒烟也同样可以降低卒中的风险。3 糖尿病 糖尿病是动脉粥样硬化及缺血性卒中的独立危险因素。有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验；糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2-3个月血糖控制不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。4 血脂异常 血脂异常与动脉粥样硬化及缺血性卒中的发生之间存在着明显的相关性。40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，动脉粥样硬化等高危人群，有条件者建议定期（6个月）检测血脂。血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，包括减少饱和脂肪酸（牛、羊、猪等动物的脂肪，少数植物如椰子油、可可油、棕榈油、橄榄油等中也多含此类脂肪酸）和胆固醇（禽蛋、动物的肝脏等）的摄入、选择能加强降低低密度脂蛋白胆固醇效果的食物（玉米、大豆、黄豆等）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等，并且定期检测血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。5 饮食和营养 每日饮食种类应多样化：采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。建议降低钠摄入和增加钾摄入量：推荐的食盐摄入量≤6g/d，钾摄入量≥4.7g/d。每日总脂肪摄入量应<总热量的30%，饱和脂肪<10%；每日摄入新鲜蔬菜400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，食用油每日20-25g，少吃糖类和甜食。6 高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化存在联系。普通人群可通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入量叶酸（400ug/d），维生素B6（1.7mg/d），维生素B12（2.4ug/d），可能有助于降低动脉粥样硬化的风险。对于存在颅内外动脉狭窄的患者，应及时到医院就诊，根据医生的指导用药和接受治疗，以预防缺血性卒中等重大疾病的发生和发展。我院脑病一科陈志刚主任医师，从事中医脑病临床工作近30年，在中医药治疗脑血管病方面有其独特的优势和特点，其经验方“慢性脑供血不足方”，在治疗颅内外动脉狭窄方面有良好的疗效，尤其在改善患者症状及改善脑灌注脑血流量方面疗效显著。颅内外动脉狭窄不容忽视。如有问题请来电咨询，我们会为您做出专业和详细的解答。陈志刚主任医师（脑病一科）出诊时间：每周一、二上午（专家号）周四上午（特需号）。

重症肌无力（mysasthenia gravis,MG）是一种慢性自身免疫性疾病，因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起。主要由乙酰胆碱受体抗体（antiboby,Ab）介导、细胞免疫依赖、补体参与的自身免疫性疾病，病理上常累及神经-肌肉接头（neuromuscular junction,MG）处突触后膜上乙酰胆碱受体（acetyboby,choline receptor,AchR），导致神经肌肉接头传递阻滞，引起眼肌、吞咽肌、呼吸肌以及四肢骨骼肌无力，也就是说支配肌肉收缩的神经不能将“信号指令”正常传递到肌肉，使肌肉减低或丧失了收缩功能，也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。重症肌无力少数可有家族史（家族性遗传重症肌无力）。重症肌无力免疫学的病因尚无定论，自身免疫性疾病多发生在遗传的基础上，遗传可能为其内因；在外因中，多数人认为与胸腺的慢性病毒感染有关。具有HLA-A1、A8、B8、B12、Dw3的重症肌无力病人多为女性、青年起病，胸腺增生、无肿瘤、乙酰胆碱受体抗体检出率低，用抗胆碱酯酶药无效，早期切除胸腺疗效好；具有HLA-A2、A3的症肌无力病人多为男性，40岁以后起病，多合并胸腺瘤，乙酰胆碱受体抗体检出率高。MG各种年龄组均发生、但多在15-35岁，男女性别比约1:2。起病急缓不一，多隐袭，主要表现为骨骼肌异常，易于疲劳，往往晨起时肌力较好，到下午或傍晚症状加重，大部分患者累及眼外肌，以提上睑肌最易受累及，随着病情发展可累及更多眼外肌，出现复视，最后眼球可固定，眼内肌一般不受累。此外延髓支配肌、颈肌、肩胛带肌、躯干肌及上下肢诸肌均可累及，讲话过久，声音逐渐低沉，构音不清而带鼻音，由于下颌、软鄂及吞咽肌、肋间肌等无力，则可影响咀嚼及吞咽功能甚至呼吸困难。根据受累肌肉范围和程度不同，一般分为眼肌型、延髓肌受累型及全身型，极少数暴发型起病迅速，在数天至数周内即可发生延髓肌无力和呼吸困难，各型之间可以合并存在或相互转变。儿童型重症肌无力指新生儿至青春期发病者，除个别为全身型外，大多局限为眼外肌。临床常采用Osserman分型：I 眼肌型；IIa 轻度全身型；IIb 中度全身型；III 急性重症型；IV 迟发重症型；V 肌萎缩型。成年肌无力：Ⅰ型为单纯眼肌型，为单纯眼外肌受累，无其它肌群受累的临床和电生理改变，对肾上腺皮质激素治疗反应好，预后佳。Ⅱ型为全身肌无力型，ⅡA型为轻度全身型，此型四肢肌群轻度受累，常伴有眼外肌受累，不伴有延髓肌麻痹者生活自理，对药物治疗反应及预后一般。ⅡB型为中度全身型，此型四肢肌群中度受累，常伴有眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽、构音困难等延髓肌麻痹者。生活自理有困难，对药物治疗反应一般。Ⅲ型为急性进展型，病情进展较快，多数于起病数周或数月内出现球麻痹，常伴有眼外肌受累生活不能自理，多于半年内出现呼吸肌麻痹，对药物治疗反应差，预后不好。Ⅳ型为晚发型全身肌无力型，是由上述Ⅰ、ⅡA、ⅡB发展而来，对药物治疗反应差，预后不好。Ⅴ型为肌萎缩型，此型病人于起病后半年内即出现肌萎缩。临床还以受累肌群范围进行分类：单纯性眼肌型、延髓肌型、脊髓肌型、全身肌型、肌萎缩型。临床不管任何种类型MG，一般将临床经过划分为三个期：①波动期：发病后在5年之内，特别是最初1～2年内，病情有较大的波动，且易发生肌无力危象，病死率高。②稳定期：病程在10年以内。③慢性期：病程在10年以上，后两期病人病情稳定，极少发生危象，预后较好。此外，儿童也可发生重症肌无力，具体可分为：（1) 新生儿肌无力：在出生后的第1天即出现肌无力，表现为吸吮困难、哭声低沉。（2) 先天性肌无力：指出生或生后短期内出现婴儿肌无力，并持续存在眼外肌麻痹。（3) 少年型重症肌无力系指14～18岁起病的MG，单纯眼睑下垂或斜视、复视等多见，吞咽困难或全身肌无力较儿童肌无力多见，亦有仅表现为脊髓肌无力。MG病程呈慢性迁延性，症状的暂时减轻、缓解、复发及恶化常交替出现而构成本病的重要物征。大多数病人经过治疗可以达到临床痊愈；有的患者可有一个长时间的缓解期，但本病患者往往由于精神创伤、全身各种感染、过度劳累、妊娠或分娩、内分泌失调、妇女月经期等等多种因素而复发或加重病情。某些抗生素、如多粘菌素、氨基糖苷类如链霉素、卡那霉素、喹诺酮类（各种沙星）、镇静类等药物可有加重肌无力之作用，应当注意。重症肌无力危象当病情突然加重或治疗不当，引起呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难时，称为重症肌无力危象。有三种：1．肌无力危象：即新斯的明不足危象，由各种诱因和药物减量诱发。呼吸微弱、发绀、烦躁、吞咽和咳痰困难、语言低微直至不能出声，最后呼吸完全停止。可反复发作或迁延成慢性。2．胆碱能危象：即新斯的明过量危象，多在一时用药过量后发生，除上述呼吸困难等症状外，尚有乙酰胆碱蓄积过多症状：包括毒碱样中毒症状（呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率变慢等），烟碱样中毒症状（肌肉震颤、痉挛和紧缩感等）以及中枢神经症状（焦虑、失眠、精神错乱、意识不清、描搐、昏迷等）。3．反拗性危象：难以区别危象性质又不能用停药或加大药量改善症状者。多在长期较大剂量用药后发生。三种危象可用以下方法鉴别：①腾喜龙试验。②阿托品试验。③肌电图检查。辅助检查1．肌疲劳试验(Jolly试验) 受累随意肌快速重复收缩，如连续眨眼50次，可见眼裂逐渐变小；令病人仰卧位连续抬头30～40次，可见胸锁乳突肌收缩力逐渐减弱出现抬头无力；举臂动作或眼球向上凝视持续数分钟，若出现暂时性瘫痪或肌无力明显加重，休息后恢复者为阳性；如咀嚼肌力弱可令重复咀嚼动作30次以上，如肌无力加重以至不能咀嚼为疲劳试验阳性。2．抗胆碱酯酶药(anticholinesterase drugs) 腾喜龙试验和新斯的明试验诊断价值相同，用于MG诊断和各类危象鉴别。(1)腾喜龙(tensilon)试验：腾喜龙(乙基-2-甲基-3-羟基苯氨氯化物)也称依酚氯铵(edrophonium)。试验前应先对特定脑神经支配肌如提上睑肌和眼外肌进行肌力评估，对肢体肌力进行测量(用握力测定仪)，重症患者应检查肺活量。腾喜龙10mg稀释至1ml，先静脉注射2mg(0.2ml)，若无不良反应且45s后肌力无提高，将剩余8mg(0.8ml)约1min缓慢注入。副反应包括轻度毒蕈碱样反应(muscarinic effect)，如恶心、呕吐、肠蠕动增强、多汗及多涎等，可事先用阿托品0.8mg皮下注射对抗。结果判定：多数患者注入5mg后症状有所缓解，若为肌无力危象，呼吸肌无力在30～60s内好转，症状缓解仅持续4～5min;若为胆碱能危象会暂时性加重并伴肌束震颤；反拗性危象无反应。判定腾喜龙试验阳性应包括客观的肌收缩力增强、睑下垂和复视等明显减轻或消失。(2)新斯的明(neostigmine)试验：甲基硫酸酯新斯的明(neostig mine methylsulfate)是人工合成化合物，化学结构与毒扁豆碱相似。该试验有时较腾喜龙试验更可取，因作用时间长，对结果可进行精确和重复的评定。1～1.5mg肌内注射，可提前数分钟或同时肌内注射硫酸阿托品(atropine sulfate)0.8mg(平均0.5～1.0mg)，对抗毒蕈碱样副作用及心律不齐。结果判定：通常注射后10～15min症状改善，20min达高峰，持续2～3h，可仔细评估改善程度。实验室检查1．血、尿及脑脊液常规检查均正常。2．可疑MG可进行甲状腺功能测定。3．血清自身抗体谱检查(1)血清AchR-Ab测定：MG患者AchR-Ab滴度明显增加，国外报道阳性率70%～95%，是一项高度敏感、特异的诊断试验。全身型MG的AChR—Ab阳性率为85%~90%。除了Lambert—Eaton综合征患者或是无临床症状的胸腺瘤患者，或是症状缓解者，一般无假阳性结果。而一些眼肌型患者、胸腺瘤切除后的缓解期患者，甚至有严重症状者，可能测不出抗体。抗体滴度与临床症状也不一致，临床完全缓解的患者其抗体滴度可能很高。肌纤蛋白抗体(肌凝蛋白、肌球蛋白、肌动蛋白抗体)也可见于85%胸腺瘤患者，也是某些胸腺瘤患者的最早表现。其他血清学异常也有一定意义，抗核抗体、类风湿因子、甲状腺抗体患者比正常者多见。(2)不建议将AchR结合抗体(AchR-binging Ab)作为筛选试验，该抗体或横纹肌自身抗体也见于13%的Lambert-Eaton肌无力综合征病人。肌电图检查 MG病人肌电图检查肌肉收缩力降低，振幅变小。低频(1～5Hz)重复神经电刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)是常用的神经肌肉传导生理检查，是检测NMJ疾病最常用方法。2～3Hz低频重复电刺激周围神经引起支配肌肉动作电位迅速降低，由于NMJs局部Ach消耗，导致EPPs降低。单纤维肌电图检查可见肌纤维间兴奋传递不一致或传导阻滞现象.影像学检查X线片可见15%的MG患者尤其是年龄大于40岁者有胸腺瘤，胸部CT或MRI检查：可有胸腺增生肥大或胸腺肿瘤。病理学检查 诊断困难的病人可作肌肉活检，重症肌无力的病理学形态包括肌纤维、神经肌肉接头及胸腺三大部分。（1）肌纤维变化：病程早期主要是在肌纤维间和小血管周围有淋巴细胞浸润以小淋巴细胞为主，此现象称为淋巴漏；在急性重症病中，肌纤维有凝固性坏死，伴有多形核白细胞的巨噬细胞的渗出；晚期肌纤维可有不同程度的失神经性改变，肌纤维细小。（2）神经肌肉接头处的改变：神经肌肉接头部的形态学改变是重症肌无力病理中最特征的改变，主要表现在：突触后膜皱褶消失、平坦、甚至断裂，AchR数目减少。（3）胸腺的改变：重症肌无力中约有30%左右的患者合并胸腺瘤，40%－60%的患者伴有胸腺肥大，75%以上的患者伴有胸腺组织发生中心增生。腺瘤按其细胞类型分为：淋巴细胸型，上皮细胞型，混合细胞型，后两种常伴重症肌无力。鉴别诊断1．伴有口咽肢体肌无力的疾病：如肌营养不良、肌萎缩侧索硬化神经症或甲亢引起的肌无力其他原因引起的眼肌麻痹、眼肌痉挛偶见伴有轻度眼肌无力但其眼睑闭合力弱涉及上下眼睑这些疾病根据病史神经系统检查电生理检查和新斯的明试验不难与MG鉴别2．Lambert—Eaton综合征：多数50岁以后起病男性多见；多伴发肿瘤以小细胞型肺癌最多见；主要是四肢近端的躯干肌肉无力下肢症状重于上肢；消瘦和易疲劳、行动缓慢。肌肉在活动后即感到疲劳；但如继续进行收缩则肌力反而可暂时改善；偶见眼外肌和延髓支配肌肉受累；约1/2病例有四肢感觉异常口腔干燥阳痿；胆碱酯酶抑制剂对治疗无效；腱反射减弱但无肌萎缩现象。而重症肌无力40岁以下女性多见；常伴胸腺肿瘤；全身肌肉均可受累以活动最多的肌肉受累最早；肌无力晨轻午重活动后加重休息后减轻或消失；腱反射通常不受影响；胆碱酯酶抑制剂治疗有效3．药物中毒：肉毒杆菌中毒有机磷农药中毒蛇咬伤所引起的神经—肌肉传递障碍用新斯的明或依酚氯铵后临床症状也会改善，但这些疾病都有明确的病史，其中肉毒杆菌中毒有流行病史，其毒素作用在突触前膜影响神经—肌肉接头的传递功能出现骨骼肌瘫痪；应及时给于盐酸胍治疗，静脉注射葡萄糖和生理盐水。 治疗 MG为一慢性疾病，病人长期不能坚持工作、学习，生活有一定困难，思想负担很大，病人应树立长期与疾病做斗争的精神；对全身型MG病人要卧床休息，呼吸困难要吸氧，痰咳不出可拍背辅助排痰或吸痰，严重者应住院治疗。常用治疗方法如下：（一)药物治疗：1． 抗胆碱酯酶药物 是治疗MG暂时有效的药物，但本药只能治标而不能治本，只是暂时改善症状不能抑制免疫。常用有：（1) 新斯的明片：每次15～30mg，每日2～4次；针剂每次0.5mg～1.0mg，注射30分钟后即见效，1小时后效果最佳，一般用于急救或试验用药。（2) 溴吡斯的明片：每次60～120mg，每日3～6次，服药后1小时血浓度升高，1.5～2小时达最高峰，半衰期为4.25小时，该药具有作用时间长，副作用较小的特点。（3)美斯的明（酶抑宁)：每次5～10mg，每日2～4次，是抗胆碱酯酶药作用最强的，约为新斯的明2～4倍，作用时间长，可维持6～8小时。该药副作用大，最近发现具有促进胰岛素分泌作用，可导致低血钾，临床应用要注意。在应用抗胆碱酯酶药物治疗时，应按个体差异具体选用药物剂量，一般从小剂量开始，逐渐增加保持最佳效果和维持进食能力为标准。副作用有瞳孔缩小、流涎、腹痛、腹泻、出汗、肌肉跳动等。2． 免疫抑制剂（1) 肾上腺皮质激素：作用机理①激素能抑制AchR抗体合成，使突触后膜上的AchR免受或少受自身免疫攻击所致破坏；②能使突触前膜易释放Ach;③能使终板再生，增加突触后 膜AchR数目。适应于成人特别是40岁以后起病的全身型肌无力，抗胆碱酯酶药物治疗不满意者；或胸腺瘤或胸腺增生手术前后；或胸腺放射治疗前机体免疫功能较活跃者。给药方法应根据医生建议。肾上腺皮质类固醇疗法近期疗效高，有效率达96％，缓解和显效率89％，但因该药不能清除胸腺内的始动抗原，故停药后易复发。为减少复发应注意：①激素减量不可太快，至少要3～6个月；②维持量不要太少，至少需10～20mg／日；③停药不要太早，治疗期至少1年以上，为提高疗效可与其它药物并用。激素副作用有类库兴氏表现（满月脸、肥胖、多毛)，还有高血压、糖尿病、白内障、溃疡、消化道出血，精神症状、骨质疏松、骨股头坏死等。为提高作用效果和减轻激素的副反应可与其它药物并用，如给予氯化钾口服可改善膜电位；预防胃溃疡和胃出血，可口服甲氰米胍，抑制胃酸的产生。促进Ach释放可给予葡萄糖酸钙；促进蛋白合成，抑制蛋白分解可给予苯丙酸诺龙；预防骨质疏松和股骨头无菌坏死可给予维生素D和钙剂。MG伴有活动性肺结核、消化性溃疡、严重高血压、心脏病及其它感染性疾病者应列为激素治疗禁忌证。老年体弱者应当更加谨慎使用。（2) 环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司，此类免疫抑制剂有不同程度疗效。近年多个研究证实，他克莫司的副作用较之前常应用的强的松、硫唑嘌呤、副作用要少。关于服药时间的问题，由于胸腺切除术后，患者症状会在3-5年得到比较好的缓解，之后症状也可能会有较轻的加重，但总体上还与个体情况密切相关。Buckingham等报道，病程早期（1、2年内）切除胸腺，三分之一的患者可能最终达到完全缓解；半数左右可使病情得到改善。因此如果手术后症状在几年内逐渐减轻，可以尝试将他克莫司逐渐减量，看是否可以停用，有些患者也可以停止使用。国外报道很多患者用到5、6年，较少出现明显副作用，但还是应该注意监测血常规、肝肾功、有无继发肿瘤等等。由于在全球范围内，该药广泛应用于重症肌无力仅最近5-10年，因此更长时间的随访资料仍很少。3． 丙种球蛋白疗法 用大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗严重的全身型MG息者可取得显著效果。有人报告静脉注射丙种球蛋白可使MG患者的Ts增加。推测静脉注射丙种球蛋白可通过对抗AchR一Ab或从它们的位点上取代AchR抗体而保护AchR免受其抗体的损害。用量：每日400mg／kg，副作用偶见有头痛、双足浮肿。4． VEP疗法 即为长春新碱、环磷酰胺、氢化泼尼松（vincristine enoloxan prednisolone， VEP)疗法，适用于伴有胸腺肿瘤而不适于手术的MG病人。5． 禁用和慎用药物 箭毒、琥珀酰胆碱、奎宁、奎尼丁、氯仿、链霉素、新霉素、卡那霉素、粘菌素、多粘菌素、万古霉素及其它氨基糖甙类抗生素均有阻断神经肌肉作用，应予禁用。吗啡、度冷丁等有抑制呼吸作用，应禁用或慎用；四环素及四环素族抗生素有使镁离子增加而抑制Ach的释放，应慎用。（二)非药物疗法1．胸腺切除 手术可除去MG患者产生自身免疫反应的始动抗原，可减少具有免疫活性的T淋巴细胞的生成，降低乙酰胆碱受体抗体的合成，现今认为是对MG最根本的治疗方法。适应证：①伴胸腺瘤的各型MG；②伴有胸腺肥大和高AchR抗体效价年轻女性全身型MG；③抗胆碱酯酶药物治疗反应不满意者，不管是否合并胸腺瘤或胸腺增生，均可做胸腺切除。术后缓解率逐年增加，第1年为30％，2年为50％，3年为65％，6年为80％。手术疗效：①女性优于男性；②病情越轻，病程越短越好；③胸腺内的生发中心越多，上皮细胞越明显，手术效果越好；④术后立即并用肾上腺皮质激素效果好；2．放射治疗 ①胸腺放疗：可抑制胸腺免疫功能，使血中T淋巴细胞和B淋巴细胞降低， AchR抗体减少，使胸腺萎缩。方法为深度X线或60钴照射，疗效与胸腺切除术相似，副作用有局部红痛溃破、白细胞数降低、全身不适、头痛、食欲不振等。②脾脏放疗：抑制B淋巴细胞功能，进而抑制AchR抗体的产生，则减轻或缓解MG的症状。方法每天照射IGy，10天为一疗程，间隔3周再行第二疗程，或每次2Gy，每周2～3次，总量为20～30Gy。副作用有轻度腹泻、肠鸣等。③全身低剂量放疗：能使淋巴细胞、AchR抗体降低，使Ts细胞恢复正常。副作用有全身不适、乏力、失眠、食欲不振等。④局部照射：MG病人局部神经肌肉接头处突触后膜上的AchR抗体积聚过多，通过局部放疗起到抑制作用。3．血浆交换 用正常人的血浆或血浆代用品定期置换MG病人的血浆，从而降低病人血中AchR一Ab。按体重5％计算血容量，每次交换1000ml～2000ml血浆，每日或隔日一次，5～6次为一疗程。本疗程起效快，近期疗效好，但不能持久，故用于危象发作时，或危象频发者，或难治型MG病人。血浆交换治疗后第1～2周开始改善，抗体下降，以后又缓慢上升，症状又逐渐出现，所以，待病情缓解后采用其他免疫疗法或胸腺切除，或胸腺放疗等。副作用：低血压、晕厥、低蛋白血症、四肢麻木、出血、血栓、过敏等。本疗法费用高不易推广。4．血液置换疗法 是经静脉放血，再输等量新鲜同型异体血。每次血液置换量成人为800～1000ml，小儿100～200ml，老人及少年为600～800ml，依据病情3～7天1次，3～4次为1疗程，放血时监测血压、脉搏，血压低于12kPa（90mmHg)，脉搏超过120次／分，停止放血或同时滴注706代血浆维持血压。作用机理同血浆交换或血浆清洗疗法，血液置换能部分地清除致病抗体以抢救重危患者，城乡均可开展。（三)肌无力危象治疗：危象是MG最危急状态，病死率很高，有报道为15．4％～50％。首先要明确属于哪种危象，然后进行积极抢救措施。1．保持呼吸道畅通 当出现呼吸肌麻痹时，痰液排出困难时，要做气管插管或气管切开，应用人工呼吸机辅助呼吸，保证充分换气，纠正缺氧，要及时彻底清除呼吸道分泌物。2．积极控制感染 选用有效的足量抗生素控制感染，可用林可霉素、青霉素、红霉素、头孢菌素、复达欣、菌必治等。3．激素 选用甲基强的松龙500～2000mg／日，或地塞米松10～20mg／日加糖静滴，3～5天后病情稳定后改口服强的松。4．胆碱酯酶抑制剂 胆碱能危象要停用抗胆碱酯酶类药物，同时肌注或静脉注射阿托品0．5～2．0mg，15～30分钟后症状改善不明显可重复应用。肌无力危象时增加抗胆碱酯酶类药物，效果不明显时，则停用抗胆碱酯酶类药物，因长时间大量应用后，可使AchR对Ach敏感性明显降低。在气管插管正压给氧控制呼吸的情况下应立即停用一切胆碱酯酶抑制剂（ChEl)，则可使AchR得到充分休息，逐渐提高AchR对Ach的敏感性，一般在停用3～5天后呼吸肌功能开始恢复，根据患者肌力恢复程度再从小剂量开始应用ChEl，逐渐增加用量至最佳剂量，又可发挥较好的治疗作用。5．血浆交换 经用血浆交换可将血中Ach一Ab清除，使AchR功能恢复。待病情改善后 继续采用其它疗法控制肌无力。6．静脉输液 能及时纠正水、电解质平衡失调等。7．加强护理 注意口腔护理，按严格气管切开护理，保持呼吸道湿化，严防窒息等。重症肌无力的中医认识该病的临床表现，相当中医的不同病证，如眼睑无力下垂为主则属于中医学中的“睑废”或“胞垂”；看物重影则为“视歧”；抬头无力则属“头倾”；四肢疹软无力则属“痿证”；呼吸困难、肌无力危象则属“大气下陷”“脱证”等病证。常见中医辨证分型1．脾气不足型：眼睑下垂，肢体痿软无力，逐渐加重，遇劳则甚，休息后可缓解，乏力倦怠，少气懒言，饮食减少，进食呛咳，甚者吞咽困难，大便溏薄，面浮无华。舌体胖，苔薄白，脉细弱。2．肝肾阴虚型：眼睑下垂，斜视或复视，下肢软弱无力，不能久立，甚则行动不利，肌肉瘦削，腰脊酸软，耳鸣目浑，女子月经不调，男子遗精阳痿，潮热盗汗。舌红少苦，脉细数。3．脾肾阳虚型：眼睑下垂或四肢无力，甚至全身无力，容易疲乏，畏寒肢冷、腰膝酸软、小便频数或夜尿多，大便稀溏或完谷不化，舌质淡、边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细。4．气血两虚型：眼睑下垂或全身无力，面色萎黄或苍白，肢体瘦弱，饮食量少，声低气短，头晕乏力，女子月经不调，量少色淡，舌质淡嫩，舌苔薄白，脉细弱。我们认为全身性重症肌无力虽属痿证范畴，但具有晨轻暮重、缓解复发的基本特点，劳累、感冒、妊娠常易复发加重的特点，属风痿范畴。《灵枢·邪气脏腑病形》篇所载“风痿”一证，似与本病相近。“风痿，四肢不用，心慧然若无病。”其证为四肢不能随意任用，而“心慧然若无病”，说明无神志障碍。治疗当分急性期和缓解期；急性期正虚为本，兼有邪实，正虚主要为气虚，涉及脾肺两虚、脾肾两虚；邪实以毒浊或痰湿为主，气虚不用则痿弱无力，浊（痰）毒相侵则亢为害，败坏机体、免疫攻击而致气不顺接，神机不达、肢体痿弱。治疗当扶正祛邪并举，以达复原复痿之功；缓解期当进一步顾复正气，脾肾双补，恢复机体正常免疫，防止复发。根据我们的经验，MG急性期和缓解奇骏当补脾益肾为主要治法，守法守方很关键，不必频繁调整方药，危象发生时尽管有合并肺感染等出现发热、痰多、喘憋、尿黄等邪实热症，仍应坚持补虚为主、补攻兼施，方能化危为安，起死回生。一般中医治疗后1-2周起效，最快者6周缓解，半年内多数患者完全或接近完全缓解。2周至8周停服激素或免疫抑制剂，轻者不必服用溴吡斯的明，全身型和严重吞咽困难者可少量服用，通常三月内减停。缓解后一般建议继续减量服用中药1-2年，可明显减少复发，恢复和提高免疫力。

Meige综合征是一种肌张力障碍性疾病。主要表现为双眼睑痉挛、面部肌张力障碍样不自主运动，又称眼睑痉挛—口下颌部肌张力障碍。由法国神经病学家Henri Meige 于1910年首先报道。Marsdan将其划分为三个类型：(1)眼睑痉挛型；(2)眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍型；(3)口下颌肌张力障碍型。 病通常老年期起病，以40~70岁居多，多见于女性，男：女比为1：2-3。通常缓慢起病，发病前有单眼或双眼刺激感或不舒服感、畏光及眨眼频度增加、眼干，以后发展成眼睑痉挛。症状在疲劳、日光刺激、注视、紧张时加重，精神集中于非眼睑痉挛的其他事物时减轻，睡眠时消失。部分病人从眼睑痉挛开始逐渐向下面部发展，表现口下颌肌肉对称性不规则多动收缩，下颌肌紧张可防碍咀嚼、吞咽和说话，侵犯喉肌和呼吸肌时可有痉挛性发音障碍和呼吸困难，眼睑痉挛严重时可导致功能性失明。 Meige综合征的特点之一是打哈欠、吃东西、咳嗽、唱歌、弹琴、猜谜、吹口琴、打口笛时可见症状戏剧性减轻(Tricks 现象)。本病症状常在半年到 2年内停止发展，但发展的速度有很大的个体差异性，有的发病后数周就达到最严重程度，也有的呈缓慢发展超过10年。依据眼睑痉挛和(或)口面部肌肉对称性、不规则收缩、Tricks现象、睡眠时消失等临床特点可诊断本病。 Meige综合征早期症状不典型时，易和干眼症相混淆。本病还应与面肌痉挛、手足徐动症、口舌运动障碍、老年性眼睑下垂、功能性口周或眼睑多动、重症肌无力、神经官能症等鉴别。 Meige综合征的病因与病理生理机制尚不清楚。多数学者认为该病发病机制可能与脑基底节部损害，黑质-纹状体γ-氨基丁酸能神经元功能低下导致多巴胺能受体超敏或多巴胺递质失衡，胆碱能作用失衡有关。有报道认为本病与使用某些药源性相关，如长期服用精神抑制药、抗震颤麻痹药、抗焦虑药等。也有报道倾向于本病与环境因素促发和遗传易感导致的脑皮质抑制性降低有关。还有研究显示包括牙科手术在内的面部创伤可以引起口下领肌张力障碍，该现象在易感染的人群中尤为显著。 目前该病以对症治疗为主。治疗方法有口服药物、手术治疗、A型肉毒毒素局部注射治疗等。口服药物包括：(1)多巴胺受体拮抗剂，如氟哌啶醇、泰必利等；(2) 抗惊厥药如丙戊酸钠、卡马西平、左乙拉西坦等；(3)抗胆碱能药，如安坦等；(4)安定类药，如地西泮、氯硝西泮等；(5)抗抑郁药，如阿米替林等。（6）肌松剂如巴氯芬等可能有一定疗效。目前尚难根治。中医认为本病属风证范畴。老年肝肾不足、虚风内动、引动伏痰为其主要病机，治疗当以养肝熄风、化痰止痉为主，佐以安神之法。早期可用七叶神安片、全天麻胶囊治疗。

60岁的刘先生近来总是感觉头晕、头昏沉，并且时常伴有耳鸣、健忘。最初刘先生并没有引起注意，认为只是血压控制不良，所以到心血管科就诊，调整了降压治疗方案，并监测血压。过了两个月，血压监测的结果显示血压控制良好，但是上述症状仍然存在，并且出现了乏力、日间思睡的现象，在老伴和儿女的劝说下终于到医院神经内科就诊。到院后，经过相关检查，最终诊断为慢性脑供血不足，并确定了治疗方案。刘先生以前并不知道“慢性脑供血不足”这个疾病，也觉得只是头晕、头昏沉，真的需要治疗吗？下面，我们来了解一下这个疾病。慢性脑供血不足是45岁以上中老年人一种常见的缺血性脑血管病，有研究表明，80%的老年人有不同程度的慢性脑供血不足。慢性脑供血不足往往以长期、反复发作的头痛、头晕、头重为主诉，可伴有视力模糊、四肢无力、健忘、日间思睡、夜间失眠等临床表现，但客观体征较少，头颅 CT 或 MRI 检查也很少发现异常。慢性脑供血不足由于临床表现轻微，对日常生活影响较小，常常不被重视。但是很少有患者了解慢性脑供血不足却是缺血性卒中（急性脑梗塞）、Alzheimer病、血管性痴呆、Binswanger病等多种疾病发生、发展过程中的重要环节，如不及时、早期发现并治疗，最终会发展为严重的脑血管疾病。关于慢性脑供血不足的病因，首要的是血管因素。血管因素主要包括脑灌注动脉粥样硬化（包括不同程度的斑块形成和狭窄）、弥漫性小动脉和微动脉的玻璃样变。大脑的主要供血动脉包括颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。任何原因引起大脑供血动脉血管的管径变小或者血管内皮损伤，都会减少大脑的正常供血，而导致慢性脑供血不足的发生。在所有影响因素中，最主要的是脑灌注动脉粥样硬化，其中高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、饮酒等是其传统危险因素；高同型半胱氨酸能血症、代谢综合征是近年提出的重要危险因素。其次是血流动力学因素，如血压过高或过低。第三是血液成分的改变。医学研究证实血粘度增高是大脑供血减少的重要原因之一。高脂血症、血小板增多症、高血压、糖尿病，尼古丁、酒精刺激等都可以使血液粘度增高。关于慢性脑供血的治疗，现代医学主要以改善脑循环、去除危险因素为主，尚缺乏有明确疗效的治疗药物；中医药的整体观念以及多靶点作用，在治疗上具有独特的一面。结合多年临床观察，本人认为慢性脑供血不足主要以肝肾阴虚，脑髓不足为本，痰瘀阻络为标，故治以益肾填精，化痰通络，活血化瘀为法。慢性脑供血不足在中老年人中是一类发病率高、知晓率低，但后果严重的慢性脑血管疾病，因此应及早发现、及时治疗。有研究表明，在慢性脑供血不足期给予一定的治疗干预，能够在一定程度上减少严重脑血管疾病的发生。经常、反复发作头晕、头痛、头昏沉，并伴有健忘、失眠、日间思睡、乏力、肢体麻木的中老年人，请警惕慢性脑供血不足，并且发现后应及早到医院就诊，明确诊断并采取相关治疗，以防止或延缓发生严重的脑血管疾病，尤其是伴有颈部及颅内动脉狭窄的慢性脑供血不足患者，更应重视。为了方便患者及患者家属对慢性脑供血不足在症状上有一个初步的判断，我为大家编制了一首歌诀，患者或家属可根据其进行简单评判后再到医院就诊：头晕头痛头昏沉，失眠健忘没精神；年过半百无脑梗，早到神内去就诊。本文系陈志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

帕金森病，又称震颤麻痹，是一种中老年人常见的进行性神经系统退行性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等为主要表现。 该病的发病原因尚未明确，但与年龄老化、家族遗传、环境、化学污染、情绪等相关。帕金森病的发病率随着年龄的增长而增加，50岁以上的发病率为500/10万，60岁或60岁以上则明显增高，为1000/10万。它对患者生活能力的危害仅次于肿瘤、心脑血管疾病，从而被称为中老年人的“第三杀手”、“慢性癌症”。 但公众对其认识严重不足，就诊率严重偏低，因此提醒人们应早发现、早治疗。 那么，怎么判断自己是否有帕金森病呢？１、少动、肢体僵硬、肢体抖动是帕金森病的核心症状；２、运动迟缓，运动减少——典型的如面具脸和上肢摆动的减少，启动困难；３、强直：肢体僵硬，身体前屈；４、上肢的静止性震颤；５、在肢体活动时特征性的静止性震颤消失或者减轻。但需要强调的是，有些高龄老人（70岁以上）可不出现震颤，仅表现为运动减少，运动迟缓，肌强直等，这时应及时就诊，明确诊断。虽该病早期诊断非常困难，但一发现就尽早治疗不仅效果好，而且还能大大降低治疗费用。 西医目前治疗帕金森病仍缺乏病因治疗手段，虽已有多种抗帕金森病药物及手术治疗被证实能有效改善帕金森病患者的症状，但均不能阻止本病的自然进展。而且在药物替代疗法中被誉为治疗帕金森病的“金标准”一左旋多巴制剂，在服用数年后多出现疗效减退、症状波动、运动障碍、精神障碍等副作用。有报道指出，帕金森病在发病的10到15年内可以导致病人明显残障。 近年来，中医药治疗本病的优势逐渐体现出来，中医药在于改善临床症状，延缓变性、减慢帕金森病病程进展，提高病人生存质量，并显示出副作用少，与西药配伍应用有减少西药副作用等优点，尤其对于帕金森病非运动症状改善，如睡眠障碍、便秘、异常汗出、神经精神症状等，具有较好的疗效。而在中医药治疗中，又以辨证论治为主要手段，结合病人的舌脉，从内部得到整体调治，起到标本兼治的功效。我科陈志刚主任及其团队，多年致力于研究帕金森病的中西医治疗，对缓解帕金森病非运动症状，减低西药副作用，减慢病程进展具有较好的疗效，已使众多的帕金森患者走向了康复之路，解除了他们的后顾之忧，使他们重新过上了健康幸福的生活。

60岁的刘先生近来总是感觉头晕、头昏沉，并且时常伴有耳鸣、健忘。最初刘先生并没有引起注意，认为只是血压控制不良，所以到心血管科就诊，调整了降压治疗方案，并监测血压。过了两个月，血压监测的结果显示血压控制良好，但是上述症状仍然存在，并且出现了乏力、日间思睡的现象，在老伴和儿女的劝说下终于到医院神经内科就诊。到院后，经过相关检查，最终诊断为慢性脑供血不足，并确定了治疗方案。刘先生以前并不知道“慢性脑供血不足”这个疾病，也觉得只是头晕、头昏沉，真的需要治疗吗？下面，我们来了解一下这个疾病。一、慢性脑供血不足有哪些症状？慢性脑供血不足是45岁以上中老年人一种常见的缺血性脑血管病，有研究表明，80%的老年人有不同程度的慢性脑供血不足。慢性脑供血不足往往以长期、反复发作的头痛、头晕、头重为主诉，可伴有视力模糊、四肢无力、健忘、日间思睡、夜间失眠等临床表现，但客观体征较少，头颅 CT 或 MRI 检查也很少发现异常。慢性脑供血不足由于临床表现轻微，对日常生活影响较小，常常不被重视。但是很少有患者了解慢性脑供血不足却是缺血性卒中（急性脑梗塞）、Alzheimer病、血管性痴呆、Binswanger病等多种疾病发生、发展过程中的重要环节，如不及时、早期发现并治疗，最终会发展为严重的脑血管疾病。二、慢性脑供血不足是什么原因引起的？关于慢性脑供血不足的病因，首要的是血管因素。血管因素主要包括脑灌注动脉粥样硬化（包括不同程度的斑块形成和狭窄）、弥漫性小动脉和微动脉的玻璃样变。大脑的主要供血动脉包括颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。任何原因引起大脑供血动脉血管的管径变小或者血管内皮损伤，都会减少大脑的正常供血，而导致慢性脑供血不足的发生。在所有影响因素中，最主要的是脑灌注动脉粥样硬化，其中高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、饮酒等是其传统危险因素；高同型半胱氨酸能血症、代谢综合征是近年提出的重要危险因素。其次是血流动力学因素，如血压过高或过低。第三是血液成分的改变。医学研究证实血粘度增高是大脑供血减少的重要原因之一。高脂血症、血小板增多症、高血压、糖尿病，尼古丁、酒精刺激等都可以使血液粘度增高。三、发现慢性脑供血不足怎么办？关于慢性脑供血的治疗，现代医学主要以改善脑循环、去除危险因素为主，尚缺乏有明确疗效的治疗药物；中医药的整体观念以及多靶点作用，在治疗上具有独特的一面。结合多年临床观察，本人认为慢性脑供血不足主要以肝肾阴虚，脑髓不足为本，痰瘀阻络为标，故治以益肾填精，化痰通络，活血化瘀为法。慢性脑供血不足在中老年人中是一类发病率高、知晓率低，但后果严重的慢性脑血管疾病，因此应及早发现、及时治疗。有研究表明，在慢性脑供血不足期给予一定的治疗干预，能够在一定程度上减少严重脑血管疾病的发生。经常、反复发作头晕、头痛、头昏沉，并伴有健忘、失眠、日间思睡、乏力、肢体麻木的中老年人，请警惕慢性脑供血不足，并且发现后应及早到医院就诊，明确诊断并采取相关治疗，以防止或延缓发生严重的脑血管疾病，尤其是伴有颈部及颅内动脉狭窄的慢性脑供血不足患者，更应重视。为了方便患者及患者家属对慢性脑供血不足在症状上有一个初步的判断，我为大家编制了一首歌诀，患者或家属可根据其进行简单评判后再到医院就诊：头晕头痛头昏沉，失眠健忘没精神；年过半百无脑梗，早到神内去就诊。

冰冻三尺，非一日之寒。中风的发生也不是无缘无故的。中医所说的内伤积损，西医所讲的高血压、糖尿病、高脂血症和心脏病等基础疾病，均易导致中风的发生。随着中风知识的普及，人们已越来越懂得如何去减少或消除中风的危险因素，如积极治疗高血压、糖尿病、防止肥胖，减少高胆固醇食物的摄入、戒烟戒酒等。然而对于中风五花八门的先兆症状，也就是人们俗称的小中风，人们往往认识不足，症状过去了，就认为自己病好了，没事了，就不去管它，那样会出大事的。 正确的态度是：对待小中风要像对待脑梗塞一样，作为急症来处理。在医学界小中风被称作短暂性脑缺血发作，英文缩写为TIA。它虽然属于中风的范畴，但却是一个十分特殊的类型，因为它既不像脑出血和脑血栓形成那样严重，也不留什么后遗症，发作时间常持续数分钟，通常在30分钟内可完全恢复，但它在发作时很像中风，所以，人们把它叫做小中风。小中风的特点是发作急，时间短，恢复快。它是由于脑的某一区域血液循环障碍，血液供应暂时中断或显著减少，导致突发短暂性、可逆性的神经功能障碍。短暂性脑缺血发作是中风的先兆信号，表明有可能发生中风，因此，在这一阶段如果能够有效地控制和治疗，则有可能防止更严重的中风。 目前TIA是公认的缺血性卒中最重要的独立危险因素。据统计，在缺血性中风的患者中，有1/3～2/3的病人以往有TIA的发作史。也就是说，TIA发作以后，若不进行适当的治疗而任其发展，很可能在数年之内发生脑梗死。因此，TIA一经出现，便预示有发生脑梗塞的可能。有TIA者其进展为卒中的几率要比无TIA者高10倍。TIA初次发作后，进展为卒中的几率将明显增加，其中一周内发生者占5％，1个月内发生者占10％，1年内发生者占20％，5年内发生者占35％。从这种意义上说，近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报。 TIA的临床表现五花八门，多种多样，最常见的有以下几种： 1.头晕，特别是突然发生的眩晕； 2.肢体麻木，突然感到一侧脸部或半身麻木，有的为舌麻、唇麻； 3.突然一侧肢体无力或活动不灵活； 4.突然吐字不清或说话不灵； 5.突然出现原因不明的跌跤或晕倒； 6.精神改变、短暂的遗忘症，个性的突然改变和短暂的判断或智力障碍； 7.突然出现一时性视物不清或视野缺损甚至失明。 随着治疗时间窗理论的问世及影像学的飞速发展，国际上对TIA有了更深入的认识。过去24小时TIA的观点已经一去不复返了。现在认为TIA起病迅速，症状多在5分钟之内达到高峰（通常不到1分钟），持续时间约2～15分钟。如果症状持续超过10分钟，则TIA的可能性很小。若症状持续时间超过1小时，则24小时内症状完全缓解的几率更是低达2％，持续1～24小时的TIA中有5/6将造成永久性损害。随着影像学技术的普及，许多TIA患者被证实有梗死灶，若TIA症状持续在1小时以上，其CT或MRI提示梗死灶的可能性会更大。然而，由于TIA是一个症状学诊断，有的TIA完全缓解后，MRI上仍可见病灶，实际上是一次腔隙性梗死，但临床不遗留任何症状，这种患者占TIA的20％左右。对于频繁发作的TIA，考虑有大动脉狭窄或动脉－动脉性栓塞的病因，通过TCD、MRA或DSA等检查发现狭窄的责任血管，积极采取介入治疗等措施，可达到预防进一步TIA或中风的目的。当今缺血性卒中的死亡率不到30％，但致残率却高达90％，这就提示我们应该重视TIA阶段的治疗，以减少残障的发生。 时间就是大脑，不论是医生还是患者都应该提高对TIA的认识，一旦发生症状，应思想上高度重视，立即前往医院急诊，及时采取治疗措施，从而就能大大减少脑梗死的发生。