中石油中心医院泌尿外科科普号

体外碎石以后，碎石有可能会出现堵塞的情况，如结石堵住泌尿系管道，此时可能会引起继发的梗阻，出现继发感染、发烧等情况。 另外结石在外排过程中，可能会引起输尿管痉挛，引起腹痛或者腰痛等情况。 所以患者在体外碎石后： 第一需要口服消炎药，一般服用消炎药三天左右，过程有没有发烧感染的情况； 第二需要多喝水，促进碎石的颗粒外排。如果患者出现持续、多次腹痛或者腰痛、突然出现发烧等情况，要及时到医院进行就医，以便除外是否是有继发感染或者泌尿管道堵塞。

前列腺炎是困扰成年男性的常见疾病之一。统计显示男性在一生中的曾患过前列腺炎的占到50%。50岁以下的成年男性患病前列腺炎患率较高，而50岁以上的则患前列腺增生更多见。前列腺炎发病有很多诱因，如饮酒、尿路感染、辛辣食物、没有性生活、性生活过渡、久坐，长途骑车、受凉等。下面根据前列腺炎的最新分型来分别描述其诊断和治疗。I型：即传统分类方法中的急性细菌性前列腺炎。主要致病因素为病原体感染。当人体抵抗力低，细菌或其他病原体如支原体、衣原体经尿道经过前列腺导管逆行感染或血行感染前列腺并迅速大量生长繁殖。致病菌多为大肠埃希菌。 诊断要点：起病急，突发的畏寒发热，伴有持续和明显的下尿路症状，如尿频、尿急、尿痛，会阴部坠胀不适，尿液中白细胞数量可出现上升，血液或（和）尿液细菌培养多可出现阳性。 常规对患者进行直肠指检，可出现触痛，因为按摩疼痛明显且加重炎症，故禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养，为治疗效果不满意时候选择抗生素用。经36小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠B超等检查，全面评估下尿路病变，明确有无前列腺脓肿，需与前列腺囊肿相鉴别，前列腺囊肿内液体超声影像均匀，脓液多不均匀。治疗上必须尽早静脉使用广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。如伴尿潴留，可采用小尿管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，如果伴前列腺脓肿者可采取外科引流。Ⅱ型：即慢性细菌性前列腺炎，约占慢性前列腺炎的5%-8%。致病因素也主要为病原体感染，但机体抵抗力弱或/和病原体毒力较弱，尿路感染以逆行经过前列腺导管感染前列腺为主，病原微生物主要依次为葡萄球菌属、肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等。诊断要点：有反复发作的下尿路感染症状，如尿频、尿急、尿不尽、尿等待，腰部酸胀等持续时间超过3个月，且前列腺液常规/精液常规/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果为阳性。治疗：推荐以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为4-6周。疗效不满意者，可根据细菌培养改用其他敏感抗生索。推荐使用α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善下尿路症状。Ⅲ型：即慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛，是前列腺炎中的最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上，致病机理不明，主要临床表现为长期、反复的骨盆部位疼痛或不适，且持续时间超过3个月，并且可能伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；前列腺液常规、精液常规、尿三杯细菌培养结果阴性。有最新研究显示，此型前列腺炎也可能有病原体感染，所以治疗上推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2-4周，如果效果好，可继续抗生素治疗。推荐的总疗程为4-6周。还有部分此型患者可能存在其他病原体如沙眼衣原体、解脲脲原体或人型支原体感染，可以联合使用四环素类或大环内酯类等抗生素治疗。Ⅳ型：即无症状性前列腺炎，患者无主观症状，仅在由于不育、性功能障碍、前列腺怀疑有肿瘤行有关前列腺方面的检查如前列腺液常规、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等时发现炎症证据。如果没有不育、勃起功能障碍等问题，不需治疗。前列腺炎的鉴别诊断：前列腺炎的症状有很多种，需注意鉴别，如有尿频、尿不尽、排尿困难，尿痛时，需与前列腺增生、尿路感染、尿道炎、尿道结石、鉴别，前列增生多发生于老年人，做彩超可发现前列腺增大；尿路感染患者可查尿常规提示有白细胞；尿道炎患者多有尿道流脓、流液表现；尿道结石患者多有泌尿系结石病史，且排尿刺痛、排尿困难，必要时可以做尿道镜鉴别，有腰部不适、腹部不适患者需与肾结石、输尿管结石鉴别，此类患者多可有肾区叩痛，尿常规查见红细胞，可做彩超、泌尿系平片或CT检查鉴别。治疗体会：这里要提醒，“莆田系”等不正规医院，会把慢性前列腺炎说得非常吓人，如不治疗会癌变，会早泄阳痿，让患者顺着他们的意图，进行“灌注”治疗，理疗等等，一天动辄几千元。很多道我门诊看的患者多花去了几万元，实在无法承受才想到到公立医院来看。注意防上当受骗。慢性前列腺炎患者多有精神症状和不好的生活习惯，所以健康教育、心理和行为辅导有积极作用。并且应反复告诫患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；而且避免憋尿、久坐，冬季注意保暖，加强体育锻炼及规律的性生活，没有性生活者可以定期行手淫排精。如果生活习惯不好，此病就不容易好转。抗生素选择上：要根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素。推荐可供选择的抗生素有喹诺酮类（左氧氟沙星）、大环内酯类（阿齐霉素或克拉霉素等）、四环素类（米诺环素等）和磺胺类（复方磺胺甲噁唑）等药物，其中磺胺类药物已很少使用。 改善症状药物：α-受体阻滞剂：α-受体阻滞剂因能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌进而改善下尿路症状和疼痛，所以成为治疗II型/III型前列腺炎的基本药物。此类药物代表药物有多沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛缓释胶囊剂、特拉唑嗪等，较长程（12周至24周）治疗效果可能较短程治疗好。植物制剂：推荐植物制剂可作为为II型和III型前列腺炎的治疗药物。植物制剂药理作用广泛，如有非特异性抗炎、抗水肿作用、有促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。推荐使用的植物制剂有：普适泰、沙巴棕等。非甾体抗炎镇痛药，如洛芬待因缓释片，对改善前列腺炎症反应，缓解疼痛等不适有效；M-受体阻滞剂：对伴有膀胱过度活动症表现如尿急、尿频和夜尿，但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受体阻滞剂（如托特罗定、索利那新等）治疗。 抗抑郁药及抗焦虑药：很多前列腺炎患者多有精神症状，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药治疗，可选择抗抑郁药及抗焦虑药主要有：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂和苯二氮类等药物。其他治疗方法如前列腺按摩 ，需医生为患者进行，前列腺按摩是传统的治疗方法之一，适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，并且排出前列腺液，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐作为III型前列腺炎的辅助疗法。联合上述其他治疗可有效缩短病程。 手术治疗 很少使用，如有前列腺脓肿，需要行引流术。对于患者有早泄、精液质量差者，需进行综合分析，治疗前列腺炎后如仍无改善，需查找其他原因，并进行相应治疗。

1 什么是包茎和包皮过长？首先来简单介绍一下，小男孩的包皮有三种状态：有点分不清包皮过长和包茎？● 包皮过长：包皮较长，覆盖龟头，但在阴茎勃起或用手将包皮往下翻时龟头和尿道口能够轻松显露出中间无狭窄环。● 包茎：包皮长且包皮口狭小，阴茎勃起或用手将包皮往下翻时，龟头和尿道口无法露出。2 包茎的原因及分类包茎的发病机制主要分为先天和后天：先天性包茎（生理性）可见于每一个正常男性新生儿，健康的新生男婴很少有不是包茎的情况。到3～4岁时，随着阴茎的发育，以及间歇性阴茎勃起等，包皮向上退缩显露出阴茎头。后天性包茎（病理性）多是由于阴茎头包皮炎及损伤引起的，这种情况下，包皮口形成的疤痕会导致皮肤失去弹性和扩张功能，不能向上退缩。并可能伴有尿道外口狭窄，出现尿线细小、排尿困难、反复感染等，这种包茎不会自愈，需要行包皮环切术治疗。3 包茎有哪些危害1. 继发感染包皮内皮脂腺的分泌物不能及时清洗排出，就会变成乳白色的“包皮垢”，适宜细菌生长繁殖，这些都可能会通过尿道逆行导致泌尿道感染。2. 影响排尿包皮口狭小，排尿时包皮鼓起像“水泡泡”，造成排尿不畅，或者复发包皮炎引起尿道外口瘢痕狭窄，造成排尿困难，长期可能影响膀胱、肾脏功能。3. 影响阴茎发育如果青春期仍存在包茎，阴茎被束缚，限制阴茎增长及变粗，严重者导致阴茎发育不对称，引发阴茎弯曲。4. 引发早泄阴茎头未显露，平时受到的摩擦刺激少，阴茎头表面神经过于敏感，成年后性生活时就可能触发过早射精，造成早泄。5. 引发癌症的潜在风险有研究表明，包皮环切术可以减少阴茎癌及女性宫颈癌的发病率；但也有报道，在常规行包皮环切术的以色列，与不普及环切术的北欧国家，这两种癌症发病率都很低，无明显差别。所以，养成良好的卫生习惯，注意局部清洁，可预防阴茎癌发生。6. 包皮嵌顿由于包皮口狭窄，强行将包皮翻转到冠状沟时，狭窄的包皮口在该处形成一很紧束的狭窄环，使阴茎头血液循环障碍，因而导致水肿、疼痛，即产生了嵌顿包茎。如不及时处理，可能发生糜烂、溃疡，甚至阴茎头缺血坏死。4 是不是包茎和包皮过长，就一定要手术？粑粑麻麻这个还真得分情况：孩子3岁前属于生理性包茎，如无继发感染等，不需处理。但如果包皮反复感染等并发症，需及时就医处理，甚至包皮口出现瘢痕，需早做治疗。5岁以上的孩子仍存在包茎，根据情况可考虑行包皮扩张术或包皮环切手术。所以，不是所有包茎都需要手术治疗。5 包茎的治疗方法有哪些？包茎治疗方法有多种，根据患者年龄，包茎类型、严重程度、病因及是否存在尿路畸形、并发症等选择具体治疗方式。1. 等待观察对于3岁以下的生理性包茎患儿，若如无继发感染等，不需处理。2. 药物治疗类固醇膏/霜能够缓解包皮口狭窄，使缩窄的包皮变得柔软有弹性，减轻包茎程度，甚至达到部分包皮翻转。3. 包皮口扩张清洗经常上翻包皮口可使包皮口逐渐扩大。可采用扩张器械扩张包皮口取得良好效果，该法对于无包皮感染及纤维化的儿童效果好。另外包皮过长、存在包皮阴茎头粘连的小儿，可先予分离粘连，平时注意清洗，青春期后阴茎发育，包皮可能就不长了，避免了手术；如果清洗后包皮仍存在不适感、湿疹、反复发炎等，也可考虑手术治疗。4. 手法翻转或复位对于婴幼儿期的生理性包茎患儿，家长可试行将包皮反复上翻，以扩大包皮口，显露阴茎头，清洗包皮垢。此过程手法应轻柔，切勿暴力，且每次应适可而止，以免引起患儿疼痛。强行翻转包皮有可能造成包皮撕裂、瘢痕形成，有引起病理性包茎或嵌顿包茎可能。5. 手术治疗目前，许多医院都有最新的包皮环切吻合器，进行包皮环切大大缩短了手术时间，创伤及出血也少，术后外形美观。6 手术并发症有哪些？手术的并发症发生率低，比如麻醉意外、术后出血、包皮水肿、伤口感染、包皮疤痕再狭窄、外观赘皮以及干燥性龟头炎、术后排尿疼痛、环切器延迟脱落等，有的术中损伤了尿道、阴茎头烧灼等等。但是，不要太担心，这些意外发生概率是很小的。

膀胱癌被分为非肌肉浸润或肌肉浸润，这种分化是决定治疗计划和预后的关键。进一步分类基于分级及组织学。大多数非肌肉浸润性膀胱癌通过经尿道膀胱肿瘤电切术和膀胱内化疗来控制； 化疗和膀胱切除术一直是肌肉浸润性膀胱癌的首选治疗方案。尽管膀胱癌普遍存在，但治疗计划缺乏一致性，特别是在肌肉浸润和转移性疾病的情况下。此外，新的免疫检查点抑制剂，已在转移性环境中证明有效。 从诊断来看，血尿是膀胱癌最常见的症状，也是就诊最主要的症状。它也与尿路上皮癌有最强的相关性。膀胱镜检查是评估疾病是否存在病变最重要的一步，如果膀胱镜检查发现膀胱病变，随后经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）然后确认疾病诊断并评估疾病的程度[4]。在肌肉浸润性疾病的情况下，在初始TURBT之前，需要进行完整的分期检查，包括计算机断层扫描（CT）或腹部和骨盆的磁共振成像。此外，麻醉下的泌尿外科检查（EUA）是评估T3疾病的关键部分。骨扫描可以在碱性磷酸酶的升高情况下考虑行此检查。从膀胱癌组织学来看，大多数（90%）是组织学上的移行细胞癌；其余10%被认为是变异组织学，包括鳞状细胞，小细胞，肉瘤样，微乳头状腺癌，腺癌和浆细胞样特征等。任何诊断为腺癌都应该促使临床医生考虑来自另一个主要疾病部位的脐尿管肿瘤或转移性疾病，因为这些比真正的膀胱腺癌的可能性更大。 大多数变异组织学被认为预示着预后不良； 膀胱小细胞癌是一种特别具有攻击性的变异亚型，具有转移到大脑的可能性，如在其他部位引起的小细胞癌中所见，例如肺。而从膀胱癌的分级来看，2004年世界卫生组织（WHO）分级系统将尿路上皮癌分类为低级别，高级别或低度恶性潜能的乳头状肿瘤。2016年世界卫生组织评级系统与2004年基本相同[8,6]低度恶性潜能的乳头状肿瘤是增厚的尿路上皮，很少或没有细胞学异型，没有真正的乳头状叶；其临床意义尚不清楚。从膀胱癌的分期来看，除小细胞组织学外，分期是尿路上皮癌的最重要的预后因素，也是肿瘤侵袭程度及发生转移的基础[6]。临床分期包括双手检查，膀胱镜检查和完整的放射学评估，通常包括腹部和盆腔的CT。病理分期仍然是金标准；然而，这可能具有挑战性，因为TURBT标本通常是碎片继发于烧灼[6]。确定肿瘤是否是肌肉浸润是选择治疗方式的关键。一旦确立了疾病的分期和分级，就可以遵循治疗的建议和治疗计划。盆腔淋巴结的浸润被认为是转移性疾病，尽管患者可能在治疗中具有显著的改善。对于肌肉浸润性膀胱癌来讲，新辅助化疗（NAC）随后进行根治性膀胱切除术已被确立为肌肉浸润性膀胱癌的金标准。Grossman及其同事确定了新辅助化疗的作用，与单独膀胱切除术相比，新辅助甲氨蝶呤，长春碱，阿霉素（阿霉素）和顺铂（MVAC）在MIBC中证实了显著的总生存期（OS）。这种方法的优点包括：微转移疾病负担较低; 与辅助治疗相比，切除前的假定耐受性有所改善。在这种情况下，后来证实只有基于顺铂的治疗方案被证明是有益的。新辅助治疗在以下情况下更应该被推荐：包括变异的组织学,EUA可触及的肿块，病理上的淋巴血管受到侵犯，膀胱憩室肿瘤，肿瘤源性肾积水的存在。而在这些患者中，很多患者合并合并症，就要求临床医生精确的为每个患者选择最佳的治疗方案。新辅助治疗方案来讲，目前膀胱癌中两种基于顺铂的新辅助方案是MVAC和吉西他滨/顺铂（GC），目前的标准是总共4个周期最新的数据表明，使用MVAC的剂量密集化疗策略（即2周的生长因子支持计划）可以更快地进行手术并提高治疗耐受性，且表明有望能到更完整的病理，因此可能得到更高的治疗几率[正在进行的试验将继续研究剂量密集型MVAC（ddMVAC）与GC的优势；目前，COXEN试验是一项针对“局限，肌肉浸润性膀胱癌的新辅助化疗”的II期研究，正在全范围内回答这一问题。化疗的毒性监测的关键考虑因素包括肾功能，周围神经病变和基于顺铂的治疗方案的听力受损。在ddMVAC中加入蒽环类化疗也需要监测射血分数。在任何这些化疗方案中，密切监测化疗毒性是关键; 患者容易出现脱水，感染，电解质紊乱，血细胞减少以及其他由于护理支持带来的副反应。某些变异组织学，特别是小细胞膀胱癌，需要替代的新辅助治疗方案，类似于小细胞肺癌患者群体中使用的方案。有一些数据支持使用异环磷酰胺/多柔比星（IA）和依托泊苷/顺铂。在这种情况下使用交替双联化疗。考虑到小细胞尿路上皮癌转移到大脑的倾向，也有一部分患者可能从预防性颅内照射中受益。对于肾功能不全患者，认为它们不适合顺铂治疗，每2周给予三联吉西他滨，紫杉醇（紫杉醇）和多柔比星（GTA）已证实临床效用。就保留膀胱的治疗而言，保留膀胱的最常见的治疗方案是TURBT，化疗和放射的组合。同时化学放射已被证明优于单独的放射。因此，大多数膀胱保留术治疗计划包括TURBT后同时化放疗。化疗药物中顺铂是最常用的；然而，5-氟尿嘧啶（5-FU）加丝裂霉素C和吉西他滨是可接受的替代品。Mak和他的同事在2014年发布了一个完整的报道，这个报道是关于69%接受保膀胱多模态治疗的患者在多个前瞻性RTOG方案的综合分析，在这些患者中，组织学表现为单纯的尿路上皮癌，病理分期为T2的，TURBT完全切除，无肿瘤相关性肾积水的患者表现出最满意的效果。对于MIBC的患者来说，那些失去外科手术治疗机会的；有强烈保留膀胱意愿的；年龄超过75岁且合并症较多的人群，以上MIBC的患者应该考虑多模式的膀胱保留。对于转移性膀胱癌来说，主要推荐的治疗方案有化疗和免疫治疗。基于顺铂的联合化疗（即ddMVAC和GC）长期以来一直是转移性膀胱癌的标准治疗，证明OS在9至15个月的范围内。MVAC和GC之间的长期生存获益相似，但是由于GC方案的毒性相对较低，因此也是目前治疗的首选。但是正如在新辅助治疗一样，多柔比星在那些发生转移的且肾功能不全的患者中展现出优势。在2016年批准atezolizumab之前，转移性膀胱癌并没有标准的二线治疗[5]。在过去的十年里，程序性死亡受体配体-1（PD-L1），程序性死亡受体-1（PD-1），细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）等免疫检查点阻断剂的出现，使晚期肿瘤治疗出现了一个新的模式。免疫检查点阻断在许多恶性肿瘤中产生了显着的生存益处，包括黑素瘤，非小细胞肺癌，肾细胞癌，头颈部恶性肿瘤和尿路上皮癌。Rosenberg及其同事完成了单臂，多中心，II期试验，其中包括310例转移性尿路上皮癌患者，这些患者在铂类化疗后出现了疾病进展;结果显示：atezolizumab（Tecentriq）的总反应率为15%，比历史对照组的10%有所改善。自从1985年MVAC被发现在膀胱癌的治疗中有显著的治疗效果后，2016年atezolizumab的批准标志着转移性膀胱癌治疗的又一次突破。自atezolizumab最初批准以来，市场上已经充斥着四个批准的免疫检查点阻断剂，包括durvalumab（Imfinzi）和avelumab（Bavencio; PD-L1抑制）以及nivolumab（Opdivo）和pembrolizumab（Keytruda; PD-1抑制）。所有的五种药物均被批准用于先前接受铂类化疗用来治疗转移性尿路上皮癌后出现疾病进展的二线治疗。在五种可用的药物中，pembrolizumab是目前尿路上皮癌中唯一的免疫检查点抑制剂，来自III期试验的1类证据显示在后期癌症中改善了OS。KEYNOTE-045研究将pembrolizumab与另一组研究者对转移性尿路上皮癌进行化疗治疗进行了比较，报告的客观缓解率为21.1%，而化疗组为11%。与化疗组7.4个月相比，彭布罗珠单抗组的中位OS（50%的死亡概率对应的生存期）为10.3个月；不管PD-L1的表达、研究者对化疗的选择、组织学、既往治疗、年龄或表现状况如何，这种存活率都维持在18.5个月。此外，每3周一次的给药时间使其成为患者的便利选择。与其他免疫检查点抑制剂一样，毒性主要是免疫介导的； 仔细监测肺炎，结肠炎，肝炎，垂体炎和皮炎是必不可少的。目前有几项正在进行的有关在尿路上皮癌中使用免疫抑制治疗的临床试验，会进一步的探索免疫疗法和化学疗法的组合，最佳治疗顺序和鉴定抗性机制。晚期尿路上皮癌的未来终于显示出有希望的进展迹象。脐尿管癌是一种罕见的实体，占所有膀胱癌的0.35%至0.7%。这些肿瘤是组织学上较少的腺癌，脐尿管，胚胎发育残余或膀胱顶[24-26]。虽然目前并没有脐尿管癌治疗的标准，但是，有一些病例报告和回顾性研究可以帮助指导治疗决策。非转移性脐尿管肿瘤的治疗通常是手术治疗；部分和完全膀胱切除术产生相似的结。完全的肿瘤切除，其中完全去除脐尿管残余和脐部，能产生最大的延长生存期。在Siefker-Radtke及其同事[9]的回顾性研究中，大多数幸存者（81%）在手术时进行了完整的整块切除术，进一步支持了其重要性。尽管目前并没有全身性化疗的标准方案，顺铂和5-FU联合治疗已经产生了最有利的数据并且目前是临床最通用的方案。5-FU，甲酰四氢叶酸，吉西他滨和顺铂（Gem-FLP）的组合已显示出更有效的治疗； Siefker-Radtke及其同事[25]报道了使用该方案的客观反应率为33%，在具有完全腺癌组织学的尿路上皮癌中也可以考虑该方案。需要进一步的研究来标准化这种肿瘤的治疗，然而，这在这种罕见的肿瘤中证明具有挑战性。对于临床医生和患者来说，膀胱癌仍然是一种具有挑战性的疾病，其治疗需要有效的化疗方案和密切监测。2期膀胱癌的5年相对存活率为63%，3期生存率为46%，这显然存在改善的空间[1]。目前来讲，标准化的治疗是所有的MIBC的患者均接受NAC，然后，的确有一部分患者可以安全的避免NAC，分子分型可能能够区分出这样的患者。在转移性患者中应用免疫检查点阻断及对膀胱癌的生物学理解的加深开始改变了这种疾病的前景。

陈国俊,任子云,董立军，刘彬，张建坤(中国石油中心医院泌尿外科, 廊坊065000)【摘要】目的 探讨自制橡皮塞在经电切镜外鞘输尿管镜下气压弹道碎石治疗膀胱结石的应用疗效。方法 2007年6月~2008年9月,采用自制橡皮塞在经电切镜外鞘输尿管镜下气压弹道碎石治疗中应用治疗膀胱结石11例。 结果 11例均一次手术成功,无中转开放手术。6例合并前列腺增生碎石后行经尿道前列腺电切术。5例单纯行膀胱结石碎石。手术时间30~90min,均无结石残留,无膀胱穿孔及术后尿道狭窄。 结论 自制橡皮塞应用在经电切镜外鞘输尿管镜下气压弹道碎石中治疗膀胱结石具有方法可靠、创伤小、手术并发症少等优点，值得临床推广应用。【关键词】自制橡皮塞:气压弹道碎石;膀胱结石;电切镜我们在2007年初采用经电切镜外鞘置入输尿管镜,通过气压弹道碎石治疗膀胱结石，发现此方法操作简便、高效、并发症少、效果确切等优点。但在操作中我们发现，由于输尿管镜与电切镜外鞘不匹配，造成膀胱始终处于空虚状态。当结石碎成小块位置移动后，由于输尿管镜视野小，膀胱空虚，不易观察结石碎块。此时还需更换电切镜，膀胱注水稍充盈时才能观察，碎石时又需更换输尿管镜。这样造成操作繁琐，延长手术时间，增加手术副损伤机会。2007年6月~2008年9月，我们将自制橡皮塞应用在经电切镜外鞘输尿管镜下气压弹道碎石中治疗膀胱结石11例，疗效满意， 现报告如下。１临床资料与方法1.1 一般资料本组11例,均为男性。年龄29~76岁，平均54岁。单发结石8例,多发结石3例。结石最小1.5cm×2.0cm,最大4.0cm×5.0cm。合并前列腺增生6例。1.2方法橡皮塞制作方法：将甲硝唑注射液（250ml玻璃瓶装）瓶塞取下，去掉铝盖。用50ml注射器针头在瓶塞中心固有的圆圈处扎一个裂隙，用注射器针尾稍加扩张，再用输尿管镜再扩张一下。原来橡皮塞塞入玻璃瓶的突出的部分稍厚，用刀片适当裁剪，使橡皮塞突出的部分正好可以塞入２5Ｆ美国顺康电切镜镜鞘外孔。这样，橡皮塞制作好了。调试：将橡皮塞突出的部分塞入２5Ｆ美国顺康电切镜镜鞘外孔,输尿管镜再经橡皮塞裂隙置入电切镜，通过输尿管镜操作通道置入气压弹道碎石探杆入膀胱后可以碎石治疗。橡皮塞使电切镜外鞘与输尿管镜结合部密闭，不漏水。通过调节输尿管镜进出水阀门大小，橡皮塞塞紧或取下，可以随意控制膀胱充盈程度，碎石以及观察，均不用将电切镜与输尿管反复更换。调试完毕，将橡皮塞碘伏浸泡，备术。手术方法：本组36例均采用硬膜外麻醉,取截石位。碘伏消毒后,用２5Ｆ 美国顺康电切镜镜鞘内置30°电切镜直视下进入膀胱后,先观察后尿道、前列腺、膀胱结石情况,保留外鞘,撤出电切镜, 将橡皮塞突出的部分塞入电切镜外鞘，WolfF8输尿管镜再经橡皮塞裂隙置入电切镜外鞘，通过输尿管镜操作通道置入气压弹道碎石探杆入膀胱，进水使用国产MCC液压灌注泵,以生理盐水作为灌注液(同时行前列腺电切术者,用5%葡萄糖或5%甘露醇作为灌注液)。通过输尿管镜操作通道置入气压弹道碎石探杆,连接国产JML-2001A型气压弹道碎石机通过调节输尿管镜进出水阀门大小，橡皮塞塞紧或取下，控制膀胱充盈程度,直视下将气压冲击探杆伸出镜下视野10~20mm,电切镜鞘稍向前紧推结石并固定结石于膀胱壁上,自结石中心点开始,使用连续脉冲击发,依次将大块结石击碎,使每块碎石最大宽度不超过电切镜鞘的直径,直至将结石全部击碎,连接Ellik冲洗器将碎石冲出,直至完全冲吸干净。更换电切镜确认膀胱内无残留碎石以及术野无活动性出血。退出电切镜外鞘及输尿管镜,留置双腔气囊导尿管，术后常规抗感染治疗。２ 结果 11例均一次手术成功,碎石时间30~90min,均无结石残留。6例合并前列腺增生碎石后行经尿道前列腺电切术。术后血尿10例,经膀胱冲洗及应用止血药物后停止,无膀胱穿孔及大出血发生。11例随访3~12个月,无尿道狭窄及远期并发症。３ 讨论膀胱结石传统治疗方法均有其缺点：(1)耻骨上膀胱切开取石术创伤较大,恢复慢,仅适用于较硬的大结石;(2)单纯ESWL疗效不佳,可能会有碎石块嵌顿于尿道致急性尿潴留等,需手术处理;(3)膀胱大力钳因碎石钳口径大,而且不能直视下入镜,特别是前列腺增生者,更容易造成尿道损伤,甚至不能插入尿道、不能置入膀胱;(4)膀胱镜下液电、超声、激光碎石,容易导致膀胱壁损伤出血,甚至膀胱穿孔。气压式弹道碎石是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术。它对尿道及膀胱黏膜损伤小，具有碎石效果可靠、损伤轻微及治疗费用低廉等优点[3]。但单用输尿管镜下气压弹道碎石,结石容易滑动,碎石效率低,而且需间断放水,手术费时,膀胱黏膜易损伤出血而膀胱内液体又不能有效排出,视野不清晰[1]。我们在2007年初采用经电切镜外鞘置入输尿管镜,通过气压弹道碎石治疗膀胱结石，发现此方法操作简便、高效、并发症少、效果确切等优点。在操作中我们发现，由于输尿管镜与电切镜外鞘不匹配，造成膀胱始终处于空虚状态。当结石碎成小块位置移动后，由于输尿管镜视野小，膀胱空虚，不易观察结石碎块。此时还需更换电切镜，膀胱注水稍充盈时才能观察，碎石时又需更换输尿管镜。这样造成操作繁琐，耽误时间，增加手术副损伤机会。我们将自制橡皮塞应用在经电切镜外鞘输尿管镜下气压弹道碎石中治疗膀胱结石，疗效满意。此种方法优点：观察时，将橡皮塞塞紧，橡皮塞使电切镜外鞘与输尿管镜结合部密闭，不漏水。通过调节输尿管镜进出水阀门大小，可以随意控制膀胱充盈程度。碎石时，将橡皮塞向后拔出，即可使膀胱处于空虚状态，电切镜外鞘与输尿管肾镜之间隙较大,冲洗液保持连续灌流,结石不易移动,碎石效率高。当结石碎成小块或出血不易观察时，又可以将橡皮塞塞紧，边注水边观察边碎石。碎石以及观察，均不用将电切镜与输尿管反复拔插。减少了操作步骤，避免了手术副损伤，减少了出血并发症发生。而且橡皮塞容易获得，廉价。本组11例气压式弹道碎石均未出现尿道及膀胱明显损伤。总之，自制橡皮塞应用在经电切镜外鞘输尿管镜下气压弹道碎石中治疗膀胱结石，极大方便了手术操作，缩短了手术时间，临床应用效果满意，值得推广应用。 参 考 文 献1郭树林,宋乐明,蒋叔凯.改良式气压弹道碎石术治疗膀胱结石[J]临床泌尿外科杂志,200419(8):508112肖克峰,丘少鹏.气压弹道碎石机一种新型腔内碎石系统[J]临床泌尿外科杂志,1995,1(3):12713邱少鹏,郑克立,肖克,等.输尿管镜下腔内碎石的临床观察[J]临床泌尿外科志,1996,11:2914卢剑,肖春雷,马潞林,等.经电切镜外鞘气压弹道治疗膀胱结石20例报告[J]中国微创外科杂志,2005,3(5):221~2221

陈国俊,任子云,董立军，刘彬，张建坤(中国石油中心医院泌尿外科, 廊坊065000)关键词 电外科手术 前列腺切除术 综合症 综合预防2008 年 １月— 8 月， 我院对81例良性前列腺增生（ＢＰＨ）患者行经尿道前列腺电切术（ＴＵＲＰ）治疗， 并采用了多项综合措施预，有效地预防了经尿道电切综合征（ＴＵＲＳ）的发生，报告如下。１ 资料与方法１．１ 一般资料 81 例患者年龄 ５２～82 岁， 平均６5.5 岁。排尿困难病史2~15年， 平均 4.3 年。术前根据泌尿系彩超估计前列腺重量为21-108g,平均42.6g。其中有尿潴留病史者 22 例， 膀胱结石 11 例，肾功能异常6例。合并膀胱肿瘤 1 例、冠心病18例、高血压病23例及糖尿病者10例。入院后电解质异常者4例。对有并发症的患者术前进行内科治疗。１．２ 手术方法 术中一般以5%葡萄糖为灌洗液,糖尿病患者采用5%甘露醇。容器的高度距离膀胱60cm。对合并有膀胱结石的患者先行气压弹道碎石将几岁的结石冲洗出膀胱。伴膀胱肿瘤者，先期行经尿道膀胱肿瘤电切术，于术后2周再行ＴＵＲＰ术。前列腺较大者行耻骨上膀胱造瘘引流。术中采用低压灌洗。手术时间不超过90ｍｉｎ。避免前列腺被膜穿孔。冲洗液加入5%的甘露醇以减轻或缓解水中毒发生。对预期手术时间超过90ｍｉｎ者，手术同时缓慢静脉滴注３％氯化钠，术后静脉推注速尿20ｍｇ。当 ＴＵＲＳ 先兆症状出现时， 除使用 ３％氯化钠外，应及时静脉使用速尿脱水，１０％葡萄糖酸钙治疗急性心功能紊乱，地塞米松防止或减轻肺、脑水肿等。1.3 结果 本组81 例，切除前列腺组织重量30～１05ｇ， 平均 54ｇ。手术时间30~100min平均52min。本组无尿失禁、尿道狭窄、ＴＵＲＳ 及死亡患者。术中局限性包膜穿孔 6 例， 损伤静脉窦１例出现 ＴＵＲＳ 者。所有患者术后立即复查血钠， 除 4 例因多处包膜临界穿孔或静脉窦开放血钠浓度偏低（１２8～１３2）ｍｍｏｌ／Ｌ，其余患者血钠浓度均在正常范围内。2 讨论TURS发生率及程度与患者的机体代偿能力和反应状态有关,也与冲洗液进入血循环中的量和速度相关[1-2]。为提高ＴＵＲＰ的安全性，笔者利用综合措施预防ＴＵＲＳ发生：（1）术前详细评估患者全身情况,尽量纠正其水电解质失衡,调整其心、肝、肺、肾等脏器功能到可耐受范围内。对高危患者进行有效的内科治疗。（2）监测术前和术后血钠水平。（3）尽量采用连续硬膜外麻醉，以利病情观察。（4）手术时间不要超过90ｍｉｎ。有文献报道电切时间45min,术中出现一过性低钠血症者占44%[3]。（5）尽量避免前列腺被膜穿孔,避免切破静脉窦从而减少入血水量。如果术中发现包膜穿孔、静脉窦开放,应立即停止手术。（6）术中将冲洗压力控制在3.93kPa以下。对前列腺体积较大者,术中行耻骨上膀胱穿刺造瘘,既可保持膀胱低压,又可缩短手术时间。（7）冲洗液加入5%的甘露醇有减轻或缓解水中毒发生的作用,因为加入的甘露醇被膀胱吸收后具有一定的利尿作用, 使部分液体经肾脏排出,从而达到减少入血水量的作用。手术一开始就缓慢静脉滴注3%氯化钠溶液,可以延缓稀释性低钠血症的发生。手术时间超过90min者静脉推注速尿20ｍｇ,促进吸收液的排出,预防肺水肿的发生。（9）当 出现ＴＵＲＳ 先兆症状时，应结束手术,急查电解质和血常规，尽快使用3%氯化钠溶液，纠正低钠血症，同时补充胶体液。出血较多者需输血。在维持循环平稳的情况下,可静注速尿20mg,必要时3-4小时重复1次,减轻心脏负荷；早期血压升高时无需降压治疗,在低钠血症纠正后血压能恢复正常。血压下降者应给予升压药物。出现并发症时应积极对症处理。 参 考 文 献[1]秦小涛,卢一平.经尿道前列腺电切综合征[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(1):60-62.[2] 郑周达,庄志明,林海利,等.经尿道前列腺电汽化切除术电切综合征治疗体会(附5例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2005,10(5):298.[3] 陈建华,盛中耀,凌春华,等.经尿道前列腺电切综合征九例报告[J].现代泌尿外科杂,1994,9(4):198.