尤田医生的科普号

北大医院尤大夫 编者按：青少年髌骨脱位并不少见，女生初次脱位的年龄早于男生。如果初次脱位合并关节内游离骨折片或者是复发性脱位，采取MPFL可取得良好的效果。冯华教授认为：复发性髌骨脱位采取内侧髌股韧带（MPFL）重建即可取得良好效果，如果存在髌骨外侧高压则加做外侧支持带松解。遵循这个原则，我院运康中心有近300例复发性髌骨脱位的诊治经验，近年来，本人开始采用术中透视定位法（Schottle法）来重建MPFL，切口从5cm缩小到0.5cm，创伤小、更美观，且疗效喜人。 上图为MPFL重建的术中透视定位法（Schottle法） 文献表明，不考虑髌骨高度和滑车发育不良，单独的内侧髌股韧带重建术在在骨骺未闭的青少年患者中有良好的中期预后，再脱位率较低。 为了确定骨骺未闭的青少年患者在接受内侧髌股韧带（MPFL）重建时是否应考虑骨性异常，如髌骨高度和滑车发育不良，Michael Schlumberger博士及其同事分析了41例患者45次使用股薄肌腱重建MPFL的结果（平均年龄13.8岁）。分析指标包括Tegner活动量表、IKDC膝关节功能主观评分、 Lysholm膝关节功能评分、Kujala评分以及再次手术和再脱位率率。 在所有手术中，19例（42.2%）涉及A型和B型滑车发育不良，6例（13.3%）涉及C型滑车发育不良，1例（2.2%）涉及D型滑车发育不良。 在平均随访4.3年后，Schlumberger及其同事确定髌骨高度和滑车发育不良对再脱位或临床评分没有影响。随访中，髌骨再脱位有3例（6.7%）。随访结束时，Tegner活动量表平均得分为6.3分；IKDC膝关节功能主观评分为93.6分；Lysholm膝关节功能评分为95.9，Kujala评分为97.9。 研究人员总结道：“对于骨骺未闭的青少年髌骨脱位患者，单独的MPFL重建应作为一线手术治疗，无论髌骨高度和滑车发育不良如何，都能产生良好的中期效果。”。但是“一些患者仍会发生再次脱位，且髌骨软骨损伤程度越高，临床预后越差。”。 译者：杨清均，男，潍坊医学院运动医学专业硕士，主要从事运动损伤与关节疾病的理论与临床研究。

北大医院尤大夫 编者按：近日，Healio News推送了一篇详细的日记式病例，文章告诉我们，青少年运动损伤除了前交叉韧带断裂，还有止点撕脱骨折。根据我们运康中心多年的经验，止点撕脱骨折愈合质量往往优于ACL重建，可以做到完全愈合，但偶尔也会碰到外院做的止点骨折处复位不良、骨质增生导致伸膝困难的病例，下面让我们来看看是怎么做的。 一名15岁男孩，过去无明显病史，2天前在打棒球时受到非接触性损伤，因左膝疼痛和肿胀前来就诊。患者说他从三垒跑到本垒，当他的脚碰到本垒板时，突然感到左膝剧烈疼痛并发出啪啪声。他描述道，受伤当晚他的膝盖明显肿胀。在过去的2天里，他依旧可以承受重量。当被要求定位他的疼痛时，他指向左膝的前内侧和前外侧。在过去的一天里，他的疼痛有所缓解；然而，他仍有一些不适，且对疼痛评分为2分（满分10分）。依他的描述，这是一种主观的不稳定感。他否认左膝有其他外伤史或手术史。除上述情况外，系统回顾也是阴性的。 检查时，左膝关节前外侧有压痛，且与右膝关节相比，有中度关节积液，膝关节活动范围也缩小。膝关节内外翻应力试验阴性。Lachman试验显示胫骨前移7mm，没有明确的终点，这与图2b所示检查一致。麦氏试验是阴性的，尽管检查时有一些不适感。患者的其他检查结果无明显异常。 在诊所拍摄的左膝关节前后位（AP）和侧位X光片（图1）。膝关节MRI的代表性图像包括冠状和矢状切面（图2）。 治疗方案有过伸石膏、30°屈曲石膏、关节镜下骨折片固定或开放性碎片固定。 图1. 一个骨骺未闭的人的左膝关节的术前侧位（a）和前后位（b）X光片显示在股骨切迹的前侧有一块游离的骨片。 图2. 左膝的MRI显示矢状面切口（a）和冠状面切口（b），说明前交叉韧带的胫骨止点撕脱，并附有软骨下的骨。 病史、体格检查和影像学检查符合位于作为前交叉韧带骨性附着的一部分——胫骨止点撕脱骨折。因此，我们进行了关节镜下的碎片固定。 手术治疗 在与患者及其父母讨论了手术干预的风险和收益后，他们选择了手术治疗。用标准的髌旁外侧和内侧入路对膝关节进行了关节镜诊断性检查。在胫骨附着区发现了前交叉韧带的大块骨性撕脱，并且可以还原到其原始的解剖位置。这块碎片有完整的股骨止点，并有足够的骨量来进行修复。以luggage-tag的缝合方式，将两根2号纤维线（Arthrex）穿过前交叉韧带的基底部，然后从上到下穿过骨质碎片，准备通过经胫骨隧道进行解剖复位。使用胫骨导板和2.4毫米的导针，钻出两条独立的经胫骨隧道。缝合线穿过胫骨隧道，从前内侧切口出。将膝关节置于30°屈曲状态。拉紧两条缝线并绑在胫骨前部的骨桥上。在关节镜下确认胫骨沟内的胫骨碎片得到了解剖复位。 术后，患者在铰链式膝关节支具上进行了6周的负重训练。 讨论 前叉胫骨止点撕脱是骨骼未成熟的病人的骨折，他们的年龄一般在8到14岁。在这个年龄段，髁间突还没有完全骨化，使得松质骨比前交叉韧带更容易发生故障。传统上，胫骨损伤与膝关节的过度伸展损伤有关。然而，最近它们与非接触性旋转损伤有关，如传统前交叉韧带损伤。 最常用的前叉胫骨止点撕脱骨折分类是由Meyers和McKeever制定的，根据移位程度提供治疗指导。1型骨折是非移位性的。2型骨折是部位移位性骨折，后侧仍与髁间棘相连。 1型骨折可以在屈膝0-20°的范围内用长腿石膏固定来实施非手术治疗。他们需要随访以确保骨折块不移位。2型骨折关于任何试图通过闭合复位或手术的治疗仍有争议。闭合复位技术被描述为在关节内抽吸血肿，注射局部麻醉剂以控制疼痛，并通过使膝关节完全伸展来进行复位。理论上，伸展可以减少前内侧ACL束的张力，为解剖复位提供机会。如果获得可接受的复位，腿就被固定在这个位置上。 有些人认为，成功的复位是少之又少的。因此，2型骨折应始终进行手术治疗。发生失败的闭合治疗是因为内侧半月板前角或半月板间韧带的卡压可能会阻碍骨折的复位。非解剖性复位可能在标准X光片上无法识别。3型骨折完全从胫骨移位，故要用手术治疗。 图3. 所示为从髌旁内侧入路处看到的血肿排出后的撕脱骨折片的术中图像（a）。用关节镜下的刨刀复位这个碎片（b）。用高强线缝合前交叉韧带底部（行李标签法）（c）。展示了缝合线的游离端穿过软骨下撕脱的片段（d）。经胫骨外侧钻孔通道的出口处显示，外侧缝合将在此穿梭（e）。止点撕脱的最终修复缝合结构显示在髌旁外侧入路（f）。 历史上，手术固定涉及到开放手术。关节镜固定是目前治疗的金标准。研究表明，与传统的开放手术相比，关节镜介入治疗的效果更好。现在首选关节镜介入的另一个原因是它可以改善其他关节内损伤的可视化和相关软组织损伤的处理。 关节镜下的固定是通过螺钉或经骨缝线实现的。固定方式取决于碎片和外科医生。目前还没有比较这些方法的随机对照试验。螺钉固定通常包括空心钉、半螺纹螺钉，理想情况下不穿过骨骺，尽管为了充分复位固定，可能需要使用经骨骺螺钉。螺钉固定的并发症包括前部撞击、关节面损伤和粉碎性骨折可能进一步碎裂。因此，一旦骨折愈合，螺丝钉通常会被移除，特别是当螺丝钉是透骨的时候。其他考虑因素是使用无头螺钉以避免撞击并发症。至于缝合固定，则是将缝合线穿过前交叉韧带的基底，穿梭于胫骨隧道，进行解剖学上的跨骨固定。这种技术不需要进行二次手术来移除内固定，并且可以在粉碎性骨折中实现更理想的复位。 螺钉与缝合固定的选择主要取决于外科医生和骨折情况。临床研究未能显示这两种方法之间的差异。此外，缝线与螺钉固定的强度也没有任何区别。 最近的文献提出了对前交叉韧带实质部损伤合并胫骨止点撕脱的担忧，这可能导致残留的前交叉韧带松弛，使患者容易出现延迟断裂或主观不稳定。这种说法暗指受伤时原生前交叉韧带的拉伸和塑性变形，导致尽管有解剖固定和愈合，但仍有残留的松弛。有胫骨止点撕脱病史的患者因再次断裂或不稳定而接受延迟的前交叉韧带重建的发生率被引述为19%，是所引述的前交叉韧带重建后失败率（9%）的两倍。尽管有这些失败案例，但在青少年这一独特的群体中，需要考虑到骨骺损伤的风险，以及与重建失败相比，前交叉韧带修复失败后相对容易进行修复。我们对胫骨撕脱性骨折的建议是：对1型损伤进行非手术治疗，对2型损伤进行闭合复位尝试，对3型损伤进行关节镜下固定与螺钉或缝线固定。 译者：罗勇，汕头大学医学院英文班运动医学专业硕士，主攻运动损伤与关节疾病的理论与临床研究。在校成绩优异，荣获多项奖学金，在国内外权威杂志发表论文数篇。

北京大学深圳医院 文章由北大医院尤大夫原创 危险因素 诱发因素 外侧的髂胫束，以及前方的股四头肌（特别是股内侧肌和股外侧肌）的肌力失衡是髌骨脱位的原因之一。 家族遗传因素 在髌骨脱位的人群中，有24%的人的家族中有类似脱位的病史。 运动损伤 髌骨脱位多见于有膝关节旋转的运动；少数情况下，直接的暴力作用于髌骨侧面，也会导致其脱位。 解剖因素 从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为Q角。正常Q角男性10°-15°，女性12°-18°。Q角越大，使髌骨外移分力越大。＞25°的Q角除了容易造成髌骨脱位，也容易导致髌股关节疼痛。 股骨滑车发育不良，正常的髌骨位于股骨滑车槽中央，如果滑车槽发育得较为扁平，会导致髌骨不稳定、容易脱位。 其他解剖因素：高位髌骨、股内侧肌无力等。 相关疾病： 髌骨脱位 相关科室： 外科-运动医学科 外科-骨科

北京大学深圳医院 文章由北大医院尤大夫原创 膝关节解剖 髌骨是包埋在股四头肌肌腱中的三角形籽骨，它位于股骨远端的、覆盖有关节软骨的滑车沟中。当膝关节屈伸活动时，股四头肌肌腱、髌腱和内、外侧髌骨支持带维持髌骨在一个合适的位置，使其能够在滑车沟内上下滑动。其中内侧髌骨支持带是髌骨脱位时最容易损伤的结构。 受伤机制 * 直接暴力撞击，使髌骨脱离关节 * 膝关节或踝关节的扭转动作 * 侧方的割伤 相关疾病： 髌骨脱位 相关科室： 外科-运动医学科 外科-骨科

北京大学深圳医院 文章由北大医院尤大夫原创 体格检查 髌骨脱位?通常是在屈膝30度时通过外推髌骨感知其稳定性来诊断（推髌恐惧试验）。 膝关节从伸直到屈膝30度的活动范围内出现外侧脱位，称之为J征（J sign），说明股四头肌内侧头和髌骨外侧结构的力量不平衡。 X线检查 髌骨轴位片（skyline projection）很容易诊断出完全脱位，但如果是半脱位则需要测量一下指标： * 外侧髌股关节角（LPFA） 屈膝20度摄片 股骨内外髁顶点的连线与髌骨外侧关节面切线的夹角；如果LPFA≤0度（开口向内），提示髌骨半脱位。 LPFA * 髌股关节指数（patellofemoral index） 屈膝20度摄片 髌股关节面的内侧间隙与外侧间隙高度之比；如果＞1.6，提示髌骨半脱位。 PFI 相关疾病： 髌骨脱位 相关科室： 外科-运动医学科 外科-骨科

北京大学深圳医院 文章由北大医院尤大夫原创 对于骨骺未闭的未成年人，因为手术可能影响骨骺发育，因此手术的决定必须慎重，以保守治疗为主，但也有例外情况，如脱位导致关节内出现游离骨软骨碎片，则应当手术处理，小的碎片可以做关节镜微创手术取出，大的碎片应行复位内固定术。 对于复发性脱位的成年人，容易出现膝关节继发性损伤乃至创伤性关节炎，在综合考虑其年龄、运动水平、恢复时间后建议进行手术，特别是存在以下情况时： * 合并关节软骨损伤 * 严重的髌骨不稳定 * 内侧髌股韧带和股内侧肌断裂 * 高水平运动需求 * 存在固有的、与外伤无关的，导致髌股轨迹不良的因素 相关疾病： 髌骨脱位 相关科室： 外科-运动医学科 外科-骨科

北京大学深圳医院 文章由北大医院尤大夫原创 关节镜清理术 适应症 * 关节内游离的骨软骨碎片 * 可能是初次脱位的手术治疗指征 技术要点 * 关节镜微创手术/切开手术 * 如果碎片足够大，则用螺钉或克氏针固定修复 内侧髌股韧带（MPFL）修复 适应症 * 急性、初次脱位，MPFL止点撕脱性骨折 技术要点 * 尽快在伤后几天内修复 * 无强有力的临床证据证明MPFL修复由于保守治疗 内侧髌股韧带（MPFL）重建（自体肌腱/同种异体肌腱） 适应症 * 反复脱位 * 没有明显的解剖结构异常 技术要点 * 常用股薄肌或半腱肌作为移植物 * 术前X线透视下准确定位股骨止点（Schottle point） Schottle point Fulkerson型截骨术（胫骨结节内上移位） ?适应症 * 对于严重的力线异常可单独应用或联合MPFL重建 * 在CT片上TT-TG＞20mm 技术要点 * 胫骨结节的截骨块向内上移位固定 * 将TT-TG矫正为10-15mm（不能小于10mm） ? 胫骨结节远端移位 适应症 * 高位髌骨 技术要点 * 截骨后远端移位内固定 外侧髌骨支持带松解 适应症 * 必须联合其他矫正手术同时进行 * 髌骨过度外斜 * 其他矫正手术后外侧过紧 技术要点 * 关节镜下松解 滑车成形术 适应症 * 即使存在滑车发育不良也需谨慎应用 * 严重畸形或翻修病例 技术要点 * 关节镜或开放性滑车沟加深手术 相关疾病： 髌骨脱位 相关科室： 外科-运动医学科 外科-骨科

北京大学深圳医院 文章由北大医院尤大夫原创 小明在一场足球比赛中被他人撞到右膝内侧，当即出现右膝关节肿痛、活动障碍，队友慌忙打车将其送到我的诊室，检查发现髌骨偏向外侧，诊断为髌骨脱位。 这是一个很常见的案例，得益于队友的帮助，小明能够及时来到医院接受治疗。不过这样处理还是不够完美，而且如果小明是一个人该怎么呢，下面就给大家介绍一下发生髌骨脱位后的紧急处理办法。 髌骨脱位的紧急处理 * 立即冰敷，如果没有冰块，到便利店买几支雪糕也可以；既可以减少出血，又能够镇痛。 * 将髌骨用力向内侧推，同时缓慢伸膝，一般可以实现复位。 * 采用夹板或者其他长条状物体困在受伤的下肢，使膝关节维持在伸直位。 * 及时前往医院就医。 通常对于初次脱位的患者，在医院排除了其他损伤后，可以扶拐杖回家休息，待疼痛缓解后开始进行康复锻炼，但如果是复发性脱位或存在明显的解剖畸形者应考虑手术治疗。 相关疾病： 髌骨脱位 相关科室： 外科-运动医学科 外科-骨科

北京大学深圳医院 文章由北大医院尤大夫原创 正常髌骨应位于大腿骨（股骨）末端的凹槽中，当膝关节屈伸时，髌骨在凹槽内上下滑动。当髌骨偏离中心、滑到内侧/外侧后，即出现髌骨半脱位/脱位。 与成人有所不同，儿童的髌骨脱位有一些独特的病因。 * 股骨滑车发育不良，凹槽太浅 * 一些儿童的韧带松弛，髌股关节不稳定，这种情况在女孩中更常见，可能影响双膝 * 脑瘫和唐氏综合症患儿的膝关节容易出现肌力不平衡或肌肉无力，从而发生髌骨脱位 * 极少数儿童有先天的膝关节不稳定，导致他们在很小的年龄就出现脱位，而且往往没有肿痛 * 对于膝关节结构正常的儿童，髌骨脱位通常存在直接/间接暴力因素。在需要身体对抗的体育运动中较为常见，如足球；也有一些无身体接触的体育运动容易导致髌骨脱位，如右利手的棒球运动员在挥棒击球时，右脚抓地用力，躯干强力旋转，髌骨却滞留于原处，从而出现脱位。 相关疾病： 髌骨脱位 相关科室： 外科-运动医学科 外科-骨科

肩关节通过肩关节盂唇、关节囊以及周围肌肉来保持稳定。所谓的肩关节盂唇是围绕关节盂的软骨环，类似于杯盖/盒盖内侧的橡胶密封圈，两者都有密封的作用。图1.蓝圈为肩关节盂唇（http://www.joint-pain-solutions.com/SLAP-tear.html） 图2.家用饭盒盖，红圈为橡胶密封圈当肩关节向前下脱位时就容易损伤前下方的关节盂唇，称之为Bankart损伤。图3.肩关节前下脱位示意图 图4.典型的Bankart损伤示意图（红线为撕裂部位） （https://www.shoulderdoc.co.uk/section/12）损伤发生后通常难以自愈，这时候肩关节就会变得不稳定甚至反复脱位，肩关节功能明显受损，就如同橡胶密封圈坏了，杯子/盒子就会漏水一样。在运动医学领域，该损伤治疗的金标准为关节镜手术修复盂唇（见下面的视频，稍后会给大家推出中文解说版）。视频来源于https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1137