北京协和医院乳腺外科科普号

复杂的事情简单说系列的第二个话题，我选择了腋网综合征（Axillary web syndrome, AWS）。嗯？我们不是要说腋窝有根筋的问题吗？这个跟拗口的腋网综合征是什么关系？别急，这两者相当有关

因为疫情，大家见面的机会少了，在家的时间多了，我作为一个乳腺外科医生也文艺一把，来个“见字如面”，给大家写个乳腺癌系列科普：复杂的事情简单说。第一个话题选择了HER-2表达的判读，这个真的有点复杂，因

病理报告单是对手术切除后的组织标本进行全面分析后的一份报告，其上有很多重要信息来帮助医生制定手术后的治疗方案并对患者的预后做出大致的判断。北京协和医院乳腺外科张燕娜那么到底有哪些重要信息呢？1.是原位癌还是浸润性癌？所谓原位癌就是癌细胞局限于上皮层内没有突破基底膜，打个简单的比方，就好比水管子没有破，放水的时候水不会从管壁上呲出来，原位癌的癌细胞都待在原来的位置上，没有破膜而出。原位癌分为导管原位癌和小叶原位癌。导管原位癌在分期上属于Tis期，术后不需要化疗。小叶原位癌已经不再归属于恶性疾病了（用通俗的话说，小叶原位癌不算癌）。所谓浸润性癌就是癌细胞已经突破基底膜，有了侵袭性，有了腋窝淋巴结转移和远处转移的可能性。多数浸润性癌术后需要化疗（具体什么样的需要化疗会有另外的章节进行讲解）。2.是导管癌还是小叶癌？还是其他什么癌？这个属于肿瘤的组织学分类，导管癌是最常见的，小叶癌是第二常见的，其他的还有小管癌、筛状癌、粘液癌、髓样癌、浸润性微乳头状癌、化生性癌等等。不同的癌在治疗方法的选择上会有所不同。3.肿瘤的分化肿瘤的分化反映了肿瘤和正常组织的差异，分为高、中、低分化。分化越高说明与正常组织的差异越小；分化越低则与正常组织的差距越远，肿瘤的生物学行为越差，恶性程度越高。肿瘤分化有时候也用组织学分级来表示，高分化对应I级，中分化对应II级，低分化对应III级。4.肿瘤的大小多数情况下肿瘤是单发的，也就是说只有一个，少数情况下会是2个，甚至更多。病理科医生会对每个肿瘤的大小都进行测量。肿瘤大小直接跟肿瘤分期相关，如果浸润性癌肿瘤最大径2cm，那么就划分为T1期；如果最大径超过2cm但不超过5cm就是T2期；如果>5cm就划分为T3期。5.脉管癌栓如果报告上描述“可见脉管癌栓”，说明肿瘤细胞已经进入肿瘤周围的血管和淋巴管，做好了转移的准备。6.腋窝淋巴结的转移情况首先需要明确您腋窝的术式，是前哨淋巴结切除活检术（简称前哨）还是腋窝淋巴结清扫术（简称清扫），然后再看取了几个淋巴结，其中有几个转移的。比如：腋窝淋巴结可见转移癌2/18，就是说清扫了18个淋巴结，其中有2个转移的。如果是0/21，则表示清扫的21个淋巴结都没有转移。如果前哨和清扫都做了，就需要把两个值加起来，比如前哨1/3+腋窝1/15，就是说前哨淋巴结活检的时候取了3个淋巴结，其中有一个转移的，在随后的腋窝淋巴结清扫中共清扫15个淋巴结其中一个有转移，总数是2/18。如果没有淋巴结转移，就是N0；如果有1~3个淋巴结转移，就是N1；如果是4~9个淋巴结转移就是N2；10个淋巴结发生转移就是N3了。假定没有特殊情况，腋窝淋巴结有转移医生就会推荐化疗和放疗。医生会根据肿瘤（Tumor，T）大小、腋窝淋巴结（Node，N）的转移情况以及肿瘤远处转移（Metastasis，M）与否来进行TNM分期，这个分期跟咱们经常说的早期、中期和晚期直接相关。接下来的部分是关于免疫组化的结果，我们仅挑选了几项与治疗相关的进行解读。7.雌激素受体和孕激素受体病理报告单上雌激素受体用ER表示，是Estrogen Receptor的缩写；孕激素受体用PR表示，是Progesterone Receptor的缩写。ER和PR若没有表达，我们就说是阴性的，用（-）表示；若有表达，病理单上会显示表达的百分比（用%表示）和表达的强度（用强、中、弱表示），比如ER（95%，强阳），意思就是有95%的细胞表达雌激素受体，表达的强度是：强。只要ER和PR中有一项阳性表达超过1%，我们就认为是激素受体表达阳性，需要使用内分泌治疗。8. HER-2HER-2是人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2）的简称，如果病理报告单上显示HER-2（-）（0）或者（1+），我们都判断为阴性；如果显示HER-2（3+），我们则判断为阳性；如果HER-2（2+），则说明通过目前测蛋白的方法我们无法判断阴性还是阳性，需要用FISH法测基因才能进一步判断。如果HER-2为阳性，复发转移的机会相对较大，需要在术后的辅助治疗中加入抗HER-2的靶向治疗来降低复发转移的概率。目前最常用的药物是曲妥珠单抗（商品名：赫赛汀），每3周使用一次，用够一年即可；高复发风险的患者在曲妥珠单抗的基础上还需要加用帕妥珠单抗（商品名：帕捷特），也是每3周使用一次，用够一年即可，所谓“双靶治疗”。9. Ki-67指数细胞增殖最重要的指标，用百分数表示，数值越高说明细胞长得越快，越需要积极的治疗。病理报告的重要性不仅仅在于肿瘤分期，更在于指导治疗。不管分到哪个期，都不气馁，要相信现代医学，相信我们战胜肿瘤的手段会越来越多，乳腺癌患者的生存期会越来越长。

放疗是一种局部治疗，是乳腺癌治疗五把利剑中的其中一把，对于各个期的乳腺癌都有可能会用到。放疗对乳腺癌的治疗效果是肯定的，安全性也是不错的。北京协和医院乳腺外科张燕娜那么到底哪些情况下会需要放疗呢？1.保乳后对于大多数接受保留乳房的乳腺癌患者，医生都会建议放疗。乳腺肿物局部扩大切除加上放疗才是真正意义上的保乳手术，尽管肿瘤已经被完整切除，残留的乳腺组织内还是可能会有癌细胞，放疗的作用是把这部分癌细胞破坏掉。如果是老年患者，情况可能会不一样，尽管保留了乳房也不一定要放疗，具体可以听主刀医生的建议。2.全乳切除后在整个乳腺切除的过程中，很难把乳腺的所有组织都切得一点不留，尤其是一些躲在乳腺皮肤深面的组织和紧贴胸大肌的乳腺组织。一般情况下残留下来的这一点点组织都是正常的乳腺组织，但是有时候也会有肿瘤细胞残余其中，这些残余的肿瘤细胞就会给将来局部复发提供机会。主刀医生会根据您是否存在以下情况来给出放疗建议：肿瘤最大径达到或超过5cm.肿瘤侵犯皮肤(局部进展期乳腺癌或者炎性乳癌).肿瘤已经侵犯到血管或者淋巴管.乳腺切除的边缘能找到癌细胞.腋窝淋巴结已经有转移.放疗照哪里？放疗照射的区域是原来乳房的区域，有时候会包括附近淋巴结所在的区域（放疗科医生负责制定放疗的方案）。放疗作用有多大？放疗可以把复发的危险度降低70%左右，也就是说假定原来的复发风险是30%，那么放疗后复发风险下降为10%左右。当然很多时候并不是非黑即白的情况，有一些灰色地带需要更多的评估，也需要通过医生和患者的沟通来共同决定。放疗的时间点？在什么时间点做放疗，每个人可能会不一样。如果手术后化疗和放疗都需要，那么大多数情况会是先化疗后放疗（主刀医生会根据您的情况决定顺序），如果手术后不需要化疗那就可以在伤口愈合后直接去放疗了。什么情况下不可以做放疗？如果您存在以下情况，就不适合做放疗:手术区域以前接受过放疗有结缔组织病，比如硬皮病或者血管炎（会对放疗的副作用非常敏感）怀孕期间（孕期也可能会得乳腺癌）实在不愿意做或者没条件做同一个部位能不能做两次放疗?一般来说，身体的同一个部位只能接受一次全量放疗。如果确实有必要在接受过一次全量放疗后再放疗，比如乳房全切后出现胸壁复发结节或者保乳手术后同侧乳腺出现复发，那么就需要放疗科医生重新评估放疗的获益和风险，制定合适的放疗方案。

各位亲爱的患友：从即日起，北京协和医院 医联体 隆福分院病房 可以复工恢复做手术啦！主要针对既往14天在北京的无发热及相关接触史的患者，优先收治穿刺确诊乳癌、或高度可疑恶性的患者。患者需要先在网上咨询、并在潘大夫门诊就诊登记之后进行相关安排。术前需在北京隆福医院接受新冠肺炎相关筛查检测，无异常后收入院。一般术前住院2-3天，术后3-7天。潘博大夫

Q：乳腺增生疼痛怎么办？A: 乳腺增生是临床上最常见的良性乳腺疾病。发病原因常常由于性激素代谢异常，导致乳腺实质增生过度和复旧不全。而且由于部分乳腺实质成分中性激素受体质和量的分布差异，可能导致乳房各

各位亲爱的患友：自2020/3/27开始恢复每周四下午协和西院（西单）国际部门诊（挂号费600元，自费不报销）。国际部挂不上号的患者也可以尝试打电话特约周四下午的西院国疗门诊（挂号费900元，自费不报销）。但国际部特约门诊挂号量可能随当前疫情管理情况稍有变化。感谢广大患友的信任与理解！祝大家早日康复！潘博大夫

一、HER2 FISH检测 自助柜员机缴费，并打印申请单，到协和东院病理科分子病理室（东院老楼9号楼一层116室）。需要交FISH检测费用，约3000元，具体咨询病理科。亦可拨打电话010-69155525（周一至五上午9-12am）联系检测事宜。结果回报后门诊复诊。二、PICC置管请到自助柜员机或手机协和医院官方APP上挂“临床营养中心”门诊（东院/西院均可），就诊后，预约静脉置管时间。静脉置管是化疗的准备工作，必须置管成功后方能开始化疗，静脉置管预约时间不定（约1-2周），由“肠外肠内营养科”决定。在我院医联体病房化疗患者，可于第一次住院时同期完成置管及化疗，无需单独预约临床营养中心门诊三、BRCA等遗传性乳腺癌基因检测 自助机缴费，并打印申请单，到协和东院病理科分子病理室（东院老楼9号楼一层116室）办理。具体咨询病理科。结果回报后门诊复诊。四、办理医保特病（北京患者）： 请到自助机打印诊断证明，然后到医保办领“特殊病种申请单”，填好基本信息后，返回门诊找医生签字并盖章（医保办在门诊楼二层，近妇科诊区）。五、术后化疗及靶向治疗： 我院化疗门诊或隆福医院医联体病房住院进行，挂我科乳腺癌化疗门诊（每周一、三、五上午）或北京隆福医院医疗联合体病房联系郎洁医师。注意：1. 有继续生育要求的患者，需提前告知，以便予以卵巢保护及生育建议 2. 化疗需定期检测血液学指标，行靶向治疗患者需定期检测超声心动六、术后内分泌治疗 术后内分泌治疗多数以口服药物及门诊注射为主，往往需长期服药，取药可挂乳腺癌内分泌治疗门诊（每周一至四下午，周五上午门诊）七、术后放疗 我院放疗科挂号（东院/西院均可），放疗时间及方案将由放疗科医师决定，如遇放疗门诊满号，王常珺医师将为您协调挂号事宜。八、乳腺癌患者长期复查： 术后可于我院乳腺癌随访门诊进行常规复查，如无特殊异常，可继续进入下一随访周期。如患者仍有疑问，亦可将结果上传至“好大夫在线”进行网上咨询问诊。如有病情进展，随访门诊会将患者转诊至王常珺医师门诊。注意：按照主刀医师负责原则，针对长期随访患者，患者至上述我科特殊门诊单元就诊，王常珺医师仍将作为您的主诊医师，负责您的方案调整和病情诊治。请各位患友放心！九、良性病变患者长期复查： 建议良性病变患者，尤其是外地患者，可于当地三甲医院或其他三甲医院完善乳腺超声（部分患者需同时完善钼靶检查），将结果上传至“好大夫网站”进行随诊。

首先，非常感谢各位患友长久以来的信任，作为一名医生，能看到众多患者术后痊愈康复，由衷地为大家感到高兴。但是，鉴于就诊患者人数和手术量与日俱增，加之门诊时间有限，难以将就诊细节及我科工作流程做详尽解释，