熊玮医生的科普号

2024年2月7日-在最近的一次挑战性诊疗中，本团队为一名13岁的少女从她左肾中精巧地移除了一个占据了几乎所有腹腔及盆腔空间的巨大肾肿瘤。最重要的是，在这个艰难且复杂的过程中，泌尿外科团队还成功保留了女孩大约90%的肾脏。这位年轻的患者身中一颗直径达到32厘米的巨大肾肿瘤，几乎占据了她整个腹腔直至盆腔的空间。以“盆腔包块”作为诊断被收入妇科，直到核磁共振成像提示包块来自于左侧肾脏。这样一例特殊的手术挑战了外科技术的边界，也考验了医生团队的专业技术和应变能力。术前穿刺活检表明，这个肿瘤是良性的，但缓慢长大的肾肿瘤几乎将左侧肾脏反向折叠为V型，且伴随肾门重要血管结构扭转，其巨大的体积和复杂的解剖结构使得手术变得极其复杂和具有挑战性。面对这样艰巨的任务，泌尿外科熊玮主任医师团队作出了一个非常人性化且科学的决定，那就是不以切除整颗左侧肾脏的方式来处理这个肿瘤，而是尝试最大限度地保存肾功能。因为我们知道，对于这个年纪的孩子来说，保留尽可能多的器官功能意味着能够有更好的生活质量和未来。决定做出了，挑战随之而来。在面对这样一个极其复杂的手术案例时，医生团队费尽心思，利用精准的CT成像和三维虚拟分析技术，精确地定位和测量了肾肿瘤。经过周密准备和紧张有序的手术操作，熊玮主任医师团队从接诊到成功完成“除瘤保肾”手术经历了52小时，手术历时六小时二十分钟。在短短19分钟内，医生成功地阻断了肾脏动脉，切除直径32cm重约5公斤的巨大肾肿瘤并保存了约90%的左侧肾脏。这是一个值得我们深深自豪的成绩。这例复杂肾肿瘤小患者的治疗远超常规医疗操作的复杂性和风险，但医生团队不畏艰难，为了这个年纪还小的患者付出了所有努力并坚持到底。本次治疗的成功组织实施展示了我们通过专业技能、勇气和协作在面对挑战时所能达到的高度以及对患者生命的尊重。

——自体肾移植技术保驾护航，成功实现“除瘤、保肾、治愈高血压”近日，我们团队成功采用以自体肾移植技术为主的一系列外科技术为一位”复杂左侧腹膜后异位嗜铬细胞瘤合并右肾结石“患者实现了“取石、除瘤、保肾、治愈高血压”。中年男士，因“右侧腰痛疑肾结石”体检发现‘左侧肾门区域占位（最大径5.5cm）’就诊，既往于院外诊断为“高血压病”合并“癫痫”3+年，以降压药及抗癫痫药物控制症状。基于血清激素筛查（儿茶酚胺类激素异常升高）及CT等影像学检查，提示“左侧腹膜后肿瘤（异位嗜铬细胞瘤）、继发性高血压、继发性癫痫、右肾结石“。术前三维重建提示：此异位嗜铬细胞瘤包绕于腹主动脉、肠系膜动脉、脾动脉及肾动静脉五支重要血管之间，尤其与肾门处动静脉密切。异位嗜铬细胞瘤手术本身相对复杂，且该肿瘤解剖位置特殊，可能在肿瘤切除过程中损伤邻近重要血管而丢失左侧肾脏，如何实现安全“取石、除瘤、保肾”成为一个临床难题。我们手术团队在反复讨论预演下形成预案后，在充分术前准备下，我们和麻醉护理团队一起历时十余小时，一期完成了“右肾结石软镜碎石、腹膜后肿瘤联合左肾整块切取、体外肿瘤切除、左肾修复和左侧髂窝自体肾移植术”，术中克服了复杂血管微创处置、肾动脉硬化等技术难题，一次手术同时治疗了复杂肿瘤和肾结石。术后在医患团队密切监护及精心治疗下，患者于术后18天康复出院，实现了取尽结石，肾功能恢复正常（肾功能与术前一致，提示保肾成功）且血压完全恢复正常、不再需要药物治疗（提示治愈高血压），同时达到了一期“取石、除瘤、保肾、治愈高血压”之多重治疗目标，体现了我们团队从经自然腔道手术、腹腔镜微创肿瘤外科技术到自体肾移植技术等复杂技术的娴熟综合运用，一气呵成解决临床难题的技术能力。

复杂肾血管平滑肌脂肪瘤是引起肾脏破坏并威胁患者生命的最常见的肾脏良性肿瘤之一，其特点是发病率高，手术复杂多变，部分患者保肾困难。近日，四川省人民医院泌尿外科熊玮主任团队为一名来自边疆城市伊犁的复杂肾错构瘤患者实施了国内先进的腹腔镜肾切取+自体肾移植手术，实现“除瘤保肾”的目标。40岁的伍女士（化姓）发现右侧肾脏错构瘤已七年。因肿瘤根部紧邻肾门血管，手术难度大，风险高，虽辗转于西部各家医院，仍未能找到满意的解决方案。七年来，患者体内肿瘤已慢慢接近17cm，保肾难度进一步加大，且破裂出血等风险随之增加，肾切除可能是唯一解决方案，而这是伍女士难以接受的选择。在了解到四川省人民医院泌尿外科团队擅长应用综合技术（包括自体肾移植技术、机器人辅助手术等）治疗各类复杂肾肿瘤保肾后便慕名前来。为满足患者对肾脏手术后生活质量的高需求，泌尿外科熊玮团队在经过细致周密的术前检查及准备工作后，成功为该患者完成腹腔镜肾切取+自体肾移植手术。该技术全程在主刀医师团队精密协作下完成。先在腹腔镜下行病肾连同肿瘤的整块切取，并通过小的腹部切口取出。然后在体外器官保存液里面完成肿瘤切除和血管等修复重建，最后在患者右侧髂窝完成修复后的肾脏植入。相比于传统的手术方式，该技术程序复杂，操作难度较大，特别是对主刀医师团队及手术室的综合技术实力要求极高，但创伤小、患者术后肾功能保护好、恢复快。尤其年轻患者及肾功能处于临界的患者，良好的肾功能保护，就是维持了患者的生活质量。目前，该名患者恢复良好，术后两天即恢复进食，术后8天便顺利康复出院。肾错构瘤是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一，其特点是发病率高，病情复杂多变，治疗方案个体差异大。除继发于多发性结节性硬化症的多发肾错构瘤病外，对于散发肾错构瘤的临床治疗建议：小的肾错构瘤建议观察，如直径大于4cm则建议积极治疗；绝大部分肾错构瘤都可通过微创手术入腹腔镜或者机器人辅助技术完成手术治疗实现保肾。而采用自体肾移植技术是比较复杂情况，它是保留肾脏的终极手段。泌尿外科长期致力于泌尿系肿瘤疾病的微创治疗，强大的亚专业团队在技术设备支持下常规开展腹腔镜及机器人辅助等各种微创手术，实现精准化可视化的微创泌尿肿瘤手术。以自体肾移植技术等综合技术为国内先进的手术技术，为复杂肾肿瘤保存肾功能提供了技术支撑。虽此技术操作复杂困难，但其具有良好的瘤控效果、术后并发症少，避免了患者因术后肾丢失所导致的生理及心理双重痛苦，肾功能的保护也更加符合正常生理特性及生活习性，为复杂肾肿瘤患者保存肾功能提供了新的治疗选择和希望。

四川省人民医院器官移植中心熊玮主任医师团队于2020年 7月15日完成全腹腔镜下三级下腔静脉瘤栓切除+左肾肿瘤根治术，填补了国内外腹腔镜技术在肾肿瘤合并三级下腔静脉瘤栓微创治疗领域的空白。 肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓手术治疗一直是泌尿外科的难题，其诊断和治疗较为复杂。1987年，美国梅奥医学中心根据静脉瘤栓顶部的解剖位置将其分为0、I~IV共5级，Ⅰ-Ⅱ级下腔静脉瘤栓为瘤栓进入下腔静脉但未进入肝后下腔静脉水平，Ⅲ级进入肝后下腔静脉，IV级到膈肌及右心房。Ⅲ-IV瘤栓手术时需翻肝及开胸，对肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓患者，传统治疗方法是开放性根治性肾切除术+下腔静脉瘤栓取出术，手术过程非常复杂，是泌尿外科的手术难题之一；尤其是位于肝脏下腔静脉后方的肾肿瘤下腔静脉瘤栓属于高风险高难度手术之一，围手术期死亡率高达4%~10%。目前，国内外大型三级医院开展此手术多采用传统开放手术或机器人平台为主，开放手术对患者手术创伤大，术后并发症较多；机器人手术设备仅仅全国少数顶级医院使用，且治疗费用高昂。如何能找到更适合于患者的手术治疗方式始终是泌尿外科医师探索的目标之一。 该患者为35岁青年男性，因“发现左肾占位半年”于2020年7月7日入院，MRI提示“左肾癌伴左肾静脉、下腔静脉侵犯”。患者曾于院外确诊“左肾上皮样错构瘤伴下腔静脉瘤栓”，因患者瘤栓过大（8cm），手术风险高，多家医院均建议保守治疗，口服依维莫司治疗，服药3+月复查，瘤栓缩小至6cm，继续服药再无明显疗效，药物副作用逐渐显现，出现贫血、鼻出血、口舌粘膜炎变伴头面部及胸背部痤疮形成等，患者生活质量严重下降，且随时担心瘤栓脱落造成肺栓塞死亡风险，患者积极寻求手术治疗而辗转来我院。 患者入院后，完善相关辅助检查,增强CT提示“左肾肿瘤伴左侧肾静脉、下腔静脉瘤栓形成、腹膜后淋巴结转移“，其下腔静脉内有一长径约6cm的瘤栓，位于肝尾状叶后，肝后下腔静脉中。本例患者考虑为梅奥下腔静脉瘤栓分级Ⅲ级，肾肿瘤术前分期T3cN1Mx。 本团队仔细评估患者病情，并综合研究国内外手术方案、组织手术团队，精心设计全腹腔镜手术方案和预备方案。7月15日，在麻醉手术中心林大勇副主任医师、刘凤主管护师、魏敏护师的全力配合和保障下，熊玮主任医师团队依据术前评估并精心设计手术实施细节，顺利进行了腹腔镜下左肾肿瘤根治、淋巴结清扫+下腔静脉瘤栓切除术。手术持续时间约12小时，术中使用新的手术入路，避免了阻断肝脏血供等脏器影响，下腔静脉阻断仅45分钟即成功将下腔静脉瘤栓完整切除并在修复重建下腔静脉，失血量约400ml。患者术后转入外科ICU，在ICU医护人员的保驾护航下，仅半日即转回普通病房，术后第二天患者进食流质，术后第三天下床活动，术后第六天拔出所有引流管，恢复良好，术后7天康复出院。 本例手术在精心设计方案基础上，采用全腹腔镜途径实现了微创治疗，避免了肾动脉预栓塞、依赖特定机器平台、阻断肝脏血供造成肝损害等传统方法的缺点。既避免了传统开放手术对患者的巨大创伤，减少术后并发症发生，缩短住院时间，又大幅度减轻患者治疗费用。 该手术顺利完成，成功填补了国内外全腹腔镜下治疗肾肿瘤合并三级下腔静脉瘤栓微创手术的空白，将是继开放手术、机器人手术之后治疗肾肿瘤伴下腔静脉三级瘤栓的新的微创方式。 随着微创技术的发展，原本等于绝症的疾病，在外科医生们的不断努力下也迎来了治愈的曙光。

“能不能保留我做妈妈的机会”，医生成功把她的卵巢移植到腋窝转自 成都商报（链接地址：https://mp.weixin.qq.com/s/wHHomdmynUhAyqE6QDepbg）2021年3月19日，29岁的小王将从四川省人民医院妇科病房转科至肿瘤科，接受同步放化疗治疗宫颈癌。同时，新“安家”的，还有从盆腔移植到腋窝的卵巢。2020年12月25日，处于热恋期的小王突然身体不适，就诊后确诊宫颈癌，得知放疗会影响卵巢功能，小王向医生提出，能不能为自己保留生育机会。综合会诊后，四川省人民医院多学科合作，将小王一侧卵巢进行冷冻等待后期回移，另一侧，则另辟蹊径地在腋窝部位成功移植，最大可能地保留小王的女性内分泌激素水平。这也是西南地区首例卵巢腋窝移植手术。29岁未婚女性突然确诊宫颈癌“医生 能不能保留我做妈妈的机会”2020年12月25日，小王第一次发现身体的异常，阴道大量出血，好转后又多次反复，于是到当地医院就诊，不幸确诊为宫颈癌。“一切来得很快，我想我还那么年轻。”小王说。 在四川省人民医院妇产科就诊后，医生确认小王罹患的是宫颈低分化鳞状细胞癌IIA2期，肿瘤大，且合并感染，无法立即手术，进行了两个疗程的新辅助化疗后，宫颈肿瘤大小从5厘米缩小到2厘米。 此时，小王向医生提出了自己的心愿。小王说，面对子宫摘除的可能，自己感到很害怕，同时也期望医疗技术进步，将来也许会有办法帮助生育，所以希望医生能够为她保留生育能力，保留做妈妈的机会。 “对于较为晚期的宫颈癌患者，既往的方案就是进行卵巢移位，从盆腔提升到腹腔较高的位置。”四川省人民医院妇产科主任梅劼介绍说，但后续放疗，对射线极为敏感的卵巢难免受到影响。 其实，比保留生育力更有意义的是，小王才29岁，如果切除子宫、卵巢功能凋零，无法分泌雌激素和孕激素，就会马上进入围绝经期，失眠、情绪紊乱，严重影响生存质量。“她才不到30岁，却是四五十岁的雌激素水平，症状会很严重。”小王的主治医生、妇科副主任医师黄宇解释说。 在医院妇产科、器官移植中心、乳腺外科、超声科、生殖中心等多学科会诊、查阅国内外文献资料后，最终制定了将小王一侧卵巢进行冷冻、等待后续治疗移植回盆腔和另一侧卵巢移植到腋窝的手术方案。多学科会诊中 医院供图持续10多个小时手术显微镜下缝合不到2毫米血管3月12日，“万物生长”的植树节，小王进了手术室。黄宇形象地把这台手术形容成“移栽”，给卵巢找一个新的家，并存活下来。 为什么选择腋窝位置？黄宇解释说，首先，腋窝位置宽敞，有一定的容积可以保存卵巢；其次，位置隐蔽，不容易受到外力的撞击或挤压；第三，腋窝处也容易选到与卵巢相匹配的血管。 这需要多学科合作。“我们要判断是否转移，保证即将被冷冻或者移植的卵巢是良好的。”黄宇说，于是，手术中，需要不断进行冰冻切片、快速病理筛查，以判断是否有转移，淋巴结、输卵管，每切一处，需要等待病理结果出具，才能进行下一步方案的进行或修正。 终于，小王的一侧卵巢顺利取出，交由生殖中心进行冷冻，另一侧，随即进行移植。 手术中 医院供图乳腺外科副主任医师罗静团队的任务，就是在腋下为卵巢移植找到匹配的血管，但人体解剖结构微有差异，匹配不易，最终选择了胸背部的血管。器官移植中心主任医师熊玮团队则在显微镜下，为直径只有1.2到1.5毫米的卵巢血管进行吻合、再通，最终，一次性成功。“在显微镜下，不到2毫米（实际上直径不足1mm——备注1），放大六七倍，医生的每一针的范围，都要无比的细致。”熊玮说。 手术从12日上午10点，一直进行到次日凌晨2点。 显微镜下的移植手术中 移植后卵巢恢复血供手术初步成功3月18日，术后一周，小王顺利拔除了身体上其他的管子，只剩下腋窝下的一处引流管。 在腋窝安了新家的卵巢经检测，血供情况良好，成功迈过了第一关。因卵巢移植是自体移植，小王也不需要服用抗排异的药物。“女性卵巢是有周期性的，接下来我们会在一个月、三个月和半年，分别检测一次身体激素，来判断卵巢功能的恢复。”黄宇说。 3月19日，小王等待着转科到肿瘤科进行下一步同步放化疗的治疗。“我现在感觉很好，也能下地走走，简单的生活自理是可以的。”小王说，得知卵巢移植后有了血供，她也很激动，感觉看到了希望。（成都商报-红星新闻记者 于遵素 实习生 杨雪姣 摄影报道）备注：实际上直径不足1mm，作者转发修订。