刘毅医生的科普号

中国之翼，温馨吾家；乐医相伴，安全到家。这是来自民航人的心声。在我从医的13年中，接诊过很多旅行中或旅行后出现呼吸道症候的患者，我发现他们缺乏相关的医学常识；因此今天我们就来谈谈两种与旅行相关呼吸道疾病—流感和军团菌肺炎及其治疗方案。近年来旅游成为大家非常喜欢的活动；无论是城市人还是农村人；无论是上班族，还是儿童老人都对旅游充满了向往。五一、十一等黄金周更是家庭出游的高峰。据统计：2018年中国旅游人次超55亿，再创新高。当大家在尽情享受旅行的快乐时，健康问题可能会悄然而至。据统计超六成旅行者在旅途中出现健康问题·；使得大家不得不在旅行中或旅行后到医院就医旅游相关健康问题中，发热、腹泻、呼吸道症状和皮肤问题是最常见的问题提到“发热、呼吸道症状” 我们最先能想到的就是流感。流感典型症状为：发热、全身疼痛、显著乏力和呼吸道症状。可5月到10月都是夏秋季节了，还会有流感发生吗？有地理知识的人都知道六月大约是南半球的冬季要开始了。对于包括东南亚、南太平洋等旅游热门区域的南半球而言，即将或已经进入流感高发季节。因此我们提醒此时到南半球旅行的人注意流感的发生。对于旅行者，除了季节性流感外，还有一个疾病与旅行密切相关，它就是军团菌肺炎。据统计超20%的军团菌肺炎跟旅行行为相关。为什么如此多军团菌肺炎跟旅行行为相关呢？首先我们要知道，军团菌肺炎的罪魁祸首就军团杆菌！！！军团菌是需氧革兰氏阴性杆菌，现在已经发现了超过30种军团杆菌，至少19种是人类肺炎的病原！军团菌肺炎如果治疗不及时，死亡率高达45%！军团菌藏身何处？如何感染人体的？军团菌喜欢淡水，存在于河流、湖泊、水井、温泉以及水库等水系统里它喜欢还存在于潮湿的土壤里。所以在我们旅行时如果无意中喝了些清凉的山泉，或者激动的亲吻了我们在城市里面难得见到的湿润的土壤，都是很危险的，可能因此而感染军团菌。比这个更危险的是，军团菌发育的理想温度：25-42℃之间，细菌在37℃时最为活跃！它非常喜欢人类。尤其在温度较高的人工水环境系统中，嗜肺军团菌的检出率明显超过其他人工水环境系统而我们旅行中经常会接触到中央空调、加湿器、温泉、淋浴这使得旅行者感染军团菌的机会大大增加气溶胶是军团菌传播的重要载体。军团菌在空调、冷却系统等处增殖，并随气雾和气溶胶散入空气中。感染性气溶胶可被人体直接吸入肺泡， 进而导致军团菌肺炎。军团菌肺炎全年均可发病。高峰期具有季节性,5～10月份为发病高峰。1976年美国一家会议中心最先暴发军团菌肺炎，之后全球每年都有数起军团菌暴发流行，发病率约为12/10万。因此感染途径多、发病时间长、危害范围广是军团菌感染的三大特点，也让防范军团菌肺炎难上加难。军团菌肺炎的潜伏期一般为2-10天；平均潜伏期7天发热是军团菌肺炎最常见的症状。超过20%的军团菌肺炎患者在疾病潜伏期（疾病发作前的2-14天）曾旅游；7%的患者在疾病潜伏期曾在医疗保健场所过夜。这些病史资料对我们诊断军团菌肺炎非常重要。军团菌肺炎的临床表现：第一个特点是热高热，可高达40℃以上,常伴寒战和间歇性干咳,咯血偶见第二个特点是重肺部受累范围大、进展迅速、可出现胸腔积液；因此可出现胸痛、呼吸困难第三个特点是多系统低钠血症、意识障碍、心内膜炎、心包炎、心肌炎、心动过缓等。如何有效治疗军团菌肺炎？首先，从治疗原则上讲同CAP治疗，要早期及时经验性抗感染治疗。特别提醒：氨基糖苷和β内酰胺类抗菌药物用于治疗军团菌肺炎是无效的，因为军团菌是细胞内寄生菌；而上述药物细胞内浓度低。喹诺酮类药物和大环内酯类药物是治疗军团菌肺炎的首选药物。二者相比较，喹诺酮类治疗的患者肺炎并发症较少，临床反应更快。

摘要 目的 评价阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)对肝脏酶学的影响。方法 选择30例按照体重指数配对的不同程度OSAS男性患者，进行睡眠呼吸暂停监测，并于清晨空腹抽血测定空腹血糖，空腹胰岛素水平，血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转氨酶及乳酸脱氢酶水平。结果 按照体重指数配对的AHI<15/h与AHI>15/h的两组患者体重指数、年龄、腰臀比、颈围均无统计学差异。两组患者AHI水平有统计学差异（6.67±5.16/h vs 31.69±22.91/h，p= 0.001）；夜间最低血氧饱和度有统计学差异（88.07±6.69 % vs 79.47±11.31%，p=0.019）。 AHI>15/h组患者胰岛素抵抗指数较AHI<15/h组患者升高并有统计学差异（1.47±0.58 vs 0.94±0.49，p=0.001）。AHI>15/h组患者空腹血清丙氨酸氨基转移酶水平较AHI<15/h组患者升高并有统计学差异（33.82±33.37 IU/L vs 20.06±13.64 IU/L，p=0.040）;乳酸脱氢酶水平升高并有统计学差异(165.83±37.50 IU/L vs 144.93±21.28 IU/L, p=0.047)。结论 随着OSAS严重程度增加，胰岛素抵抗程度增加，血清丙氨酸氨基转移酶及乳酸脱氢酶升高；提示OSAS可能通过间断缺氧途径及胰岛素抵抗途径导致肝功能损伤，引起非酒精性肝病。关键词 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；胰岛素抵抗；丙氨酸氨基转移酶；非酒精性肝病Paired study on the levels of serum liver enzymes in obstructive sleep apnea syndrome patients Qian Xiaosen, Liu Yi, Liu Yuancheng, Zhao Lanlan, Zhang Haihong, Li Xingwang, Li Jing(Civil AviationGeneral Hospital, Department of pulmonary internal medicine, Beijing 100123)AbstractObjective Analysis on the levels of serum liver enzymes in patients with obstructive sleep apnea syndrome patients paired on BMI. Methods Thirty male patients with OSAS, matched with body mass index (BMI) were selected. The levels of serum insulin, alanine transaminase (ALT), aspartate transaminase (AST), and lactate dehydrogenase (LDH) were measured and analyzed.Results Compared with control group, the AHI>15/h group observes a significantly higher AHI ( 31.69±22.91/h vs 6.67±5.16/h, p= 0.001), lower Lowest SpO2%(79.47±11.31 vs 88.07±6.69, p=0.019), higher insulin resistance index(1.47±0.58 vs 0.94±0.49, p=0.001), higher level of ALT (33.82±33.37 IU/L vs 20.06±13.64 IU/L, p=0.040) and higher level of LDH(165.83±37.50 IU/L vs 144.93±21.28 IU/L, p=0.047). BMI, age, waist to hip ratio, and neck circumstance were similar in both groups. Conclusion With increasing severity of OSAS, increased insulin resistance and elevated levels of ALT and LDH were observerd; which indicate that OSAS may cause liver damage and non-alcoholic liver disease through the pathway of intermittent hypoxia and insulin resistance .Key words Obstructive sleep apnea syndrome; insulin resistance; alanine transaminase; nonalcoholic fatty liver disease引言 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是一种常见的慢性疾病，其主要特征是睡眠时反复发生的上气道完全和（或）部分阻塞，伴有反复发作的间歇性低氧血症和（或） 高碳酸血症，可造成睡眠结构紊乱，出现一系列临床症状。非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学特征为混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化，血清学特征为丙氨酸氨基转移酶升高和（或）谷氨酸氨基转移酶、谷氨酰转肽酶升高[1]。国内外越来越多研究表明，OSAS不仅与高血压、脑卒中、胰岛素抵抗等密切相关，而且可能会促进NAFLD的发生发展[2,3]。肥胖也是NAFLD发生的危险因素。然而由于OSAS，NAFLD及肥胖常常并存，单独分析OSAS对NAFLD的影响十分困难。本项目拟通过体重指数（body mass index, BMI）配对研究初步探讨OSAS对肝脏酶学的影响。1 对象与方法1.1 研究对象选择2009年4月至2010年4月民航总医院睡眠中心对因打鼾而接受多导睡眠图 (polysomnography, PSG) 检查的患者。实验组：经多导睡眠呼吸监测证实AHI>15次/小时的OSAS患者共15例。对照组：经多导睡眠呼吸监测证实AHI<15次/小时的OSAS患者共15例。对照组选择采取与实验组体重指数配对的原则。排除标准：两组患者均无糖尿病病史，无口服减肥药物史及口服他丁类降脂药物史，无高血压及冠心病，并无炎症性疾病。1.2 多导睡眠呼吸暂停监测 采用澳大利亚生产的compumedics多导睡眠呼吸监测仪进行夜间≥7h监测。诊断标准为：睡眠呼吸暂停综合征：每晚7h睡眠中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上或呼吸紊乱指数(AHI)≥5；呼吸暂停:是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10s以上，口鼻气流停止而胸腹式呼吸运动仍存在为阻塞性呼吸暂停；低通气:是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上,同时血氧饱和度较基础水平下降≥4%。AHI=(呼吸暂停次数+低通气次数)/小时。1.3 观察指标 ①一般资料:年龄分布(岁) 、体重指数(BMI ,kg/ m2 ) 、呼吸紊乱指数(AHI) 、最低血氧饱和度(Minimum SaO2) 。②血清指标:于清晨抽取静脉血，应用ELISA法检测血清中空腹血糖，空腹胰岛素，计算胰岛素抵抗指数；检测血清中肝脏酶学变化。1.4 统计与分析 统计分析采用SPSS统计软件包(11.0版本)进行，数据以均数±标准差表示，两组间计量资料比较采用配对t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。2.结果2.1 研究对象一般资料比较从表1可以看出，AHI<15/h与AHI>15/h的两组患者体重指数、年龄、颈围、腰臀比无统计学差异；两组患者AHI水平有统计学差异（6.67±5.16/h vs 31.69±22.91/h，p= 0.001）；两组患者夜间最低血氧饱和度有统计学差异（88.07±6.69 vs 79.47±11.31，p=0.019）。两组患者胰岛素抵抗指数有统计学差异（0.94±0.49 vs1.47±0.58，p=0.001）。Table 1. The characteristics of BMI Matched pairs VariablesAHI<15/hAHI>15/hPAge(year)43.33±16.6247.53±16.640.376BMI(kg/m2)26.57±3.8925.63±3.890.370Neck(cm)38.33±3.9639.80±4.540.133Waist to hip ratio0.94±0.070.97±0.100.328AHI(/h)6.67±5.1631.69±22.910.001Minimum SpO2 (%)88.07±6.6979.47±11.310.019IR0.94±0.491.47±0.580.0012.2 不同程度OSAS对血清肝脏酶学的影响从表2可以看出，AHI<15/h与AHI>15/h的两组患者血清中AST水平无统计学差异（23.49±17.69 IU/L vs 25.07±10.88 IU/L，p= 0.370）；两组患者ALT水平有统计学差异（20.06±13.6 IU/L vs 33.82±33.37 IU/L，p= 0.040）；两组患者血清LDH水平有统计学差异（144.93±21.28 IU/L vs 165.83±37.50 IU/L，p=0.047）。Table 2. The severity of OSA The characteristics of BMI Matched pairs VariablesAHI<15/hAHI>15/hPALT(IU/L)20.06±13.6433.82±33.370.040AST(IU/L)23.49±17.6925.07±10.880.370LDH(IU/L)144.93±21.28165.83±37.500.0473.讨论近年来一些研究表明，非酒精性脂肪肝的发病机制与睡眠呼吸暂停综合征有一定关系。睡眠呼吸暂停综合征患者中非酒精性脂肪肝的发生率增加。尽管诊断非酒精性脂肪肝还缺乏特异性的生化标志物，ALT是监测非酒精性脂肪肝的进展最常用的生化标志物。 本研究表明，体重指数配对的两组OSAS患者相比较，中重度OSAS患者胰岛素抵抗程度显著增加；同时血清ALT水平较轻度OSAS患者升高约60%，这提示OSAS可能会通过间歇性低氧及胰岛素抵抗等途经导致肝脏损伤。Tanne F等[3]对163名临床上怀疑有睡眠呼吸暂停的患者进行了研究，其中44人有严重阻塞性睡眠呼吸暂停，84人有中度睡眠呼吸暂停，35人没有睡眠呼吸暂停；进一步研究发现严重阻塞性睡眠呼吸暂停患者中有32%转氨酶升高，中度患者中有18%转氨酶升高，而无睡眠呼吸暂停者中只有8.6%有转氨酶升高；少数患者做了肝活检，结果表明严重阻塞性睡眠呼吸暂停患者脂肪肝、肝小叶坏死和肝硬化的比例都比较高。Tian JL等[4]研究表明，睡眠呼吸暂停模式间歇性低氧对肝脏功能的影响表现为丙氨酸氨基转移酶升高。本研究结果与此一致。Daniel Norman等[5]研究表明，睡眠呼吸暂停综合征患者最低血氧饱和度与血清ALT水平呈负相关；而AHI、BMI 与ALT水平无相关关系。Kheirandish Gozal[6]等研究表明，在习惯性打鼾的肥胖儿童中，脂肪肝与OSA共存的危险显著增加，有效治疗OSA后大部分患儿肝酶异常显著改善，因此考虑脂肪肝与OSA之间很有可能存在病理生理方面的联系。此外，Savransky V等[7]通过对C57BL/6J鼠间歇缺氧培养12周，发现慢性间歇性低氧可以导致肝脏损伤，表现为ALT水平显著升高，而AST水平及ALP水平无明显变化；慢性间歇性低氧也能导致血糖升高，空腹胰岛素水平下降及轻度甘油三酯升高；此外肝脏活检可见肝细胞空泡样变性，未见肝脏纤维化；因此他们推测慢性间歇性低氧可能通过氧化应激或者糖原累积引起肝脏轻度损伤。NAFLD的发病机制目前广泛接受的理论是“二次打击”假说。第一次“打击”是胰岛素抵抗，引起脂肪酸和甘油三酯在肝脏沉积，形成肝细胞脂肪变，然后在此基础上发生第二次“打击”即氧化应激和脂质过氧化反应，造成肝细胞损伤和炎症反应，进一步还会诱发肝脏纤维化。大约98％的NAFLD患者存在胰岛素抵抗，在脂肪肝的形成过程中，胰岛素抵抗贯穿于“二次打击”的始终。乙醇、缺氧、肝毒药物、内毒素、细胞色素P4502E1表达增强、过氧化物酶体增殖物活化受体表达下调、以及肝组织铁负荷过重和遗传易感性等因素，均可作为第二次打击因素。OSAS诱导的胰岛素抵抗和直接肝缺氧很可能与OSAS相关肝病的发病机制有关。OSAS相关肝功能损伤已逐渐引起人们的关注。OSAS患者应该加强自我监督，完善个体化的饮食和锻炼计划，定期测量体重、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖，筛查NAFLD、代谢综合征等并发症。使用持续正压通气治疗纠正睡眠呼吸暂停，对预防OSAS相关肝功能损伤可能起到积极作用。

摘要 目的 评价阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）正常糖耐量（normal glucose tolerance， NGT）患者血糖代谢情况。方法 选择按照体重指数配对的不同程度OSAS 糖耐量正常的男性患者共30例，进行睡眠呼吸暂停监测，并测定空腹血糖、空腹胰岛素水平，利用新稳态模型评估法（HOMA）计算胰岛β细胞功能、胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数，并作统计学分析。结果 体重指数配对的呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnoea index，AHI）<15/h与AHI>15/h的两组患者体重指数、年龄、腰臀比、颈围均无统计学差异；两组患者AHI水平有统计学差异（6.67±5.16/h vs 31.69±22.91/h，p= 0.001）；两组患者夜间最低血氧饱和度有统计学差异（88.07±6.69 vs 79.47±11.31，p=0.019）。两组患者空腹血糖水平及胰岛β细胞功能无统计学差异；两组患者空腹胰岛素水平有统计学差异（7.17±3.75IU/L vs 11.22±4.18 IU/L，p= 0.001）；两组患者HOMA-IS有统计学差异（134.12±62.11 vs76.46±24.35，p= 0.002）； 两组患者HOMA -IR有统计学差异（0.94±0.49 vs1.47±0.58，p=0.001）结论 OSAS患者在糖耐量正常阶段存在代偿性高胰岛素血症，但未出现胰岛β细胞功能缺陷。关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停；胰岛素抵抗；胰岛β细胞A paired study on glucose metabolism in obstructive sleep apnea syndrome patients with normal glucose toleranceQian Xiaosen; Liu Yi; Liu Yuancheng; Zhao Lanlan; Zhang Haihong; Li XingwangDepartment of Pulmonary internal medicine, Civil AviationGeneral Hospital(Beijing 100123,China)Abstract.[1]Objective Analysis on glucose metabolism changes in patients with obstructive sleep apnea syndrome and normal glucose tolerance(NGT).Methods Thirty male patients with OSAS and NGT, matched with body mass index(BMI) were selected. The fasting blood glucose(FBG), fasting insulin, HOMA2-β, HOMA2-IR, HOMA2-IS were measured and analyzed.Results Compared with control group, the AHI>15/h group observes a significantly higher AHI(（6.67±5.16/h vs 31.69±22.91/h, p= 0.001), lower LSpO2(88.07±6.69 vs 79.47±11.31, p=0.019), higher fasting insulin (7.17±3.75IU/L vs 11.22±4.18 IU/L, p= 0.001), lower HOMA-IS (134.12±62.11 vs76.46±24.35, p= 0.002), and higher HOMA-IR(0.94±0.49 vs1.47±0.58, p=0.001). BMI, age, waist to hip ratio ,neck, FBG and HOMA2-β were similar in both groupConclusion The data showed that the patients with OSAS and NGT exhibit hyper insulinemia, but not a deficit with pancraetic β cell.Key words Obstructive sleep apnea syndrome; Insulin resistance; Pancraetic β cell引言 OSAS是一种常见的慢性疾病，其主要特征是睡眠时反复发生的上气道完全和（或）部分阻塞，伴有反复发作的间歇性低氧血症和（或） 高碳酸血症，可造成睡眠结构紊乱，出现一系列临床症状。OSAS常与代谢综合征如高血压、肥胖、糖尿病等伴发或先后出现，导致心血管事件发生和死亡的危险性增加[1]。胰岛素抵抗与代谢综合征密不可分。越来越多研究表明OSAS是胰岛素抵抗的独立危险因素[2]，并不依赖于肥胖、年龄、性别等因素。OSAS患者通常伴随肥胖，一些研究认为OSAHS和胰岛素抵抗的关系完全建立在肥胖的基础上。本研究拟通过体重指数（body mass index，BMI）配对研究，初步探讨OSAS正常糖耐量患者胰岛β细胞功能改变及胰岛素抵抗情况及可能机制。1 对象与方法1.1 研究对象选取2009年4月至2010年4月在民航总医院睡眠中心因打鼾接受多导睡眠监测（polysomnography，PSG）的患者共30例。实验组：经多导睡眠监测证实AHI>15/h的OSAS患者共15例。对照组：经多导睡眠监测证实AHI<15/h的OSAS患者共15例。对照组选择采取与实验组体重指数配对的原则。排除标准：两组患者均无糖尿病病史，无口服减肥药物史及口服他汀类降脂药物史，无高血压及冠心病病史。两组患者糖耐量均正常。对照组一般情况与实验组的差异见表1。1.2 多导睡眠监测 30例受试者均在睡眠实验室进行全夜PSG监测。PSG仪器采用澳大利亚康迪公司生产的多导睡眠监测系统。依据2003年中华医学会睡眠呼吸障碍组确定的标准诊断OSAS。1.3 观察指标 ①一般资料：年龄分布（岁）、体重指数（BMI，kg/ m2）、AHI、最低血氧饱和度（Lowest SpO2%，LSpO2%）。②血清指标：于PSG监测第2日清晨抽取静脉血进行空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（FINS）检测。行糖耐量试验。利用新稳态模型评估法（HOMA）计算胰岛β细胞功能（HOMA-β）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、胰岛素敏感指数（HOMA-IS）。1.4 统计与分析 采用SPSS 11.0版本进行统计分析。数据以—x±s表示，两组间计量资料比较采用配对t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 不同程度OSAS患者一般资料比较从表1可以看出，AHI<15/h与AHI>15/h的两组患者体重指数、年龄、颈围、腰臀比无统计学差异；两组患者AHI水平有统计学差异（6.67±5.16/h vs 31.69±22.91/h，p= 0.001）；两组患者夜间最低血氧饱和度有统计学差异（88.07±6.69 vs 79.47±11.31，p=0.019）。Table 1. The characteristics of BMI Matched pairs VariablesAHI<15/hAHI>15/hPAge(year)43.33±16.6247.53±16.640.376BMI(kg/m2)26.57±3.8925.63±3.890.370Neck(cm)38.33±3.9639.80±4.540.133Waist to hip ratio0.94±0.070.97±0.100.328AHI(/h)6.67±5.1631.69±22.910.001LSpO2 (%)88.07±6.6979.47±11.310.0192.2 不同程度OSAS糖耐量正常者胰岛细胞功能及胰岛素抵抗情况比较从表2可以看出，AHI<15/h与AHI>15/h的两组患者空腹血糖水平及胰岛细胞功能无统计学差异；两组患者空腹胰岛素水平有统计学差异（7.17±3.75IU/L vs 11.22±4.18 IU/L，p= 0.001）；两组患者HOMA-IS有统计学差异（134.12±62.11 vs76.46±24.35，p= 0.002）；两组患者HOMA-IR有统计学差异（0.94±0.49 vs1.47±0.58，p=0.001）。Table 2. Glucose metabolism characteristics in OSAS and NGT patientsVariablesAHI<15/hAHI>15/hPFPG（mmol/L）4.95±0.625.28±1.040.244FIS（IU/L）7.17±3.7511.22±4.180.001HOMA2-IB92.10±30.11120.21±60.680.134HOMA2-IS134.12±62.11 76.46±24.350.002HOMA2-IR0.94±0.491.47±0.580.0013 讨论OSAS与糖代谢紊乱密切相关，胰岛素抵抗是糖代谢异常的重要生理过程。研究表明，OSAS患者无论是否存在肥胖，均存在胰岛素抵抗现象。邵琦等[2]报道，AHI和LSpO2均与胰岛素抵抗指标HOMA-IR存在显著相关关系，即使经过肥胖指标校正后差异仍存在，Makino S[3]等也发现AHI独立于BMI，与HOMA-IR相关，提示以慢性间歇性缺氧为特征的OSAS是胰岛素抵抗的独立危险因素。我们的研究结果与上述研究一致。我们的研究显示：在体重指数匹配的两组不同程度OSAS糖耐量正常患者中，中重度OSAS患者胰岛素抵抗更加显著。针对胰岛素抵抗，胰岛β细胞通过增加胰岛素分泌以满足机体对胰岛素的需要，引发高胰岛素血症， 但患者仍处于糖耐量正常期。当胰岛细胞分泌胰岛素不能完全代偿时，就会出现血糖水平的异常升高，提示进入糖耐量异常期。当疾病进一步加重，胰岛细胞出现衰竭，即发展为临床期糖尿病。本研究中重度OSAS患者出现胰岛素分泌代偿性增高，保持糖耐量正常，而胰岛β细胞功能无明显异常。表明OSAS患者在早期表现为胰岛素抵抗，而不存在胰岛细胞功能缺陷。OSAS引起胰岛素抵抗可能存在以下几方面的机制[4,5]：①反复的睡眠呼吸暂停和低通气导致低氧，从而引起交感神经持续兴奋，刺激儿茶酚胺和皮质醇释放。过度分泌的儿茶酚胺可通过增加糖原分解、糖异生及胰高血糖素作用等途径导致糖代谢异常，引起胰岛素抵抗。而糖皮质激素水平异常升高，本身可加重胰岛素抵抗。②炎症因子在OSAS致胰岛素抵抗中的作用。反复间断低氧状态下，炎症因子白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）明显升高，直接影响糖、脂代谢。IL-6、TNF通过激活IKKB通路和SOCS通路抑制正常的酪氨酸磷酸化，减弱胰岛素受体与胰岛素的结合，导致胰岛素抵抗。③此外炎症可导致内皮细胞功能紊乱，内皮细胞功能通透性降低和外周血流的减少会限制胰岛素在代谢活跃组织的转运以及促进胰岛素抵抗。④缺氧/ 再氧合过程中发生了氧化应激，产生大量活性氧( reactive oxygen species，ROS)，ROS可能是胰岛素抵抗发生发展的关键因素。综上，OSAS患者引起胰岛素抵抗的根本原因在于夜间间断低氧。如何纠正夜间间断低氧，是干预胰岛素抵抗的关键问题，因而也是降低OSAS糖尿病发病率的关键。而CPAP是目前公认的OSAHS患者有效的治疗方式。CPAP可以有效减少睡眠事件，改善睡眠结构，减少白天嗜睡和改善生活质量[6]。但CPAP能否改善胰岛素抵抗，目前仍然存在争议，West和Coughlin两项研究未发现CPAP治疗对胰岛素抵抗有显著影响[7,8]，而Borgel和Lam的两项研究研究显示[9,10]，持续气道正压通气治疗后，OSAS患者在BMI未发生改变的情况下，可明显改善胰岛素抵抗，为OSAS可独立于肥胖引发胰岛素抵抗提供了充分的证据，也为存在胰岛素抵抗的正常糖耐量OSAS患者提供有效的治疗手段。本研究表明，在慢性间歇性缺氧状态下，早期OSAS可诱导胰岛素抵抗发生，引起高胰岛素血症，但胰岛β细胞功能尚未受损，OSAS独立于年龄、性别、BMI、颈围，与胰岛素抵抗明显相关，对这类患者进行早期使用持续正压通气治疗，对预防2型糖尿病发生可能起积极作用，但上需要进一步的研究。4 参考文献[1] Kono M, Tatsumi K, Saibara T, et al. Obstructive sleep apnea syndrome is associated with some components of metabolic syndrome[ J ]. Chest, 2007, 131 (5) : 1387 - 92.[2] 邵琦,任颖,殷善开,易红良.OSAS代谢紊乱特征及其与胰岛素抵抗的关系.上海交通大学学报(医学版),2007,10:1254-57.[3]Makino S, Handa H, Suzukawa K, Fujiwara M, Nakamura M, Muraoka S, Takasago I, Tanaka Y, Hashimoto K, Sugimoto T.Obstructive sleep apnoea syndrome, plasma adiponectin levels, and insulin resistance.Clin Endocrinol (Oxf).2006 Jan;64(1):12-9.[4] 高莹慧, 何权瀛. 睡眠呼吸紊乱和2 型糖尿病关系的共识[ J ] . 中国糖尿病杂志, 2008, 16(12) 765-68.[ 5] Houstis N, Rosen ED, Lander ES. Reactive oxygen species have a causal role in multiple forms of insulin resistance[ J]. Nature, 2006,440 (7086) : 944 - 8.[6]Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, White J, Wright J, Cates CJ. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev.2006;3:CD001106[7]West SD, Nicoll DJ, Wallace TM, Matthews DR, Stradling JR. Effect of CPAP on insulin resistance and HbA1c in men with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes. Thorax.2007;62:969-74. [8].Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, Wilding JP, Calverley PM. Cardiovascular and metabolic effects of CPAP in obese males with OSA. Eur Respir J.2007;29:720-27. [9] Borgel J,Sanner BM, Bittlinsky A,et al. Obstructive sleep apnoea and its therapy influence high-density lipoprotein cholesterol serum levels [J].Eur Respir J,2006,27(1):121-27.[10] Lam JC, Lam B, Yao TJ, Lai AY, Ooi CG, Tam S, Lam KS, Ip MS. A randomised controlled trial of nasal continuous positive airway pressure on insulin sensitivity in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J.2010;35:138-45.

摘要 目的 评价阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）糖耐量健康（normal glucose tolerance， NGT）者血糖代谢情况。方法 选择按照体质量指数（body mass index，BMI）配对的不同程度OSAS 糖耐量健康的男性患者共30例，进行睡眠呼吸暂停监测，并测定空腹血糖、空腹胰岛素水平，利用新稳态模型评估法（HOMA2）计算胰岛β细胞功能、胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数，并作统计学分析。结果 体质量指数配对的呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnoea index，AHI）<15/h与AHI>15/h的两组患者体质量指数、年龄、腰臀比、颈围差异均无统计学意义（p>0.05）；两组患者AHI水平差异有统计学意义（p<0.05）；两组患者夜间最低血氧饱和度差异有统计学意义（p<0.05）。两组患者空腹血糖水平及HOMA2-胰岛β细胞功能指数差异无统计学意义（p>0.05）；两组患者空腹胰岛素水平差异有统计学意义（p<0.05）；两组患者HOMA2-胰岛素敏感性指数差异有统计学意义（p<0.05）； 两组患者HOMA2胰岛素抵抗指数差异有统计学意义（p<0.05）结论 OSAS患者在糖耐量正常阶段存在代偿性高胰岛素血症，但未出现胰岛β细胞功能缺陷。关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停；胰岛素抵抗；胰岛β细胞A paired study on glucose metabolism in obstructive sleep apnea syndrome patients with normal glucose toleranceQian Xiaosen; Liu Yi; Liu Yuancheng; Zhao Lanlan; Zhang Haihong; Li XingwangDepartment of Pulmonary internal medicine, Civil AviationGeneral Hospital(Beijing 100123,China)AbstractObjective Analysis on glucose metabolism changes in patients with obstructive sleep apnea syndrome and normal glucose tolerance(NGT).Methods Thirty male patients with OSAS and NGT, matched with body mass index(BMI) were selected. The fasting blood glucose, fasting insulin, HOMA2-β cell function, HOMA2-Insulin resistance index, HOMA2-Insulin sensitivity index were measured and analyzed.Results Compared with control group, the AHI>15/h group observes a significantly higher AHI(p<0.05), lower Lowest SpO2(p<0.05), higher fasting insulin (p<0.05), lower HOMA-Insulin sensitivity index (p<0.05), and higher HOMA-Insulin resistance index (p<0.05). BMI, age, waist to hip ratio ,neck, FBG and HOMA2-β cell function were similar in both group(p>0.05).Conclusion The data showed that the patients with OSAS and NGT exhibit hyper insulinemia, but not a deficit with pancraetic β cell.Key words Obstructive sleep apnea syndrome; Insulin resistance; Pancraetic β cell引言 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一种常见的慢性疾病，其主要特征是睡眠时反复发生的上气道完全和（或）部分阻塞，伴有反复发作的间歇性低氧血症和（或） 高碳酸血症，可造成睡眠结构紊乱，出现一系列临床症状。OSAS常与代谢综合征如高血压、肥胖、糖尿病等伴发或先后出现，导致心血管事件发生和死亡的危险性增加[1]。胰岛素抵抗与代谢综合征密不可分。越来越多研究表明OSAS是胰岛素抵抗的独立危险因素[2-4]，并不依赖于肥胖、年龄、性别等因素。OSAS患者通常伴随肥胖，一些研究认为（OSAS）和胰岛素抵抗的关系完全建立在肥胖的基础上。本研究拟通过体质量指数（body mass index，BMI）配对研究，初步探讨OSAS正常糖耐量患者胰岛β细胞功能改变及胰岛素抵抗情况及可能机制。1 资料与方法1.1 一般资料选取2009年4月至2010年4月在民航总医院睡眠中心因打鼾接受多导睡眠监测（polysomnography，PSG）并诊断为OSAS患者共30例，OSAS诊断标准符合中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南[5]。实验组：经PSG证实睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnoea index，AHI）>15/h的OSAS患者共15例。对照组：经PSG证实 AHI <15/h的OSAS患者共15例。对照组选择采取与实验组体质量指数配对的原则。排除标准：两组患者均无糖尿病病史，无口服减肥药物史及口服他汀类降脂药物史，无高血压及冠心病病史。两组患者糖耐量均正常。1.2 PSG 30例受试者均在睡眠实验室进行全夜PSG监测。PSG仪器采用澳大利亚康迪公司生产的PSG系统。依据2003年中华医学会睡眠呼吸障碍组确定的标准诊断OSAS。1.3 观察指标 （1）一般资料：年龄分布（岁）、BMI、AHI、最低血氧饱和度（Lowest SpO2%，LSpO2%）。（2）血清指标：于PSG监测第2日清晨抽取静脉血进行空腹血糖、空腹胰岛素检测。行糖耐量试验。利用新稳态模型评估法（HOMA2）计算胰岛β细胞功能、胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数。1.4 统计学处理 采用SPSS11.0版本进行统计分析。数据以—x±s表示，两组间计量资料比较采用配对t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 不同程度OSAS患者一般资料比较从表1可以看出，AHI<15/h与AHI>15/h的两组患者体质量指数、年龄、颈围、腰臀比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者AHI水平差异有统计学意义（p<0.05）；两组患者夜间最低血氧饱和度有统计学意义（p<0.05）。表1. 不同程度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征糖耐量？健康者临床资料比较临床资料AHI<15/hAHI>15/hp年龄（岁）43.33±16.6247.53±16.640.376体质量指数(kg/m2)26.57±3.8925.63±3.890.370颈围(cm)38.33±3.9639.80±4.540.133腰臀比0.94±0.070.97±0.100.328睡眠呼吸暂停指数(次/小时)6.67±5.1631.69±22.910.001最低血氧饱和度(%)88.07±6.6979.47±11.310.0192.2 不同程度OSAS糖耐量健康者胰岛细胞功能及胰岛素抵抗情况比较从表2可以看出，AHI<15/h与AHI>15/h的两组患者空腹血糖水平及HOMA2-胰岛细胞功能指数比较差异无统计学意义（p>0.05）；两组患者空腹胰岛素水平比较差异有统计学意义（p<0.05）；两组患者HOMA2-胰岛素敏感性指数比较差异有统计学意义（p<0.05）；两组患者HOMA2-胰岛素抵抗指数比较差异有统计学意义（p<0.05）。表2. 不同程度睡眠呼吸暂停综合征糖耐量健康者血糖代谢情况比较血糖代谢情况AHI<15/hAHI>15/hP空腹血糖（mmol/L）4.95±0.625.28±1.040.244↑空腹胰岛素（IU/L）7.17±3.7511.22±4.180.001HOMA2-胰岛β细胞功能指数92.10±30.11120.21±60.680.134↓HOMA2-胰岛素敏感指数134.12±62.1176.46±24.350.002↑HOMA2-胰岛素抵抗指数0.94±0.491.47±0.580.0013 讨论OSAS与糖代谢紊乱密切相关，胰岛素抵抗是糖代谢异常的重要生理过程。研究表明，OSAS患者无论是否存在肥胖，均存在胰岛素抵抗现象。邵琦等[2]报道，AHI和夜间最低血氧饱和度均与胰岛素抵抗指标HOMA-IR存在显著相关关系，即使经过肥胖指标校正后差异仍存在，Makino[6]等也发现AHI独立于BMI，与HOMA-IR相关，提示以慢性间歇性缺氧为特征的OSAS是胰岛素抵抗的独立危险因素。我们的研究结果与上述研究一致。我们的研究显示：在体质量指数匹配的两组不同程度OSAS糖耐量健康患者中，中重度OSAS患者胰岛素抵抗更加显著。针对胰岛素抵抗，胰岛β细胞通过增加胰岛素分泌以满足机体对胰岛素的需要，引发高胰岛素血症， 但患者仍处于糖耐量正常期。当胰岛细胞分泌胰岛素不能完全代偿时，就会出现血糖水平的异常升高，提示进入糖耐量异常期。当疾病进一步加重，胰岛细胞出现衰竭，即发展为临床期糖尿病。本研究中重度OSAS患者出现胰岛素分泌代偿性增高，保持糖耐量正常，而胰岛β细胞功能无明显异常。表明OSAS患者在早期表现为胰岛素抵抗，而不存在胰岛细胞功能缺陷。OSAS引起胰岛素抵抗可能存在以下几方面的机制[7-8]：（1）反复的睡眠呼吸暂停和低通气导致低氧，从而引起交感神经持续兴奋，刺激儿茶酚胺和皮质醇释放。过度分泌的儿茶酚胺可通过增加糖原分解、糖异生及胰高血糖素作用等途径导致糖代谢异常，引起胰岛素抵抗。而糖皮质激素水平异常升高，本身可加重胰岛素抵抗。（2）炎症因子在OSAS致胰岛素抵抗中的作用。反复间断低氧状态下，炎症因子白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）明显升高，直接影响糖、脂代谢。IL-6、TNF通过激活IKKB通路和SOCS通路抑制正常的酪氨酸磷酸化，减弱胰岛素受体与胰岛素的结合，导致胰岛素抵抗。(3)此外炎症可导致内皮细胞功能紊乱，内皮细胞功能通透性降低和外周血流的减少会限制胰岛素在代谢活跃组织的转运以及促进胰岛素抵抗。(4)缺氧/ 再氧合过程中发生了氧化应激，产生大量活性氧( reactive oxygen species，ROS)，ROS可能是胰岛素抵抗发生发展的关键因素。综上所述，OSAS患者引起胰岛素抵抗的根本原因在于夜间间断低氧。如何纠正夜间间断低氧，是干预胰岛素抵抗的关键问题，因而也是降低OSAS糖尿病发病率的关键。而经鼻罩持续气道内正压通气(Continuous positive airway pressure，CPAP)是目前公认的OSAHS患者有效的治疗方式。CPAP可以有效减少睡眠事件，改善睡眠结构，减少白天嗜睡和改善生活质量[9]。但CPAP能否改善胰岛素抵抗，目前仍然存在争议。West等[10]和Coughlin等[11]两项研究未发现CPAP治疗对胰岛素抵抗有显著影响，而Borgel等[12]和Lam等[13]的两项研究研究显示，持续气道正压通气治疗后，OSAS患者在BMI未发生改变的情况下，可明显改善胰岛素抵抗，为OSAS可独立于肥胖引发胰岛素抵抗提供了充分的证据，也为存在胰岛素抵抗的正常糖耐量OSAS患者提供有效的治疗手段。郭立新等[14]和黄晶晶等[15]研究也表明应用CPAP对合并有OSAHS的2型糖尿病患者治疗1个月至6个月，可明显改善患者空腹血糖水平及胰岛素抵抗。本研究表明，在慢性间歇性缺氧状态下，早期OSAS可诱导胰岛素抵抗发生，引起高胰岛素血症，但胰岛β细胞功能尚未受损，OSAS独立于年龄、性别、BMI、颈围，与胰岛素抵抗明显相关，对这类患者进行早期使用持续正压通气治疗，对预防2型糖尿病发生可能起积极作用，但上需要进一步的研究。4 参考文献[1] Kono M, Tatsumi K, Saibara T, et al. Obstructive sleep apnea syndrome is associated with some components of metabolic syndrome[ J ]. Chest, 2007, 131 (5) : 1387-1392.[2] 邵琦,任颖,殷善开,易红良.OSAS代谢紊乱特征及其与胰岛素抵抗的关系[J].上海交通大学学报(医学版),2007,10:1254-1257.[3] 陆甘,娄青林,张玉林,殷凯生.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与胰岛素抵抗的临床研究[J].中华结核和呼吸杂志,2006,4(29) :273-274.[4] 王东,刘颖,宋艳红.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者胰岛素敏感性的变化[J].中国糖尿病杂志,2008,16(6):340-343.[5] 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）[J].中华内科杂志,2003,8(42):594-597.[6] Makino S, Handa H, Suzukawa K, Fujiwara M, Nakamura M, Muraoka S, Takasago I, Tanaka Y, Hashimoto K, Sugimoto T.Obstructive sleep apnoea syndrome, plasma adiponectin levels, and insulin resistance[J].Clin Endocrinol,2006,64(1):12-19.[7] 高莹慧, 何权瀛. IDF流行病学和预防小组制定的《睡眠呼吸紊乱和2型糖尿病关系的共识》简介[ J ] . 中国糖尿病杂志, 2008, 16(12) 765-68.[8] Houstis N, Rosen ED, Lander ES. Reactive oxygen species have a causal role in multiple forms of insulin resistance[ J]. Nature, 2006,440 (7086) : 944 -948.[9] Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, White J, Wright J, Cates CJ. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev,2006;3:CD001106.[10] West SD, Nicoll DJ, Wallace TM, Matthews DR, Stradling JR. Effect of CPAP on insulin resistance and HbA1c in men with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes[J]. Thorax,2007;62:969-974.[11] Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, Wilding JP, Calverley PM. Cardiovascular and metabolic effects of CPAP in obese males with OSA[J]. Eur Respir J,2007;29:720-727.[12] Borgel J,Sanner BM, Bittlinsky A, et al. Obstructive sleep apnoea and its therapy influence high-density lipoprotein cholesterol serum levels [J].Eur Respir J,2006,27(1):121-127.[13] Lam JC, Lam B, Yao TJ, Lai AY, Ooi CG, Tam S, Lam KS, Ip MS. A randomised controlled trial of nasal continuous positive airway pressure on insulin sensitivity in obstructive sleep apnoea[J]. Eur Respir J,2010;35:138-145.[14] 赵心,郭立新,潘琦,李慧,王晓霞,蒋蕾,孙明晓,王洪冰,雷玉晶. 持续气道正压通气治疗合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的2型糖尿病对患者内分泌功能的影响研究[J]. 中国实用内科杂志,2010,5（30）：435-437.[15] 黄晶晶, 李翀, 张希龙. 持续气道正压通气对合并2型糖尿病的OSAHS患者胰岛素抵抗的影响[J].南京医科大学学报（自然科学版）,2007,27(1):39-42.

摘要 目的 探讨重组尿激酶原、重组组织型纤溶酶原激活物及肝素对肺动脉内皮细胞尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase type plasminogen activator, u-PA）系统和组织因子（tissue factor, TF）表达的影响。方法 采用体外培养的人肺动脉内皮细胞，待细胞长满后饥饿12 h，换液并加入不同药物与细胞孵育12小时。根据不同的药物处理方式分为五组：正常对照组；凝血酶（1 IU/ml）组；凝血酶（1 IU/ml）＋重组尿激酶原(150 IU/ml)组；凝血酶（1 IU/ml）＋重组组织型纤溶酶原激活物（150 IU/ml）组；凝血酶（1 IU/ml）＋低分子肝素（10 IU/ml）组。孵育结束后，收集培养液，1000转/分离心10分钟。ELISA法检测细胞培养液中u-PA、u-PA受体（u-PA receptor, u-PAR）、纤溶酶原激活物抑制物-1（plaminogen activator inhibitor-1, PAI-1）和TF的含量。结果 凝血酶（1 IU/ml）组细胞培养液中PAI-1的含量较正常对照组显著增高，u-PA、u-PAR和TF的含量较正常对照组无显著改变。重组尿激酶原组细胞培养液中u-PA和u-PAR的含量较凝血酶组显著增加，PAI-1的含量较对照组显著下降，TF的含量较对照组无显著改变。重组组织型纤溶酶原激活物组细胞培养液中u-PA的含量较凝血酶组显著增加，PAI-1的含量较对照组显著下降，TF的含量较凝血酶组显著下降。低分子肝素组细胞培养液中TF的含量均较凝血酶组及对照组明显下降，u-PA、u-PAR和PAI-1较对照组无显著改变。结论 重组尿激酶原、重组组织型纤溶酶原激活物及低分子肝素都能影响人肺动脉内皮细胞的内源性纤溶和抗凝功能。重组尿激酶原能够促进肺动脉内皮细胞u-PA和u-PAR的表达和释放，抑制PAI-1的表达和释放。重组组织型纤溶酶原激活物不仅能够促进肺动脉内皮细胞u-PA的表达和释放，抑制PAI-1的表达和释放，而且能够抑制TF的表达和释放。肝素主要是抑制肺动脉内皮细胞表达和释放TF。关键词：重组尿激酶原；重组组织型纤溶酶原激活物；低分子肝素；肺动脉内皮细胞；组织因子The effect of pro-urokinase, rt-PA and LMWH on the expression of urokinase type plasminogen activator system and tissue factor by HPAECs Liu Yi1; Yang Yuanhua2; Pang Baosen21. Department of Pulmonary internal medicine, Civil AviationGeneral Hospita, Beijing 100123,China2. Beijing Institute of Respiratory Medicine, Beijing Chao-Yang Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100020, ChinaAbstractObjective To study the effect of pro-urokinase,recombinant tissue type plasminogen activator (rt-PA) and low molecular weight heparin (LMWH) on the expression of urokinase type plasminogen activator system and tissue factor by HPAECs.Methods When the HPAECs reached confluent, starvate for 12 h, and incubate the cells with different drugs for 12 h. Cells were classified into 5 group according to different drug: control group, thrombin(1 IU/ml) group; thrombin (1 IU/ml) and pro-urokinase (150 IU/ml) group, thrombin (1 IU/ml) and rt-PA (150 IU/ml) group and thrombin (1 IU/ml) and LMWH (10 IU/ml) group. After incubation, collect the medium, and detect the content of u-PA, u-PAR, PAI-1 and TF。Results The content of PAI-1 in thrombin(1 IU/ml) group was statistically increased compared with control group, while the content of u-PA, u-PAR, and TF did not have great change. The content of u-PA and u-PAR in pro-urokinase group was statistically increased compared with control group, the content of PAI-1 was statistically decreased, while the content of TF did not have great change. The content of u-PA in rt-PA group was statistically increased compared with control group, the content of PAI-1 and TF was statistically decreased. The content of TF in LMWH group was statistically increased compared with control group, while the content of u-PA, u-PAR, and PAI-1 did not have great change.Conclusion Pro-urokinase,rt-PA and LMWH have direct effect on the fibrinolytic and anti-coagulant function of HPAECs.Key words Pro-urokinase; rt-PA; Low molecular weight heparin; Pulmonary arterial endothelial cells; Tissue factor引言 血管内皮细胞衬在整个心血管系统的内表面，为单层扁平上皮，是血管壁与血液之间的分界细胞。正常血管内皮细胞具有抗血栓形成特性，从而能保持血液流动。与此同时它还有许多促凝因素，使血管在损伤时通过凝血和血栓形成维护血管壁的完整性。当机体血管内有血栓（包括微血栓）形成时，纤溶系统则被激活，溶解和去除血栓中的纤维蛋白，防止其交连聚集而致血管阻塞。内皮细胞能调节合成和释放纤溶系统纤溶酶原激活物及纤溶酶原激活物的抑制剂，从而促使纤溶和抗纤溶活性处于动态平衡状态，维持正常的生理功能。人们通过检测反映机体血管内皮细胞功能的一系列血液学指标及药物干预体外培养的内皮细胞，对血管壁内皮细胞的分泌、合成功能及凝血系统、纤溶系统、补体系统与血管壁的关系等均进行了广泛深入的研究。肺栓塞是危害人类健康的疾病，其发病率及病死率均较高，在西方国家肺栓塞的年发病率为0.5‰，其死亡率居恶性肿瘤及心肌梗死之后，占全部疾病死因的第三位，未经治疗的肺栓塞病死率为5%-30%，及时诊治后，死亡率可以降低至2-8%。药物治疗是降低PTE病死率的重要措施。常用的治疗包括抗凝治疗和溶栓治疗。而这两种治疗对患者血管内皮细胞凝血纤溶功能的影响报道较少。国内仅有一项对肺血栓栓塞症患者溶栓、抗凝治疗前后不同时相血管内皮细胞和凝血纤溶功能的变化的研究表明，ET-1、D-dimer的水平在溶栓前后，ET-1、NO、AT-III的水平在抗凝前后均发生了变化，溶栓和抗凝治疗有助于调节凝血纤溶平衡和保护血管内皮细胞功能。本研究要探讨的问题是，重组尿激酶原、重组组织型纤溶酶原激活物及肝素对肺动脉内皮细胞尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）系统和组织因子（TF）表达的影响。1 资料与方法1.1 实验材料正常人肺动脉内皮细胞 (HPAECs)、内皮细胞培养基(M200+LSGS)、消化液等购自美国Cascade Biologics公司。所有培养皿均为Corning产品。重组尿激酶原由天津天士力集团生物技术和生物制品研发中心提供；凝血酶为北京化学药品厂生产；重组人组织型纤溶酶原激活剂为勃林格殷格翰国际公司（德国）生产；低分子肝素钙为葛兰素史克（天津）有限公司生产。1.2 HPAECs培养及药物处理HPAECs常规在37°C、5% CO2 细胞培养箱中静置培养，所用培养基为M200基础培养基及LSGS补充物（含有2％的胎牛血清，1μg/ml氢化可的松，10 ng/ml人上皮细胞生长因子，3 ng/ml人成纤维细胞生长因子及10 μg/ml肝素）。每2天细胞换液1次。细胞长满后，应用胰酶－EDTA消化液将细胞消化下来，再接种到培养皿中。24孔培养板每孔接种5×103个细胞。细胞在完全培养基（M200+LSGS）中培养48小时后，细胞接近长满。用M200基础培养基饥饿培养细胞12小时。之后分别与不同药物共同孵育12小时。根据不同的药物处理方式分为五组：A组，对照组；B组，凝血酶（1 IU/ml）组；C组，凝血酶（1 IU/ml）＋重组尿激酶原(150 IU/ml)组；D组，凝血酶（1 IU/ml）＋重组组织型纤溶酶原激活物（150 IU/ml）组；E组，凝血酶（1 IU/ml）＋低分子肝素（10 IU/ml）组。孵育结束后，收集培养液，1000转/分离心10分钟。收集上清，-20摄氏度保存待检。所有标本检测在三个月内完成。1.3 ELISA法检测细胞培养上清中的u-PA、u-PAR和PAI-1含量测定上清液中u-PA、u-PAR含量的ELISA试剂盒购自美国GBI公司；测定PAI-1含量的ELISA试剂盒购自上海太阳生物技术公司。按照ELISA试剂盒说明书操作检测所收集上清液中u-PA、u-PAR、PAI-1和TF的含量。1.4 统计学处理 采用SPSS11.0版本进行统计分析。数据以—x±s表示，多组间均数比较采用单因素方差分析。P<0.05认为有统计学差异。2 结果2.1 不同药物对内皮细胞u-PA表达和释放的影响如表1所示，凝血酶组细胞培养液中u-PA的含量较正常对照组无显著下降。重组尿激酶原组细胞培养液中u-PA的含量较凝血酶组显著增加。rt-PA组细胞培养液中u-PA的含量较凝血酶组显著增加。低分子肝素组细胞培养液中u-PA的含量较凝血酶组无显著增加。表1 不同溶栓和抗凝药物对内皮细胞纤溶和抗凝功能的影响组别u-PA(ng/ml)u-PAR(ng/ml)PAI-1(ng/ml)TF(ug/ml)正常对照组0.79±.0460.36±0.0171.88±4.77△225.46±29.25凝血酶组0.65±0.030.37±0.01108.00±5.95*△231.41±20.42凝血酶＋重组尿激酶原组11.58±0.34*△0.51±0.04*△53.40±3.09*△180.67±26.94凝血酶＋重组组织型酶原激活物组3.73±0.20*△0.35±0.0144.18±1.88*△116.63±7.49*△凝血酶+低分子肝素组0.93±0.070.34±0.0160.87±2.34156.76±11.07*△F值671.60714.46739.8415.307P值0.0000.0000.0000.002注：与正常对照组比较*为P<0.05；与凝血酶组比较△为P<0.05。2.2 不同药物对内皮细胞u-PAR表达和释放的影响如表1所示，凝血酶组细胞培养液中u-PAR的含量较正常对照组无显著改变。rt-PA组细胞培养液中u-PAR的含量较凝血酶组及对照组显著增加。重组尿激酶原组和低分子肝素组细胞培养液中u-PAR的含量较凝血酶组及对照组无显著改变。2.3 不同药物对内皮细胞PAI-1表达和释放的影响如表1所示，凝血酶组细胞培养液中PAI-1的含量较正常对照组显著增高。重组尿激酶原组和rt-PA组细胞培养液中PAI-1的含量均较凝血酶组及对照组显著下降。低分子肝素组PAI-1的含量均较凝血酶组及对照组细胞培养液中PAI-1的含量无明显下降。2.4 不同药物对内皮细胞TF表达和释放的影响如表1所示，凝血酶组细胞培养液中TF的含量较正常对照组无显著改变。重组尿激酶原组细胞培养液中TF的含量较正常对照组和凝血酶组无显著差异。rt-PA组和低分子肝素组细胞培养液中TF的含量均较凝血酶组及对照组显著下降。3 讨论尽管人们对血液凝固的分子机制以及血栓形成和动脉硬化的病理机制的认识已经取得巨大进步，但是血栓性疾病仍然是严重危害人类健康的一大类疾病。目前市场上的抗栓药物多数以抑制血小板活化和抗凝为主。溶栓药物多以SK、u-PA和rt-PA为主。这些以蛋白为基础的药物的作用在于快速发挥溶解血栓的作用。能够促进内源性溶栓的药物代表了一类新的复合物，可能在某些临床背景下有利于血栓的预防和治疗。本研究旨在探讨重组尿激酶原、rt-PA及肝素对内皮细胞内源性纤溶和抗凝功能的影响。u-PA是体内最重要的两种纤溶酶原激活物之一。近年来u-PA在血栓性疾病中的作用引起越来越多的关注[1-2]。I.Singh等[3]对纤溶酶原激活物基因敲除鼠的研究表明，血栓闭塞性疾病的发生与纤溶酶原激活物水平下降密切相关。内皮细胞或者单核细胞纤溶酶原激活物表达增加可以减少动脉血栓和静脉血栓的形成，有利于动脉和静脉血栓溶解[4-5]。u-PAR为细胞表面的GPI锚定蛋白，u-PA通过u-PAR结合与细胞表面，促进局部纤维蛋白溶解作用。本研究中凝血酶1U/ml并未使肺动脉内皮细胞u-PA和u-PAR的表达和释放显著下降。重组尿激酶原和rt-PA均能显著促进内皮细胞释放u-PA。低分子肝素组则没有这一作用。重组尿激酶原还能够促进u-PAR的表达和释放。PAI-1是纤溶系统中t-PA和u-PA的主要抑制物，能够与t-PA或u-PA结合形成蛋白酶－抑制物复合体，从而抑制蛋白酶的活性。在正常人血浆中PAI-1的浓度在0.5-1.5nmol/L。高水平的PAI-1会降低纤溶能力，利于血栓形成。血浆PAI-1增高与多种血栓性疾病相关，如深静脉血栓形成，弥漫性血管内凝血，不稳定心绞痛等[6]。PAI-1可以在血管内皮细胞，肝细胞，平滑肌细胞表达。凝血酶、内毒素和细胞因子等可以影响PAI-1在这些细胞中的表达。本研究发现，凝血酶能够显著提高肺动脉内皮细胞PAI-1的表达和释放，而重组尿激酶原和rt-PA显著抑制凝血酶的上述作用，从而增强内皮细胞的促纤溶功能。组织因子是穿膜糖蛋白，,是凝血过程的主要启动因子。血管周围细胞能够表达TF，以减少血管损伤所致出血。在心脏和肺脏中，TF的表达量高。在炎症或损伤时，TF的表达增加，促使血栓形成[7]。我们的研究发现，肝素能够抑制凝血酶所致肺动脉内皮细胞TF增高。以前的研究也有报道肝素（包括普通肝素和低分子肝素）能够抑制内皮细胞表达TF，但这些研究与本研究的实验条件不同。Martinez Sales等[8]报道普通肝素和低分子肝素能够抑制正常人脐静脉内皮细胞表达TF。Vignoli A等[9]报道肝素能够抑制内毒素所致内皮细胞TF增高，从而提高内皮细胞的抗凝活性。在本研究中，rt-PA也可抑制凝血酶所致内皮细胞TF增高，但具体机制不明确。综上所述，重组尿激酶原、重组组织型纤溶酶原激活物及低分子肝素都能影响人肺动脉内皮细胞的内源性纤溶和抗凝功能。重组尿激酶原能够促进肺动脉内皮细胞u-PA和u-PAR的表达和释放，抑制PAI-1的表达和释放。重组组织型纤溶酶原激活物不仅能够促进肺动脉内皮细胞u-PA的表达和释放，抑制PAI-1的表达和释放，而且能够抑制TF的表达和释放。肝素主要是抑制肺动脉内皮细胞表达和释放TF。4 参考文献[1] Gao B, Zhang J, Wu X, Han Z, Zhou H, Dong D, Jin X. Catheter-directed thrombolysis with a continuous infusion of low-dose urokinase for non-acute deep venous thrombosis of the lower extremity. Korean J Radiol. 2011;12(1):97-106.[2] Yang Wang, Chen Wang, Yuanhua Yang, Baosen Pang. Effect of recombinant single-chain urokinase-type plasminogen activator on experimental pulmonary embolism. Clin Appl Thromb Hemost 2010; 16(5):537-542.[3] Singh I, Burnand KG, Collins M, Luttun A, Collen D, Boelhouwer B, Smith A. Failure of thrombus to resolve in urokinase-type plasminogen activator gene-knockout mice: rescue by normal bone marrow-derived cells. Circulation 2003;107:869-875.[4] Gossage JA, Humphries J, Modarai B, Burnand KG, Smith A. Adenoviral urokinase-type plasminogen activator (uPA) gene transfer enhances venous thrombus resolution. J Vasc Surg 2006;44:1085-1090.[5] Humphries J, Gossage JA, Modarai B, Burnand KG, Sisson TH, Murdoch C, Smith A. Monocyte urokinase-type plasminogen activator up-regulation reduces thrombus size in a model of venous thrombosis. J Vasc Surg. 2009; 50(5):1127-1134.[6] Gutte H, Mortensen J, Hag AM, Jensen CV, Kristoffersen US, Brinth L, Kjaer A. Limited value of novel pulmonary embolism biomarkers in patients with coronary atherosclerosis. Clin Physiol Funct Imaging. 2011;31(6):452-457[7] Mackman N. Role of tissue factor in hemostasis and thrombosis. Blood Cells Mol Dis. 2006;36:104-107.[8] Martinez-Sales V, Vila V, Reganon E, Oms JG, Aznar J. Effect of unfractionated heparin and a low molecular weight heparin (enoxaparin) on coagulant activity of cultured human endothelial cells. Haematologica. 2003;88:694-699.[9] Vignoli A, Marchetti M, Balducci D, Barbui T, Falanga A. Differential effect of the low-molecular-weight heparin, dalteparin, and unfractionated heparin on microvascular endothelial cell hemostatic properties. Haematologica 2006;91:207-214.