李非医生的科普号

腹膜后入路腹腔镜（后腹腔镜）胰腺坏死清除术首都医科大学宣武医院 普外科李昂 李非患者男性，30岁，重症急性胰腺炎并胰周坏死感染，于外院行多次穿刺抽脓治疗4个月（未置管引流），仍有发热，转至我院。入院查体：体温39℃ ，心率100次/分，血压120/70mmHg，呼吸18次/分，皮肤巩膜无黄染，上腹部压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。腹部CT（图1）：胰腺坏死继发感染。 图1. 腹部CT扫描（静脉期）治疗：完善各项检查，全麻下行腹膜后入路腹腔镜（后腹腔镜）胰腺坏死清除术。手术方位为患者取右侧卧位，抬高腰桥，腋中线髂骨上方约2cm处切开皮肤皮下组织，气囊建立腹膜后间隙，置入Trocar，Trocar布置如图2所示；建立气腹后用超声刀沿肾前筋膜向内向上逐步分离进入肾旁间隙即可见到胰腺坏死积液形成的脓腔；用无创钳及吸引器清除胰腺及胰周坏死组织和积液（图3）；术中由于组织水肿，解剖结构欠清晰，为了准确的进入脓腔并避免损伤大血管造成严重出血，应用腔镜下超声技术，一方面引导手术游离方向，另一方面辅助避开脾血管等邻近大血管；术后留置三腔硅胶引流管3根。术后2周，因复查腹部CT显示仍有残余坏死组织及积液引流不畅，沿原手术入路再次行胰腺坏死清除术并重新留置引流管。两次手术均顺利完成，无手术并发症。第二次术后37天患者痊愈出院。拔除引流管前复查CT如图4所示，胰周坏死积液明显缓解。 图2. Trocar位置图3. 术中所见（a. 术中腔镜下超声探查胰腺脓肿周围大血管位置，避免损伤；b. 清除胰腺坏死组织） 图4. 术前术后CT对比 专家点评：胰腺感染性坏死是重症急性胰腺炎后期常见的并发症，一旦发生患者死亡率明显升高，是外科治疗的明确指指征。传统的治疗方式是开腹清除胰腺及胰周坏死组织，置管引流，往往需要多次手术。据文献报道，开腹胰腺坏死组织清除术后的总死亡率高达25%-30%，如何降低死亡率是外科医生面临的重要问题。近年来随着微创手术技术的不断发展，越来越多的微创技术被应用于胰腺感染性坏死的治疗，虽然现有文献尚不能证明微创技术可以降低胰腺感染性坏死的总体死亡率，但是可以肯定的是微创技术的应用避免了传统手术对病人的严重打击，有效的降低了术后发生新的器官功能衰竭的几率。目前报道较多的应用于胰腺感染性坏死的微创技术有经皮穿刺置管、经皮肾镜、内镜经消化道手术等。关于腹膜后入路腹腔镜技术清除胰腺坏死组织的报道尚不多见。根据有限的报道以及我们的经验，腹膜后入路腹腔镜技术在清除胰腺感染性坏死方面较具有以下优点：①与肾镜、软式内镜技术相比，腹膜后入路腹腔镜拥有更为广阔的视野，操作更为便利，能够较为彻底的清除坏死组织；②经腹膜后间隙手术，对于腹腔干扰较小，并且避免了感染向腹腔扩散，术后恢复较快；③在腹腔镜下能够较为容易的将较粗的引流管置入合适的位置，这一点经皮穿刺以及软式内镜技术均不易完成；④创伤小，易于重复操作。需要注意的是，应用腹膜后入路腹腔镜技术应该熟悉腹膜后入路的解剖结构，避免损伤大血管及误入腹腔，针对这一问题，我们应用腔镜下超声技术辅助手术，腔镜下超声可以有效的引导手术游离方向并避免大血管损伤。总之，作为微创治疗胰腺感染性坏死的手段之一，腹膜后入路腹腔镜技术具有自己独特的优势，值得深入研究探索。 （本文发表于中华外科杂志）

胰腺是人体重要的消化器官，主要功能是分泌胰酶消化食物和调节血糖水平。 急性胰腺炎是多种病因导致的胰酶异常激活后引起胰腺组织自身消化，出现胰腺水肿、渗出、出血甚至坏死的炎症反应。 急性胰腺炎缺乏特异性的症状，发病时主要表现是腹痛、腹胀、恶心呕吐。腹痛部位以上腹部为主，疼痛可以放射到肩背部，可以是程度比较轻微的胀痛，也可以是程度剧烈、难以忍受的绞痛。急性胰腺炎的发病表现与其他很多腹部疾病，如急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎等十分相似，非专业人士很难区分，因此只要是短时间内不能缓解，特别是症状还逐渐加重的上腹部疼痛，均应该到医院就诊。医生诊断急性胰腺炎除了要根据患者的症状、体格检查以外，还要根据腹部超声、CT等影像学检查以及血、尿化验检查。血淀粉酶、脂肪酶是急性胰腺炎的特异性化验指标，超过正常值上限3倍以上考虑诊断急性胰腺炎。 急性胰腺炎的发病原因主要有三个：胆石、酒精和高脂血症。由首都医科大学宣武医院牵头，北京协和医院、北京大学第一医院、北京大学人民医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学附属北京朝阳医院等8家综合医院联合完成的北京地区急性胰腺炎病因学研究显示，在过去的5年中，急性胰腺炎的发病率逐年上升。最主要的病因是胆石，其次是高脂血症（高甘油三酯血症）和酒精。因次患有胆囊结石、高脂血症（高甘油三酯血症）、经常大量饮酒的人群是急性胰腺炎的高危人群。而暴饮暴食、大量进食油腻饮食、大量饮酒又是导致胆囊炎急性发作，血脂控制不佳的重要诱因，故此正规治疗胆囊结石和高脂血症，戒酒和避免过量饮酒是预防急性胰腺炎的主要措施。一般来说节假日期间，特别是春节期间，亲朋聚会，容易大量进食油腻饮食及大量饮酒，因此节假日之后往往是医院里急性胰腺炎病人最多的时候。 急性胰腺炎分为轻型和重型。轻型胰腺炎临床多见，病情常呈自限性，预后良好。而有大约20%左右的重症患者会出现心、肾、肺等重要器官功能衰竭以及胰腺坏死感染，病情凶险，死亡率高达20%。 重症急性胰腺炎的救治主要包括两部分。一部分是非手术治疗，针对呼吸、循环、肝脏、肾脏等重要脏器功能不全或衰竭，依托于重症监护病房，密切监护患者生命体征，予以患者加强护理，器官功能支持（例如呼吸机、床边血滤）、局部和全身感染的综合治疗等。另一部分是外科手术治疗，针对胰腺坏死继发感染。由于病情复杂多变，因此重症急性胰腺炎的救治体现了医院及科室的综合实力。 首都医科大学宣武医院普外科20余年来一直以重症急性胰腺炎的救治作为临床工作的研究重点，多年来进行了深入细致的研究，治疗水平一直居于国内领先水平。近年来在科主任李非教授的领导下，开展了一系列旨在降低重症急性胰腺炎死亡率的研究工作，取得了卓越的成绩，建立了一套完整的救治体系。在重症急性胰腺炎发病的早期，我科采取积极的非手术治疗，努力保护重要器官功能。对于已经发生了器官功能衰竭的病人，采用床旁血滤、无创和有创呼吸机支持等有效措施挽救患者生命。而到了发病后期，胰腺发生坏死继发感染后，我科采用微创外科手段替代了传统的开腹手术手术，不仅有效的清除了感染坏死的胰腺组织，还大大改善了传统开腹手术创伤大、术后并发症发生率高的缺点，明显降低了术后并发症发生率，提高了重症急性胰腺炎的治愈率。