天津市中心妇产科医院生殖医学中心科普号

内膜薄的定义一般是在排卵前后内膜厚度＜7㎜，或者更准确说，是有经验医生的一种总体感觉，因为测量的误差有时可以很大，特别是肥胖、位置不好（如剖宫产后子宫明显被粘连上吊）、子宫始终水平位置、子宫整个状态导致从宫底到宫颈的内膜不能连续显示出来时。 首先，得必须有得一个观点是，绝大多数内膜损伤都是结构损伤，就是基底层损害，这种情况是无法修复的，所以，任何治疗措施不可能有显效，只能说或许可以改善一下内膜状态。如此而已。但是，无论多薄的内膜，也总有怀孕的，这也是无法否定的事实。 内膜薄的处理，目前临床上可用的治疗基本都是经验性的，没有非常好的有充分证据的治疗方法。 低剂量阿司匹林75-100毫克口服1-3个月。 卵泡≥14㎜加用适当剂量雌激素。 加用万艾可100毫克每天一次，也是在解冻移植周期中用。 增加子宫内膜容受性，包括用hcg 、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、外周血单核细胞等宫腔灌注。 抑制子宫内膜过分蠕动，用缩宫素拮抗剂阿托西班。 解冻周期移植，在不同内膜准备方案之间更换，包括自然周期、激素替代周期及促排周期。 中医治疗，包括中药针灸等。 基本作为研究用的所谓干细胞移植法。

目前不孕女性的特点是年龄越来越大，卵巢储备越来越差，特别是年龄在32-35岁以上、反映卵巢储备的抗苗勒管激素在1.1ng/ml以下以及基础窦卵泡数在5-7个以下。这样的女性一次促排可能 只有3个以下的卵泡发育，甚至无法进行促排（促排不能导致多卵泡发育）只能进行自然周期取卵。 在上述情况下，可以考虑冻存卵子（不是胚胎），累积卵子到4-5个后再一起用单精子注射方式进行受精，再进行移植。 这样做的优点是： 目前卵子冻存技术和胚胎冻存技术一样已经成为成熟技术，在解冻后的存活率上和胚胎冻融后的存活率没有区别，在全世界已经广泛应用。 一起4-5个卵子同时受精，比一次取1-2个卵受精更能保证有卵子受精（随机不受精的机会明显降低），这样能基本保证有可以移植的胚胎，明显降低周期取消。 再就是因为明显减少周期取消，病人取1-2个卵就冻存，随着冻卵增加，患者情绪和心情会越来越好，而不是取一个卵泡取不到卵或者一个卵不受精而受到打击，如果有2-3次这种情况患者会更加沮丧。 最后，取卵4-5个一起受精，如果不出大的意外，一般应该可以有2-3个胚胎进行移植，怀孕机会也更大一些。 目前，欧美及日本等发达国家，做试管病人的年龄已经非常高，很多都在35周岁以上，冻卵和累积卵子一起受精已经成为一个非常普遍的选择。

胚胎移植后，有五花八门的黄体支持和所谓的保胎治疗。几乎每个生殖中心都不一样。特别是有些患者包括医生喜欢测血孕酮、甚至雌激素和绒毛膜促性腺激素（hcg），但是这种测量特别是孕酮测量的意义和解读需要注意，有一些有规律的东西提醒大家注意。 一是，不要和别人的值比，你就是你，你不是别人，就是和你一天移植的病人也没有可比性，有的人血hcg 6万是双胎，而有的人血hcg24万却是单胎，虽然两个同天移植两个胚胎。有的人正常怀孕的hcg值还没有另一个宫外孕病人的值高。所以，不要互相“攀比”，包括孕酮和雌激素及hcg，没有任何意义，只看你自己的动态变化（由医生安排何时检查）才有意义。记住，个体差异可以巨大到超乎你的想象，就如同你的财富和马爸爸相比那么巨大。 二是，只用激素替代且只用雪诺酮阴道凝胶或者加上口服地屈孕酮、甚至单用地屈孕酮的病人，包括怀孕后早孕时抽血查血孕酮的值可以非常低，甚至低到5ng/ml以下，这个完全是正常的，因为这两个药无法在血中以孕酮的形式表现出来，它们重点作用于子宫内膜。所以，这种情况下测出很低的值是很正常也很常见的。又有人说了，怎么别人同样这么用，孕酮却很高呢？第一条已经告诉您了，不要和别人比。 何时血孕酮可以升高呢，就是孕8-10周后，这时胎盘逐渐代替直到完全代替黄体分泌孕酮进行安胎，这时血孕酮值可以很高。 三是，即使是使用供注射的孕酮，注射后隔多久抽血查孕酮，会导致结果的巨大差异，这个很好理解。多数药物的半衰期很短，很快就代谢出去了。所以，如果你昨天上午或者下午或者晚上或者第二天早晨打孕酮，第二天上午抽血查孕酮，则早晨打孕酮的人的血孕酮值比昨天上午打的（就是24小时前打的）人要高得多。不要一时脑子短路不知怎么回事。注射黄体酮是可以在血中反映的。 四是，不要在怀孕早期自己没事，总是惴惴不安地不停地测激素包括血孕酮和hcg，个别病人竟天天验，跟中了魔障一样，有时奇怪的是医生也随着这样的病人。动态变化要有一个过程，一般复查至少隔5-7天才有意义，少数情况下可以间隔短点。只有这样才能经过复查一次最多两次就可以大致判断预后了。天天验只会增加自己的焦虑导致情绪不稳，这本身也不利于怀孕。 五是，胚胎移植后早孕期间出血是再正常不过的事，有原因的，多数是找不到原因的，如果没有原因可找，不要自己过分紧张，一出点血就往医院跑，过分紧张焦虑本身对怀孕也不好。如果未发现异常或者仅仅是胎膜剥离，其他血值和超声检查没有发现异常，多数不要紧，注意底下卫生，适当活动，不能总躺床上。如果持续有血性分泌物超过5-7天，可以回中心检查一下，处理一下就可以。 在欧美发达国家，怀孕头三个月是没有什么保胎概念的，能站住的，怎么都站得住，要流产的，无论如何保胎也还是流产。

作为不孕病人，甚至不孕医生，几乎没有人去认真想想：为什么男人一次射出上亿精子，在以生育为目的性交中，只需要一个就够了，就能完成卵子受精，其他精子就全部浪费掉了； 同样问题也存在于女性：女性青春期开始具备生殖能力时，两个卵巢中有30-50万个卵子，而女性一生就算有30年生育期（20-50岁），每个月经周期（通常是一个月左右）经激烈竞争也只有一个卵子最终长大成熟排卵（其他竞争失败卵子只能闭锁消失），在以生育为目的的性交中有可能被精子受精，这样算下来，理论上，女性一年只需12个卵子（绝大多数女性一个月排一个卵），再乘以30年，就需要360个卵子就够了，而实际上，就这还多了，因为女性一旦怀孕，至少将近2年不排卵（怀孕10月和哺乳10月），所以，360个卵子都多了，其他卵子也浪费了。 大自然为什么要如此进化？且进化到人类这自然的最高生物也是如此浪费？ 关键问题是精子和卵子这种有半条命的东西，是正常的机会不多，作为一个普遍现象，至少可以说，一次射出的上亿精子，绝大多数是异常的，正常的并不多，同样道理，卵子也是一样，绝大多数处在不同发育阶段的卵子也是异常的，不是正常的。在这种情况下，唯有数量增加才有可能保证质量。哪怕一千或者一万个中有一个是正常的，只要加大数量到万级到十万级到百万甚至千万级，正常的数量就可以上来。所以，如果一个男人一次射出精子只有几百万，基本就没有了使女人怀孕的机会，如果一个女人卵巢储备明显降低，也就基本上没有了怀孕的机会。 为什么会这样，道理很简单，精子卵子这种半条命的东西，是最简单的生命形式（单细胞生命），越是简单的生命形式，错误的概率就越大，这个可以说是自然界的一个公理，不需要证明的。 同样的是受精卵和早期的胚胎，在体外培养到囊胚阶段的胚胎中（体外培养5-7天），就是来自最年轻女性（比如20-30岁）及最年轻男性的卵和精子形成的囊胚，检查下来（就是胚胎非整倍体检测，非整倍体是最最常见的胚胎异常原因）的结果是一半的胚胎不正常，这还仅仅是常规的最简单的一项非整倍体筛查，还有其他异常呢。所以体外形成的胚胎有一半以上是异常的。试管是一次取那么多卵形成那么多胚胎（10个左右吧）才不到一半正常，而自然怀孕情况下，一个月才一次形成胚胎的机会，怎么可能一同居就怀上呢？从概率上讲有可能，算了一下，就算最年轻女性，一次合房怀孕的机会也只在20-25%以下。 以上说得是卵子和/或精子异常主要导致不能受精的情况，还有一种情况是，精子卵子结合受精了，但是由于精子和/或卵子异常或者精卵结合后的发育过程中发生异常导致受精了但是受精的胚胎不能着床；第三种情况是怀上后流产的情况，又包括生化妊娠（仅血化验怀孕没有做超声就流产了）和临床怀孕流产（超声看到胎囊但胚胎停育了），这些事只所以发生，还是绝大多数、绝大多数是胚胎异常的原因，只是这种情况下，异常稍微轻点（相比于不能受精和受精后形成胚胎但不能着床），所以能着床但不能继续发育。 以上这些情况，就是不受精、受精后不着床、着床后不继续发育，在人类生殖中，自发地、每日每时地、在任意一个人身上发生着，只是究竟发生在谁身上，哪个人身上发生几次，如何发生，全是概率问题，翻译成老百姓的白话，就是命。 所以，不怀孕，怀不住，除非明确有原因（女性高龄35特别38岁以上、卵巢储备不良严重、月经稀发闭经、输卵管切除、内膜薄或严重受损、严重子宫肌瘤/肌腺症、明确的生殖内分泌病、严重的先天子宫畸形、宫颈明确松弛、男性严重少弱精或无精等），其他情况，就是常说的不明原因不孕或者不明原因流产，说到底，90%以上就等运气，从概率上讲，总能轮到你有一次好机会，但是，也可能你运气实在差，最后也没有机会，这也是命，不过这种情况也是少见，正如一个女性，一连生8个，中间从不流产一个一样也是不多见的。 所以，没有那么多原因可以找，您需要的就是等待，等待你的运气到来，或者………，不来，那就认命。

就裤子上有点红色印记，你过分紧张了。 你不是已经做了超声是宫内吗？所以不用担心，至少不会是宫外孕问题，剩下的就不用过分担心。 早孕有点出血是太多见了，你继续用药，上次好像告诉你再次做超声的时候了吧，没有大的变化，继续观察，按上次说的时间再复查超声。 只要是出点血，排除是宫颈糜烂和宫颈息肉导致的出血的话（要做妇科检查），当然都说是先兆流产了，但是说这个没有什么实际意义。上次超声没有看到胎心，可能比较早，你按要求的时间再复查一下超声看看胎心情况就明白了。6.29号末次月经，明天14号，33+14是闭经47天，一般是可以看到胎心了。 有胎心就安心多了。这个怀孕天数建议做阴超看胎心，阴超看得更清楚，可以清楚了解胎芽大小、胎心快慢，肚子上做就差多了，特别是肥胖之人，肚皮过度肥厚影响超声波穿透，看的效果很差，有时就判断不准确；还有就是憋尿过度，可以导子宫受压，前后壁贴紧，因为此时胚胎很小，就可能看不到胎囊而怀疑宫外孕。作者就曾碰到这样一个超声报告，一看那个图，尿憋的太过了，就要求她必须做个阴超，结果胚胎好好的待在子宫内，病人非常感激，因为当时怀疑她宫外孕，导致高度紧张。 不是阴超要数一下胎心可能不容易，因为可能不清晰，但如果胎心明显慢，超声医生也会告诉您的，没有说，就可能胎心可以。