苏州大学附属第一医院泌尿外科科普号

肾囊肿伴分隔钙化有些肾囊肿合并肾积水，结石，钙化还需要和重复肾畸形，肾盏憩室相鉴别，这种情况仅通过平扫CT检查是不够的，必须通过对比性的影像学检查，比如增强CT，静脉肾盂造影等肾上腺囊肿需要和肾上极囊肿仔细鉴别有些肾囊肿伴钙化、肾盏钙化、囊性肾癌还需要和肾结石相鉴别有些肾脏钙化容易被基层医院误诊为结石进行碎石治疗，需要慎重鉴别放疗后的厚壁囊肿伴有出血坏死絮状物有些复杂性囊肿已经出现上皮乳头状增生有些复杂性肾囊肿会出现多重套叠分隔钙化有些肾钙化在基层医院被误诊为肾结石做了震波碎石治疗后导致肾脏和周围筋膜水肿，即使手术进行修补保住肾脏，但由于周围组织水肿包裹容易形成假性尿性囊肿，必要时需要联合引流来治疗。对于尿源性的假性囊肿，穿刺引流有一定积极意义有些肾囊肿需要和肾上腺囊肿相鉴别有些肾囊肿患者肥胖存在脂肪皂化和肾周慢性炎症有些肾上腺囊肿合并出血需要和肾囊肿、肾上腺腺瘤相鉴别有些肾囊肿合并钙化和钙乳呈现出复杂性囊肿的表现肾囊性病变新版bosniak分级

这是一例膀胱肿瘤患者，肿瘤体积大直径3.5cm，位于膀胱右侧壁。见下图使用经尿道膀胱肿瘤激光剜除手术，将肿瘤完整切除，深度达深肌层，手术创面见下激光切除膀胱肿瘤和传统电切手术相比，具有以下优势：1、切除范围大，深度精准达到深肌层。符合指南要求的深度2、由于没有电流，不会导致闭孔反射，术中穿孔的风险大大降低

2020年8月手术患者：两年前患者在上海某三甲医院行经皮肾镜手术治疗，近年来术后残石进行性增大，并有结石掉入输尿管引起嵌顿，肾积水加重，遂来我院行输尿管软镜治疗。由于患者以前在外院做过PCN手术，部分残石嵌入粘膜固定，毛细血管增生嵌入结石内部，粉碎结石过程中出现了结石出血的奇特现象。2021年12月手术患者：2010年因膀胱结石在外地行膀胱结石碎石治疗，2021年03月手术患者在我院行右肾经皮肾镜超声碎石术治疗，05月行左肾输尿管软镜钬激光碎石，12月右肾结石复发，而且右肾结石增长速度加快再次行右肾输尿管软镜钬激光碎石。2021年03月右肾结石行经皮肾镜碎石术，术后结石分析提示为右肾混合型结石：碳酸磷灰石、一水草酸钙、疑含少量羟基磷灰石；2021年05月行左肾输尿管软镜钬激光碎石，术后结石分析提示为左肾混合型结石：碳酸磷灰石、二水草酸钙、一水草酸钙（少量）2021年12月行右肾输尿管软镜钬激光碎石，术后结石分析提示为右肾混合型结石：标本-1：碳酸磷灰石、二水草酸钙、一水草酸钙（少量），标本-2（结石核心）硬度较高：二水草酸钙、二水磷酸氢钙。肾基质结石1、肾基质结石可能形成机制：尿路感染产生成团的死亡细菌作为形成结石的核心；以纤维素团作为核心细菌附着增殖而形成结石；脱落的黏膜碎片、凝血块或脓苔与细菌聚集成团；基质结石常发生于尿路感染患者，细菌附着有机物增殖是形成结石的重要因素。另外糖尿病不仅是感染的易患因素更与软结石形成直接相关。2、肾基质结石临床特征：泌尿系结石形成过程中，基质是提供晶体结石生长的骨架结构，起到促进或诱导成核的作用。基质结石质地软，镜下可见基质结石由于含晶体成分少而呈现特征性的柔软灰白色或淡黄色凝胶状，且不易使用激光或者超声碎石。3、肾基质结石治疗方法：ESWL治疗无效，开放手术的方法曾经是治疗肾基质结石患者的主要手段。随着微创技术的发展，首选的方案多采用在严格控制泌尿系感染的情况下，进行经皮肾镜碎石取石术（PCNL）治疗，取石钳抓取软性或者采用负压吸附功能清除软性结石碎片。

患者女性，65岁，因反复右侧腰痛2年前来就诊。CT提示肾盏憩室结石、憩室内有大量结石。患者两年前在外院诊断为肾结石，当时体积小，予以排石药物治疗，结石一直未排出。其实肾盏憩室里的结石是无法自行排出的，因为它的通道是畸形狭窄的，随着时间结石变得越来越多、越来越大。（如图所示） 我们予以输尿管软镜手术治疗肾盏憩室结石，发现了狭窄如针眼般的通道，激光打开通道，见憩室内大量结石，用钬激光将其粉碎并清除。 术后复查片子，结石完全清除干净。输尿管软镜手术的最大优势在于创伤极小、没有刀疤、无出血，无并发症，手术第二天就可下地活动、进食，甚至出院。

肾脏囊性疾病的影像学改变 有些肾盂旁囊肿与肾蒂血管过近，手术过程中需要积极防止大出血的发生有些肾囊肿在基层医院行腹腔镜开窗尺寸过小造成再次复发，残留的血管夹清晰可见。 术中输尿管软镜下内引流成功后，可见在基层医院第一次肾囊肿开窗手术时所留七枚钛夹清晰可见术后2天复查CT、KUB可见支架管留置位置妥善，肾囊肿囊腔明显塌陷，治疗效果显著有些肾囊肿患者在基层医院进行囊肿抽吸注射硬化剂的治疗方式，复查可发现囊肿虽然缩小，但囊腔仍然存在。 有些肾脏上极的囊肿容易复发，主要是由于被肝脏，脾脏被覆包裹黏连，这种复发的肾囊肿再次手术有时开放手术将肾脏游离，减少复发概率不失明智之举。 由于经肾实质距离不同，肾囊肿示踪剂定位或硬化剂注射后组盏囊肿相对于前组盏较容易 有些囊肿内引流需要影像学精准定位 左肾上极囊实性肿块，BosniakⅣ级，考虑肾癌 多房性囊性肾瘤：囊性肾瘤是一种由间质和上皮组织细胞形成的多房性囊性良性肾脏病变。多数常为单侧累及，Bosniak III 级。该病无遗传家族史。 囊性肾瘤有较厚的纤维囊壁。囊腔之间无交通，囊间隔较薄。无侵袭性特征（即没有侵犯相邻的血管和淋巴结构）。肿块若压迫肾门可导致尿路梗阻并发感染。囊性肾脏肿瘤切除术后预后良好。流行病学 囊性肾瘤好发年龄呈双峰分布：第一个高峰，3个月到4岁之间的男孩多见；第二个高峰，40至60岁女性患者多见。 临床表现 成人可表现为肾区疼痛，血尿及尿路感染。儿童则表现为无症状的可触及的肾区肿块。 影像学特点：囊性肾瘤表现为一边界清楚，多发囊性肿块。若累及肾门附近结构（包括肾盂和输尿管近端），导致梗阻性肾积水。CT 囊内容物类似或高于液体样密度，这取决于蛋白性分泌物或黏液含量。囊间隔较薄，少有钙化。囊壁及囊间隔轻度强化，囊内容物不强化，MRI T1 加权，囊内容物通常呈低信号（可由于蛋白性分泌物或出血性而呈高信号），囊壁和囊间隔多呈低信号；T2 加权，囊内容物呈高信号，而囊壁和囊间隔呈低信号；DWI 可变化；增强后囊壁和囊间隔强化，囊内容物不强化。鉴别诊断：多囊性肾发育不良、肾囊肿、肾细胞癌、肾母细胞瘤。治疗：大多数情况下，为排除恶性病变而选择部分或全部切除术（基于影像特征不能完全排除囊性肾细胞癌）。 对于这一类凸向肾盂的罕见囊性疾病积极开放手术保护肾脏也是必要的。有时肾囊肿合并同侧肾上腺肿瘤可以一并处理

局部晚期前列腺癌，是指前列腺癌侵犯了周围器官、但还没有出现远处转移，临床分期为第三、第四期。尽管这类患者手术难度比较大，但是根据美国和欧洲泌尿外科指南：如果基础情况比较好、预计寿命超过十年的，还是推荐积极手术。因为手术可以改善总生存率。 最近做了一些局部晚期前列腺癌的手术，表现为侵犯膀胱、精囊、尿道、输尿管、直肠等。尽管手术难度很大，但都顺利完成，没有出现并发症，术后配合放疗、内分泌治疗，其预后优于单纯内分泌治疗。可见，局部晚期前列腺癌不再像以前一样，只能保守治疗。

大的肾结石需要经皮肾镜碎石取石术来治疗，即在腰上打一小孔直通肾脏结石。然而，有些多发、分散的肾结石，要清除干净就有一定难度。这要求泌尿外科医生选择最合适的经皮通道、以及细致耐心的全方面排查残余结石。这例患者，数年前在外院做过一次经皮肾镜，有结石残留，这次来找我处理。手术过程很顺利，在肾盂、中盏和下盏多次发现了结石，术后尿色清，患者第二天就下地活动，而且，多发散在的结石全部清除。患者非常满意，这也是我们最大的欣慰。

输尿管软镜激光碎石术用于治疗肾结石，是近年来比较提倡的，因为创伤很小，没有任何伤口，病人恢复非常快。但是它有一个比较突出的缺点：很难把结石清除干净，结石打碎了需要病人自己慢慢排。 我们在手术方式上突破和创新，在细致耐心的操作下，利用取石网篮，也能把肾结石清除的干干净净、同时保持了没有伤口的无创化。比如下面图片所示，此患者肾结石和输尿管结石（红色圆圈）被我们全部清除。

一名患者因反复左侧腰背痛而苦恼，查腹部CT提示左肾多发结石。在外院多次行输尿管镜、输尿管软镜检查，均未能发现结石。 我们对患者进行输尿管软镜详细检查，终于在肾内一小房间发现结石，位于黏膜下。在黏膜下形成封闭空间（憩室），里面有多枚粗糙的结石。当患者活动时结石晃动引起腰背不适。我们将憩室打开，将结石取干净，术后患者疼痛 症状消失。