伍锟医生的科普号

目前，随着我国尿毒症患者数量越来越多，透析技术和水平的不断提高，血液透析患者人数和生存时间也呈明显上升趋势，因而，被称之为尿毒症患者“生命线”的血管通路的重要性也日益突出。一条理想的血管通路是每一个血透患者最梦寐以求的事情，它必须满足以下条件：容易重复建立血液循环并保证血流量充足满足透析需要；能长期使用不必经常干预；没有明显的并发症（血栓，感染，狭窄，动脉瘤等）。众所周知，血管通路分为临时性血管通路，半永久性血管通路和永久性血管通路三种。其中作为永久性血管通路的动静脉内瘘是目前应用最广泛的一种方式。较之其他类型通路（如中心静脉置管、人造血管等）有明显优势，如：1、狭窄发生率低；2、血栓形成率低；3、可反复穿刺、自行愈合，感染发生率低；4、并发症较少，使用寿命长。下文将对自体动静脉内瘘做些简单介绍和经验体会。1962年血库医师Cimino和外科医师KennethAppel将病人前臂头静脉与桡动脉吻合起来，建立了世界上第一例自体动静脉内瘘，从而开创了血管通路的一个新的里程碑。经过几十年的发展，目前内瘘的方式和建立部位较前已有一些改进，然而到目前为止，这种被称之为Brescia-Cimino内瘘仍是不可替代的理想的永久性血管通路。如何建立自体动静脉内瘘呢？自体动静脉内瘘的建立需通过手术(自体动静脉内瘘成型术）完成，自体动静脉内瘘成型术是指在皮下将距离相近的某一动脉和浅表静脉血管联通，人工形成体内动静脉间直通管道，从而增加浅表静脉的血流量，便于穿刺，利于血液透析。是否所有的血透患者均适合采用自体动静脉内瘘成型术建立理想的血管通路呢？答案是否定的。当患者四肢大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变导致静脉回流障碍，此时不应行动静脉内瘘成型术，患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。此外以下几种情况我们也应谨慎选择（1）预期患者存活时间短。（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者（3）手术部位存在感染。建立感染控制后再考虑手术（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。何时开始考虑建立动静脉内瘘呢？在我国，由于患者对自身疾病的认识不足，加之医护人员宣传意识的欠缺，很多尿毒症患者往往在需要开始透析时才考虑建立血管通路，这种方式给尿毒症患者带来许多困扰。由于动静脉内瘘成熟需要一定的时间，在成熟的这段时间，患者必须采用中心静脉置管或直接动静脉穿刺，这无形中增加了尿毒症患者的痛苦。为此，我们建议患者在预期开始透析的3-6月前就应考虑行动静脉内瘘成形术，特别是老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早进行血管评估及准备，早期开始考虑血管通路问题。术前血管评估及准备：对于行动静脉内瘘所选取的血管，应满足一定的条件，一般来讲浅表静脉直径≥2.5mm为宜，静脉太细，成熟时间过长且不宜，更重要的是达不到透析所需要的血流量，术后容易狭窄，闭塞，导致血栓形成等，而选取的动脉直径一般≥2.0mm为宜，动脉太小血流量不足达不到要求。而无论是动脉还是静脉，均应排除临近血管严重病变，尽可能保证术后部位及远端肢体的血液循环的稳定。此外，对于拟行动静脉内瘘的患者，我们应尽量避免对拟行手术的浅表静脉或动脉进行穿刺，从而对血管造成不必要的损伤；浅表静脉细小的患者，术前应加强血管的锻炼（在上臂捆止血带，做握拳或捏球运动，每次1-2分钟，一天10余次），以期达到手术的要求。手术选取血管的原则：三先三后原则，即先上肢，后下肢；先远心端后近心端；先非惯用侧，后惯用侧；相对应可选择的血管包括：前臂腕部桡动脉-头静脉；腕部尺动脉-贵要静脉、贵要静脉-桡动脉、肘部头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉、下肢大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉等，其中最常用的为前臂腕部桡动脉-头静脉。吻合方式一般分三种即侧侧吻合，端侧吻合，端端吻合。以下以左侧腕部桡动脉-头静脉的端侧吻合为例介绍手术步骤：1.患者仰卧位，左上肢外展于手术操作台，标记笔标记头静脉的走形，常规消毒铺无菌巾，（注意消毒范围，肘关节以上10cm以下的肢体，包括手掌，手背及指缝）。2.局麻：1%利多卡因在预期手术切口部位做浅表局部麻醉，注意桡动脉位置较静脉深，应在其波动部位旁追加局麻药。3.切口：距腕部2-3cm处（可根据具体的血管部位调整）桡侧做横切口，切口长度一般2-3cm左右（能充分暴露动静脉为宜）。4.分离静脉血管：逐层切开皮肤及皮下，血管钳分离头静脉约2-3cm，0号线结扎头静脉属支，此时注意勿太贴近静脉结扎，以免导致主干狭窄。提起头静脉穿细橡皮筋备用。5.在头静脉内侧根据桡动脉搏动确定其位置，血管钳分离筋膜及韧带，充分暴露桡动脉，打开动脉鞘，挑起桡动脉穿细橡皮筋做牵引，结扎桡动脉分支（此时应特别注意桡动脉深面的细小分支，容易受牵扯撕裂，导致出血，影响术野），分开伴行的静脉，游离桡动脉约1-2cm。6.结扎静脉：橡皮筋提起头静脉，注意勿扭曲，近心端上血管夹，远心端离断后结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面相对于动脉的外侧且与之走行平行。松开血管夹，用肝素生理盐水10-15ml注入头静脉管腔冲洗残余血液，避免血栓形成。血管夹夹闭近心端。7.处理动脉：将桡动脉控制皮筋提起，近心端及远心端均夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，注意张力不易过大，以免引起血管痉挛。用手术尖刀片在桡动脉偏外侧挑开一破口，眼科剪沿该破口剪开桡动脉约6～8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。8.吻合血管：检查血管无扭曲后，用7-0无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿入，内膜穿出，再从静脉内膜穿入，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少4个结。然后用其中一段与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端继续连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。间断所有缝线残端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后打结。助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断桡动脉血流。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，然后松开动脉夹。此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。开放血流后，一般情况下，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。9.再次检查吻合后的瘘管有无扭曲，吻合处有无张力，静脉端有无狭窄，缩窄处。10.褥式缝合皮肤，外敷无菌纱布，此时注意胶布勿缠太紧，以免影响血液回流。术后处理：1、抗凝药使用：如患者存在高凝状态且术后无渗血，可给予口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等。2、术后观察手术伤口有无渗血，渗血较少可轻压止血，但压迫时注意保持血管震颤存在；如有较多渗血需要联系医生打开伤口止血。3、功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓，及时处理。4、适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。5、术后一周内保持手术伤口辅料干燥，如辅料污染或渗湿，需及时更换，如干燥可每2～3日换药1次，10～14天拆线，注意包扎敷料时不加压力。6、注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。7、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。8、手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。9、术后24小时，术侧手可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。10、术后一周开始进行功能锻炼，手捏皮球或橡皮圈，每天数次，每次3-5分钟，以促进内瘘成熟。11、术后一周内行血液透析，需调整肝素剂量，根据伤口情况适当减少肝素用量，避免伤口严重出血。12、内瘘成熟期一般为4-12周，不宜过早使用内瘘，以免内瘘血肿、内瘘闭塞等不良后果，如此期间，患者发生紧急血液透析的情况，可暂时建立临时性血管通路。动静脉内瘘常规使用期间的维护1、每次透析结束后，纱布卷压迫止血15-20分钟，若穿刺处未见渗血，可解除压迫；有少许渗血，减轻压迫力度，继续压迫30分钟至一小时甚至视渗血情况继续延长。对于易发低血压的患者，压迫力度不宜过大，压迫时间不能超过20分钟。2、透析结束24小时后，穿刺血管可行热敷，使用软化血管的药物，保护内瘘血管。3、内瘘部位可带护腕，以保护内瘘避免受到磕碰，以及防止内瘘血管过度扩张。4、保持内瘘侧手臂的清洁，内瘘穿刺处瘙痒时，不能用手直接抓挠，避免皮肤破损感染。5、每日对内瘘自我检查看：看内瘘血管有无塌陷；听：用听诊器听内瘘处有无杂音；摸：摸内瘘处有无震颤；感：感觉内瘘血管有无比较强烈的疼痛感。6、内瘘侧肢体不能提重物，不能穿过紧的衣物，手腕部不能佩戴一切物件；躺卧时不能压迫内瘘侧肢体，内瘘侧肢体不能枕垫在头下。7、不能在内瘘侧肢体测血压、输液、输血等。8、血透期间内瘘使用，穿刺应采用绳梯式穿刺法，尽可能避免动脉瘤的形成。此外，对于自身血管条件欠佳，不能行自体动静脉内瘘成型术者，可采用自体移植血管或人造血管进行代替（由于此手术目前开展数目不多，暂不做介绍），总之，一条理想的血管通路需要医生，护士以及患者三方共同的努力，希望尿毒症病友都能获得一条最适合自己的血管通路。

概念及发病机制继发性甲状旁腺功能亢进(继发性甲旁亢,secondaryhyperparathyroidism,SHPT)，是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素而引发的综合征。文献报道血液透析治疗<3年和3年以上的病人SHPT发生率分别为19%和40%。SHPT持续存在，将导致甲状旁腺细胞形成自主分泌的增生性病变或肿瘤。SHPT主要见于慢性肾功能衰竭(CRF)患者，是影响CRF或尿毒症患者预后的重要并发症之一，其具体发生机制尚不完全清楚。危害:SHPT时甲状旁腺激素的异常升高，不仅可引起高转化性骨性营养不良，而且还累及心血管系统、中枢与周围神经系统以及其他内分泌腺，增加患者的病死率。临床表现SHPT的临床特点表现为多器官损害的临床症状：①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等。②进行性加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增厚、肤色灰暗；皮肤钙化。③生化检查：高甲状旁腺素血症在肾衰早期即出现，并逐渐加重。碱性磷酸酶（ALP)增高，两者同时升高反映骨高转化状态，对诊断有较大意义；与原发性甲旁亢时血钙升高不同，SHPT血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。④血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低；⑤X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形、骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压缩性骨折等。⑥放射性核素断层扫描(ECT)示颈部有放射性浓集区（2～4枚不等），B超可探及颈部低回声结节，CT或MRI可发现颈部低密度影。⑦其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等。尿毒症SHPT病理特点与低钙高磷及活性维生素D缺乏对甲状旁腺的长期刺激，导致甲状旁腺细胞增殖和弥漫性增生有关。甲状旁腺增生可进一步发展为结节性增生，此时SHPT对内科治疗产生抵抗，甲状旁腺激素水平进一步升高并随着骨骼池中释放大量的钙和磷引起自发性高钙血症。药物治疗：1降磷治疗(使用磷结合剂)2纠正低血钙(钙盐或维生素D制剂);3活性维生素D:活性维生素D的应用方法包括静脉及口服两种,口服又分为每日小剂量及大剂量间歇疗法;4钙敏感受体促进剂;(西那卡塞)介入治疗：B超引导下甲状旁腺无水酒精注射。手术治疗：1964年Mcphaul，首次报道甲状旁腺大部切除成功治疗慢性肾功能衰竭继发性甲旁亢，在国外，该治疗方式得到逐步推广，且疗效显著。美国肾脏病基金会K/DOQI，KDIGO及日本透析医学会指南均推荐甲状旁腺切除术(parath-yroidectomy,PTX)作为难治性SHPT的外科治疗手段，其核心目的是预防患者心血管并发症的发生和改善他们的预后。他们提出继发性甲状旁腺手术治疗的指证：①SHPT患者iPTH持续大于800pg/mL(正常值16～62pg/mL)，若合并严重的临床症状，如骨骼畸形、骨折及尿毒症小动脉病等出现，应该尽快手术以制止骨病快速发展带来的恶性后果；②药物治疗无效的持续性高血钙和/或高血磷；③以往对活性维生素D药物治疗抵抗；④颈部高频彩色超声显示：至少1个甲状旁腺增大，直径大于1cm或体积大于0.5cm3并且有丰富的血流；⑤肝功能及凝血指标正常。6，ECT排除其他异位甲状旁腺。其禁忌证为:①心肺功能不能耐受全麻；②严重贫血或严重出凝血功能异常；③ECT等证实颈部以外存在异位的甲状旁腺。相对禁忌证为全身血管钙化形成已经较为严重者。目前该手术在国内已逐步开展，且相关文献报道，术后对于继发性甲旁亢患者症状缓解效果确切。手术方式目前常用三种：甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除+自体移植术、甲状旁腺全切除术。目前三种方式中采用的较普遍的是甲状旁腺全切除+自体移植术，次全切除术由于有较高的复发率，目前已很少采用。对于全切除术后到底要不要进行移植，目前国内学者存在争议，甲状旁腺全切除后不行移植，存在甲状旁腺功能缺失导致无动力性骨病及骨损伤后不易愈合的风险，行移植也面临的复发再次甚至需多次手术的困扰。为此目前有学者提出一种改良的手术方式，近乎全切的甲状旁腺切除术，即在探查的四个甲状旁腺中，结合病理切片结果，在原位保留极少一部分相对正常的腺体。此种方式手术效果及复发率比较还在进一步探讨中。术前检查：常规行术前的一般情况检查：血常规，肝肾功能，凝血功能，电解质，输血前检查，心电图，胸片，心脏B超等评估患者耐受手术情况。其他有针对性特殊检查：甲状旁腺及甲状腺高频彩色多普勒超声、ECT扫描即99m锝一甲氧异晴(99mTc-MIBI)双时相扫描；全段甲状旁腺激素(intactpar-athyroidhormone，iPTH）。术前准备：术前一周停用抗凝药，口服骨化三醇0.25ug一日两次，碳酸钙1.5~2g一日三次；术前一天行无肝素血液透析；锻炼心肺功能。术后处理：术后常规监测生命体征，患者床头备气管切开包，定时观察切口引流和有无呼吸困难等情况。特别注意观察有无抽搐等低钙症状，术后次日检测血清钙、磷和碱性磷酸酶水平，以后每日复查一次，至一周后改为每周化验。补钙原则：保持血清总钙在1.8mmol/Ll以上，术后常规静脉输注葡萄糖酸钙或空腹口服碳酸钙达到元素钙1～2g/d，口服骨三醇0.5μg/d；如血清钙低于1.8mmol/L或出现抽搐，立即给予1g葡萄糖酸钙静脉推注(每g葡萄糖酸钙含元素钙90mg)，并以1g葡萄糖酸钙/h的速度微量静脉注射泵维持，同时增加口服钙三醇剂量致最大量4μg/d，以后逐渐减少静脉补钙，以口服补钙+钙三醇维持；如血清钙大于2.8mmol/L，减半量或停用钙制剂及钙三醇。在术后1～2天视伤口情况后行半量或全量肝素血液透析。手术并发症：低钙血症是术后最常见的并发症，考虑甲状旁腺激素快速下降，骨矿化增加导致骨饥饿综合征和移植物功能的延时引起的。需严密检测血钙水平，适时适量补充钙剂和维生素D。其他的并发症包括喉返神经损伤、伤口感染、血肿、伤口裂开、低血压、心律失常、复发等，发生率较低。手术效果：据相关资料报道，对于难治性继发性甲旁亢患者行甲状旁腺切除术治疗后，几乎所有的患者术后骨痛、皮肤瘙痒等症状造术后当天或次日明显缓解；大部分患者其他症状包括肌无力、不安腿、失眠、燥热等在术后近期快速改善；退缩人综合征的患者停止身高缩短；部分患者术前不能行走，需轮椅者可自行独立行走；EPO的使用量减少，使用后效果明显比术前提高；检测甲状旁腺激素水平大部分可降至正常水平，钙磷指标可保持在正常范围内，营养状况明显缓解；部分男性患者性功能在术后也可得到改善。由上所述，继发性甲旁亢是慢性肾功能衰竭最常见并发症之一，对患者多个系统产生严重危害（特别是骨关节系统和心脑血管系统），严重影响患者生活质量及生存期，其治疗需从多方面入手，包括饮食调节，药物治疗等，目前手术治疗效果确切，是难治性继发性甲旁亢最有效的一种治疗方式，值得推广，让更多的尿毒症继发性甲旁亢患者获益。

尿毒症的皮肤瘙痒是尿毒症患者最为不适的症状之一，令人烦恼，严重破坏患者的生活质量，严重影响尿毒症患者的心理状况，导致心情烦闷，精神沮丧，严重者不能耐受甚至导致自杀倾向．据统计，其发生率在血透患者中比例约37％一90％，腹透患者中约25％～70％，而未接受透析的慢性肾衰患者发生率约25％一59.3％,其中全身瘙痒的占20%，局部瘙痒的占30%。其主要表现全身及局部不同程度的瘙痒，以额部、项背部和前臂手足掌部是典型的发生部位。瘙痒可阵发性发作，持续时间不等，白天和夜间瘙痒程度之明显差异，常可自行缓解，而后又反复发作。也可因搔抓出现以下皮损：①单纯的苔藓，一种局部苔藓化，由孤立的局限的斑块组成，大小约2～10cm,常出现在前臂身侧、阴囊、腹股沟及肛门会阴区。②结节性瘙痒，是多形性棕色结节，常被鳞屑、痂和抓伤覆盖。③角化斑，是红色或紫罗兰的皮损，3～12mm大小，有典型的中央栓，常出现在肢体身侧及手掌、脚掌。其发生的原因可能与下列因素有关：①皮肤水分含量减少，干燥病或“干皮”是尿毒症患者最常见的皮肤病之一。干燥病可能表示皮脂腺或汗腺萎缩，以及它们的外分泌功能缺陷，从而引起瘙痒。②周围神经病变，周围神经病变是维持血液透析患者的一个常见的合并症,有难以形容的蚊走感、深部发痒和刺痛感。③皮肤中的离子浓度增高，许多透析患者存在高钙血症、高镁血症、高磷血症。④甲状旁腺和继发甲状旁腺功能亢进。已有报道，在行甲状旁腺切除术后或用药物治疗后，瘙痒可以迅速减轻。⑤血浆组织胺水平升高，组织胺主要由皮肤柱状细胞、嗜碱性粒细胞、血小板和腹膜及支气管的柱状细胞分泌，在肾脏合成、储存、清除。⑥透析相关性瘙痒，透析开始后尿毒症瘙痒发生的频率和程度都是增加的，透析增加了患者与致瘙痒物质接触，如：肝素、消毒碘、高锰酸钾、穿刺针中含有镍、消毒防腐药、环氧树脂、福尔马林、环氧乙烷等⑦可能免疫反应。尿毒症患者出现瘙痒症状后有那些治疗措施呢？总体上来讲，因为其发生的原因是多因素的，治疗可采取综合性的治疗措施，从而达到缓解症状的目的。首先可从透析方面入手，改善透析次数及方式，这包括：充分透析（3次/周,5h/次）：增加有效的透析可以改善瘙痒症状。因尿毒症患者体内代谢产物潴留与其瘙痒发生有关是大家所公认的；采用透析串联树脂灌流器的方法对瘙痒进行治疗，可清除部分中、大分子毒素。最近有人报导，血液灌流可以有效地降低血中组织胺浓度而止痒；透析前闭路循环：透析前用0.9%氯化钠预冲血管路。闭路循10～20min，清除血管路内化学消毒剂滞留所引起的过敏；无镁透析液：有人报导瘙痒与血清镁值有关，用无镁透析液可以止痒，但其效果尚待进一步研究以证实。其次监测检测患者血清钙、磷，PTH,B2微球蛋白水平。根据结果调整钙剂及活性维生素D3用法。PTH高者要严格遵循低磷饮食，同时应用降磷药物，与饭同吃，与饭充分混匀，有利充分吸收食物中磷。待钙磷达标后，应加用维生素D3；西那卡塞（Cinacalcet）能激活甲状旁腺中的钙受体，从而降低甲状旁腺素(PTH)的分泌。它调节甲状旁腺钙受体的行为，通过增强受体对血流中钙水平的敏感性，从而可达到降低甲状旁腺激素、钙、磷和钙-磷复合物的水平；改善骨质疏松骨软化；减轻血管钙化；减轻皮肤钙化和溃疡；减轻甲状旁腺增生。甲状旁腺切除：甲状旁腺切除术后，病人血清钙值下降，瘙痒消逝或减轻，而当血钙恢复正常后会再次出现瘙痒。再次在生活护理方面需要（1）保持皮肤清洁：勤洗澡、勤换衣、不用刺激性大的肥皂沐浴。在身体允许情况下，每周温水缸浴或洗桑拿汗蒸排除瘙痒物质，湿化皮肤。(2)保持足够睡眠：每晚可服一次镇静药，多数患者反映睡眠好了，瘙痒程度也有所缓解。(3)保持大便通畅，每日1-2次，若血钾不高，要低蛋白饮食，多吃粗纤维蔬菜。(4)搔痒处可涂抹DXM等外用皮质类固醇霜或尿素霜各种止痒剂(5)可以使用针对皮肤干燥的皮肤乳剂和保湿剂。在药物治疗方面可采取的措施包括(1)必要时可用静注钙剂、普鲁卡因静脉封闭或利多卡因100mg加5%糖水100ml静滴，索密痛1片口服，阿普唑伦0.4mg口服,根据个人适应情况任选一种。(2）应用促红细胞生成素，使血浆组胺水平高的患者减轻瘙痒，降低血浆组胺水平。(3)口服氯雷他定等抗组胺药物及冷静催眠剂;最常用的口服药。但其止瘴效果有限。(4)有些专科用药也时能凑效，沙利度胺能降低外周瘙痒刺激感觉，阻断瘙痒-搔抓的恶性循环，本品作用机制推测有免疫抑制、免疫调节作用，通过稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞趋化性，产生抗炎作用，尚有抗前列腺素、组胺及5－羟色胺作用等，Silva等报告:29例难治性尿毒症性瘙痒用沙利度胺与安慰剂进行交叉双盲的疗效观察，总有效率为81％，认为此药对其他药物治疗无效的顽固性瘙痒是有效的，用量100mg/d。当然沙利度安要注意其副作用，常见的有口鼻黏膜干燥，头昏，倦怠，嗑睡，恶心，腹痛，便秘，面部浮肿，面部红斑、过敏反应及多发性神经炎等。(5)老年患者必要时可考虑使用性激素治疗。(6)口服活性碳：曾有报导，病人服用6克活性碳和五碳糖，8周后瘙痒症状消逝。机制可能是活性碳可吸取肠内的致痒物质。(7)消胆胺：消胆胺曾用于与堵塞性黄疽和真性红细胞增多症有关的瘙痒。有报导，给以消胆胺5克，1天2次，可以抑制瘙痒的发生。其效果可能与它能去除引起尿毒症瘙痒的某种未知有机酸有关，但它引起恶心和便秘等副作用，且停药后还会持续3天之久。(8)肝素：一些由于对猪或牛肝素过敏而导致瘙痒的病人可以换用其他型的肝素而去除这种因过敏引起的瘙痒。另有报导，静脉滴注肝素75-100毫克，1天2次，2-3周，可以消除瘙痒，其疗效可持续数日到数周。(9)麦角溴烟酯：是多巴胺受体激动剂和部分α-肾上腺能阻断剂。曾有研究发现，口服30毫克麦角溴烟酯，并在透析中静滴5毫克，可使瘙痒消逝，但停药后24～48小时瘙痒复发，而逐日口服30毫克，6个月后多数病人瘙痒减轻或消逝。推想其效果与α-肾上腺能活性受阻有关。(10)甲哌噻庚酮：这是一种肥大细胞稳定剂，作用机制可能是经过阻断肥大细胞衍生物的形成。有报道5例病人服用2～4毫克甲哌噻庚酮共8周，症状明显减轻，有2例病人药效持续2年。(11)纳络酮：这是一种阿片受体阻断剂。试验证实，0·8毫克纳络酮静滴可以成功地抑制瘙痒。(12)神经妥：它是一种由滤过性接种于兔表皮发炎后的抽取物。血透开始后15分钟，血中c3a明显增多而引起瘙痒，神经妥可经过抑制C3a活化而止痒。(13)有报导对严重尿毒症瘙痒其他疗法失效时，类固醇可以显着地改善瘙痒症状。此外还有一些其他疗法(1)紫外线疗法：很多研究表明，紫外线照耀对尿毒症瘙痒有效。Saltzer首先报导使用紫外线A(波长290～320纳米)治疗有救，疗效可持续18个月，且复发后紫外线疗法仍然有效。可能由于紫外线A使某些循环致痒物质活性降低，或活化维生素D降低皮肤磷的浓度，从而止痒。也有同时使用紫外线A和紫外线B(波长320-400纳米)治疗的，作用机制可能与降低尿毒症瘙痒病人较高的维生素水平有关。也有报导用紫外线A有效，而紫外线B无效的，可能由于大剂量紫外线B使细胞摧毁而使血组胺水平升高所致。(2)局限性患者可用浅层X线放疗或局部封闭;(3)电针刺激：这是一种改良的中法，可用来治疗瘙痒症，并可使睡眠时间增加。

运动是慢性肾病常规治疗中不可缺少的一部分，对许多血透患者而言，贫血、营养不良、骨和关节病变、心血管疾病限制了运动时的耐受力，心理因素更使得患者对运动有所顾忌而不敢轻易尝试。其实，适当的运动可以改善患者的健康状况，增强患者信心和提高生活质量。 运动可以延缓年龄及平时不活动所造成的生理改变如骨质流失、心脏及骨骼肌肉的老化、贫血及葡萄糖耐受性不良所演变成的糖尿病等。通过运动可降低这些危险因素达到延缓衰老的目的。其中，规则持续的有氧运动是最佳的运动方式。有氧运动不但可以降低血中的三酰甘油，纠正高脂血症，还可以增加溶血活性，减少血栓的形成从而降低心血管疾病的发生率。同时，新陈代谢的增加与流汗更有减肥及促进食欲的双重功效。值得一提的是，适当运动可以减轻透析患者的紧张与焦虑，消除生活压力和忧虑感，进而提高自信心。因此，血透患者只要经过适当的身体评估、充分的事前准备，就不必因噎废食，仍然可以享受运动的乐趣。一、血透患者运动前应先做到以下几点：（1）纠正贫血：贫血会使运动耐受力降低，心肌容易缺血，甚至发生心率失常。所以血红蛋白应尽可能保持在100克／升以上；（2）控制血压：如平时血压控制不好，运动时血压会急剧上升，雪上加霜的结果可能是心肌梗死或脑中风；（3）维持血钾在正常范围：血钾浓度常在运动时上升而运动后又急剧下降。血钾浓度波动较大常会导致心脏功能不稳定从而发生心率失常。血透患者血钾浓度通常就比普通人高，如同时服用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂（如倍他乐克）等降压药时更升高血钾。因此维持体内正常电解质浓度是必要的；（4）保持合适的干体重：体内水分潴留可对心脏造成负担，也会引起高血压，应避免：（5）评估心脏功能：运动有潜在的危险性，可加重原有的心脏疾病，造成心脏肥大。对于有冠心病、高血压、心肌病者，运动量过大可能引起心率失常甚至猝死。故对这些血透患者，事前要进行心电图、心脏超声检查以评价运动的可能。虽然血透患者只要事前充分准备，可以打篮球、排球等球赛，国外甚至从事健美、跑马拉松者都有。但是最适合患者的运动最好是一些对本身肌肉、骨骼负荷较少的等张运动，我们都不主张血透病人做太剧烈的运动。病人可以早晚到户外散散步、打打太极、做做广播体操、慢跑。锻炼时应从轻体力运动开始,一般低于极限量的50%,例如,认为自己能走200米的,就先走100米,以后再逐渐地循序渐进地增加运动量。稳定而持之以恒的运动是血透患者健身的最重要原则。运动可产生除饮食控制、药物治疗和液透析之外的疗效，更能改善患者的生活方式，使患者彻底溶入正常社会，值得提倡和推广。二、血透患者做运动时要注意的事项：1、选择适宜的天气进行运动，天气过热或者过冷，不宜运动；2、要在自我感觉良好时运动，如果发热感冒了，彻底恢复两天以后再运动；3、空腹时不要做运动，饭后两小时再进行运动；4、血透患者运动，最好有人陪伴，运动是应该穿宽松、舒适、透气的衣服，穿运动鞋；三、如何判断运动量大小合适？1、运动前后要测脉搏、血压并且做好记录；2、循序渐进，逐步适应；3、注意自我感觉，如有不适，立即终止；4、会有呼吸深度和频率的改变，但无交谈困难，恢复时间通常不超过5分钟；5、如运动时呼吸急促不能交谈，运动后出现无力或者明显关节疼痛或者僵硬，提示运动量可能过大；6、运动量适当的主观感觉：运动时微有出汗，稍感疲劳，有轻微的呼吸急促，但不影响交谈；7、一般运动停止6分钟后，每分钟脉搏次数应该低于100到110次，第二天清晨，就可以恢复到平时水平或略有减慢。四、选择适当的运动方式生活中的训练方式具体训练方法步行每次步行2~3分钟，平均每分钟60-80步，交替进行，共步行20-30分钟，以不出现心悸、喘息和下肢无力为宜。然后视自身状况逐渐延长步行时间，缩短休息时间上下台阶训练利用楼梯、台阶进行锻炼。开始时，可扶着楼梯把手或在他人搀扶下，上下一级台阶、两级台阶，并适当延长运动时间、增加台阶高度、由每次5分钟延长到10分钟，逐步过渡到可以独立完成上述运动体操向前弯腰、侧身运动、旋转运动、身体前屈，每一动作反复5-10次步行机步行速度为1-2公里/小时，每次2-3分钟锻炼用自行车骑行速度10-15公里/小时，每次2-3分钟台阶锻炼利用台阶进行上下锻炼，台阶高度35厘米每次上下锻炼2-3分钟各种健力器每次动作反复5-10分钟

血管通路的发展史血液透析是现代肾脏病替代治疗的主要手之一。透析疗法的历史几乎可以追溯至人类文明开始，但直至二十世纪以来，血液透析才进入了一个新时代。伴随着血液透析的发展，血管通路也经历了一个漫长的发展过程。最初人们用注射器采血注入透析器，透析后又用注射器注回患者血管内，由此带来的问题可想而知。在1940年后的20余年中，每次透析时都需要切断一根动脉，插入一根玻璃或金属管建立血管通路，治疗结束时把插管拔掉，然后结扎血管，下次透析时再重新插入套管。由于人体可利用的血管是有限的，如此反复结扎血管，很快便由于血管耗竭而被迫中断透析。因此，当时的透析仅限于抢救急性肾衰竭和中毒，而且由于透析技术的落后，抢救成功率很低。二十世纪上半叶，血管通路问题日渐明显，严重影响了血液透析的发展，早期的透析学者如Alwall以及Teschan等曾努力试图改善血管通路，但由于血液凝结及导管材料问题而未获成功。1949年，Alwall以及Bergsten等曾用一根玻璃管将一只无尿的家兔的颈动脉与颈内静脉连接起来进行透析疗，但由于凝血问题，治疗只持续一周。动静脉外瘘出现1953年，华盛顿大学BeldingScribner在JohnMerrill的力劝之下对透析产生了浓厚兴趣，起初他关心的是透析对水份的清除及对电解质平衡的影响问题，之后，他认识到建立连续性血管通路的重要性。在以后的几年里，他与助手WayneQuinton对许多材料进行了研究与评估，最后认定聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene）PTFE是最合适的材料，其商品名为Teflon。因Teflon能防止蛋粘结在锅上，由此联想到该材料可能也会防止血粘结，试验结果证实了他们的想法。1960年3月9日，Quinton、ScribneDilland等第一次用两根Teflon管插到一位叫ClydeShields的透析病人手臂的相邻动静脉血管上，并在体外连接起来，可以反复使用。在透析间期，由于导管内有血流持续流过，很大程度上防止了凝血。这一手术的成功，使慢性肾衰竭病人能够较长期地进行间断血液透析，开创了血液透析治疗的新时代，是血管通路发展史上的第一个里程碑。这种血管通路称为动静脉外瘘，也称Quinton-Scribner旁路或动静脉旁路（arterio-venousshunt）。起初使用的Teflon导管材料较硬，当病人手臂活动时经常刺激血管内膜，造成血管损伤，容易引起血栓形成。而硅胶具有较好的柔软度，但是当时的硅胶制造商并没有生产出用于输送血液的硅胶导管。于是，Quinton与厂商合作了六个月，生产出了柔软的硅胶管，用硅胶管将两根插入动静脉血管内的Teflon插管在体外连接起来，使病人手臂活动自如，同时增加了外瘘管的稳定性。1961年该种外瘘应用于临床，同时，外瘘管的形状也得到了改进，在皮下部分的导管镶嵌了硅胶翼，便于缝合固定瘘管。硅胶是一种新的生物相容性好的聚合物，柔韧而有弹性，硅胶的使用使外瘘寿命延长了5~10倍，很多病人得以进行长期维持性血液透析。历史上第一例使用外瘘透析的患者存活了11年，最后死于心肌梗塞。当时由于种种原因，外瘘的平均寿命并不长，一般为7~10个月。每当外瘘因为闭塞、感染或其他原因失去功能后，必须结扎动静脉并重新制作外瘘，这样反复手术几年后，全身浅表血管最终耗竭，最后又要面临中断透析的问题。二十世纪60年代后期，许多学者试图对外瘘加以改进。Buselmeier等曾在外瘘管的皮肤外部分加用两个血池，以避免外瘘管在透析时的断开与连接，且进一步提出，该外瘘装置可植入皮下，仅暴露两个血池在皮肤外，因此能延长外瘘寿命。Thomas曾利用涤纶片缝在股浅动脉边缘以使外瘘能立即使用且提供较大的血流量，但感染仍难以解决。后来的Allen-Brown外瘘则利用涤纶套固定在硅胶管末端，并与血管末端缝合，取得了一定效果。尽管对外瘘管进行了种种改进，但其使用寿命仅能达到6~12个月。另外，与其相关的并发症如感染、血栓形成及出血等的发生率很高。由于血管的结扎，肢端缺血也常常发生。Hoeltzenbein及Belzer尝试利用股深动脉与大隐静脉建立外瘘，Kaufmann则描述了利用腹壁上动脉及静脉建立外瘘的方法。但均没有从根本上解决外瘘的并发症与寿命问题。不可否认的是，在动静脉内瘘出现前的数年甚至此后的二十年里，Quiton－Scribner外瘘为血液透析血管通路的发展做出了杰出贡献，称其为第一个里程碑实不为过。动静脉内瘘的发明尽管动静脉外瘘使慢性肾衰病人的维持性透析治疗成为可能，但其严重的并发症如感染、血栓形成、出血等以及其较短的使用寿命是难以克服的。人们继续努力寻找更理想的血管通路。JamesCimino医师在医科四年级时曾在纽约Bellevue血库工作，在采血技术方面，Cimino积累了一定经验，并将这些经验应用于血液透析中。1962年，他与MichaelBrescia描述了一种动静脉穿刺技术，用17号穿刺针穿刺静脉后，在其近心端肢体捆扎血压计袖套，从而获得了较大的血流量。凭借这些经历，Cimino想到了内瘘管的可能，它与同事外科医生KennethAppel将病人前臂头静脉与桡动脉吻合起来，建立了第一例动静脉内瘘。此后在Brescia、Aboody及Hurwide等人的帮助下，此技术日趋完美。1966年，Brescia和Cimino等报道了桡动脉-头静脉内瘘在13例慢性肾功能不全透析病人中的应用，在术后第二天，他们借助于止血带以使头静脉扩张即开始了透析治疗。他们还发现，随着时间的延长，头静脉越来越扩张，管壁越来越厚，透析穿刺时变得更加容易。他们的研究成果发表于1966年的新英格兰医学杂志上。该技术的出现使血液透析治疗揭开了新的篇章，是血管通路发展史上的第二个里程碑。这种内瘘称为动静脉内瘘（arterio-venousfistula，AVF）或Brescia-Cimino内瘘。 动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管通路。到目前为止，Brescia-Cimino内瘘仍是不可替代的永久性血管通路。二十世纪60年代以后，动静脉内瘘开始在世界各地普及起来。手术在局麻下实施，当日即可回家。起初的吻合方式是动静脉侧侧吻合，后来又出现了端侧及端端吻合。当时是术后即开始穿刺透析，但后来发现，应给予动静脉内瘘4~6周的成熟期可使吻合的静脉充分扩张与动脉化。另外，对于那些迅速进展即将需要透析的慢性肾衰患者应及时准备建立内瘘，并注意对非惯用侧上肢的血管保护。70~80年代的许多研究观察了动静脉内瘘的开放率问题，指出内瘘的失功能分为早期及远期两类。早期失败率在5~12%左右，多与手术操作粗糙、血管纤细及扩张不充分等因素有关，这些原因造成的内瘘失功能多需要重新制作内瘘。晚期失功能多与动脉粥样硬化及吻合口处静脉内膜肥厚有关，另外，还与透析后低血压、动脉瘤形成等有关。移植血管内瘘尽管动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路，但并不是每个患者都能够实行内瘘成形术。对于那些浅表动静脉病变或损伤严重甚至缺如的病人，不得不考虑血管替代问题。将一段替代血管在动静脉血管之间搭桥成为了下一个研究课题。二十世纪70年代，人们便开始了不断探索，至80年代该方面的研究进入了新时代。移植血管的材料要求容易获得又不昂贵，而且要具有较好的生物相容性，血栓形成率低，能够耐受重复穿刺。1970年，Girardet等利用大隐静脉成功进行了移植血管内瘘成形术，并对第一批病人观察了13个月，认为人体大隐静脉可以作为移植血管建立动静脉内瘘。但相关研究发现，大隐静脉移植内瘘在耐受重复穿刺方面效果较差，且易出现早期堵塞。1976年Rosenberg等首先将牛颈动脉经无花果酶处理，去除肌肉及弹力层，剩余的胶原血管放于二醛基淀粉溶液中去抗原处理固定，然后建立移植血管内瘘。后来的许多研究发现，尽管该种内瘘手术容易，穿刺后止血良好，但长期通畅率低，而且生物相容性差。Mindich等曾利用人脐带静脉经处理后制作移植血管内瘘，但未被广泛接受。同时，人们也想到了利用新鲜异体血管、冷藏血管及尸体血管作为移植材料，但均由于相容性差，取材困难等原因限制了其使用。 二十世纪80年代人造血管的出现很大程度上改善了移植血管内瘘的状况。人造血管材料由织物或合成聚合物制成。早期，涤纶（dacron）是应用最多的血管材料，利用涤纶丝编织成血管代用品。因涤纶血管空隙大，从理论上讲可以促进组织长入以及具有较强的重复穿刺耐受性，但从实际临床应用看，这些优点并不突出，而且，经过多次重复穿刺后，血管组织出现损坏，稳定性严重下降。1978年，Campbell等报道了聚四氟乙烯（PTFE）人造血管在临床中的应用。PTFE在加热状态下膨胀，成为有微网细眼的、规则的多孔性结构，亦称为膨体PTFE（e-PTFE）。电镜下可见此种血管有大量结节和纤维构成，这样的结构可使组织长入血管壁内，以增加其稳定性。八十年代的许多研究发现PTFE人工血管内瘘的2年通畅率为61~91%。PTFE血管具有其他血管材料不可比拟的优点，如取材容易、生物相容性好、容易穿刺、对感染与血栓均有一定的抵抗性等。因此，PTFE血管是目前应用最广泛的移植血管材料。中心静脉置管的发展：1953年，Seldinger等采用了一种通过导丝经皮插入导管的方法，成功地为一名患者进行了动脉造影，后来这种插管方法被称为Seldinger技术，并一直沿用至今。1961年，当时为肝病医生的StanleyShaldon采用Seldinger技术将导管插入股动脉及股静脉进行了血液透析治疗，透析后将导管拔除。从此，为中心静脉导管在血液透析中的应用开创了先河，此种导管后来统称为Shaldon导管。1963年，Shaldon等试图长期保留股动静导管以进行维持性血液透析，利用肝素滴注防止血栓形成，但这种措施存在许多并发症。次年，Tomoseck等对股动静脉插管进行改进，在同侧股静脉插入两根导管作为血管通路，从而大大减少了出血等并发症，且留置时间较长。当时由于导管留置引起的肺栓塞等发生率较高，Shaldon等主张不再将股静脉导管作为永久性血管通路，只作为临时性血管通路使用。但当时动静脉内瘘尚未出现，因此，他们继续使用动静脉外瘘作为维持性血管通路。此后的几年里，Smith、Matalon、Nidus等人对股静脉插管进行了大量实践与研究，并进行了一系列改造，很大程度上改善了导管的安全性及使用寿命。锁骨下静脉插管技术是由Uldall在1963年利用Seldinger技术完成的，故锁骨下静脉导管也称为Uldall导管，但当时并不是为了血液透析。至1969年Erben等首次利用Uldall导管进行了血液透析。70年代锁骨下静脉插管技术越来越多地应用于临床，研究发现锁骨下静脉插管的感染率低于股静脉插管，而且病人可以带管回家，不需要长时间住院。1979年，Uldall等又对导管进行了改进，使导管的保留时间延长到平均21天。进入80年代后，随着导管材料的改良及透析模式的发展，锁骨下静脉导管的应用更加广泛，其留置时间也明显延长，有些透析中心甚至将其作为无法建立内瘘病人的长期血管通路。 锁骨下静脉插管在技术上有一定难度，要求操作者有丰富的实践经验，而且并发症也相对较多，如静脉狭窄、血气胸、损伤动脉后止血困难等。而颈内静脉插管操作更简单安全，且成功率高。Lawin及Bambauer等先后对颈内静脉插管进行了观察，发现其具有明显优越性。目前，颈内静脉已成为血液透析首选的中心静脉插管途径。中心静脉插管做为临时性血管通路以及动静脉内瘘作为永久性血管通路的出现，使动静脉外瘘的缺陷更加突出，80年代后，动静脉外瘘已逐渐退出历史舞台。半永久性血管通路——带袖套（Cuff）的中心静脉导管经皮中心静脉插管起初主要用于临时性血管通路并很快替代了动静脉外瘘。对短期透析来说，是一个最重要的血管通路，但感染等并发症限制了它的长期使用。二十世纪80年代后期，有人利用带涤纶套的硅胶透析导管作为永久性血管通路。起初的置管部位是颈内静脉及锁骨下静脉，但后来发现锁骨下静脉置管后引起的静脉狭窄与血栓形成明显增加，因此，右侧颈内静脉是目前首选的插管部位。带Cuff的中心静脉导管明显延长了导管使用寿命，但终究不能长期使用，平均使用寿命仅为18~24个月，因此，我们称之为半永久性血管通路（semi-permanentvascularaccess）。对于那些估计内瘘成熟时间较长的患者，可以用该种导管做为血管通路的过渡；对于那些确实不能建立内瘘而需要血液透析的患者，只能试图使该种导管使用寿命尽可能延长，以期能代替永久性血管通路。但带Cuff的中心静脉透析导管的感染率、血栓形成率以及血流量不足发生率仍较高，其重复循环率也高达4~12%。尽管导管材料及形状一直在进行着某些改进，但效果并不理想。无针透析通路自体动静脉内瘘或移植血管内瘘在透析时都需要静脉穿刺，不可避免的伴有疼痛或损伤。二十世纪80年代研制出了一种新型的血管通路，称Hemasite及BentleyDiaAP通路，该通路把移植血管内瘘与动静脉外瘘的特点结合起来，不用穿刺皮肤，又叫钮扣型无针移植物血管通路（NNAVG），试图给血管通路带来一场革命。NNAVG呈倒“T”圆柱形，其横枝与PTFE移植血管搭桥连接，纵枝穿出皮肤，用来连接透析管路，不透析时用硅胶帽封闭。由于DiaTAP装置连接头暴露于皮肤外，局部及全身感染的发生率很高，有时用抗生素很难控制而必须拆除装置。另外，血栓形成也很常见。据观察，该装置1年通畅率为60%，4年为20%。而且，使用1年后PTFE血管与该装置的连接处常产生损伤，由此可引起严重出血。由于该装置的并发症严重且费用昂贵，DiaTAP血管通路未能普及。 近年来，有一种完全埋置于皮下的血液透析通路（subcutaneousdevices）应用于临床，与Cuff导管相比透析效果好，并发症发生率低，应用较广泛的有LifeSite和Dialock血透通路系统。由于该种通路需要在皮肤定点反复穿刺，而且也需要肝素封管，因此感染与血栓形成仍然是两个主要问题。