焦得闯医生的科普号

1、什么是乳腺增生？答：乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生、乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长，乳腺增生症是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全，乳腺正常结构出现紊乱，属于病理

1. 乳房疼痛是乳腺癌的前兆或症状吗？答：乳房疼痛通常与乳腺癌毫无关系。乳腺癌的早期大部分是没有任何感觉症状的，通常表现为无痛包块，因此乳房无痛包块应该尽早就诊。有的人因为乳房疼痛就诊发现了乳腺肿瘤，并不意味着乳房疼痛是乳房肿瘤的症状，疼痛的作用只是将病人带到了医院。但也有少数的肿瘤病例伴有疼痛，但即便如此，由于疼痛太普遍，无法以此识别肿瘤。这么说，不是让你乳腺痛不来就诊，而是告诉你，乳腺痛多数情况下不是肿瘤引起的，正确的态度是，无论是否疼痛，都要定期体检乳房。2. 疼痛的包块就一定不是肿瘤吗？答：不一定，疼痛的包块可能的乳腺增生，炎症，积乳囊肿，也有可能是肿瘤，因为有的肿瘤外围可能包绕着增生组织，故也可表现为疼痛，因此，乳房包块，无论是否伴有疼痛，是最需要及时就诊的，以明确包块性质。3. 乳房疼痛是怎么回事？答：乳房疼痛是最常见的症状，也是女性就医的主要原因；中外文献报道，60-70%的女性均经历过乳房疼痛。乳房疼痛与体内内分泌紊乱及乳腺增生有关，乳腺增生与月经有关，体内激素的周期性改变，导致经期过后增殖上皮细胞的复旧不全，久而久之，造成乳腺实质的增生，形成结节或包块；致病机理和病理改变相当复杂；确切机制目前尚不完全明了；严格讲增生并非都是疾病，因为几乎所有的女性都或多或少经历过这些改变，只是程度不同。国外称作乳房疼痛症，疼痛通常与月经，疲劳，情绪等有关。需要指出的是，乳房疼痛是体内激素活性引起的良性改变，一般与肿瘤无关，疼痛的轻重与乳腺增生程度也不呈正比，既疼痛重的不一定增生重，增生严重的也可能疼痛较轻；轻度的乳房疼痛，特别是经期，情绪波动，生气，上火等所引起的疼痛，通常不需处理。只有少数疼痛严重的患者，在排除了乳腺外其他原因引起疼痛的情况下，才需要治疗。4. 乳腺增生可以治愈吗？答：前面讲过，乳腺增生是体内激素的周期性改变，导致经期过后增殖上皮细胞的复旧不全，久而久之，造成乳腺实质的增生，形成结节或包块；是一种积累的结果，而且确切机制不明，因此，完全清除乳腺增生可能性不大。问题在于，只有极少数的乳腺增生有恶变的可能，因此，乳腺增生本身并不可怕。重要的是，由于现代医学还不能回答哪种增生，哪个病人的增生能演变成癌症，所以，试图通过控制增生来防止癌变目前还做不到。目前能做到的就是早期发现。5. 治疗乳腺增生有特效药吗？答：目前尚未发现可以完全治愈乳腺增生的特效药；但中国传统的中药的确对于某些乳腺增生，结节和包块有一定的效果，临床上有很多中成药，可以在医生指导下试用，个人购买一定在专科医生指导下，选择国药准字的治疗乳腺增生的药物。需要指出的是，所谓“消炎药（抗菌药）”是不起任何作用的；因为增生并非细菌所引起。6. 增生结节可以癌变吗？答：这是患者最常问的问题，答案是肯定的。乳腺癌的演变过程就是由增生→非典型增生→原位癌→癌。然而，增生或增生结节最后能够演变成癌症的比例并不高，几率是千分之几，甚至是万分之几。而究竟那个能变，医生也不能完全判断，只能凭经验动态观察，所以要求患者定期随诊；通常是3个月。由于在普通人群中，患癌的几率也是万分之几，因此，患有增生结节的患者大可不必担心、忧虑，应该是““战略上藐视敌人，战术上重视敌人”密切随诊观察即可。7. 我想治疗增生结节，以防止癌变，不行吗？答：增生结节是增生的一种表现形式，临床上非常常见，几乎60-70%的女性都有，因此，有增生结节根本不是什么大问题，没有必要纠结于此，担惊受怕，夜不能寐。当然，有的增生结节始终存在，特别是有时候很难与肿瘤相鉴别，因此，很多女性朋友有此一问；问题在于，由于女性体内内分泌经常性的波动，增生结节有“时有时无，时多时少，时大时小”的特性，当然，也有结节很恒定。首先，前面讲过，绝大多数增生结节不会变成肿瘤；可能一生始终是增生结节，因此没有非得除之而后快的必要；其次，世界上没有去除增生结节的特效药；更没有防止增生结节变成癌的药物和办法，给大家忠告：不要相信任何的广告宣传，绝大多数出于商业目的，夸大病情和药物的作用；试想，如果世界上真有预防肿瘤的药物，肿瘤会越来越多吗？第三，增生结节变成肿瘤，体内必然有致癌的潜质，由于世界上还没有搞清楚癌变的机制，因此，也无从知道哪个结节能变成癌，医生只好让所有增生结节的人都经常来复查，监测其变化；第四，必须明确，只有怀疑肿瘤，才需要手术切除活检（做病理），手术达不到切除结节预防肿瘤的绝对目的，因为，即便你切除了这个结节，无法保证它以后不长新的，你切除的这个结节也很可能它一辈子都不会变成肿瘤，有人说，如果变成肿瘤了才切除，不是晚了吗？道理是这样：原因是目前世界上没有那个医生能准确预测增生结节的走向，因此，靠手术切除预防是不靠谱的，100个增生结节的病人，可能只有1-2个结节能变成肿瘤，医生不可能因为这1-2个，去切除100个结节，这显然是过度医疗，也不切实际；第五，上面这么说，并非手术毫无所能，临床上有的结节出现非典型增生（癌前期病变），以及导管内乳头状瘤等一些良性病变的积极治疗，是预防其癌变的外科手段。比如对于乳腺癌的高危人群，恒定位置的增生结节经过动态观察有不良的改变，是需要外科处理的。提醒大家的是：这些改变是要通过医生的动态观察、体检、触摸的感知经验以及超声钼靶的形态及动态改变，来决定是否需要切除活检或预防性切除，医生的水平和经验的价值就体现在这个地方，因此，建议大家去大医院去找你信任的专科医生；这里的道理大家应该知道，大医院病人多，有病的都治疗不过来，谁会去昧着良心去治疗没病的，再加上没有经验，确定结节性质的能力有限，只能靠切除活检来确定是否有肿瘤存在，势必导致无价值创伤。8. 乳腺增生或伴有增生结节可以怀孕吗？答：乳腺增生完全可以正常怀孕。增生结节如可排除肿瘤，也不影响怀孕。本文系郑新宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床上仍然可以经常看到局部晚期的乳腺癌，表现为乳腺恶性病灶侵犯皮肤、肌肉，部分溃烂，腋下淋巴结肿大融合。对于此类患者在病理确认后医生会建议患者接受新辅助化疗。新辅助化疗的最基本目的有：1、更早对乳腺癌全身微转移灶进行控制，减小全身性转移危险，2、作为全身性治疗效果的一部分，改善局部控制效果，局部病灶得以缩小，起到临床降期的效果，为手术的顺利进行创造条件。甚至有部分患者可以达到病理的完全缓解。3、有部分患者局部病变降期后可以实施保乳治疗4、在新辅助化疗中能通过乳腺病灶、淋巴结的变化观察到该化疗方案的有效性、敏感性，为后续治疗的方案调整提供非常有价值的依据。因此对于局部晚期乳腺癌，需要医患之间的密切配合，完成至少4个疗程的新辅助化疗，为后续的手术和综合治疗创造有利条件。

1.病理完全缓解（pCR）是否是一个可信赖的预后指标，NSABP B-18和B-27的研究均表明经新辅助化疗后获得pCR的患者预后较好，故pCR一度成为新辅助化疗追求的最高目标。但是pCR是否是一个可信赖的预后指标呢？在B27研究中，在蒽环类药物的基础上序贯紫杉类药物，虽然pCR率提高，但患者OS没有改善。其次一些与患者预后好的因素，如组织分化程度高、细胞增殖比率低及激素受体阳性等因素并不能预测肿瘤对新辅助化疗的敏感性。而且研究表明激素受体阳性与化疗耐药相关。而pCR似乎在激素受体阴性患者中更有意义。多项研究表明，浸润性小叶癌与浸润性导管癌相比，虽然pCR率几率低，但预后较好。因此分析pCR的预后意义时。必须认识到肿瘤本身的生物学特点及治疗方案对pCR影响。对激素受体阳性、Her-2阴性的肿瘤及浸润性小叶癌患者似乎不宜过于强求患者通过新辅助化疗达到pCR,因为可从内分泌治疗中获益更多。2.能否早期评价新辅助化疗的疗效 新辅助化疗的优势是可在化疗过程中检测肿瘤的治疗反应，并以此实现肿瘤的个体化治疗。德国新辅助化疗的3期试验纳入2000多例的可手术或局部晚期乳腺癌患者，2周期TAC化疗后接受超声评价肿瘤的缓解情况。缓解患者再接受4-6周期的TAC治疗，而为缓解患者则被随机分组，继续接受4周期TAC治疗或4周期长春瑞滨+卡培他滨治疗。结果显示2周期新辅助化疗后的治疗反应能有效区分哪些患者有望在新辅助化疗后达到pCR，早期缓解患者的最终pCR率为21%-24%，而无缓解患者仅为5%-6%，此外此试验得出的另外一项分析结果显示缓解患者接受总共6个或8个周期TAC治疗的pCR率分别是21%和23.5%，差异无统计学意义。即增加疗程不能提高pCR率。3.新辅助化疗的治疗反应能否指导治疗方案的选择新辅助化疗可以提供理想的体内药敏模型，有助于判断患者对某一治疗方案的敏感性。德国的GEPARTRIO试验中队初始2周期TAC化疗未缓解者即使改用非交叉耐药的NX方案，pCR率也无明显提高。（TAC pCR率 5.3%，改用NX 6.0%）。对一种新辅助化疗方案耐药的肿瘤即使改用非交叉耐药方案也不能改善患者的生存。而对新辅助化疗敏感的肿瘤，改用非交叉耐药方案确可能改善患者预后。4.如何判断pCR患者的预后新辅助化疗后达到pCR的患者预后较好，但一方面仅仅有2%-10%的激素受体阳性的患者和30%-40%激素受体阴性的患者可获得pCR。其次未达到pCR患者的预后也不尽相同，其中相当比例的患者预后较好。colleoni 等在未达到 p C R的患者的残存肿瘤中检测 K i 6 7的表达水平,发现 K i 6 7与患者预后相关。随后采用包括 K i 6 7在内的 6 个临床、 病理学指标( 残存肿瘤大小 、 淋巴结转移数目、 H e r 一2 状态、 有无脉管浸润、 激素受体状态和 K i 6 7 ) 建立了数学模型，发现这一模型可较为准确地预测训练组和验证组患者的预后。5.新辅助+手术后还用再辅助化疗吗？目前对已接受足够疗程标准新辅助化疗( 含蒽环或紫杉类药物) 的患者， 除非是参加临床研究需要， 否则一般仅推荐在必要时增加靶向治疗而不推荐术后辅助化疗。但同时我们也需要认识到诸如肿瘤大小、 化疗方案及疗程和激素受体等因素均可影响患者新辅助化疗后的 p C R率。此外B2 7的研究也表明， 在蒽环类药物的基础上序贯紫杉类药物虽然对新辅助化疗后达到 p C R的患者和对新辅助化疗没有治疗反应的患者来说并不能提高预后， 但可显著提高有临床部分缓解患者的无病生存率。因此， 我们认为对新辅助化疗后达到临床部分缓解且术后复发、转移风险较高的患者，在辅以必要靶向治疗的同时辅以辅助化疗也不是绝对不能考虑的。6.新辅助化疗前涉及一个诊断的问题适用细针穿刺？粗针穿刺？还是Mammatone？细针的缺点是不知道ER、PR、Her-2状态，不了解诶组织学诊断。Mammatone活检取得组织很大，需要麻醉，花费很大。粗针穿刺是大家同意推荐的，细针穿刺不接受，而Mammatone专家组意见不一致。7.如何预测新辅助化疗的疗效B27和ECTO实验显示激素受体阳性的患者与阴性的患者相比不易达到pCR。MD Anderson经验显示ER+是pCR的预测指标。8.最佳化疗方案的选择专家组意见：对于大部分患者，不管是同时用药还是序贯用药，含蒽环类与紫杉类的方案有最大可能获得好的临床和病理缓解，治疗的周期为4-6个月。最近研究显示相同方案如果有效，延长化疗时间效果更好，但不是无限制的延长，一般不超过6个周期。此外研究显示对初始化疗不敏感者，换用其它化疗也不敏感。Her-2阳性的肿瘤更易从细胞毒药物中获益。此外BRCA1突变的患者使用含铂化疗可能获得更高的pCR。新辅助化疗和术后化疗的疗效是一样的，两者生存率没有变化，但有个前提是相同的方案，相同的方式。