银川市第一人民医院血管外科科普号

首先，各位病友要清楚下肢深静脉血栓是一个长期、规范的治疗过程，并不只是在医院期间的治疗，更不只是单纯的手术治疗，术后的维持治疗同样至关重要。 下肢深静脉血栓的分期：急性期：自发病～14d以内，这个时间段也是血栓最容易发生脱落，造成肺栓塞的时期，这个时间段一般都是在院内治疗；亚急性期：发病15～30天，这个时间段部分病人已经出院开始了维持治疗；慢性期：发病30天以后，这个时间段原来的血栓再发生脱落造成肺栓塞的风险相对而言会明显下降，病人基本上都是院外的治疗了，所以部分病人可能会觉得我的病已经好了，会不遵医嘱规范吃药，我们这篇文章主要为大家讲述慢性期治疗的相关事项。 1、 下肢深静脉血栓的慢性期的治疗原则？ 慢性期首先要规范的口服抗凝药物，这是最基本的也是最重要的，抗凝药物一定要做到按时服药、按量服药、足疗程治疗。同时还要用一些其他的辅助治疗，主要分为两部分：压力治疗和改善静脉血管活性的治疗。 压力治疗就是穿弹力袜，一般建议选择长达大腿的医用二级压力弹力袜，能有效治疗促进下肢静脉回流，减轻下肢肿胀的问题。还能减少后遗症发生概率。 由于血栓对静脉瓣膜会有损伤，改善静脉血管活性就是通过药物增强静脉血管的弹性，减轻瓣膜的损伤，增加静脉的血液回流。常用的有迈之灵、地奥斯明、羟苯磺酸钙、消脱止-M等，对于 减少下肢深血栓后遗症有一定疗效。 2、抗凝药停药时间。 对于下肢深静脉血栓，足量、足疗程治疗最低期限是3个月，相关的循证医学证据表明，延长抗凝治疗对于血栓的康复、复发有很大作用。因此，并不是下肢肿胀、疼痛消失就能立即停药的。那么什么时候可以停药呢？一般而言3个月是一个最低期限，同时还要根据患者的具体病情及血栓高危因素共同决定，也就是根据患者的复查结果——D-二聚体水平和下肢血管彩超，如果静脉血栓已经通开了，那么治疗满3~6个月之后就可以减少药量或者停药了。由于抗凝药物减量就起不到抗凝作用了，因此，抗凝药物要么按量吃，要么停药。 3、慢性期的日常活动有哪些要求？ 急性期血栓相对而言更容易脱落，造成肺栓塞，因此要绝对卧床7~14天。慢性期血栓相对而言基比较稳定，就可以下地活动，进行日常的散步、慢跑这些活动。同样还是建议不要长时间、长距离的走路，每次最好维持在半个小时到2个小时。如果还是想活动，可以躺在床上，抬高患肢，做勾脚活动。当然，更不能久坐久站，如果有爱好打麻将、下棋以及其他需要长时间坐立的患友，就一定要引起重视。 4、弹力袜什么时候穿合适？穿多久？ 当患者进入慢性期，一般根据D-二聚体的水平和下肢静脉彩超来决定什么时候穿弹力袜，一般当D-二聚体已经降到正常，血栓基本稳定了，彩超显示深静脉已经部分再通了，这时候可以穿着弹力袜进行日常生活、运动锻炼。 弹力袜要穿多久，没有明确规定，根据临床经验，一般至少穿一年以上，对于防止下肢深静脉血栓后遗症和预防复发有比较好的效果。 5、慢性期再次发生下肢肿胀、疼痛应该如何处理？ 慢性期再次出现下肢肿胀并不一定是血栓复发，在血栓完全通开之前，站立太久、走路太多，都会出现下肢肿胀，但是要判断肿胀的程度，是不是伴随疼痛，或者是不是突然出现肿胀、疼痛，如果是这种情况就要尽快去医院查查是不是血栓复发了。通过检查D-二聚体水平和下肢深静脉彩超，就可以知道是否为下肢深静脉血栓复发。

50多岁的张女士凌晨突然发生了心梗，被送到医院时，通过造影发现，她的血管已经堵了将近90%！但张女士每年都做体检，血脂都在参考值内。化验单上甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白都没有出现升高的箭头。 为什么体检都在参考范围，但是最后血管却堵成这样？很多人觉得，血脂参数都在参考值范围内就是健康的。这是错误的！如果你只看参考值，那可就耽误大事了！首先，我们来说说怎么看血脂化验单。血脂，一般看4个指标.一般每个医院的检测的设备、试剂用的不一样，所以“参考值”也会略有不同！ 总胆固醇：代表的是血中所有的胆固醇。 甘油三酯：血中所有甘油三酯的含量。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：常说的“好胆固醇”，有助保护心血管。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：常说的“坏胆固醇”，偏高可引起心脑血管疾病。这四个指标没有箭头，不代表血脂健康！ 其实有两点原因：① 动脉粥样硬化的形成除了血脂以外，还有其他的危险因素，如血糖、血压、抽烟、肥胖等。② 不同危险人群，血脂水平是有不同的目标值的，不能单纯看化验单上的箭头指示。 不同人，指标要求不同。血脂有几个危险因素，如：1、年龄：男性年龄≥45岁、女性≥55岁；2、体重：肥胖；3、吸烟；4、早发冠心病家族史；5、好胆固醇HDL-C数值过低等。 低危人群：坏胆固醇＜4.14。低危人群，是指只存在1～2个上述危险因素的人，他们的坏胆固醇水平低于4.14即可。中危人群：坏胆固醇＜3.37。患有高血压，且伴有1～2个上述危险因素的，属于中危人群，坏胆固醇的目标值为3.37。高危人群：坏胆固醇＜2.59。患有冠心病、中风、糖尿病、慢性肾病中任何一种疾病的人都属于高危人群。此外，得高血压的同时，存在上述危险因素中的随机3个，也属于高危人群。高危人群：坏胆固醇＜2.07。同时患有冠心病和糖尿病，或者曾有急性冠脉综合征发作的人，尽量将坏胆固醇控制在2.07以下，且一定要在医生的指导下服用降脂药。 不同血脂情况，降脂方法不同。 1、胆固醇和低密度脂蛋白偏高。① 少吃肉、少吃油腻的；② 注意少吃动物内脏以及蛋黄、蟹黄、鱼子等胆固醇和饱和脂肪酸含量较高的食物。2、胆固醇不高，但甘油三酯偏高。这类患者在我国非常常见，日常饮食建议：① 少吃油腻的；② 特别注意控制好主食以及甜食的摄入量；③ 注意减肥和控制体重，控制血糖，尽量戒酒。3、高密度脂蛋白较低：① 注意加强运动，因为运动是明确具有升高高密度脂蛋白作用的；② 选择适量的红酒，因为少量的红葡萄酒，可以有一定的调整血脂，包括升高高密度脂蛋白的作用；③ 戒烟，因为抽烟会损伤血管内皮，也会降低高密度脂蛋白。

1.多喝水——水是万能稀释剂 水，堪称万能稀释剂。夜间人体消化食物需要消耗大量的水，早上醒来时体内水分就会很匮乏。如果早上饮水，能快速稀释血液，冲刷血管。 不过喝水也要会喝，早上起床后、三餐前、饭后半小时、睡前都是最佳的喝水时间。最佳的水补充是白开水，利于迅速进入血液，冲淡血液。最理想的“稀释水”应该是白开水或淡茶水。 2.多吃具有稀释血液功能的食物 三餐宜清淡一些，以素为主，粗细粮搭配。可以多吃一些以下食物：黑木耳、洋葱、香菇、菠萝、柠檬、西红柿、红葡萄、橘子、生姜等。以及一些降脂食物：芹菜、胡萝卜、魔芋、山楂、紫菜、海带、玉米等。 此外，蔬菜、瓜果等，除了含有大量水分外，还含有丰富的维生素C及粗纤维。维生素C能降血脂，粗纤维能有效阻止胆固醇的吸收，利于降低血液粘稠度。 3.少吃动物内脏——减少脂肪摄入 动物内脏含有大量的胆固醇和饱和脂肪酸，会加重血液粘稠度。三餐还是清淡的好，少吃这些高脂类食物及甜食，多吃蔬菜、水果、杂粮，粗细搭配着吃。 4.经常锻炼——促进脂代谢 不管是爬山还是散步、慢跑、游泳等有氧运动，都可以很有效地促进脂代谢。另外，运动还可以使血液的流动速度变快，加快身体代谢，防止血液黏稠。建议每周3~5次有氧运动，每次半小时到一小时。 5.戒烟限酒——防止意外发生 香烟中的各种毒性物质能破坏血管内皮功能，增加血小板聚集，加速红细胞凋亡；大量饮酒也会加重心、脑血管缺血缺氧症状，所以希望大家戒烟限酒。 别等血栓了，才知道自己血液黏稠

对于下肢静脉曲张的患者手术治疗是至关重要，但是术后患者自我护理同样不可忽视。希望各位病友做好以下几点，尤其是要注意最后一点。1.避免久立、久坐、久蹲，同一个体位或者动作，不要持续超过2个小时。 2.避免坐时两腿交叠(翘二郎腿或者盘腿)，这样会阻碍静脉回流。 3.术后半年内多做缓和的运动如踏步或散步，不宜做费脚力的运动如爬山、走远路。走路时间每次不宜超过2小时。 4.保证每天都要有一段时间把腿抬高一些，一般为抬高下肢 20 ～30度，超过心脏水平，有利于静脉、淋巴回流，减轻下肢静脉水肿，减轻下肢静脉内压力，促进术后恢复。 5.女性患者避免穿紧身衣裤，以免造成下肢静脉回流受阻。 6.避免高温泡脚，由于高温容易使血管扩张，加重病情。每天可用温水泡洗患肢 1～2 次，水温最好不超过 38℃，禁忌长时间用热水泡脚，因为热水会使曲张的静脉进一步扩张，加重下肢瘀血，使曲张的静脉更加扩张，有可能破溃出血。 7.平日穿戴医用弹力袜，可以有效促进术后恢复以及防止静脉曲张的进展，尤其是对于合并下肢肿胀的患者。弹性袜最好是在清晨尚未起床时穿上，一直到晚上上床后再脱掉。穿脱弹力袜时要避免首饰或长指甲刮烂袜子。穿着型号合适的弹力袜，选择植物纤维的，透气性强的弹力袜，弹力袜弹性差时要及时更换，要用中性洗涤剂在温水中清洗弹力袜。 8.术后1月避免伤口泡水，防止伤口进水感染。 9.饮食上清淡饮食，戒烟限酒，防止血脂过高和减轻对血管损伤。 10.最后一点，也是最重要的一点！！！出院后下肢出现肿胀，尤其是突然肿胀明显，或持续性肿胀加重的情况，一定要及时来院复查，避免发生肺栓塞，甚至出现严重后果！ 本文系伍卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

下肢深静脉血栓是目前临床上常见的疾病，由于其所导致的肺栓塞更是会危及生命。 对于患下肢深静脉血栓的病人，住院手术只是完成了治疗的一部分，术后的维持治疗同样至关重要，好的维持治疗可以有效的减少血栓复发。而抗凝治疗是下肢深静脉血栓最重要，也是最基础的治疗。 住院期间一般都会使用的低分子肝素抗凝治疗，但是出院后一般就需要口服抗凝剂来继续维持治疗。现在普遍的口服抗凝药物是达比加群脂、利伐沙斑片和华法林片，由于达比加群脂和利伐沙斑片更稳定的疗效及更少的并发症使得其应用越来越广泛。但是不管使用那种抗凝药物，都需要定期复查，和按期规律服药。 首先说一下口服达比加群脂和利伐沙斑的患者。该药通过抑制凝血因子阻断内源性和外源性凝血途径，从而抑制凝血酶的产生和血栓形成。由于达比加群脂和利伐沙斑相对而言出血风险较小，相对比较安全，所以，一般情况下，临床上不需要监测凝血常规及血常规。但是一旦患者发现口服药物期间出现口腔、鼻腔或皮肤粘膜出血，以及消化道出血，就需要及时就就医。对于有严重的肝、肾功能不全的患者，一定要谨慎口服以上两种药物，定期监测肝肾功能。患者要坚持按期、按量服药，如果发现漏服一次用药，应该立即补服，并在第二天继续服用。 对于口服华法林的患者，因为该药个体差异较大，而且出血风险较高，所以服药期间必须检测凝血常规。其中最常用的指标是国际标准化比值（INR）。一般情况下，要使得INR值延长到2.0-3.0。如果INR值达不到2.0，则不能发挥有效的抗凝作用，而当INR值超过3.0后，抗凝作用不但不能再增强，反而出血的危险性明显增加，所以在口服华法林期间一定要检测INR的水平，让药物达到最佳的抗凝效果，同时保证用药的安全性。 在临床中，我们常常会碰到病人在遇到一些情况后擅自停药，这是万万不可取的，因为这可能让血栓复发，或者加重病情，造成不可弥补的结果。所以，尤其是对于老年患者，家人一定要起到监督的作用。 在这里希望所有口服抗凝剂的患者，抗凝治疗一定要坚持足疗程，如果治疗中出现需要停药的情况，如要拔牙、手术等，要与您的医生进行联系，在医生的指导下进行。如果出现了出血，如咯血、尿血、牙龈出血、皮肤出血等，要及时到医院就诊，在医生的指导下进行治疗。 本文系伍卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多人会问肌间静脉血栓是个什么东西，跟普通静脉血栓有什么区别吗？有什么危害吗？患有肌间静脉血栓的患者则经常遇到这样的困惑：有的医生说很危险，不能乱动，要立即治疗；有的医生说没事，不需要处理，定期观察就好。所以患者很迷茫，不知道如何是好。今天就给大家科普一下小腿肌间静脉血栓的危害。 什么是肌间静脉血栓？ 小腿肌间静脉血栓全称为小腿肌间静脉丛血栓形成(muscular calf vein thrombosis，MCVT)是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓，不包括胫静脉或腓静脉血栓。是小腿深静脉血栓形成的主要起源之一。多发生于手术后、长期卧床和外伤、长时间坐位（如长途乘车或飞机）。其中比目鱼肌静脉丛发生率最高。 为什么这个部位会容易形成血栓？ 小腿肌间静脉丛管径纤细，分支较多，静脉瓣膜较少，交织成静脉网，血流缓慢。比目鱼肌静脉丛较腓肠肌静脉丛更易形成血栓。由于腓肠肌在行走、跑和跳中提供推动力，比目鱼肌维持小腿与足之间的稳定使得比目鱼肌间静脉血流较慢更容易发生血流淤滞，而对于卧床的患者，比目鱼肌长时间处于松弛状态，静脉血滞留，更易形成血栓。 为什么发生临床症状不明显？ 小腿肌间静脉管腔较细，肌间静脉与深浅静脉、穿静脉有很多交通支，容易建立侧支循环，因此多数肌间静脉血栓形成患者的临床表现隐匿，甚至没有明显症状，部分则只有轻度的小腿肿胀、疼痛，踝关节肿胀，Homans征阳性：足急剧背屈时，小腿肌肉疼痛。 有什么危害？ 可继发下肢深静脉血栓形成，也可以引起肺栓塞 MCVT患者进展为深静脉血栓事件的发生率在10％-25％之间。临床上，肌间静脉血栓是肺栓塞的血栓来源之一，肌间静脉直径大于7mm是形成肺栓塞的一个重要高危因素。在行走过程中由于肌肉的收缩挤压，血栓容易脱落形成栓子导致肺栓塞的发生。 小腿肌间静脉丛血栓是否需要治疗？ 众多学者均认为需要抗凝治疗，抗凝治疗能大大降低继发深静脉血栓事件的发生率，并能明显提高肌间静脉血栓的再通率。建议有效抗凝15-30天，对于存在深静脉血栓形成高危因素的MCVT可能需要更长时间的抗凝。同时，有效的抗凝治疗也可以显著的降低肺栓塞的发生率！ 总之：小腿肌间静脉血栓是一种常见的静脉血栓的类型，临床症状不明显。虽然血栓脱落风险较小但容易发展为深静脉血栓。俗话说“不以善小而不为，不以恶小而为之”，不能因为血栓小而置之不理。“千里之堤溃于蚁穴”，所以一定要早诊断、早治疗，让小血栓得到及时的控制，将其消灭在萌芽状态，降低风险，提高安全系数。

主动脉夹层 2018-01-11 血管与腔内血管外科杂志 主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种心血管系统的灾难性疾病。由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，一旦出现内膜层撕裂，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。 病因 1. 主动脉中层退行性变 正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。中层变性被认为是首要的易患因素。表现为胶原和纤维组织变性伴囊性改变，在主动脉壁受慢性刺激时引起夹层分离。如有遗传性结缔组织缺陷的马凡（Marfan）及埃勒斯-当洛斯（Enler-Danlos）综合征等，多见于中青年，常致近端夹层。 2. 高血压 可引起血流动力学障碍及促进动脉粥样硬化发展，为AD最重要的易患因素。有70%~90%AD患者伴有血压升高。约半数近端型和几乎全部的远端型AD者有高血压。 3. 妊娠 40岁以下妇女有半数夹层分离发生在孕期，典型的是在孕期的后1/3，偶尔也可发生在产后早期。妊娠后期血容量、心排血量及血压升高有引起夹层分离的危险。 4. 其他 先天性血管畸形如双叶主动脉瓣、主动脉缩窄；动脉导管检查、主动脉内球囊泵、冠状动脉旁路术及瓣膜置换等医源性创伤；而外伤或滥用可卡因、细胞动脉炎引发者则属罕见。 临床分型 根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前医学上有两种主要的分类方法。1965年DeBakey教授等，提出的3型分类法。Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。1970年，Stanford大学Daily教授等，提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法：A型：不管起源部位，所有累及升主动脉的夹层；B型：未累及升主动脉的所有夹层。Stanford A型：相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型：相当于DeBakeyⅢ型。 临床表现 1. 胸痛 最常见的首发症状，占74%~90%。难以忍受的撕裂样疼痛，伴大汗淋漓、恶心、呕吐和晕厥等，吗啡不能缓解。 2. 猝死 早期死亡主要原因是AD破裂或重要器官供血动脉的阻塞，如冠状动脉、头臂干动脉或内脏动脉。通常由于急性心包填塞或大量出血进入纵隔、胸膜腔而导致猝死。 3. 神经系统症状 临床可出现晕厥（9%）、脑血管意外如偏瘫、意识障碍（5%）、截瘫等症状，易误诊为脑血管意外。没有局灶神经系统定位体征之晕厥者，常系近端夹层破入心包腔致心脏填塞，偶或因降主动脉破裂溃入胸膜腔之结局。 做什么检查能确诊主动脉夹层？ 确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是：CT血管造影（CTA），磁共振检查（MRA）或是直接的数字剪影血管造影（DSA）。对于孕妇可以做MRA无放射线辐射，对胎儿也没有影响。 保守治疗 对于急性夹层的患者，无论要采取何种治疗手段，首先应进行相应的保守治疗：控制血压，控制疼痛。一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。 ①止痛：用吗啡与镇静剂。②补充血容量：有出血入心包、胸腔或主动脉破裂者输血。③降压：对合并有高血压的病人，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。 手术治疗 在患者情况适当稳定后，治疗方式的选择主要根据夹层的类型而定。就目前的治疗现状而言，对于Stanford B型主动脉夹层，以微创腔内治疗为主。主动脉夹层微创腔内修复术是通过杂交手术或各种腔内修复巧术（烟囱、开窗、模块分支支架）来治疗主裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的Stanford B型主动脉夹层。 A型主动脉夹层是死亡率最高的动脉疾病，具有很高的死亡率和并发症发生率。外科手术治疗的主要目标是挽救患者生命。以往相对保守但最简单安全的治疗方法是单纯行升主动脉或部分升主动脉替换手术，以达到消灭原发破口挽救生命的目的。由于外科技术、麻醉、器官保护和术后护理等领域的进步，主动脉手术血管替换的范围逐步扩大，从而降低残余病变主动脉并发症的发生率。目前Stanford A 型的杂交技术早期采用手术加人工血管植入血管腔内法。 来源：北京大学第一医院 介入血管外科《血管与腔内血管外科杂志》

在日常临床工作中发现，手术成功带来的喜悦常常会让患者和家属忽视了其他事情，比如对静脉血栓、下肢静脉血栓等的预防，而血栓的影响是极大的，不容忽视。 当血液在腿部的静脉内不正常凝结、阻塞静脉管腔，阻挡了静脉血液回流，就出现了下肢静脉血栓。可能会出现：1、肿胀 发生血栓的一侧下肢可能会出现不同程度的水肿；2、疼痛或压痛；3、静脉曲张 由于静脉血流回流受阻，会增大静脉曲张的概率，一般出现在术后的1-2周。 现在网络或媒体很普及，多数人了解到穿了医用弹力袜就能避免下肢静脉血栓。是的。医用弹力袜的科学原理就是借助专业的压力梯度设计，由脚踝处逐渐向上递减。可是，医用弹力袜不是一双普通的袜子，使用医用弹力袜时有一些细节一定要注意，否则，穿了效果也不好。 医用弹力袜分为两种：一种腿长型，适合卧床的病人；一种膝长型，适合能够下地活动的病人。一般以清晨未下地起床时穿戴为宜，如果已经起床，需要患者重新卧床，抬高下肢8分钟排空静脉再穿。必须保持弹力袜平整无褶皱，松紧度以伸入一手指为宜。每晚睡前脱掉弹力袜，白天脱袜建议不要超过两次，每次不超过30分钟，休息片刻再穿上袜子。一般术后的病人需要穿戴3个月，当患者每日能够下床活动时间4-5小时的时候，腿长型可变为膝长型弹力袜。 医用弹力袜躺着穿才能预防下肢静脉血栓，你穿对了吗？