经常有患者朋友在网上询问手术成功率多少(把握多大),风险多大,我能理解,但这些确实很难回答,即使回答了可能对于个体的病人实际意义不大。首先“成功率”的概念模糊不清,如果手术保住了生命,但神经功能有不同程度的障碍(如偏瘫、面瘫、复视、饮水呛咳、视力下降,甚至昏迷等),这是成功还是不成功?保住了生命是成功了,但功能受损了算不成功了吧;其次所谓“成功率”是群体病例的统计结果,如一年的手术总量中,死亡率多少,昏迷发生率多少,偏瘫发生率多少等等,是一个各种病例病情的综合统计结果,对于个体病人意义不大,假如医生告诉你“成功率”为99%,如果万一你不幸发生了,那你可能就是那1%啊(比喻不恰当请谅解!!);其三,所谓“成功率”与不同手术位置、病人年龄、有无基础疾病、是否再次手术等有很大关系,不能一概而论。比如脑干及附近位置手术死亡率和神经功能障碍率比其他位置的手术偏高;其四,手术不是简单的机械操作和重复,医生面对每一例手术都是集中智慧和体力在和疾病战斗,和自己的经验和极限在战斗,即使一个医生前100次手术都成功了,他也不能保证第101个病例会像前面100个病例一样成功!!每一次手术都是一次挑战,前面的手术成功不一定就意味着后面的也一样。可以说每个外科医生的一生都有与手术有关的死亡病例,都有与手术有关的严重并发症病例,我们也知道每一个结果不好的手术都牵动着多少家属的心,往往家属又花了许多金钱!但医学是一门科学,目前还存在许多未解的迷,有很多未知数,不是每个疾病都能治好,也不是每个手术都能完全如愿!我们能做到的就是全心全意!尽心尽职!病人信任我,把生命托付给我,这是一种庄严的托付,我们只能用自己所学到知识和技术,尽最大的努力,不考虑自己的荣辱得失,全身心地去手术去诊治病人,争取最好的结果,如果大家尽了最大的努力,不好的结果还是发生了,也希望大家能理解医生!医生和家属一样都希望病人的手术成功!第五,如果哪个医生告诉你,他的手术成功率是多少,我估计那也是他随口说的,基本上没有什么科学依据,诚如上述,就是成功率99%,又有谁能保证你就是在那99%之内呢?你会因为医生甲的“成功率”为99%,医生乙的“成功率”为95%,而选择医生甲吗?因此,问成功率意义不大,关键是看医生是否尽心、尽职、尽责! 注:不少朋友在网上咨询中普遍询问手术的成功率问题,本来我已经在另一篇就诊指南-“关于网上咨询的几个共性问题”中有说明,为了让来网上咨询的朋友能更便利地查看到这个信息,我特地把那部分内容摘出来供大家参考。
在网上回答患者咨询的过程中,发现有的问题提供给我的信息太少和不专业,难以准确判断。我总结了以往在网上咨询的一些常见的共性问题,希望对您有所帮助。1.片子的上传问题神经外科疾病的诊治往往离不开影像学的检查,如头颅CT或核磁共振MRI,因此许多朋友在网上咨询时上传了许多影像片子,但相当一部分看不清楚,最常见原因是上传的每张照片包含了整张CT或MRI的图像(可能每张CT或MRI片有20-30幅图),这样照片上的每幅图的分辨率非常低,而且真正有疾病的地方显示得很小,又不能放大,模模糊糊,很难判断。因此建议网上上传的图片如下要求:(1)每张照片最好只包括1-2幅图,这样每张CT或MRI片需要拍10-20张照片上传;(2)如果这样拍照片太多的话,也可以只拍有问题的地方,把有问题的地方放大点拍(如果不知道哪里有问题可以咨询一下当地的医生);(3)拍照片时不要抖动,否则成像很模糊。关于片子上传的详细细节,请参阅我写的另一篇就诊指南“网上咨询上传片子的要求”2.只有不适症状,没有任何检查有的朋友在网上的问题太笼统,如“我头晕头痛,请问怎么办?",这类问题我只有建议患者先去当地医院看看,做好相应的检查如头颅CT或MRI,有个基本结果后再来咨询,必要时需要上传图片(按上述要求拍照上传)。同时我要说明的是,我是神经外科医生,主要以手术治疗为主,如果当地查出有颅脑肿瘤或椎管内肿瘤,血管病或先天畸形,或脑积水颅骨缺损等,属于我的诊治范畴,如果单纯头痛头晕,片子拍出来没有上述疾病的,建议看神经内科(神经科)。3.问当地医院诊治是否正确的问题有的病人朋友在外地或当地就诊手术,有的可能还在重症监护室一直昏迷未醒或发热或有其他一些当地医院还未能完全解决的问题,家属在网上咨询当地医院诊治是否正确。这确实给我出难题了,对这类问题我一般建议家属还是详细当面咨询当地的主治医生或当地的手术医生。因为以下几个原因:(1)病家在网上汇报的病情不专业或不详细,仅凭自己的感觉或当地医生平时给家属交代的病情在汇报;(2)我没有亲自检查过病人,对患者情况了解不全面;(3)没有动态分析患者系列影像学片子;(4)对同行医生在家属面前随便评说诊治是否正确,也不是一个负责任的有职业道德的医生。如果家属对当地诊治有疑问完全可以和当地医生详细沟通;如果医患有纠纷,完全可以通过正常的途径如当地医院行政出面协调或医疗事故鉴定委员会鉴定;如果是想请上一级医院会诊,完全可以要求当地医院通过正规途径邀请外院会诊,这些通道都是敞开的。(5)如果医生在网上给你一些意见,你再转述给当地医生,容易产生误解和不准确。(6)如果家属确实想咨询和了解病情,建议请当地医生写个病情简介,并带上所有术前后的片子到门诊,当面详细交流,网上毕竟交流的信息有限,只是一些原则上的简单的咨询。4.网上开药的问题由于未能当面检查患者,仅凭网上的交流就给患者建议具体药物的,是一种危险的诊疗行为,作为一个负责任的医生,我建议有关用药的问题还是到医院当面诊治。好大夫网站也有提醒,网上的一切建议和咨询回答都仅供参考,不能代替当面就诊!
---山东省中医院成功开展颈内动脉严重狭窄支架置入术近日,神经外二科主任医师熊晖为一名颈内动脉重度狭窄患者施行了介入治疗,成功植入了自膨式颈动脉支架,有效改善了其脑供血不足。现患者住院4天即康复出院。 患者男性,63岁。因精神萎靡、表情淡漠、言语减少、行动迟缓来我院行颅脑MR检查发现双侧大脑半球多发腔隙性梗塞,进一步行3D-CTA检查发现右颈内动脉起始部重度狭窄(图1左粗箭),左颈总动脉中度狭窄(图1细箭)。口服拜阿司匹灵、波利维2周,症状有所好转后来我院做手术。 入院后迅速完善术前准备,行DSA检查发现患者右侧颈内动脉起始部重度狭窄>90%(图1右粗箭),左侧轻度狭窄约20%。右侧颈内动脉脑内的两大分支之一右大脑前动脉未见血流,而是由左侧大脑前动脉经前交通动脉供血。显然右侧颈内动脉的脑内供血已严重不足,需左侧分流补偿,大脑血供处于临界状态,卒中风险骤增。经过充分准备,熊晖教授首先在导丝导引下采用球囊扩张技术将右侧颈内动脉严狭窄部扩张。然后将保护伞置于狭窄部远端撑开以防止狭窄部脱落的硬化斑块冲入脑内血管(图2细箭)。此时再将一枚自膨式颈动脉支架(图2粗箭)置于狭窄部释放确保扩张开的血管腔保持开放状态(图2三角)。最后收回保护滤伞手术即结束。造影证实支架植入后右侧大脑前动脉血流恢复,这意味着右侧的脑血流得到了明确、充分的改善,手术获得成功。术后经过短期监护并药物治疗,患者即康复出院。 我院缺血性脑血管疾病诊治的学术、临床基础深厚,现借助血管内介入新技术,防治卒中的临床能力又有大幅提高。在院领导强力支持下,兄弟科室的帮助下,我院神经介入事业必将取得更加长足的进步。 图一 图二
随着神经影像学、导管技术和材料、计算机等科学的迅速发展,血管内介入技术在治疗脑血管病方面日臻成熟,以其微创、安全、有效等特点受到医生与患者的肯定,目前已成为脑血管病的重要治疗方法之一。近年来该技术已广
由于缺乏理想的栓塞材料,单纯血管内治疗AVM的治愈率一直比较低。长期以来,人们一直在尝试采用各种栓塞材料和技术治疗脑AVM。曾经用以栓塞脑AVM的材料有各种固体颗粒、丝线、酒精、微弹簧圈等,但均因为栓塞效果不可靠、再通率很高而仅用于外科手术前栓塞,不能作为永久性栓塞。 目前临床应用较为广泛的是一种液体栓塞剂:氰基丙烯酸正丁酯(n—butyl一2一cyanoacrylate,NBCA) ,它和血液接触后就能发生聚合,从而起到永久栓塞的效果。但是,NBCA操作要求高,有粘管的危险性,不能长时间注射,因此对于较大的脑AVM栓塞疗效仍很不理想。以往文献报告采用NBCA栓塞,单纯栓塞治愈率仅4% ~7.7% 。对于巨大型脑动静脉畸形采用NBCA栓塞,往往需要反复多次的栓塞才能达到放射外科治疗的标准,治疗周期很长,费用昂贵。 近年来,新型液态栓塞剂Onyx应用于临床,使脑AVM的栓塞治愈率有所提高。Onyx是美国MTI公司(MicroTherapeutics,Inc)研发生产的一种全新的液态栓塞剂,它是次乙烯醇异分子聚合物(ethylene vinyl alcohol copolymer,EVOH)溶解于二甲基亚砜(Dimethyl Sulfoxide,DMSO)形成的简单混合体,其中加入了微粒化钽粉,使之在x线下可视。Onyx不粘导管,可以长时间缓慢注射,以达到在畸形团内的良好弥散 。作者的初步结果显示单纯Onyx栓塞可使20%的患者获得早期影像学治愈,长期效果则有待进一步观察。 对于巨大型脑动静脉畸形,可以通过1~2次的Onyx栓塞就达到放射外科治疗的标准,明显缩短了治疗周期,降低了治疗费用。另外,通过对Onyx栓塞治疗患者的血管造影随访,作者发现由于Onyx栓塞实现了栓塞剂对畸形团的灌注,减少了再通和复发的可能性。因此,作者认为,Onyx是迄今为止治疗脑动静脉畸形的较好的栓塞材料,扩展了介入治疗脑动静脉畸形的适应证,有望提高介入治疗脑动静脉畸形的疗效。 但是,10% ~20% 的并发症率是神经介入医师在选择血管内栓塞治疗时的主要顾虑之一。熟练掌握Onyx 栓塞脑动静脉畸形的操作技术,尽可能降低并发症率,是我们不断的追求。 总结我300多例脑AVM的Onyx栓塞治疗,得到如下经验: (1)尽量选择粗大而又允许适当返流的供血动脉为靶血管; (2)微导管应超选择进入动静脉畸形团内; (3)选择好的工作角度,以便很好观察Onyx 的弥散和及时发现返流; (4)采用“堵塞和前推技术”实现Onyx 在畸形团内的充分灌注; (5)注意判断拔管的时机和掌握留置微导管的处理; (6)巨大型脑AVM可分次或分期栓塞,如一次栓塞很大体积,术后应维持降血压治疗24 h; (7)需要特别指出的是术中Onyx 返流对于治疗结果具有“双刃剑”式的作用。一方面,适度的返流有利于Onyx 向畸形团内的不断推注,以达到满意的栓塞效果;另一方面,不适当的返流会给拔管造成困难,引起严重脑出血,给患者带来生命危险和严重的后遗症。我们认为供血动脉的迂曲程度是导致拔管困难的首要因素。因此,对于明显迂曲细小的供血动脉不主张行Onyx栓塞,如果必须,则栓塞结束后留置微导管比较安全。 其他可能不适合Onyx 栓塞的情况是: (1)流量很高的动静脉瘘; (2)仅有细小的深部穿支供血的AVM,如脑干的动静脉畸形; (3)脊髓的动静脉畸形。 需要指出的是,脑AVM的栓塞疗效除了和所选择的栓塞材料特性、所采用的栓塞技术相关外,还和脑AVM结构的复杂性和个体差异性密切相关,尤其是我们还无法完全掌握脑AVM栓塞术中和术后发生的脑血流动力学改变,因此期待栓塞彻底治愈脑AVM还需要更多的基础研究和临床实践。
四、综合治疗 1.栓塞和手术相结合:在过去的20年,AVM的术前栓塞,已被神经外科医师接受。其目的包括:阻断深部供血动脉、闭塞畸形团内高流量的动静脉瘘、减少畸形血管团的体积、阻断和降低畸形血管团的血流,使畸形血管团周边低灌注区脑组织逐步承受血流重新分布后的高灌注状态,减少出血和水肿并发症的发生。巨大型、高流量的AVM血管内介入治疗1~3周后再作病灶切除为宜。 2.栓塞和放射神经外科相结合:AVM的体积是决定立体定向放射治疗效果的最重要因素之一. 尽管目前对栓塞的效果仍存在争议,但血管内栓塞是目前降低AVM体积,使其适应于放射神经外科治疗的惟一途径。由于放射神经外科治疗的疗效显效时问为2~3年,因此一些可以增加出血机会的特殊血管构筑如血流相关性动脉瘤、血管团内假性动脉瘤、动静脉瘘等,在放射治疗前最好采用栓塞的方法予以去除 。放射神经外科治疗最好在栓塞后2到3月间进行。 3.手术与放射神经外科相结合:对于些手术后残留的小AVM,多数神经外科医师选择放射神经外科治疗,而对于放射治疗后未完全闭合的AVM,如在非功能区,也可以手术治疗 。 尽管很少有神经外科医师建议手术前先做放射治疗,但放射治疗可使小的血管闭塞,有助于手术切除。 4.保守治疗:对于年龄较大、仅有癫痫症状并能通过药物控制、位于脑重要功能区、脑深部或病变广泛的患者,可以考虑保守治疗 。让患者了解AVM的自然史,尽量不影响其工作和生活,指导患者保持良好的生活习惯和规律,避免过度疲劳和心情激动,控制血压,给予抗癫痫和其他对症治疗,必要时给予止血药防止出血。
三、血管内治疗 脑AVM血管内治疗目前已是国内外治疗AVM不可或缺的重要措施之一。我们认为针对每一个具体的病例,明确栓塞治疗的可行性和目的,才能以最小的代价获得最大的利益。 具体来讲,脑动静脉畸形
二、脑AVM立体定向放射外科治疗 就是利用现代立体定向技术和计算机功能,将大剂量的高能质子束从多个角度和方向一次性聚集在靶点组织上达到摧毁靶点治疗疾病的目的。目前,应用最多的是伽玛刀,其对于AVM的治疗作用,来源于放射线引起的畸形血管内皮增生、血管壁发生结构破坏逐渐被胶原性物质代替,最后血管壁增厚硬变,进行性血管腔狭窄以及随之而出现的血流速度缓慢,最终导致血栓形成和AVM闭塞。 其疗效和以下因素密切相关: (1)随着随访时间的延长完全闭塞率相应上升,因此在评估伽玛刀治疗AVM的效果应给予2年或3年的观察时间。但期间也有潜在出血风险。 (2)多数学者认为周边剂量是影响AVM完全闭塞率的决定性因素。20~25 Gy是治疗AVM较为合理的周边剂量。 (3)随着AVM体积的增大,完全闭塞率逐渐下降。Lunsford等 报道272例AVM于伽玛刀治疗2年后的闭塞情况,病灶体积<1ml全闭率100% ,1—4 ml为85% ,4~10 ml为58% 。 作者观察52例AVM的完全闭塞率为56.9% ,其中体积<4 ml的完全闭塞率为69.2% ,4—10 ml的完全闭塞率为60%,>10ml的完全闭塞率为38.5%。 因此,体积<10 ml的AVM适合于伽玛刀治疗,大于l0 ml的AVM可采用血管内介入栓塞治疗缩小其体积后再行伽玛刀治疗。一般认为AVM最大径小于3 cm、位于重要功能区或脑深部的小型病灶、全身状况不能耐受开颅手术者、手术切除或血管内介入栓塞后残留病灶是此治疗的适应证。 综合国内外文献报道,伽玛刀治疗有适应证的AVM的完全闭塞率可达56.9% 一91% ,平均为78.7% ,包括病灶缩小在内,有效率在90% 以上。但对于弥漫性脑AVM,立体定向放射外科的治疗效果受到限制,普通常规放疗可以减轻盗血症状。
脑动静脉畸形(AVM)是一堆结构变异的动脉和静脉交错缠绕在一起的血管团块,动静脉之间形成一至数个瘘道而无毛细血管,血液可由动脉通过动静脉瘘直人静脉,再回流到静脉窦,这种异常的脑血管结构和脑血流改变可导致脑出血、脑盗血等而引起一系列脑功能障碍,因此必须进行积极治疗。依据AVM的不同级别,制定个体化的治疗方案,采用栓塞、放射神经外科和显微外科相结合的多种方法,连同适当的围手术期处理,多数脑AVM可获得良好的治疗效果。一、显微外科手术 迄今为止,手术切除脑AVM 因其疗效迅速、治愈率较高,仍是本病最理想的治疗手段。但是AVM史氏分级或Spetzler分级越高,手术风险就越大,因此,需把握恰当的手术适应证和手术时机。关键在于选择好手术适应证。 作者通常遵循以下原则: (1)有颅内出血史,史氏分级1~3.5级的AVM,除涉及下丘脑、脑干等区域的病灶,可行手术切除; (2)无颅内出血史,病灶位于浅表非功能区,直径在3 cm以下,选择手术切除; (3)无颅内出血史,但有药物无法控制的顽固性癫痫,切除病灶可能有助于控制癫痫发作; (4)颅内出血急性期,作脑血管造影应权衡利弊。一般来说,AVM近期再出血的发生率较低,大多数无脑疝危象的出血患者,应当在保守治疗血肿无变化和全身症状稳定后,作脑血管造影了解AVM的全貌,再择期作病灶切除手术。但当脑内血肿导致脑疝危象出现时,应立即开颅清除血肿,未进行血管造影检查者不宜盲目进行病灶切除。
山东省入选论文234篇,大会发言10篇,壁板交流119篇,书面交流105篇。如下为大会发言交流论文:1. 论文编号:35 发言或壁报编号: 02 标题:虚拟现实(VR)技术引导卵圆孔半月神经节定位射频治疗三叉神经痛238例临床研究 吴承远, 孟凡刚, 刘垒, 徐淑军, 刘玉光, 张良文 山东大学齐鲁医院 评审结果: 发言交流 分会场西安厅2013-10-1215:34-15:425. 论文编号:97 发言或壁报编号: 07 标题:脑动静脉畸形大出血的介入栓塞联合开颅手术策略 熊晖1, 李蓉晖1, 赵新军1, 王德亮1, 周逸1, 袁绍纪2 1. 山东省中医药大学附属医院(山东省中医院)神经外科,2. 济南军区总医院神经外科 评审结果: 发言交流 分会场2-6宝鸡厅2013-10-1309:18-09:2612. 论文编号:866 发言或壁报编号: 05 标题:脑干肿瘤的显微手术治疗体会 张荣伟, 袁绍纪, 许鹏, 卢培刚, 王同力, 朱伟杰, 刘建民, 钟启胜 济南军区总医院神经外科 评审结果: 发言交流 分会场2-1咸阳厅2013-10-1215:34-15:4235. 论文编号:555 发言或壁报编号: 07 标题:颅内外血管重建术治疗烟雾病 靳峰, 冯嵩, 张浩, 韩光魁, 杨冬旭, 郭强, 孔令胜 济宁医学院附属医院神经外科暨神经肿瘤学实验室 评审结果: 发言交流 分会场2-9主席团会议厅2013-10-1309:18-09:26134. 论文编号:2054 发言或壁报编号: 07 标题:脊髓前动脉动脉瘤的诊断与治疗 申杰, 林福鑫, 刘青林, 苏万东, 王云彦, 王东海, 李刚 齐鲁医院神经外科一病区 评审结果: 发言交流 分会场2-6宝鸡厅2013-10-1215:58-16:06153. 论文编号:2406 发言或壁报编号: 05 标题:External ventricular drainage in acute severe primary brain injury: clinical aspects QinghuMeng1,JianjunWang2,YuanZhang3,ChangFei4,XizhouSun5,ShiqinLiu6,JinlongSun2,XideZhu4,QiPang7,QinglinZhang1 1. The Second Hospital of Shandong University2. Qianfoshan Hospital affiliated to Shandong University3. Qilu Hospital of Shandong University4. Linyi Peoples Hospital5. Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine6. Dongying Peoples Hospital7. Shandong Provincial Hospital 评审结果: 发言交流 分会场3-5多功能厅2013-10-1310:50-10:58167. 论文编号:2704 发言或壁报编号: 10 标题:不同浓度高渗性盐水在创伤性脑损伤治疗中的安全性及有效性研究 孙雷涛, 李泽福, 徐文虎 滨州医学院附属医院神经外科 评审结果: 发言交流 分会场3-5多功能厅2013-10-1309:42-09:50207. 论文编号:3446 发言或壁报编号: 03 标题:自体颅骨修补颅骨缺损的长期随访研究 郭守忠, 张健, 费昶, 郭锋, 程彦昊, 戴超 临沂市人民医院神经外科 评审结果: 发言交流 分会场3-5多功能厅2013-10-1310:34-10:42219. 论文编号:3657 发言或壁报编号: 10 标题:神经内镜在儿童蛛网膜囊肿手术中的应用 李卫国, 徐淑军, 李新钢, 王新宇, 马翔宇, 张文华, 陈腾, 李超 山东大学齐鲁医院神经外科 评审结果: 发言交流 分会场B1-152013-10-1311:30-11:38234. 论文编号:3797 发言或壁报编号: 03 标题:经眉锁孔入路前颅底肿瘤切除术中内镜与显微镜的应用体会 李新钢, 徐淑军, 王新宇, 李卫国, 马翔宇 1. 山东大学齐鲁医院,2. 山东大学脑科学研究所 评审结果: 发言交流 分会场2-5渭南厅2013-10-1215:18-15:26