德州市立医院科普号

瓣膜病变是静脉曲张的罪魁祸首 下肢静脉曲张在人群中发病率大概在7%左右。下肢静脉曲张最主要的发病机制是大隐静脉汇入深静脉处的瓣膜发生关闭不全，导致血液倒流，使得静脉压力增加，日积月累后引起静脉扩张扭曲，称为静脉曲张。一般位置低的地方容易先发生静脉曲张，如小腿。 静脉曲张的危害 静脉曲张可以在发病数年，甚至十多年内无明显临床症状。部分患者有酸胀、沉重感，夜间小腿抽筋。 但是这不代表静脉曲张没有危害。当病情进展到一定程度，可以发生静脉内血栓形成、无菌性炎症(静脉炎）、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症。 对爱美人士来讲，腿上扭扭曲曲静脉曲张成了多年的心理包袱。 静脉曲张会有生命危险吗？ 绝大多数静脉曲张无生命危险。极少数情况下，比如血栓形成蔓延到深静脉导致肺栓塞，或曲张静脉破裂大出血（压力高，无痛难以察觉）等可致命。 静脉曲张的治疗新观念 过去的观念，对于无症状的静脉曲张或者是老年病人可以先采用保守治疗，包括药物或者弹力袜治疗。然而，医学发展到今天，对于静脉曲张是“早期手术治疗还是先保守治疗好？”这个问题的回答，发生了微妙的变化。越来越多的静脉曲张患者选择了早期微创手术治疗。 药物和弹力袜 药物和弹力袜作为静脉曲张保守治疗的主要手段，只能延缓病情的发展而不能治疗静脉曲张的病根。 弹力袜使用减低生活质量（如夏日太热、穿戴费劲、每6个月要购买新袜）。 有可能病情进展，失去选择微创手术的机会。 一旦出现并发症，手术复发率和失败率明显增加。 失去手术后腿部美容的目的。 微创日间手术 医学的发展也使得下肢静脉曲张的手术越来越微创。在微创手术和现代麻醉的配合下，患者术后无需住院。在张强医生集团的血管临床基地接受静脉曲张日间手术，仅需数小时就可以步行回家。 延误治疗的后果 静脉曲张发展的其中一个后果是：由于深静脉的血液回流到了病变大隐静脉的开口处，又倒流到浅静脉系统，形成了无效循环，加重了深静脉的负担，久而久之，导致或加重了深静脉瓣膜病变的程度。而深静脉的病变严重程度是静脉曲张手术后复发几率的重要因素。 一旦病情到了静脉血栓性炎、水肿、色素沉着、淤积性皮炎或着溃疡时，手术的效果就大打折扣。比如，手术不能消除皮肤的变黑状况，手术对于水肿的效果很差，手术对于淤积性皮炎的治疗效果不到80%。静脉炎也需要很长时间才会消退。 因此，为了避免上述这些并发症，最好的选择还是在并发症出现之前，早期手术解决静脉曲张。

人工髋关节置换，您应该知道些什么? 一、认识人工髋关节 人工髋关节的组成与人体的髋关节相同，其包括一个由塑料(聚乙烯)和合金做成的杯状物及一个合金做成的球干体，用以替代人体原来的髋臼和股骨头。 二、为什么要换人工髋关节? 因外伤(股骨颈骨折、股骨头、髋臼骨折)或髋关节病变(类风湿性关节炎、骨性关节炎、肿瘤、股骨头坏死)，使关节遭破坏而导致缺损、变形，引起顽固性的疼痛和活动受限，严重影响日常生活，经保守治疗无效的;以及估计有很大机会会继发出现股骨头坏死的，均适宜施行人工髋关节置换。 手术后患者可以得到下列改善： 1.关节不再疼痛或疼痛明显减轻。 2.不再需要长期服用止痛药。 3.恢复正常的或接近正常的关节活动功能，生活能够自理，提高生活质量。 三、手术前您应注意那些事? 1、 对手术要有信心，保持心情轻松。保持睡眠良好。 2、 饮食均衡，食物要有营养和容易消化，老年人以软饭为主，多喝水，保持二便通畅。 3、 注意原有疾病(高血压、糖尿病等)的治疗和控制;消灭感染灶。 4、 尽量保持患肢皮肤完好，勿在患肢打针和做其他侵入性治疗。 5、 应向医生了解手术和麻醉的风险。 四、住院时医生会对您做那些检查。 1.问诊及生理检查。 2.胸部X光，髋部X光。 3.血液生化检查。 4.尿液常规检查。 5.心电图。 6.按病情需要的一些特殊检查。 五、手术后的注意事项有哪些? 1. 术后要仰卧，患肢向外稍张开，尽量避免侧卧，如必须侧卧，要在两腿间放置一厚枕头，以避免跨脚动作，引起人工髋关节脱臼。 2. 伤口疼痛时，可依医嘱使用止痛剂。 3.伤口处有一引流管，主要是把手术部位残余积血引流出来，一般会在24或48小时后拔除。注意保持伤口清洁干燥，如大小便弄湿伤口外的敷料，应及时通知医生换药。医生会按实际情况定时换药，伤口约在10～14天拆线。 4. 每两小时由医护人员或家属协助翻身、拍背，两腿间置一枕头保持外展，若无人协助，请勿随意更换姿势。 5. 尽量多做深呼吸和咳嗽，将肺中的痰及分泌物咳出，预防肺部感染。 导尿管一般在麻醉完全清醒后拔除。 6.为避免头痛和食物误吸入气管，病人术后刚回病房要去枕平卧6 小时，期间不能喝水和吃东西，医生会用吊针给病人补充水分和能量。 7. 在麻醉清醒后(一般在术后6小时)，即可摇高床头60度，病人可以在床上做一些事，如刷牙、吃饭、整理仪容等。 六、手术后如何康复? 1. 手术后的康复，主要是强化髋关节周围的肌肉力量，恢复髋关节的活动度，使病人能适应假体，并能照顾自己为止。 2.医护人员及康复师会指导病人如何训练髋关节附近的肌肉，如何正确上、下床、坐轮椅、练习站立，使用助行器走路，及上下楼梯等。病人应遵循专业人员的指导。 七、出院后的照顾 1. 出院后，须继续做强化肌肉的锻炼。 2.勿使膝关节超过髋关节水平(如勿坐太低的椅子，勿弯腰捡东西，需坐加高的便盆等)，不要做跨脚运动，这些指示，在手术后至少三个月都须严格执行。 3. 三个月后，可行一般性生活，六个月后可做温和的运动如游泳，但剧烈运动仍被禁止，如打球等。 4. 如患肢突然感觉剧痛，髋部凸出，活动时很痛，且患肢变短，表示人工髋关节脱臼，须立即就医。 5. 如因其它原因须做小手术时(如拔牙)一定要告知为您看病的医师，你曾换过人工髋关节，他们会为您加用抗生素治疗，以避免感染。 6. 如发生感染的症状如：发烧、患部疼痛或出现分泌物，请立即回诊 人工髋关节置换手术的一些问题 一：人工髋关节置换包括那两种手术? 答：人工髋关节置换包括人工股骨头置换、人工全髋关节置换(即股骨头、髋臼均行置换)。 二：哪些情况适宜做髋关节置换手术? 答：60岁以上的老年人在患髋关节骨性关节炎时，如果疼痛明显、功能障碍、关节间隙明显变窄均可考虑行全髋关节置换手术;60岁以上的老年人股骨颈骨折，骨折明显移位，现已倾向于做全髋关节置换;股骨头缺血性坏死患者;类风湿性关节炎、强直性脊柱炎所致髋关节炎。此类患者多为较年轻的患者，因不能忍受疼痛及关节活动受限给工作、学习、生活、婚姻带来的不便，也可考虑行全髋关节置换;骨肿瘤患者;髋关节强直患者。 三：人工全髋关节置换术后容易发生哪些问题? 答：人工全髋关节置换术后最常见的问题是所置换的金属假体松动、关节感染、人工股骨头脱位及股骨骨折等。金属假体松动的原因主要有金属本身质地的因素、手术操作的因素等。松动常常发生在术后5年以后。 四：人工全髋关节置换术后要注意哪些问题? 答：术后早期主要是防止感染，所以要注意个人卫生，包括排痰、勤漱口。其次是根据医生的建议决定坐起及下地的时间。出院后要注意积极锻炼下肢的功能。循序渐进的锻炼下肢的肌力人工髋关节置换术后的家庭护理 在医院进行人工髋关节置换术康复出院的病人，在日常生活中仍要注意以下几个问题： 1)坐位：术后第一个月内坐的时间不宜过长，以免导致髋关节水肿，亦可用冷敷及抬高患肢来改善，保持膝关节低于或等于髋部，不宜坐过低的椅子、沙发，不要交叉腿和踝，前弯身不要超过90度，坐时身体向后靠腿向前伸。 2)入厕：用加高的自制坐便器入厕，或在辅助下身体后倾患腿前伸入厕，注意保持膝关节高于髋部。 3)取物：术后2周内不要弯腰捡地上的东西，不要突然转身或伸手去取身后的物品，吃饭时宜把饭碗放在面前。 4)乘车：臀部位置向前坐，身体向后靠，腿尽量前伸。 5)淋浴：伤口愈合后，辅持可靠可进行淋浴，因站着淋浴有一定的危险，故可坐一个高凳子，喷头为可移动的手持喷头，并准备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足。 6)穿脱鞋袜：请别人帮忙或使用鞋拔子，选择不系带的松紧鞋、宽松裤，行后外侧切口者可内侧提鞋，行前内侧切口者可外侧提鞋。 7)完全康复后可进行的体育活动：散步、园艺、骑车、保龄球、兵乓球、游泳、跳舞，并保持适当的体重。避免进行对新髋关节产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃、快跑、滑雪、滑水、网球等。

膝盖使用说明书 第一条男女膝盖寿命不一样 我们自己感觉不到，但是世界卫生组织（WHO）统计的大数据表明：骨性关节炎在女性患病率中占第四位，在男性患病率中占第八位。 就是说，男性和女性在股性关节炎这个疾病上发病率不同。 男性和女性在生理结构上是不一样的，这个很好理解，那么为什么解破学意义上长得一样的膝盖寿命就不一样呢？——因为生理过程不一样，女性要生育、还要经历更年期。 ◆ 女 性 首先，女性生育期时，为了生产做准备，全身关节都要放松，膝关节会变得松弛。因此产后会出现膝关节没力、怕冷、酸痛等，这种一般是一次性的，不过如果产后调养不好，膝盖的问题就会积累下去。 其次，女性在30岁后，骨龄通过峰值后，骨量流失，骨密度下降，会出现膝关节前面疼痛，上下楼、下蹲时有疼痛感。这个时期男女都会有。 第三，女性50岁左右停经、进入更年期时，会出现一轮严重的骨丢失。如果这轮照顾不好，不但膝关节会出现问题，还会导致腰椎压缩性骨折、髋部骨折或者膝关节出现明显的退变。 ◆ 男 性 男性膝关节，一般只在30岁左右会出现短时间的退变。60岁之后，是出现全身机能衰退的一个阶段，可能有腰椎压缩骨折、膝关节明显退变、髋骨骨折等现象。 第二条选对运动，事半功倍，选错伤害加倍 朋友圈流传这一篇文章《她每天2万步,竟得了这个病……》，内容是说走路走太多，伤害到了膝盖，得了滑膜炎，于是就有一些极端的说法出现，说为了保护膝盖最好不用运动。 而事实并非如此。运动的确有两面性，但是如果在运动的时候注意以下几点，就没什么问题了。 1、膝关节是屈伸关节，只有在屈伸运动时，循环才是良好的。也就是说长时间保持一个姿势、做绕环运动等等都是不适合的。 2、膝盖的最大承载力在20岁左右形成，如果20岁左右时的体重能维持一生，膝关节老化速度就会大大减慢。 3、我们20岁以前可以通过锻炼把膝关节锻炼得很强壮，20岁-50岁之间，即使使劲运动，对膝关节的影响是不大的。 4、如果20岁时不怎么运动，到30岁后想保持身材怎么办呢？如果之前运动量很少，想恢复运动，可以选择从游泳、练腹肌、腰背肌等非负重运动开始，慢慢再过渡到负重运动，那样膝关节就不容易受到伤害了。 5、损伤膝关节的运动包括深蹲、爬山、强迫体位（如长时间蹲、跪等）。 第三条补钙能帮助保护关节 如今补钙的观念已经深入人心。其实，是否需要补钙，要看人体是否缺钙。 年轻人一般不需要特别补钙，通常晒太阳、正常饮食，钙摄入已经可以满足身体需要。强行补钙不仅是种浪费，而且对体内循环也会造成干扰。 50岁以后，随着胃肠功能、人体转化功能下降等因素，导致钙摄入下降，才建议补钙。 通常缺钙时我们会感觉肌肉经常酸痛、抽筋、没力，这个时候查一查血钙和骨密度就很重要了。 注意，一定是两个都要查，因为血钙含量不够的时候，骨质中的钙会分离出来来弥补血钙的补足，所以不是说血钙含量正常，骨质就是没问题的。 第四条关节软骨也要保护 上面说了这么多，其实关节中还有一个很重要的部分就是关节软骨，这个地方负责减少关节之间的摩擦，如果关节软骨破损，关节在活动的时候摩擦力增加，就会出现疼痛。 这个时候，根据医生的建议，可以选择口服一些比如氨基葡萄糖等来帮助营养破损的关节软骨。 第五条远离湿寒，做热敷，带护膝 膝关节如果遇到湿寒，会严重影响局部的血液循环，加速衰老。尤其是对于已经受损的膝盖来说，所以远离湿寒的环境对于保护膝盖来说尤为重要。 远离湿寒，一是不要吹冷风，给膝盖加一层防护，比如戴护膝；二是要保持衣服的干燥。 如果已经有湿寒入侵了，就要祛湿寒，祛湿寒可以选择盐袋热敷、艾灸等方法，简单方便，在家自己就能做。 第六条强腿肌，是对关节最好的保护 膝关节的骨质很重要，而支撑骨骼的肌肉同样重要。腿部肌肉强壮，可以给关节很好的支撑，减轻膝关节的压力。 直抬腿就很好的锻炼肌肉的方法。 方法： 卧在床上，双腿自然伸直，在膝关节伸直状态下抬起15°，保持抬起15°的姿势，时间大约5~10分钟，坚持到颤抖3分钟。 休息2分钟后再次重复。每天完成10~20次即可。刚开始肌肉力量不够，根据自己的情况来调节就可以。 除此之外，锻炼闭目单脚站立10分钟以上，可以加强对腿的感知和操控能力，增加膝关节各个肌肉协调性。

疼痛是不愉快体验疼痛是指各种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验（世界卫生组织和国际疼痛研究协会）。现代已把疼痛做为人体第五大生命体征！！！（呼吸、脉搏、体温、血压 、疼痛）。 疼痛包括痛觉和痛反应：痛觉：是一种复杂的生理、心理反应，其主观以及伴随的各种反射和反应，常因周围环境、机体状态甚至主观愿望、心理活动的不同变化而有显著的差异，可表现为痛苦、焦虑。疼痛反应：是指机体对疼痛刺激产生的一系列病理生理变化，如 呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。 手术引起疼痛的机制初始阶段：由切割切口所引起 继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质和酶引起，使疼痛视野呈“瀑布效应”样扩大，此阶段延续至术后较长时间 疼痛的分类和评估疼痛的分类 （1）按疼痛程度分类：轻，中，重 （2）按疼痛持续时间分类：急性，慢性 （3）按病理学特点分类：伤害（感受）性疼痛， 神经（病理）性疼痛，混合型 疼痛强度评估的主要方法 (1) 数字分级法 (NRS)：数字分级法用 0~10 代表不同程度的疼痛， 0 为无痛， 10 为剧痛。 (2) 根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法 ) 0 级 无疼痛 I 级 ( 轻度 ) 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 II 级 ( 中度 ) 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 III 级 ( 重度 ) 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 (3) 视觉模拟法 (VAS 划线法 )： 划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。 (4) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸——解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。 骨科手术有多疼？轻度疼痛（评分1-3分）：关节清洗术，局部软组织手术， 内固定取出等 中度疼痛评分(4-7分)：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等 重度疼痛评分(8-10分)：骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等。 疼痛的危害（1）如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，如血压升高、焦虑、肺炎、深静脉血栓等。 （2）急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛 – 影响患者躯体和社会功能 – 延长住院时间 – 增加医疗费用 – 影响患者正常生活和社交活动 镇痛！镇痛！骨科病人需要镇痛！术后疼痛及镇痛特点 (1)疼痛强度大, 8-10分 (2)局部炎症反应强烈,可加重疼痛 (3)关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群 (4)术后镇痛要求高：需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛,镇痛时间较长（10-14d） (5)需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊 镇痛的要求 （1）起效快、持续时间长 （2）满足术后管理要求 （3）病人舒适度 （4）药物的安全性 （5）给药途径方便 （6）尽量减少吗啡类用量 镇痛的目标 （1）缓解疼痛，改善功能 （2）提高生活质量 （3）无痛睡眠、无痛休息、无痛活动 术后镇痛新模式、新理念 （1）多模式镇痛: 发挥镇痛协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，提高对药物的耐受性,加快起效时间，延长镇痛时间。并可采取非药物干预措施，如疼痛教育、放松疗法（术前焦虑的轻重直接影响术后的疼痛）、音乐疗法、按摩疗法、冷冻压迫法（使局部血管收缩，血流减慢，毛细血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量降低，肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制局部出血、减轻组织肿胀和控制疼痛）； （2）及早开始镇痛：提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗； （3）个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化，最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。 超前镇痛骨科医生的选择超前镇痛是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛目的干预性措施，提高痛阈。实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法。超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤后的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少，抑制神经可塑性的形成。其中心环节是镇痛措施应用的时点和时程。 多模式镇痛的方式 （1）硬膜外自控/持续镇痛：低血压、尿潴留、肌力下降延迟活动 （2）静脉自控镇痛泵：恶心、呕吐、抑制呼吸 （3）神经阻滞：股神经、坐骨神经、闭孔神经 （4）关节腔内注射：关节腔内感染 （5）关节周围阻滞：肌力下降、局部感染 （6）肌肉泵。 镇痛的常用药物 （1）注射药物：吗啡、杜冷丁、哌替啶、曲马多、地佐辛、COX-Ⅱ抑制剂、消炎镇痛药物； （2）口服药物：曲马多片、 COX-Ⅱ抑制剂、消炎镇痛药物。 值得借鉴的方法（1）河南省中医院： ①术前4-8小时：塞来昔布 400mg QD P.O或氨酚曲马多片 1﹟ QD P.O。 ②术中关节周围注射：配方是0.25%布比卡因400mg+吗啡5mg+甲强龙 40mg+生理盐水50ml。注射部位：植入假体前在膝关节后侧、内侧关节囊及内外侧副韧带起止点处注射；放入骨水泥后在伸肌装置、髌韧带及脂肪和皮下组织处注射。 ③回病房后：患者咳嗽反射恢复前：盐酸哌替啶75-100mg im；患者咳嗽反射恢复后：塞来昔布 首次400mg ，之后 200mg BID P.O或氨酚曲马多片1﹟TID P.O连续服用一周。 （2）北京大学第一附属医院镇痛方案： ①术前塞来昔布 200mg QD P.O 三天； ②术后静脉镇痛泵三天，塞来昔布200mg q12h一周 奇曼丁100mg q12h 一周 （3）积水潭医院的镇痛方案： ①术前 塞来昔布 200mg qd 三天； ②术中0.25%罗派卡因40ml关节周围注射； ③术后股神经阻滞2~3天，qid 塞来昔布200mg q12h一周 泰诺林1~2片 q8h 美施康定PRN（必要时） （4）长征医院关节外科中心： ①术前 西乐葆 400mg 术前4-8小时； ②术中0.25%布比卡因30ml/肾上腺素200mcg/得宝松1ml/西力欣750mg； ③术后 西乐葆 200mg bid×4d, 400mg qd×10d 特耐 40mg im q12h × 2天 杜冷丁 100mg q6h×3次 奥斯康定20mg q8h 多瑞吉 25ng 透皮贴 3d。 注意：应根据患者呼吸等具体情况选择一种 （5）郑大一附院： 术后疼痛评分（1-3分）轻度疼痛 术前：西乐葆 400mg 4-8h术前 po； 术后：西乐葆 400mg qd po 或 200mg bid po； 术后疼痛评分（4-10分）中重度疼痛 术前: 西乐葆 400mg qd po或 帕瑞昔布钠针 40mg im； ? 术后： 帕瑞昔布钠针 40mg im×1-2天，序贯 西乐葆200mg q12h po; ＊及通安（16岁以下儿童） ＊泰勒宁 q12h 1片 po ＊美施康定吗啡控释片 5-10mg bid po 我们的方法我们在围手术期采取多模式镇痛、及早开始镇痛和个体化镇痛，其目的就是减轻术后疼痛，提高患者生活质量；提高患者对手术质量的整体评价；使患者更早的开展康复训练；降低术后并发症。 1、物理治疗：制动，冷敷，精神安慰 2、药物镇痛：止痛泵，洛索洛芬钠，曲马多缓释片，地佐辛 3、外用药：云南白药气雾剂，云南白药膏 具体用药因手术而异镇痛效果因人而异将不愉快的体验终止在最初时刻

晨5时，一通电话，彻底打消了我的睡意。一位全髋关节置换术后10天的患者，她的女儿焦急的向我述说着：我妈突然觉得左胸痛，呼吸困难。张医生，怎么办？电话里，说不了太多。我只能告诉她：赶快来医院处理。 这一刻，我想到了肺栓塞！！！什么是肺栓塞？体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征（PE）。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。别称：急性肺栓塞。 肺栓塞与骨科手术的关系骨科手术的患者不仅要注意术后的康复,更要预防术后危重症肺栓塞的发生. 肺栓塞在手术3～5天后容易发生,通常是有前兆的,如果在手术后发现下肢的某个位置突然肿痛,这个时候就应该及时叫来医生用皮尺测量,以便判断是术后一般的肿胀,还是异常情况,及时进行处理.此外经常感觉腿发凉,摸脉搏搏动减弱也可能是有下肢血栓.若手术后一段时间内发生咳嗽,咯血,呼吸困难,活动后胸闷等情况,一定要及时向医生汇报,进行检查治疗. 骨科手术不会造成患者死亡肺栓塞是骨科患者死亡的主要原因之一生命为代价的教训1997年的一天，一位67岁女性类风湿关节炎患者在顺利接受双膝关节置换手术后，已经可以下地行走了。没想到，此时却发生了意外。患者在上完厕所起身时，突然感到剧烈的胸痛、背痛，随即意识不清摔倒在地。虽然医生立即进行了抢救，却没能留住这位患者的生命。当时，包括心内科医生在内的人都认为，这是由于急性大面积心肌梗死所致。 然而，不到3个月，同样的不幸又发生了。这次是一位64岁的女性患者，是在做完一侧的膝关节置换手术后，在午睡后起床时突发剧烈胸痛，也是经抢救无效很快就死亡了。 专家观点：吕厚山教授说，是由于膝、髋关节置换手术后，静脉血管中形成了静脉血栓栓塞(VTE)，而血栓脱落后随静脉血流流向肺脏，并堵塞了肺动脉，这样就发生了严重的致死性并发症——肺栓塞。 早些时候，医学界都认为，亚洲人由于饮食结构和体质特点等因素，术后发生VTE的几率远比欧美人要低。但是，吕厚山教授的亲身经历让他开始怀疑这些数据的准确性。 1998年，吕厚山教授开始统计我国的VTE发病率。结果发现，髋关节置换术后VTE发病率达到40%左右，膝关节达到53.8%。将近一半的发病率让吕厚山教授感到很吃惊，但之后的一系列研究再次证实了中国人VTE发病率并不比欧美国家的低。 趁着晨起的宁静我静静思量：置换手术的规范流程我是否遗漏？一、术前检查三大常规，肝功、肾功，血脂血糖，凝血四项，血生化，心电图，心脏及心功能彩超，双下肢动脉、静脉彩超，胸片，通气试验。 二、术后处理1、物理抗凝，包括踝泵、弹力袜。 2、药物抗凝，法华林，低分子肝素，利伐沙班，肠溶阿司匹林 3、康复锻炼，指导患者早期下地活动。 尤其是我的患者，术后常规使用踝泵，第二天拔管后即指导患者下地活动。 细思量，能做的都做了。我相信自己，我也需要检验检查的支持感谢急诊科的蔡玉峰主任，病人来到了他的面前，症状已经减轻了。经验告诉他患者的表现也许不是肺栓塞的时候，他依旧负责的完善相关相应检验检查，给我，给患者，给患者家属，一颗大大的定心丸。 需要什么检查心电图、血气分析、D-二聚体及超声下血管内血栓检查、放射性核素肺通气扫描、CTPA。根据患者临床表现，有选择性的完善上述检验检查。 肺栓塞的临床表现根据栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，临床表现有轻重之分： 1.主要表现 以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主。 起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。总之，根据栓子的大小及阻塞的部位表现不尽相同，但晕厥可能是急性肺栓塞惟一或首发症状。 根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突发性不明原因型。 2.体征 大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。 庆幸的是：患者并不是肺栓塞！！！虚惊一场！！！如果，我是说如果，急性肺栓塞应该怎么办？1.本病发病急，须做急救处理 （1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。 （2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度。 （3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用。 （4）抗休克治疗。 （5）解痉。 2.抗凝疗法 给予相应抗凝治疗，监测国际标准化比值稳定在2.0～3.0，或根据患者栓塞面积大小及生命体征情况给予溶栓治疗后维持抗凝治疗。 3.外科治疗 （1）肺栓子切除术?本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必须严格掌握手术指征。 （2）腔静脉阻断术?主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。 怎样预防肺栓塞1.早期发现下肢深层静脉血栓形成 多数患者可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血栓形成可采取以下措施： （1）手术应做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。应及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。 （2）早期下床活动，促进血液回流，增强血液循环。 （3）应用预防性抗凝血疗法。 2.药物抗凝，预防血栓形成 （1）小剂量肝素。 （2）口服抗凝剂。 （3）抗血小板制剂。 张医生建议：三大骨科手术应常规抗凝三大骨科手术应常规抗凝三大骨科手术应常规抗凝附：专家论道1997年以前，国内大部分骨科医生都没有意识到骨科大手术后需要抗凝治疗以预防VTE的问题。”北京协和医院骨科主任翁习生教授指出，随着国内多中心临床研究的开展，大家发现，在人工全膝关节置换术、人工全髋关节置换术和髋部周围骨折手术这三大骨科手术后，通过使用抗凝药物预防，可以使VTE的发病率减少一半，甚至更多。2009年，中华医学会骨科学分会制定了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，要求对以上三种骨科大手术术后常规抗凝预防。 为什么骨科大手术后容易出现VTE？翁习生教授指出，血栓的形成一般基于三个要素——血管壁损伤、血流动力学改变和血液高凝状态，这三个要素出现得越多，就越容易形成血栓。而骨科大手术的对象常为老年人，本身血管就已硬化、损伤，血液黏稠度也较高；手术中，各种操作和关节位置的改变会进一步加重血管损伤，有时(如全膝关节置换手术)还会使用止血带，严重影响了血液循环；手术后，大部分患者不能很快下床活动，需要卧床一段时间。因此，血栓的三个危险因素在骨科大手术中叠加存在。

　内固定是治疗骨折的一种主要手术方法，由于它是将金属或期他可吸收的生物材料植入人体内，所以，病人在手术后总爱追问医生何时取出内固定物，唯恐体内的这些材料会作怪。这种担心并非杞人忧天。 下面，张医生就为您分析一下，是否要取内固定。 什么是内固定？内固定术是用金属螺钉、钢板、髓内针、钢丝或骨板等物直接在断骨内或外面将断骨连接固定起来的手术，称为内固定术。这种手术多用于骨折切开或闭合复位后，用以保持骨折端的稳定性。 内固定的主要优点是可以较好地保持骨折的解剖复位，比单纯外固定直接而有效，特别在防止骨折端的剪式或旋转性活动方面更为有效。另外，有些内固定物有坚强的支撑作用，术后可以少用或不用外固定，可以减少外固定的范围和时间，坚强的内固定有利于伤肢的功能锻炼和早期起床，减少因长期卧床而引起的并发症（如坠积性肺炎、静脉血栓、膀胱结石等）。 不论何种金属内固定物，对人体总是异物，临床上常见到在内固定物的下面及周围发生骨质疏松或吸收内固定松动。一旦发生感染，金属异物将会严重地阻碍伤口和骨折愈合。同时，安置内固定，需广泛剥离软组织和骨膜，必然影响血运，延迟骨折的愈合。 似乎，取内固定是一种必然。骨科的进步其实是骨科手术器械的进步有另一种可能由于无菌技术的发展，手术技术不断熟练，内固定物的金属质量逐渐改善，恰当地选用内固定，尤其是钛合金钢板，可吸收螺钉，髓内固定材料的出现，因其良好的组织相容性，内固定是否取出，值得商榷。 究竟取不取取，有指证内固定物是一种异物，具有一定腐蚀性、毒性，可能会产生电解作用有过敏反应，影响骨折的愈合及骨组织的生物力学性能。因此，在以下情况时可考虑取出内固定物：1、骨折已经愈合;2、内固定物影响病人;3、骨折不愈合;4、感染。 5、年轻患者，尤其在生长发育期的孩子。 不取，有前提内固定物是不必取出的，主要有以下情况：1钛合金材料可不必取;2、年龄大者内固定物又无明显影响的;3、一些特殊病变，比如上肢内固定因钢板表面已软组织生长，剥离时可能损伤神经，无症状可不必取;前臂骨折取出内固定物可能发生再骨折，也可不取;骨盆骨折内固定病人多无感觉且取出较困难、创伤大，可不必取出;下肢骨折一般要取内固定，但单个螺丝钉内固定及年老者也可不取内固定物。 张医生建议年轻患者一般建议取出因为再好的组织相容性，也是异物。高龄患者合并糖尿病，高血压，心肺功能差不是必要不建议取最终，还是要听手术医生的意见，尊重患者个人的主观意愿，在权衡利弊的基础上，人性化的选择手术方式和方案，毕竟，医生面对的是人，而不是冷冰冰的手术器械。 本文系张文卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

半月板损伤早期如何处理一、有的人打篮球、羽毛球、伤了膝关节，需要到医院检查吗？需要做哪些检查？ 受伤当时如果发生以下情况： 1、受伤时听到关节内异常响声；2、受伤后关节明显出现肿胀；3、伤后难以忍痛行走，或伤后行走疼痛明显加重。建议马上到医院就诊，有半月板、韧带损伤，甚至骨折可能。如果没有以上三种情况，建议马上中止运动，回家休息，24小时内冰敷，24小时后可以热敷，戴护膝活动3-5天，大部分症状会有明显缓解，如果没有明显缓解，建议到医院就诊，排除半月板和韧带损伤。 二、如何确诊是发生了膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤一般需要让专业的膝关节外科医生检查，结合受伤机制、疼痛特点和体格检查来判断，由于现在都需要客观证据，因此很多患者需要做磁共振（MRI）检查。但是如果您的关节出现了机械症状：关节卡压和突发性肌无力的情况，往往高度提示半月板损伤。 1、关节卡压：活动中突然关节卡住了，无法正常屈伸膝关节，需要自己甩几下腿才能恢复正常 2、突发性肌无力：活动过程中突然觉得大腿肌肉无力，有打软腿，要摔跤的感觉。 三、有些人半月板刚开始损伤时，并不是很严重，不影响走路，但是为什么，一段时间后，反而疼得更厉害了？ 半月板损伤一般刚开始破裂程度和范围都不大，因此刚开始可能只是走路时偶有疼痛，并不影响行走功能。但是随着您的行走和体育运动，不可避免的让原来的破口范围逐渐增大，同时破裂的半月板会把关节软骨磨坏，当然症状就越来越重了。这就好像您的衣服刚开始有个小口子，您不缝也还能穿，但是你穿了几次又洗衣机洗了几次以后，破口越来越大就无法再穿了。 四、对于早期的半月板损伤，是适合保守治疗，还是手术呢？ 半月板损伤是否需要手术治疗跟早期还是晚期损伤并没有直接联系，主要看损伤的类型和程度。一般磁共振会给我们明确的半月板损伤类型和程度。因为半月板是个三维结构，所以用衣服打比方还不够适合，用墙壁更加合适。 磁共振I、II度半月板损伤：以后我们称之为半月板损伤，相当于墙壁外观和功能良好，仅仅是墙壁内部有洞，这个洞并没有累计墙壁表面和影响强的结构。这种损伤往往可以保守治疗，半月板会疤痕修复。当然，这留下了隐患，下次受伤这个洞又会扩大。 磁共振III、IV度半月板损伤：以后我们称之为半月板破裂，相当于墙壁裂开或者起不到正常的支撑作用了，这种损伤无论是在早期或者晚期，一旦发现要尽早手术，否则随着您的活动和运动，就像前面的衣服破口一样，会越来越大。同时破裂的半月板会把关节软骨磨坏，（您可以想象光滑的机器表面有一些沙子或者小石头），也就是医生所说的骨性关节炎。 请注意：目前医学对关节软骨损伤和骨性关节炎并没有好办法，除了关节置换大部分的治疗方式也就60-70%左右的病人疗效满意，你能保证您不是那30%吗？ 五、有些人不想手术，希望用一些跌打损伤的外用药，或者进行一定得功能锻炼，这样的保守治疗，可以恢复膝关节的功能吗？ 这个问题其实已经在上一个问题中回答了，如果您是I、II度损伤，当然可以保守治疗。如果是III、IV度，跌打损伤的外用药基本都属于中医范畴，我不是中医医生，无法说这些药物的作用，但从西医理论上来讲，能够外用药完全恢复的患者，可能您不用药最后也会恢复。 陈旧性膝关节半月板损伤 一、很多人半月板损伤已经三五年，甚至10年、20年，开始并不严重，但伴随着年龄的增长，膝关节越来越没有力气，或者运动时，就会肿胀、疼痛。为什么呢？ 这个问题可以分为两部分： 1、“很多人半月板损伤已经三五年，甚至10年、20年，开始并不严重”，这部分我已经在文章一中解答了，但是如果真的病程有10-20年，一般认为以前的半月板损伤是I、II度损伤，而且根据中国的关节外科和影像学发展史，10-20年前磁共振在国内并不常见，所以可能半月板损伤的诊断仅仅是医生根据临床经验判断，并不一定真是半月板损伤。 2、“伴随着年龄的增长，膝关节越来越没有力气，或者运动时，就会肿胀、疼痛”，这种描述应该绝大部分并不是半月板损伤的症状了，半月板损伤的症状我在文章一中已经详细描述了，这种症状大部分是膝关节骨性关节炎的表现，没有力气很多是因为年龄增大肌肉力量减弱和体育锻炼减少造成，当然陈旧性半月板损伤往往伴有一定程度的肌肉萎缩，尤其是股内侧肌（具体部位大家可以查百度），一旦发生肿胀、疼痛，往往是骨性关节炎急性发作的表现。那么这里所说的骨性关节炎原因很多，当然有可能跟半月板损伤有关（具体文章一已经解释过了）。这也是我们建议早期治疗半月板破裂的原因。 二、对于陈旧性的半月板损伤，需要手术治疗，还是保守治疗呢？ 这个问题已经在文章一中详细解释，总得来说：对于年轻人，如果是半月板损伤，您可以尝试保守治疗，如果半月板破裂，建议手术治疗。 对于老年人合并骨性关节炎了，要根据具体情况看您的临床症状是以半月板问题为主还是骨性 关节炎为主了。 三、如果不手术治疗，陈旧性损伤是不是会越来越严重？ 回答同上，对于年轻人如果是半月板破裂，不手术治疗大部分会越来越重，而且诱发早期骨性关节炎。对于老年人合并骨性关节炎了，要根据具体情况看您的临床症状是以半月板问题为主还是骨性关节炎为主了。如果您骨性关节炎程度已经很重，已经达到关节置换指征了，就不建议仅仅针对半月板进行手术治疗了。 关节镜如何修复半月板损伤 一、这个手术大致是如何进行的？是对半月板进行修补，还是切除？是要全部切除，还是只是切除受损的半月板？ 对于大部分半月板，一般两个小于1cm的切口就可以解决了。对于某些特殊类型的半月板，需要一些特殊技术时，可能增加3-5cm的辅助切口，但辅助切口不会与关节腔相通。对于年轻患者，如果半月板有修补的条件，优先考虑缝合修补。如果没有条件，切除损伤半月板，不到万不得已，有经验的关节外科医生一定会尽量替您保留正常半月板。 二、切除了半月板，会影响正常的膝关节功能吗？有不少人担心这项手术有后遗症，害怕手术之后，膝关节的退化更严重。是这样的吗？ 半月板切除后，甚至半月板修补后，根据目前的医学资料，能够完全恢复到跟正常未受伤关节一致的比例不会超过50%，大部分都会有一定的影响，至于属不属于并发症，看您对功能的要求了，对于医学来说，并不算并发症。如果是半月板破裂，不手术膝关节退化会更加严重，手术可以延缓膝关节退化，但是不可能停止膝关节退化。 张医生的理解1、有比没有好这是我们尽量修补、实在没法保存还可以进行半月板移植的原因。 2、自己的比别人的好少量切除有半月板功能就不考虑半月板移植。 3、破了的比没有更差这是为什么我们建议早期手术的原因，因为破裂半月板磨损关节软骨，加速关节退化。 对爱美女生的回答有些女性，担心手术的伤疤影响美观。那么，关节镜手术后的伤疤有多大？有没有一些缝针的方法，可以让伤疤看上去更小？ 大部分患者仅适用两个小于1cm的切口，而且位于膝眼位 半月板切除患者康复锻炼术痕体质的人那医生也没办法，但是一般来说应该先选择健康，再选择美观，您觉得呢？ 手术效果怎么样可以恢复到正常状态吗？术后需要进行康复锻炼吗？ 对于半月板部分切除的患者，90-95%患者疗效为优良。对于半月板缝合的患者，80-90%患者疗效优良。半月板完全切除患者5年内效果良好，10年后发现骨性关节炎发病率逐渐增高。半月板移植属于较新的技术，短期效果（5年内）良好。 对于合并骨性关节炎患者，我们只能解决半月板问题，无法解决骨性关节炎问题。这就是不可能跟正常膝关节一样的原因。 半月板切除患者康复锻炼术后即可下床行走，但建议减少活动一月，一般来说术后活动度不会受影响。半月板修补患者术后6周不建议膝关节过伸和屈曲超过90度，具体根据修复部位决定。半月板移植病人康复相对复杂，具体请和手术医生沟通。

一、哪些情况适宜做髋关节置换手术？ （1）髋关节各种炎症性关节炎，包括原发或继发性骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等； （2）股骨头坏死； （3）先天性髋关节脱位或半脱位、髋臼发育不良； （4）髋关节融合或假关节形成； （5）髋关节周围肿瘤； （6）静息的感染性关节炎（包括结核）； （7）髋关节重建术后失败的修复。 二、哪些情况禁忌做髋关节置换手术？ （1）近期和当前髋关节存在感染，远隔部位的感染； （2）内科情况不稳定。 三、人工髋关节的优点与缺点 其优点是：（1）手术技术成熟。（2）手术治疗期较短，约一个月左右。（3）关节疼痛基本上可以完全除去。 其缺点是：（1）对跑步、凳山这类运动有影响。（2）手术后应避免坐矮凳及完全下蹲。（3）手术后过了10-15年，骨和人造关节之间可能会有松动，需予更换的比例数为5%-10%左右。（4）人工关节感染的治疗非常困难。1%的人手术后引起感染，需延长治疗时间，甚至不得不将人造关节拔除，待感染控制后，进行关节再置换。再置换关节的感染率要高于第一次手术。（5）人工关节磨损及松动也是术后产生疼痛，手术失败的原因。（6）价格较贵。 四、怎样选择一个好的人工髋关节？ 当病人决定采用人工关节置换的治疗方法后，常常提到一个问题是：什么样的人工关节才是最好的人工关节？应该说，不同病人应选择不同的人工关节。人工关节假体对其形态的设计、表面处理、材料选用、制造工艺以及包装都有十分严格的要求；同时也需要充分的临床实践来证实某一人工关节的效果。就目前情况而言，人工髋关节不论从假体本身而言还是从手术操作技术方面已经成为非常成熟的人工关节。人工髋关节已经广泛地应用于临床并取得了良好的临床效果。选择人工髋关节假体与选择其它商品有着很大的不同，因为一旦人工髋关节假体被置入人体内就不便于随意“更换”，即使“更换”其代价也相当大，可以说不能只用金钱来衡量。所以如何选择一个好的人工关节应在专家的指导下做出慎重的选择。 五、住院治疗的主要过程 住院当天及次日：办理住院手续，安排床位，医生询问病史及查体，手术前常规检验及检查。 手术前日：手术前谈话及签写手术同意书等医学文书，药物过敏皮试，备皮，备血手续。 手术当日：禁食水，导尿，输液，手术。手术后留输液管、导尿管、出血引流管。 手术后：10-12天拆线，逐渐增强功能锻炼，一般在1周左右拄拐下地。 六、术后检查 出院三个月后要到医院复查，拍摄X片，了解关节假体的位置及稳定性是否良好。术后半年再复查一次，以后每年都要进行拍片检查。如果不适，例如出现关节红肿、疼痛或活动不便以及关节因意外情况受伤，要及时到医院检查。 七、人工髋关节的使用期限和疗效 髋关节是一个重要的关节，它有走、跑、跳、下蹲等各种功能。一旦髋关节有病变后，关节的软骨便被破坏，由原来光滑如镜的表面变成粗糙甚至缺损的表面，进一步还会使骨变形。这样您就会感到疼痛，行走不便，活动受限，跛行。以上疾病进展到一定程度，关节已破坏，就需要进行手术。用人工髋关节替代原有破坏的关节来恢复行走等功能。人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛，大大改善关节的功能，提高病人的生活质量，从而在有生之年能够很好地工作与生活。成功的人工关节置换手术后可以使您无痛地生活并满足日常活动，对于已发生破坏的髋关节来说，其它治疗方法均不能达到同等疗效。目前，越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。人工髋关节的使用寿命问题，主要决定于两点，一是关节的磨损问题，二是磨损颗粒造成的假体松动。人工髋关节材料的强度和耐磨性一般可以满足患者20年以上。现在的人工关节置入二十年，继续可以使用的可超过95％。当然，人工关节的使用寿命还和许多因素相关，如患者的运动量、人工假体的选择、医生的手术技术以及自身条件等。 八、人工髋关节松动或感染后的处理 人工髋关节一旦出现感染或无菌性松动，就需要进行关节翻修手术。有专门为翻修手术特制的髋关节假体及手术器械。翻修手术较初次手术复杂，可能需要植骨、更换关节假体类型或使用特制假体等。经过翻修术后，绝大部分病人可以获得理想的手术结果。 九、人工髋关节置换术后的保护 人工髋关节置换术后，需要您自己养成良好的生活及活动习惯，维护关节的稳定性，同时要学会一些简单的康复知识，进行关节康复锻炼。要注意防治感染，有感染如扁桃体炎、皮肤感染、手足癣等要积极治疗。术后可以进行骑车、行走、跳舞、游泳等运动，但不鼓励进行跑、跳等剧烈运动以及长距离行走、爬山等。另外，有些医院为患者提供术后康复手册，供患者参考。

近日，连续接诊两例青少年服毒自杀病例，一例为“盐卤”中毒，一例为“重度有机磷中毒。 盐卤中毒患者为17岁少年女性，家中做豆腐，常备有盐卤。发病当天，因家庭琐事，自服盐卤约150ml，服用后出现恶心、呕吐，口腔及胃部烧灼感，急呼“120”来院。我们接诊后，根据患者病情，立即给予洗胃、催吐等对症治疗，洗胃后嘱患者饮食大量豆浆及牛奶，中和盐卤的毒性。并及时给予葡萄糖酸钙静脉注射，减轻毒性，预防出现心脏毒性。由于治疗及时，有效，经过2天的严密观察，患者未出现并发症，痊愈出院。 也许有人会问，盐卤是什么呢？盐卤又叫卤碱，它是制盐过程渗出的液体。盐卤主要成分为氯化镁、氯化钠和一些金屑离子。用来制作豆腐（它能凝固蛋白质）。盐卤对皮肤、粘膜有很强的刺激作用，对中枢神经系统有抑制作用，可中毒致死。误服本品后对口腔、食道、胃粘膜产生强烈腐蚀作用，患者恶心呕吐、口干、胃痛、烧灼感，腹胀、腹泻，头晕，头痛，出皮疹等。严重者呼吸停止，出现休克，甚至造成死亡。家喻户晓的电影《白毛女》中杨白劳就是喝盐卤而死。另一例合并横纹肌溶解导致急性肾功能衰竭，正在抢救中。