刘永华医生的科普号

白血病的治疗分哪几个阶段？各阶段的目的有何不同？ 白血病的治疗一般可分为诱导缓解治疗及缓解后治疗两个主要阶段，后者又可进一步分为巩固治疗、强化治疗与维持治疗两个阶段。诱导缓解的目的是要迅速将白血病细胞尽量减少，使骨髓的造血功能恢复正常，达到完全缓解的标准。缓解后治疗的目的是通过采用持续较长时间的巩固和强化治疗，进一步消灭体内残存的白血病细胞，防止白血病复发，延长缓解和生存时间，争取治愈白血病。怎样才算白血病完全缓解？ 白血病完全缓解需具备以下条件： (1)临床无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常； (2)血常规化验显示血红蛋白≥100g/L (男性)或≥90g/L (女性及儿童)，中性粒细胞绝对值>1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血中未发现白血病细胞； (3)骨髓中原始细胞≤5％，红细胞及巨核细胞系正常。 当患者同时满足上述三条时，则为完全缓解；若患者骨髓检查符合有关标准，但临床或血常规化验尚未达到相应标准时，则视为部分缓解；否则为未缓解。 若从治疗后完全缓解之日算起，其间无白血病复发达3-5年者称为白血病持续完全缓解。什么是白血病的临床治愈？ 凡是白血病患者停止化疗5年后病情无复发或是无病生存达10年者，即视为临床治愈。白血病持续完全缓解是否可算白血病临床治愈？ 白血病持续完全缓解与白血病临床治愈，两者虽均属于白血病的长期存活状态(自白血病确诊之日起，无病或带病存活时间达5年或以亡者)，但两者之间并不能等同。只有当持续完全缓解的患者终止化疗后继续保持白血病不复发达5年以上，方可视为临床治愈。 白血病完全缓解后为什么还要继续化疗？ 未经治疗的白血病患者，其体内的白血病自胞约为5×1010～1013。完全缓解的患者，虽然其白血病的临床症状、体征已完全消失，血象及骨髓象已基本上恢复正常，但此时其体内仍残留有相当数量(108～109或以下)的白血病细胞，并且在骨髓以外的某些隐蔽之处仍可有白血病细胞的浸润，这些残留的白血病细胞可引起疾病复发。为了进一步消灭残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解和生存时间，争取白血病治愈，在完全缓解后仍需采用积极的巩固和强化治疗并持续相当长时期(2～3年)。什么叫白血病微小残留病？ 白血病微小残留物，是指在白血病经诱导化疗获完全缓解后或是骨髓移植治疗后，体内仍雍留有少量白血病细胞的状态。一般认为白血病患者就诊时体内白血病细胞总数约为1012。经化疗诱导至完全缓解后，白血病细胞可降至1010。此时，用一般形态学的方法已难以检出白血病细胞的存在，但实际上患者骨髓内的白血病细胞还存在，数量可以是109或以下。这些残存的细胞即成为白血病复发的根源。检测微小残留白血病有什么意义？ 检测微小残留白血病的意义在于： (1)有利于更早地预测白血病的复发；指导白血病的临床治疗，根据体内白血病细胞多少以决定是继续化疗抑或停止治疗； (2)有利于较早发现白血病细胞是否耐药，并依此指导临床选用更敏感、更具杀伤力的治疗措施； (3)有助于评价自体造血干细胞移植的净化效果。如何判断白血病复发？ 经治疗已达完全缓解的白血病患者，若在以后的病程中出现下述任一情况，即称为白血病复发： (1)骨髓中原始细胞或原单+幼单或原淋+幼淋>5％但又<20％，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达到骨髓完全缓解标准者； (2)骨髓中原粒细胞(原单＋幼单或原淋＋幼淋)>20%者； (3)出现骨髓以外白血病细胞浸润者，如绿色瘤、中枢神经系统白血病及睾丸白血病等。

1．什么叫白血病？ 白血病是一种造血组织的恶性疾病，俗称“血癌”，特点是某一类型的白血病细胞在骨髓或其他造血组织中的肿瘤性增生，可浸润体内各器官、组织，使各个脏器的功能受损，产生相应的症状和体征。临床上常有贫血、发热、感染、出血和肝、脾、淋巴结不同程度的肿大等。骨髓及外周血中可出现幼稚细胞。2. 白血病为什么称为“血癌”？ 白血病具有与其他恶性癌瘤的共同特点。即： (1) 白血病细胞和恶性肿瘤细胞一样，可以无限制地增生； (2)白血病细胞也可像其他恶性肿瘤细胞一样，无阻拦地侵犯人体的各种脏器，影响脏器功能，导致全身衰竭而死亡； (3)白血病也可以表现为局部浸润，如肿瘤一样形成肿块。如皮肤浸润结节及儿童常见的眼窝部绿色瘤等。故一般人常将白血病称为“血癌”。3．为什么会得白血病？ 原因尚不清楚。由于放射线、电离辐射、病毒、化学物质(包括毒物及药品)，加上个体可能存在的遗传或免疫机能缺陷等，可使造血细胞发生恶变，恶变后的细胞由于存在分化和成熟方面的缺陷，同时又保持有分裂增殖的能力。故使此类恶变细胞(白血病细胞)可以不断地在体内增殖积聚，由造血组织漫布到血液和全身多种脏器，出现有关的白血病的临床表现。4．白血病会传染吗？ 白血病不是传染病。尽管目前关于人类白血病的确切病因尚不明确，有关白血病发病机制的学说也颇多，尚无由于与白血病患者密切接触而传染上白血病的。虽然有研究发现，某些病毒感染，如嗜人类T淋巴细胞病毒I型(HTLV-1)可诱发某些丁细胞白血病，主要系这类病毒本身听含的逆转录DNA引起患者基因突变所致，虽然是由于感染这类病毒后引起发病，但主要还有这类患者的内在因素存在。另外，也曾有报道，在某些家庭中，先后数位家族成员患同一类型白血病，但这并非由于相互间传染所致，主要系这类家族成员中共有的某些遗传性缺陷。若是白血病会传染的话，那与白血病患者密切接触的医护人员势必该为首当其冲的受害者了，可实际工作中，并未见因此医护人员中有白血病的患病。5．白血病会遗传吗？ 应该说并非所有的白血病都有遗传倾向性，但临床上确见到某些白血病在某一人种(如白种人)、某些遗传性缺陷(如Down氏综合征)和某些家族性疾病(如Fanconi贫血)中较容易发生。同卵双生中，若一人患急性白血病，则另一人患急性白血病的机率(25％)显著高于普通人(5／10万)。以上均提示某些遗传因素可能会对白血病发病产生影响。6．哪些人容易患白血病？白血病的临床表现有哪些？ 目前关于白血病的病因研究显示，某个体是否发生白血病可能取决于内因、外因等多种因素相互作用的结果。据有关研究，具有以下情况者，其白血病的发生率可能高于普通人，即所“高危”人群： (1)曾因某些特殊需要或意外事故而受到电离辐射者，如肿瘤或其他患者进行χ线或γ射线照射或32P治疗后、受原子弹爆炸等核辐射的幸存者。 (2)长期或慢性接触某些化学试剂或药物者，如苯及其衍生物、某些抗肿瘤药物如烷化剂等或某些免疫抑制剂，乙双吗啉等。 (3)曾受某种逆转录RNA病毒(如HTLV-I型病毒)感染者。 (4)具某些先天性、遗传性疾病者，如Down氏综合征、Fanconi贫血、Bloom综合征患者。 白血病临床方面的特点主要是由于正常造血细胞生长受抑制及白血病细胞浸润器官所致。由于白血病细胞对骨髓的浸润或抑制，致使正常的造血功能受阻，临床可表现有： (1)因成熟红细胞减少出现贫血，具体可表现为头晕、乏力、心悸、面色苍白等。 (2)因正常成熟白细胞(主要是粒细胞)减少，出现抗感染能力下降，反复出现发热或感染征象。 (3)因成熟血小板减少，出现皮肤粘膜区自发出血倾向。如鼻粘膜、齿龈区自发性渗血；拔牙或其他创伤后伤口出血不易止；皮肤出现瘀斑、出血点等；女性患者月经出现增多、经期延长等；少数患者可出现消化道出血如黑便、便血及有眼底或颅内出血等。 (4)器官浸润：依据受累的部位不同而表现各异，如可有肝(或脾、淋巴结)肿大；齿龈增生；胸骨压痛；少数患者出现睾丸肿大、皮肤或皮下结节；若神经系统受累，还可表现有头痛、呕吐、视力改变等。7．白血病患者发热是否一定是有感染存在？ 白血病患者的发热不一定都是由于感染所致，白血病本身也可引起发热。白血病患者，尤其是白血病细胞增多的患者，由于血细胞分化和增殖的异常，核酸代谢异常旺盛，释放的能量亦较多，患者常会表现发热。这种发热只能通过化疗后白血病的缓解而控制。但是，总的说来，白血病患者的发热大多数是由于感染引起的。即使暂时找不到明确的感染灶，也应该及时应用抗生素治疗。8．白血病常见的感染部位有哪些？ 白血病患者合并的感染部位较多，常见的有： (1)口腔 最为常见。包括齿龈、颊粘膜、软腭部。表现为溃疡或糜烂、出血，严重的可有软组织感染引起的蜂窝组织炎。 (2)鼻腔 鼻粘膜出血、糜烂，严重时可致鼻中隔穿孔等。 (3)呼吸道 包括气管、支气管及肺部感染。患者常有咳嗽、咳痰、胸痛及憋气等症状。 (4)肛周 在有痔疮、肛裂或大便不通畅的患者中容易发生。常表现局部疼痛、红肿、糜烂及软组织蜂窝组织炎感染。 (5)泌尿道 女性相对多见。表现为尿频、尿急、尿痛等尿道刺激症状或血尿。 (6)皮肤 局部出现脓疖、溃烂等。9．白血病患者为何会有贫血？ 白血病患者同时有贫血的原因是： (1) 红细胞的生成减少。这是因为由骨髓中白血病细胞的异常大量增殖，使红细胞系的增殖受到抑制； (2)红细胞的发育成熟过程亦受到白血病的干扰，红细胞的寿命是缩短的； (3)白血病患者常伴出血，进一步加重了贫血。当然，在化疗后，化学药物对红细胞的损伤也会加重贫血。10．白血病患者为什么容易出血？ 白血病患者容易出血的机制较为复杂，其原因大致为： (1) 白血病时，血小板数量减少和功能障碍； (2) 凝血因子的破坏和凝血机制障碍； (3) 由于白血病细胞在血管内的堆积和血管壁的损坏，容易发生出血。11．白血病患者常见的出血部位有哪些？ 白血病患者的出血部位甚为广泛，几乎人体所有的部位都可以发生出血，尤其是急性白血病患者。较常见的出血部位是： (1)皮肤 表现为瘀点、瘀斑或大片的紫癜，甚至为血肿。在静脉穿刺处或外伤后更甚； (2)口腔 齿龈出血及口腔粘膜。轻者于刷牙后、吃硬质食物后出血，严重时，无任何诱因即可出血不止，甚或出现血疱、血肿； (3)鼻腔 于碰伤后或无诱因时出血； (4)其他 眼球结膜、胃肠道、泌尿生殖系(女性患者出现阴道出血)和脑出血。12．白血病患者的骨疼、关节疼或胸骨压痛是如何引起的？ 白血病患者的骨髓腔内有大量的白血病细胞增生，导致骨髓腔内的压力增加，此外，骨膜及关节腔受白血病细胞浸润时，亦会侵犯骨膜神经及造成关节腔压力增加和骨质破坏引起疼痛。13．得了白血病怎么办？ 一个人一旦被怀疑或被告知患了某一类型白血病，千万要保持镇静。尽管白血病属于血液系统的恶性疾病，但医学发展至今，此恶性病已非绝症。此时应与医生合作，积极配合治疗。轻易放弃生命或有病乱投医，迷信什么“偏方”而耽误治疗均是不可取的。14．白血病患者要忌口吗？ 在饮食方面，应该说没有什么食物是白血病患者不能食用的。只是为了避免患者治疗期间发生不必要的并发症，白血病患者在饮食方面应注意以下几点： (1)注意饮食卫生，避免食用生冷、隔夜或变质食品。新鲜水果必须洗净、削皮后再食用。 (2)尽量避免食用坚硬或油炸食品，如鱼肉制品应尽量去骨、刺，以防进食中硬物刺破口腔膜，致口腔溃疡甚或继发局部感染。 (3)注意膳食结构的合理搭配，少食辛辣刺激性食物，尽可能进食新鲜蔬菜。对大便习惯不好，或病前有习惯性便秘者，尤应注意补充富含纤维素食品。尽可能保持每日排便通畅，以防便秘致痔疮加重或诱发肛裂，增加局部感染的机会。

再生障碍性贫血（Aplastic Anaemia AA）是一种罕见的疾病，以全血细胞减少和骨髓增生低下为病理特点。AA病因很多，自1955 年Lorenz 和Quaiser在1955年报道（2例）病毒性肝炎患者并发严重再障以来，大多数学者认为肝炎病毒感染是造成再障的重要因素之一。肝炎相关性再生障碍性贫血（Hepatitis Associated Aplastic Anaemia，HAAA）作为一种临床综合征，已经得到广泛认识，其病理过程为肝炎的的疾病过程中继发骨髓衰竭。HAAA被定义为AA的特殊类型，一般伴随血清 ALT水平升高或在ALT升高6个月内出现，其升高水平为至少正常范围的5倍以上。HAAA占肝炎发生率的0.1-0.3%，林果为报道上海地区HAAA在肝炎住院患者中发病率为0.033%。病原学肝炎病毒包括HAV、HBV、HGV可以导致严重的造血功能障碍，微小病毒B19、EB病毒、和HIV病毒、输血传播病毒（Transfusion Transmitted Virus，TTV）或埃可病毒相关性再障已有报道。但是，大多数再生障碍性贫血发病与病毒作用机理仍然不明确。在一项对于213例年龄小于17岁儿童SAA患者（都经历了造血干细胞移植或免疫抑制治疗）的研究中发现， AA病因主要有：原因不明者为80％，肝炎相关为9％，病毒感染后（除外肝炎病毒）占7％，药物和其他毒性物质接触引起占4％。深入研究发现，大多数患者为甲肝、乙肝和丙肝病毒阴性，并且和输血、药物及毒物使用无关。在一项对于AA病因的回顾性研究中， Honkaniemi等报道7名儿童通过骨髓和肝活检诊断严重的肝炎，伴或不伴肝功能衰竭，后来发展为AA，从出现肝脏症状到AA的诊断中位时间为54天。在大多数的病例里面，肝活检发现肝小叶炎症与病毒病原学密切相关。其中有3个在肝炎的发病过程中出现网织红细胞减低，提示慢性肝炎病毒抑制了正常造血。急性乙型肝炎发病过程中出现再障亦偶有报道。此外，HAAA患者乙肝病毒变异可表现为表面抗原阴性。在一些高风险的情况如器官移植，为排除乙肝病毒突变型HAAA，有必要测定HBV－DNA。该研究还表明HAAA患者在应用拉米夫定等药物使病毒复制得到很好控制的情况下，很少出现全血细胞减少，并随着抗淋巴细胞免疫治疗球蛋白（ALG）和环孢素（CsA）等免疫抑制剂的使用后疾病好转。肝炎相关再生障碍性贫血最常见于年轻男性，常表现于肝炎急性发作2－3月后出现严重的全血细胞减少，如果得不到治疗，这种骨髓衰竭可能很快速及严重。在日本的一项研究中，525例后天性AA儿童患者， HAAA患者61例（12％），其中49例为肝炎相关性AA，这些患者中只有个别之前有甲肝、丙肝病毒、EB病毒或巨细胞病毒（CMV）感染史，无乙肝病毒感染情况。余12例HAAA病例没有发现感染肝炎病毒。在这些没有感染病毒性肝炎典型征象的HAAA患者，也不存在肝炎病毒活动期或近期感染甲肝或乙肝病毒的证据，同时也没有检出HCV抗体，聚合酶链反也没找到相关感染依据。GB病毒C(黄病毒类)、庚型肝炎病毒和TTV 最初被视为非甲、非乙、非丙、非戊型肝炎的致病因子，但这些病毒与HAAAA之间是否有因果关系有待进一步的研究。发病机制引发病毒性肝炎相关性再生障碍性贫血机制很复杂，主要有以下几个方面：1、病毒对造血干/祖细胞的影响：体外培养和动物实验均已证实病毒对造血干细胞的增殖、分化具有直接抑制作用。肝炎病毒感染骨髓造血细胞后，肝炎病毒的某些遗传物质能够与骨髓造血细胞的遗传物质整合，既可导致骨髓造血干/ 祖细胞的直接损伤破坏，也可通过对骨髓造血细胞增殖和分化产生负调控而导致骨髓造血功能障碍。2、免疫介导：部分病毒相关性再障患者因病毒感染而出现细胞免疫和体液免疫功能异常。Brown,研究表明， HAAA患者的血液及骨髓中淋巴细胞总数常下降，并有CD8+ T 细胞增加，CD4 + T 细胞减少，CD4 + / CD8 + T细胞比例失调，导致CD4 + T 细胞对造血的刺激活性下降，CD8 + T 细胞对造血的抑制活性增加。研究提示活化的CD8+淋巴细胞可对骨髓细胞产生细胞毒作用。体液免疫异常主要表现为外周血免疫球蛋白减少，对病毒的清除能力进一步下降，病毒持续损伤造血系统。另外,骨髓造血细胞与病毒宿主细胞(如肝细胞) 具有某些交叉的抗原，病毒能够通过免疫应答直接攻击并破坏骨髓造血细胞而影响造血功能。3、 细胞因子在病毒相关性再障中的作用 与病毒相关性再障关系密切的细胞因子主要有γ-干扰素( IFN-γ) 、白细胞介素-2 ( IL-2) 、促红细胞生成素( Epo) 等。INF-γ是一种抑制骨髓增殖的细胞因子，INF-γ基因在获得性再障患者的骨髓中普遍表达，但通过免疫抑制治疗后该基因表达回落。病毒感染后由于T 细胞活性升高可以使IFN-γ的分泌增加。IFN-γ一方面可以抑制造血干/ 祖细胞增殖，另一方面又可诱导造血干/ 祖细胞凋亡增加。从HAAA患者骨髓分离反应性T淋巴细胞正常供者骨髓共同培养提示可抑制造血细胞生长，进一步的研究表明这种骨髓抑制可能通过释放INF-γ达到此种效果。INF-γ还可能引起Fas受体及其配体的表达增加，而这种受体参与细胞凋亡和T -细胞介导的细胞坏死。4、造血微环境的改变：造血微环境是指造血器官实质细胞四周的支架细胞、组织。它包括微血管系统、末梢神经、网状细胞、基质以及基质细胞分泌的细胞因子。造血微环境为造血细胞增殖、分化提供必不可少的营养成分、酸碱平衡等。病毒侵入骨髓后可以损伤造血微环境，使骨髓基质中的成纤维细胞合成IL-6 减少，使IL-6 对骨髓造血过程的正调控作用减弱。病毒感染还会造成促红细胞生成素( Epo) 及粒细胞集落刺激因子( G-CSF) 的基因损伤，从而使Epo 、G-CSF 正常合成及功能受到影响，造血细胞生成减少。Chai T等在骨髓造血干细胞培养中加入HBV病毒，发现HBV不仅能感染造血细胞集落，还能感染造血基质细胞，提示病毒感染引起骨髓衰竭的原因需考虑到病毒感染改变了骨髓造血微环境。5、此外，也有研究表明，肝炎后肝功能低下, 不能提供造血所需的营养成分, 或灭活中间代谢产物及解毒功能降低而抑制骨髓造血功能。肝炎前后服用骨髓毒性药物或肝炎干扰了正常雌激素的结合与排泄, 也可抑制骨髓造血功能。有的微环境, 对造5五 展望虽然许多流行病学及实验研究显示病毒感染在再障的发病中可能占有重要地位，但是目前仍缺乏病毒感染导致再障的确凿依据。还需以临床为基础深入开展相关研究，明确病毒感染和再障发病之间的机制。并通过前瞻性研究探究是否存在一种特殊的肝炎病毒（非甲、非乙、非丙、非戊型肝炎）引起再生障碍性贫血，为再生障碍性贫血的治疗提供更多的依据。

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。(一)临床表现 (10%MM诊断时无症状或轻微症状) 1. 骨痛(60%)和骨骼功能障碍(1/3误诊到骨科及风湿科，因此要特别重视);2.贫血(1/3的病人到血液科);3.肾功能不全(60%)(1/3误诊到肾内科，因此要特别重视);4.乏力(30%);5.体重减轻(25%);6.高粘滞血症(10%);7.神经系统症状(感觉异常5%);8.高钙血症 (15%);9. 淀粉样变性(35%);10.感染(易见);11.出血。(二)辅助检查1.骨髓浆细胞增多(95%);2.单克隆蛋白(M蛋白，本质是一种异常的单克隆免疫球蛋白或异常单克隆免疫球蛋白的片段)(90%);3.溶骨性损害及骨质疏松(70%);4.贫血(70%);5.肾功能不全，血清肌酐>2.0mg/dl(20%)(正常全血肌酐1~2mg/dl=88.4~176.8μmol/L);6.高血钙>11mg/dl(10%)(正常血钙9~11mg/dl=2.25~2.75mmol/L)。(三) MM的诊断(中国医师协会血液分会多发性骨髓瘤工作组诊断指南) 1. MM诊断标准：(1)主要诊断标准：①骨髓涂片检查示浆细胞>30%，常伴有浆细胞瘤样的形态改变或组织活检证明有浆细胞瘤;②M蛋白：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆κ或 λ轻链>1000mg/24h，并排除淀粉样变。 (2) 次要诊断标准：①骨髓细胞学检查示浆细胞10%～30%;②单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)的存在，但低于上述标准;③X线检查有溶骨性损害和/或广泛性骨质疏松;④正常免疫球蛋白含量降低：IgG<6.0g/L，IgA<1.0g/L，IgM<0.5g/L。 (3)凡满足下列任一条件者可诊断为MM： MM主要诊断标准第1项+第2项;或MM主要诊断标准第1项+次要标准② ③ ④中之一;或MM主要诊断标准第2项+次要标准① ③ ④中之一;或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一。 2. 最低诊断标准 (同时符合下列二项) ①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证实为单克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清+尿出现单克隆M蛋白(低于主要诊断标准);如未检测出M蛋白，则需骨髓单克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关的器官功能损害(至少一项) 3. 有症状或无症状MM诊断标准 (1)有症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准;②出现任何ROTI [Myeloma-Related Organ or Tissue Impairment/多发性骨髓瘤相关器官或组织损害(靶器官损害)]。 (2)无症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准;②没有任何ROTI症状与体征。 4. MM的分型：IgG型;IgA型;IgD型;IgM型;IgE型;轻链型;不分泌型;双克隆型。 5. MM的分期 Durie-Salmon分期体系及国际分期体系(ISS) 分期体系 Durie-Salmon分期 ISS 分期 I期 (符合下列各项) 血红蛋白>100g/L β2 微球蛋白<3.5mg/L 血钙正常或≤12 mg/dl(3mmol/L) 骨骼结构正常或仅有一处溶骨性病变 白蛋白≥3.5g/dL M蛋白合成率低 IgG <50g/L IgA <30g/L 尿本周蛋白<4g/24小时 II期 介于I期和III期之间 介于I期和III期之间 III期 (符合下列至少任何一项) 血红蛋白<85g/L β2微球蛋白≥5.5mg/L 血钙>12 mg/dl(3mmol/L) 溶骨性病变多于3处 M蛋白合成率高 IgG>70g/L IgA>50g/L 尿本周蛋白>12g/24h 亚型 A：肾功能正常(血肌酐<2.0mg/dl/176.8μmol/L) B：肾功能损害(血肌酐≥2.0mg/dl/176.8μmol/L) 6.MM的鉴别诊断 (1)反应性浆细胞增多(RP);(2)骨转移肿瘤及骨结核的溶骨性病变;(3)其他可以出现M蛋白的疾病： ①WM(Waldenstrm’s macroglobulinemia/华氏巨球蛋白血症，WHO称为淋巴浆细胞样淋巴瘤/Lymphoplasmacytic lymphoma LPL); ②MGUS(Monoclonal gammopathy of undetermined significance/意义未明的单克隆免疫球蛋白血症); ③淀粉样变性; ④孤立性浆细胞瘤(骨或髓外); ⑤非霍奇金淋巴瘤(B细胞性); ⑥Castleman病; ⑦CLL(慢性淋巴细胞白血病); ⑧POEMS 综合征[又称Crow-Fukase综合征，主要表现为多发性神经病变(Polyneuropathy)，脏器肿大(Organomegaly)，内分泌病变(Endocrinopathy)，M蛋白(M-protein)和皮肤改变(Skin change)]; ⑨某些反应性浆细胞增多; 10重链病; 11浆细胞白血病。 (四)MM治疗原则 1. 无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者给予观察，每3月复查1次。2.有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。3.年轻骨髓瘤患者(≦65岁)首选自体干细胞移植者，诱导治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。4.老年骨髓瘤患者(>65岁) 不建议干细胞移植。 a. 年龄≦65岁适合自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)诱导治疗方案 1. VAD±T(长春新碱+阿霉素+地塞米松±沙利度胺);2. TD(沙利度胺+地塞米松);3. BD(硼替佐米+地塞米松);4. BAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松);5. DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松);6. BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松); b. 年龄>65岁或不适合自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)(血Cr≥176.8mmol/L)诱导治疗方案 1. VAD(阿霉素+地塞米松±长春新碱);2. TD(沙利度胺+地塞米松);3. BAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松);4. DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松); c. 年龄>65岁或不适合自体造血干细胞移植(血Cr≤176.8mmol/L)诱导治疗方案 1. 同上a及b的化疗方案;2. MP(马法兰+强的松);3. M2(环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松);4. MPB(马法兰+强的松+硼替佐米);5. MDT(马法兰+地塞米松+沙利度胺); d. 诱导治疗监测和管理 1. 诱导治疗期间每月(疗程)复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血细胞计数、BUN、肌酐、血钙、骨髓穿刺细胞学检查(若临床需要，可复查骨髓活检);推荐检测血清游离轻链(如无新部位的骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查X线骨骼照片、MRI、PET/CT)。2. 一般化疗方案在3~4个疗程(含新药方案可提前)时需对疾病进行疗效评价，疗效达MR以上时(达不到MR以上者则为原发耐药或NC，需更换治疗方案)可用原方案继续治疗，各指标稳定在3个月以上疾病转入平台期 (五)MM疗效标准(中国医师协会血液分会多发性骨髓瘤工作组) 1. 严格意义的完全缓解(sCR)[在CR的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓(免疫组化或免疫荧光法)未发现克隆性浆细胞];2. 完全缓解(CR)[血清和尿M蛋白免疫固定电泳均为阴性;软组织浆细胞瘤消失;骨病变在范围或数量上没有增加;骨髓浆细胞<5%(如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔6周或以上骨髓检查，其浆细胞均<5%)]; 3. 接近完全缓解(nCR)[除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到CR标准] 4. 非常好的部分缓解(VGPR)[血M蛋白下降≥90%和尿轻链<100mg/24h但又未达到CR标准]; 5. 部分缓解(PR)[血清M蛋白下降≥50%(对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下降≥50%);24h尿轻链下降≥90%或小于200mg/24h;软组织浆细胞瘤缩小≥50%;溶骨病变在范围或数量上没有增加]; 6. 微小缓解(MR)[血清M蛋白水平下降25%-49%(不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降25%-49%);24h尿轻链下降50%-89%但>200mg/24h;软组织浆细胞瘤缩小25%-49%;溶骨病变在范围或数量上没有增加]; 7. 无变化(NC)：介于微小缓解和疾病进展之间; 8. 平台期：无进行性骨髓瘤相关性器官或组织功能损害(ROTI)的证据以及M蛋白和24h尿轻链分泌水平变化<25%并持续3个月以上; 9. 疾病进展(PD)在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况： (1) 血清M蛋白水平上升>基线水平的25%和/或绝对值增加>5g/L;(2)24h尿轻链分泌增加>基线水平的25%和/或绝对值增加 200mg;(3)骨髓浆细胞比例增加>基线水平的25%，绝对值增加10%;(4)原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大;(5)出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤;(6)出现其他原因不能解释的高钙血症(校正后的血清钙>2.88mmol/L或11.5mg/dl)。 10. 完全缓解(CR)后复发 在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况： (1)血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M蛋白;(2)骨髓浆细胞比例≥5%;(3)出现新的溶骨性病变;(4)软组织浆细胞瘤;(5)不能用其他原因解释的高钙血症(校正后的血清钙>2.88mmol/L或11.5mg/dl)。 (六) MM维持治疗 1. 维持治疗时机：(1)不进行干细胞移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行维持治疗;(2)自体造血干细胞移植后达到VGPR及以上疗效后进行维持治疗。 2. 维持治疗药物： ①沙利度胺(反应停)50~200mg/d, qN; ②泼尼松50mg/d, qod; ③干扰素3MU, qod。 3. 维持治疗阶段的监测和管理 维持阶段如无ROTI的证据(1)第一年每3个月复查以上指标;(2)第二年以上每6个月复查以上指标。 (七) 造血干细胞移植 1. 自体造血干细胞移植(1)自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行;有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物; (2)第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月内进行;(3)第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。2. 异体造血干细胞移植(1)对多发性骨髓瘤患者可以进行自体干细胞移植-降低预处理剂量(非清髓性)的异体干细胞移植：降低预处理剂量方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植术后半年内进行;(2)传统的异体造血干细胞移植可在年轻患者中进行。 (八)MM的其他治疗 1. 原发耐药MM的治疗(1)换用未用过的新的方案进行继续治疗;(2)换用新的方案治疗后如能获得PR及以上疗效者，可考虑行自体干细胞移植;(3)符合临床试验者，进入临床试验。2. MM复发的治疗(1)化疗后复发①缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案;②缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案;无效者，换用以前未用过的新方案; ③进行造血干细胞移植(自体移植或异体移植); (2)移植后复发 ①异基因移植后术复发：供体淋巴细胞输注(DLI)，使用以前未使用的及含新药的方案; ②自体干细胞移植术后复发：使用以前未使用的及含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植。 3. 骨病的治疗(1)双膦酸盐：包括氯膦酸二钠，帕米膦酸二钠，唑来膦酸，伊班膦酸等。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，使用时间目前没有定论，一般不少于2年 。(2)手术治疗：在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术;(3)放疗：剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。 4. 其他并发症处理 (1)高钙血症①水化、利尿;②使用双膦酸盐;③糖皮质激素和/或降钙素。 (2)贫血①可考虑促红细胞生成素治疗;②输血。 (3)高粘滞血症①血浆置换;②M蛋白去除。 (4)肾功能不全①水化利尿(减少尿酸形成和促进尿酸排泄);②有肾功能衰竭者，应积极透析;③慎用非甾类消炎镇痛药;④避免静脉肾盂造影。 (5)感染 积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理。